Предиктори раптової смерті та медикаментозні можливості їх корекції при гіпертрофічній кардіоміопатії

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ НАУКОВИЙ ЦЕНТР

«ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ІМЕНІ АКАДЕМІКА М. Д. СТРАЖЕСКА»

УДК: 616.127-007.61-084-02-036.886

ПРЕДИКТОРИ РАПТОВОЇ СМЕРТІ ТА МЕДИКАМЕНТОЗНІ МОЖЛИВОСТІ ЇХ КОРЕКЦІЇ ПРИ ГІПЕРТРОФІЧНІЙ КАРДІОМІОПАТІЇ

14.01.11 - кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

БІЛОСТОЦЬКА ОЛЕНА ОЛЕКСАНДРІВНА

Київ 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України, м. Харків.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Целуйко Віра Йосипівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри кардіології та функціональної діагностики.

Офіційні опоненти: член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Амосова Катерина Миколаївна, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, завідувач кафедри внутрішньої медицини №2;

доктор медичних наук, професор Сичов Олег Сергійович, Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» АМН України, завідуючий відділом аритмій серця.

Захист відбудеться «________»_________________2010 р. о _______ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01. при Національному науковому центрі «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» АМН України (03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, буд. 5).

З дисертацією можна ознайомитися в науковій бібліотеці Національного наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» АМН України (03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, буд. 5).

Автореферат розісланий «________»_________________2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради С.І. Деяк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гіпертрофічна кардіоміопатія (ГКМП) є найпоширенішим генетично детермінованим захворюванням міокарда. За останні роки спостерігається збільшення числа хворих на ГКМП в усьому світі як за рахунок покращення діагностики цього захворювання, так і за рахунок збільшення спорадичних мутацій в генах, які відповідають за розвиток захворювання. За даними американського дослідника B. J. Maron і співавт., який провів велике популяційне дослідження з метою вивчення частоти серцево-судинних захворювань серед молодих людей, розповсюдженість ГКМП складає близько 0,2% в загальній популяції (в середньому 1 випадок на 500 чоловік). У той самий час офіційної статистики захворювання в Україні не існує. ГКМП може діагностуватися у будь-якому віці від перших до останніх років життя, але переважно це захворювання виявляється в осіб молодого працездатного віку.

Одним із найнебезпечніших ускладнень ГКМП є раптова серцева смерть. Ризик розвитку раптової смерті протягом року у дорослих складає 2-3%, у дітей - до 6%, при анамнезі захворювання понад 10 років - 20%. За даними закордонних досліджень, ГКМП є однією з найбільш частих причин раптової серцевої смерті серед молодих людей, включаючи спортсменів, які беруть участь у змаганнях (B. J. Maron, 2006 р.). Основною причиною раптової смерті серед хворих на ГКМП вважається первинна електрична нестабільність серця - фібриляція шлуночків (Амосова К.М., 2002 р.). Було проведено багато досліджень по вивченню розповсюдженості раптової серцевої смерті серед населення світу, але досі не визначена питома вага гіпертрофічної кардіоміопатії у структурі раптової серцевої смерті в загальній популяції.

Останнім часом в усьому світі велику увагу приділяють ідентифікації факторів ризику раптової смерті при ГКМП та можливим шляхам її попередження. Згідно рекомендаціям АСС/ESC 2003 року по веденню хворих на ГКМП розроблена стратегія, яка передбачає виділення хворих високого ризику раптової смерті. На жаль, за даними вітчизняної і закордонної літератури, була виконана лише невелика кількість робіт з вивчення розповсюдженості предикторів раптової смерті, а також їх зв'язку з демографічними показниками. Тому актуальним є проведення поглибленого аналізу цієї проблеми з визначенням відомих та потенційних факторів ризику раптової смерті, а також їх поширеності при ГКМП.

За рекомендаціями ACC/AHA/ESC 2006 року по веденню хворих з шлуночковими порушеннями ритму хворим на ГКМП з метою первинної і вторинної профілактики раптової серцевої смерті рекомендована імплантація кардіовертерів-дефібриляторів. Але у зв'язку з великою вартістю цього метода лікування він не набув широкого застосування в Україні. В той самий час в тих випадках, коли цей метод було застосовано, він часто значно знижував якість життя хворих, що в деяких випадках навіть призводило до відмови хворих від подальшого лікування. За даними останніх досліджень американських вчених клініки Мейо, при імплантації кардіовертерів-дефібриляторів різноманітні ускладнення розвиваються у 36% хворих, із них 23% - неадекватні розряди дефібрилятора, які можуть бути спричинені синусовою тахікардією або пароксизмальною фібриляцією передсердь. Дані ускладнення частіше розвиваються у молодих хворих (до 35 років) і значно погіршують їхню якість життя (Lin G. з співавт., 2009 р.). Тому в нашій країні особливо гостро постає питання медикаментозної профілактики раптової серцевої смерті серед хворих на ГКМП.

Медикаментозній профілактиці раптової смерті у хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС) приділяється багато уваги у світі. На підставі міжнародних досліджень було визначено препарати, які достовірно знижували раптову смерть у цієї категорії хворих. Доказаний вплив бета-блокаторів, аміодарону, інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів альдостерону на раптову смерть. Бета-блокатори достовірно знижували небезпечні шлуночкові порушення ритму у хворих на ІХС (Сичов О.С. з співавт., 2005 р.). За останнє десятиріччя проводилися невеликі нерандомізовані дослідження з вивчення впливу аміодарону, бета-блокаторів, антагоністів кальцієвих каналів на розвиток життєво небезпечних порушень ритму у хворих на ГКМП (Melacini P. з співавт., 2007 р.), але не було отримано доказів безпосереднього впливу препаратів цих груп на розвиток раптової смерті при цій патології. Останнім часом було проведено ряд досліджень з застосуванням омега-3 поліненасичених жирних кислот. Були отримані переконливі дані про ефективність омега-3 поліненасичених жирних кислот у профілактиці раптової смерті у хворих, які перенесли гострий інфаркт міокарда (Marchioli R., 2002 р.). Але досліджень з застосуванням омега-3 поліненасичених жирних кислот у хворих з ГКМП не проводилося. Цікавим є вивчення ефективності омега-3 поліненасичених жирних кислот з метою впливу на чинники раптової серцевої смерті у хворих на ГКМП.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження є самостійним фрагментом науково-дослідної роботи кафедри кардіології та функціональної діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти «Атеросклероз, як системне захворювання, чинники, що впливають на клінічний перебіг та прогноз» (№ державної реєстрації 0108U 003076), термін виконання 2008-2013 роки.

Мета та завдання дослідження. Підвищити ефективність лікування хворих на гіпертрофічну кардіоміопатію на підставі вивчення поширеності предикторів раптової смерті та ефективності омега-3 поліненасичених жирних кислот.

Згідно з поставленою метою необхідно було вирішити наступні завдання:

1. Вивчити питому вагу гіпертрофічної кардіоміопатії у структурі раптової смерті хворих за даними висновків судово-медичної експертизи.

2. Визначити розповсюдженість факторів ризику раптової серцевої смерті серед хворих на гіпертрофічну кардіоміопатію.

3. Вивчити рівні маркера системної запальної відповіді С-реактивного білка та маркера пошкодження міокарда серцевого тропоніну І у хворих на гіпертрофічну кардіоміопатію та їх зв'язок з клініко-інструментальними даними.

4. Визначити вплив додаткового призначення омега-3 поліненасичених жирних кислот на клінічний перебіг та показники добового моніторування ЕКГ у хворих на гіпертрофічну кардіоміопатію.

О??б?'єкт дослідження: гіпертрофічна кардіоміопатія.

Предмет дослідження: фактори ризику раптової серцевої смерті у хворих на ГКМП. гіпертрофічний кардіоміопатія серцевий клінічний

Методи дослідження: загальноклінічне обстеження, тест з 6-хвилинною ходьбою, ЕКГ у 12 стандартних відведеннях, ехокардіографія та доплерехокардіографія, добове моніторування ЕКГ за методом Холтера, імуноферментний аналіз із визначенням базового рівня СРБ та тропоніну І, статистичні методи обробки наукових даних.

Наукова новизна одержаних результатів. Автором вперше була проведена оцінка питомої ваги ГКМП у структурі раптової серцевої смерті в Харківському регіоні, встановлені демографічні особливості та виділені морфологічні варіанти сердець померлих раптово хворих на ГКМП. Вперше була ретельно проаналізована поширеність факторів ризику раптової смерті, вивчена частота окремих факторів ризику серед хворих на ГКМП та їх зв'язок зі статтю, віком, гемодинамічним варіантом захворювання і величиною гіпертрофії міокарда. Було виявлено, що серед хворих на ГКМП з подовженим коригованим інтервалом QT на стандартній ЕКГ спокою у 75,8% виявляються фактори ризику раптової серцевої смерті. У хворих з подовженим коригованим інтервалом QT достовірно частіше виявляються такі порушення ритму як шлуночкова екстрасистолія та нестійка шлуночкова тахікардія. Встановлено, що хворі високого ризику раптової смерті мають достовірно вищий рівень С-реактивного білка у крові. Доведено достовірний зв'язок між рівнем СРБ та життєво небезпечними аритміями. У хворих на ГКМП, які мають високий ризик раптової смерті, вперше було застосовано омега-3 поліненасичені жирні кислоти у доповнення до терапії бета-адреноблокатором та антагоністом рецепторів ангіотензину ІІ. Встановлено, що додаткове призначення омега-кислот здатне позитивно впливати на клінічний перебіг захворювання та знижувати кількість життєво небезпечних порушень ритму при ГКМП.

Практичне значення отриманих результатів. Доведено необхідність проведення стратифікації ризику раптової серцевої смерті при ГКМП. Використання добового моніторування ЕКГ за методом Холтера дозволяє виявити життєво небезпечні порушення ритму. Визначення коригованого інтервалу QT та дисперсії QT на стандартній ЕКГ спокою та рівня СРБ у сироватці крові допомагає виявити хворих високого ризику раптової смерті. З метою зниження життєво небезпечних порушень ритму та покращення клінічного перебігу у хворих на ГКМП високого ризику можливе додаткове призначення омега-3 поліненасичених жирних кислот до стандартної терапії.

Одержані результати роботи впроваджено у роботу терапевтичного та кардіологічних відділень Міської клінічної лікарні №8 м. Харкова, Міської клінічної лікарні №7 м. Харкова, Харківської міської поліклініки №10, Харківської міській клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги, ДУ «Інститут терапії ім. Л.Т. Малої АМН України». Теоретичні положення та практичні рекомендації, що представлені в дисертаційній роботі, використовуються в циклі практичних та семінарських занять з розділу «Гіпертрофічна кардіоміопатія» на циклах тематичного удосконалення, передатестаційних циклах і циклах спеціалізації з кардіології на кафедрі кардіології та функціональної діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно здійснений аналіз наукової літератури з обраної теми. Проведений аналіз протоколів судово-медичної експертизи померлих від раптової смерті. Власноруч здійснено клінічне обстеження усіх хворих та їх найближчих родичів, взяття крові із кубітальної вени для лабораторних аналізів, визначення величини коригованого інтервалу QT та дисперсії QT на стандартній ЕКГ спокою, моніторування ЕКГ протягом доби за методом Холтера, самостійно проводилося призначення лікування та контроль його ефективності. Особисто проаналізовано результати дослідження, проведена їх статистична обробка, написані усі розділи дисертаційної роботи, сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи представлені на IX та X Національних конгресах кардіологів України (м. Київ, 2008, 2009 рр.), подані у вигляді тез на Європейський конгрес з серцевої недостатності 2010 (м. Берлін, 2010 р.), щорічну підсумкову науково-практичну конференцію молодих вчених «Медицина XXI століття» (м.Харків, 2009 р.), ювілейну науково-практичну конференцію «Щорічні терапевтичні читання» (м. Харків, 2010 р.), науково-практичну конференцію з міжнародною участю «Стандарти діагностики та лікування в клініці внутрішніх хвороб» (м. Вінниця, 2010 р.). Апробація дисертаційної роботи відбулася на розширеному засіданні кафедри кардіології та функціональної діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти 10 липня 2009 року, а також на розширеному засіданні апробаційної ради ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М. Д. Стражеска» АМН України за участю співробітників відділу аритмій серця та відділу некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології 12 січня 2010 року.

Публікації. За результатами досліджень опубліковано 11 робіт: 7 наукових статей у виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 - тези в матеріалах науково-практичних конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Текст дисертації викладений на 135 сторінках друкованого тексту, фактичні дані розміщені в 27 таблицях та 15 рисунках. Дисертаційна робота складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, результатів власних досліджень у вигляді чотирьох розділів, обговорення отриманих даних, висновків, практичних рекомендацій. Перелік літератури містить 140 джерел: 10 - кирилицею, 130 - латиницею (що складає 16 сторінок).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих та методи дослідження. У дослідження було включено 100 хворих з ГКМП, у віці 12-83 років (середній вік хворих склав (51,2±1,5) роки). Чоловіки склали 52% (52 особи), жінки 48% (48 осіб). Серед обстежених було виділено 80 хворих, які було включено в групи спостереження. I група -хворі, які не мають факторів ризику раптової серцевої смерті (20 осіб), II група - хворі з наявністю факторів ризику раптової серцевої смерті (60 осіб). В обох групах застосовувалася терапія бета-блокатором та антагоністом рецепторів ангіотензину II у середньотерапевтичних дозах. Група хворих з наявністю факторів ризику була умовно поділена на три підгрупи:

- в групі II А, які не мали значних шлуночкових порушень ритму (епізоди нестійкої шлуночкової тахікардії), застосовувалася схема лікування з використанням бета-блокаторів та сартанів у середньо терапевтичних дозах;

- хворим групи II Б до стандартної терапії було додано препарат омега-3 поліненасичених жирних кислот («Омакор», фірми Solvey Pharma, Німеччина) в добовій дозі 1 г. Серед цих хворих було 15 чоловік, які мали епізоди нестійкої шлуночкової тахікардії на добовому моніторі, але терапія аміодароном в них була неможливою у зв'язку із наявністю протипоказань.

- група II В - хворі, які мали тяжкі шлуночкові порушення ритму і потребували призначення антиаритмічної терапії, у додаток до терапії бета-блокатором та сартаном вони отримували препарат аміодарону, який призначався по стандартній насичуючій схемі, підтримуюча доза складала 200 мг на добу. Період спостереження за хворими тривав від 2-х місяців до 1 року і в середньому склав 4 місяці.

Обстеження хворих, окрім загально клінічного, включало тест з 6-хвилинною ходьбою, ЕКГ, ЕхоКГ, Холтерівське моніторування ЕКГ, вивчення СРБ та тропоніну І у сироватці крові.

Тест з 6-хвилинною ходьбою з додатковим вимірюванням артеріального тиску до та після навантаження проводився задля визначення функціонального класу серцевої недостатності (за NYHA) та гіпотензивної відповіді на фізичне навантаження.

ЕКГ у 12 стандартних відведеннях було проведено загальноприйнятим способом, було оцінено: наявність гіпертрофії ЛШ за вольтажними та невольтажними критеріями, патологічних зубців Q, депресії сегмента ST, інверсії зубця Т та порушень ритму й провідності. Також була проведена оцінка інтервалу QT. Він вимірювався від самої ранньої точки комплексу QRS, яка відповідає переходу ізолінії у зубець Q або R, до точки перетинання ізоелектричної лінії ТР із дотичною, проведеною за максимальним нахилом спадного коліна зубця Т. Після цього було обчислено коригований інтервал QTс за формулою Базетта: QTc = QT / vRR (мс). Також було визначено дисперсію інтервала QT, яка представляє собою різницю між максимальним та мінімальним значеннями інтервалу QT у різних відведеннях 12-канальної ЕКГ.

Ехокардіографію (ЕхоКГ) - проводили на апараті SONOLINE G40 (Siemens, Німеччина) за стандартною методикою у В-режимі ехолокації з парастернальної та апікальної позиції датчиком 3,5 MHz. Оцінювали наступні показники: розмір ЛП, КДР, КСР, КДО, КСО, УО, товщину МШП, товщину задньої стінки ЛШ, товщину гіпертрофованої ділянки міокарда ЛШ, ФВ, масу міокарда ЛШ, наявність обструкції та величину градієнта тиску у ВТЛШ. Оцінку діастолічного наповнення ЛШ проводили за допомогою імпульсного доплерівського режиму. Виділяли 3 типа порушення діастолічної функції ЛШ: гіпертрофічний, псевдонормальний та рестриктивний.

Холтерівське моніторування ЕКГ - здійснювалося за допомогою 2- та 3-канальних апаратів INCART (Угорщина). Обробка отриманих даних проводилася за уніфікованим протоколом за допомогою програми CARDIOSPY. Протягом моніторування визначали такі показники: середньодобова ЧСС, величини мінімальної та максимальної ЧСС, загальна кількість шлуночкових та суправентрикулярних екстрасистол протягом доби, наявність епізодів нестійкої шлуночкової тахікардії та їх кількість протягом доби, кількість епізодів суправентрикулярної тахікардії. Наявність ішемії міокарда визначали як збільшення депресії сегмента ST горизонтального типу на 1 мм і більше від мінімальної зареєстрованої депресії на протязі мінімум однієї хвилини.

Визначення базового рівня СРБ та тропоніну І - проводили за допомогою наборів реагентів ООО Хема-Медіка (виробництва Росії) методом імуноферментного аналізу.

Статистичну обробку результатів проводили методами варіаційної та непараметричної статистики медико-біологічного профілю. Результати представлені у вигляді середнього значення (М), 95% довірчого інтервалу, помилки середньої (m) для вибірок з нормальним розподілом та у вигляді медіани (50 перцентіль) та міжквартільного інтервалу (25-75 перцентілі) для вибірок з нерівномірним розподілом. Для оцінки достовірності різниці між незалежними та залежними показниками використовували критерій Стьюдента для вибірок з нормальним розподілом та непараметричні критерії: критерій Мана-Уітні, Н-критерій Краскела-Уоліса та критерій Вілкоксона для вибірок з нерівномірністю розподілу. Оцінка ступеню взаємозв'язку між парами незалежних ознак, виражених у кількісній шкалі, здійснювалася за допомогою методу кореляції Пірсона та рангових кореляцій Спірмана. Вірогідність вважали достовірною при р<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Встановлено, що згідно даним судово-медичної експертизи у Харківській області за 2007 рік доля ГКМП склала 4,1% (67 померлих) від загальної кількості раптових серцевих смертей. Це лише частина хворих на ГКМП, які щорічно помирають від раптової серцевої смерті. До аналізу не увійшли випадки раптової смерті серед хворих у лікарнях, випадки, коли була проведена успішна реанімація, а також випадки раптової смерті серед хворих похилого віку, коли аутопсія не проводилася. Серед померлих хворих на ГКМП доля чоловіків склала 74,6% (50 осіб), жінок - 25,4% (17 осіб). Середній вік померлих становив 45,0±1,3 роки. Тобто більшість хворих, які померли раптово, були молодого працездатного віку. Середній вік виникнення раптової смерті серед померлих чоловіків був достовірно нижчим, ніж у жінок майже на 6,5 років (43,3±1,5 років та 49,8±2,1 років, р<0,05), а їх кількість була в 2,5 рази більшою. При аналізі протоколів судово-медичної експертизи нами були виділені 3 групи померлих з різними морфологічними варіантами захворювання: хворі гіпертрофічною кардіоміопатією без ознак інших захворювань серця - 37 чоловік (55,2%), хворі на ГКМП з дилатацією порожнин - 13 чоловік (19,4%) і хворі, у яких ГКМП сполучалася з помірним коронарним атеросклерозом - 17 чоловік (25,4%). Питома вага померлих ГКМП з дилатацією порожнин була максимальною у віці 20-29 років (33,3%) і 30-39 років (35,7%), та з віком зменшувалася (21,7% в 40-49 років, 9,5% в 50-59 років і у віці 60 і вище років була відсутня). Цей факт підтверджує дані, що ГКМП з дилатацією порожнин є маркером несприятливого прогнозу. У таких хворих швидко розвиваються симптоми тяжкої, резистентної до терапії серцевої недостатності, і вони часто гинуть у молодому віці. У той же час питома вага померлих, у яких спостерігалося сполучення ГКМП із коронарним атеросклерозом, з віком збільшувалася (у віці до 30 років не виявлялася, у віці 30-39 років - 14,3%, у віці 40-49 років - 30,5% і 50-59 років - 28,6%, максимальною була у віці понад 60 років - 50%). З метою уточнення анамнезу захворювання пацієнтів, що вмерли раптово, були розіслані запити в медичні установи за місцем проживання хворих. Ми одержали відповіді відносно 35 хворих. На жаль, серед них в 47,7% зазначені в протоколі адреси виявилися не вірні. Серед пацієнтів, інформація про яких була отримана, близько половини не спостерігалися у лікаря й не мали медичної документації. В остаточному підсумку аналіз був проведений тільки в 6 хворих. Виявилося, що в жодному випадку при житті діагноз ГКМП в документації не фігурував. Найбільш часто зустрічався діагноз ІХС і гіпертонічна хвороба, при цьому слід зазначити, що у всіх цих випадках при аутопсії коронарні артерії були інтактні.

З метою визначення поширеності факторів ризику раптової серцевої смерті було обстежено 100 хворих на ГКМП. Згідно рекомендаціям АСС/ESC 2003 року по веденню хворих на ГКМП виділяють великі і можливі фактори ризику раптової смерті. До великих факторів ризику відносять: зупинку серця в анамнезі, спонтанну стійку шлуночкову тахікардію, сімейний анамнез ранньої раптової смерті, синкопальні стани неясної етіології, товщину стінки лівого шлуночка ?30мм, гіпотензію при фізичному навантаженні, нестійку шлуночкову тахікардію за даними Холтерівського моніторування ЕКГ. Можливі фактори ризику раптової смерті: фібриляція передсердь, ішемія міокарда, обструкція виносного тракту лівого шлуночка, злоякісні мутації генів, відповідальних за виникнення ГКМП, інтенсивне фізичне навантаження (участь у змаганнях).

Було з'ясовано, що в 70% хворих ГКМП у нашому дослідженні були зареєстровані фактори ризику раптової серцевої смерті. У групі хворих високого ризику 32,9% мали можливі фактори ризику раптової смерті, 21,4% - великі, і 45,7% - сполучення одного, двох чи трьох великих із можливими факторами ризику. Результати представлені на рис. 1.

Рис. 1 Поширеність окремих факторів ризику раптової смерті серед хворих на ГКМП

При проведенні порівняльного аналізу групи хворих без факторів ризику (I група) і з наявністю факторів ризику (II група) були виявлені деякі достовірні розходження. II група хворих відрізнялася наявністю симетричної форми ГКМП - 12,9% (р<0,05), з дилатацією порожнин - 1,4% і із залученням правого шлуночка - 5,7%, у той час як в I групі цих форм не було. В 30% випадків в групі високого ризику зустрічалася сімейна форма захворювання, у групі низького ризику - в 6,7% випадків (р<0,05). Захворювання в II-й групі характеризувалося більш тяжким клінічним перебігом: III ФК серцевої недостатності спостерігався у 24,3%, а в групі без факторів ризику в 6,7% (р<0,05). Хворі II-ї групи в 1,8 разів частіше пред'являли скарги на перебої в роботі серця й серцебиття (р<0,01). При реєстрації 12-канальної ЕКГ, у хворих високого ризику в 2,3 рази частіше визначалися патологічні зубці Q в 45,7% і 20% відповідно (р<0,05) і порушення провідності міокарда у вигляді блокад гілок пучка Гіса. Подібні зміни ЕКГ в попередніх дослідженнях із залученням магнітно-резонансної томографії асоціювалися із поширеністю пізнього гадолінієвого гіперпосилення, що є маркером інтерстиційного фіброзу міокарда (M. Motoyasu з співавт., 2008). За даними англійських вчених Moon та співавт., поширеність гадолінієвого гіперпосилення у хворих на ГКМП асоціюється із прогресуючою дилатацією порожнин серця і розвитком раптової серцевої смерті (J.C.C. Moon з співавт., 2003). При проведенні ехокардіографії у хворих II-ї групи достовірно більшими виявились розміри лівого передсердя (р<0,001). Достовірно меншими були: КДР та КДО ЛШ (р<0,001), КСР та КСО ЛШ (р<0,01), УО ЛШ (р<0,001), хвилинний об'єм кровообігу (p<0,05) та серцевий індекс (p<0,05). У хворих високого ризику вищою була товщина гіпертрофованої ділянки міокарда (p<0,01) та індекс маси міокарда ЛШ (р<0,001). Рестриктивний тип діастолічної дисфункції спостерігався в 28,6% випадків на відміну від 3,3% у хворих без факторів ризику (p<0,05). За даними Холтерівського моніторування ЕКГ у групі високого ризику більш розповсюдженою була шлуночкова екстрасистолія - медіана 21 (2-98) і 2 (0-45) екстрасистол за добу відповідно в II-й та I-й групах (р<0,05). Результати представлені в таблиці 1.

Таблиця 1

Інструментальні показники в групах хворих високого та низького ризику раптової смерті

ПРИМІТКИ:* - р<0,05 у порівнянні з І групою; № - р<0,01 у порівнянні з І групою; І - р<0,001 у порівнянні з І групою.

У молодих хворих у віці до 40 років усі фактори ризику раптової смерті зустрічалися частіше у порівнянні з старшими віковими групами. Хворі високого ризику у віці до 40 років склали 85,7%, на відміну від 66% у віці 40-59 років та 60 років і старше. У молодих хворих превалювали такі фактори ризику: гіпертрофія міокарда вище 3 см - в 23,8%, у той час як в 40-59 років вона становила 8,5%, і у віці старше 60 років - 3,1% (р<0,05), ішемія міокарда - 42,9% (у середньому віці - 19,2% і в похилому віці - 12,5% відповідно (р<0,05)). Частіше в них виявлялася і обструкція виносного тракту лівого шлуночка - 42,9%, 31,9% і 25,0% відповідно (р>0,05). Синкопи в анамнезі були більш розповсюдженими серед хворих середнього віку - 17,5%, у порівнянні з 12,5% у старшій віковій групі й 9,5% у групі до 40 років. Епізоди нестійкої шлуночкової тахікардії при Холтерівскому моніторуванні ЕКГ зустрічались в практично однаковому відсотку випадків в усіх групах. Фібриляція передсердь була більш розповсюдженою у старшій віковій групі - 31,2%, у молодих хворих - у 9,5%, а в середньому віці - в 19,2% (р>0,05). Отримані дані підтверджують думку про те, що молодий вік хворих ГКМП сам по собі є чинником ризику раптової смерті й вимагає більше пильного спостереження з боку лікарів.

При порівнянні груп хворих з наявністю можливих факторів ризику, великих факторів ризику та сполучення великих і можливих факторів ризику було виявлено, що остання група має більш тяжкий клінічний перебіг захворювання із гіршими інструментальними показниками. Сімейна форма захворювання спостерігалася лише в групі хворих з великими факторами ризику (46,7%) і у хворих із поєднанням великих і можливих факторів ризику (45,2%), в групі з можливими факторами ризику її не було (р<0,001). Хворі, в яких поєднувалися фактори ризику, частіше скаржилися на відчуття серцебиття (83,9% хворих), на відміну від хворих з можливими факторами ризику (66,7%), р<0,05, на ЕКГ спокою реєструвалася депресія сегменту ST (64,5%) у порівнянні із групою хворих з можливими 25,0% (р<0,01) і великими факторами ризику 40,0% (р<0,05). Товщина гіпертрофованої ділянки міокарда була достовірно вищою у хворих з поєднанням факторів ризику раптової смерті на відміну від хворих з можливими факторами ризику (2,45±0,11) см та (2,09±0,06) см відповідно (р<0,05). Серед хворих з поєднанням факторів ризику достовірно більше було хворих із діастолічною дисфункцією лівого шлуночка рестриктивного типу (45,2%) у порівнянні з групою з можливими факторами ризику (12,5%, р<0,01) і великими факторами ризику (20,0%, р<0,05). За даними Холтерівського моніторування ЕКГ протягом доби у хворих з поєднаними факторами ризику достовірно більше було шлуночкових екстрасистол за добу (медіана 45 (9-500) у порівнянні з 2 (0-38) у хворих з можливими факторами ризику та 40 (2-103) з великими, р<0,05).

В попередніх дослідженнях вченими відмічалася поширеність серед хворих на гіпертрофічну кардіоміопатію змін інтервалу QT убік його подовження та збільшення дисперсії інтервалу QT. Такі зміни асоціювалися з підвищеним ризиком розвитку життєво небезпечних аритмій і в деяких дослідженнях висловлювався їх потенційний зв'язок з розвитком раптової серцевої смерті у цих хворих. (Ayad M. з співав., 2005). Нами була проведена оцінка поширеності подовженого коригованого інтервалу QTс серед обстежених хворих. Виявлено, що у 37% хворих з досліджуваної групи спостерігався подовжений інтервал QTс. За верхню межу норми було взято рекомендований показник 0,44 с. Серед групи з подовженим інтервалом QTс на електрокардіограмі 28 чоловік (75,7%) мали фактори ризику раптової серцевої смерті. При порівнянні клініко-інструментальних показників між хворими із подовженим та нормальним інтервалом QTc було з'ясовано, що хворі з подовженим інтервалом QTс були старіші майже на 8 років (56,24±2,07) років і (48,3±1,99) років відповідно (р<0,05), серед них частіше виявлялася СН II Б стадії - 13,5%, у порівнянні із іншою групою (1,6%), р<0,05. На 12-канальній ЕКГ у них були більш частими блокади гілок пучка Гіса - 27,0%, на відміну від 7,9% у групі з нормальним QTc (р<0,05). Достовірних відмінностей у показниках ЕхоКГ не спостерігалося. За даними Холтерівського моніторування ЕКГ хворі з подовженим інтервалом QTc мали достовірно вищу кількість епізодів нестійкої суправентрикулярної тахікардії за добу - медіана 1 (0-3) у порівнянні з 0 (0-1) у хворих з нормальним QTc, (р<0,05), вищу кількість шлуночкових екстрасистол за добу - медіана 58 (2-757), а у хворих з нормальним QTc - 5 (0-45) (р<0,05), а також епізодів нестійкої шлуночкової тахікардії - медіана 0 (0-1), на відміну від 0 (0-0) у хворих з нормальним інтервалом QTc (р<0,05). При проведенні кореляційного аналізу між величиною коригованого інтервалу QTс і клініко-інструментальними показниками були виявлені позитивні кореляційні зв'язки з наступними показниками. Коригований QTс був позитивно пов'язаний із віком хворих r=0,315 (р<0,05). Коригований інтервал QT також корелював із такими клінічними показниками як перебої в роботі серця r=0,211 (р<0,05), відчуття серцебиття r=0,283 (р<0,01), із синкопальними станами r=0,215 (р<0,05). Був позитивно пов'язаний із наявністю серцевої недостатності II Б стадії r=0,276 (р<0,01). Серед показників ехокардіографії найбільший зв'язок було виявлено із розміром лівого передсердя r=0,324 (р<0,01), також спостерігався позитивний зв'язок із товщиною задньої стінки лівого шлуночка r=0,251 (р<0,05), кінцево-систолічним розміром лівого шлуночка r=0,221 (р<0,05). За даними добового моніторування ЕКГ виявився зв'язок інтервалу QTс із величиною мінімальної ЧСС за добу r=0,256 (р < 0,05), а також середньою кількістю суправентрикулярних екстрасистол r=0,232 (р<0,05) та епізодів нестійкої суправентрикулярної тахікардії за добу r=0,283 (р < 0,01). Найсильнішим виявився кореляційний зв'язок коригованого інтервалу QT із середньою кількістю шлуночкових екстрасистол та епізодів нестійкої шлуночкової тахікардії за добу (р<0,001). Виявлений позитивний зв'язок із наявністю різних форм фібриляції передсердь та гіпотензивною відповіддю на фізичне навантаження, що є предикторами раптової смерті при ГКМП. З точки зору механізму розвитку раптової серцевої смерті найважливішим є зв'язок інтервалу QTс із шлуночковими порушеннями ритму та синкопальними станами у хворих на ГКМП. Дані представлені в таблиці 2.

Таблиця 2

Кореляційний зв'язок між показником коригованого інтервалу QTс на стандартній ЕКГ та клініко-інструментальними показниками та предикторами раптової смерті

Ми також проаналізували кореляційний зв'язок між дисперсією інтервалу QT (QTd) та клініко-інструментальними показниками. Було виявлено достовірний позитивний зв'язок цього показника із такими предикторами раптової смерті як синкопальні стани (р<0,05), гіпертрофія лівого шлуночка 3 см і більше (р<0,01), гіпотонія на фізичне навантаження (р<0,05), обструкція виносного тракту лівого шлуночка (р<0,05), фібриляція передсердь (р<0,05), та наявність епізодів нестійкої шлуночкової тахікардії за даними добового моніторування ЕКГ (р<0,001). Цікавим спостереженням було визначення дуже сильного позитивного зв'язку між дисперсією інтервалу QT та наявністю рестриктивного типа діастолічної дисфункції міокарда (р<0,00001), що з'являється на пізніх стадіях захворювання і відображає тяжке порушення діастолічної функції міокарда. Дані представлені в таблиці 3.

Таблиця 3

Кореляційний зв'язок між показником дисперсії інтервалу QT на стандартній ЕКГ, клініко-інструментальними показниками та предикторами раптової смерті

У 73 обстежених хворих був визначений вміст С-реактивного білка високої чутливості у сироватці крові. За міжнародними рекомендаціями, рівень СРБ нижче 3 мг/л вважався маркером низького та помірного ризику кардіоваскулярних ускладнень, 3-10 мг/л - високого, і рівень 10-30 мг/л вважався пов'язаним із наявністю хронічного запалення в організмі хворого. За результатами аналізу крові на СРБ високої чутливості хворі ГКМП були поділені на 3 групи. 1 група (рівень СРБ < 3 мг/л) - 27 чоловік, 2 група (рівень СРБ 3 - 10 мг/л) - 27 чоловік, 3 група (рівень СРБ вище 10 мг/л) - 19 чоловік. При проведенні зрівняльного аналізу у різних групах хворих були виявлені деякі відмінності. Симетрична форма захворювання значно частіше зустрічалася у 3 групі і перевищувала показники у 1 та 2 групі у 6 разів (26,3% і 3,7% відповідно) (р < 0,05). Хворі на ГКМП 2-ї і 3-ї групи частіше скаржились на біль у серці, задишку, запаморочення, перебої в серці та серцебиття, ніж хворі 1-ї групи, однак відмінності не були достовірними. Величина ЧСС у спокої у хворих 3-ї групи була достовірно вищою, ніж у 2-й групі (77,22±2,62уд/хв і 70,22±1,78 уд/хв відповідно, р < 0,05) та 1-й групі (69,89±2,15, р < 0,05). СН II Б стадії в 1-й та 2-й групі становила 3,7%, а в 3 групі була значно більшою - 21,1% (р<0,05). Таким чином, хворі на ГКМП, які за даними дослідження СРБ високої чутливості, мали високі та дуже високі показники характеризувалися більш тяжким перебігом захворювання. За даними стандартної ЕКГ у 12 відведеннях блокади ніжок пучка Гіса в 1-й групі мали місце у 3,7% хворих, в 2-й групі - у 14,8%, і в 3 групі - у 26,3%, що становило достовірну різницю з 1-ю групою хворих (р<0,05). За даними ЕхоКГ товщина задньої стінки у 2-й та 3-й групах в 1,2 і 1,3 рази перевищувала товщину у 1-й групі і становила 1,17±0,04, 1,34±0,1, 1,03±0,05 см відповідно (р < 0,001 показник більший, ніж у 1-й групі). При доплерівському дослідженні потоків на мітральному клапані були визначені 3 типи діастолічної дисфункції міокарду лівого шлуночку. Гіпертрофічний і псевдонормальний типи діастолічної дисфункції у хворих різних груп зустрічалися у однаковому числі випадків. Рестриктивний тип виявлявся частіше у хворих 3-ї групи - 31,6%, у хворих 2-ї групи 7,4%, і в 1-й групі становив 14,8%. Різниця між 2-ю та 3-ю групою була достовірною (р < 0,05). За даними Холтерівського моніторування ЕКГ у хворих 3-ї групи кількість різноманітних порушень ритму була вищою, однак не досягала рівня достовірності. Так, середня кількість епізодів суправентрикулярної тахікардії у 3 групі становила 16 (1-103) за добу, в той час як в 1-й групі - 6,5 (0-44), а в 2-й - 14,5 (0-103) за добу (р>0,05). В 3-й групі хворих зареєстрована найвища кількість епізодів нестійкої шлуночкової тахікардії за добу - 0 (0-2), у зрівнянні із 1-ю групою і 2-ю групою - 0 (0-0) (р>0,05). У хворих на ГКМП було також проведено кореляційний аналіз між показником рівня С-реактивного протеїну та інструментальними показниками. Був виявлений достовірний позитивний зв'язок між рівнями СРБ та віком хворих, наявністю симетричної форми захворювання, такими показниками, як розмір лівого передсердя, товщина задньої стінки лівого шлуночка, а також показниками добового моніторування ЕКГ - середньою кількістю епізодів нестійкої шлуночкової тахікардії за добу. Цікаві дані були отримані при співставленні базових рівнів С-реактивного білка в різних групах хворих. Виявилося, що хворі, які мали хоча б один фактор ризику раптової серцевої смерті у співставленні із тими, які не мали факторів ризику, мали вищий рівень СРБ (8,32±1,04 і 5,06±1,07 відповідно, р<0,02). Хворі із супутньою артеріальною гіпертензією і симетричною формою ГКМП мали більший рівень СРБ. Хворі, які мали епізоди нестійкої шлуночкової тахікардії мали достовірно вищий рівень СРБ (12,12±2,30 і 6,62±0,97 відповідно, р < 0,01).

Задля визначення рівня некробіотичних процесів у міокарді хворих на ГКМП нами було проведено обстеження на маркер некрозу міокарда - серцевий тропонін І. Після отримання результатів дослідження було з'ясовано, що у переважної більшості хворих з обстеженої групи рівень серцевого тропоніну І не перевищував показник норми (0,5 нг/мл). Підвищення цього показника спостерігалося лише у 2 хворих.

З метою вивчення впливу омега-3 поліненасичених жирних кислот хворі були поділені на 4 групи. I група - хворі без факторів ризику раптової смерті, які отримували терапію бета-блокатором та сартаном, IIА група - хворі з наявністю предикторів раптової смерті, які отримували стандартну терапію бета-блокатором та сартаном, IIБ група - хворі з наявністю факторів ризику раптової смерті і тяжкими шлуночковими порушеннями ритму, які мали протипоказання для призначення аміодарону, і у доповнення до стандартної терапії отримували препарат омега-3 поліненасичених жирних у дозі 1 г на добу, IIВ група - хворі з тяжкими порушеннями ритму, які у додаток до бета-блокатору та сартану отримували аміодарон.

При аналізі скарг хворих до та після лікування в цілому по всіх групах спостереження була отримана позитивна динаміка показників, але у хворих, які отримували додатково омега-3 поліненасичені жирні кислоти динаміка була більш значущою, ніж в інших групах. Так, у I групі спостереження питома вага хворих, які скаржилися на болі в серці, знизилася у 2 рази (р<0,05), у IIА групі - у півтора рази, тим часом як у групі IIБ, яка отримувала омега-кислоти, цей показник знизився майже у 3 рази (р<0,01). Найбільш сталим суб'єктивним показником серед хворих на ГКМП виявилася задишка, яка у IIА групі зовсім не зменшилася, а у I та IIБ групі зменшилась несуттєво. Запаморочення та синкопальні стани у хворих на ГКМП можуть бути наслідком як виникнення різноманітних порушень ритму та провідності, так і наявності динамічної обструкції виносного тракту лівого шлуночка, коли виникає зменшення ударного об'єму крові, яка виходить в аорту під час систоли лівого шлуночка. Синкопальні стани також були визнані фактором ризику раптової серцевої смерті у хворих на ГКМП. Питома вага хворих, які скаржилися на запаморочення, в I групі знизилася у 1,3 рази, у IIА групі - в 1,2 рази, а в IIБ групі - в 4 рази (р<0,01). Синкопальні стани у I групі не спостерігалися. У групі IIБ питома вага хворих, які скаржились на виникнення синкопальних станів, на початку лікування була 23,3% і в динаміці знизилася до 6,7% (р<0,01), в той час як у IIА групі кількість хворих, страждаючих на синкопальні стани не змінилася, а в групі IIВ динаміка показника була недостовірною (показник знизився з 20% до 10%). Такі скарги, як виникнення відчуття перебоїв у роботі серця, а також епізодів серцебиття, найчастіше відбивають наявність у цієї категорії хворих різноманітних порушень ритму від екстрасистолії до пароксизмальної суправентрикулярної та шлуночкової тахікардії, а також пароксизмів фібриляції передсердь. У групі IIБ кількість хворих, які скаржилися на перебої у роботі серця знизилася з 76,7% до 26,7% (р<0,01). У хворих, які скаржилися на серцебиття також отримана достовірна позитивна динаміка - показник знизився в 4 рази (р<0,01). Серед групи хворих, які отримували омега-3 поліненасичені кислоти, у 3 хворих (10,0%) спостерігалася гіпотензивна відповідь на фізичне навантаження, в динаміці під час обстеження гіпотензивна відповідь збереглася лише у однієї хворої (3,3%), у той час як у IIА групі - не змінилася.

При проведенні ЕхоКГ суттєвого впливу омега-3 поліненасичених жирних кислот на показники виявлено не було. Цей факт може бути пояснений тим, що вони не мають гемодинамічних ефектів. Також достовірної динаміки показників не було виявлено і в інших групах спостереження. Серед деяких показників у групі IIБ намітилася позитивна динаміка, але вона не досягла рівня достовірності. Так, відмічалася тенденція до зменшення товщини гіпертрофованої ділянки міокарда, збільшення КДР і КДО, УО і зменшення градієнту тиску у виносному тракті лівого шлуночка. У процесі лікування хворих різних груп спостереження була відмічена динаміка показника коригованого інтервалу QTc. Так, відбулося достовірне зниження показника у групі, яка лікувалася омега-3 поліненасиченими жирними кислотами з (0,45±0,01) с до (0,43±0,01) с (р<0,001). В той же час спостерігалося достовірне збільшення цього показника у I групі з (0,42±0,01) с до (0,44±0,01) с (р<0,05). У IIА групі спостереження показник QTc достовірної динаміки не мав. У групі, що одержувала аміодарон, відзначалося достовірне збільшення коригованого QT з (0,44±0,01) с до (0,49±0,01) с (р<0,01). Також у групі, що отримувала омега-3 поліненасичені кислоти достовірно знизився показник дисперсії QT з (0,06±0) с до (0,04±0) с (р<0,001), а в інших групах цей показник динаміки не мав.

При проведенні порівняльного аналізу показників Холтерівського моніторування ЕКГ до і після лікування були отримані переконливі дані про вплив омега-3 поліненасичених кислот на виникнення життєво небезпечних порушень ритму у хворих на ГКМП. При порівнянні показників середньої, мінімальної та максимальної ЧСС за добу у групі IIB відзначалося зниження середньодобової ЧСС із 65,6±2,87 до 59,4±1,43 уд/хв (р<0,01), в інших групах спостереження достовірної динаміки показників виявлено не було. Нами була оцінена середня кількість суправентрикулярних та шлуночкових екстрасистол, а також епізодів нестійкої суправентрикулярної та шлуночкової тахікардії за добу в різних групах спостереження. Так, відмічалося зниження середньої кількості суправентрикулярних екстрасистол в групі IIB з медіани 81 (3,5-264) до 10 (0-150) (р<0,05). В той же час в I, IIА та IIБ групі подібних змін не відбувалося, а спостерігалося навіть деяке збільшення цього показника у IIА групі. Середня кількість епізодів нестійкої суправентрикулярної тахікардії в групі IIB зменшилася з медіани 1 (0-53,5) до 0 (0-0) (р<0,05). У групі IIБ також знизилася з медіани 0 (0-3) до 0 (0-2), але була недостовірною. У хворих, які отримували омега-3 поліненасичені жирні кислоти та аміодарон, відмічалася достовірна динаміка показника середньої кількості шлуночкових екстрасистол за добу у порівнянні з I та IIА групою. У IIБ групі відбулося зниження цього показника в 5 разів з медіани 58 (2-110) до 11,5 (0-56) (р<0,001). У групі аміодарона цей показник зменшився з медіани 333 (93,5-1415) до 320 (52-423) (р<0,01). У групі, яка отримувала омега-кислоти достовірно знизилася середня кількість епізодів нестійкої шлуночкової тахікардії за добу з медіани 1 (0-1) до 0 (0-0) (р<0,001). В IIB групі цей показник зменшився з медіани 0,5 (0-2) до 0 (0-0), однак не досяг рівня вірогідності (р>0,05). Питома вага хворих з наявністю ішемічних епізодів протягом добового моніторування знизилася в IIБ групі з 26,7% до 0 (р<0,01) та в IIВ групі з 30% до 0 (р<0,01). В IIА групі цей показник також знизився, але в меншій мірі - з 30% до 15%. Дані представлені в таблиці 4.

Таблиця 4

Динаміка показників Холтерівського моніторування ЕКГ та показника QTc і дисперсії QT у хворих на ГКМП

ПРИМІТКИ: * - р<0,01 показник зменшився у порівнянні з показником до лікування; № - р<0,001 показник зменшився у порівнянні з показником до лікування; І - р<0,05 показник збільшився у порівнянні з показником до лікування.

Після лікування хворих було проведене повторне обстеження і визначення С-реактивного білка у крові. При співставленні рівнів СРБ до і після лікування достовірне зниження показника було одержано лише в групі хворих, які отримували омега-3 поліненасичені жирні кислоти з (9,14±1,46) мг/л до (7,0±1,16) мг/л (р < 0,05).

ВИСНОВКИ

В дисертації наведено теоретичне обґрунтування та нове рішення актуальної наукової задачі кардіології - оцінено питому вагу гіпертрофічної кардіоміопатії в структурі раптової смерті, встановлені демографічні особливості та виділені морфологічні варіанти сердець померлих раптово хворих на ГКМП, ретельно проаналізована поширеність факторів ризику раптової смерті серед хворих на ГКМП та запропоновані нові підходи до медикаментозної корекції порушень серцевого ритму з застосуванням омега-3 поліненасичених жирних кислот.

1. За даними судово-медичної експертизи доля ГКМП у структурі раптової серцевої смерті в Харківському регіоні за 2007 рік становила 4,1%. Раптова смерть серед чоловіків, хворих на ГКМП, наставала в середньому на 6,5 років раніше, ніж у жінок. Доля померлих чоловіків майже у 3 рази перевищувала жінок.

2. За даними судово-медичної експертизи встановлені 3 морфологічні форми ГКМП: ГКМП без наявності інших захворювань серця (55,2%), ГКМП з дилатацією порожнин (19,4%) та поєднання ГКМП із помірним коронарним атеросклерозом (25,4%). Смерть хворих на ГКМП з дилатацією порожнин наставала в більш молодому віці.

3. Результати вивчення поширеності факторів ризику раптової смерті серед хворих на ГКМП свідчать, що більша частина хворих (70%) мають фактори ризику раптової смерті. Хворі високого ризику раптової смерті мали більш тяжкий перебіг захворювання. Доведено вікові відмінності у поширеності факторів ризику раптової смерті. У віці до 40 років усі фактори ризику раптової смерті зустрічались частіше, ніж у старших вікових групах (85,7% і 66% відповідно).

4. Значна частина хворих на ГКМП мають подовжений коригований інтервал QTc на стандартній ЕКГ (37%). Серед хворих з подовженим інтервалом QTc переважають хворі високого ризику раптової смерті (75,7%). Доведений достовірний зв'язок величини QTc та дисперсії інтервалу QT із середньою кількістю епізодів нестійкої шлуночкової тахікардії на добовому моніторі ЕКГ.

5. Підвищення рівня СРБ у хворих на ГКМП асоціюється з більш тяжким перебігом захворювання і частіше виявляється у хворих високого ризику раптової смерті. Хворі із симетричною формою захворювання мають достовірно вищий рівень СРБ - (17,0±3,94) мг/л у порівнянні з (6,81±0,85) мг/л у хворих з асиметричною формою захворювання. Встановлений достовірний зв'язок між рівнем СРБ та життєво небезпечними порушеннями ритму.

6. Додаткове призначення омега-3 поліненасичених жирних кислот хворим на ГКМП високого ризику достовірно знижує частоту синкопальних станів на 16,6%, ішемії міокарда на 26%, кількість шлуночкових екстрасистол у 5 разів та епізодів нестійкої шлуночкової тахікардії з медіани 1 (0-1) до 0 (0-0). Також під впливом омега-3 кислот достовірно знижувався рівень СРБ на 23,5% та величина коригованого інтервала QT з (0,45±0,01)с до (0,43±0,02) с.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Хворим на ГКМП високого ризику раптової смерті необхідно забезпечувати ретельне спостереження з застосуванням Холтерівського моніторування ЕКГ з метою виявлення життєво небезпечних порушень ритму серця.

2. Визначення показнику коригованого інтервалу QTc та дисперсії QT на стандартній ЕКГ спокою у хворих на ГКМП важливо використовувати для виявлення хворих з потенційно небезпечними порушеннями ритму серця.

3. Хворим на ГКМП необхідне проведення аналізу крові з визначенням рівня СРБ високої чутливості, який допомагає виявити хворих з більш тяжким перебігом захворювання.