Медико-соціальне обґрунтування системи профілактики та реабілітації хворих на туберкульоз

Размещено на http://www.allbest.ru/

[Введите текст]

міністерство охорони здоров'я україни

національна медична академія

післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика

УДК 616-058+369.223.22+314.44+616-002.5

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Медико-соціальне обґрунтування системи профілактики та реабілітації хворих на туберкульоз

14.02.03 - соціальна медицина

Стовбан ірина василівна

Київ-2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Івано-Франківському національному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Митник Зіновій Миколайович,

Міністерство охорони здоров'я України,

міністр

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Чепелевська Людмила Андріївна, завідувач відділу демографії ДУ "Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України"

доктор медичних наук, професор Рогач Іван Михайлович, завідувач кафедри громадського здоров'я Ужгородського національного університету МОН України

Захист відбудеться 25 червня 2010 року о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.07 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9, кафедра управління охороною здоров'я, аудиторія № 46.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий 21 травня 2010 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради В. І. Бугро

загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Туберкульоз є найпоширенішою у світі інфекційною хворобою, яка посідає перше місце за смертністю населення від інфекцій. За прогнозами ВООЗ, якщо контроль за епідемією не буде посилено, то до 2020 року майже один мільярд людей земної кулі буде інфіковано, 200 мільйонів захворіє та 35 мільйонів загине від цього захворювання (WHO Report, 2008).

Туберкульоз є не тільки медичною, а й важливою соціальною проблемою. На зростання рівня захворюваності, інвалідності та смертності від нього впливають численні соціально-економічні та медичні фактори: зниження рівня життя населення, недостатнє фінансування протитуберкульозних заходів, дефіцит кваліфікованих медичних кадрів та волонтерів, зростання хіміорезистентного туберкульозу в структурі контингентів хворих, поширення ВІЛ-інфекції, шкідливих звичок тощо (Александріна Т. А., 2007; Ларіонова-Нечерда О. І., 2005; Мельник В. М., 2007).

В Україні епідемія туберкульозу зареєстрована з 1995 року (Фещенко Ю. І., 2008) і її масштаби невпинно прогресують - щогодини реєструється чотири нових випадки захворювання та один випадок смерті від цієї хвороби. Щороку виявляється 37-39 тисяч і помирає близько 11 тисяч осіб, хворих на туберкульоз. За останніх десять років захворюваність на туберкульоз зросла в 2,4 рази і досягла рівня 79,8 осіб на 100 тисяч населення (2008), а смертність - у 2,7 разів і становить відповідно 22,6 осіб на 100 тисяч населення, що перевищує аналогічні показники в країнах Європи (Литвинов В.І., 2007).

Соціальне значення проблеми підкреслюється й тим, що туберкульоз вражає переважно людей у соціально-активному віці, при цьому кожен другий стає інвалідом (Фещенко Ю. І., 2006; Tulchinsky T. H., Varavikova E. A., 2009).

Широке розповсюдження та несприятливі наслідки патології підкреслюють актуальність її профілактики. В той же час, аналіз результатів вітчизняних та зарубіжних публікацій щодо туберкульозу (Сергієні О. В., 2007; Фещенко Ю. І., 2008; Babus V., 2006; Tulchinsky T. H., Varavikova E. A., 2009) свідчить, що вони в основному присвячені окремим питанням його виявлення, діагностики та лікування, залишаючи поза увагою, зокрема, комплексний підхід до профілактики туберкульозу і реабілітації інвалідів.

Актуальність дослідження значною мірою посилюється необхідністю виконання положень Загальнодержавної програми протидії захворюванню на туберкульоз на 2007-2011 роки, першочерговими завданнями якої є забезпечення профілактики, виявлення, діагностики та медикаментозного лікування хворих в повному обсязі.

Таким чином, відсутність цілісної системи профілактики та реабілітації хворих на туберкульоз обумовило актуальність дослідження, визначило його мету і завдання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась відповідно до плану виконання кандидатських дисертацій Івано-Франківського національного медичного університету. Дослідження є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи «Клініко-патогенетичні особливості становлення, прогресування й лікування захворювань органів дихання при дії екзо- та ендогенних факторів» (№ державної реєстрації 0108U011216, терміни виконання 2008-2013 р.р.).

Мета дослідження: науково обґрунтувати оптимізовану модель системи профілактики і реабілітації хворих на туберкульоз з врахуванням сили впливу факторів ризику його негативних наслідків.

Завдання дослідження:

1.Провести системно-історичний аналіз вітчизняних і світових сучасних поглядів на проблему епідемії туберкульозу, чинників ризику патології, організаційних моделей профілактики та реабілітації хворих на туберкульоз.

2.Вивчити рівні і тенденції захворюваності та поширеності туберкульозу, інвалідності і смертності внаслідок нього серед дорослого населення.

3.Дослідити фактори ризику розвитку ускладнень захворювання на туберкульоз легень серед дорослого населення.

4.Вивчити та оцінити якість медичного обслуговування хворих на туберкульоз.

5.Науково обґрунтувати, розробити та впровадити оптимізовану систему профілактики і реабілітації хворих на туберкульоз, яка складається із двох взаємодоповнюючих моделей: функціонально-структурної та інформаційно-освітнього забезпечення населення знаннями про туберкульоз із визначенням їх ефективності.

Наукова база дослідження охоплювала медичні заклади: Івано-Франківський обласний фтизіопульмонологічний центр, протитуберкульозні диспансери Тисменицького, Косівського та Городенківського районів Івано-Франківської області.

Об'єкти дослідження: система профілактики та реабілітації хворих на туберкульоз легень.

Предмети дослідження: захворюваність, інвалідність, смертність; медико-соціальні чинники; доступність, обсяг і результативність медичного обслуговування хворих туберкульоз легень.

Методи дослідження. Методологія дослідження базувалась на системному підході, а основними його методами стали:

- бібліосемантичний - для вивчення вітчизняного та світового досвіду стосовно досліджуваної проблеми;

- епідеміологічний - для вивчення поширеності захворюваності на туберкульоз у взаємозв'язку із чинниками середовища;

- соціологічний - для анкетування інвалідів внаслідок туберкульозу легень;

- статистичний - для збору, обробки та оцінки отриманої інформації;

- моделювання - для розробки оптимізованої системи профілактики і реабілітації хворих на туберкульоз та її складових моделей: функціонально-структурної та інформаційно-освітнього забезпечення населення знаннями про туберкульоз;

- експертних оцінок - для оцінки запропонованих розробок і прогнозування їх ефективності.

Наукова новизна одержаних результатів досліджень полягає в тому, що вперше в Україні:

- виявлені статево-вікові особливості поширеності туберкульозу легень, інвалідності та смертності від нього з урахуванням місця проживання;

- дістало подальшого розвитку встановлення впливу чинників середовища на частоту і структуру захворювання на туберкульоз легень, а також розроблена методологія визначення трьох груп ризику розвитку деструкції легеневої тканини;

- визначено стан організації та охарактеризовано етапність надання медичної допомоги хворих на туберкульоз з оцінкою їх відповідності до існуючих стандартів;

- встановлена необхідність психологічної допомоги хворим на туберкульоз та обґрунтована така функція в системі спеціалізованої служби;

- науково обґрунтована концепція та розроблена удосконалена система профілактики та реабілітації хворих на туберкульоз, яка складається з двох взаємодоповнюючих моделей: функціонально-структурної та інформаційно-освітнього забезпечення населення знаннями про туберкульоз.

Теоретичне значення дослідження полягає у доповненні теорії соціальної медицини та організації охорони здоров'я в частині удосконалення організації протитуберкульозної допомоги.

Практичне значення отриманих результатів полягає у тому, що його результати стали підставою для:

- визначення потреби в психологічній реабілітації хворих на туберкульоз;

- введення спеціалізованої психологічної корекції хворим на туберкульоз під час стаціонарного лікування та підтримуючої фази терапії в Івано-Франківському обласному фтизіопульмонологічному центрі;

- обґрунтування оптимізованої системи профілактики та реабілітації хворих на туберкульоз, яка складається з двох взаємодоповнюючих моделей: функціонально-структурної та інформаційно-освітнього забезпечення населення знаннями про туберкульоз;

- удосконалення навчальних програм з підготовки спеціалістів на до- та післядипломному рівнях на кафедрах фтизіатрії, внутрішньої медицини, сімейної медицини та соціальної медицини і організації охорони здоров'я Івано-Франківського національного медичного університету шляхом доповнення робочих планів новими розділами і положеннями.

Їх впровадження реалізовано:

на державному рівні шляхом розробки, узгодження та розповсюдження в установленому порядку інформаційного листа «Обґрунтування потреби психологічної реабілітації інвалідів внаслідок туберкульозу легень» (Київ, 2009)

на регіональному рівні шляхом використання окремих елементів запропонованих моделей в практичній діяльності Івано-Франківського обласного фтизіопульмонологічного центру (наказ № 231-к від 01.10.2009 р.), протитуберкульозних диспансерів Тисменицького, Косівського та Городенківського районів Івано-Франківської області (акти впровадження) та в навчальному процесі Івано-Франківського національного медичного університету (акти впровадження).

Особистий внесок здобувача. Автором особисто визначені та сформульовані мета і завдання дослідження, розроблена його програма, обраний методичний апарат вирішення поставлених завдань, здійснений збір та викопіювання первинної документації. Проаналізовані і узагальнені сучасні науково-інформаційні джерела вітчизняної та світової літератури з даної проблеми. Розроблена анкета медико-соціального дослідження шляхом адаптації міжнародних опитувачів до умов України та організований збір його матеріалів. Особисто проведено соціологічне і епідеміологічне дослідження, вивчено захворюваність, інвалідність та смертність внаслідок туберкульозу, чинники середовища, впроваджено результати дослідження у практику. Здобувачем розроблені комп'ютерні програми формування баз даних і статистичної обробки результатів дослідження на основі пакету статистичного аналізу Microsoft Excel та програми Statistica 7.0. Оброблені та систематизовані отримані матеріали, проведений аналіз, узагальнення та інтерпретація результатів, сформульовані висновки, запропоновані практичні рекомендації, що знайшло відображення в опублікованих працях за темою роботи.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, викладені у дисертації, оприлюднені:

1) на міжнародному рівні - на ХІІ Конгресі Світової Федерації Українських Лікарських Товариств (Івано-Франківськ, 2008); на 78, 79 міжвузівських наукових конференціях студентів та молодих вчених з міжнародною участю «Працюємо, творимо, презентуємо» (Івано-Франківськ, 2009, 2010); на ІІ (63) Міжнародному конгресі студентів і молодих вчених «Актуальні проблеми сучасної медицини» (Київ, 2009); на міжнародній науково-практичній конференції присвяченій Всесвітньому дню здоров'я 2010 р. на тему «Урбанізація і здоров'я» (Київ, 2010).

2) на державному рівні - на науково-практичній конференції «Сучасна стратегія забезпечення якості та безпеки медичної допомоги» (Дніпропетровськ, 2010).

Публікації. Всього за темою дисертації опубліковано 12 наукових праць, у тому числі 6 статей у фахових виданнях, регламентованих ВАК України, 6 - у матеріалах наукових конгресів, з'їздів, симпозіумів та конференцій; видано інформаційний лист.

Структура та обсяг роботи. Дисертація складається з вступу, аналітичного огляду наукової літератури, програми досліджень та методичного апарату, чотирьох розділів власних досліджень та аналізу отриманих даних, узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатків.

Текст дисертації викладений на 204 сторінках друкарського тексту, з них додатки на 29 сторінках, містить 13 таблиць та 27 рисунків. Бібліографія включає 230 джерел, із них кирилицею - 163, латиною - 67.

Основний зміст роботи

Програма, матеріали та методи дослідження. Досягнення мети дослідження потребувало розробки спеціальної, розробленої на основі методики системного підходу, програми (рис. 1), яка передбачала його виконання у п'ять етапів із використанням адекватних методів, що забезпечило можливість отримання повної, достовірної інформації для оцінки стану об'єкта та предметів, що вивчалися.

Перший етап присвячувався вибору напрямку дослідження, формуванню мети, завдань, програми, обґрунтуванню методів та обсягу дослідження. Інформаційною базою етапу став аналіз світового та вітчизняного досвіду боротьби з проблемою туберкульозу (230 наукових джерел).

Другий етап включав аналіз тенденцій основних показників здоров'я досліджуваного контингенту населення, а саме захворюваності і поширеності туберкульозу легень та його негативних наслідків (інвалідності і смертності) в динаміці за 10 років. Матеріалами вивчення слугували дані викопіювання із звітів фтизіопульмонологічних лікувально-профілактичних закладів і спеціалізованої МСЕК Івано-Франківської області, а саме: «Звітів про захворювання на активний туберкульоз» (ф. №8), «Звітів про причини інвалідності, показання до медичної і соціально-трудової реабілітації» (ф. №14) і «Звітів про хворих на туберкульоз» (ф. №33-коротка) за 1999-2008 роки. Зібрані дані групувались і аналізувались за статтю, місцем проживання, а також за віком по десятирічних періодах, що відповідають нормативам державної звітної документації (ф. №8): 18-24 роки, 25-34 роки, 35-44 роки, 45-54 роки, 55-64 роки та 65 років і старші. Розраховувались загальні і спеціальні показники захворюваності та смертності (на 100 тисяч населення), інвалідності (на 10 тисяч населення) та їх структури (в % до підсумку).

Поглиблене вивчення закономірностей формування захворюваності на туберкульоз легень та інвалідності внаслідок нього потребувало організації і проведення соціологічного дослідження за власною програмою, розробленою на основі міжнародних і вітчизняних опитувачів вивчення якості та способу життя, самооцінки здоров'я і якості надання медичної допомоги, адаптованої до умов України і регіону.



Размещено на http://www.allbest.ru/

[Введите текст]

Рис. 1. Програма, матеріали, обсяги та методичний апарат дослідження

Особливістю розробленої анкети стало поєднання даних інтерв'ю, результатів медичного обстеження та експертної оцінки щодо дотримання стандартів діагностики, лікування та реабілітації інвалідів внаслідок туберкульозу легень. Заповнення анкети тривало в два етапи: під час стаціонарного лікування хворих (частина 1) та на момент виписки шляхом викопіювання даних із медичних карт стаціонарних хворих (частина 2). Це дозволило комплексно вивчити чинники середовища, якість життя, скарги, повноту виконання медико-технологічних стандартів тощо, тобто провести натурний експеримент без значних додаткових витрат.

Збір даних проводився методом стратифікаційних (по окремих вікових групах) кластерних вибірок у районах Івано-Франківської області, що представляли основні її географічні зони - рівнинну (Городенківський), передгірську (Тисменицький) і гірську (Косівський район).

Завданням третього етапу дослідження стало вивчення соціально-економічних, соціально-психологічних, побутових та поведінкових особливостей досліджуваного контингенту населення та аналіз можливого впливу чинників середовища на розвиток ускладнень внаслідок туберкульозу за уже вказаною програмою в частині, що стосувалась означених питань. При цьому вивчались: соціальний статус, рівень освіти, професійний маршрут, побутові умови, сімейний стан, поведінкові чинники (шкідливі звички, тип харчування) тощо. Розробка отриманого матеріалу проводилась шляхом розрахунку частоти поширення чинників на 100 опитаних в цілому та по окремих вікових, статевих групах і місцю проживання. Оскільки проведене соціологічне дослідження за дизайном належить до ретроспективних аналітичних, то з метою встановлення чинників ризику виникнення деструкції легеневої тканини була використана методика розрахунку показника відношення шансів, а для елімінації впливу вікового фактора на прогноз виникнення ускладнень розрахунок показника відношення шансів проводився з використанням методики стратифікаційного аналізу.

Четвертий етап дослідження дозволив оцінити стан організації та якості діагностики і лікування інвалідів, профілактики і реабілітації інвалідності внаслідок туберкульозу. Для досягнення завдання проаналізовано: діючі нормативно-правові акти, статистично-довідникові матеріали та статистична звітність МОЗ України за 1999-2008 рр. (ф.ф. 8, 14, 33-коротка), а також дані соціологічного опитування, результатів медичного обстеження та експертної оцінки щодо дотримання стандартів діагностики, лікування та реабілітації інвалідів внаслідок туберкульозу легень (частина 2 анкети вивчення чинників середовища, стану здоров'я, якості життя та медичного обслуговування).

Отримані на попередніх етапах результати стали підставою для обґрунтування на заключному п'ятому етапі концепції і розробки оптимізованої системи профілактики і реабілітації хворих на туберкульоз, яка складається із двох взаємодоповнюючих моделей: функціонально-структурної та інформаційно-освітнього забезпечення населення знаннями про туберкульоз.

Особливістю даної роботи стало те, що напрацьовані наукові обґрунтування ще в процесі дослідження впроваджувались в практику. Підтвердженням цьому є опубліковані статті, тези та інформаційний лист.

Оцінка ефективності запропонованих якісно нових моделей проводилась двома шляхами: методом експертних оцінок та за результатами впровадження на етапах виконання дослідження в пілотних районах. Експертами виступали 20 досвідчених лікарів-фтизіатрів Івано-Франківської області, з яких 70,00 % мали вищу та 30,00 % - першу кваліфікаційну категорію, а середній стаж за фахом “фтизіатрія” становив 21,25±2,33 роки. Їхні висновки дозволили оцінити напрацювання, спрогнозувати їх вплив на поширеність туберкульозу та його негативних наслідків і вибрати відповідні індикатори оцінки ефективності моделей.

Таким чином, запропонована програма дослідження та її методичний апарат дозволили отримати репрезентативні дані, вирішити поставлені завдання на кожному з етапів, отримати достовірні результати, покладені в основу обґрунтування удосконаленої системи профілактики та реабілітації хворих на туберкульоз.

Результати дослідження. Аналіз показників захворюваності, контингентів хворих, інвалідності та смертності внаслідок туберкульозу в Івано-Франківській області засвідчив їх дещо нижчі рівні, ніж загалом в Україні, хоча основні пропорції та тенденції відповідають загальнодержавним. Так, вивчення динаміки вказаних показників за десятирічний період (1999-2008 р.р.) засвідчило загальний приріст їх рівнів. При цьому, починаючи з 2005 року, спостерігається стабілізація трендів, пов'язана із реалізацією Загальнодержавних програм щодо протидії захворюванню на туберкульоз (2002, 2006). Вищі рівні показників захворюваності, контингентів, інвалідності та смертності внаслідок туберкульозу реєструються в сільській місцевості, як в області, так і в Україні.

Аналіз структури первинної захворюваності показав, що туберкульоз легень частіше вражає чоловіків, максимальні рівні захворюваності яких припадають на 45-64 роки (174,7-181,7 на 100 тисяч населення), тобто на соціально-активний вік.

Вивчення соціального складу осіб з вперше виявленим туберкульозом засвідчило, що більше половини з них становлять особи працездатного віку, які не працюють: 56,3 % в Івано-Франківській області і 51,0 % в Україні. Проте, досить значна частка припадає і на робітників (13,9 % і 13,1 % відповідно). Все це вказує на значні економічні витрати держави на утримання осіб у віці соціальної і професійної активності та підтверджує важливість профілактики туберкульозу і реабілітації хворих.

Поглиблене вивчення закономірностей формування захворюваності на туберкульоз та її негативних наслідків шляхом спеціального соціологічного дослідження репрезентативної групи 450 інвалідів внаслідок туберкульозу легень показало, що даний контингент населення є соціально вразливою групою. Вони характеризуються низькими рівнями матеріального благополуччя (у 82,22±1,80 % респондентів дохід нижче прожиткового мінімуму, 70,89±2,14 % опитаних вважають його недостатнім), освіти (90,22±1,40 % опитаних мають середню загальну освіту і жоден - вищу) та зайнятості (45,11±2,35 % - безробітні, 20,22±1,89 % - пенсіонери, 4,89±1,02 % відбували чи відбувають покарання за вироком суду).

Третина опитаних інвалідів внаслідок туберкульозу (30,00±2,16 %) проживають в незадовільних побутових умовах, а понад половини (52,22±2,35 %) не мають окремої кімнати, що небезпечно в плані інфікування інших членів родини.

Результати дослідження показали, що несприятливі соціально-економічні та побутові умови інвалідів поглиблюються складними соціально-психологічними взаєминами, зокрема високим рівнем самотності (практично 40 % з них не перебувають в шлюбі), спричиненій, головним чином, значною частотою розлучень, особливо у віці 35-54 роки, а також недоброзичливими стосунками в сім'ї (56,22±2,34 %). Як результат, інвалідам внаслідок туберкульозу легень притаманний високий рівень тривожності, зумовлений частими дистресами (45,11±2,35 %), невпевненістю у майбутньому (27,56±2,11 %), відчуттям соціальної незахищеності (78,44±1,94 %).

Наслідками і проявами соціальної невлаштованості досліджуваного контингенту населення є й значне поширення тютюнопаління, алкоголізму, нераціонального харчування.

Результати соціологічного дослідження засвідчили, що переважна більшість респондентів регулярно палять - 58,89±2,32 на 100 опитаних, причому питома вага чоловіків у даній групі вдвічі переважає над жінками: 67,16±2,54 % проти 33,03±4,50 % (р<0,001), що приблизно відповідає загальноукраїнським співвідношенням.

Алкоголем зловживають - 40,89±2,32 % опитаних, споживаючи його 1-2 рази в тиждень або щодня. Чоловіки майже у 2,5 рази частіше зловживають алкоголем, ніж жінки - 47,80±2,71 % проти 19,27±3,78 % (р<0,001).

Щодо характеру власного харчування, то майже половина опитаних оцінюють його як недостатнє за якістю (46,89±2,35 %) і за кількістю (45,33±2,35 %), а більшість вважає його ще й нерегулярним (68,89±2,18 %) та нераціональним (69,11±2,24 %).

Результати опитування виявили значну розповсюдженість в досліджуваній групі населення такого вагомого фактору ризику, як гіподинамія (81,78±1,82 %).

Вивчення можливого впливу медико-організаційних чинників на розвиток несприятливих наслідків туберкульозу потребувало проведення аналізу надання медичної допомоги туберкульозним хворим, результати якого засвідчили наявність суттєвих організаційних недоліків у здійсненні первинної, вторинної та третинної профілактики туберкульозу легень, зокрема на етапах його виявлення, діагностики і реабілітації.

Відомо, що найважливіше епідемічне значення має виявлення туберкульозу, оскільки кожний не діагностований хворий протягом року інфікує понад 20 контактів. Результати дослідження показали наявність у закладах загальносоматичної мережі області, які характеризуються недоукомплектованістю (87,9 %) і недостатнім рівнем кваліфікації (53,9 %) кадрів первинної ланки, нераціонального співвідношення між виявленням туберкульозу: за даними звернень і за даними цільових медичних оглядів - 2:1. Вказане призводить до пізнього діагностування патології, внаслідок чого занедбані форми туберкульозу серед вперше виявлених його випадків досягають 70,0 % і деструкції легеневої тканини - 25,0 %, що супроводжується ранньою інвалідизацією хворих та значними соціально-економічними збитками, в тому числі і за рахунок подовженої тривалості стаціонарного лікування.

При достатній мережі протитуберкульозних закладів, забезпеченості (0,83 ставки лікаря-фтизіатра на 10 тис. населення), укомплектованості (90,0 %) та кваліфікації (75,7 % атестованих) лікарів-фтизіатрів на етапі спеціалізованих стаціонарів дотримання стандартів діагностики виконується на 70,0 %, а лікування хворих - на 85,0 %, що підтверджується як результатами опитування інвалідів внаслідок туберкульозу легень, так і експертними оцінками фахівців.

Результати соціологічного дослідження засвідчили, що перехід до постгоспітального етапу продовження лікування, диспансеризації та реабілітації в амбулаторно-поліклінічних і санаторно-курортних закладах супроводжується недотриманням стандартів їх виконання та зниженням контролю за пацієнтами.

Нерегулярність відвідування опитаними медичних закладів, неповне (до 50,0 %) їх охоплення санаторно-курортним лікуванням, незнання ними індивідуальної програми реабілітації призводить, за даними експертних оцінок, до виконання реабілітаційних заходів лише в межах 30,0 %, а відповідно і до їх недостатньої ефективності.

Слід наголосити, що результати дослідження засвідчили недостатню поінформованість інвалідів внаслідок туберкульозу легень стосовно медичних технологій, які до них застосовуються на всіх етапах медичного маршруту. Значна їх частка (41,56±2,32 %) не довіряють лікарям і незадоволені якістю медичної допомоги (39,56±2,31 %), головним чином внаслідок недостатньої уваги з боку медичного персоналу (61,24±3,65 %). В той же час, дані наукових досліджень (Валецький Ю. М., 2007; Савула М. М., 2008) доводять, що поліпшення поінформованості пацієнтів та встановлення довірливих взаємин з медичними працівниками може стати значним резервом підвищення ефективності лікування та реабілітації інвалідів.

Результати соціологічного дослідження дозволили математично довести, що вагоме місце серед чинників ризику розвитку деструкції легеневої тканини займають соціально-економічні та побутові фактори. Так, низький рівень матеріального благополуччя підвищує шанси розвитку деструкції легеневої тканини майже в дев'ять разів - показник відношення шансів OR=8,89; 95 % довірчий інтервал (95 % СІ): 4,73-13,04; р<0,002. Наведена оцінка фінансового добробуту є суб'єктивною, але підсилюється таким важливим чинником, як безробіття, яке також сприяє зростанню вказаних шансів у 2,8 разу (OR=2,80; 95 % СІ: 1,44-4,15; р<0,002). Це в черговий раз підтверджує, що непрацюючі особи як неорганізоване населення несвоєчасно звертаються за медичною допомогою та не проходять медичні огляди, а тому й шанси виявити захворювання на пізніх стадіях у них значно вищі.

За даними проведеного аналізу встановлено, що незадовільні умови проживання збільшують шанси розвитку деструкції легеневої тканини майже в шість раз (OR=5,91; 95 % СІ: 3,20-8,62; р<0,002), а відсутність окремої кімнати серед респондентів - у 2 рази (OR=1,88; 95 % СІ: 1,07-2,69; р<0,05).

Щодо соціально-психологічних чинників ризику, на зростання шансів розвитку деструкції легеневої тканини достовірно впливають відчуття самотності (OR=5,53; 95 % СІ: 2,99-8,08; р<0,002) та постійні стреси (OR=3,92; 95 % СІ: 2,19-5,64; р<0,002).

Як уже зазначалось, серед інвалідів внаслідок туберкульозу легень значно поширені шкідливі звички, і зокрема вживання алкоголю. Результати стратифікаційного аналізу довели, що шанси розвитку негативних наслідків туберкульозу легень у респондентів, які зловживають алкоголем, зростають майже в три рази: OR=2,81; 95 % СІ: 1,58-4,04; р<0,002.

Прогнозовано, що неякісне та недостатнє харчування, яке знижує імунітет хворого, водночас збільшує шанси розвитку деструкції легень - OR=3,41; 95 % СІ: 1,87-4,94; р<0,002 та OR=3,92; 95 % СІ: 2,49-6,67; р<0,002 відповідно.

Отримані результати щодо достовірних чинників ризику розпаду легень стали підґрунтям для розробки анкети визначення групи ризику розвитку деструкції легеневої тканини. Анкета, зокрема, передбачає методологію оцінки належності пацієнта до І, ІІ, чи ІІІ групи ризику з врахуванням кількості наявних чинників. Якщо хворий на туберкульоз відмічає у себе 8-10 чинників, що сприяють розвитку деструкції легень, то він належить до І групи ризику, а 5-7 та 2-4 - до ІІ та ІІІ груп відповідно. Якщо ж пацієнт не вказує на наявність жодного чиннику - то й відповідний ризик знижується до мінімуму.

Таким чином, встановлені за результатами дослідження особливості чинників середовища і виявлені недоліки у медичному обслуговуванні обстеженого контингенту населення обумовили необхідність обґрунтування та розробки оптимізованої системи профілактики і реабілітації хворих на туберкульоз, яка складається з двох взаємодоповнюючих моделей: функціонально-структурної та інформаційно-освітнього забезпечення населення знаннями про туберкульоз.

В основу функціонально-структурної моделі (рис. 2) покладався взаємозв'язок між медико-профілактичними, загальносоматичними, спеціалізованими протитуберкульозними закладами та фтизіопульмонологічною МСЕК. При цьому враховувалось, що для досліджуваного контингенту населення мають значення всі види профілактики (первинна, вторинна, третинна), а їх взаємодія і забезпечення дієвості у цілісній системі сприятиме зниженню поширеності туберкульозу та поліпшенню адаптації таких хворих у соціумі.

Тому стратегічний напрямок запропонованої функціонально-структурної моделі спрямовувався на поліпшення епідемічної ситуації з туберкульозу через реалізацію комплексу заходів первинної, вторинної і третинної профілактики захворювання на туберкульоз та інвалідності внаслідок нього.

Пріоритетним при цьому ставало врахування встановленої дослідженням залежності здоров'я об'єкту управління від численних екзогенних чинників, корекція яких знаходиться в межах компетенції державних, громадських, освітніх, медичних та інших інституцій суспільства, підтвердженням чому є позитивний досвід результатів апробації окремих елементів моделі в практичній роботі протитуберкульозних закладів пілотних районів Івано-Франківської області.

Особливістю структурної побудови запропонованої моделі стало включення до неї:

- існуючих елементів системи охорони здоров'я, причетних до профілактичних заходів досліджуваного контингенту (попередження виникнення туберкульозу, його раннє виявлення та своєчасне встановлення діагнозу, ефективне лікування та якісна реабілітація);

- існуючих складових, але частково змінених за рахунок функціональної їх оптимізації (підвищення інформованості цільових груп на всіх рівнях надання лікувально-профілактичної допомоги хворим на туберкульоз);

- якісно нових елементів (впровадження психологічної допомоги таким хворим під час стаціонарного лікування та реабілітації), інтеграція яких з раніше існуючими та функціонально удосконаленими елементами надала моделі нових якостей в частині досягнення головної мети дослідження.

Перевагами запропонованої функціонально-структурної моделі системи профілактики та реабілітації хворих на туберкульоз, на відміну від раніше існуючої, стали:

- системність, етапність та комплексність підходу до профілактики і реабілітації із залученням як спеціалізованих протитуберкульозних закладів, так і загальносоматичних лікувально-профілактичних установ;

- виявлення та формування груп ризику з врахуванням наявних чинників ризику даного захворювання;

- удосконалення методики комплексного лікування та реабілітації хворих на туберкульоз у спеціалізованих лікувально-профілактичних закладах шляхом введення психологічної допомоги, що дозволяє поліпшити адаптаційні можливості даного контингенту населення;

- економічність завдяки використанню наявних ресурсів діючої системи охорони здоров'я та медичної допомоги.

Як уже вказувалось, невід'ємною складовою запропонованої моделі став її якісно новий елемент - психологічна допомога хворим на туберкульоз під час стаціонарного лікування та реабілітації. Науковим підґрунтям цього стало встановлене значне поширення дистресів і шкідливих звичок серед досліджуваного контингенту на фоні високого рівня недовіри до лікарів. Змістовність запропонованого нововведення полягає у впровадженні відсутньої в протитуберкульозних закладах та фтизіопульмонологічних медико-соціальних експертних комісіях посади психолога - кваліфікованого спеціаліста, до компетенції якого входить проведення психологічної діагностики, спеціального тестування, вибір методу індивідуальної корекції, тренінгова робота з хворими на туберкульоз тощо. В той же час, досвід введення в штатний розпис лікаря-психолога на умовах сумісництва в Івано-Франківському обласному фтизіопульмонологочному центрі засвідчив ефективність даного управлінського рішення: зміцнення довіри до медичного персоналу, підвищення ефективності лікування хворих та реабілітації інвалідів внаслідок туберкульозу легень, поліпшення їх соціальної адаптації.

З іншого боку, встановлені особливості чинників середовища хворих на туберкульоз та доведені медико-організаційні недоліки стали підґрунтям для розробки моделі інформаційно-освітнього забезпечення населення (рис. 3), яка передбачає підвищення поінформованості щодо туберкульозу серед медичних працівників (фтизіатрів, лікарів загальної практики/сімейної медицини, організаторів охорони здоров'я і студентів медичних навчальних закладів) та цільових груп (групи ризику, хворі на туберкульоз і хворі на інші соматичні захворювання).

Форми реалізації

Для безпосереднього підвищення інформованості хворих на туберкульоз щодо медичних технологій, які до них застосовуються, модель передбачає використання традиційних форм і методів (телебачення, радіо, преса, інтернет, лекції, бесіди) та впровадження адаптованих цільових навчальних програм, семінарів та тренінгів.

Всеохоплюючий характер цієї моделі досягається тим, що об'єктами виступає все населення причетне до «зустрічі» з туберкульозом, виконавцями є як заклади підготовки медичних кадрів, так і самі медичні працівники, а форми реалізації тісно взаємодіють між собою.

Впровадження окремих елементів запропонованих моделей дозволило поліпшити профілактичну роботу, зокрема щодо раннього виявлення захворювання при профілактичних оглядах, флюорооглядах та туберкулінодіагностиці (на 2,17-8,79 %), знизити показники захворюваності на деструктивні та бацилярні форми туберкульозу (на 8,68-15,12 %). Внаслідок зниження показника захворюваності на всі форми активного туберкульозу (1,28 %) скоротились і контингенти хворих (-16,18 %). Виявлена позитивна динаміка показників ефективності лікування, які зросли на 0,32-2,45 %, а відповідно і зниження показника смертності від усіх форм туберкульозу (-1,80 %).

Враховуючи різницю в середній тривалості лікування хворих з деструкцією легеневої тканини і без неї (тобто вчасно виявлених), очевидною стає й економічна ефективність, оскільки вартість одного дня перебування хворого в Івано-Франківському фтизіопульмонологічному центрі (2008 р.) становить 117,67 грн. (в тому числі - 46,80 грн. на медикаменти і 13,10 грн. на харчування).

За даними експертних оцінок, запропонована та науково обґрунтована оптимізована система профілактики і реабілітації хворих на туберкульоз, завдяки якісно новим її елементами, доступна для населення (в середньому 9,00 балів за десятибальною шкалою оцінки експертів), має профілактичне спрямування (8,65), забезпечує етапність (8,65), комплексність (8,55) та наступність (8,30), створена на принципах системності (8,20). Їх впровадження дозволить поліпшити показники охоплення населення цільовими профілактичними оглядами та обов'язковими обстеженнями (100,00 % експертних висновків), знизити частку деструктивних форм (100,00 %), показники первинної захворюваності та інвалідності (65,00 % та 90,00 % відповідно). Реалізація моделей дозволить підвищити поінформованість пацієнтів (100,00 %) і психологічний стан хворих (90,00 %), підвищити виявлення груп ризику, медичну (95,00 %) та економічну ефективність.

Важливим етапом експертної оцінки оптимізованої системи профілактики і реабілітації хворих на туберкульоз стало прогнозування її ефективності. Більшість експертів вважає, що впровадження запропонованих моделей в практику призведе до підвищення соціальної (85,00±7,98 %) та медичної (60,00±10,95 %) ефективності. Проте, на думку експертів, суттєва економічна ефективність буде досягнута тільки через 2-3 роки (75,00±9,68 %), внаслідок довготривалого перебування хворих на туберкульоз в стаціонарних закладах.

Таким чином, отримані результати свідчать про досягнення мети та виконання завдань дослідження і можуть бути використані для впровадження в практику в інших регіонах України.

висновки

Комплексним соціально-гігієнічним дослідженням виявлені особливості формування стану здоров'я хворих на туберкульоз та його негативних наслідків в залежності від дії чинників середовища, встановлена неадекватність існуючих організаційних форм профілактики туберкульозу та інвалідності внаслідок нього, що потребувало наукового обґрунтування удосконаленої системи профілактики і реабілітації вказаного контингенту населення, впровадження якої довело свою медичну, соціальну та економічну ефективність.

1. Встановлено, що туберкульоз легень найчастіше вражає чоловіків соціально-активного віку 45-64 років (174,7-181,7 на 100 тисяч населення), мешканців сіл (в 1,3 рази більше, ніж міських). Хворі належать до вразливих прошарків населення: мають низький рівень матеріального благополуччя (82,22±1,80 %), освіти та зайнятості (70,67±2,15 %), не мають належних побутових умов проживання (52,22±2,35 %), незадовільно харчуються (46,89±2,35 %), ведуть нездоровий спосіб життя (81,78±1,82 % не займаються фізичними вправами, 58,89±2,32 % - регулярно палять і 40,89±2,32 % - зловживають алкоголем), переважно мають недоброзичливі стосунки в сім'ї (56,22±2,34 %), кожен 3-4 самотній (38,89±2,30 %), що обґрунтовує притаманну їм високу тривожність та часті дистреси (45,11±2,35 %), відчуття соціальної незахищеності (78,44±1,94 %).

2. Доведено, що чинниками ризику розвитку деструкції легеневої тканини є соціально-економічні (низький рівень матеріального добробуту - OR=8,89; 95 % СІ: 4,73-13,04; р<0,002; і незайнятість - OR=2,80; 95 % СІ: 1,44-4,15; р<0,002), соціально-побутові (незадовільні умови проживання - OR=5,91; 95 % СІ: 3,20-8,62; р<0,002), соціально-психологічні (самотність - OR=5,53; 95 % СІ: 2,99-8,08; р<0,002; та дистреси - OR=3,92; 95 % СІ: 2,19-5,64; р<0,002) і поведінкові (зловживання алкоголем - OR=2,81; 95 % СІ: 1,58-4,04; р<0,002).

3. Встановлені медико-організаційні недоліки у здійсненні первинної, вторинної та третинної профілактики туберкульозу легень, переважно за рахунок недостатнього рівня кваліфікації та недоукомплектованості кадрів в закладах загальносоматичної мережі, результатом чого є: нераціональне співвідношення між основними методами виявлення туберкульозу (за даними звернень і за даними цільових медичних оглядів - 2:1), високі показники занедбаності серед вперше виявлених (70,0 %), стандарт діагностики на етапі спеціалізованої допомоги забезпечується лише на 70 %, а лікування - на 85 %.

4. Показано, що на постгоспітальному етапі стандарти проведення диспансеризації та реабілітації виконуються лише на 30 % за рахунок: неповного охоплення хворих спостереженням (32,67±2,21 %) і санаторно-курортним лікуванням (54,89±2,35 %), недостатнього дотримання індивідуальних програм реабілітації (67,78±2,20 %).

5. Встановлено, що інваліди внаслідок туберкульозу легень характеризуються високим рівнем недовіри до медичного персоналу (41,56±2,32 %), головним чином, за рахунок недостатньої уваги з його боку (61,24±3,65 %), а також незадоволеності організацією та результатами наданої допомоги (39,56±2,31 %), наслідком чого є низька поінформованість хворих про обстеження, що їм проводяться.

6. Виявлені медико-соціальні недоліки системи профілактики та реабілітації хворих на туберкульоз стали концептуальною основою її удосконалення за рахунок розробки двох взаємодоповнюючих моделей: функціонально-структурної та інформаційно-освітнього забезпечення населення знаннями про туберкульоз, особливістю яких є удосконалені існуючі (підвищення поінформованості цільових груп на всіх рівнях надання лікувально-профілактичної допомоги) та включені якісно нові елементи (впровадження психологічної допомоги під час стаціонарного лікування і реабілітації), що разом забезпечують попередження виникнення захворювання, його раннє виявлення і своєчасне встановлення діагнозу, ефективне лікування та якісну реабілітацію.

7. Запропоновані моделі за даними експертів забезпечують доступність (9,00 балів), профілактичне спрямування (8,65), етапність (8,65), комплексність (8,55), наступність (8,30) та системність (8,20) надання допомоги, що дозволить підвищити рівень поінформованості (100,00 %), покращити показники охоплення населення цільовими профілактичними оглядами та обов'язковими обстеженнями (100,00 %), знизити частку деструктивних форм (100,00 %), поліпшити психологічний стан хворих (90,00 %), а з часом і знизити показники первинної захворюваності та інвалідності (65,00 % та 90,00 % відповідно) й досягти суттєвої економічної ефективності (75,00 %).

8. Впровадження окремих елементів запропонованої удосконаленої системи профілактики та реабілітації хворих на туберкульоз в пілотних районах дозволило покращити профілактичну роботу, зокрема щодо раннього виявлення захворювання при профілактичних оглядах, флюорооглядах та туберкулінодіагностиці (на 2,17-8,79 %), знизити показники захворюваності на деструктивні та бацилярні форми туберкульозу (на 8,68-15,12 %), та призвести до зниження показників рецидивів туберкульозу легень (на 5,62-50,37 %), що дозволяє рекомендувати її для впровадження в інших лікувально-профілактичних закладах України відповідного профілю.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Результати дослідження дозволяють рекомендувати:

1. Міністерству охорони здоров'я України:

· запровадити у практику охорони здоров'я оптимізовану систему профілактики та реабілітації хворих на туберкульоз, що складається з двох взаємодоповнюючих моделей: функціонально-структурної та інформаційно-освітнього забезпечення населення знаннями про туберкульоз, яка довела свою медико-соціальну та економічну ефективність.

2. Міністерству охорони здоров'я АР Крим, управлінням охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, головним лікарям центральних міських та центральних районних лікарень:

· вишукати можливості для запровадження оптимізованої системи профілактики та реабілітації хворих на туберкульоз, що складається з двох взаємодоповнюючих моделей: функціонально-структурної та інформаційно-освітнього забезпечення населення знаннями про туберкульоз, в практику;

· запровадити постійну широку просвітницьку роботу науковців і лікарів різних фахів практичної охорони здоров'я серед цільових груп та груп ризику з метою формування знань і навичок профілактики виникнення захворювання на туберкульоз та його негативних наслідків.

3. Вищим медичним навчальним закладам і закладам післядипломної медичної освіти:

· доповнити програми навчання студентів з курсу «Соціальна медицина та організація охорони здоров'я», «Фтизіатрія», «Внутрішні хвороби» питаннями медико-соціальних особливостей профілактики та реабілітації захворювання на туберкульоз;

· організувати для лікарів-фтизіатрів, лікарів-пульмонологів, лікарів загальної практики/сімейної медицини, лікарів терапевтичних дільниць, керівників органів і закладів охорони здоров'я та їх заступників навчання на циклах тематичного удосконалення питань з особливостей психологічної корекції у лікуванні хворих на туберкульоз.

Список опублікованих праць за темою дисертації

У наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України

1. Стовбан І. В. Оцінка рівня матеріального благополуччя інвалідів внаслідок туберкульозу легень / І. В. Стовбан // Науковий вісник Ужгородського університету. - 2009. - №35. - С.134-136.

2. Стовбан І. В. Особливості поширеності шкідливих звичок серед інвалідів внаслідок туберкульозу легень / І. В. Стовбан // Архів клінічної медицини. - 2009. - №2. - С.75-77.

3. Динаміка, поширеність, структура і особливості туберкульозу легень за десятирічний період (1999-2008 рр.) / З. М. Митник, О. З. Децик, І. В. Стовбан [та ін.] // Галицький лікарський вісник. - 2010. - Т.17, Ч.1. - С. 107-110. Дисертантом здійснено збір, обробку та аналіз показників захворюваності і медичної допомоги хворим на туберкульоз в Івано-Франківській області за десятирічний період, оформлення статті.

4. Стовбан І. В. Особливості соціального статусу інвалідів внаслідок туберкульозу легень / І. В. Стовбан // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров'я України. - 2009. - №4. - С. 23-27.

5. Митник З. М. Особливості медичної реабілітації інвалідів внаслідок туберкульозу легень на постгоспітальному етапі / З. М. Митник, О. З. Децик, І. В. Стовбан // Клінічна та експериментальна патологія. - 2009. - Т. VIII, № 4(30) - С. 46-49. Дисертанту належить збір, обробка та узагальнення даних, методологічне забезпечення, написання висновків та оформлення статті.

6. Задоволеність медичною допомогою як критерій якості її надання / О. З. Децик, Н. І. Кольцова, О. Л. Самотовка, І. В. Стовбан // Медичні перспективи. - 2010. - Т. XV, № 1. - С. 71-74. Дисертантом здійснено збір, обробку та аналіз показників задоволеності наданням медичної допомоги хворим на туберкульоз.

В інших виданнях

1. Інформаційно-аналітичне забезпечення планування соціально-медичних наукових досліджень / Н. І. Кольцова, О. З. Децик, Н. Б. Федорків, І. В. Стовбан, Р. Є. Ковальчук // Проблема ефективності використання наукових інформаційних ресурсів в охороні здоров'я та інші проблеми медичного наукознавства: Наук.-практ. конф. Івано-Франківськ, 24-25 травня 2007 р. - К., 2007. - С. 37-39.

2. Стовбан І. В. Інвалідність внаслідок туберкульозу легень та її соціальні наслідки / І. В. Стовбан // ХІІ конгрес світової федерації українських лікарських товариств. Івано-Франківськ, 25-28 вересня 2008 р. - Івано-Франківськ; К.; Чикаго, 2008. - С. 198-199.

3. Стовбан І. В. Медико-соціальна характеристика дотримання програм індивідуальної реабілітації інвалідами внаслідок туберкульозу як основа для їх оптимізації / І. В. Стовбан // Працюємо, творимо, презентуємо: 78 міжвузівська наукова конференція студентів та молодих вчених з міжнародною участю, Івано-Франківськ, 02-03 квітня. 2009 р. - Івано-Франківськ. - 2009. - С. 163.

4. Стовбан І. В. Особливості психологічного статусу інвалідів внаслідок туберкульозу легень / І. В. Стовбан // Актуальні проблеми сучасної медицини: ІІ (63) Міжнародний конгрес студентів і молодих вчених, Київ, 04 - 06 листопада 2009 р. - К. -2009. - С. 301.

5. Децик О. З. Обґрунтування психологічної реабілітації інвалідів внаслідок туберкульозу легень / О. З. Децик, І. В. Стовбан // Східноєвропейський журнал громадського здоров'я (Тези доповідей Міжнародної науково-практичної конференції, присвяченої всесвітньому дню здоров'я 2010 р., Київ, 7-8 квітня 2010 р. ). - 2010. - С. 138-139.

6. Стовбан І. В. Оцінка задоволеності хворих на туберкульоз якістю надання медичної допомоги / І. В. Стовбан // Працюємо, творимо, презентуємо: 79 міжвузівська наукова конференція студентів та молодих вчених з міжнародною участю, Івано-Франківськ, 25-27 квітня. 2010 р. - Івано-Франківськ. - 2010. - С. 280-281.

Інформаційний лист

1. Митник З. М., Децик О. З., Стовбан І.В. Обґрунтування потреби психологічної реабілітації інвалідів внаслідок туберкульозу легень: Інформаційний лист про нововведення в системі охорони здоров'я. - К., 2009.- Вип. 7 з проблеми “Соціальна гігієна”, № 6. - С.4.

анотація

Стовбан І. В. Медико-соціальне обґрунтування системи профілактики та реабілітації хворих на туберкульоз. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.02.03 - соціальна медицина. - Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, Київ, 2010.

У дисертації вивчено особливості соціально-економічних, соціально-психологічних, побутових та поведінкових чинників середовища при захворюванні на туберкульоз. Обґрунтовано потребу і запропоновано шляхи психологічної корекції лікування та реабілітації хворих на туберкульоз.

Науково обґрунтована концепція, розроблена та впроваджена удосконалена система профілактики і реабілітації хворих на туберкульоз, яка складається з двох взаємодоповнюючих моделей: функціонально-структурної та інформаційно-освітнього забезпечення населення знаннями про туберкульоз. Невід'ємними складовими запропонованої оптимізованої системи стали її якісно нові елементи - надання психологічної допомоги таким хворим під час стаціонарного лікування і реабілітації та підвищення поінформованості на всіх рівнях надання лікувально-профілактичної допомоги. Науковим підґрунтям цього стало виявлене в дослідженні значне поширення дистресів і шкідливих звичок серед досліджуваного контингенту на фоні високого рівня недовіри до лікарів. Суть запропонованого нововведення полягає у впровадженні посади психолога - кваліфікованого спеціаліста, до компетенції якого входить здійснення психологічної діагностики, спеціального тестування, вибір методу індивідуальної корекції, тренінгова робота з хворими на туберкульоз тощо.

Ключові слова: туберкульоз, інвалідність, профілактика, реабілітація.

Аннотация

Стовбан И. В. Медико-социальное обоснование системы профилактики и реабилитации больных туберкулезом. - Рукопись.

...