Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

УДК 616.127-02:616.63-008.6+616.127-005.4]-092-07-037:616.61-008.64-036.12

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Уремічна кардіоміопатія та ішемічна хвороба серця у хворих з хронічною нирковою недостатністю: особливості патогенезу, діагностики і прогнозування (клініко-експериментальне дослідження)

14.01.02 - внутрішні хвороби

Бишовець Роман Васильович

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ).

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Никула Тарас Денисович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішньої медицини №2

Офіційні опоненти: Член-кореспондент НАН України, академік НАМН України, доктор медичних наук, професор Пиріг Любомир Антонович, Національна академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри нефрології

доктор медичних наук, професор Бульда Володимир Іванович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри внутрішньої медицини № 3

Захист відбудеться “ 21 ” жовтня 2010 року о 13³⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.09. при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України, за адресою: м. Київ, бульвар Тараса Шевченка, 17.

З дисертацією можна ознайомитись у науковій бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1.

Автореферат розісланий “ 20 ” вересня 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради канд. мед. Наук В.В. Чернявський

ураження серце нирковий хроматиновий

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Хронічна ниркова недостатність (XHH), або хронічна уремія, її діагностика, профілактика, лікування та прогнозування залишаються однією з найважливіших проблем сучасної нефрології та медицини взагалі (Колесник М.О., 2001; Лапчинська І.І., 2001; Никула Т.Д., 2007; Мухин Н.А. и др., 2009; Dries D.L. et al., 2000). В усьому світі кількість хворих з ХНН безупинно зростає, останнім часом - переважно за рахунок діабетичної та гіпертензивної нефропатій (Пиріг Л.А. та ін., 2005; Sarnak M.J. et al., 2003; Adil M., Aslam S., 2008).

В Україні лише в 2003 р. прийняте рішення про створення реєстру хворих з ХНН (Наказ АМН України та МОЗ України № 65/462 від 30.09.2003 р. “Про поліпшення якості та організації системи медичної допомоги дорослим хворим нефрологічного профілю”). Відомо, що на заключному етапі еволюції хронічної хвороби нирок (ХХН) серед екстраренальних ускладнень перше місце займають серцево-судинні, котрі можуть послужити безпосередньою причиною смерті хворих з первинним ураженням нирок (Дудар І.О. та ін., 2004; Дядык А.И., 2004; Никула Т.Д. та ін., 2005; Anavekar N.S., Pfeffer M.A., 2004; Rashad S., Barsoum M.D., 2006; Hayashi S. Y. et al., 2006; Rinat C. et al., 2009) і, зокрема у тих пацієнтів, що перебувають на гемодіалізі (Fujiu A. et al., 2008; Malik J. at al., 2008; Jacobs L. H. et al., 2009).

Серед чинників швидкого розвитку і прогресування ХХН і ХНН та змін у серці виділяють артеріальну гіпертензію (АГ), порушення ліпідного обміну, масивну протеїнурію (Culleton B.F. et al., 2000), гіперактивність симпатичної системи і багато інших (Грачев А.В., 2001; Семидоцкая Ж.Д. и др., 2003; Дудар І.О. та ін., 2004; Мойсеєнко В.О., Парафенко О.І., 2004; Смирнов А.В. и др., 2004; Chmielewski M. et al., 2008).

Доведена взаємопов'язаність ХХН, анемії та хронічної серцевої недостатності (Stewart G.A. et al., 2005). Для ХНН характерні значні порушення фосфорно-кальцієвого обміну (Ganesh S.K. et al., 2001; Добронравов В.А., Царькова О.В., 2004; Block G.A. et al., 2004; Mizobuchi M. et al., 2007; Hruska K. A. et al., 2009), оскільки порушена функція нирок з утворення активної форми вітаміну D₃ (кальцитріолу). У разі його дефіциту порушується всмоктування кальцію в тонкій кишці, виникають тяжка гіпокальціємія, вторинний гіперпаратиреоз з усіма наслідками з боку різних органів і систем, у тому числі серцево-судинної з кальцифікацією структур серця і судин (Eknoyan G. et al., 2003; Floege J., 2004; Schafer C. et al., 2004; Колесник М.О., Кулизький М.В., 2006; L. Del Vecchio L. et al., 2007; Wang A. Y. et al., 2009).

Однак залишається ще багато “білих плям” у вивченні патогенезу уражень серця і судин, які потребують вияснення в нових клінічних та експериментальних роботах.

Відомо, що ефективність існуючих методів лікування ХНН, УМКП з урахуванням систематичної й адекватної корекції дисліпідемії, мембрано-деструктивних процесів тощо недостатня. Отже, необхідні додаткові клініко-експериментальні дослідження, включно з рівнем клітини та субклітинних структур, з метою з'ясування патології внутрішньоклітинних процесів, обґрунтування нових підходів до оптимізації методів діагностики, лікування, прогнозування ХНН і УМКП зокрема (Al Suwaidi J. et al., 2002; Ravani P. et al., 2005).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках планової науково-дослідної роботи кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб № 2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця “Клінічна оцінка анемії, серцево-судинних і нейровегетативних порушень при хронічній нирковій недостатності, розробка нових способів їх діагностики та лікування” (номер державної реєстрації теми № 0102U000787). Дисертантом особисто проведені підбір, обстеження, лікування хворих з ХНН, експериментальна частина роботи та написання розділів дисертації.

Мета і завдання дослідження. Покращення прогнозування, уточнення ланок патогенезу уремічних і атеросклеротичних уражень серця і судин та їх корекції на основі вивчення особливостей клініко-параклінічних проявів, порушень стану генома, біохімічних і патофізіологічних процесів у міокарді хворих з різними стадіями хронічної ниркової недостатності та ІХС, а також у тварин з експериментальною нирковою недостатністю.

Для досягнення мети дослідження дисертантом були поставлені наступні завдання:

1. Вивчити характер і частоту клінічних проявів уражень серця та судин у хворих з різними стадіями ХНН і на ІХС.

2. Вивчити інструментальними методами стан серця і судин у хворих з ХНН і на ІХС.

3. Вивчити динаміку змін ДНК-хроматинового комплексу в хворих з ХНН, у померлих від уремії та в тварин з експериментальною нирковою недостатністю.

4. Дослідити особливості хроноінотропних залежностей та перехідних процесів у міокарді тварин з експериментальною нирковою недостатністю, біохімічні аспекти формування уремічної кардіоміопатії та ІХС у хворих з ХНН.

5. Опрацювати новий спосіб прогнозування перебігу ХНН і вивчити його клінічну значущість.

6. Обґрунтувати рекомендації щодо корекції метаболічних і коронарних порушень, оптимізації лікувально-оздоровчих заходів при УКМП та ІХС у хворих з ХНН.

Об'єкт дослідження: стан серця і судин у хворих з ХНН на різних її стадіях і в експериментальних тварин з нирковою недостатністю.

Предмет дослідження: характеристика частоти та клінічних проявів уремічної кардіоміопатії, ІХС, змін міокарда, хроматинового комплексу, гомеостазу кальцію, патологічних білків сироватки крові, хроноінотропних залежностей та перехідних процесів у міокарді хворих з ХНН і тварин з експериментальною нирковою недостатністю, біохімічних аспектів формування уремічної кардіоміопатії та ІХС.

Методи дослідження: клінічні, експериментальні, біохімічні, інструментальні, генетичні, морфологічні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на підставі комплексного клініко-експериментального обстеження хворих з ХНН і тварин зі змодельованою нирковою недостатністю показано високу частоту виникнення і різнобічний характер розладів, які проявляються глибокими серцево-судинними змінами, пов'язаними з уремією.

Вперше показано, що зміни електрофоретичної картини хроматину при ХНН, а також зміни співвідношення фракцій одно- та двониткової ДНК мають загальний і неспецифічний характер і протилежну спрямованість до компактизації хроматину, що є передумовою збільшення матричної активності ядерної ДНК (як 1-ї стадії біосинтезу білка) в патогенезі гіпертрофії міокарда та розвитку УКМП. Компенсаторна роль зазначених змін хроматину, очевидно, полягає в забезпеченні можливості збільшення білковосинтетичної активності міокардіоцита, що є важливим (або й провідним) патогенетичним чинником гіпертрофії міокарда.

Аналогічні зміни, виявлені в ядрах клітин інших тканин, вказують на тотальність подібних процесів в організмі при ХНН і наводять на думку, що вони є однією з фундаментальних характеристик даного патологічного процесу на рівні молекулярно-біологічної організації геному. Аргументована версія, що перебудова хроматинового комплексу при ХНН відбувається внаслідок збільшення внутрішньоядерного вмісту кальцію.

Вперше показано, що у кролів з експериментальною нирковою недостатністю максимум сили скорочення міокарда відзначається при більших частотах стимуляції. Досліджені зміни хроно-інотропних залежностей дають підстави думати про відносно більшу, порівняно з контролем, роль систолічного входу кальцію та/або зменшення значення діастолічного входу кальцію в кардіоміоцит. Очевидно, що підвищення ЧСС при ХНН є компенсаторною реакцією, спрямованою на підтримання максимальної інотропії.. Водночас виявлено повну або часткову відсутність феномену потенціації спокоєм, що є свідченням пригніченості при ХНН систем, що забезпечують накопичення кальцію у кардіоміоциті в період діастоли.

Показано, що адреналін спричиняє прямий позитивний інотропний вплив на міокард при ХНН, а антагоніст адренергічних рецепторів анаприлін, знижуючи частоту серцевих скорочень (ЧСС), викликає вираженішу інотропну дію, ніж у контролі. Дія метилксантину кофеїну призводить до зменшення швидкості розслаблення міокарда, особливо на вищих частотах стимуляції, а також частково відновлює позитивну залежність сили скорочення уремічного міокарда від тривалості попередньої паузи, стимулюючи процеси діастолічного накопичення кальцію.

За матеріалами дисертаційної роботи одержано деклараційний патент України на корисну модель № 7523 від 15.06.2005 р. «Спосіб прогнозування перебігу хронічної ниркової недостатності».

Практичне значення одержаних результатів. Результати роботи дозволяють точніше визначати частоту і характер серцево-судинних розладів у хворих з ХНН для диференціювання корекції серцево-судинних і метаболічних порушень на основі впливу на деякі ланки їх патогенезу, розкриті у виконаних дослідженнях. Практичне застосування опрацьованого нового способу прогнозування перебігу ХНН важливе для оптимізації відповідних оздоровчих заходів.

Результати дисертаційних досліджень впроваджені у навчальну роботу кафедр пропедевтики внутрішніх хвороб № 2, госпітальної терапії № 2, а також у лікувальну роботу міської клінічної лікарні № 3 м. Києва та Київської центральної басейнової клінічної лікарні МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем разом з науковим керівником сформульовані мета, завдання та проведення етапів дослідження. Здобувачем персонально проаналізовано наукову літературу з обраної тематики, проведено патентно-інформаційний пошук. Самостійно здійснено підбір та обстеження хворих з ХХН (ХНН) згідно з дизайном дослідження; розшифровку даних функціональних досліджень, їхню первинну обробку; розробку та заповнення формалізованих карт-історій хвороб, протоколів експериментальних досліджень; формування груп; статистичну обробку отриманих результатів. Написаний огляд літератури, проведений науковий аналіз отриманих даних, сформульовані висновки і практичні рекомендації, які випливають із результатів дослідження, оформлена дисертаційна робота. Здобувач підготував низку доповідей на наукових конгресах, з'їздах і конференціях, наукові публікації та дисертацію до захисту. У співавторстві з науковим керівником розроблена корисна модель «Спосіб прогнозування перебігу ХНН», на яку отриманий деклараційний патент України.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертаційної роботи були представлені на трьох міжнародних Конгресах Європейських асоціацій - ренальної, діалізу і трансплантації: ХХХІІ (Афіни, Греція, 1995), ХХХІІІ (Амстердам, Нідерланди, 1996) і ХХХІV (Женева, Швейцарія, 1997); 13-й Всеукраїнській конференції нефрологів “Хронічна ниркова недостатність” (Харків, 1999); ХV з'їзді терапевтів України (Київ, 2004); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Сучасні аспекти фіто- та фізіотерапії в нефрології” (Чернівці, 2004); VIII з'їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Івано-Франківськ, 2005); ІІ Національному з'їзді нефрологів України (Харків, 2005); ХІ Конгресі Світової Федерації Українських Лікарських Товариств (Полтава, 2006); XVIII Дунайському симпозіумі, поєднаному з І конгресом Сербії та Чорногорії з нефрології (Новий Сад, Сербія, 2006); Пленумі Української асоціації нефрологів (Одеса, 2007); Всесвітньому конгресі з нефрології (Ріо-де-Жанейро, Бразилія, 2007).

Апробація дисертації відбулася 22.05.2009 р. на міжкафедральній науковій конференції - розширеному засіданні кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 2 з участю кафедри внутрішніх хвороб стоматологічного факультету Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, відділу еферентних технологій Державної установи “Інститут нефрології АМН України”, Київського науково-практичного центру нефрології та діалізу.

Публікації результатів досліджень. За темою дисертації опубліковано 33 наукових праці, 15 з них - у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (4 - у журналах, 11 - у збірниках наукових праць), 2 з них - одноосібно. Отриманий патент України на корисну модель “Спосіб прогнозування перебігу ХНН” (№ 7523 від 15.06.2005 р.; у співавторстві).

Структура і обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, аналітичного огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 1 розділу власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел. Загальний обсяг роботи сягає 150 сторінок. Дисертація ілюстрована 19 таблицями і 10 рисунками. Список використаних джерел складається з 319 найменувань, зокрема 121 - кирилицею, 198 - латиницею.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Робота складається з клінічної та експериментальної частин і ґрунтується на дослідженнях, проведених нами в 1990-2008 рр. на клінічній базі кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 2, зокрема, в нефрологічному центрі Київської міської клінічної лікарні № 3, а також у НДЛЦ (тепер ? Інституті проблем патології) Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

Було обстежено 110 пацієнтів на всіх стадіях хронічної хвороби нирок (ХХН): 73 чоловіки (66,4%) та 37 жінок (33,6%) у віці від 22 до 63 років. Причиною ХНН у 75 (68,2%) обстежених був хронічний гломерулонефрит, у 22 (20,0%) - хронічний пієлонефрит, у 13 (11,8%) - полікістоз нирок. Контрольні групи складались з 28 практично здорових осіб, 24 хворих на первинну ішемічну хворобу серця (ІХС), не пов'язану з ураженням нирок, а також тканин (аутопсійний контроль) 6 практично здорових осіб, померлих внаслідок нещасних випадків.

Верифікація уражень серця та судин проводилась в умовах нефрологічної та кардіологічної клініки за даними комплексного клініко-лабораторно-інструментального обстеження (ЕКГ, ЕхоКГ, рентгенологічні методи, динамічна реносцинтиграфія тощо). Біометричний аналіз даних здійснено за допомогою комп'ютерних програм (Microsoft Excel, Mathcad, SPSS 12.0 for Windows тощо).

Експериментальні дослідження виконані на 30 щурах і 10 кролях зі змодельованою хронічною нирковою недостатністю в порівнянні з контрольними інтактними тваринами.

Результати дослідження та їх обговорення. За стадіями ХХН (класифікація Никули Т.Д. (2004), у співвідношенні з класифікацією ХХН, прийнятою на ІІ з'їзді нефрологів України (2005 р.)) хворі розподілялися так: стадія відсутності ХНН (ХНН 0=ХХН-І-ІІ) - 30 (27,3%), стадія початкової ХНН (ХНН І=ХХН-ІІІ) - 23 (20,9%), стадія вираженої ХНН (ХНН ІІ=ХХН-ІV) - 25 (22,7%), стадія термінальної ХНН (ХНН ІІІ=ХХН-V) - 32 (29,1%).

Частота майже всіх скарг пацієнтів при ХНН І (ХХН-ІІІ) істотно не відрізнялася від такої в хворих з тими самими захворюваннями, але при відсутності ХНН (ХХН-І-ІІ). На стадії ХНН І (ХХН-ІІІ) частота скарг практично не відрізнялась (Р>0,05) від стадії відсутності ХНН (ХНН 0, або ХХН-І-ІІ), скарги були зумовлені проявами основного ниркового захворювання чи супутньої патології. На стадії ХНН ІІ (ХХН-ІV) число скарг суттєво (Р<0,002) зростало за рахунок проявів самої ниркової недостатності. При переході в стадію ХНН ІІІ (термінальну, або ХХН-V), окрім ще більшого зростання кількості скарг (Р<0,001), з'являлись смертельно небезпечні кардіологічні ускладнення, а саме недостатність кровообігу ІІ Б-ІІІ ст. з ліво- та/або правошлуночковою дисфункцією внаслідок прогресування одного чи кількох з тих уражень серця та судин, які вже мали місце в попередній стадії хвороби (кардіоміопатія, ішемічні, анемічні, гіпертензивні, атеросклеротичні ураження, перикардит, аритмії серця тощо). Відносна частота скарг показана на рис. 1.

Рис. 1. Співвідношення частоти серцево-судинних скарг у хворих з ХНН (в % від їх загальної частоти).

При загальному клінічному обстеженні пацієнтів також були виявлені інші ознаки порушень з боку серцево-судинної системи: вимушене сидяче положення, набухання яремних вен, почастішання (іноді порідшання) пульсу, різні аритмії, підвищення артеріального тиску, збільшення печінки, набряки (периферичні та порожнинні), розширення меж серця (в більшій мірі лівої), зміни тонів серця, серцеві шуми (систолічний на верхівці та легеневій артерії, рідше діастолічний на основі серця, шум тертя перикарда у передсерцевій ділянці, в зоні абсолютної тупості серця, переважно в стадії ХНН ІІІ). Вищезазначені та інші симптоми й синдроми мали місце в ізольованому, та частіше у комбінованому з іншими проявами варіантах.

Стійка АГ спостерігалась у 90 (81,8%) хворих на ХНН. За чинною класифікацією ВООЗ у більшої частини пацієнтів зустрічалась АГ ІІ ст. (54,5%), у понад третини - АГ ІІІ ст. (39,1%), найрідше - АГ І ст. (13,3%). Частота АГ у залежності від віку була різною на стадіях ХХН: при ХНН 0 (ХХН І-ІІ) у хворих 45 років і старше на 23% більшою, ніж в осіб молодшого вікового періоду; при ХНН І-ІІІ (ХХН ІІІ-V) на 2% відповідно, що свідчить про переважно ренальний характер гіпертензії в заключних стадіях захворювання.

При інструментальному обстеженні пацієнтів з ХНН була виявлена низка відхилень. На ЕКГ у тій чи іншій комбінації спостерігаються зниження вольтажу зубців R і T, двофазність чи негативізація Т, депресія сегмента ST (найчастіше у відведеннях I, aVL, V₂-V₆), розширення чи двофазність зубця Р, ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, подовження інтервалу, зниження, розщеплення комплексу QRS, блокади ніжок пучка Гіса, порушення атріовентрикулярної провідності, миготіння або тріпотіння передсердь (у 6,2%), екстрасистолія, переважно шлуночкова (у 11,1%), інші аритмії серця (загалом аритмії серця діагностовано у 17,4% хворих із термінальною ХНН) тощо.

Кожен з клінічних синдромів у хворих на ХНН характеризувався особливостями своїх патогенетичних механізмів і клінічних проявів. Зміни з боку серця найчастіше (практично в 100% випадків) виражались в УКМП, в основі якої лежать гіпертрофія, дилатація, дифузний міокардіосклероз і дистрофія міокарда. УКМП виступає тлом, на якому проявляється ІХС й інша характерна для ХНН кардіальна патологія, зокрема аритмії, перикардит; вона також є безпосередньою причиною серцевої недостатності, котра закономірно формується та прогресує при уремії. До основних клінічних симптомів УКМП належать наступні: розширення меж серця, ослаблення I тону, систолічний шум, протодіастолічний ритм галопу, альтернуючий пульс, падіння пульсового тиску, концентрична гіпертрофія лівого шлуночка та/або його розширення, діастолічна та/або систолічна дисфункції.

В уремічних пацієнтів нами було визначено клінічну маніфестацію ІХС за наявністю клініко-параклінічних проявів стенокардії, інфаркту міокарда, а також іншої симптоматики атеросклеротичних судинних уражень (атеросклерозу аорти, інсульту, переміжної кульгавості тощо). Серед обстежених хворих, вік яких перевищував 45 років, частота ІХС виявилась на 20,3% (P<0,05) більшою, ніж у молодшій віковій групі, що вказує на суттєвий вплив вікового чинника на розвиток ІХС в уремічних пацієнтів, як і в осіб контрольної групи з первинною ІХС. Частота ІХС у хворих на ХХН на перших двох її стадіях не перевищувала поширеність коронарної недостатності в загальній популяції населення України, становлячи відповідно 9,7±2,1% і 14,8±4,5%, але закономірно зростала з кожною наступною стадією ХХН (ХНН): при ХХН-ІV (ХНН ІІ) ? до 20±5,3%, ХХН-V (ХНН ІІІ) ? до 26,4±5,8%, що вдвічі перевищує аналогічний показник у загальній популяції, вказуючи на важливу патогенетичну роль уремічних чинників у ґенезі ІХС.

Були виявлені певні особливості проявів ІХС у пацієнтів з ХНН та інформативності її діагностичних ознак: відносно менша (на 17,8%, Р<0,05) частота специфічних больових скарг, більша частота задишки та епізодів “німої” ішемії на ЕКГ (на 12,6% і 14,7% відповідно, Р<0,05). Депресія сегмента ST, двофазність або негативізація зубця Т реєструвались найчастіше у відведеннях I, aVL, V₂-V₆.

Серед інструментальних методів дослідження найважливіші структурно-функціональні зміни серця та судин виявлялись при ультразвуковому дослідженні серця. Основні результати ехокардіографії представлені на рис. 2.

Рис. 2. ЕхоКГ зміни у хворих на стадіях ХНН.

Частота гіпертрофії та дилатації міокарда у пацієнтів із ХНН за даними УЗД серця збільшувалась з кожною наступною стадією ХНН, діагностування перикардиту також - 35,3% при ХНН I-II (ХХН-ІІІ-ІV), 77,4% при ХНН III (ХХН-V) ст. За клінічною симптоматикою ураження перикарда виявлялись значно рідше - у 18,9-24,7% хворих відповідно.

Локальні порушення скоротливої здатності лівого шлуночка за даними ехоКГ виявлені у 22,1% хворих з термінальною ХНН, найбільш характерною була гіпокінезія міжшлуночкової перетинки. Дилатація лівого шлуночка та зменшення його фракції викиду спостерігались в 44,3% випадків, однак подібні зміни не є специфічними для ІХС і можуть також бути наслідком УКМП. Аргументом на користь ІХС у 21,8% пацієнтів були склеротичні ураження аорти та мітрального кільця.

Вираженість кардіоваскулярної симптоматики у обстежених частіше була помірною, але у частини хворих виступала на перший план по відношенню до інших проявів ХНН. Ускладненнями ХНН вважали синдроми, які (на відміну від звичайних клінічних проявів) могли бути розцінені як безпосередня причина смерті.

Серцева недостатність І-ІІІ стадій (за Стражеском М.Д., Василенком В.Х.), ІІ-ІV функціональних класів (за критеріями Нью-Йоркської кардіологічної асоціації (NYHA)) виявлена у 23,9±4,1% обстежених із ХНН. Правошлуночкова недостатність виникала значно частіше від лівошлуночкової (Р<0,05). За наявності серцевої недостатності у хворих частота АГ та ішемічної хвороби серця (ІХС) була вірогідно вищою, ніж в аналогічних пацієнтів без такої недостатності (Р<0,05).

Методом рангової кореляції (за Спірменом) встановлено, що провідними чинниками ризику розвитку серцевої недостатності у хворих на ХХН є уремічна кардіоміопатія (с=0,866), ІХС (с=0,728), старший віковий період (с=0,699), АГ (с=0,673), систолічна дисфункція (с=0,614), дилатація лівого шлуночка (с=0,533), анемія (с=0,580).

Таким чином, було встановлено, що серцево-судинні прояви й ускладнення у пацієнтів з ХНН виникають часто, мають важливе клінічне значення в діагностиці, лікуванні та прогнозуванні. Серед них переважають УКМП, АГ, ІХС, недостатність кровообігу. Механізми розвитку цих видів патології у різних пацієнтів є мультифакторіальними, тому вибір оптимальної патогенетичної корекції в кожного хворого залежить від правильного та своєчасного встановлення комплексу порушень у конкретному випадку.

З метою вивчення процесів, пов'язаних з білковим синтезом у міокарді, нами було проведено визначення стану хроматину в ядрах лейкоцитів і міокарда у хворих з ХНН та у тварин з експериментальною нирковою недостатністю. Для цілісної характеристики процесів, які відбуваються у хроматиновому комплексі, за допомогою методу FIGE-електорофорезу здійснено вивчення електрофоретичної картини ядерної ДНК лейкоцитів пацієнтів та ядерної ДНК міокарда, отриманого при аутопсії померлих від ХНН. Визначено співвідношення кальцій/фосфор ДНК та відносна кількість ДНК, що має характеристики одно- та двониткової при хроматографії на гідроксилапатиті.

Таблиця 1. Електрофоретичні показники ядерної ДНК лейкоцитів хворих з ХНН (М±m)

Група обстежених осіб	n	Відносна рухливість максимуму	Інтегральний показник інтенсивності флюоресценції ДНК, ум. од.
ХНН І (ХХН-І-ІІ)	23	0,160±0,019	4608±138
ХНН ІІ-ІІІА (ХХН-ІІІ-ІV)	34	0,210±0,015*	5714±131*
ХНН ІІІБ (ХХН-V)	23	0,160±0,010	3017±97*
Здорові особи (контрольна група)	28	0,150±0,010	4521±108

Примітка. * - Р0,05 у порівнянні з контрольними величинами.

Як видно з таблиці 1, при розвитку ХНН до стадії ІІ-ІІІА (ХХН-IV-V) достовірно збільшується електрофоретична рухливість ДНК: зміщення електрофоретичного максимуму в напрямку менших молекулярних мас і збільшення кількості фрагментів з більшою електрофоретичною рухливістю (збільшення інтегрального показника). Подібні зміни FIGE-електрофоретичної картини ядерної ДНК при ХНН свідчать про наявність глибоких структурно-функціональних змін у хроматиновому комплексі ядер при ХНН.

При прогресуванні ХНН до стадії ІІІБ (ХХН-V) паралельно з погіршенням стану хворих змінювався характер електрофоретичної картини: відбувалось нівелювання зміщення піку основного електрофоретичного максимуму, характерного для стадій ХНН ІІ-ІІІА (ХХН-ІV-V), відзначалася майже повна відсутність фрагментів з високою електрофоретичною рухливістю (зменшення інтегрального показника). Подібні зміни характерні для конденсованого хроматину з підвищеною схильністю фрагментів до агрегації. Результати цих досліджень наведено у таблиці 1. Аналогічний характер змін було виявлено при дослідженні електрофоретичної картини ядерної ДНК міокарда щурів з експериментальною нирковою недостатністю. При експериментальній ХНН у міокарді щурів відбувається збільшення електрофоретичної активності основного максимуму та кількості високорухливих фрагментів.

Можна вважати, що зміни, аналогічні змінам у лейкоцитах, можуть зумовлювати активізацію білкового синтезу в міокарді, клінічним наслідком якої є гіпертрофія останнього. Дані, отримані при дослідженні аутопсійного міокарда померлих від ХНН, прямо корелюють з результатами, виявленими в експерименті на тваринах та даними, отриманими при дослідженні ДНК з лейкоцитів хворих. Коефіцієнти рангової кореляції (за Спірменом) складали відповідно: с₁=0,746 (Р0,002), с₂=0,824 (Р0,001).

Як відомо, серед багатьох показників, які характеризують функціональний стан хроматину, одним з найбільш чутливих є відносна кількість однониткової ДНК. Її збільшення спостерігається в тканинах, які активно проліферують або мають високу транскрипційну активність.

Вивчення відносної кількості одно- та двониткової ДНК хроматографією на гідроксилапатиті показують збільшення (чи тенденцію до нього) відносної частки однониткової ДНК, що підтверджує переважну компенсаторну спрямованість виявлених змін ДНК-хроматинового комплексу (табл. 2.).

Таблиця 2. Кількість одно- та двониткової ДНК з ядер лейкоцитів хворих з ХНН за даними хроматографії (М±m в умовних одиницях)

Група обстежених	n	Однониткова ДНК	Двониткова ДНК	Відносна кількість однониткової ДНК
ХНН ІІ-ІІІ (ХХН IV-V)	24	53,9±0,7*	47,8±0,8*	1,13*
Здорові особи	10	45,8±1,0	51,4±0,6	0,89

Примітка. * - Р0,05 у порівнянні з контрольними величинами.

Досліджено зміни гомеостазу кальцію при експериментальній нирковій недостатності (за співвідношенням кальцій/фосфор ДНК у хроматиновому комплексі міокарда). Встановлено статистично достовірне збільшення вмісту кальцію в ядрах міокардіоцитів тварин з експериментальною нирковою недостатністю, що безумовно позначається на структурі та функції хроматину і може обумовлювати інші зміни його структурно-функціональної організації.

Для оцінки функціональних змін міокарда досліджені окремі фізіологічні показники. Вивчення хроно-інотропних залежностей показало, що для міокарда тварин з експериментальною нирковою недостатністю характерна відносно вища скоротлива здатність при вищих частотах стимуляції порівняно з контролем (рис. 3), що може свідчити про функціональну адаптацію міокарда до більшої частоти серцевих скорочень. Виходячи з отриманих результатів, можна думати про збільшення ролі механізмів, які обумовлюють вхід кальцію в систолу в обох видів піддослідних тварин з експериментальною нирковою недостатністю.



Рис. 3. Приріст (%) сили скорочень папілярного м`яза при різній частоті стимуляції порівняно з такою при частоті 1 Гц у кролів.

Стан діастолічних механізмів входу кальцію було вивчено у вказаних групах тварин при дослідженні феномену потенціації спокоєм. Показано, що при експериментальній ХНН відсутній феномен потенціації спокоєм, який є однією з фундаментальних електрофізіологічних властивостей міокарда. В літературі немає інформації про випадіння цього феномену при будь-якій патологічній ситуації.

Досліджені явища вказують на наявність глибоких змін у механізмах транспорту (гомеостазу) кальцію в кардіоміоциті при ХНН. Відсутність аналогічних змін (за даними літератури) при стандартних експериментальних патологіях (ішемія, гіпоксія, гіпертензія, гіпертензивна гіпертрофія міокарда) свідчить про специфічність та особливість змін у міокарді при ХНН.

Досліджено зміни окремих параметрів клітинного дихання при ХНН. При експериментальній нирковій недостатності в міокарді знижується швидкість фосфорилюючого дихання V₃ (зменшується стимуляція дихання АДФ) при одночасному зростанні швидкості дихання після вичерпання АДФ V₄, що призводить до падіння дихального контролю. Це свідчить про роз'єднання окислення та фосфорилювання в міокарді тварин з експериментальною ХНН, що підтверджується зменшенням коефіцієнту Р/О. Таким чином, ефективність окислювального фосфорилювання зменшується, енергетичні субстрати використовуються нераціонально, зростає потреба міокарда в кисні та енергетичних субстратах. Ці зміни свідчать про глибокі порушення енергетичної функції мітохондрій та енергетичного метаболізму міокарда у тварин з експериментальною ХНН.

Серед інших типових процесів, що активуються під час розвитку патологічних синдромів та є ланками в ланцюзі їх патогенезу, значну роль відіграє перекисне окислення ліпідів (ПОЛ), особливе значення гомеостазу якого полягає в тісній залежності від нього стану і функцій біомембран. Отримані результати свідчать про активацію прооксидантної системи ПОЛ у міокарді щурів із експериментальною ХНН за рахунок неферментативних (аскорбатзалежного) та ферментативних з незвичною субстратною специфічністю (NADH-залежного) систем перекисного окислення ліпідів і частково пригнічується антиоксидантна ланка (зменшення ліпофільних антиоксидантів) про-антиоксидантного гомеостазу, що призводить до результуючої активації ПОЛ (збільшення продукції малонового діальдегіду). Все це позначається на стані біологічних мембран і зміни в системі ПОЛ безперечно є одним з факторів патогенезу уремічної кардіоміопатії.

В дослідженні нами був обґрунтований ряд рекомендацій щодо корекції порушень при уремічній кардіоміопатії та ішемічній хворобі серця, розроблений спосіб прогнозування подальшого перебігу ХНН. Вивчено вплив на інотропну функцію міокарда окремих фармакологічних агентів (зокрема, нітриту натрію, метилксантину кофеїну, верапамілу, адреналіну, анаприліну).

Виявлено позитивний інотропний ефект нітриту натрію в концентраціях 10^-9-10^-6 моль/л на міокард щурів, а саме збільшення сили скорочень на 70-187%. Кофеїн (у формі метилксантину) у концентраціях 10^-3-10^-6 моль/л також спричиняв позитивну інотропну дію на міокард, збільшуючи силу скорочень на 52-195%. Дія зазначених речовин спостерігалась аналогічною до дії подібних концентрацій на міокард контрольних тварин, однак інотропний ефект кофеїну при ХНН зменшувався (52-195% від базового рівня при ХНН порівняно з 85-308% у контролі), що може свідчити про зменшення ролі кофеїнчутливих кальцієвих депо при ХНН в реалізації скорочення. Дія верапамілу в концентрації 10^-5 моль/л практично не викликала зменшення амплітуди скорочень папілярного м'яза щурів із ХНН (рис. 3.10), в контролі виявлявся достовірний негативний інотропний ефект (зниження амплітуди в середньому на 39% від вихідної). Таким чином, міокард щурів із ХНН виявляє значно більшу резистентність до дії антагоніста кальцію верапамілу, порівняно з міокардом контрольних тварин. Показано, що адреналін спричиняє прямий позитивний інотропний вплив на міокард при ХНН, антагоніст адренергічних рецепторів анаприлін, знижуючи частоту серцевих скорочень (ЧСС), має вираженішу інотропну дію, ніж у контролі. Дія метилксантину кофеїну призводить до зменшення швидкості розслаблення міокарда, особливо на вищих частотах стимуляції, частково відновлює позитивну залежність сили скорочення уремічного міокарда від тривалості попередньої паузи, стимулюючи процеси діастолічного накопичення кальцію.

На підставі вищезазначених власних досліджень і аналізу даних сучасної літератури вважаємо правильними наступні загальні підходи до лікування ураження серця при ХНН, які складаються з кількох принципів: адекватне лікування ХНН (низькобілкова дієта, гемодіаліз, перитонеальний діаліз, трансплантація нирки); активна терапія основних синдромів ХНН (артеріальна гіпертензія, гіпопротеїнемія, анемія, гіпокальціємія, ацидоз); корекція порушень метаболізму в організмі; симптоматична терапія розладів серцево-судинної системи. З метою стабілізації гіпертрофічних змін у міокарді або навіть їх регресії необхідне призначення антагоністів кальцію та/або інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту. Доцільне використання адитивної ефективності метаболічних засобів (зокрема триметазидину, мілдронату) протягом тривалого часу.

Отримані в дослідженні результати підтверджують, що болюсне введення гепарину під час сеансу гемодіалізу недоцільне, оскільки внаслідок активації ліпопротеїдліпази спостерігається підвищення концентрації вільних жирних кислот у сироватці крові, які мають пряму токсичну дію на міокард (мембрани кардіоміоцитів).

Прогнозування перебігу ХНН на основі лабораторних досліджень за ступенем відхилення від норми показників креатинінемії (у бік зростання), кальціємії (у бік зниження), магніємії (у бік зростання) та гемоглобінемії (у бік зниження) (Пиріг Л.А., Таран О.І., 1995) тощо недостатньо інформативне. Виявлення негативної динаміки структурно-функціональних змін у хроматиновому комплексі ядер у процесі розвитку ХНН можна трактувати як несприятливий прогностичний критерій. На цій основі був опрацьований «Спосіб прогнозування перебігу хронічної ниркової недостатності», на який отримано Деклараційний патент України на корисну модель № 7523 від 15.06.2005 р. Здійснюється спосіб наступним чином: у хворого на ХНН, верифіковану узвичаєними клініко-лабораторними методами, натще беруть кров із ліктьової вени, електрофоретично визначають стан хроматину в ядрах лейкоцитів крові за відносною рухливістю максимуму та інтегральним показником інтенсивності флюоресценції ДНК. За відносної рухливості максимуму менше 0,25 та величини інтегрального показника інтенсивності флюоресценції ДНК менше 5275 ум. од. прогнозують повільне прогресування ХНН, в разі більших величин ? швидке її прогресування.

Збільшення точності прогнозування перебігу ХНН можливе на основі уточнення стану компенсаторних механізмів, які обумовлюють загальний стан організму хворих на ХНН, за рахунок використання більш інформативних лабораторних показників (стану хроматину в ядрах лейкоцитів за електрофоретичною картиною ядерної ДНК лейкоцитів). Спосіб апробовано на 24-х пацієнтах з ХНН. Верифікована правильність прогнозування подальшого перебігу ХНН за його допомогою склала (p±mp) 94±6%, що вдвічі вище (Р<0,01) в порівнянні з прототипом (44±12%) та дозволяє призначати більш коректну терапію самої ХНН та уражень серця в подібних хворих. Проведений ретроспективний аналіз за 15 років спостереження (51 пацієнт) підтвердив достовірність та високу інформативність запропонованого способу.

Висновки

У дисертації наведено нове вирішення актуального завдання клінічної медицини, що полягає в покращенні прогнозування, уточненні ланок патогенезу уремічних і атеросклеротичних уражень серця та судин для їх корекції на основі вивчення особливостей клініко-параклінічних проявів, порушень стану генома, біохімічних аспектів формування, хроноінотропних залежностей і перехідних процесів у міокарді в хворих з різними стадіями хронічної ниркової недостатності та в тварин із експериментальною нирковою недостатністю.

1. Прояви уремічної кардіоміопатії (УКМП) спостерігаються практично в усіх пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю (ХНН). Частота ішемічної хвороби серця (ІХС) у хворих на хронічну хворобу нирок (ХХН) на перших двох її стадіях не перевищує поширеність коронарної недостатності в загальній популяції населення України, становлячи відповідно 9,7±2,1% і 14,8±4,5%, але закономірно зростає з кожною наступною стадією ХХН (ХНН): при ХХН-ІV (ХНН ІІ) ? до 20±5,3%, ХХН-V (ХНН ІІІ) ? до 26,4±5,8%, що вдвічі перевищує аналогічний показник у загальній популяції, вказуючи на важливу патогенетичну роль уремічних чинників у ґенезі ІХС.

2. Наявні певні особливості проявів ІХС у хворих на ХНН та інформативності її діагностичних ознак: відносно менша частота специфічних больових скарг, більша частота задишки та епізодів “німої” ішемії на ЕКГ. Депресія сегмента ST, двофазність або негативізація Т спостерігаються найчастіше у відведеннях I, aVL, V₂-V₆. При вторинній ІХС (на тлі хронічної ниркової недостатності) зміни сегмента ST виявляються на 21,25 % рідше, ніж при первинній ІХС (без хронічної ниркової недостатності).

3. Серцева недостатність І-ІІІ стадій (за Стражеском М.Д., Василенком В.Х.), ІІ-ІV функціональних класів (за критеріями Нью-Йоркської кардіологічної асоціації (NYHA)) відмічається у 20,9% обстежених, причому правошлуночкова недостатність виникає частіше від лівошлуночкової.

4. У хворих з уремічною кардіоміопатією наявні грубі зміни структури ДНК-хроматинового комплексу в ядрах лейкоцитів і міокарда, що корелює зі стадією хронічної ниркової недостатності. Ці зміни носять двофазний характер: на ранніх стадіях хронічної ниркової недостатності вони мають адаптивне (компенсаторне) значення, на пізніх відбувається незворотна конденсація хроматину внаслідок зриву адаптації. Також відзначаються значні порушення внутрішньоядерних кальціє- та магнієзалежних процесів.

5. У процесі розвитку уремічної кардіоміопатії та прогресування хронічної ниркової недостатності відбувається підвищення прооксидантного потенціалу з наступним виснаженням антиоксидантного потенціалу, що призводить до підвищення вмісту продуктів перекисного окислення ліпідів у біологічних мембранах.

6. При експериментальній уремічній кардіоміопатії у кролів і щурів спостерігається інверсія хроноінотропних залежностей в ізольованому папілярному м'язі міокарда, що свідчить про глибокі порушення систем транспорту кальцію. Збільшення систолічного входу кальцію обумовлює позитивну інотропію на тлі підвищення частоти серцевих скорочень, яка може відігравати компенсаторно-адаптивну роль.

7. У міокарді лабораторних тварин із експериментальною кардіоміопатією наявні глибокі порушення енергетичної функції мітохондрій та енергетичного метаболізму міокарда, внаслідок чого значно зменшується ефективність окислювального фосфорилювання, зростає потреба міокарда в кисні та енергетичних субстратах.

8. Опрацьований на основі оцінки характеру динаміки структурно-функціональних змін у хроматиновому комплексі ядер клітин новий спосіб прогнозування подальшого перебігу хронічної ниркової недостатності удвічі точніший від сучасних аналогів.

Практичні рекомендації

1. Оцінка характеру динаміки структурно-функціональних змін у хроматиновому комплексі ядер клітин дозволяє вдвічі підвищити точність прогнозування подальшого перебігу хронічної ниркової недостатності, що сприяє оптимізації профілактики та терапії уражень серця у таких хворих.

2. Опрацьовані рекомендації щодо корекції метаболічних і коронарних порушень дозволяють оптимізувати лікувально-оздоровчі заходи при уремічній кардіоміопатії та ішемічній хворобі серця у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю.

3. Болюсне введення гепарину під час сеансу гемодіалізу недоцільне, оскільки призводить внаслідок активації ліпопротеїдліпази до значного підвищення концентрації вільних жирних кислот у сироватці крові, які мають пряму токсичну дію на мембрани кардіоміоцитів.

Список наукових робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Бишовець Р. В. Вивчення деяких параметрів внутрішньоклітинного метаболізму в міокарді кролів з експериментальною нирковою недостатністю / Р. В. Бишовець, Д. М. Зоценко // Актуальні пробл. нефрології : зб. наук. праць. - К., 2000. - Вип. 4. - С. 45-48 (здобувач проаналізував літературу, виконав хірургічне моделювання ХНН, підготував до друку текст).

2. Бишовець Р. В. Вивчення змін хроматинового комплексу в хворих із хронічною нирковою недостатністю та при експериментальній нирковій недостатності в лабораторних тварин / Р. В. Бишовець, М. Д. Ванат, Д. М. Зоценко // Актуальні питання нефрології : зб. наук. праць. - К., 1998. - Вип. 2. - С. 41-46 (здобувач проаналізував літературу, виконав забір матеріалу у хворих, виконав хірургічне моделювання ХНН ).

3. Бишовець Р. В. Вивчення параметрів клітинного дихання, окислювального фосфорилювання та особливостей окислення лактату в міокарді кролів із експериментальною ХНН / Р. В. Бишовець, Д. М. Зоценко // Актуальні питання нефрології : зб. наук. праць. - К., 1998. - Вип. 2. - С. 47-50 (здобувач виконав забір матеріалу і хірургічне втручання з моделювання ХНН).

4. Бишовець Р. В. Вивчення хроно-інотропних залежностей та перехідних процесів у міокарді тварин із експериментальною нирковою недостатністю / Р. В. Бишовець // Актуальні пробл. нефрології : зб. наук. праць. - К., 1999. - Вип. 3. - С. 44-49.

5. Бишовець Р. В. Принципи патогенетичної корекції у хворих з уремічною кардіоміопатією / Р. В. Бишовець // Актуальні пробл. нефрології : зб. наук. праць. - К., 2003. - Вип. 9 : 90- річчю від дня народження А.П. Пелещука присвячується. - С. 161-165.

6. Бишовець Р. В. Серцево-судинні прояви та ускладнення у хворих з хронічною нирковою недостатністю / Р. В. Бишовець, Т. Д. Никула // Актуальні пробл. нефрології : зб. наук. праць. - К., 2004. - Вип. 10. - С. 85-93 (здобувач підготував і проаналізував літературу, підготував до друку текст).

7. Бишовець Р. В. Стан систем про- та антиоксидантного гомеостазу при хронічній нирковій недостатності / Р. В. Бишовець, Д. М. Зоценко // Актуальні пробл. нефрології : зб. наук. праць. - К., 2000. - Вип. 4. - С. 57-60 (здобувач підготував і проаналізував літературу, провів забір матеріалу).

8. Застосування методів фізіотерапії та фітотерапії при хронічних захворюваннях нирок / Т. Д. Никула, В. О. Мойсеєнко, І. А. Палієнко, С. В. Трунова, Р. В. Бишовець, О. В. Біякова // Клініч. та експерим. патологія. - 2004. - № 3. - С. 38-41. (здобувач проаналізував літературу, підготував текст).

9. Застосування фітопрепарату канефрону при первинних і вторинних нефропатіях / В. О. Мойсеєнко, Т. Д. Никула, І. А. Палієнко, Р. В. Бишовець, О. М. Кармазіна, Б. Т. Никула, В. М. Крижанівська // Актуальні пробл. нефрології : зб наук. праць. - К., 2001. - Вип. 6. - С. 241-243.

10. Кальцій. Судини. Гіпертензія / Т. Д. Никула, А. І. Перепельченко, А. М. Кравченко, В. М. Мазур, Р. В. Бишовець // Лікар. справа. - 1994. - № 3/4. - C. 24- 28 (здобувач самостійно проаналізував літературу, підготував текст).

11. Никула Т. Д. Діагностика уремічної кардіоміопатії та її диференціювання з ішемічною хворобою серця у хворих з хронічною нирковою недостатністю / Т. Д. Никула, Р. В. Бишовець, В. А. Хомазюк // Актуальні пробл. нефрології : зб. наук. праць. - К., 2006. - Вип. 12 : 165-річчю Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця присвячується. - С. 105-111.

12. Никула Т. Д. Можливість об'єктивізації прогнозування перебігу хронічної ниркової недостатності / Т. Д. Никула, Р. В. Бишовець // Актуальні пробл. нефрології : зб. наук. праць. - К., 2005. - Вип. 11. - С. 84-87 (здобувач проаналізував літературу і матеріали дослідження).

13. Никула Т. Д. Уремічна кардіоміопатія: сучасні погляди / Т. Д. Никула, В. А. Хомазюк, Р. В. Бишовець // Актуальні пробл. нефрології : зб. наук. праць. - К., 2003. - Вип. 8. - С. 77-81 (здобувач проаналізував літературу).

14. Никула Т. Д. Фозиноприл у лікуванні артеріальної гіпертензії у хворих з порушенням функції нирок / Т. Д. Никула, Р. В. Бишовець, В. А. Хомазюк, // Актуальні пробл. нефрології : зб. наук. праць. - К., 2007. - Вип. 13 : 75-річчю кафедри пропедевтики внутрушніх хвороб № 2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця присвячується. - С. 25-36.

15. Патогенетичні аспекти нефрогенних кардіопатій і гастродуоденопатій / Т. Д. Никула, В. О. Мойсеєнко, І. А. Палієнко, Р. В. Бишовець, М. Д. Ванат // Укр. мед. часопис. - 1999. - № 4. - С. 126-128 (здобувач провів забір матеріалу у хворих, виконав хірургічне втручання з моделювання ХНН).

16. Пат. 7523 Україна, МПК⁸ C 12 Q 1/68, G 01 N 33/48, G 01 N 27/26. Спосіб прогнозування перебігу хронічної ниркової недостатності / Т. Д. Никула (UA), Р. В. Бишовець (UA) ; заявник Нац. мед. ун-т ім. О.О. Богомольця (UA). - № u200500236 ; заявл. 11.01.2005 ; опубл. 15.06.2005, Бюл. № 6.

17. Метаболічна складова комплексного лікування хворих на хронічну хворобу нирок з вторинними та первинними вазокардіальними ураженнями/ Т. Д. Никула, В. О. Мойсеєнко, В. А. Хомазюк, О. Є. Кириленко, Р. В. Бишовець // Материали Пленуму Укр. асоціації нефрологів (Одеса, 1-2 жовтня 2007 р.), - Одеса, 2007. С. 30-32.

18. Метаболічні аспекти лікування ішемічної хвороби серця / Т. Д. Никула, В. О. Мойсеєнко, В. А. Хомазюк, Р. В. Бишовець, О. Є. Кириленко, А. В. Злобін // 11 конгрес Світової Федерації Укр. Лікар. Товариств, 28-30 серп. 2006 р. : тез. доповідей. - Полтава ; К. ; Чікаґо, 2006. - С. 297.

19. Мойсеєнко В. О. Апоптоз і прогресування хронічної ниркової недостатності / В. О. Мойсеєнко, Т. Д. Никула, Р. В. Бишовець // Укр. мед. вісті. - 2005. - Т. 6, № 1/2 : Ювіл. 8 з"їзд ВУЛТ. Присвяч. 15-річчю організації (1990-2005 рр.), 21-22 квіт. 2005 р. : тез. доповідей. - С. 156.

20. Нефро- та кардіопротективна дія антигіпертензивних і цукрознижувальних засобів у нефрологічних хворих з артеріальною гіпертензією / Т. Д. Никула, В. О. Мойсеєнко, В. А. Хомазюк, А. В. Прима, Р. В. Бишовець, Д. О. Омельченко, О. М. Кармазіна, Т. Г. Осташевська // Укр. журн. нефрології та діалізу. - 2005. - № 3, дод. : 2 Нац. з'їзд нефрологів України, 22-24 верес. 2005 р. : тез. доповідей. - С. 18.

21. Никула Т. Д. Кардіоміопатія та ішемічна хвороба серця в уремічних хворих: особливості патогенезу, діагностики, прогнозування / Т. Д. Никула, Р. В. Бишовець // Укр. кардіол. журнал. - 2007. - № 5 : матеріали 8 нац. конгресу кардіологів України, 20-22 верес. 2007 р. - С. 177-178 (здобувач підготував та проаналізував літературу і матеріали дослідження).

22. Никула Т. Д. Прогнозування перебігу хронічної ниркової недостатності / Т. Д. Никула, Р. В. Бишовець // Укр. журн. нефрології та діалізу. - 2005. - № 3, дод. : 2 Нац. з'їзд нефрологів України, 22-24 верес. 2005 р. : тез. доповідей. - С. 28 (здобувач проаналізував літературу і матеріали дослідження).

23. Патогенетичні механізми деяких клінічних проявів хронічної ниркової недостатності / Т. Д. Никула, В. О. Мойсеєнко, В. О. Палієнко, Р. В. Бишовець, М. Д. Ванат // Хронічна ниркова недостатність : матеріали 13 Всеукр. конф. нефрологів, 5-6 жовт. 1999 р. - Харків, 1999. - С. 14-18 (здобувач провів відбір та обстеження хворих, здійснив аналіз результатів).

24. Роль фітотерапії на етапах прогресування хронічних захворювань нирок / Т. Д. Никула, В. О. Мойсеєнко, І. А. Палієнко, С. Г. Шевчук, О. М. Кармазіна, Р. В. Бишовець, Д. О. Омельченко // Матеріали 15 з'їзду терапевтів України, 21-23 квіт. 2004 р. - К. : СПД Коляда О.П., 2004. - С. 73-74 (здобувач проаналізував літературу).

25. Серцево-судинна симптоматика у хворих з хронічною нирковою недостатністю / В. А. Хомазюк, Р. В. Бишовець, Т. Д. Никула, В. І. Ктітарева, С. С. Кисіль // Укр. журн. нефрології та діалізу. - 2005. - № 3, дод. : 2 Нац. з'їзд нефрологів України, 22-24 верес. 2005 р. : тез. доповідей. - С. 28 (здобувач підготував та проаналізував літературу і матеріали дослідження).

26. Action of intracellular buffers and caffeine on myocardium in animals with chronic renal failure / R. Bishovets, E. Goncharov, I. Karvatsky, M. Vanat, D. Zotsenko // 33 Congress of European Renal Association. European Dialysis and Transplant Association, 18-21 June 1996 : abstracts. - Amsterdam, 1996. - P. 114 (здобувач,виконав хірургічне втручання з моделювання ХНН, підготував текст).

27. Ambulatory blood pressure monitoring in patients with chronic glomerulonephritis at treatment by enalapril versus metoprolol / T. D. Nykula, V. O. Moyseyenko, A. O. Kornienko, R. V. Byshovets // World Congress of Nephrology, (April 21 - 25, 2007): book of abstracts. - Rio de Janeiro, 2007. - S-PO-0373, P. 339-340 (здобувач самостійно проаналізував літературу, підготував текст).

...