Механізми розвитку хронічної серцевої недостатності при хронічній хворобі нирок

Слід зазначити, що проведення дискримінантного аналізу встановило, що застосування однойменного комбінованого (з гідрохлортіазидом) препарату (ІАПФ або АРА ІІ) значно більше впливало на динаміку показників, ніж застосування препарату альтернативної групи.

На наступному етапі дослідження оцінювалася різниця впливів препаратів на динаміку показників пролікованих пацієнтів шляхом проведення дисперсійного аналізу. Було встановлено, що за жодним показником (окрім рівня креатиніну при монотерапії) не було достовірних різниць у виборі терапевтичної стратегії - призначення ІАПФ або АРА ІІ.

Таким чином, при порівнянні ефективності терапії ІАПФ і АРА ІІ встановлено, що обидва препарати мали антигіпертензивні, нефропротекторні та антифібротичні ефекти. Призначення фіксованих комбінацій ІАПФ і АРА ІІ з гідрохлортіазидом приводило до значущого збільшення ефективності лікування у порівнянні з монотерапією. Достовірних різниць рівнів АТ, динаміки структурно-функціональних і біохімічних показників між групами пацієнтів, які отримували Лоприл і Лозап, відзначено не було, що є підтвердженням зіставленого ефекту ІАПФ і АРА ІІ.

Висновки

1. У дисертаційній роботі представлено нове рішення актуальної наукової задачі внутрішньої медицини - оптимізації діагностики і лікування ХСН при предіалізній ХХН на підставі вивчення основних ФР, структурно-функціональних і біохімічних змін при різних стадіях ХХН і ХСН, оцінки впливу терапії ІАПФ та АРА II на корекцію ХСН при ХХН.

2. У пацієнтів із предіалізною ХХН мають місце традиційні (ГЛШ, АГ, вік, чоловіча стать, спадковість, надмірна вага, паління) і нетрадиційні (анемія, зниження альбуміну, протеїнурія, гіперхолестеринемія) ФР розвитку ССУ. При цьому традиційні ФР переважно впливають на перебіг ХХН на початкових стадіях, тоді як нетрадиційні ФР починають відігравати свою роль та мають більший ступінь вираженості при прогресуванні ХХН і зниженні ШКФ. Розповсюдженість ГЛШ, як одного із основних предикторів розвитку ССУ, достовірно зростає при збільшенні стадії ХХН - від 57,9% випадків при ХХН І стадії до 100% при ХХН ІV стадії, р<0,05ц*.

3. При порівнянні рівнів АТ у хворих на ХХН і ГХ в умовах однакових стадій ХСН і ступенів АГ визначено, що на початкових стадіях ХХН відзначається менш виражене підвищення САТ, ніж при ГХ - (151,00 ± 1,14) і (144,84 ± 1,14) мм рт. ст. відповідно, р<0,001; тоді як при вираженій ХХН значення САТ не відрізняються від значень показника при ГХ. При цьому для ХХН ІІІ-ІV стадій з АГ 2 ступеня характерні вищі значення ДАТ, ніж для ГХ з аналогічним ступенем АГ - (98,57 ± 0,79) і (104,20 ± 0,68) мм рт. ст. відповідно, р<0,001. При прогресуванні ХХН і зростанні ступеня АГ підвищення рівнів ДАТ більш суттєве, ніж збільшення САТ.

4. При зростанні стадії ХСН на тлі предіалізної ХХН встановлено прогресування в більшій мірі діастолічної і в меншій мірі систолічної дисфункцій міокарда, тоді як при ХСН на тлі ГХ більш виражена систолічна дисфункція. При цьому несприятливі типи ремоделювання частіше спостерігаються при ІІІ-ІV стадіях ХХН. На початкових стадіях ХХН діастолічна функція порушується подібно до змін при ГХ, тоді як при прогресуванні ХХН діастолічна дисфункція більш виражена, ніж при ГХ: при ХХН ІV стадії рестриктивний тип встановлений у 30%, а при ГХ - у 9,5% пацієнтів.

5. Значення МНП ? 100 пг/мл підтверджує наявність ХСН у пацієнтів із ХХН І-ІV стадій, при цьому показник зростає при збільшенні стадії ХХН, а кожному типу порушення ТМК відповідають певні значення МНП: типу порушеної релаксації - (205,2 17,8) пг/мл, псевдонормальному типу - (285,1 20,1) пг/мл та рестриктивному типу - (307,2 20,8) пг/мл. У хворих на ХХН концентрації СТП-І зменшуються при її прогресуванні і зростанні стадії ХСН. Рівні СТП-І у пацієнтів із ХСН на тлі ХХН нижчі порівняно із ХСН на тлі ГХ: при АГ 1 ступеня СТП-І становив (4,22 ± 0,06) нг/мл - при ХХН І стадії та (4,78 ± 0,12) нг/мл - при ГХ, р<0,001; при АГ 2 ступеня значення показника становили (1,94 ± 0,06) нг/мл - при ХХН ІV стадії та (3,60 ± 0,11) нг/мл - при ГХ, р<0,001.

6. Встановлені статистично значущі кореляційні зв'язки клінічних, біохімічних і ехокардіографічних показників при ХСН різного ґенезу: АТ і СТП-І - з розмірами і масою ЛШ, IVRT; МНП - із показниками систолічної і діастолічної функцій ЛШ, його масою. При цьому у пацієнтів із ХСН на тлі ХХН рівень МНП в більшій мірі асоціюється з типом ТМК (F становить 225,8, р<0,001), тоді як при ХСН на тлі ГХ - із стадією ХСН (F = 29,71, р<0,001). Рівень СТП-І при ХСН на тлі ХХН переважно асоціюється із стадією ХХН (F становить 176,87, р<0,001), а при ХСН на тлі ГХ - із стадією ХСН (F = 21,28, р<0,001).

7. Антигіпертензивна, ренопротекторна та антифібротична ефективність ІАПФ і АРА ІІ у хворих із ХСН як на тлі ХХН, так і на тлі ГХ, зіставлена за більшістю досліджуваних показників, за виключенням динаміки ДАТ, рівнів протеїнурії, креатиніну і МНП, яка більш виражена у пацієнтів із ХХН. Призначення фіксованих комбінацій ІАПФ лізиноприлу в дозі 10 мг або АРА ІІ лозартану в дозі 50 мг з 12,5 мг гідрохлортіазида приводить до статистично значущого збільшення ефективності лікування порівняно з монотерапією ІАПФ або АРА ІІ. При цьому ефективність ІАПФ, АРА ІІ та їх фіксованих комбінацій в однойменних групах не має достовірних різниць.

Практичні рекомендації

1. Для запобігання розвитку і подальшого прогресування ССУ при ХХН рекомендовано своєчасне виявлення і корекція ФР розвитку ССЗ.

2. Значення МНП ? 100 пг/мл рекомендовано використовувати для підтвердження наявності ХСН при предіалізній ХХН.

3. В якості додаткового методу диференційної діагностики типів ТМК та контролю ефективності лікування у пацієнтів із ХСН на тлі ХХН доцільно визначати рівень МНП, значення якого (205,2 17,8) пг/мл свідчать про тип порушеної релаксації, (285,1 20,1) пг/мл - про псевдонормальний тип та (307,2 20,8) пг/мл - про рестриктивний тип ТМК (чутливість і специфічність методу - 76% і 72% відповідно).

4. Для підвищення ефективності медикаментозної терапії пацієнтам із ХСН на тлі ХХН І-ІІІ стадій рекомендовано використовувати фіксовані комбінації ІАПФ лізиноприлу в дозі 10 мг або АРА ІІ лозартану в дозі 50 мг з 12,5 мг гідрохлортіазиду.

Перелік праць, опублікованих за темою дисертації

1. Шалімова А.С. Діастолічна дисфункція у пацієнтів з хронічною хворобою нирок / М.А. Власенко, А.С. Шалімова // Медицина и... Научно-практический журнал. - 2008. - № 4 (22). - С. 47-50. (Здобувач проводила клінічне обстеження хворих, брала участь у проведенні інструментального дослідження хворих, проводила науковий аналіз отриманих результатів).

2. Шалімова А.С. Основні механізми розвитку хронічної серцевої недостатності при хронічній хворобі нирок / М.А. Власенко, А.С. Шалімова // Проблеми сучасної медичної науки та освіти. - 2008. - № 4. - С. 23-24, 33.

3. Шалімова А.С. Мозковий натрійуретичний пептид у діагностиці серцевої недостатності у пацієнтів з хронічною хворобою нирок / А.С. Шалімова // Вісник проблем біології і медицини. - 2009. - № 2. - С. 128-134. (Здобувач проводила клінічне обстеження хворих, встановлювала зв'язок структурно-функціональних показників серця з гуморальним маркером серцевої недостатності, проводила науковий аналіз отриманих результатів).

4. Шалімова А.С. Основні фактори ризику розвитку хронічної серцевої недостатності та особливості клінічної картини у пацієнтів із предіалізною хронічною хворобою нирок / А.С. Шалімова // Вісник проблем біології і медицини. - 2009. - № 3. - С. 100-106. (Здобувач проводила клінічне обстеження хворих, проводила науковий аналіз отриманих результатів, зробила висновки, підготувала статтю до друку).

5. Шалімова А.С. Ефективність корекції хронічної серцевої недостатності при хронічній хворобі нирок лізиноприлом та лозартаном / А.С. Шалімова // Український терапевтичний журнал. - 2009. - № 3. - С. 27-34. (Здобувач проводила клінічне обстеження хворих, оцінювала зміни клінічних, структурно-функціональних і біохімічних показників в динаміці лікування, проводила науковий аналіз отриманих результатів).

6. Пат. 40891 UA, А 61В 8/00 G01N 33/48. Спосіб диференційної діагностики типів діастолічної дисфункції у пацієнтів з хронічною хворобою нирок на додіалізному етапі / А.С. Шалімова, М.А. Власенко; заявник та патентовласник Харківська медична академія післядипломної освіти. - № 2008 14174 ; заявл. 09.12.08 ; опубл. 27.04.09. - Бюл. № 8. (Здобувач виконувала патентний пошук, брала участь у виконанні діагностичної частини дослідження, аналізувала одержані результати).

7. Шалімова А.С. Структурно-функціональні зміни в міокарді як показники хронічної серцевої недостатності при хронічній хворобі нирок / А.С. Шалімова // Щорічні терапевтичні читання: теоретичні та клінічні аспекти діагностики і лікування внутрішніх хвороб: Матеріали науково-практичної конференції 17-18 квітня 2008 року. - Харків, 2008. - С. 205.

8. Шалімова А.С. Розвиток хронічної серцевої недостатності у пацієнтів на хронічну хворобу нирок / А.С. Шалімова // Сімейна медицина на шляху до високої якості надання первинної медико-санітарної допомоги: Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю 29-30 травня 2008 року. - Харків, 2008. - С. 67.

9. Шалімова А.С. Особливості структурно-функціональних змін у міокарді у пацієнтів на хронічну хворобу нирок з ознаками хронічної серцевої недостатності / А.С. Шалімова: [Матеріали ІХ Національного конгресу кардіологів України 24-26 вересня 2008 р.] // Український кардіологічний журнал. - 2008. - № 2 (додаток). - С. 179-180. (Здобувач проводила клінічне обстеження хворих, брала участь у проведенні інструментального дослідження хворих, проводила науковий аналіз отриманих результатів).

10. Шалімова А.С. Особливості розвитку хронічної серцевої недостатності при хронічній хворобі нирок / А.С. Шалімова, О.М. Годлевська // Актуальні питання лікування та профілактики захворювань в практиці сімейного лікаря: досвід впровадження та перспектива: Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю 25-26 вересня 2008. - Одеса, 2008. - С. 157-158.

11. Шалімова А.С. Особливості порушення діастолічної функції серця у пацієнтів на хронічну хворобу нирок з ознаками хронічної серцевої недостатності / А.С. Шалімова, О.М. Годлевська, Ю.В. Криворотько // ХІІ Конгрес світової федерації лікарських товариств: Тези доповідей 25-28 вересня 2008. - Івано-Франківськ, 2008. - С. 170-171. (Здобувач проводила клінічне обстеження хворих, брала участь у проведенні інструментального дослідження хворих, проводила науковий аналіз отриманих результатів).

12. Шалімова А.С. Структурно-функціональні зміни в міокарді при сполученні хронічної серцевої недостатності та хронічної хвороби нирок / А.С. Шалімова // Пріоритетні питання діагностики і терапії внутрішніх хвороб: Матеріали науково-практичної конференції 7 жовтня 2008 року. - Харків, 2008. - С. 143.

13. Шалімова А.С. Діастолічна функція серця у пацієнтів із додіалізними стадіями хронічної хвороби нирок / А.С. Шалімова // Вклад молодих вчених в розвиток медичної науки і практики: Матеріали науково-практичної конференції 30 жовтня 2008 року. - Харків, 2008. - С. 152.

14. Шалімова А.С. Взаємозвґязок мозкового натрійуретичного пептида та діастолічної функції лівого шлуночка у пацієнтів з хронічною хворобою нирок / А.С. Шалімова // Медична наука: сучасні досягнення та інновації : Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених 20 листопада 2008 року. - Харків, 2008. - С. 104-105.

15. Шалімова А.С. Порушення функції серця у пацієнтів із хронічною хворобою нирок / А.С. Шалімова // Медицина третього тисячоліття: Збірник тез міжвузівської конференції молодих вчених та студентів 20 січня 2009 року. - Харків, 2009. - С. 49. (Здобувач проводила клінічне обстеження хворих, брала участь у проведенні інструментального дослідження хворих, проводила науковий аналіз отриманих результатів).

16. Шалімова А.С. Основні фактори ризику та особливості перебігу хронічної серцевої недостатності при хронічній хворобі нирок / А.С. Шалімова, А.П. Браславська // Сучасні проблеми діагностики, лікування та профілактики артеріальної гіпертензії : Матеріали науково-практичної конференції 26 березня 2009 року. - Харків, 2009. - С. 102.

17. Шалімова А.С. Особливості клінічної картини хронічної серцевої недостатності при хронічній хворобі нирок / А.С. Шалімова // Щорічні терапевтичні читання: сучасна терапія і її узагальнююча роль в клініці внутрішніх хвороб: Матеріали науково-практичної конференції 9-10 квітня 2009 року. - Харків, 2009. - С. 221. (Здобувач проводила клінічне обстеження хворих, проводила науковий аналіз отриманих результатів, зробила висновки).

18. Шалімова А.С. Ренопротективні ефекти лізиноприлу і лозартану у пацієнтів із хронічною хворобою нирок / М.А. Власенко, М.М. Кочуєва, А.С. Шалімова // Матеріали ІІІ З'їзду нефрологів України 15-16 жовтня 2009 р. - Луганськ, 2009. - С. 58-59. (Здобувач проводила клінічне обстеження хворих, оцінювала зміни клінічних, структурно-функціональних і біохімічних показників в динаміці лікування, проводила науковий аналіз отриманих результатів).

19. Шалімова А.С. Концентрації мозкового натрійуретичного пептиду і С-кінцевого телопептида проколагена-І у пацієнтів з хронічною хворобою нирок / А.С. Шалімова, М.М. Кочуєва // Медицина XXІ століття: Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених 26 листопада 2009 року. - Харків, 2009. - С. 123-124.

20. Шалімова А.С. Серцево-судинні ускладнення при хронічній хворобі нирок / А.С. Шалімова, М.М. Кочуєва // Медицина XXІ століття: Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених 26 листопада 2009 року. - Харків, 2009. - С. 124. (Здобувач проводила пошук і аналіз літературних даних, зробила висновки).

Перелік умовних скорочень

Размещено на Allbest.ru