Таким чином, дослідження концентрації ІЛ-8 в сироватці крові і ВС є достовірним критерієм для диференційної діагностики хронічного і гострого запалення і вагомий діагностичний додаток до загальноприйнятих клінічних і інструментальних методів обстеження.

За допомогою кореляційного аналізу нами було вивчено кореляційні зв'язки між цитокінами і ФН в сироватці крові і ПС як в нормі, так і при хронічних запальних процесах придатків матки.

Отримані результати свідчать, що в контрольній групі спостерігаються тісні позитивні кореляції між вмістом ФН в сироватці крові і ПС, а також ФН і ІЛ-1, ФН і ІЛ-4 у ВС. Виявлено негативний взаємозв'язок між концентрацією ІЛ-8 в сироватці крові і ФН в сироватці і ВС, а також ІЛ-1А і ІЛ-4 у ВС.

При хронічному запаленні придатків матки виникають нові кореляції між цитокінами і ФН в ПС (ІЛ-1, ФН і ІЛ-4). Встановлено, що при розвитку хронічного запалення на рівні черевної порожнини відбуваються найбільш значні зміни імунного статусу, про що свідчить взаємозалежне синергічне збільшення ІЛ-1А і ФН і зворотньо пропорційне зниження прозапального цитокіна ІЛ-4.

При гострому запаленні відбувається зміна кореляційних зв'язків як на місцевому, так і системному рівнях. Взаємозвґязки, характерні для нормального функціонування імунної системи, повністю руйнуються, а на їх місце приходить утворення нових патологічних позитивних і негативних кореляцій. Відбувається паралельне зниження концентрації ІЛ-l і ІЛ-8 в сироватці крові, чого не спостерігалося в нормі і при хронічному запаленні і за умови зниження протизапального цитокіна ІЛ-4 в ПС. Зниження ІЛ-8 в сироватці крові пов'язано з підвищенням ІЛ-8 і падінням ІЛ-4 в ПС. Спостерігається тісний взаємозв'язок між падінням рівня ІЛ-4 в сироватці крові і підвищенням ІЛ-l і ІЛ-8 в ПС.

Підвищення продукції прозапальних ІЛ-1 та IЛ-8 у вагінальному секреті корелює між собою, з чого виходить, що при гострому запаленні формується синергічний вплив і зниження прозапального цитокіна ІЛ-4. Ця зміна співвідношення продукції цитокінів і ФН при гострому запаленні, на відміну від норми, призводить до порушення міжклітинних кооперацій макрофагів, лімфоцитів і інших імунокомпетентних клітин. В результаті таких змін поширюється вогнище деструкції, незавершеність фагоцитозу, викривлення імунних реакцій.

Таким чином, зміни показників цитокінового статусу у хворих з хронічними і гострими запальними захворюваннями придатків матки є прогностично значимими. Рівні прозапальних цитокінів ІЛ-1 і ІЛ-8, ІЛ-4 та ФН в сироватці крові і ПС можливо використовувати як прогностичні критерії ускладнень ще до виникнення їх клінічних проявів. Дослідження цих показників розширює можливості вибору раціональної, патогенетично обгрунтованої терапії. Вживання запропонованої нами математичної моделі дозволяє проводити диференційну діагностику між хронічним і гострим сальпінгоофоритом в складних клінічних ситуаціях, а так само можливе використання її як критерію досягнення ремісії при хронічному запаленні.

При вивченні вмісту імуноглобулінів після 1 курсу загальноприйнятого лікування нами встановлено достовірні зміни, які полягали у збільшенні вмісту в підгрупі 1.2 Ig А в крові (підгрупа 1.1- 1,2±0,02 г/л і 2 - 1,8±0,04 г/л; р<0,05) і у ВС (підгрупа 1.1 - 0,1±0,01 г/л і 1.2 - 0,3±0,02 г/л; р<0,05) при одночасному зниженні рівня Ig M тільки у ВС (підгрупа 1.1. - 0,6±0,01 г/л і 1.2 - 0,3±0,02 г/л; р<0,05). Таку тенденцію слід пояснити позитивним впливом лікування хронічного запального процесу, особливо, в плані корекції системних і місцевих змін гуморального імунітету.

На особливий інтерес заслуговують дані про зміни основних показників фагоцитозу після 1 курсу лікування. Так, згідно з одержаними результатами, достовірні зміни в крові за усіма параметрами були відсутні. Порівняно з цим, у ВС при хронічному запаленні геніталій встановлено достовірне збільшення усіх параметрів, що вивчаються: ФП (підгрупа 1.1 - 28,5±2,1 % і 1.2 - 47,2±1,6 %; р<0,05); ФЧ (підгрупа 1.1 - 0,5±0,01 ум.од. і 1.2 - 1,1±0,05 ум.од; р<0,05) і ФІ (підгрупа 1.1 - 1,0±0,1 ум.од. і 1.2 - 2,1±0,1 ум.од.; р<0,05).

При оцінці вмісту цитокінів після 1 курсу лікування нами встановлено відсутність достовірних відмінностей в сироватці крові (р>0,05). У порівнянні з цим, в ПС при хронічному запаленні відмічено достовірне збільшення вмісту ІЛ-1 (р<0,05) і ІЛ-8 (р<0,01) при одночасному зниженні ІЛ-4 і ФН (р<0,05).

Після 2 курсів лікування при хронічному запаленні геніталій відбулося достовірне збільшення вмісту Ig А у ВС (до 0,3±0,01 г/л; р<0,01) на фоні зниження рівня Ig М (до 0,1±0,01 г/л; р<0,01).

Аналізуючи основні параметри фагоцитозу після 2-х циклів загальноприйнятої терапії, слід вказати на відсутність достовірних змін усіх показників фагоцитозу в крові. Порівняно з цим, у вагінальному секреті при хронічному запаленні геніталій достовірно збільшилися ФП (до 39,4±2,3 % р<0,05), ФЧ (до 1,1±0,01 ум.од. р<0,05) і ФІ (до 2,2±0,1 ум.од.; р<0,01).

Показники лізоциму і в-лізінів після 2-х циклів лікування достовірно відрізнялися також тільки у вагінальному секреті. Причому, якщо при хронічному запаленні геніталій вміст лізоциму достовірно збільшувався (до 0,85±0,03 ум.од. р<0,05), то рівень в-лізінів - навпаки знижувався (до 0,1±0,01 ум.од. р<0,01).

При оцінці вмісту цитокінів у ПС достовірні зміни між підгрупами мали місце лише з боку вмісту ІЛ-4 і ІЛ-8 - зниження рівня ІЛ-4 (р< 0,05) на тлі збільшення ІЛ-8 (р< 0,05).

На наступному етапі досліджень (після 3-х курсів лікування) усі показники системного і місцевого імунітету були аналогічними.

Отже, виникаючи на фоні імуносупресії, порушення мікробної екології при запальних процесах геніталій можуть поглиблюватися за рахунок дисфункції місцевого імунітету. Зміни відповідних показників у ВС більш суттєві і, як наслідок, більш інформативні при визначенні колонізаційної резистентності вагінального біотопу.

При оцінці отриманих ендокринологічних показників враховано найбільш прийнятний методологічний підхід, відповідно до якого розглядалися окремо дані в 1 і 2 фазах менструального циклу, що обумовлено суттєвим фізіологічним коливанням гормонів у жінок репродуктивного віку протягом менструального циклу (З.М. Дубоссарская и соавт., 2003; К.И. Малевич и соавт., 2004).

Резюмуючи отримані результати в 1 фазу менструального циклу, необхідно відмітити, що найбільші дисгормональні порушення мали місце при гострому запальному процесі геніталій і характеризувались достовірним зниженням вмісту Е2 (p>0,05) і ФСГ (p>0,05) при одночасному підвищенні рівня ЛГ (p>0,05); К (p>0,05); Ал (p>0,05) і ТТГ (p>0,05). В процесі використання загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів нормалізація вищеописаних параметрів відбулася тільки через 3 цикли лікування.

Порівняно з цим, у ІІ фазу менструального циклу в пацієнток із запальними процесами придатков матки відмічено достовірне зниження вмісту ПГ (p>0,05) при одночасному підвищенні рівня ЛГ (p>0,05); К (p>0,05) і ТТГ (p>0,05). Також як і в попередньому випадку, нормалізація цих параметрів відбулася через 3 цикли проведеного лікування.

Таким чином, як показали результати наших досліджень, використання загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів, особливо, при гострому сальпінгоофориті, не дозволяє повністю відновити репродуктивну функцію, за рахунок недостатньо ефективної корекції мікробіологічних, імунологічних і дисгормональних порушень. Отримані результати дозволяють ставити питання про удосконалення загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів у пацієнток з різними формами запального процесу придатків матки.

При аналізі результатів проведеного 1 курсу лікування за удосконаленою методикою у пацієнток підгрупи 2.1 відмічено достовірне зниження частоти скарг з боку геніталій: больового синдрому (р<0,05), характеру виділень (р<0,05), диспареунії (р<0,05), а також екстрагенітального характеру: болю в поперековій області (р<0,05), гіпертермії (р<0,05) і субфебрилітету (р<0,05). Крім цього, ефективність 1 курсу лікування підтверджується і результатами об'єктивного клінічного огляду хворих, серед основних особливостей яких можна виділити достовірне зниження частоти усіх клінічних проявів, але, особливо - болючість у нижніх відділах живота (р<0,05) і чутливість придатків при пальпації (р<0,05). Після 2 і 3 циклу дана тенденція тільки підсилювалась, що підтверджується зниженням коефіцієнту достовірності з 0,05 до 0,01.

Аналізуючи клінічну ефективність запропонованного лікування хронічного сальпінгоофориту (підгрупа 2.2) слід відмітити, що після 1 циклу були відсутні відмінності між такими параметрами: диспареунія, розлади менструальної функції, дизуричний синдром, біль в поперековій області і цисталгія (р>0,05). Порівняно з цим, пацієнтки відмічали, в рівному ступені, достовірне (р<0,05), зниження частоти таких клінічних скарг, як больовий синдром, патологічні виділення зі статевих шляхів і субфебрілітет. На нашу думку, отримані результати обумовлені позитивним впливом запропонованої методики на клінічний перебіг хронічного сальпінгоофориту, так як усі три вище перераховані симптоми є провідними при хронічному запаленні придатків матки (Г.К. Степанківська, 2006; E.B. Dyck et al., 2008).

Отже, незважаючи на труднощі при клінічному лікуванні хронічного запального процесу придатків матки, ми домоглися достовірного зниження яскравості основних клінічних симптомів і об'єктивних проявів даного процесу, що, в подальшому, було відзначено після 2 і 3 курсів лікування.

Клінічна ефективність запропонованого лікування гострого і хронічного сальпінгоофориту підтверджується і результатами додаткових методів дослідження: мікробіологічних, імунологічних та ендокринологічних.

Як було вже зазначено, після проведення 3-х курсів лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів вагітність настала у 28 пацієнток 1 групи (підгрупа А) і у 43 жінок 2 групи (підгрупа Б). У зв'язку з цим, нами проаналізовано основні клінічні особливості перебігу вагітності і пологів у пацієнток обох підгруп. При цьому, лікувально-профілактичні заходи під час вагітності були різними - в підгрупі А -загальноприйняті, в підгрупі Б - удосконалена нами методика.

Вагітнісь і пологи у жінок, які перенесли запальні процеси придатків матки є предметом числених наукових досліджень (В.Н. Запорожан и соавт., 2002; А.Н. Стрижаков и соавт., 2006; Ю.С. Паращук и соавт., 2007). Як свідчать отримані нами дані, частота основних ускладнень вагітності у жінок в підгрупі А була вищою, ніж у підгрупі Б: порушення мікробіоценозу статевих шляхів (р<0,05); загроза переривання вагітності (р<0,05); анемія (р<0,05); ранні гестози (р<0,05) і респіраторна вірусна інфекція (р<0,05). Випадків мимовільного переривання вагітності до 20 тижнів в обох підгрупах ми не спостерігали.

Починаючи з 18-20 тижнів вагітності, нами досліджено динаміку гестаційного періоду за результатами серологічних і мікробіологічних досліджень, з огляду на те, що даний термін є найбільш критичним для розвитку основних акушерських і перинатальних ускладнень (В.Е. Радзинский и соавт., 2005; С.П. Писарєва, 2006; В.І. Пирогова, 2007).

Патологічні інфектанти мікробіоценозу статевих шляхів у жінок обох підгруп вагітних в терміні гестації 18-20 тижнів суттєво не відрізнялись, за винятком, зниження частоти контамінації стафілококами, ентерококами і грибами рода Candida вагітних підгрупи Б (р<0,05; р<0,01 і р<0,01 відповідно). Після використання запропонованої нами методики в термінах 32-33 тижні відбулись бажані зміни мікробіоценозу статевих шляхів, і кількість жінок з контамінацією відповідного біотопу лактобацилами і біфідобактеріями збільшилася (р<0,05), водночас у біотопі статевих органів зменшилася частота контамінацій штамів стафілококів і інших умовно-патогенних мікроорганізмів (р<0,05 і р<0,01 відповідно). Перед початком пологів, за даними проведених нами культуральних і бактеріологічних досліджень, у вагітних підгрупи Б спостерігалась така ж сама тенденція: вірогідно знижувався відсоток жінок з преваліюванням лактобацил та біфідобактерій у біотопі піхви (р<0,05 и р<0,01 відповідно).

Отже, застосування запропонованої нами методики дозволило уникнути значних змін частоти виявлення та кількості мікрофлори статевих шляхів, завдяки адекватній корекції стану мікробіоценозу біотопу статевих органів.

Ефективність комплексної терапії підтверджується і результатами імунологічних досліджень, проведених у вагітних обох підгруп в 32-33 та 37-40 тижнів гестації, які стали об'єктивними критеріями оцінки запропонованої терапії (А.В. Цинзерлинг и соавт., 2005; Н.М. Рожковська, 2008).

За результатами аналізу основних показників гуморального імунітету, у вагітних у 32-33 і 37-40 тижнів гестації відмічено достовірне зниження в підгрупі А вмісту і Ig А і Ig М, а також лізоциму (р<0,05) при одночасному підвищенні рівня імуноглобуліну G (р<0,05). Це свідчить про більш виражену напругу гуморального імунітету при загальноприйнятому веденні вагітності у пацієнток з сальпінгоофоритом в анамнезі.

Відповідно до результатів аналізу основних показників стану місцевого імунітету у вагітних підгрупи А в 32-33 тижні гестації мало місце достовірне зниження у ВС звичайного і секреторного Ig А (р<0,05), а також лізоциму (р<0,05), що вказує на зниження протективних характеристик місцевого імунітету в даній підгрупі, порівняно з контрольною групою і підгрупою Б. В 37-40 тижнів гестації додатково до вищеописаних відмінностей відбувалося збільшення вмісту Ig М і Ig G (р<0,05). Ці дані вказують на збільшення ризику розвитку у пацієнток з сальпіпнгоофоритом в анамнезі інфекційних ускладнень напередодні розродження.

Аналіз показників цитокінової мережі у сироватці крові вагітних показав, що напередодні розродження мало місце достовірне збільшення в підгрупі А вмісту в сироватці ІЛ-1Я (р<0,05) і б-ФП (р<0,05) при одночасному зниженні рівня ІЛ-4 (р<0,01) і ІЛ-10 (р<0,05). Виражений дисбаланс вмісту цитокінів в сироватці крові напередодні розродження також характеризує високий ступінь інфекційного ризику, що відмічено і в літературі останніх років (В.Н. Кузьмин, 2005; И.А. Жадан, 2007).

У вагінальному секреті в 37-40 тижнів вагітності спостерігаються зміни з боку усіх показників цитокінового статусу, але, особливо, слід виділити значне збільшення вмісту ІЛ-1в (р<0,001), що можна розгдядати як основний маркер розвитку запального процесу.

Отже, як переконливо свідчать результати проведених імунологічних досліджень, пацієнтки підгрупи А складають групу високого ризику щодо розвитку інфекційних ускладнень під час вагітності, що наочно підтверджується результатами отриманих клінічних спостережень - значний рівень акушерських і перинатальних ускладнень за рахунок інтраамніального інфікування.

Для адекватної оцінки отриманих ехографічних, доплерографічних, ендокринологічних і морфологічних результатів нами зроблено їх порівняльну оцінку у 32-33 і 37-40 тижнів вагітності.

Підсумкова оцінка стану фетоплацентарного комплексу, за даними ехографічного дослідження, у 32-33 тижні свідчить про істотну різницю між А і Б підгрупами за частотою ехографічних ознак компенсованої плацентарної дисфункції (71,4 % і 83,7 %), субкомпенсованої (17,9 % і 11,6 %) і декомпенсованої форми (10,7 % і 4,7 % відповідно).

Напередодні розродження встановлена вище закономірність цілком збереглася з боку усіх форм плацентарної дисфункції: компенсованої (А - 53,5 % і Б - 72,1 %); субкомпенсованої (А - 28,6 % і Б - 16,3 %) і декомпенсованої (А - 17,9 % і Б - 11,6 %); відповідно у жінок, проведених за запропонованою нами методикою, частота компенсованої плацентарної дисфункції підвищилась в 1,3 разу, а субкомпенсированої - знизилась в 1,8 та декомпенсованої - у 1,5 разу.

Безумовно, найбільш інформативними критеріями функціонального стану фетоплацентарного комплексу є доплерографічні параметри (Ю.С. Паращук и соавт., 2007; В.Н. Демидов и соавт., 2008). При аналізі цих параметрів у 32-33 тижні вагітністі, завдяки використанню запропонованої методики, вдалося достовірно попередити патологічні зміни кровотоку в матці, пуповині і у плода, порівняно з загальноприйнятими заходами. Надалі, у 37-40 тижнів, в жінок підгруп А і Б спостерігались такі ж зміни показників доплерографічних досліджень.

При оцінці ендокринологічних показників в терміні вагітності 32-33 тижні встановлено достовірне зниження вмісту Е3 (р<0,05), ХГ (р<0,05) і ПЛ (р<0,05) при одночасному підвищенні б-ФП (р< 0,05) у пацієнток підгрупи А. Напередодні розродження дисгормональні порушення в підгрупі А повністю збереглися.

Отже, отримані результати функціонального стану фетоплацентарного комплексу свідчать, що завдяки використанню запропонованої методики, вдалося значно покращити гормоносинтезуючу функцію фетоплацентарного комплексу і попередити гемодинамічні і ендокринологічні порушення, починаючи з 32-33 тижнів вагітності, що в подальшому позитивно позначилося як напередодні розродження, так і було цілком підтверджено результатами морфологічних досліджень.

Результати оцінки антенатального стану плода напередодні розродження свідчать, що задовільний стан (9-12 балів) виявлено частіше у пацієнток підгрупи Б (71,4 % і 83,7 %), а решта параметрів - у жінок підгрупи А: 7-8 балів (17,9 % і 11,6 %) і менше 6 балів (10,7 % і 4,7 % відповідно).

Узагальнюючи результати клінічного перебігу І і ІІ половини вагітності, можна стверджувати, що зниження частоти ускладнень у пацієнток підгрупи Б в 1,4-3,1 разу, порівняно з підгрупою А, свідчить про позитивний вплив запропонованої методики на відновлення репродуктивної функції у пацієнток з запальним ураженням придатків матки в анамнезі.

Передчасні пологи відбулися у пацієнток, проведених раніше за загальноприйнятою методикою, в 17,9±1,8 % і за запропонованою методикою - в 6,8±0,6 випадків (р<0,01), що в 2,8 разу рідше.

Аналогічну закономірность встановлено при аналізі клінічного перебігу термінових пологів. При цьому, мало місце зниження рівня трьох основних ускладнень: передчасного розриву плодових оболонок в 1,7 разу (р<0,05); аномалій пологової діяльності в 2,5 разу (р<0,01), дистресу плода в 1,8 разу (р<0,05) і, відповідно, кесаревих розтинів в 1,5 разу (р<0,05).

Аналізуючи основні особливості стану плода при народженні, звертає на себе увагу високий рівень середньо-тяжких форм асфіксій новонароджених у підгрупі А (46,4±4,5 %), у той час як у підгрупі Б цей показник складав (37,9±3,7 %; р<0,05). Перинатальні втрати склали 71,4±7,3‰ на фоні загальноприйнятої методики відновлення репродуктивної функції (два випадки дистресу плода при глибокій недоношеності і інтранатальній асфіксії), проти 23,3±2,2‰ (р<0,01) в підгрупі Б (інтранатальне інфікування глибоко недоношеної дитини).

При аналізі основної патології неонатального періоду варто зазначити, що нам вдалося достовірно знизити частоту постгіпоксичної енцефалопатії (р<0,01); затримки внутрішньоутробного розвитку (р<0,01) і внутрішньоутробного інфікування (р<0,01). Такі розбіжності перинатальних наслідків розроджень цілком корелюють з рівнем ускладнень під час вагітності і при розродженні жінок з запальним процесом придатків матки в анамнезі, які отримували різні лікувально-профілактичні методики.

На заключному етапі було проведено оцінку основних особливостей пуерперального періоду. У першу чергу тут необхідно підкреслити, що нам вдалося достовірно знизити рівень такої патології, як субінволюція матки і лохіометра (з 28,6±2,4 % до 6,8±0,7 %; р<0,01), а також ендометриту і інфекції післяопераційної рани (з 17,9±1,6 % до 6,8±0,7 %; р<0,01).

Отже, результати проведених досліджень свідчать, що запропонований алгоритм ведення пацієнток із запальними процесами придатків матки дозволяє не лише підвищити ефективність відновлення репродуктивної функції, але і істотно знизити частоту акушерських і перинатальних ускладнень, що можна трактувати як позитивний вплив на репродуктивне здоров'я жінок.

Таким чином, як показали результати наших досліджень, зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з запальними процесами придатків матки в анамнезі варто починати з етапу відновлення репродуктивної функції з наступним переходом на предгравідарну підготовку, з огляду на той факт, що основою наступних акушерських і перинатальних ускладнень у жінок цієї групи є високий ризик інтраамніального інфікування, зумовлений цілим комплексом негативного впливу від перенесеного запального процесу придатків матки. Отримані результати стали достатньо переконливим обґрунтуванням для розробленої нами двохетапної лікувально-профілактичної методики. Суттєве підвищення частоти відновлення репродуктивної функції на фоні зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень є підставою для широкого впровадження запропонованої методики в практичну охорону здоров'я.

ВИСНОВКИ

В дисертації наведено дані і нове вирішення наукової проблеми сучасного акушерства та гінекології - зниження частоти порушень репродуктивної функції у жінок з різними формами запального процесу придатків матки на основі вивчення клінічних, функціональних, ендокринологічних імунологічних і мікробіологічних особливостей, а також розробки і впровадження алгоритму лікувально-профілактичних і діагностичних заходів.

1. Основними чинниками ризику розвитку запального процесу придатків матки є: використання внутрішньоматкових контрацептивів (65,7 %), супутня екстрагенітальна патологія запального генезу (82,7 %), вік жінок старше 35 років (47,7 %) і наявність хронічної урогенітальної інфекції (85,9 %).

2. Частота клінічних скарг залежить від форми запального процесу придатків матки і характеризується при гострому процесі більш високим, ніж при хронічному, рівнем больового синдрому (96,0±7,6 % і 48,0±3,3 %; р<0,01), порушень мікробіоценозу статевих шляхів (94,0±7,2 % і 56,0±4,2 %; р<0,01), диспареунії (64,0±5,6 % і 36,0±2,6 %; р<0,01) і різних порушень менструальної функції (52,0±4,6 % і 34,0±2,8 %; р<0,05). Серед інших скарг у пацієнток з гострим процесом переважає гіпертермія (66,0±6,3 %), а при хронічному - субфебрилітет (92,0±8,6 %). Дещо рідше зустрічаються дизуричний синдром (30,0±3,2 % і 22,0±2,4 %; р<0,05), болі в поперековій області (40,0±3,8 % і 18,0±1,6 %; р<0,01) і цисталгія (20,0±1,8 % і 12,0±0,6 %; р<0,01).

3. Результати проведеного мікроскопічного дослідження вагінального секрету показали достовірну перевагу при гострому запальному процесі геніталій лейкоцитів (8,5±0,6 і 5,3±0,5; р<0,05) і паличкової флори (66,0±5,6 % і 34,0±3,3 %; р<0,05), а при хронічному - змішаної флори (34,0±3,2 % і 66,0±6,1 %; р<0,05). При гострому запаленні достовірно переважають “значна” кількість флори (42,0±4,1 % і 12,0±1,5 %; р<0,001), число “ключових” клітин (64,0±6,2 % і 46,0±4,3 %; р<0,05) і їх лізис (60,0±5,8 % і 42,0±4,0 %; р<0,05), а також наявність таких мікроорганізмів як Mobiluncus (60,0±6,2 % і 42,0±4,2 %; р<0,05) і Bacteroides (46,0±4,4 % і 34,0±3,2 %; р<0,05).

4. Проведення бактеріологічного дослідження при гострому запаленні геніталій показало достовірне зниження (р<0,05) абсолютного і відносного числа Lactobacillus spp. і Bifidobacterium spp. на фоні тимчасового збільшення таких мікроорганізмів, як Enterobacteriaceae, Candida spp. і Bacteroides spp. (р<0,05).

В обох підгрупах встановлено прямопропорційну залежність між сексуальною активністю пацієнток і характером мікрофлори: за умови 1-2 статевих партнерів - виявляється один або два умовно-патогенних мікроорганізма, але у високому титрі: Enterococcus spp., Enterococcus spp. + Str. Acidophilus, E.coli (lac-) + St.acidophilus, E.coli (haem+) + Sr. асidophilus; 6-10 статевих партнерів - 5-7 видів мікроорганізмів, з превалюванням кокової флори (S.aureus, S.epidermidis, S. saprophyticus, Peptococcus spp.).

5. Зміни з боку системного імунітету характерні лише для гострого запального процесу і відрізняються достовірним підвищенням в сироватці крові (р<0,05) вмісту імуноглобуліну М, інтерлейкіну-4 і інтерлейкіну-8 при одночасному зниженні рівня імуноглобуліну А, інтерлейкіну-1 і фібронектину. Незалежно від форми запального процесу, встановлено порушення протективних властивостей локального імунного захисту, яке підтверджується достовірним збільшенням вмісту імуноглобуліну М, усіх показників фагоцитозу, в-лізінів, інтерлейкіну-1 і фібронектину при одночасному зниженні рівня імуноглобуліну А, лізоциму у вагінальному секреті, інтерлейкіну-4 і інтерлейкіну-8 у перитонеальному секреті.

6. При гострому запаленні відбувається зміна кореляційних зв'язків як на місцевому, так і системному рівнях, яка проявляється зниженням концентрації інтерлейкіну-l і інтерлейкіну-8 у сироватці крові, прозапального цитокіна інтерлейкіну-4 у вагінальному секреті. Спостерігається тісний взаємозв'язок між падінням рівня інтерлейкіну-4 у сироватці крові і підвищенням інтерлейкіну-l і інтерлейкіну-8 у перитніальному секреті.

7. При хронічному запаленні придатків матки виникають кореляції між цитокінами і фібронектином у вагінальному секреті (фібронектину і інтерлейкіну-1, фібронектину і інтерлейкіну-4). При розвитку хронічного запалення відбуваються найбільш значні зміни місцевого імунного статусу перитоніального секрету, про що свідчить взаємозалежне синергічне збільшення інтерлейкіну-1 і фибронектину, а також пропорційне зниження прозапального цитокіну інтерлейкіну-4.

8. Дисбаланс гормонального гомеостазу найбільш виражений при гострому запальному процесі і характеризується у 1 фазі менструального циклу достовірним зниженням вмісту естрадіолу і фолікулостимулюючого гормону при одночасному підвищенні рівня лютеїнізуючого гормону (p>0,05), кортизолу (p>0,05), альдостерону (p>0,05) і тиротропного гормону (p>0,05). У ІІ фазу менструального циклу відмічено достовірне зниження вмісту прогестерону (p>0,05) при одночасному підвищенні рівня лютеїнізуючого гормону (p>0,05), кортизолу (p>0,05) і тиротропного гормону (p>0, 05).

9. Клінічна ефективність удосконалених лікувально-профілактичних заходів при різних формах запального процесу придатків матки складає 43,0 %, що в 1,5 разу вище, у порівнянні із загальноприйнятою методикою (28,0 %) при одночасній нормалізації основних мікробіологічних, імунологічних і ендокринологічних показників.

10. Використання запропонованого алгоритму лікувально-профілактичних заходів дозволяє під час вагітності і пологів нормалізувати мікробіоценоз статевих шляхів в 2,8 разу, знизити плацентарну дисфункцію - в 1,4 разу, передчасні пологи - в 2,8 разу, передчасний розрив плодових оболонок - в 1,7 разу, аномалії пологової діяльності - в 2,5 разу; дистрес плода - в 1,8 разу, кесарські розтини - в 1,5 разу і перинатальні втрати - в 3,1 разу.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою підвищення ефективності лікування гострих і хронічних запальних процесів придатків матки необхідно додатково використовувати індівідуальну антигомотоксичну терапію.

2. Для профілактики акушерських і перинатальних ускладнень у жінок із запальними процесами придатків матки в анамнезі слід під час вагітності застосовувати додатково антигомотоксичну терапію.

3. З метою диференційної діагностики гострого і хронічного запального процесу необхідно визначати вміст цитокінів і фібронектину в периферичній крові і у вагінальному секреті, які є найбільш інформативними критеріями.

4. Для контролю ефективності лікувально-профілактичних заходів при різних формах запального процесу придатків матки слід проводити динамічну оцінку основних мікробіологічних, імунологічних і ендокринологічних показників.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Дурягін В. І. Зміни продуктів перекисного окислення ліпідів при лікуванні хронічних неспецифічних захворювань жіночої статевої сфери / В. І. Дурягін // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 1999. № 1. С. 102-104.

2. Дурягін В. І. Показники дегрануляції тканинних базофілів при лікуванні гінекологічної патології гомеопатичними препаратами / В. І. Дурягін // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 1999. № 3. С. 110-112.

3. Дурягин В. И. Влияние фетальной терапии на состояние общих липидов в мембранах эритроцитов и плазме крови при лечении хронических аднекситов / В. И. Дурягин // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: тр. Крымского гос. мед.ун-та им. С. И. Георгиевского. 2000. Т. 136. С. 47-48.

4. Дурягін В. І. Деякі цитохімічні параметри та аспекти діагностики і лікування гінекологічної патології з використанням фетальної терапії / В. І. Дурягін // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: тр. Крымского гос. мед.ун-та им. С. И. Георгиевского. 2001. Т. 137, ч. ІІІ. С. 35-40.

5. Дурягін В. І. Методологічні підходи до застосування кріоконсервованих фрагментів плаценти при лікуванні хронічних неспецифічних сальпінгоофоритів / В. І. Дурягін // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: тр. Крымского гос. мед. ун-та им. С. И. Георгиевского. 2003. Т. 139. С. 41-43.

6. Дурягин В. И. Состояние фетоплацентарной системы у беременных с хроническими воспалительными заболеваниями женских половых органов в анамнезе во 11 и 111 триместрах беременности / В. И. Дурягин // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: тр. Крымского гос. мед. ун-та им. С. И. Георгиевского. 2007. Т. 143, ч. ІІІ. С. 61-63.

7. Дурягін В. І. Інфекційно-запальні процеси геніталій під час вагітності / В. І. Дурягін // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2008. № 3. С. 94-97.

8. Дурягин В. И. Особенности патогенеза воспалительных заболеваний гениталий во время беременности / В. И. Дурягин // Репродуктивное здоровье женщины. 2008. № 4. С. 200-203.

9. Дурягин В. И. Персистентные характеристики микрофлоры репродуктивного тракта женщин при воспалительных заболеваниях гениталий / В. И. Дурягин // Репродуктивное здоровье женщины. 2008. № 5. С. 166-168.

10. Дурягін В. І. Особливості місцевого імунітету церві кального каналу в жінок із запальними захворюваннями геніталій / В. І. Дурягін // Педіатрія, акушерство та гінекологія - 2008. № 5. С. 85-87.

11. Дурягин В. И. Профилактика преждевременного прерывания беременности у женщин с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта / В. И. Дурягин // Зб. наук. праць співроб. НМАПО ім. П. Л. Шупика. К., 2008. Вип. 17, кн. 3, ч. 1. С. 11-14.

12. Дурягин В. И. Влияние воспалительных процессов репродуктивной системы на изменения содержания основных интерлейкинов / В. И. Дурягин // Зб. наук. праць співроб. НМАПО ім. П. Л. Шупика. К., 2008. Вип. 17, кн. 3, ч. 2. С. 75-80.

13. Дурягін В. І. Використання імпульсної електротерапії для лікування пацієнток з хронічними запальними процесами геніталій / В. І. Дурягін // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2009. № 1. С. 84-86.

14. Дурягин В. И. Особенности клинико-инструментального обследования пациенток с хроническим рецидивирующим неспецифическим сальпингоофоритом / В. И. Дурягин // Репродуктивное здоровье женщины. 2009. № 1. С. 41-44.

15. Дурягін В. І. Зміни цитокінового статусу при запальних процесах репродуктивної системи / В. І. Дурягін // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2009. № 2. С. 69-72.

16. Дурягин В. И. Клинико-микробиологические аспекты воспалительных процессов репродуктивной системы / В. И. Дурягин // Здоровье женщины. 2009. № 2. С. 112-114.

17. Дурягин В. И. Оптимизация диагностики и лечения воспалительных заболеваний органов малого таза / В. И. Дурягин // Здоровье женщины. 2009. № 3. С. 107-110.

18. Дурягін В. І. Маркери інфекційного статусу в прогнозированні акушерських і перинатальних ускладнень / В. І. Дурягін // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2009. № 4. С. 84-88.

19. Дурягін В. І. Механізм лікувальної дії гомотоксикологічних препаратів і можливості їхнього застосування в терапії хронічного рецидивуючого сальпінгоофориту / В. І. Дурягін // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2009. № 5. С. 104-108.

20. Дурягин В. И. Исследование содержания иммуноглобулинов в различных жидкостях организма у женщин с хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом / В. И. Дурягин // Здоровье женщины. 2009. № 6. С. 145-147.

21. Дурягин В. И. Влияние тканевой терапии на состояние центральной и периферической гемодинамики у пациенток с хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом / В. И. Дурягин // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: зб. наук. праць. Київ-Луганськ, 2009. Вип. 17. С. 82-87.

22. Дурягин В. И. Механизм лечебного действия гомотоксикологических препаратов и возможности их применения в терапии хронического рецидивирующего неспецифического сальпингоофорита / В. И. Дурягин // Зб. наук. праць співроб. НМАПО ім. П. Л. Шупика. К., 2009. Вип. 18, кн. 4. С. 74-78.

23. Дурягин В. И. Репродуктивное здоровье женщин с воспалительными заболеваниями придатков матки / В. И. Дурягин // Здоровье женщины. 2009. № 9. С. 138-141.

24. Дурягін В. І. Стан системи гемостазу у хворих на хронічний рецидивний неспецифічний сальпінгоофорит в умовах комплексної терапії фетальними тканинами / В. І. Дурягін // Здоровье женщины. 2010. № 5. С. 136-139.

25. Дурягин В. И. Микробиологические особенности при воспалительных заболеваниях репродуктивной системы / В. И. Дурягин // Тезисы материалов симпозиума Укр. междунар. школа “Перинатальная медицина и безопасное материнство”, 15-17 мая 2008 г. Алушта, 2008. С. 2.

26. Дурягин В. И. Особенности патогенеза воспалительных заболеваний придатков матки с учетом цитокинового статуса: тези доп. 2 симпозіума Українського товариства перинатальної медицини “Перинатальна медицина та безпечне материнство”, (Ужгород, 5-7 трав. 2009 р.) / В. И. Дурягин // Репродуктивное здоровье женщины. 2009. № 1. С. 58.

АНОТАЦІЯ

Дурягін В. І. Репродуктивне здоров'я жінок із запальними захворюваннями придатків матки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2010.

Дисертація присвячена проблемі репродуктивного здоров'я жінок із запальними захворюваннями придатків матки. Метою роботи є зниження частоти порушень репродуктивного здоров'я жінок з різними формами запальних процесів придатків матки на основі вивчення клінічних, функціональних, ендокринологічних, імунологічних і мікробіологічних особливостей, а також розробки і впровадження алгоритму лікувально-профілактичних і діагностичних заходів. Встановлено нові ланки патогенезу різних форм запального ураження придатків матки на основі встановлених кореляційних зв'язків на системному і місцевому рівні, змін цитокінового статусу і вмісту фібронектину, а також взаємозв'язків між клінічними, ехографічними, імунологічними, ендокринологічними і мікробіологічними порушеннями при різних формах запального ураження придатків матки. Показано роль змін цитокінового статусу і вмісту фібронектину при хронізації запального ураження придатків матки. Представлено порівняльні аспекти мікроскопічних і бактеріологічних змін вагінального секрету у пацієнток із запаленням придатків до і в динаміці проведення лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів. Дана оцінка змін системного і місцевого імунітету при розвитку гострого і хронічного запального ураження придатків матки. Визначено причини виникнення дисгормональних порушень в різні фази менструального циклу при гострому і хронічному ураженні придатків матки. Представлено вплив різних форм запального ураження придатків матки в анамнезі на клінічний перебіг вагітності, пологів, стан новонароджених і функціональний стан фетоплацентарного комплексу. Отримані результати дозволили науково обґрунтувати необхідність удосконалення діагностичних і лікувально-профілактичних заходів, направлених на зниження частоти порушень репродуктивної функції, акушерських і перинатальних ускладнень у пацієнток цієї групи.

Ключові слова: репродуктивне здоров'я, запальні захворювання придатків матки, профілактика, лікування.

ANNOTATION

Durjagin V. I. Reproductive health of women c inflammatory diseases of appendages of a uterus. - Manuscript.

Thesis for a degree of doctor of medical sciences in specialty 14.01.01 - obstetric and genecology. - P. L. Shupik National Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine, Kуiv, 2010.

The dissertation is devoted a problem of reproductive health of women with inflammatory diseases of appendages of a uterus. The work purpose is decrease frequencies infringements reproductive health women with various forms inflammatory процесс owls of appendages of a uterus on a basis studying clinical, functional, endocrinological, immunological and microbiological features, and also workings out and introductions algorithm treatment-and-prophylactic and diagnostic actions. New links patogenesise of various forms of inflammatory defeat uterus appendages are studied on a basis correlation communications at system and local level, changes cytokine status and the maintenance fibronectine, and also interrelations between clinical, ehografical, immunological, endocrinological and microbiological infringements at various forms of inflammatory defeat uterus appendages. The role of changes cytokine status and the maintenance fibronectine is shown synchronisation of inflammatory defeat uterus appendages. Comparative aspects of microscopic and bacteriological changes vaginal secret at patients with an inflammation of appendages are shown to and in dynamics of carrying out of treatment-and-prophylactic and rehabilitation actions. The estimation of changes of system and local immunity is given at development of sharp and chronic inflammatory defeat uterus appendages. The occurrence reasons dysgormonal infringements in various phases menstrual cycle are defined at sharp and chronic process of uterus appendages. We studied influence of various forms of inflammatory defeat uterus appendages in the anamnesis on a clinical current of pregnancy, sorts, a condition newborns and a functional condition fetoplacental complex. The received results have allowed to prove scientifically necessity of improvement of the diagnostic and treatment-and-prophylactic actions directed on decrease of frequency of infringements of reproductive function, obstetrical and perinatal complications at patients of this group.

Keywords: reproductive health, inflammatory diseases of appendages of a uterus, preventive maintenance, treatment.

АННОТАЦИЯ

Дурягин В. И. Репродуктивное здоровье женщин c воспалительными заболеваниями придатков матки. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П. Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2010.

Диссертация посвящена проблеме репродуктивного здоровья женщин с воспалительными заболеваниями придатков матки. Целью работы является снижение частоты нарушений репродуктивного здоровья женщин с различными формами воспалительных процессов придатков матки на основе изучения клинических, функциональных, эндокринологических, иммунологических и микробиологических особенностей, а также разработки и внедрения алгоритма лечебно-профилактических и диагностических мероприятий.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что основными факторами риска развития воспалительного процесса придатков матки является: использование внутриматочных контрацептивов (65,7 %), сопутствующая экстрагенитальная патология воспалительного генеза (82,7 %), возраст женщин старше 35 лет (47,7 %) и наличие хронической урогенитальной инфекции (85,9 %). Частота клинических жалоб зависит от формы воспалительного процесса придатков матки и характеризуется при остром процессе более високим, в сравнении с хроническим процессом, уровнем болевого синдрома (96,0±7,6 % и 48,0±3,3 %; р<0,01), нарушений микробиоценоза половых путей (94,0±7,2 % и 56,0±4,2 %; р<0,01), диспареунии (64,0±5,6 % и 36,0±2,6 %; р<0,01) и различных нарушений менструальной функции (52,0±4,6 % и 34,0±2,8 %; р<0,05). Среди других жалоб у пациенток с острым процессом преобладает гипертермия (66,0±6,3 %), а при хроническом - субфебрилитет (92,0±8,6 %). Несколько реже встречаются дизурический синдром (30,0±3,2 % и 22,0±2,4 %; р<0,05), боли в поясничной области (40,0±3,8 % и 18,0±1,6 %; р<0,01) и цисталгия (20,0±1,8 % и 12,0±0,6 %; р<0,01). Результаты проведенного микроскопического исследования влагалищного секрета показали достоверное преобладание при остром воспалительном процессе гениталий лейкоцитов (8,5±0,6 и 5,3±0,5; р<0,05) и условно-патогенной флоры (66,0±5,6 % и 34,0±3,3 %; р<0,05), а при хроническом - смешанной флоры (34,0±3,2 % и 66,0±6,1 %; р<0,05). При остром воспалении достоверно преобладают “значительное” количество флоры (42,0±4,1 % и 12,0±1,5 %; р<0,001), число “ключевых” клеток (64,0±6,2 % и 46,0±4,3 %; р<0,05), их лизис (60,0±5,8 % и 42,0±4,0 %; р<0,05), а также наличие таких микроорганизмов как Mobiluncus (60,0±6,2 % и 42,0±4,2 %; р<0,05) и Bacteroides (46,0±4,4 % и 34,0±3,2 %; р<0,05). Проведение бактериологического исследования при остром воспалении гениталий показало достоверное снижение (р<0,05) абсолютного и относительного числа Lactobacillus spp. и Bifidobacterium spp. на фоне временного увеличения таких микроорганизмов, как Enterobacteriaceae, Candida spp. и Bacteroides spp. (р<0,05). Установлена прямопропорциональная зависимость между сексуальной активностью пациенток обеих подгрупп и характером микрофлоры: при условии 1-2 половых партнеров - оказывается один или два условно патогенных микроорганизмов, но в высоком титре: Enterococcus spp., Enterococcus spp. + Str. Acidophilus, E.coli (lac-) + St.acidophilus, E.coli (haem+) + Sr. асidophilus; 6-10 половых партнеров - 5-7 видов микроорганизмов, с превалированием кокковой флоры (S.aureus, S.epidermidis, S. saprophyticus, Peptococcus spp.). Изменения со стороны системного иммунитета характерны лишь для острого воспалительного процесса и характеризуются достоверным повышением в сыворотке крови (р<0,05) содержания иммуноглобулина М, интерлейкина-4 и интерлейкина-8 при одновременном снижении уровня иммуноглобулина А, интерлейкина-1 и фибронектина. Нарушение протективних свойств локальной иммунной защиты установлено независимо от формы воспалительного процесса и характеризуются достоверным увеличением содержимого иммуноглобулина М, всех показателей фагоцитоза, в-лизинов, интерлейкина-1 и фибронектина при одновременном снижении уровня иммуноглобулина А, лизоцима во влагалищном секрете, интерлейкина-4 и интерлейкина-8 в перитонеальном секрете. При остром воспалении происходит изменение корреляционных связей как на местном, так и системном уровнях, которая проявляется снижением концентрации интерлейкина-l и интерлейкина-8 в сыворотке крови, противовоспалительного цитокина, интерлейкина-4 во влагалищном секрете. Наблюдается тесная взаимосвязь между падением уровня интерлейкина-4 в сыворотке крови и повышением интерлейкина-l и интерлейкина-8 в перитонеальном секрете. При хроническом воспалении придатков матки возникают корреляции между цитокинами и фибронектином во влагалищном секрете (интерлейкин-1, фибронектин и интерлейкин-4). При развитии хронического воспаления происходят наиболее выраженные изменения местного иммунного статуса перитонеального секрета, о чем свидетельствует взаимозависимое синергическое увеличение интерлейкина-1 и фибронектина, а также пропорциональное снижение противовоспалительного цитокина интерлейкина-4. Дисбаланс гормонального гомеостаза наиболее выражен при остром воспалительном процессе и характеризуется в 1 фазе менструального цикла достоверным снижением содержимого эстрадиола и фолликулостимулирующего гормона при одновременном повышении уровня лютеинизирующего гормона (p>0,05), кортизола (p>0,05), альдостерона (p>0,05) и тиреотропного гормона (p>0,05). Во ІІ фазе менструального цикла отмечено достоверное снижение содержимого прогестерона (p>0,05) при одновременном повышении уровня лютеинизирующего гормона (p>0,05), кортизола (p>0,05) и тиреотропного гормона (p>0,05). Клиническая эффективность усовершенствованных лечебно-профилактических мероприятий при различных формах воспалительного процесса придатков матки составляет 43,0 %, что в 1,5 раза выше, в сравнении с общепринятой методикой (28,0 %), при одновременной нормализации основных микробиологических, иммунологических и эндокринологических показателей. Использование предложенного алгоритма лечебно-профилактических мероприятий позволяет во время беременности и родов нормализовать микробиоценоз половых путей в 2,8 раза, снизить плацентарную дисфункцию - в 1,4 раза, преждевременные роды - в 2,8 раза, преждевременный разрыв плодовых оболочек - в 1,7 раза, аномалии родовой деятельности - в 2,5 раза, дистрес плода - в 1,8 раза, кесарево сечение - в 1,5 раза и перинатальные потери - в 3,1 раза.

Ключевые слова: репродуктивное здоровье, воспалительные заболевания придатков матки, профилактика, лечение.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВС - вагінальний секрет

Е3 - естріол

Е2 - естрадіол

ІЛ - інтерлейкін

ПГ - прогестерон

ПЛ - плацентарний лактоген

ПС - перитонеальний секрет

ТТГ - тиротропний гормон

ХГ - хоріонічний гонадотропін

ФН - фібронектин

б-ФП - б-фетопротеїн

ФІ - фагоцитарний індекс

ФП - фагоцитарий показник

ФЧ - фагоцитарне число

ФСГ - фолікулостимулюючий гормон

Размещено на Allbest.ru