Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ

ОСВІТИ імені П. Л. ШУПИКА

УДК 616.433-008.61-055.2-06

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

РЕПРОДУКТИВНЕ ЗДОРОВ'Я ЖІНОК З ГІПОТАЛАМІЧНИМ СИНДРОМОМ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

ФОРТУНА ІГОР ОЛЕГОВИЧ

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий консультант

доктор медичних наук, професор Зелінський Олександр Олексійович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2

Офіційні опоненти:

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Венцківський Борис Михайлович, Національний медичний університет імені О. О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1

доктор медичних наук, професор Вовк Ірина Борисівна, ДУ “Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України”, керівник відділення планування сім'ї

доктор медичних наук, професор Камінський В'ячеслав Володимирович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та репродуктології

Захист дисертації відбудеться “ 16 ” квітня 2010 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий “ 03 ” березня 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент М. М. Пилипенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

репродуктивний акушерський гіпоталамічний жінка

Актуальність проблеми. Необхідність збільшення обсягу і якості заходів щодо профілактики порушень репродуктивного здоров'я населення відображено в концепції охорони репродуктивного здоров'я населення України на період до 2010 р. (Н.Г. Гойда, 2004; О.М. Лук'янова та співав., 2008). Серед причин репродуктивних порушень істотне місце займають гіпоталамічні синдроми (ГС), які розвиваються, переважно, в осіб підліткового і репродуктивного віку (Ю.С. Паращук, 2003; І.Б. Вовк, 2007).

Соціальна значимість цієї патології визначається молодим віком хворих і швидко прогресуючим характером захворювання, що проявляється численними клінічними симптомами і значними метаболічними розладами (В.К. Чайка и соавт., 2004; Ю.А. Гуркин, 2005). Крім того, ГС супроводжується зниженням або втратою працездатності, а у пубертатному періоді (ПП) часто розвивається вторинний полікістоз і наступна ендокринна неплідність (Е.М. Вихляева, 2007; F. Barnea, 2002).

Вагітність і пологи в жінок з ГС протікають на тлі високого рівня супутніх акушерських (прееклампсія, анемія) і перинатальних (фетоплацентарна недостатність) ускладнень (Э.К. Айламазян, 2006; О.Б. Карелина и соавт., 2006). У зв'язку з цим, адекватна передгравідарна підготовка є істотним резервом для зниження частоти материнської і перинатальной захворюваності.

Актуальність проблеми ГС у дівчат ПП і жінок репродуктивного віку (РВ) визначається також тим, що традиційні методи лікування не завжди дозволяють досягти стійкої корекції гормонально-метаболічних розладів і стабільного зниження ваги. Це пояснює необхідність розробки і впровадження нових, більш патогенетично обґрунтованих, методів лікування хворих на ГС.

Усе вищевикладене свідчить, що стан проблеми диктує необхідність вирішення питань раннього виявлення, патогенетичної терапії і профілактики ГС з репродуктивними порушеннями у дівчат і молодих жінок.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства и гінекології № 2 Одеського державного медичного університету “Профілактика, діагностика і терапія синдрому уповільненого росту і недостатності живлення плода при акушерській та гінекологічній патології” № державної реєстрації 0106U010827.

Мета та завдання дослідження. Метою дослідження є зниження частоти і ступеня тяжкості порушень репродуктивного здоров'я, акушерських і перинатальних ускладнень у дівчат і жінок з ГС, на підставі вивчення клінічних, функціональних, ендокринологічних, імунологічних і біохімічних особливостей, а також розробки і впровадження алгоритму лікувально-профілактичних і прогностичних заходів.

Для реалізації поставленої мети було запропоновано такі завдання:

1. З'ясувати особливості клінічної симптоматики і ступеня тяжкості гіпоталамічного синдрому в пубертатному і репродуктивному періодах.

2. Оцінити частоту і варіанти порушень менструальної (МФ) і репродуктивної функції (РФ) в пацієнток з гіпоталамічним синдромом у пубертатному і репродуктивному періодів.

3. Встановити особливості ендокринологічного статусу в пацієнток з гіпоталамічним синдромом пубертатного і репродуктивного періодів.

4. З'ясувати взаємозв'язок між клінічними, функціональними, ендокринологічними, імунологічними і біохімічними параметрами, а також показниками, що характеризують процеси пероксидації та антиоксидантного захисту при гіпоталамічному синдромі пубертатного і репродуктивного періодів.

5. Розробити і впровадити методику прогнозування розвитку гіпоталамічного синдрому в пацієнток у пубертатному і репродуктивному періодах, на основі методу логістичної регресії з обліком оцінки факторів ризику.

6. Оцінити ефективність запропонованого алгоритму ведення пацієнток з порушенням репродуктивної функції на тлі гіпоталамічного синдрому протягом 3-5 років.

7. Вивчити акушерські та перинатальні наслідки розродження в жінок з гіпоталамічним синдромом.

8. Розробити і впровадити алгоритм ведення вагітності і розродження жінок з гіпоталамічним синдромом .

Об'єкт дослідження - порушення репродуктивного здоров'я жінок.

Предмет дослідження - порушення репродуктивного здоров'я у жінок з ГС у пубертатному і репродуктивному періодах.

Методи дослідження - клінічні, ехографічні, функціональні, ендокринологічні, біохімічні, імунологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено причини, частоту і структуру порушень репродуктивного здоров'я, акушерських і перинатальних ускладнень у дівчат з ГС у пубертатному періоді (ГСПП) і в жінок у репродуктивному віці (ГСРВ). Визначено роль ГС у розвитку порушень МФ і РФ в пацієнток у пубертатному і репродуктивному періодах. Представлено порівняльні аспекти порушень ендокринологічного статусу і оваріальної функції (ОФ) при ГС у різні періоди становлення репродуктивної системи.

Встановлено нові аспекти патогенезу ГС, порушень МФ і РФ, на підставі вивчення взаємозв'язку між клінічними, функціональними, ендокринологічними, імунологічними і біохімічними параметрами, а також показниками, що характеризують процеси пероксидації та антиоксидантного захисту.

Представлено порівняльні аспекти клінічного перебігу вагітності, пологів і перинатальних наслідків розродження в жінок з ГС.

Науково обґрунтовано необхідність розробки алгоритму прогностичних і лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на зниження частоти порушень репродуктивного здоров'я, акушерських і перинатальних ускладнень при ГС в пубертатному і репродуктивному періодах.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлено порівняльні аспекти причин, частоти і структури порушень репродуктивного здоров'я, акушерських і перинатальних ускладнень у дівчат і жінок з ГС. Визначено основні клінічні прояви ГС у пубертатному і репродуктивному періодах.

Встановлено основні варіанти порушень МФ і репродуктивної функції РФ при ГС, що розвивається у пубертатному і репродуктивному періодах. Представлено порівняльну оцінку клінічних проявів порушень ОФ, імунологічних порушень, розладів обміну мікроелементів, антиоксидантного захисту і пероксидації при ГС в дівчат ПП і жінок РВ.

Розроблено методику прогнозування розвитку ГС в ПП і РВ, на підставі методу логістичної регресії з обліком оцінки факторів ризику.

Розроблено і впроваджено алгоритм лікувально-профілактичних і прогностичних заходів при ГСПП і ГСРВ, на основі удосконаленої тактики ведення і корекції основних порушень гомеостазу.

Особистий внесок здобувача. Отримані дані є результатом самостійної роботи дисертанта. Автором самостійно проаналізовано наукову літературу та патентну інформацію з проблеми порушень репродуктивного здоров'я при ГС пубертатного і репродуктивного періодів.

Розроблено спеціальну програму спостережень, зокрема, карта з детальним визначенням основних клінічних особливостей ГСПП і ГСРВ. Проведено комплексне клініко-лабораторне і функціональне обстеження 300 жінок, у тому числі, 50 дівчат з ГСПП; 100 жінок РВ з ГС; 60 вагітних жінок з ГС в анамнезі, 60 здорових пацієнток, у пубертатного і репродуктивного періодів і 30 першородячих без геніальної та соматичної патології

Лабораторні дослідження включали ехографічні, функціональні, імунологічні, біохімічні, ендокринологічні та статистичні методи.

Особисто дисертантом проведено статистичний аналіз результатів дослідження, написано усі розділи дисертації, сформульовано висновки та практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження в медичну практику та відображено в опублікованих роботах.

Апробація результатів дослідження. Основні положення роботи доповідалися та обговорювалися на засіданнях Одеського відділення Асоціації акушерів-гінекологів України (2005; 2006; 2007; 2008); на пленумах і з'їздах Асоціації акушерів-гінекологів України (Львів, 2005; Донецьк, 2006; Одеса 2007; Дніпропетровськ 2008); на міжнародних школах семінарах “Досягнення і перспективи перинатальної медицини” (Київ, 2006, лютий) і “Сучасні досягнення та перспективи ендоскопічної хірургії в гінекології” (Київ, 2006, червень).

Результати дослідження використовуються у практичній роботі в пологових будинках м. Одеса № 5, у навчальному процесі на кафедрах акушерства та гінекології Одеського державного медичного університету МОЗ України.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 26 робіт, з яких 20 - статті у наукових провідних фахових журналах та збірниках, затверджених переліком ВАК України, 6 - тези на науково-практичних конференціях, причому усі роботи самостійні.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 257 сторінках комп'ютерного друку та складається зі вступу, огляду літератури, розділу, присвяченого методам досліджень та лікувально-профілактичним заходам, 6 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, бібліографічного покажчика літератури, який нараховує 251 джерел кирилицею та латинкою. Дисертацію ілюстровано 30 таблицями та 30 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Нами було проведено аналіз результатів клініко-лабораторного та функціонального обстеження 300 пацієнток, яких було розподілено на групи і підгрупи, у залежності від періоду життя, наявності ГС і методики лікування:

1 група - 50 дівчат пубертатного періоду від 14 до 20 років (середній вік складав 17,4±2,2 року) з ГС.

2 група - 100 жінок репродуктивного віку від 21 до 44 років (середній вік 33,9±6,1 року) з ГС, яку розподілено на:

- підгрупа 2.1 (основна) - 50 жінок з ГС, які отримували запропоновану нами методику;

- підгрупа 2.2 (порівняння) - 40 жінок з ГС, які отримували традиційне лікування;

10 пацієнток з групи, за різними причинами, лікування не отримували.

3 група - 60 вагітних з ГС в анамнезі у складі двох підгрупи:

- підгрупа 3.1 - 30 жінок, які отримували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи ;

- підгрупа 3.2- 30 жінок, які отримували удосконалену нами методику.

Контрольні групи:

- 1 контрольна група - 30 здорових дівчат ПП без генітальної та соматичної патології;

- 2 контрольна група - 30 здорових жінок РВ без генітальної та соматичної патології;

- 3 контрольна група - 30 першородячих без геніальної та соматичної патології.

Загальну кількість обстежених жінок РВ з ГС та дівчат з ГСПП і їх кількість у групах з різними варіантами оваріальних порушень представлено у табл. 1.

Таблиця 1 Кількість обстежених хворих з ГС та різними варіантами оваріальних порушень

Пацієнтки	Кількість обстежених
Жінки репродуктивного віку з ГС (середній вік 28,7±0,06 років), з них: - з полікістозом яєчників - з дисфункцією яєчників	100 62 38
Дівчата з ГС (середній вік 17±0,6 років), з них: - з полікістозом яєчників - з дисфункцією яєчників - з гіпофункцією яєчників	50 12 25 13

Критеріями діагностики ГС були: наявність нейроендокринних порушень (ожиріння з індексом маси тіла (ІМТ) більше 26), трофічні порушення (стрії, фолікуліт, гіперпігментація, гіперкератоз), порушення водно-сольового обміну (набряки), порушення вуглеводного обміну, лакторея, порушення менструального циклу, передменструальний синдром, мотиваційні розлади (гіперфагія, гіперфагічна реакція на стрес, порушення лібідо) вегетативно-судинні та терморегуляторні порушення (субфебрилітет з термоінверсією та термоасиметрією, гіпертермічні кризи), порушення сну, неврологічні та психоемоційні розлади. При наявності набряків виключали захворювання нирок з порушенням видільної функції та захворювання серця з порушенням кровообігу. При наявності розладів терморегуляції виключали носійство інфекцій (туберкульозу, токсоплазмозу, інфекцій, які передаються статевим шляхом), вірусоносійство, ревматизм та інші системні захворювання. Оцінка ступеня ожиріння здійснювалась методом обчислення (ІМТ) (Е.М. Вихляева и соавт., 2006).

На фоні комплексного лікування здійснювали контроль за вагою, загальним станом хворих, гемодинамікою, показниками ліпідного і вуглеводного обмінів, імунологічними, гормональними тестами та гінекологічними тестами функціональної діагностики.

Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи проводили, згідно з рекомендаціями В.Л. Богданович (2006), і включали: немедикаментозні методи лікування (гіпокалорійну дієту; лікувальну фізкультуру; фізичні методи лікування); симптоматичну терапію (дегідратаційну терапія; неврологічне лікування - за призначенням невропатолога; корекцію вегетативних порушень і неврозоподібного стану); циклічну вітамінотерапію та використання агоністів дофаміну (парлодел).

Перші 3 пункти лікувально-профілактичних заходів проводили у беззупинному режимі протягом 6 місяців, а парлодел застосували протягом 3 місяців.

Запропонована нами методика заснована на замінному і/або додатковому використанні антигомотоксичної терапії.

Науковим обґрунтуванням для застосування комплексних біологічних препаратів став їхній комплексний вплив на функціональний стан гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи і основні метаболічні процеси.

Загальноприйняте ведення вагітності та пологів у жінок підгрупи 3.1 включало, відповідно з загальноприйнятими рекомендаціями (В.Н. Серов и соавт., 2006), вітамінотерапію (вітаміни С, Є, Р); антиоксиданти, спазмолітики та антиагреганти.

Розроблена нами методика лікувально-профілактичних заходів враховувала отримані дані про можливі акушерські та перинатальні ускладнення у жінок з ГС (підгрупа 3.2) під час вагітності, у пологах та у періоді (до 1 року) після пологів.

Лікувально-профілактичні заходи були спрямовані на профілактику декомпенсації ГС; загрози переривання вагітності; прееклампсії; плацентарної недостатності (ПН) та аномалій пологової діяльності. У післяпологіовому періоді комплекс реабілітаційних заходів був спрямований на профілактику декомпенсації ГС.

На усіх етапах лікувально-профілактичних заходів проводилася дієтотерапія, а усім вагітним - психоемоційна підготовка до наступних пологів. Одразу після встановлення діагнозу вагітності, в основному, у терміні 6-8 тижнів, проводилась госпіталізація вагітних в акушерський або денний стаціонар для комплексного обстеження та лікування.

І курс - лікувально-профілактичні заходи (6-8 тижнів) - включав ретельний збір анамнезу (виявлення генезу захворювання); консультацію ендокринолога з проведенням, при необхідності, корекції функції щитовидної залози; огляд отоларінголога та стоматолога; клінічне, біохімічне та гормональне обстеження, а також ультразвукове сканування органів малого тазу. Лікарська терапія цього курсу обмежувалась мінімально необхідною. При тяжких формах ГС в усіх вагітних проводилася терапія, спрямована на профілактику прогресування захворювання (курс сернокислої магнезії та ендоназальний електрофорез з вітаміном В1).

З профілактичною метою загрози переривання вагітності у ранні терміни, проводилася психотерапія, спрямована на формування психологічної домінанти вагітності, седативна та спазмолітична терапія. Гормонопрофілактика проводилася тільки під контролем ендокринологічних та кольпоцитолічних показників. При необхідності використовували гормональні препарати - гестагени.

Необхідність проведення ІІ курсу (18-20 тижнів вагітності) зумовлено інтенсивним ростом плода та плаценти саме у ці терміни вагітності. Крім того, в указані терміни починає формуватись ПН, зявляються перші клінічні прояви прееклампсії та загрози переривання вагітності. Комплекс, що використовувався, включав такі компоненти: антиагреганти; повторний курс сернокислої магнезії 10 днів; спазмолітичну терапію; для поліпшення окислювально-відновних та трофічних процесів в клітинах головного мозку, активації асоціативних та біоенергетичних процесів в ЦНС, поліпшення обміну нейромедіаторів, синаптичної передачі в нейронах призначали ноотропи; антиоксиданти; мембраностабілізатори; малі дози аспірину; фіто- та фізіотерапію.

При відсутності клінічних та лабораторних проявів прееклампсії, надавали перерву у лікуванні 2-3 місяця. При появі клінічних симптомів прееклампсії, її лікування проводилось за загальноприйнятими методиками (В.Н. Серов и соавт., 2006).

Завданнями ІІІ курсу (26-30 тижнів вагітності) були профілактика розвитку прееклампсії та ПН. З цією метою застосовували антиоксиданти, антигіпоксанти, мембраностабілізатори, дезагреганти, спазмолітики, фітотерапію, препарати калію та сернокислу магнезію.

Відомо, що при артеріальній гіпертензії (АГ) спостерігається генералізована патологія клітинних мембран та виникає дизрегуляція концентрації внутрішньоклітинного кальцію. Це явилось для нас підставою до застосування антагоністів кальцію з індивідуальним підбором дозування.

Основними завданнями ІV курсу (34-38 тижнів вагітності) була корекція ступеня тяжкості прееклампсії, визначення функціонального стану та розмірів плода, підготовка вагітних до пологів та вирішення питання про спосіб розродження. Підготовка шийки матки до пологів проводилась шляхом введення простагландинів.

В усіх групах, включаючи контрольні, застосовували анкетування, з урахуванням біологічних, соціальних та анамнестичних даних та загальноклінічного, інструментального та лабораторного обстеження.

При загальноклінічному обстеженні усі жінки підлягали гінекологічному дослідженню зі застосуванням тестів функціональної діагностики (кольпоцитології, вимірювання базальної температури), за показаннями - кольпоскопії та онкоцитологічного дослідження. Також усіх хворих було оглянуто терапевтом, ендокринологом, невропатологом, окулістом - із дослідженням очного дна та ЛОР-лікарем.

Інструментальне обстеження включало ультразвукове дослідження органів малого тазу на апараті “Toshiba Nemio XC SSA-580A” з абдомінальним датчиком 3,5 Мгц та трансвагінальним датчиком 5,0 Мгц. Об'єм яєчників обчислювали за загальноприйнятою формулою (И.Н. Дикан и соавт., 2006). Динаміку внутрішньоутробного росту плода під час вагітності вивчали за основними фетометричними параметрами при ультразуковому скануванні на апараті “Toshiba Nemio XC SSA-660A”. Враховували також розміри плода: довжину стегнової, плечової, ліктьової, променевої, великої та малої гомілкової кісток; діаметр живота; поперековий, передньо-задній та серединний розміри грудної клітини; біпарієтальний, лобово-потиличний, периметр та площу голівки.

Ультразвукова плацентографія проводилась на тому ж апараті та включала: варикозне розширення судин плаценти, набряк плаценти, контрастування базальних пластин, гіпер- та гіпотрофію плаценти.

Кардіотокографічне дослідження проводилось на апараті “Oxford Team Care Duo” непрямим способом. Для розшифровки кардіотокограм використовували бальну оцінку - за загальноприйнятою шкалою (Л.Б. Маркін та співавт., 2007). Для оцінки функціонального стану плода вивчали його біофізичний профіль, використовуючи загальноприйняту методику (О.О. Зелінський та співавт., 2006).

Для виключення об'ємних процесів у гіпоталамо-гіпофізарної області усім хворим проводили оглядову рентгенографію черепа та прицільний знімок області турецького сідла (И.Н. Дикан и соавт., 2006).

Для підтвердження діагнозу “ГС” 100 % хворим проводили електроенцефалографію головного мозку на 16-ти канальному електроенцефалографі (Є.Л. Мачерет та співавт., 2004).

Гормональне обстеження включало визначення базальних значень - адренокортикотропного гормону, пролактину (Прл), лютеїнізуючого гормону (ЛГ), фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), тиротропного гормону (ТТГ), хоріонічного гонадотропіну (ХГ), плацентарного лактогену (ПЛ), естрадіолу (Е2), естріолу (Е), прогестерону (ПГ), тестостерону та кортизолу методом імуноферментного та радіоімунологічного аналізу (О.Г. Резніков та співавт., 2006).

Визначення продуктів вільнорадикального окислення (ВРО) ліпідів та активності антиоксидантних систем, малонового діальдегіду (МДА), дієнових кон'югат (ДК), антиоксидантної активності (АОА) плазми, вміст альфа-токоферолу, активності каталази, пероксидазної активності крові, вмісту у сироватці крові Fe, Cu, Zn, Ca, Mn, K, Na; дослідження ліпідного обміну: рівень холестерину, триглицеридів, ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ); ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) проводились за загальноприйнятими методиками (Г.И. Назаренко и соавт., 2006).

Для оцінки стану імунітету проводили визначення відносного та абсолютного числа субпопуляцій лімфоцитів у периферичній крові: активних Т-лімфоцитів (CD3+), Т-хелперів (CD4+), Т-супресорів (CD8+) активних В-лімфоцитів (CD20+), визначення концентрації сироваткових імуноглобулінів (Іg) основних класів (М, G, A), визначення фагоцитарної активності лімфоцитів виявлення циркулюючих в крові імунних комплексів проводилось також за загальноприйнятими методиками (Г.И. Назаренко и соавт., 2006).

В роботі застосовували наступні методи біометричного аналізу: аналіз таблиць сполук, дисперсійний аналіз, кореляційний аналіз та логістичну регресію (О.П. Мінцер та співавт., 2007). Для усіх видів аналізу критичний рівень значимості для статистичних критеріїв приймався рівним 0,05.

Результати досліджень та їх обговорення.

Велике значення для пацієнток із ГСПП має супутня соматична захворюваність (Н.Г. Гойда та співавт., 2001 М.М. Шехтман, 2004). Відповідно до отриманих нами результатів, в 40,0 % дівчат з ГСПП виявлене захворювання ЛОР-органів, 28,0 % мали хронічний пієлонефрит, в 18,0 % - захворювання шлунково-кишкового тракту, в 14,0 % - полінози та харчову алергію і в 6,0 % - астено-вегетативний синдром.

Жінки РВ, які страждають ГС, характеризувались, закономірно, більш високою частотою супутньої патології, ніж дівчата з ГСПП. Так, серед супутніх захворювань в обстежених жінок найчастіше мали місце хронічний пієлонефрит - в 31 %; хронічний тонзиліт - в 19 %; ендемічний зоб - в 14 %; міокардіодистрофія - в 13 %; гастрит - в 9 % і хронічний холецистит - в 9 %. Усі інші варіанти екстрагенітальної патології зустрічалися в поодиноких випадках.

У сучасній літературі велика увага приділяється спадковій патології в дівчат і жінок з ГС (В.Л. Богданович, 2004; F. Barnea, 2002). Серед різних показників обтяженої спадковості ми виділили три основних: ожиріння, АГ та цукровий діабет. Найчастіше в обстежених жінок спадковість була обтяжена ожирінням (93,3 % проти 23,3 %) і АГ (63,3 % проти 13,3 %), у порівнянні з контрольною групою.

Клінічна симптоматика ГС є предметом численних наукових досліджень (Е.М. Вихляева, 2004; Ю.А. Гуркин, 2005). Відповідно до отриманих нами результатів, у жінок РВ провідними симптомокомплексами ГС були: трофічні порушення, ожиріння, мотиваційні та неврологічні розлади та порушення МЦ.

У дівчат ПП серед провідних проявів ГС були наступні: трофічні порушення, порушення МЦ, ожиріння та вегето-судинна дистонія. У порівняльному аспекті з жінками РВ, для підлітків було менш характерне ожиріння, рідше виявлялись розлади сну, мотивацій, неврологічні симптоми та передменструальний синдром, а також лакторея та порушення вуглеводного обміну (усі р<0,05 (для ч2)). Отримані результати збігаються з даними сучасної літератури (Ю.С. Паращук, 2003; В.Л. Богданович, 2004) щодо специфічних клінічних проявів ГС у пубертатному і репродуктивному періодах.

Серед різних класифікацій ГС, описаних у вітчизняній та зарубіжній літературі, на наш погляд, найбільш вдалою є класифікація Є.М. Віхляєвої (2002), яку ми модифікували, за рахунок конкретизації виду порушень МЦ та характеру гормональних розладів.

Аналізуючи різні ступені тяжкості ГСПП і ГСРВ, слід відмітити переважання в обох групах середнього ступеня тяжкості (50 % та 53,3 %). Дещо рідше зустрічались легкий ступінь тяжкості (33,3 % та 30 %) та лише у 16,7 % у кожній групі - тяжкий. З основних форм ГС частіше зустрічався пубертатно-юнацький диспітуїтаризм (66,7 % та 70 %), порівняно з післяпологовим нейроендокринним синдромом (33,3 % та 30 %).

Отже, як свідчать отримані результати наших досліджень, жінки із ГС складають групу високого ризику щодо розвитку патології репродуктивної системи за рахунок суттєвого рівня супутньої соматичної захворюваності на фоні різних ендокринопатій.

При оцінці особливостей репродуктивної системи дівчат з ГСПП нами встановлено, що регулярний МЦ мали 38,0 % хворих, а його порушення - 62,0 %, причому, олігоменореяю в 28,0 %, первинну аменорею - 6,0 %, вторинну - в 22,0 %, ациклічні кровотечі - 4,0 % дівчат, а середня тривалість кровотечі у цій групі складала 5,1±0,2 днів.

При оцінці структури порушень ОФ при ГСПП ми використовували загальноприйняту класифікацію (В.Л. Богданович, 2004). При цьому, частота виявлення дизфункції яєчників була найбільшою та складала 46,0 %, а полікістозу яєчників (ПКЯ) та гіпофункції яєчників (гіпогонадізму) - по 27,5 %. До моменту обстеження 100 % дівчат з дисфункцією яєчників та ПКЯ мали менструації, а в групі з гіпофункцією яєчників менструації були всього в 80,0 %. Вік менархе в групах суттєво не відрізнявся та складав, у середньому, 12,1±0,3 роки.

При аналізі таблиць сполук для якісних ознак, що характеризують тип порушень ОФ при ГСПП (дисфункція яєчників, полікістоз яєчників, гіпофункція яєчників) та варіантів розладів МЦ виявлено статистично значимі позитивні взаємозв'язки дисфункції яєчників та ПКЯ - з олігоменореєю та вторинною аменореєю (ч2=7,866, р=0,049 для дисфункції яєчників та ч2=12,88, р=0,005 для ПКЯ), а гіпофункції яєчників - з олігоменореєю та первинною аменореєю (ч2=31,43, р=0,001). Отже, усі вказані порушення оваріальної функції є однаково типовими проявами ГСПП, що також відзначають у сучасній літературі (Е.С. Бондаренко и соавт., 2004; В.К. Чайка и соавт., 2006).

У цей час нижній поріг початку статевого життя є досить низьким (Н.Г. Гойда та співав., 2001; І.Б. Вовк, 2007). Сексуальна активність частки дівчат, які регулярно живуть статевим життям, серед хворих на ГСПП та здорових суттєво не відрізнялась, як і відсоток дівчат, які живуть статевим життям і не запобігають вагітності. Ставлення до контрацепції в сексуально активних хворих з ГСПП відрізнялося, залежно від типу порушень ОФ: так, частіше відмовлялись від контрацепції пацієнтки з гіпофункцією яєчників (ч2=6,91, р=0,032). Мабуть, це було пов'язано з упевненістю хворих у тому, що вони не можуть завагітніти на фоні грубих порушень МФ.

Для оцінки репродуктивної поведінки та реалізації дітородної функції сексуально активних дівчат з ГСПП використано метод однофакторного дисперсійного аналізу, який було доповнено рядом непараметричних критеріїв, та аналіз таблиць сполук, що вважається найбільш інформативним, з погляду доказової медицини (О.М. Лук'янова та співав., 2004; А.П. Минцер, 2004).

У результаті порівняння генеральних середніх між групою здорових та хворих на ГСПП, які живуть статевим життям, не виявлено статистично значимих відмінностей між тривалістю статевого життя у групах та відношенням тривалості статевого життя до віку.

У групі здорових підлітків 6,7 % мали вагітності, які закінчувалися медичними абортами, тоді як у дівчат з ГСПП, які живуть статевим життям, вагітностей зареєстровано не було (р<0,05), що свідчить про значно меншу реалізацію репродуктивного потенціалу при ГСПП.

У результаті порівняння генеральних середніх та таблиць сполук показників, що характеризують репродуктивний статус у дівчат з різними порушеннями ОФ, нами не виявлено статистично значимих міжгрупових відмінностей, що, мабуть, пов'язано з молодим віком пацієнток та невисокою сексуальною активністю, в цілому.

Для оцінки репродуктивної поведінки та реалізації дітородної функції сексуально активних жінок РВ з ГС також використано метод однофакторного дисперсійного аналізу.

У зв'язку з тим, що для групи жінок, хворих на ГС, розподіл досліджуваних показників мав відхилення від нормального, відсутність значимості відмінностей даних показників було підтверджено також за допомогою непараметричних методів: методу Вілкоксона, непараметричного дисперсійного аналізу Краскела-Валліса, медіанного тесту та критерія Ван дер Вардена (А.П. Минцер, 2004).

Частки жінок РВ, які малі вагітність, пологи, медичні аборти та позаматкові вагітності, у групі з ГС в , у цілому, та в здорових жінок статистично значимо не відрізнялись (усі р для ч2>0,05). У той же час, в групах виявлено суттєві відмінності кількості жінок, які мали самовільні викидні, частка яких була вище серед хворих з ГС (8,0 % проти 0 % серед здорових жінок, р<0,05).

Аналіз таблиць сполук для якісних ознак, які визначають приналежність обстежуваних до групи хворих (які мають ГС) або до групи здорових жінок, дозволив виявити наявність статистично значимого взаємозв'язку порушень оваріальної функції (ПКЯ та дисфункції яєчників) з наявністю ГС: частота виявлення ПКЯ у жінок з ГС складала 53,0 %, а дисфункція яєчників - 47,0 %, тобто обидва варіанта порушень ОФ є типовими проявами ГС у жінок РВ. Однак для дисфункції яєчників сила зв'язку (Phi-Coefficient) з наявністю ГС дещо перевищує таку для ПКЯ.

Особлива увага в сучасній літературі приділяється характеру менструальної функції в жінок із ГС (В.Н. Калмыков, 2001). При цьому нами відмічено, що регулярний МЦ мали лише 29,0 % хворих, а нерегулярний - 71,0 %: первинної аменореї виявлено не було, в 14,0 % хворих виявлено вторинну аменорею, в 41,0 % - олігоменорею і в 16,0 % - дисфункціональні маткові кровотечі.

Частота неплідності в жінок з ГС складала 45,8 %, з них 52,0 % жінок мали первинну неплідність, 48,0 % - вторинну. Частота неплідності у хворих на ГС з ПКЯ, за нашими даними, складала 55,0 %, а у хворих на ГС без ПКЯ - 41,0 % (ч2=25,6, р=0,001). Отже, реалізація РФ у групі жінок з ГС і ПКЯ нижче, ніж у групі хворих без ПКЯ, що не протирічить літературним даним про стан фертильності при ПКЯ, в цілому (В.К. Чайка и соавт., 2004). Структура неплідності відрізнялась, залежно від наявності або відсутності ПКЯ: частка первинної неплідності була вищою в жінок з ПКЯ, складаючи у цій групі 81,0 % від усієї неплідності, тоді як у жінок без ПКЯ первинна неплідність відмічалась в 57,0 % нефертильних жінок. Провідною причиною неплідності в жінок з ГС були ізольовані ендокринні порушення, тобто ановуляція (45,0 %). Крім того, в 13,0 % жінок з ГС та неплідністю було виявлено порушення прохідності маткових труб, а в 24,0 % - комбінація ендокринного та трубно-перитонеального фактору, в 18,0 % спостерігалися інші причини неплідності.

При аналізі клініко-анамнестичних даних хворих на ГС виявлено зв'язок між наявністю захворювань щитовидної залози в анамнезі та ендокринною неплідністю в момент обстеження (ч2=13,39, р=0,001). Клінічними “супутниками” неплідності у хворих ГС є: порушення МЦ (ч2=20,84, р=0,001), гінекологічні захворювання, передусім, запального характеру (ч2=6,48, р=0,001), трофічні та мотиваційні порушення та передменструальний синдром (ч2=6,89, р=0,032 та ч2=8,16, р=0,017).

Отже, як показали результати проведених досліджень, ГС є однією з основних причин порушень репродуктивного здоров'я дівчат ПП та жінок РВ. Для з'ясування основних патогенетичних моментів даної патології ми використали додаткові методи дослідження, у першу чергу, ендокринологічні.

При порівнянні, за допомогою однофакторного дисперсійного аналізу, генеральних середніх гормональних показників виявлено статистично значимі відмінності між значеннями Прл та ФСГ у групах хворих на ГС та здорових.

У дівчат з ГСПП реєструється підвищення рівня Прл та зниження концентрації ФСГ, порівняно з даними показниками в їх здорових одноліток. Гіперпролактинемія в дівчат з ГС зустрічалась при усіх варіантах порушень ОФ, але частіше (в 38 %) - при розвитку вторинного ПКЯ, а при дисфункції та гіпофункції яєчників - відповідно в 29 % та 27 % (р<0,05).

При порівняльному аналізі концентрацій Прл у групах дівчат з різними варіантами порушень ОФ при ГСПП було виявлено статистично значимі відмінності рівня Прл при ПКЯ та дисфункції яєчників, порівняно з групою дівчат, які мають гіпофункцію яєчників, та порівняно з контролем (усі р<0,05 для F-критерія).

Порівняльна характеристика рівнів гонадотропінів у хворих на ГСПП з різними порушеннями ОФ свідчить про те, що зниження ФСГ у групі, в цілому, визначається рівнем цього показника у групі дівчат з гіпогонадізмом. У цій ж групі зафіксовано знижений рівень ЛГ (F=16,5; p=0,0001; R-Square=0,62 для ФСГ та F=17,5; p=0,0001; R-Square=0,5 для ЛГ). Отже, гіпогонадізм у дівчат з ГСПП відноситься, переважно, до гіпогонадотропних станів.

За рівнем гонадотропних гормонів гіпофізу, група хворих із вторинним ПКЯ була вкрай неоднорідною, що пояснює відсутність суттєвих відмінностей середніх концентрацій ЛГ та ФСГ у хворих на ГСПП з ПКЯ та групи контролю. Співвідношення ЛГ/ФСГ при вторинному ПКЯ в обстежуваних нами хворих, у більшості випадків, не досягало класичних значень (>2) і мало неоднорідний характер: співвідношення ЛГ/ФСГ >2 мали, за нашими даними, 17,4 % пацієнток з ГСПП, співвідношення ЛГ/ФСГ >1,5 - 8,7 % хворих, ЛГ/ФСГ ? 1 виявлено в 73,9 %.

Аналізуючи вплив гіперпролактинемії на баланс гонадотропінів у хворих на ГСПП ми виявили зниження співвідношення ЛГ/ФСГ, що супроводжується зменшенням об'єму яєчників при ПКЯ на фоні ГСПП.

При порівнянні концентрацій статевих стероїдів у хворих на ГСПП та здорових дівчат, за допомогою однофакторного дисперсійного аналізу, нами встановлено достовірне зниження рівнів Е2 у групі хворих до 17,9±0,9 нмоль/л проти 216,9±32,0 нмоль/л у групі здорових (F=16,1; p=0,0001, R=0,48).

Концентрація ПГ в дівчат з ГСПП була статистично значно нижчою, ніж у їх здорових одноліток, складаючи, в середньому, 1,5±0,6 нмоль/л проти 4,9±2,8 нмоль/л (F=35,04; p=0,0001, R=0,47) у контролі.

Результати порівняння концентрацій Е2 та ПГ в дівчат з різними розладами ОФ на фоні ГСПП свідчать, що усі пацієнтки мали суттєво більш низький рівень ПГ, ніж їх здорові однолітки, однак міжгрупових відмінностей нами виявлено не було.

У дівчат з ПКЯ, а особливо, з гіпофункцією яєчників виявлено достовірне зниження рівня Е2, порівняно з групою контролю, та дисфункцією яєчників (p<0,01 для критерію F). Середній рівень тестостерону у хворих з ПКЯ був достовірно вище, ніж у пацієнток інших груп, складаючи 3,3±1,2 нмоль/л (при відсутності ПКЯ - 1,2±0,1 нмоль/л, p<0,05 для критерія F).

Отже, при дослідженні концентрацій гонадотропних гормонів гіпофізу у хворих з різними порушеннями ОФ на фоні ГСПП нами виявлено деякі значимі відмінності: при порівнянні рівнів пролактинемії в дівчат з ПКЯ при ГСПП частота виявлення гіперпролактинемії при ПКЯ була максимальною. Найменші середні концентрації Прл реєструються при гіпофункції яєчників, хоча в 26,0 % дівчат цієї групи виявляється гіперпролактинемія. Співвідношення ЛГ/ФСГ при ПКЯ у дівчат з ГСПП найбільш показове в умовах нормопролактинемії та досягає “класичних” значень (>2) лише в 17,4 % хворих, а, в основному, (в 73,9 %) реєструється ЛГ/ФГС>1. Об'єм яєчників при їх полікістозі залежить від рівня пролактинемії: при підвищенні рівня Прл знижується співвідношення ЛГ/ФСГ і, відповідно, зменшується об'єм яєчників.

Група хворих з дисфункцією яєчників при ГСПП відрізняється мінімальними гормональними порушеннями. Особливістю дівчат з оваріальною недостатністю при ГСПП є низькі значення ЛГ і ФСГ, як порівняно із контролем, так і відносно решти пацієнток.

При усіх варіантах порушень ОФ у хворих ГСПП реєструється прогестеронова недостатність, а зниження концентрацій Е2 характерно для пацієнток з ПКЯ та з гіпофункцією яєчників.

Дуже важливим є той факт, що виявлено особливості ВРО ліпідів та АОА крові та їх залежність від гормональних порушень при різних розладах ОФ в дівчат з ГС.

У результаті порівняння, за допомогою однофакторного дисперсійного аналізу, генеральних середніх показників елементного складу сироватки крові та співвідношень цих показників у дівчат з ГСПП та їх здорових одноліток виявлено, що статистично значимі відмінності є тільки на рівні міді, який у хворих ГСПП суттєво перевищував такий у здорових (1,1±0,1 мг/л у хворих проти 0,7±0,06 мг/л у здорових; F=4,92; р=0,032; R=0,11).Статистично значиме підвищення вмісту міді у хворих на ГСПП, порівняно зі здоровими, можливо, відображає порушення її зв'язування, або є наслідком її мобілізації у реакціях адаптаційного характеру.

ГСПП, в основі патогенезу якого лежить гіпоталамо-гіпофізарна дисфункція (В.Л. Богданович, 2004; F. Barnea, 2002), закономірно призводить не тільки до порушень РФ та гормонального балансу, але і до змін імунного статусу.

У пацієнток з ГСПП, за допомогою однофакторного дисперсійного аналізу, було досліджено основні показники клітинного та гуморального імунітету.

Порівняно з контрольною групою, хворі на ГСПП, за нашими даними, відрізнялись суттєвим зниженням CD3+ та CD4+-лімфоцитів (F=8,29; р=0,054; R=0,116 та F=6,36; р=0,014; R=0,091). Крім того, було відмічено достовірні відмінності генеральних середніх CD20+ (F=11,58; р=0,0012; R=0,16).

Отже, у результаті проведеного аналізу встановлено, що найбільш суттєві зрушення в імунному статусі мають хворі з ГСПП та ПКЯ та супутнім гіпотирозом. Отримані дані дозволяють віднести хворих з ГСПП до групи підвищеного ризику щодо формування імунної недостатності, що диктує необхідність її корекції.

Кореляційний аналіз кількісних показників проводився як для усієї групи пацієнтів ГСПП, так і в окремих підгрупах (з різними порушеннями ОФ). Враховуючи, що ряд показників не мав нормального розподілення, використовувався ранговий коефіцієнт кореляції Спірмена (А.П. Минцер, 2004).

Виявилось, що, в цілому, дівчат з ГСПП відрізняє велике число кореляційних зв'язків між гормональними показниками, параметрами імунітету, біоелементами крові, а також показниками, що характеризують процеси пероксидації та антиокислювального захисту, при цьому, переважають позитивні зв'язки. У їх здорових одноліток максимальна кількість зв'язків, переважно, позитивних, реєструється між гормональними показниками та параметрами імунітету, у той час як взаємозв'язки між гормонами, біоелементами та показниками ВРО-загальноприйнята антиоксидантна активність (ЗАА) виражені у меншому ступеню.

У здорових дівчат при оцінці міжгормональних взаємодій було відмічено закономірну кореляційну залежність між рівнями трийодтироніну (Т3) та тироксину (Т4) (r=0,7; p<0,005). Відсутність кореляційних взаємозв'язків між іншими гормонами пов'язано, на наш погляд, з тим, що досліджувались, в основному, рівні гонадотропних гормонів та ТТГ, причому забір крові здійснювався у ранній фолікулярній фазі МЦ, коли фізіологічні взаємовідношення між гормонами різних рівнів нейроендокринної системи мінімальні (В.Н. Славнов и соавт., 2000; О.Г. Резніков, 2001).

Особливістю гомеостазу в молодих пацієнток з ГС є велика “жорсткість” міжсистемних взаємовідносин системи ліпопероксидація-антиоксиданти та біоелементів. Максимальне число кореляційних зв'язків при ГСПП встановлено для Прл. Так, негативний зв'язок з Т3 (r=-0,6; p<0,01) відображає частину тироїдної патології в розвитку гіперпролактинемії при ГСПП слабкі позитивні зв'язки Прл виявлено з ФСГ та ТТГ, Ca, співвідношенням Ca/Fe та з рядом імунологічних показників. Особливо значимі зв'язки з біоелементами крові мались у тироїдних гормонів: Т3 - з Cu (r=0,7; p<0,02) та Zn (r=-0,7; p<0,02) та Т4 - з Cu (r=0,6; p<0,03) та Zn (r=0,7; p<0,04). З параметрами ВРО-ЗАА слабі кореляційні зв'язки виявлено в тироїдних гормонів: Т4 з МДА (r=0,4; p<0,02) та у ФСГ з токоферолом (r=0,3; p<0,002). Але найбільш цікавими були особливості міжсистемних взаємовідношень у хворих ГСПП з різними порушеннями ОФ.

Дизбаланс у системі гормони-біоелементи максимально виражений у пацієнток цієї вікової групи при розвитку ПКЯ, а при відсутності полікістозу відмічалась найбільша напруженість взаємовідношень між гормональною системою та параметрами ліпопероксидації.

Так, наприклад, у групі дівчат з ПКЯ виявлено залежність рівнів ФСГ та співвідношення Zn/Fe (r=0,9; p<0,003), T3 і Ca/K (r=-1,0), Zn/Fe (r=-1,0), Cu/Zn (r=1), Na (r=1,0), K (r=1,0), Mn (r=1,0), T4 і Mn (r=1,0), Cu/Zn (r=1,0), Na (r=1,0), Ca/K (r=-1,0), K (r=1,0), Zn/Fe (r=-1,0) (всі р<0,001).

Серед міжгормональних взаємозв'язків звертає на себе увагу сильні кореляційні зв'язки, які виявлено у даній групі хворих між ПЛ та ТТГ ((r=0,6 р=0,01), ТТГ та Т4 (r=-0,9 р=0,002), що підтверджують виражений вплив тироїдного статусу на гормональний баланс хворих з ГСПП і ПКЯ. Взаємодія між гормональною системою та процесами ВРО-ЗАА виражалась у хворих з ГСПП і ПКЯ наявністю кореляційних зв'язків між такими показниками: рівнем Прл, ДК (r=0,4 р=0,03), рівнем ЛГ та співвідношенням ДК/токоферол (r=-0,4 р=0,025), рівнем ТТГ та співвідношенням МДА/токоферол (r=-0,8 р=0,003), МДА/ДК (r=-0,6 р=0,001) та токоферолом (r=0,6 р=0,01).

Аналіз взаємозв'язків гормональних та імунологічних показників показав наявність кореляційних зв'язків між Прл та рівнем Ig (r=-0,7), ЛГ та активністю фагоцитозу (r=-0,5), ТТГ та Ig (r=-0,6), Т3 та рівнем Т-резистентних лімфоцитів (r=0,9), Т4 та моноцити-розеткоутворюючих клітин М-РУК (r=0,9) (всі р<0,001).

У дівчат без ПКЯ найчастіше виявлялись зв'язки гормональних показників та параметрів ВРО-ЗАА. Так, виявлено кореляційний зв'язок між ЛГ та токоферолом (<0,0014, p=0,02), ФСГ та токоферолом (r=-0,3, р=0,013), між Т3 та співвідношеннями МДА/ДК (r=0,5), ДК/ЗАА (r=-0,5), ДК/токоферол (r=-0,5), Т3 та ДК (r=-0,5), Т4 та МДА (r=0,4) (всі р<0,001).

З гормонально-імунологічних взаємозв'язків у дівчат з ГСПП без ПКЯ відмічено кореляційний зв'язок ЛГ з рівнем Ig (r=0,4), ТТГ та М-РУК (r=-0,4), ТТГ та рівня лейкоцитів (r=-0,4), а також ТТГ з Ig (r=-0,4) та 0-лімфоцити-розетко утворюючими клітинами О-РУК (r=0,3) та Т3 з кількістю паличкоядерних лейкоцитів (r=-0,6) (всі р<0,001).

Виявлені особливості взаємозв'язків досліджуваних систем відображають різну спрямованість змін гомеостазу у хворих з ГСПП та різними порушеннями ОФ, при цьому, у хворих з більш м'якими, функціональними розладами (без розвитку ПКЯ) найбільша напруга взаємовідношень реєструється між гормональною системою та параметрами ліпопероксидації, а при розвитку ПКЯ максимально виражено дизбаланс у системі гормони-біоелементи.

Таким чином, для здорових дівчат характерними є відсутність автономності регуляторних систем, що вивчаються, та максимальна кількість взаємозв'язків, які існують між параметрами гормональної та імунної систем. У хворих ГСПП, у цілому, виявляється значне число кореляційних зв'язків між гормональними показниками, параметрами імунітету, біоелементами крові, а також показниками, що характеризують процеси пероксидації та антиоксидантного захисту, що свідчить, на наш погляд, про напругу адаптаційних процесів при розвитку ГСПП.

У жінок з ГС та репродуктивними порушеннями нами були досліджені концентрації гонадотропних гормонів та статевих стероїдів. При дисперсійному аналізі відмічено статистично значиме підвищення середнього рівня Прл та зниження концентрації ПГ у хворих на ГС, порівняно зі здоровими.

При аналізі особливостей продукції Прл та інших тропних гормонів гіпофізу у пацієнток з ГС та різними порушеннями ОФ нами встановлено, що частота виявлення гіперпролактинемії суттєво не відрізнялась у хворих на ГС з ПКЯ та без нього, складаючи в жінок з ПКЯ 53,0 %, однак гіперпролактинемія з рівнем гормону більш 1000 мМО/л суттєво частіше виявлялась серед жінок з ПКЯ (ч2=5,7; р=0,016).

При оцінці особливостей продукції Прл та інших тропних гормонів гіпофізу пацієнток з ГС та різними розладами ОФ показано, що при зіставленні генеральних середніх базальних значень гормонів у хворих з ПКЯ та без нього, за допомогою однофакторного дисперсійного аналізу, виявлено значимі відмінності концентрацій Прл та ФСГ, однак, у результаті перевірки лінійних контрастів за Шеффе, виявилось, що статистично значимою є лише відмінність рівнів ФСГ.

Отримані дані дозволяють стверджувати, що підвищення співвідношення ЛГ/ФСГ (р=0,01; F=32,4; R=0,6) у жінок з ПКЯ на фоні ГС визначається, передусім, зниженням рівня ФСГ.

При проведенні порівняльного аналізу значень співвідношень ЛГ/ФСГ та об'єму яєчників при різному рівні Прл в жінок з ПКЯ відмічено зниження співвідношення ЛГ/ФСГ при гіперпролактинемії (1,5±0,3 проти 4,3±1,5 при нормопролактинемії; р=0,001; F=43,4; R=0,5), що супроводжувалось статистично значимим зменшенням об'єму яєчників у жінок з ПКЯ та гіперпролактинемією, порівняно з групою ПКЯ без гіперпролактинемії (р=0,02; F=6,6; R=0,26).

При вивченні концентрацій статевих гормонів встановлено, що ГС у жінок РВ зі збереженим МЦ супроводжується відносним підвищенням рівня Е2 у другій фазі циклу та дефіцитом ПГ, причому, особливо знижена продукція ПГ при аменореї.

Щодо залежності концентрацій Прл у хворих на ГС з порушеннями ОФ від тироїдної функції, то статистично значимих відмінностей концентрацій гонадотропних гормонів гіпофізу (ЛГ та ФСГ) при різному функціональному стані щитовидної залози нами не виявлено ні у групі хворих на ГС з ПКЯ, ні в пацієнток без ПКЯ.

Для підтвердження статистичної гіпотези про рівність генеральних середніх показників елементного складу сироватки крові у групах хворих на ГС та здорових жінок РВ (D.C. Curry et al., 2004) нами застосовано однофакторний дисперсійний аналіз. При перевірці отриманих даних, за допомогою непараметричних методів (Вілкоксона, Краскела-Валліса, Ван дер Вардена, медіанного тесту), усі непараметричні тести повністю підтвердили результати дисперсійного аналізу.

Виявилося, що у хворих на ГС суттєво підвищено співвідношення Ca/Fe (F=7,51, p=0,009, R=0,16), за рахунок статистично значимого збільшення рівня Ca (F=6,52, p=0,01, R=0,104), а також підвищено співвідношення Cu/Zn (F=6,93, p=0,011, R=0,11), зумовлене, передусім, високим рівнем Cu (F=16,8, p=0,0001, R=0,225). Цікаво, що підвищений рівень міді у сироватці крові було виявлено нами і в дівчат з ГСПП.

Отже, результати проведеного елементного складу сироватки крові жінок РВ з ГС та їх здорових одноліток показали, що, на відміну від дівчат з ГСПП, для пацієнток більш старшого віку з ГС характерними є не тільки підвищений, порівняно з контролем, рівень міді, але і суттєве зростання концентрації Ca, а також відношень Ca/Fe та Cu/Zn. Суттєвих відмінностей біоелементного складу сироватки крові в жінок з різними варіантами порушень ОФ нами виявлено не було.

Нами було вивчено деякі показники імунітету у хворих ГС з гіпотирозом та еутирозом, які відіграють значну роль у патогенезі ГС (М.М. Шехтман, 2004; О.В. Бакун, 2007). Серед усіх жінок, хворих на ГС, яким проводилося імунологічне дослідження, хворі з гіпофункцією щитовидної залози складали 26,9 %; середній рівень Т3 у цій групі дорівнював 0,64±0,08 нмоль/л, Т4 - 58,49±2,3 нмоль/л при 1,45±0,06 нмоль/л та 121,2±0,3 нмоль/л відповідно в контролі.

При аналізі даних виявлено, що в жінок РВ з ГС, який супроводжується гіпофункцією щитовидної залози, значно зменшено сумарне число лімфоцитів, відмічається більш суттєвий, ніж у хворих з еутирозом, абсолютний та відносний дефіцит CD20+ та О-лімфоцитів, що супроводжується пригніченням активності фагоцитозу (всі р для критерія F<0,05).

Отже, при порівнянні імунологічних показників, що вивчалися, у хворих на ГС з гіпофункцією щитовидної залози та еутирозом, а також - з нормо- та гіперкортизолемією показано, що зниження функції щитовидної залози та зайва продукція глюкокортикоїдів наднирковими залозами супроводжуються при ГС найбільш вираженими порушеннями імунної відповіді.

При з'ясуванні особливостей імунітету при різних порушеннях ОФ при ГС встановлено, що у хворих на ГС з ПКЯ виявлено суттєве підвищення, відносно контрольної групи, як абсолютної кількості О-лімфоцитів, так і їх відсоткового вмісту (р для критерію F<0,05). Статистично значимих відмінностей, за іншими вивченими показниками, у хворих обох груп нами не виявлено.

Отже, особливістю імунної відповіді хворих, які страждають ГС з ПКЯ є збільшення числа незрілих лімфоцитів, що можливо, свідчить про виснаження деяких механізмів імуногенезу.

Вищевикладене свідчить, що хворі на ГС з гіперпролактинемією мають особливості імунного статусу, які повинні враховуватися при проведенні імунокорекції. Стан імунітету пацієнтів з ГС, набагато в чому, визначається характером ендокринних порушень, причому, найбільш значимі порушення імунної відповіді спостерігаються у хворих на ГС з дисфункцією щитовидної залози, підвищеною продукцією глюкокортикоїдів та гіперпролактинемією, що може бути пов'язано з різноспрямованим впливом на системи індукції та реалізації імунних реакцій (Е.М. Вихляева, 2003; В.Л. Богданович, 2004).

...