Закрита торакальна травма у дітей. Клініка, діагностика, лікування

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеню

кандидата медичних наук

14.01.09. - дитяча хірургія

ЗАКРИТА ТОРАКАЛЬНА ТРАВМА У ДІТЕЙ.

КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ

СЕРДЕНКО БОГДАН БОГДАНОВИЧ

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі торакальної хірургії та пульмонології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України.

Науковий керівник:	доктор медичних наук, професор кафедри торакальної хірургії та пульмонології, професор Сокур Петро Павлович
Офіційні опоненти:	доктор медичних наук, завідувач кафедри дитячої хірургії та отоларингології Буковинського державного медичного університету, професор Боднар Борис Миколайович
	доктор медичних наук, завідувач кафедри дитячої хірургії Львівського Національного медичного університету імені Данила Галицького, професор Переяслов Андрій Анатолійович

Захист відбудеться 18.03.2010 р. о 13:00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця за адресою: 01601, м. Київ, бульвар Т. Шевченка 17.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна 3.

Автореферат розісланий 15.02.2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, к. мед. н., доцент		Вітовський Я.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Травма - ведуча причина смерті дітей, старших 1 року. Серед підлітків травма є основною причиною смерті і досягає 80% (Baker S.P., 1987; Selbst S.M., 2006). Статистичні дані свідчать про загальну тенденцію до підвищення показників травматизму в Україні. Смертність у 10 разів вища ніж у розвинутих країнах.

Торакальні ушкодження належать до категорії важких травм і складають 4-5% від загальної кількості дитячого травматизму. Основний контингент - це діти шкільного віку (Вагнер Е.А., 1981; Баиров Г.А., 1999). Серед всіх ушкоджень грудної клітки закрита травма досягає 90% випадків, відкрита - лише 10%. Як відмічають більшість дослідників, у дітей травма грудної клітки в 60-80% випадків супроводжується поєднаним або множинним ушкодженням різних органів і систем, в тому числі до 60% випадків супроводжується ушкодженням голови, що загалом за умови політравми зумовлює високу летальність (Бабкина Е.П., 2005; Макаров А.В. і співавт., 2006). Травмування грудної клітки у дітей найчастіше відбувається при дорожньо-транспортних пригодах (наїзд на дитину автотранспорту - 37%, травмування дитини-пасажира в автомобілі - 31% (Климовицкий Р.В., 2002).

Ушкодження органів грудної порожнини в дітей за характером та наслідками відрізняються від аналогічної травми у дорослих. Завдяки високій еластичності кістково-хрящових структур грудної клітки у дітей ушкодження легень та органів середостіння виникає при збереженні цілісності ребер (Дольницький О.В., 2008). У дорослих пацієнтів переломи ребер спостерігаються у 75%, а в дітей - у 32%; множинні переломи ребер із флотацією грудної стінки зустрічаються у дітей лише в 1% випадків (Eichelberger M., 2001).

Ушкодження грудних органів у разі закритих травм грудної клітки вважаються найбільш небезпечними і запізніле надання екстреної кваліфікованої хірургічної допомоги може мати летальний наслідок (Symbas P.N., 1992; Mordehai J., 1997; Rossbach M.M., 1998). Згідно літературних даних, у кожного четвертого хворого виявляються діагностичні та лікувальні помилки (Рокицкий М.Р. и соавт., 1997; Макаров А.В., 1998; Абакумов М.М., 2005).

Спостерігаються невиправдані проведення торакотомій при невеликих ушкодженнях, з іншого боку проводиться вичікувальне спостереження за хворим, який потребує термінового надання допомоги (G.T. Tominaga et al., 1993; К.Г.Жестков, 2005). Тому дуже важливим є строгий підхід при визначенні показань до проведення хірургічних втручань при закритій торакальній травмі (ЗТТ), особливо з метою усунення необґрунтованих оперативних втручань. Актуальним залишається пошук більш ефективних методів діагностики та лікування наслідків травми грудної клітки. (Вагнер Е.А., 1985; Вoyd M., 1992; Абакумов М.М., 1997).

На сьогоднішній день дискутабельними залишаються питання лікувально-діагностичної тактики при гемотораксі, включаючи методи та терміни лікування (Гетьман В.Г., 1995; Abolhoda A. et al., 1997; Жестков К.Г., 2007). Окремої дискусії заслуговує травматичний розрив діафрагми, який спостерігається у хворих з ЗТТ у 2-5% випадків із загальної кількості ушкоджень (Brandt M., 1992; Guth A., et al., 1995; Гаджиєв Ш.М. і співавт. 1997). Маловивченою проблемою торакальних ушкоджень, реаніматології та анестезіології є забій серця та контузійні ушкодження легені (Борисенко А.П., 1990; Hoke R.S., 2004; Кривченя Д.Ю., та співавт., 2008). Результати лікування цієї патології залишаються незадовільними, враховуючи, що летальність в цих підгрупах хворих досягає 18-50% (А.В. Макаров, 1998; А.Г. Гринцов, 2002). Найбільш складним моментом в екстреній та плановій торакальній хірургії залишаються трахеобронхіальні ушкодження, своєчасна діагностика та хірургічна корекція яких повинна виконуватись у спеціалізованих клініках (Багіров М.М., 1987; Hancock B., 1991; Глумчер Ф.С., 1999; Яниленис Р., 2002; Leinung S., 2005; Сокур П.П. та співавт., 2007). У зв'язку з цим, діагностика та лікування дітей із закритою травмою грудної клітки залишаються складними та далеко не вирішеними завданнями сучасної невідкладної хірургії (Furnival R.A., 1996; Dworkin P., 1997).

Пошкодження органів грудної клітки у дітей, на відміну від дорослих, порівняно зрідка обговорюються у спеціальній літературі. Основні рекомендації, розроблені 20-30 років тому, не є достатніми на сьогоднішній день для вирішення ряду актуальних питань лікування дітей із даною патологією. У зв'язку з суперечливістю питань послідовності застосування діагностичних і лікувальних методів, особливо хірургічних, на теперішній час існує потреба розробки оптимальних методів діагностики та лікування дітей з ЗТТ в гострий та ускладнений період, що на виході має за мету забезпечити ефективність лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом загальної науково-дослідної роботи колективу кафедри торакальної хірургії та пульмонології НМАПО імені П.Л. Шупика «Реконструктивно-відновна хірургія при захворюваннях та післятравматичних ускладненнях органів грудної клітки» (реєстраційний №0103U003122).

Мета роботи: покращення результатів хірургічного лікування дітей із пошкодженнями органів грудної клітки при закритій торакальній травмі шляхом створення раціональної системи діагностики, розробки нових оперативних втручань.

Задачі:

1. Вивчити особливості клінічного перебігу закритої торакальної травми у дітей.

2. Вивчити клініко-нозологічну структуру та механізми виникнення пошкоджень органів грудної клітки у постраждалих дітей із закритою травмою в гострий період та їх ускладнень у віддалені строки.

3. Визначити особливості діагностики закритої торакальної травми у дітей. Розробити, науково обґрунтувати і впровадити в практику алгоритм обстеження потерпілих дітей із закритими пошкодженнями органів грудної клітки в гострий період травми, а також їх ускладнень у віддалені строки із застосуванням сучасних технологій.

4. Розробити новий метод визначення крововтрати у дітей із закритою торакальною травмою.

5. Встановити показання до хірургічного лікування закритої торакальної травми у дітей.

6. Розробити та впровадити в практичну діяльність нові реконструктивно-відновні операції у дітей із закритими пошкодженнями органів грудної клітки. Розробити нові та удосконалити існуючі способи хірургічного лікування закритої торакальної травми у дітей.

7. Проаналізувати безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування постраждалих дітей із закритою торакальною травмою в гострий період та оперованих у віддалені строки після травми.

Об'єкт дослідження - закриті травматичні пошкодження органів грудної клітки у дітей.

Предмет дослідження - діагностика та лікування пошкоджень органів грудної клітки у дітей при закритій торакальній травмі.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, рентгенологічні, ендоскопічні, статистичні.

Наукова новизна. У дисертаційній роботі на великому клінічному матеріалі вивчено особливості клінічного перебігу закритої торакальної травми у дітей. Визначено діагностичну цінність різних методів діагностики на сучасному етапі та їх значення у подальшому виборі обсягу та методики оперативного втручання залежно від строків травми та її ускладнень. Запропоновано застосування нових діагностичних прийомів. Вперше запропоновано новий спосіб більш точного визначення об'єму крововтрати при закритій торакальній травмі у дітей. З метою оцінки патоморфологічних змін і визначення об'єму гематоми легеневої паренхіми та/або середостіння обґрунтовано застосування діагностичної торакоскопії.

За результатами дослідження вперше узагальнено та удосконалено тактичні особливості підготовки хворих до операції та ведення післяопераційного періоду, вперше визначено нові показання до проведення торакотомій у дітей при закритій торакальній травмі базуючись на запропонованому новому об'єктивному способі визначення об'єму крововтрати.

Вперше для лікування травматичних розривів трахеобронхіального дерева та їх ускладнень розроблено і застосовано нові реконструктивно-відновні операції - полібронхіальний анастомоз бронхів та корегуючий анастомоз бронхів. Також вперше запропоновано новий спосіб хірургічного лікування закритої торакальної травми у дітей із використанням методу електрозварювання живих тканин.

Вивчені близькі та віддалені результати хірургічного лікування дітей при закритій торакальній травмі з пошкодженням органів грудної клітки.

Практичне значення роботи. На основі аналізу результатів розроблено алгоритм діагностичних заходів у гострий період торакальної травми, а також запропонована діагностична та лікувальна хірургічна тактика при ускладнених формах торакальної травми у дітей у віддалених строках.

Використання розробленого способу проведення трансдіафрагмальної торакоскопії (патент України №44062) при поєднаних торакоабдомінальних ушкодженнях дозволяє скоротити час виконання маніпуляції, забезпечити більшу зручність застосування торакоскопії та можливість проведення даної маніпуляції оперуючим хірургом.

Розроблений спосіб визначення об'єму крововтрати у дітей із закритою торакальною травмою дозволяє більш точно визначити ступінь геморагічного шоку, а відтак надати адекватний обсяг допомоги.

Розроблені реконструктивно-відновні операції при розривах трахео-бронхіального дерева та їх ускладненнях, що дозволяють зберегти структуру та функціональні можливості легень, запобігти інвалідизації дітей із закритою торакальною травмою.

Застосування способу хірургічного лікування закритої торакальної травми у дітей із використанням методу електрозварювання живих тканин (патент України №44063) дозволяє здійснювати торакотомію, розділення зрощень легень із грудною стінкою, розділення міжчасткової борозни майже без крововтрати, виконувати заварювання дрібних судин, поверхневих ран легень, селезінки, печінки.

Використання запропонованого нового методу ендоскопічного усунення згорнутого гемотораксу за допомогою розробленого ендоторакального інструменту (патент України №44064) дозволяє значно скоротити час оперативного втручання за рахунок збільшення об'єму захоплення згустків крові з одночасним їх віджиманням та фрагментуванням.

Практичні рекомендації, що базуються на основних положеннях дисертації, впроваджені у практику роботи відділення торакальної хірургії для дітей Київської міської клінічної лікарні №17 та торако-пульмонологічного відділення обласної дитячої лікарні м. Мукачева. Теоретичні положення та практичні розробки дисертаційної роботи включені до циклу лекцій та практичних занять на кафедрі торакальної хірургії та пульмонології НМАПО ім. П.Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача. Автором виконано пошук літературних джерел, вибрано тему дослідження, доведено пріоритетність, доцільність і необхідність даної наукової праці, визначено мету, завдання, обсяг та методи дослідження, якими дисертант досконало оволодів. Дисертантом проведено клінічно-інструментальне обстеження 54 (30,68%) пацієнтів, здійснено підготовку до оперативних втручань. Автором проасистовано та особисто виконано операції із застосуванням розроблених нових та удосконалених способів хірургічного лікування ЗТТ у дітей. Також проведено післяопераційне та реабілітаційне лікування пацієнтів та обстеження їх у віддаленому періоді. Дисертант є співавтором нових та удосконалених способів діагностики та лікування ЗТТ у дітей, захищених патентами України. Поряд з цим автором особисто проаналізовано результати діагностики та лікування ЗТТ ще у 122 (69,32%) пацієнтів (історії хвороби), які увійшли у наукове дослідження. Дисертантом самостійно виконана систематизація, аналіз та узагальнення отриманої інформації і написано всі розділи дисертації. Спільно із науковим керівником сформульовано основні висновки та рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення доповідалися та обговорювалися на конгресі «Реконструктивна торакальна хірургія» (м. Київ, Україна, 2007), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Торакоабдомінальна хірургія у дітей» (м. Київ, Україна, 2008), на VII-й Українсько-Польській конференції торакальних хірургів (м. Львів, Україна, 2008), міжнародній науково-практичній конференції «Актуальні питання торакоабдомінальної хірургії» (м. Харків, Україна, 2009).

Публікації за темою дисертації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 робіт. З них 4 статті у виданнях, затверджених ВАК України, а також 3 доповіді на науково-практичних конференціях із друком тез. Отримано 1 деклараційний патент України на винахід та 3 патенти України на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, аналітичного огляду літературних даних, власних спостережень (7 розділів), заключення, висновків, списку літератури. Текстова частина має обсяг 198 сторінок машинописного тексту, містить 59 малюнків та 14 таблиць.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дослідженні нами було проаналізовано 176 випадків закритої травми грудної клітки (ЗТГК). Більшість пацієнтів склали хлопчики - 113 (64,20%), дівчата - 63 (35,80%). За віковим цензом пацієнти розподілились наступним чином: від 0 до 3 років - 3 дітей (1,70%), від 3 до 6 років - 13 дітей (7,39%); від 7 до 9 років - 20 дітей (11,37%); від 10 до 12 років - 16 дітей (9,09%), від 13 до 15 років - 53 дітей (30,11%),від 16 до 18 років - 71 дітей (40,34%). Таким чином, основну вікову групу склали діти від 10 до 18 років - 140 хворих (79,55%), що співпадає з досвідом світової практики і підтверджує тезу про те, що ЗТГ є проблемою саме дітей старшого віку.

Хворі поступали у клініку з м. Києва та області, а також з інших областей України в різні строки після отримання травм. Відповідно до загальноприйнятого розподілу хворих по строкам перебігу травматичної хвороби (Вагнер Е.А., 1981, Авілова О.М. та співавт., 1983, Рокицький МР, 1986) гострим періодом вважали термін до 14 діб від отримання травми, відповідно поступлення після цього терміну вважали періодом пізніх ускладнень. Аналіз історій хвороб показав, що в гострий період було госпіталізовано 151 (85,79%) хворих та в період пізніх ускладнень 25 (14,21%) пацієнтів.

При аналізі розподілу хворих з пізніми ускладненнями виявилось, що затримка топічної діагностики найчастіше спостерігалась при ураженнях бронхів (32,0%) та легень (28,0%).

При спробі оцінки результатів лікування наших пацієнтів, ми зіштовхнулись із значною різнорідністю наявних у них травматичних ушкоджень органів грудної клітки (ОГК). Так ізольованих ушкоджень ОГК нами зафіксовано у 95 (53,98%) випадках, а поєднана торакальна травма (ТТ) спостерігалась у 81 (46,02%) хворих. Наявність різнорідних ушкоджень у хворих перешкоджала коректному порівнянню між собою різних контингентів постраждалих. Тому ми порівнювали дітей з однаковим характером наявних пошкоджень в умовах застосування спеціальних діагностично-лікувальних методик. Ці пацієнти були розділені на дві групи - І та ІІ.

В І групу було включено 89 (50,57%) дітей із ЗТТ, яка потребувала консервативних методів лікування та/або малоінвазивних методів хірургічного лікування.

В ІІ групу віднесено 87 (49,43%) дітей із ЗТТ, котрі потребували радикальних хірургічних втручань, як торакальних, так і екстраторакальних. Відповідно у ІІ групі розподіл провели по відношенню до домінуючої травми, а саме:

- підгрупа А - 53 (60,92%) дітей із домінуючою торакальною травмою;

- підгрупа Б - 34 (39,08%) дітей із домінуючими екстраторакальними ураженнями.

Поєднана травма спостерігалась у І групі у 18 пацієнтів, у ІІ групі - у 63 дітей (у підгрупі А - 29, у підгрупі Б - 34).

Для визначення важкості стану хворих ми враховували важкість стану дитини (за шкалами PTS, ISS та GCS), анатомічну зону ураження, домінуючий або конкуруючий характер ураження.

Основу сучасної діагностики складають знання клінічної картини та алгоритмів об'єктивної діагностики. Клініко-нозологічна структура дитячої ЗТТ має певну специфіку, що обумовлена як різними механізмами отримання травми, так і маніфестацією домінуючих пошкоджень. У постраждалих із ЗТТ в залежності від локалізації ушкодження існують вірогідні зони ризику пошкодження конкретних органів грудної та черевної порожнин, що необхідно враховувати при прийнятті клініко-організаційних рішень.

Клінічна симптоматика та перебіг захворювання має важливе значення, але в значній мірі залежить від домінуючого пошкодження та не є патогномонічними та специфічними і не дозволяє повною мірою визначити лікувально-діагностичну тактику на підставі узагальнення клінічних даних (таблиця 1), що потребує підвищеного застосування об'єктивних методів дослідження.

Таблиця 1. Розподіл клінічних симптомів відповідно до ураженого органу.

Орган	Біль	Кашель	Кровохаркання	Задишка	Відставання половини грудної клітки в акті дихання
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	Абс.	%	абс.	%
Трахеобронхіальне дерево	18	10,23	14	7,95	10	5,68	18	10,23	8	4,54
Легені	78	44,32	17	9,66	12	6,82	20	11,36	20	11,36
Діафрагма	4	2,27	2	1,14	-	-	5	2,84	6	3,41
Грудна лімфатична протока	2	1,14	2	1,14	-	-	4	2,27	4	2,27
Грудна стінка	61	34,66	2	1,14	-	-	4	2,27	4	2,27
Всього	163	92,61	37	21,02	22	12,50	51	28,98	42	23,86

Головна роль у диференціальній діагностиці закритої торакальної травми (ЗТТ) у дітей належить інструментальним методам обстеження: оглядовій рентгенограмі грудної клітки у двох проекціях, комп'ютерній томографії (КТ), ендоскопічним методам діагностики в т.ч. бронхоскопії, торакоскопії та/або відеоторакоскопії, ультразвуковим методам дослідження. В окремих випадках у пізньому періоді можливе застосування бронхографії. При цьому наш досвід показує взаємодоповнюючий зв'язок інструментальних методів дослідження. Наші дослідження показали наявність прямих або опосередкованих рентгенологічних ознак ушкоджень органів грудної клітки у 83,53% випадків. Згідно наших спостережень несвоєчасність або відмова від проведення ендоскопічного дослідження трахеобронхіального дерева (ТБД) призвели до найбільших діагностичних помилок. Так, у 18 хворих з важкими розривами ТБД, діагноз своєчасно встановлено лише у 4 хворих (22,2%), у інших 14 (77,8%) дітей ендоскопічне дослідження взагалі не було проведено на етапах надання допомоги у неспеціалізованих клініках.

Усім дітям із ЗТТ при поступленні ми виконували рентгенологічне обстеження і зазвичай виявляли патологічні зміни. Відсутність змін в гострий період травми не виключала необхідності спостереження в динаміці, оскільки контузійні ушкодження паренхіми легень рентгенологічно проявляються через декілька годин, а іноді на 2-3 добу. Такий підхід, дозволив нам проводити своєчасну діагностику змін та корегувати лікування.

Одним із провідних рентгенологічних симптомів ЗТТ є наявність повітря та рідини у грудній клітці, які ми спостерігали у 59 хворих (33,52%). Наші дані свідчать, що в гострий період характерними ознаками є «газовий» та «рідинний» синдроми, або їх комбінація. В пізній період травматичної хвороби характерним є ателектаз легені або її частини. Крім того у 37 (21,02%) хворих виявлено рентгенологічні зміни протилежної легені, причому зниження пневматизації на стороні ураження виявлено у 43 хворих (24,43%). У цих випадках особливо цінне значення мало проведення бокової рентгенографії на стороні перкусійних та аускультативних змін, яке дозволило визначитись із наступною діагностичною тактикою. Загалом рентгенографія ОГК показала високу діагностичну цінність та інформативність у 147 (83,53%) хворих.

При необхідності отримання додаткової інформації переходили до проведення КТ ОГК. У всіх випадках після проведення площинних рентгенограм на КТ ОГК було виявлено більш значне накопичення повітря. Це змінювало тактику лікування на користь застосування дренування плевральної порожнини, а не обмеження плевральними пункціями. КТ ОГК нами виконана у 11 (12,36%) хворих І групи та у 34 (39,08%) хворих ІІ групи, що дозволило у всіх випадках уточнити характер та об'єм морфологічних змін.

Для діагностики та лікування пошкоджень ОГК та їх ускладнень у постраждалих в комплексі виконання лікувально-діагностичних засобів при гемопневмотораксі проводили пункції та дренування плевральної порожнини. Протипоказань до проведення плевральних пункцій не існує. Вважаємо, що ліквідація гемопневмотораксу навіть невеликих розмірів створює умови для розправлення легеневої паренхіми в повному об'ємі та раннього загоєння тканин легені. Відповідно, відмова від плевральних пункцій в умовах пневмотораксу не є адекватною сучасною рекомендацією. Вважаємо, що при пневмотораксах завжди існує загроза інфікування плевральної порожнини за рахунок газового компоненту, а наявність крові забезпечує поживне середовище для мікрофлори.

Серед 176 дітей із ЗТТ дренування плевральної порожнини загалом було проведено у 81 дитини (46,02%). З них у гострий період у 56 (69,14%) пацієнтів, і в період пізніх ускладнень у 25 (30,86%). Лише у 3 (3,7%) хворих виникла необхідність встановлення другого дренажу. У всіх інших випадках установка дренажної трубки забезпечувала достатню евакуацію патологічного вмісту з плевральної порожнини. Недостатню ефективність дренування, як правило, спостерігали у випадках значного пошкодження легеневої паренхіми та ТБД великого калібру.

В зв'язку з широкими діагностичними та лікувальними можливостями у 19 пацієнтів застосовували торакоскопії. В тому числі 7 відеоасистованих торакоскопій (ВАТС) та 2 трансдіафрагмальні торакоскопії. У гострому періоді проведено 16 торакоскопій і 3 торакоскопії у пізній період. Проведення трансдіафрагмальної торакоскопії можливе як за наявності дефекту діафрагми, так і за його відсутності при ознаках напруження у плевральній порожнині (флотації діафрагми) чи з діагностичною метою під час виконання лапаротомії.

Крім того, у гострому періоді було виконано 3 діагностичні лапароскопії.

Показання до проведення бронхологічних досліджень диктував клініко-рентгенологічний діагноз. Враховували наступні показання: кровохаркання та кровотеча із ТБД, ателектаз легені, необхідність інтубації трахеї та контроль положення інтубаційної трубки, підозра на розрив ТБД, розвиток запальних змін, необхідність проведення повторних бронхосанацій. В наших дослідженнях метод бронхоскопії (БСК) застосовано 213 разів у 176 пацієнтів, з них у І групі - 52 БСК, а в ІІ групі - 161 БСК. Переважання кількості БСК у І групі над кількістю в ІІ групі корелює з важкістю стану та характером ушкоджень. Особливо важливим при лікуванні дітей із ЗТГК вважаємо широке та активне застосування методу бронхологічних санацій, що надало змогу в більшості випадків уникнути розвитку бронхопневмоній та попередити недостатність швів анастомозу ТБД.

Використання наведених методів дозволило у всіх 176 дітей діагностувати пошкодження грудної клітки та її внутрішніх органів, а також супутні екстраторакальні ураження. Використання цілого ряду діагностичних засобів та методів носили одночасно і лікувальний характер (пункції та дренування плевральної порожнини, БСК в т.ч. ФБС, ТС в т.ч. ВАТС, лапароцентез та лапароскопії).

Таким чином, діагноз ЗТТ у дітей базується на основі клінічного огляду та рентгенологічного і спеціальних інструментальних методах обстеження. Серед котрих базовими залишаються оглядова рентгенографія ОГК у двох проекціях, яка при необхідності доповнюється КТ ОГК.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Хірургічна допомога дітям із ЗТТ мала на меті ліквідувати безпосередню загрозу для життя, усунути ушкодження та їх наслідки, а також забезпечити повну діагностику та комплексне лікування пацієнтів з врахуванням особливостей перебігу кожного періоду.

При аналізі оперативних втручань розрізняли радикальні та малоінвазивні. Крім того, розділили торакальні та екстраторакальні хірургічні втручання.

У комплексному лікуванні пацієнтів І групи застосовували малоінвазивні методики, серед них пункції плевральної порожнини у 27 випадках, дренування - у 21, торакоскопію - у 11 пацієнтів.

Пацієнти ІІ групи для корекції домінуючих пошкоджень потребували радикальних хірургічних втручань, представлених у таблиці 2.

Таблиця 2. Характеристика радикальних хірургічних втручань у дітей ІІ групи.

Вид операції	Кількість операцій (n=87)	%
Реконструктивно-відновні операції на ТБД	18	20,68
Торакотомія, резекція легені	8	9,20
Торакотомія, ушивання розривів легені	12	13,79
Торакотомія, пластика діафрагми	6	6,90
Лапаротомія, пластика діафрагми	1	1,15
Торакотомія, ушивання грудної лімфатичної протоки	3	3,45
Торакоскопія, коагуляція грудної лімфатичної протоки	1	1,15
Торакотомія, корекція ушкоджень грудної стінки	3	3,45
Торакоскопія, видалення субплевральної гематоми	1	1,15
Лапаротомія, спленектомія	7	8,05
Лапаротомія, заварювання ран печінки	3	3,45
Лапаротомія, заварювання ран селезінки	1	1,15
МОС кісток	21	24,13
Трепанація черепа	2	2,30
Всього	87	100%

Органозберігаючі операції становлять більшість в наших спостереженнях. Лише у 20,68% випадків були застосовані резекційні методи хірургічного лікування. Всім дітям (18 пацієнтів) з розривами ТБД проведено реконструктивно-відновні операції. При цьому, крім класичних анастомозів кінець у кінець, застосовувались втручання розроблені в клініці - корегуючий анастомоз бронхів та полібронхіальний анастомоз.

Необхідність виконання трахеостомії у 6 пацієнтів зумовлювалась супутньою ЧМТ та її наслідками.

Серед пацієнтів ІІ групи, котрі вимагали радикальної хірургічної корекції, найбільшу питому вагу мають наступні торакальні пошкодження: ураження ТБД (20,68%), легень (22,99%) та діафрагми (8,05%). Саме ці нозології викликають найбільше питань щодо діагностики та лікування.

Поміж 176 хворих із ЗТТ спостерігали 18 (10,2%) пацієнтів із пошкодженням ТБД, з них у 6 (3,4%) дітей ушкодження трахеї і ще у 12 (6,8%) дітей - ушкодження головних та/або дольових бронхів. В ранній період після травми поступило 8 хворих, з них 7 хворих до 6 годин, 1 хворий до 14 діб, інші 10 хворих поступили після 1 місяця від моменту травми.

Серед 6 дітей з пошкодженням трахеї, у 2 (33,3%) спостерігали також поєднання з розривом бронхів, а ще у 1 хворого (16,66%) з розривом стравоходу. Поміж 12 пацієнтів із розривами бронхів у 7 (58,33%) випадках спостерігали розриви правого та у 5 (41,67%) - лівого головних бронхів. У 7 випадках травма бронхів була ізольованою, а у 5 дітей - поєднаною.

Характерним для хворих із закритою травмою ТБД був важкий стан, а в 100% випадків поступлення в гострому періоді спостерігався травматичний шок ІІ-ІІІ ступеню. При ретроспективному аналізі хворих, які поступили у період пізніх ускладнень, також відмітили наявність у них травматичного шоку різного ступеню в гострий період.

При ураженні межі шийно-грудного відділу трахеї виконано цервікотомію у 1 хворого. Доступ до нижньої третини грудного відділу трахеї та бронхів у 17 хворих виконувався через задньобокову торакотомію по IV-V міжребер'ю.

Види хірургічних втручань, котрі виконувались пацієнтам із ушкодженням трахеобронхіального дерева, представлено у таблиці 3.

Таблиця 3. Характеристика операцій при розривах бронхів і трахеї (n=18)

Вид операції	Кількість (n=18)	%
Циркулярна резекція бронха з анастомозом “кінець в кінець”	11	61,10
Циркулярна резекція бронха з корегуючим анастомозом “кінець в бік”	1	5,56
Циркулярна резекція трахеї та бронхів з полібронхіальним анастомозом	1	5,56
Циркулярна резекція трахеї та бронхів з трахеобронхіальним анастомозом	1	5,56
Ушивання повздовжнього розриву трахеї	2	11,10
Ушивання повздовжнього розриву трахеї та стравоходу	1	5,56
Циркулярна резекція трахеї з анастомозом “кінець в кінець”	1	5,56
Всього	18	100

При виконанні операцій велике значення надавалося застосуванню атравматичних голок з монофіламентним шовним матеріалом, що дозволило виконувати накладання шва через всі шари стінки трахеї (бронху). Накладання додаткових розвантажувальних швів при значному натягу анастомозів та відмежування зони анастомозу прилеглими тканинами було обов'язковим і дозволило уникнути значної кількості ускладнень. Всі вузли ниток анастомозу зав'язували ззовні.

Для покращення результатів оперативного лікування та попередження ускладнень боку анастомозу дотримувались наступних правил: мобілізація трахеї та бронхів в достатньому об'ємі, але із збереженням кровопостачання; резекція трахеї та бронхів проводилась в межах здорових тканин; відстань між швами повинна становити 1,5-2 мм. Вколювання проводили із захопленням краю слизової, виколювання по краю хрящового кільця. Лігатури починали зав'язувати після того, як всі вони проведені, в першу чергу зав'язували ті, котрі витримували найбільше навантаження, як правило, на передній напівокружності, в останню чергу зав'язували лігатури на мембранозній частині. Слабкими місцями анастомозів, котрим приділяли особливу увагу, були сегменти окружності де хрящові півкільця переходять у мембрану. По краям мембрани накладали по одному П-подібному шву для зняття натягу.

Основним методом лікування ушкоджень трахеї та бронхів є хірургічний з використанням різних видів пластики. Застосування реконструктивних оперативних втручань дозволяє досягнути відновлення анатомічної цілісності та повної функціональності ТБД, а також забезпечує більш швидкий та стійкий ефект у порівнянні із консервативною терапією. Планова резекція показана лише при розвитку незворотних морфологічних змін, підтверджених спеціальними бронхологічними та рентгенологічними методами. закритий торакальний травма діти

Серед досліджуваної підгрупи А нами виявлено та об'єктивно доведено в умовах візуальної оцінки при торакотомії та/або торакоскопії 20 (37,73%) випадків контузійних розривів легені та їх ускладнень. Серед всіх 176 дітей із ЗТТ цей відсоток становить 11,36%. Наші спостереження демонструють достатньо високу частоту контузійних розривів легень в умовах важкої ЗТТ та підкреслюють необхідність приділення уваги цьому виду пошкоджень, з огляду на те, що пізня діагностика та вичікувальні підходи можуть призвести до значної втрати легеневої паренхіми.

Серед 20 хворих в ранні строки поступило 13 (65%) дітей, з них до 1 години - 3 дітей, до 6 годин - 7, до 24 годин - 2 пацієнтів, ще 1 поступив через 13 днів після травми. Відповідно у пізні строки поступило 7 (35%) дітей. У 4 з них затримка діагностики склала від 1 до 3 місяців, у 1 хворого - від 3 місяців до 6 місяців, у 1 хворого - від 6 місяців до 1 року, ще у 1 пацієнта спостерігали поступлення через 1 рік 10 місяців.

За характером розриву та його наслідками розподіл був наступним: повний контузійний розрив легеневої паренхіми спостерігали у 12 хворих, неповний розрив (внутрішньолегенева гематома - 5, посттравматична кіста - 1) у 6 випадках та фіброз паренхіми внаслідок травми - 2.

Відповідно до наших досліджень, при візуальній оцінці під час торакотомії та торакоскопії (у 3 хворих) було виявлено у всіх 12 випадках повного контузійного розриву легені пошкодження супроводжується внутрішньолегеневими гематомами у розірваній частці легені або у її сусідніх частках. Навіть у хворого із додатковою раною легені від уламків ребер спостерігали масивну гематому легені.

Наші дослідження показали можливість одночасних множинних розривів паренхіми легені. Так в 5 випадках виявлено 2 і більше місць розриву, при цьому в 1 хворого було виявлено 8 розривів у різних місцях однієї легені. Отже, множинні розриви легень спостерігали у 25,0% випадків.

При дослідженні ми звернули увагу на такі факти:

1. В умовах відсутності повного контузійного розриву легень з гемотораксом, все одно спостерігаються явища крововтрати, котрі підтверджуються зниженням показників Hb у загальному аналізі крові.

2. Об'єм отриманої крові через дренаж, як правило, менший ніж той, що мав би зумовити важкість стану травмованої дитини (існує невідповідність між кількістю одержаної крові через дренаж і важкістю стану дитини).

3. При проведенні ТС після дренування плевральної порожнини завжди виявляється залишкова кількість крові у плевральній порожнині (як правило, 10-20% виділеної при дренуванні).

Також нами виявлено, що серед 13 прооперованих хворих з розривами легень, котрі поступили в гострий період травми, гемоторакс та гемопневмоторакс спостерігався у 8 (61,54%) випадках. У 4 хворих спостерігали середній, а у 4 дітей великий гемоторакс, серед них у 2 напружений пневмоторакс. Наявність у цих дітей, як правило, додатково внутрішньолегеневої та/або медіастинальної гематом дозволило нам прийти до наступного заключення: визначення об'єму крововтрати на підставі лише об'ємів отриманих під час дренування не може бути повним і достовірним та потребує корекції з урахуванням втрати крові за рахунок внутрішньолегеневих гематом. Для отримання об'єктивної інформації про наявність внутрішньолегеневої гематоми (легеня та медіастинум), кількість втраченої крові в плевральну порожнину, достовірного визначення джерела кровотечі, його характеру та визначення можливості кінцевої зупинки кровотечі у діагностично-лікувальному алгоритмі при розривах легень має бути застосовано КТ та/або торакоскопію.

Загальний орієнтовний об'єм крововтрати ми пропонуємо визначати як суму об'ємів втраченої крові (1):

Vк=Vд+Vз+Vг (1)

де Vк - орієнтовний об'єм крововтрати; Vд - об'єм крові отриманої через плевральний дренаж; Vз - об'єм залишкової крові у плевральній порожнині; Vг - орієнтовний об'єм гематоми легеневої паренхіми.

Враховуючи анатомо-функціональні особливості організму дитини, а саме малі абсолютні об'єми ОЦК (по відношенню до таких у дорослих), швидкий розвиток при ЗТТ важких функціональних змін і порушень (гіпоксії, гіперкапнії, травматичного шоку), очевидним стає недоцільність очікувальної діагностично-лікувальної тактики, неадекватність рекомендацій про необхідність динамічного спостереження з метою визначення кровотечі, що продовжується, за допомогою підрахунків втраченої крові через дренаж протягом кількох годин. Таке очікування загрожує дитячому організму входженням у фазу незворотних циркуляторних та інших поліорганних розладів. Тому термінова діагностика пошкоджень ОГК у дітей та своєчасне адекватне надання медичної допомоги дозволить запобігти важким наслідкам травми.

В умовах важкої ЗТТ при діагностуванні (виявленні) малого гемотораксу та/або пневмотораксу необхідна термінове проведення торакоскопії з подальшим дренуванням плевральної порожнини. При наявності середнього гемотораксу та/або пневмотораксу торакоскопія проводиться з метою уточнення характеру пошкодження та об'єму крововтрати, проведення при можливості тимчасової чи повної зупинки кровотечі та витоку повітря або визначення показань до торакотомії. Наявність великого гемотораксу у дітей спонукає до екстреного застосування торакотомії. Зрозуміло, що дані процедури проводяться на фоні реанімаційної допомоги та інтенсивної внутрішньовенної терапії.

Серед постраждалих в 8 випадках спостерігали явища шоку ІІІ-ІV ступеню, ще у 3 явища шоку ІІ ступеню.

Поміж 20 хворих з розривами легень спостерігали у 7 хворих травму органів черевної порожнини, ЧМТ у 4 пацієнтів, ще у 4 випадках зафіксовано ураження кінцівок (переломи трубчастих кісток). Отже, ізольований розрив легені відмічено лише у 5 (25%) хворих.

Характер оперативних втручань, проведених пацієнтам при розривах легень, відображено в таблиці 4.

Таблиця 4. Характеристика оперативних втручань при розривах легень.

	Вид операції	Кількість (n=20)	%
1.	Торакотомія, резекція частки легені	8	40
2.	Торакотомія, ушивання розриву легені, енуклеація гематоми	10	50
3.	Торакоскопія, енуклеація гематоми	2	10
4.	Всього	20	100

Як видно із таблиці, 4,60% оперативних втручань органозберігаючі і лише 40% резекцій легень. Під час дослідження групи дітей з розривами легень, ми звернули увагу на такий факт: серед 13 дітей, які поступили в гострий період, у 4 (30,76%) із них проведено резекції легень, ще 4 (57,14%) резекції легені проведено серед 7 дітей, які поступили у період розвитку ускладнень. Іншими словами, втрата паренхіми легені спостерігалась лише у кожного третього хворого при своєчасному поступленні та наданні повного об'єму допомоги, а серед дітей, у яких корекція наслідків ЗТТ проводилась у пізній період, паренхіму легені втрачено у 2/3 випадків. Очевидно, що на етапах надання допомоги було зроблено ряд діагностичних та лікувальних помилок (недооцінка клініко-рентгенологічних даних - 3 (42,86%) хворих, невірна інтерпретація одержаних даних - 3 (42,86%), невірний вибір лікувальної тактики - 4 (57,14%) хворих).

У постраждалих госпіталізованих у клініку із інших лікувальних закладів з приводу різних ускладнень було проведено наступні первинні (по місцю проживання) оперативні втручання: дренування плевральної порожнини - 6 (85,71%), лапаротомії - 2. У цих пацієнтів спостерігали наступні ускладнення: гнійно-запальні зміни - 4 хворих, згорнутий гемоторакс - 2 хворий, фіброз сегменту легені у 2 дітей. Згорнутий гемоторакс усували торакоскопічно із використанням розробленого нами ендоторакального інструменту. Основними причинами гнійних ускладнень, на наш погляд, були неадекватне дренування та недостатня санація плевральної порожнини, некоректний підбір шовного матеріалу.

В разі виникнення газового синдрому при ЗТГК, хворих слід віднести до категорії постраждалих з умовно інфікованою раною, відповідно лікування хворих потребує застосування стартової антибактеріальної терапії. При ушкодженнях без «газового» синдрому слід вважати пошкодження умовно чистою раною і доцільно застосувати на старті один антибактеріальний препарат широкого спектру дії.

При обробці поранень легень виконували часткову резекцію легені, як правило, по стандартній методиці. При ушиванні паренхіми легень в залежності від глибини розриву проводили пошарове ушивання, а при незначних поверхневих розривах герметизацію рани П-подібними швами.

З метою більш прискореної та ощадної обробки тканин при торакотомії при пошкодженнях легень, у 4 випадках розривів легень використовували метод електрозварювання живих тканин за допомогою розробленого нами способу. Метод електричного зварювання живих тканин застосовували для виконання торакотомного доступу, розділення зрощень легень із грудною стінкою, розділення міжчасткової борозни, заварювання поверхневих ран легені, дрібних судин легені. Також цей метод застосовувався нами у 4 пацієнтів підгрупи Б для заварювання ран печінки (3 пацієнти) та селезінки (у 1 пацієнт) при лапаротоміях. Це дозволяло провести оперативні втручання майже без крововтрати.

Проведення ранніх радикальних втручань дозволяє максимально заощадити втрату легеневої паренхіми. Методи хірургічного лікування при ускладненнях в пізній період мають використовувати прецизійну техніку ощадливої резекції легень та відновні операції (бронхіальні анастомози).

За період часу, охоплений у роботі, в клініці було зафіксовано 7 випадків травматичного ушкодження діафрагми у дітей. 3 (42,86%) пацієнти були доставлені у клініку із розривами діафрагми в гострому періоді травми - до 1 доби. У 4 (57,14%) пацієнтів давність попередньо отриманої травми складала від 1 місяця до 2 років. У цих дітей діагностовано формування посттравматичних діафрагмальних кил, котрі завжди є несправжніми, внаслідок відсутності грижового мішка.

У 6 (85,71%) наших пацієнтів спостерігали лівобічні ураження і лише в 1 (14,29%) випадку правостороннє пошкодження. Незалежно від сторони ураження, у всіх випадках основним механізмом травми була дія грубої сили у фронтальній площині. Серед пацієнтів з розривами діафрагми у 3 (42,86%) випадках мали місце переломи ребер, ще в 1 (14,29%) пацієнта - черепно-мозкова травма.

У 5 (71,42%) дітей було діагностовано повний розрив діафрагми, в 1 (14,29%) випадку мала місце забійна непроникаюча рана діафрагми, ще в 1 (14,29%) випадку - посттравматична релаксація куполу діафрагми.

Діагнозу гострого розриву діафрагми на догоспітальному етапі у жодному випадку не було встановлено у зв'язку з: недооцінкою відомостей в анамнезі про травму у 1 (14,29%) випадку, важким загальним станом потерпілого, неадекватним обстеженням хворого за відсутності ушкодження інших органів у 2 (28,57%) хворих, неправильною інтерпретацією об'єктивних даних у 1 (14,29%) пацієнта.

Торакотомний доступ є більш зручним технічно, надає більші можливості для маніпуляцій і має перевагу над лапаротомією. Найбільш зручною для втручання на діафрагмі є бокова торакотомія по VII міжребер'ю, котра була застосована нами у 6 пацієнтів (85,71%). Використання лапаротомного доступу виправдане, як правило, у тих випадках, коли спостерігаються внутрішньочеревна кровотеча та/або супутні пошкодження органів черевної порожнини чи заочеревинного простору. Лапаротомний доступ був використаний нами лише в 1 (14,29%) випадку. При цьому у пацієнта, крім ушкодження діафрагми, спостерігали забій та розрив капсули правої нирки, заочеревинну гематому.

Ми спостерігали 4 (2,27%) пацієнтів із пошкодженням грудної лімфатичної протоки внаслідок закритої травми серед всіх 176 дітей із ЗТТ. За статевою ознакою хворі розподілились навпіл - 2 (50,0%) дівчат та 2 (50,0%) хлопців. Лише 1 пацієнтка відноситься до старшої вікової групи (17 років), інші 3 дітей віком до 13 років. Крім хілотораксу у 3 (75,0%) випадках спостерігали хілоперитонеум, у 2 (50,0%) постраждалих - хілоперикард, в 1 - (25,0%) хілоцеле. Серед наших пацієнтів 3 (75,0%) потребували проведення більш ніж однієї операції. Однак, враховуючи малу кількість клінічних спостережень, вважаємо, що дана проблема потребує подальшого вивчення.

У 4 пацієнтів спостерігали рідкісні ушкодження грудної стінки при ЗТТ. Зокрема перелом грудини (1 пацієнт), підшкірний повний розрив міжреберних м'язів із утворенням легеневої кили (1 випадок), а також посттравматична субплевральна гематома грудної стінки (2 хворих). Наші спостереження підтвердили рідкісний, поодинокий характер даної патології у дітей. Для узагальнення даних необхідне подальше дослідження цього питання та накопичення матеріалу.

У 2 випадках у післяопераційному періоді розвинулись ускладнення, які потребували повторних оперативних втручань. Так у 1 пацієнта в періоді ранніх ускладнень розвинулась злукова кишкова непрохідність, усунута при релапаротомії. Ще у 1 хворого в періоді пізніх ускладнень через 2 місяці після травми розвинулась хронічна емпієма лівої плевральної порожнини і бронхоплевральна нориця. Через 5 місяців після травми виконано реторакотомію, декортикацію легені, атипову резекцію частини базальних сегментів.

Серед 176 дітей спостерігали 2 (1,136%) летальних випадки. Обидва спостерігались у ІІ групі пацієнтів. Один випадок у підгрупі А і один випадок у підгрупі Б.

В одному випадку спостерігалась смерть дівчинки 6-ти років, яка поступила з діагнозом: закрита травма грудної клітки, неповний розрив лівого головного бронху, ателектаз лівої легені. Операція: циркулярна резекція стенозованого сегмента бронху із висіченням двох суміжних кілець, анастомоз кінець в кінець. За результатами автопсії виявлено гематому середостіння з нагноєнням і поширенням запального процесу в стінку лівого головного бронху, стравоходу із деструкцією всіх шарів стінок, утворенням дефекту її та арозією стінки гілки бронхіальної артерії, масивним внутрішнім крововиливом.

В іншому випадку спостерігалась смерть дівчини 17-ти років, яка госпіталізована з діагнозом: політравма, закрита травма черевної порожнини, множинні розриви печінки, селезінки і лівої нирки, обширна заочеревинна гематома; закрита травма грудної клітки, переломи V, VI, VII, VIII ребер зліва, розрив лівої легені, тотальний гемопневмоторакс зліва. Закритий перелом правої ключиці зі зміщенням відломків, відкритий перелом плеча у верхній третині зі зміщенням відломків і пошкодженням судинно-нервового пучка. Травматичний шок IV ступеню. На операційному столі наступила зупинка серця, реанімаційні заходи виявились не ефективними.

Результати лікування дітей із ЗТТ оцінювали за ступенем ліквідації клінічних проявів та ознак травми за даними інструментальних методів обстеження у безпосередньому та віддаленому періодах. Результати, отримані одразу після закінчення комплексного лікування дітей із ЗТТ в стаціонарі та протягом шести місяців після виписки, трактувались як безпосередні. Критеріями оцінки якості лікування були: загальний стан хворих, функціональні показники зовнішнього дихання, показники периферичної крові (кількість лейкоцитів та еритроцитів, формула білої крові, Hb, ШОЕ), дані рентгенологічного та ендоскопічного досліджень, а також результати визначення якості життя пацієнтів, шляхом опитування. Результати лікування оцінювали як добрі, задовільні та незадовільні.

Безпосередні результати досліджені у всіх 176 пацієнтів. Серед них добрими були визнані результати лікування 156 (88,64%) пацієнтів, задовільними - 18 (10,23%), незадовільними - 2 (1,13%).

По групам виявлено наступний розподіл безпосередніх результатів: у І групі дітей у 89 (100,0%) дітей проти 67 (77,01%) у ІІ групі. У ІІ групі задовільними були результати у 18 (20,69%) випадках. І ще 2 (2,30%) результатів лікування у ІІ групі оцінено незадовільно (двоє дітей померли).

Віддалені результати простежені у 119 (67,61%) хворих терміном від 1 до 8 років. Загалом, серед всіх обстежених дітей за сукупністю клінічних та інструментальних ознак були отримані наступні віддалені результати: добрі у 107 дітей (89,92%), задовільні у 12 (10,08%). При цьому у І групі виявлено 56 (100%) випадків добрих результатів, а у ІІ групі 51 (80,95%) випадків добрих і 12 (19,05%) задовільних.

ВИСНОВКИ

В дисертаційному дослідженні вирішено актуальне хірургічне завдання - покращення результатів лікування дітей із пошкодженнями органів грудної клітки при закритій торакальній травмі шляхом створення раціональної системи діагностики, розробки нових оперативних втручань.

1. Закрита торакальна травма у дітей характеризується поліморфізмом клінічних проявів, невідповідністю зовнішніх ознак травми важкості стану пацієнтів. У 46,02% травма грудної клітки є компонентом поєднаної травми і у 18,75% випадків маскується домінуючими ураженнями інших органів та систем.

2. У клініко-нозологічній структурі закритої торакальної травми переважає забій грудної стінки та ураження легень, при цьому у 64,6% дітей спостерігається контузія легень. Травма грудної клітки у дітей у 14,77% супроводжується ушкодженням кісткового каркасу грудної клітки. За механізмом травми переважають ушкодження при дорожно-транспортних пригодах та падінні з висоти.

3. Обов'язковим у діагностиці закритої торакальної травми у дітей є застосування рентгенологічного обстеження у динаміці, а також включення ендоскопічних методів, які дозволяють чітко встановити характер та об'єм ураження, надати необхідний обсяг допомоги. У випадках поєднаної закритої торакальної травми із домінуючим ушкодженням черевної порожнини при виконанні лапаротомії можливе застосування трансдіафрагмальної торакоскопії.

4. Об'єм втраченої крові визначається як сума отриманої крові через дренаж, залишкової кількості крові у плевральній порожнині та візуально оціненої гематоми легеневої паренхіми і середостіння за допомогою торакоскопії.

5. При «малому» та «середньому» гемотораксах показане проведення дренування плевральної порожнини та торакоскопії з метою тимчасової або остаточної зупинки кровотечі, а наявність масивного (великого) гемотораксу є абсолютним показанням до торакотомії. Малі внутрішньолегеневі гематоми (до 2-4 см у діаметрі) потребують неінвазивного лікування та динамічного спостереження. Середнього розміру (4-6 см в діаметрі) гематоми потребують хірургічного лікування, як правило, лише у період пізніх ускладнень.

6. Основним методом лікування ушкоджень трахеобронхіального дерева є хірургічний з використанням розроблених реконструктивно-відновних операцій на трахеї та бронхів. Показанням до резекції частки легені є розвиток незворотних морфологічних змін, підтверджених спеціальними рентгенологічними та бронхологічними методами. Застосування методу високочастотного електрозварювання м'яких тканин дозволяє скоротити час оперативного втручання та зменшити крововтрату, а також виконати закриття поверхневих ран легені, печінки, селезінки.

7. Застосування малоінвазивних методів лікування в комплексі з медикаментозною і інтенсивною терапією у дітей І групи дозволило досягти добрих результатів у 100,0% хворих. Серед дітей ІІ групи добрі безпосередні результати хірургічного лікування спостерігали у 88,64% оперованих пацієнтів, добрі віддалені результати - у 89,92% випадків.

СПИСОК ОСНОВНИХ ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Сокур П.П., Кравчук Б.О., Серденко Б.Б. Відновлювальні операції нижніх дихальних шляхів у дітей при закритій торакальній травмі. Матеріали конгресу «Реконструктивна торакальна хірургія». Київ, 25-26 жовтня 2007 р., С.14-17. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

2. Макаров А.В., Сокур П.П., Гетьман В.Г., Кравчук Б.О., Серденко Б.Б. Реконструктивно-пластичні операції на трахеї та бронхах у дітей при закритій торакальній травмі. Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю «Торако-абдомінальна хірургія у дітей». Київ, 19-21 березня 2008. Хірургія дитячого віку. 2008. - Т. V - № 1 (18), С.60-62. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

...