Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П. Л. ШУПИКА

УДК 618.13-002-022-089-06:616.151.5-084

ПРОФІЛАКТИКА ТРОМБОГЕМОРАГІЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПІСЛЯ ОПЕРАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ОРГАНІВ МАЛОГО ТАЗУ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ДЖЕМІЛЄВ ЛЮМАН РЕФАТОВИЧ

Київ 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С. І. Георгіївського МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор Баскаков Петро Миколайович, Кримський державний медичний університет ім. С. І. Георгіївського МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Юзько Олександр Михайлович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1

доктор медичних наук, професор Яроцький Микола Євгенович, Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології № 1

Захист дисертації відбудеться “ 15 ” жовтня 2010 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “__13__” вересня 2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент М. М. Пилипенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гінекологія є клінічною дисципліною, де впровадження сучасних досягнень коагулогії має найважливіше науково-практичне значення. Це пов'язано з тим, що тромбогеморагічні ускладнення є постійним супутником, практично, будь-якої гінекологічній патології і, багато в чому, визначають результати гінекологічних операцій, причому, як планових, так і ургентних (Е.В. Коханевич и соавт., 2007; Э.К. Айламазян, 2008).

Фундаментальним досягненням коагулогії останніх років, що дозволило переглянути патогенез і методи інтенсивної терапії тромбогеморагічних ускладнень в гінекологічній клініці, з'явилося відкриття і обгрунтування загальнобіологічної суті синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ) крові, як патогенетичного компоненту ряду захворювань і патологій: синдром системної запальної відповіді (ССЗВ); гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС); синдром поліорганної недостатності (СПОН) і інші (М.Є. Яроцький, 2006; З.С. Баркаган и соавт., 2007).

Проте значущість ДВЗ-синдрому в гінекологічній клініці до теперішнього часу вивчена вкрай недостатньо. Зокрема, клінічні прояви, властиві ДВЗ-синдрому (гемокоагуляційний шок, ГРДС і СПОН), клініцисти, зазвичай, зв'язують з перебігом основного захворювання, або розглядують їх окремо, як самостійні, не об'єднані спільним патогенезом, що утруднює своєчасну діагностику і терапію цієї патології.

З існуючих повідомлень не можна отримати цілісного уявлення про частоту і тяжкість ДВЗ-синдрому, залежно від характеру гінекологічної патології і об'єму оперативного втручання. Залишаються досить спірними і дискусійними думки щодо класифікаційної структури ДВЗ-синдрому в ургентних і клінічних ситуаціях, питання диференційної діагностики і тактики лікування тромбогеморагічних ускладнень. Крім того, на нашу думку, вимагає подальшого практичного вивчення показання, оптимальні варіанти моніторингу, шляхи введення і дозування різних видів гепарину.

В даний час в гінекологічній практиці все частіше проводиться оперативне лікування гнійно-запальних захворювань органів малого тазу (ГЗЗОМТ), особливо, при розвитку гінекологічного перитоніту (О.М. Юзько та співав., 2008; В.Е. Радзинский, 2009; T. Apostolou et al., 2008). Тим часом, питання профілактики тромбогеморагічних ускладнень у цих хворих вивчені недостатньо, а наявні поодинокі публікації носять фрагментарний характер.

Все вищевикладене визначає актуальність даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології і перинатології факультету післядипломної освіти Кримського державного медичного університету імені С. І. Георгіївського „Прогнозування, профілактика та лікування патології репродуктивної системи жінки” (№ державної реєстрації 0102 V 006916).

Мета роботи і завдання дослідження. Метою роботи з'явилося зниження частоти тромбогеморагічних ускладнень після оперативного лікування гнійно-запальних захворювань органів малого тазу на основі вивчення основних клінічних, мікробіологічних і гемостазіологічних змін, а також розробки алгоритму діагностичних і лікувально-профілактичних заходів.

Завдання дослідження:

1. З'ясувати основні варіанти початкової генітальної патології і причини розвитку гнійно-запальних захворювань органів малого тазу, що вимагають оперативного лікування.

2. Встановити частоту і ступінь вираженості клінічної симптоматики гнійно-запальних захворювань органів малого тазу з подальшим оперативним лікуванням.

3. Вивчити порівняльні аспекти результатів мікробіологічного дослідження відокремлюваного зі статевих шляхів і вогнища гнійного запалення при оперативному лікуванні гнійно-запальних захворювань органів малого тазу.

4. З'ясувати основні зміни гемостазу у пацієнток з оперативним лікуванням гнійно-запальних захворювань органів малого тазу.

5. Розробити і запровадити удосконалену методику профілактики тромбогеморагічних ускладнень при хірургічному лікуванні гнійно-запальних захворювань органів малого тазу.

Об'єкт дослідження - оперативне лікування гнійно-запальних захворювань органів малого тазу. малий таз гнійний запальний

Предмет дослідження - тромбогеморагічні ускладнення при оперативному лікуванні гнійно-запальних захворювань органів малого тазу.

Методи дослідження - клінічні, функціональні, біохімічні, гемостазіологічні, мікробіологічні і статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Визначено роль порушень системного гемостазу в генезі розвитку тромбогеморагічних ускладнень у пацієнток з ГЗЗОМТ до і після оперативного лікування.

Встановлено взаємозв'язок між клінічними, біохімічними, гемостазіологічними і мікробіологічними порушеннями і розвитком тромбогеморагічних ускладнень після оперативного лікування ГЗЗОМТ. Це дозволило розширити наявні дані про патогенез тромбогеморагічних ускладнень у пацієнток цієї групи, а також науково обгрунтувати необхідність удосконалення методики діагностичних і лікувально-профілактичних заходів.

Визначено роль різних методів корекції гемостазу в профілактиці тромбогеморагічних ускладнень після оперативного лікування ГЗЗОМТ.

Практичне значення отриманих результатів. Вивчено порівняльні аспекти клінічної симптоматики, причин і ступеня тяжкості ГЗЗОМТ, що вимагають оперативного лікування. Показано необхідність динамічного вивчення показників системного гемостазу, а також запропоновано методи контролю за клінічним перебігом і ефективністю проведених лікувально-профілактичних заходів у пацієнток цієї групи.

Розроблено і впроваджено практичні рекомендації щодо зниження частоти і ступеня тяжкості тромбогеморагічних ускладнень після оперативного лікування ГЗЗОМТ на основі використання удосконаленої методики лікувально-профілактичних заходів.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати досліджень впроваджено в практику гінекологічних відділень м. Сімферополя АР Крим. Наукові розробки за матеріалами дисертації використовуються в навчальному процесі кафедр акушерства і гінекології Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгіївського.

Особистий вклад дисертанта. Планування і усі дослідження виконано за період з 2005 по 2009 рр. Особисто автором обрано тему, визначено мету, завдання і напрямки проведення досліджень. Самостійно виконано клінічний аналіз перебігу до- і післяопераційного періоду у 100 жінок з ГЗЗОМТ. Самостійно проведено забір і підготовку біологічного матеріалу. Усі лабораторні і функціональні методи дослідження виконано безпосередньо автором і за його участю. Дисертантом особисто проведено аналіз і узагальнення результатів, сформульовані усі положення і висновки. Науково обґрунтовано практичні рекомендації, підготовлено до друку наукові роботи, виступи.

Автором розроблено і впроваджено практичні рекомендації щодо зниження частоти і ступеня тяжкості тромбогеморагічних ускладнень після оперативного лікування ГЗЗОМТ. Статистичну обробку отриманих результатів виконано безпосередньо автором.

Апробація результатів роботи. Основні положення роботи докладалися і обговорювалися на наукових конференціях Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (Київ, 2005; 2006; 2007; 2008); на засіданнях Київського і Кримського відділень Асоціації акушерів-гінекологів України (2005; 2006; 2007; 2008); на пленумах і з'їздах Асоціації акушерів-гінекологів України (Львів, 2005; Донецьк, 2006; Одеса 2007; Дніпропетровськ 2008); на науково-практичних конференціях “Актуальні питання репродуктивного здоров'я жінок“ (Київ, 2005) та „Актуальні питання перинатальної медицини” (Київ, 2006); на міжнародних школах-семінарах „Досягнення і перспективи перинатальної медицини” (Київ, 2006, лютий) і „Сучасні досягнення та перспективи ендоскопічної хірургії в гінекології” (Київ, 2006, червень), на 1 спеціалізованій медичній виставці „Здоров'я жінки і дитини” (Київ, 23-26 травня 2006 р.); на конференції молодих учених НМАПО імені П. Л.Шупика (2009, травень); на І і ІІ міжнародних симпозіумах з перинатальної медицини (Київ, лютий 2006; Алушта, травень 2008; Ужгород, травень 2009).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 4 наукових роботи, 3 з них - в журналах і збірниках, затверджених ВАК України, причому 2 - самостійні.

Об'єм і структура дисертації. Дисертація викладена на 127 сторінках комп'ютерного друку і складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріали і методи дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів, практичних рекомендацій і висновків. Список використаних джерел включає 234 найменування кирилицею, у тому числі 133 латинкою. Роботу ілюстровано 26 таблицями і 4 рисунками

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Об'єкт, методи та методологія досліджень. Для здійснення поставлених завдань нами було обстежено 100 пацієнток з ускладненими ГЗЗОМТ, які потребували ургентного оперативного втручання (основна група). До ускладнених форм гнійно-запальних захворювань ми віднесли піосальпінкс, гнійні тубооваріальні абсцеси, гнійний ендоміометрит, що прогресує, панметрит і їх ускладнення: параметрит, гнійні свищі різної локалізації і абсцеси черевної порожнини.

Контрольну групу складали 30 гінекологічно здорових жінок аналогічного віку.

Усі клініко-анамнестичні дані реєстрували у спеціально розробленій карті обстеження.

УЗД проводилося за допомогою апарату „Toshiba-1087”, що працює в реальному масштабі, з використанням трансабдомінальних і трансвагінальних датчиків (Т.М. Бабкина и соавт., 2007).

Гемостазіологічні методи дослідження включали визначення параметрів згортаючої системи крові: тромботесту, етанолового тесту, фібриногену, часу рекальцифікації, толерантності крові до гепарину, гепаринового часу, фібринолітичної активності, спонтанної агрегації і агрегації при дії аденозиндифосфату (АДФ) за загальноприйнятими методиками (А.М. Попкова і соавт., 2005).

Оцінювався характер кровотоку вен нижніх кінцівок і малого тазу (поверхневі і глибокі вени гомілок і стегна, клубові вени, вени сафено-феморального співустя, нижня порожниста вена) з проведенням проб: компресійної (тиск датчиком на тканині в області проекції досліджуваної вени для визначення ступеня стисливості вени) і Вальсальви (збільшення діаметру вени на висоті проби по відношенню до її діаметру в стані спокою) за загальноприйнятими методиками (В.Ю. Халатова и соавт., 2004).

Мікробіологічні дослідження проводили за загальноприйнятими методиками (Ю.В. Цвелев и соавт., 2006).

Статистичну обробку матеріалів дослідження проводили з використанням пакету прикладних програм „Statictica for Windows” у відповідності із загальноприйнятими стандартами математичної статистики (А.П. Минцер и соавт., 2007).

Результати досліджень та їх обговорення. Результати проведених дослід-жень свідчать, що середній вік пацієнток з хронічним гнійним запаленням органів малого тазу складав 37,2±2,8 років.

Аналіз репродуктивної функції у пацієнток основної групи показав, що фертильність у даних пацієнток до настання даного захворювання не було порушено: 81,0% пацієнток мали в анамнезі пологи: одні (45,0%), двоє (30,0%) і троє (6,0%). Лише 7,0% жінок мали в анамнезі мимовільне переривання вагітності. Крім того, у 17,0% пацієнток було діагностовано безпліддя: первинне в 11,0% і вторинне - в 6,0%. Звертає на себе увагу також і висока частота медичних абортів, як регулювання народжуваності (66,0%).

Серед різних чинників ризику розвитку ГЗЗОМТ виділяють наявність супутньої екстрагенітальної патології (Э.К. Айламазян, 2004; T. Apostolou et al., 2008). За нашими даними, сумарний її показник складав 64,0%. Не дивлячись на молодий вік пацієнток, виявлено досить високий рівень серцево-судинної патології (29,0%), а захворювання шлунково-кишкового тракту мали місце в 23,0% випадків. Крім того, ендокринну патологію було відмічено у 12,0% хворих, захворювання сечовивідної системи зустрічалися 11,0%, дихальної - у 1,0% хворих. Медикаментозна і харчова алергія мала місце у 50,4% пацієнток, у тому числі - полівалентна в 20,0%, що було обумовлено тривалим попереднім лікуванням з використанням широкого спектру медикаментозної терапії, у тому числі і антибактеріальних препаратів.

Гінекологічні захворювання, за даними анамнезу, раніше мали місце у 69,0% пацієнток, причому, значна частка їх була запального характеру: патологія шийки матки (37,0%), гострий (12,0%) і хронічний сальпінгоофорит (32,0%). Серед інших варіантів відмічено високу частоту ендометріозу (38,0%) і лейоміоми матки (19,0%), проте у більшості пацієнток дані захворювання клінічно не виявлялися і виявлені, в основному, при подальшому патоморфологічному дослідженні видалених під час операції препаратів.

Причини формування ускладнених ГЗЗОМТ широко висвітлено в сучасній літературі (Е.В. Коханевич и соавт., 2007; V. Luben et al., 2005). При цьому, нами встановлено, що в 46,0% випадків вони розвинулися на тлі тривалого носіння внутрішньоматкових контрацептивів (ВМК), в 22,0% випадків - після пологів, в 10,0% - на тлі існуючих хронічних запальних захворювань придатків матки, в 8,0% спостережень - після різних гінекологічних операцій. В останніх 14,0% хворих ГЗЗОМТ було пов'язане з нагноєнням гематом і плодового яйця при ектопічній вагітності, нагноєнням доброякісних пухлин, первинним деструктивним апендицитом тощо.

Слід звернути увагу на встановлену залежність між тривалістю носіння ВМК і розвитком гнійного запалення в малому тазі: лише у 17,0% цей показник не перевищував 3 років, в 24,0% випадків тривалість носіння була 3-5 років, в 26,0% випадків - 5-7 років і в 33,0% - більше 7 років, тобто в 59,0% хворих ВМК знаходилася більше 5 років, на що також вказують в літературі останніх років (А.Я. Сенчук, 2008; J. Bernstein, 2007).

Вельми показовим є те, що у 22,0% пацієнток патологія, що вивчається, розвинулася після пологів, причому, після абдомінального розродження. Відомо, що формування важких форм гнійних ГЗЗОМТ і усіх подальших ускладнень у акушерських хворих є наслідком прогресуючого ендоміометриту, що клінічно виявляється відсутністю позитивної динаміки, збереженням або наростанням симптомів інтоксикації і появою нових гнійних вогнищ (клітковина, придатки, суміжні органи) (А.Н. Стрижаков и соавт., 2008; G.H. Johnson et al., 2008). У наших спостереженнях у 74,0 % хворих на тлі прогресуючого гнійного ендоміометриту розвинулася часткова і повна неспроможність шва на матці.

Вважаємо за необхідне відмітити, що у 8,0% пацієнток причиною важких гнійних ускладнень були оперативні втручання. Серед усіх операцій, які проводилися з приводу доброякісних утворень матки і придатків, найчастішою операцією, після якої відмічено появу гнійних ускладнень, була екстирпація матки з придатками (5,0%) і надпіхвова ампутація (2,0%), лише в одному випадку - після резекції яєчника. Як ускладнення, нами спостерігалися нагниваючі гематоми і абсцеси кукси шийки матки, параметріїв і клітковини передміхура.

У 10,0% хворих ГЗЗОМТ розвинулися на фоні тривало існуючих хронічних запальних захворювань придатків матки (тубооваріальні запальні захворювання). Дані пацієнтки раніше неодноразово госпіталізувалися з приводу загострень запального процесу, крім того, вони постійно отримували амбулаторне лікування в умовах жіночих консультацій.

Тривалість захворювання у пацієнток основної групи, в середньому, складала 44,2±2,9 дня, мінімальна - 14 днів, максимальна - 11 років.

В сучасній літературі (И.И. Чермак, 2005; M.O. Pulkkinen et al., 2003) досить описані різні варіанти лікування ГЗЗОМТ. Так, за нашими даними, 17,0% пацієнток раніше отримували два антибіотики, 32,0% - три антибіотики, 21,0% - чотири і 18,0% - п'ять і більше антибіотиків. При цьому, найчастіше використовували нітроімідазоли (62,0%), аміноглікозиди (69,0%), незахищені пеніціліни (50,0%), цефалоспорини 2 покоління (28,0%) і 3 покоління (28,0%).

Стан під час вступу до стаціонару оцінювався нами у 23,0% пацієнток як відносно задовільний, у 39,0% - середньої тяжкості, у 37,0% - важкий і в 1,0% - як дуже важкий.

У структурі клінічних проявів ГЗЗОМТ у жінок провідним симптомом з'явилися болі (87,0%) з переважною локалізацією унизу живота (69,0%) і виражена астенізація (83,0%). Крім того, у 26,0% хворих мало місце порушення дефекації, яке виявлялося, переважно, частим випорожненням (19,0 %) з домішкою слизу. Дизуричні розлади зустрічалися у 5,0% пацієнток: часте і хворобливе сечовипускання (4,0%) і піурія (1,0%).

Підвищення температури вище 37,5^о у пацієнток з гнійними ГЗЗОМТ виявлено лише в 30,0% випадків, субфебрилітет - в 6,0% випадків. Гнійні виділення зі статевих шляхів мали місце у 48,0% хворих. Різні порушення менструальної функції спостерігалися у 37,0% пацієнток з гнійним запаленням органів малого тазу, при цьому, формами порушення менструального циклу, що найчастіше зустрічаються, були гіперменорея (21,0%), поліменорея (10,0%), альгоменорея (7,0%) і дисфункціональні маткові кровотечі (4,0%).

Ураження придатків спостерігалося у 69,0% пацієнток, яке, переважно, було двостороннім (44,0%), з формуванням, в основному, хронічних тубооваріальних абсцесів. Середні розміри гнійного тубооваріального утворення складали 8x8x8 см, середній об'єм - 250 мл.

При аналізі морфологічних особливостей, практично, в усіх пацієнток встановлено, ураження матки, яке підтверджене при інтраопераційному огляді і подальшому гістологічному дослідженні: хронічний ендоміометрит - у 63,0%, гнійний ендоміометрит - у 12,0% і панметрит у 18,0% хворих. Результати гістологічного дослідження придатків матки вказують на превалювання гнійно-продуктивного запалення (70,0%). Крім того, у 12,0% пацієнток спостерігався флегмонозно-виразковий тип гнійного запалення з найбільш важкою деструкцією тканин і у 10,0% пацієнток - придатки були представлені хронічним абсцесом з тонкою капсулою (візуально-недиференційована тканина) і гнійним вмістом, що повністю узгоджується з літературними даними (Э.К. Айламазян, 2004; T. Apostolou et al., 2008).

Слід зазначити, що у 20,0% пацієнток мало місце загострення гнійного процесу з клінічними ознаками загрози перфорації тазових абсцесів в суміжні органи: загроза перфорації в сечовий міхур (13,0%), в дистальні відділи кишечника (6,0%) і в передню черевну стінку (1,0%). Залучення до гнійного процесу клітковини виявлене у 58,0% пацієнток. Повні і неповні придатково-кишечні свищі сформувалися при тривалому перебігу гнійного запалення у 36,0% хворих, міжкишкові абсцеси - у 8,0 % хворих.

Отже, основну групу обстежених хворих складали пацієнтки, що мали тривале гнійне запалення органів малого тазу з ураженням тазової клітковини і суміжних органів.

В сучасній літературі (В.Е. Радзинский, 2009; J. Bernstein, 2007) підкреслюється велике значення мікробіологічних особливостей запального процесу. Згідно з отриманими нами результатами, в крові найчастіше висівалися епідермальний стафілокок (6,0%); у сечі - окрім епідермального стафілокока (13,0%) - ентеробактерії (7,0%) і кишкова паличка (6,0%). У посівах з уретри переважали епідермальний стафілокок (31,0%), ентерокок (9,0%), кишкова паличка (9,0%) і кандиди (8,0%). У відокремлюваному з носа найчастіше висівалися епідермальний стафілокок (16,0%) і сапрофітний стафілокок (6,0%). У посівах із зіву переважали епідермальний стафілокок (20,0%), ентерокок (12,0%) і негемолітичний стрептокок (7,0%). У вагінальному відокремлюваному найчастіше висівалися епідермальний стафілокок (28,0%); кандиди (20,0%) і ентерокок (13,0%). У цервікальному каналі переважали епідермальний стафілокок (24,0%); кандиди (18,0%) і ентерокок (10,0%). У сумарному підсумку можна виділити високий рівень таких мікроорганізмів, як епідермальний стафілокок (138,0%), а також кандиди (52,0%) і ентерококи (50,0%).

Великий інтерес представляють результати інтраопераційного мікробіологічного дослідження. Так, при вивченні гнійного вмісту (флора аероба) у 65,0% хворих посіви були стерильними. При цьому, один збудник був висіяний в 33,0% випадків, два - в 2,0%. З грампозитивних мікроорганізмів в інтраопераційних посівах превалювали епідермальний стафілокок - в 15,0%, сапрофітний стафілокок - в 6,0%, золотистий стафілокок - в 1,0% і ентерокок - в 3,0% випадків.

З грамнегативної флори виділені кишкова паличка - у 5,0%, клебсієла - у 2,0% і ентеробактерії - у 2,0% пацієнток. Кандиди висіяно в 2,0% випадків.

Отже, у пацієнток з хронічними ГЗЗОМТ відсутність аеробної мікрофлори у вмісті абсцесу спостерігалася в 65,0% випадків, в останніх патологічний процес підтримувався, переважно, умовно-патогенною мікрофлорою в асоціації з атиповими (внутрішньоклітинними) збудниками, тобто, усі 100 обстежених жінок мали гнійне запалення органів малого тазу з ураженням тазової клітковини і суміжних органів.

При оцінці гемостазу, у відповідності з поставленою метою і завданнями дослідження, у пацієнток з хронічними ГЗЗОМТ нами були виявлені значні порушення в плазмовій і/або судинно-тромбоцитарній ланці гемостазу.

В плазмовій ланці гемостазу було встановлено помірну фібриногенемію в межах 8 г/л, яка спостерігалася в 56,0% випадків (від 4 до 6 г/л - в 31,0% і від 6 до 8 г/л - в 25,0%) у найбільш компенсованих хворих і була «нормальною» для гнійного запалення, оскільки свідчила про компенсаторні захисні реакції - викид фібриногену для відмежування гнійного вогнища. В 11% найважчих хворих ми спостерігали фібриногенемію більше 10 г/л.

Порушення в системі гемостазу виявлялися підвищенням коагуляційного потенціалу і зниженням фібринолітичної активності крові майже в усіх хворих (95,0%), лише у 5,0% хворих цей показник зберігався в межах норми. Етаноловий тест був позитивним у 48,0% жінок. Активований час рекальцифікації менше 30 сек. спостерігався у 85,0% пацієнток з важкими ГЗЗОМТ.

Одним з найбільш інформативних методів додаткового дослідження є агрегатограма (В.Ю. Халатова, 2004; А.М. Попкова и соавт., 2005). Нами проводилася оцінка наступних основних тестів, що дозволяють судити про стан загального згортання (З.С. Баркаган, 2007).

Ми вважали за принципово важливе паралельне вивчення параметрів судинної системи і гемостазу, як нерозривної збалансованої системи, оскільки відомо, що тромбоцити, особливо, активні, фіксуються, переважно, на пошкоджених судинах, і надавали основне значення не лише і не стільки оцінці окремих показників агрегатограми, скільки комплексу патологічних зрушень гемостазу і судинної системи в цілому (А.М. Попкова и соавт., 2005; З.С. Баркаган, 2007). Хоча кількісний вміст тромбоцитів знаходився в межах норми у 73,0% хворих і, в середньому (медіана), склав 218 тисяч, за даними тромбоцитограми, в жодної хворої не спостерігалося нормального вмісту повноцінних зрілих форм тромбоцитів, за рахунок збільшення вмісту юних і старих форм.

Для виявлення функціональної неповноцінності тромбоцитів вивчалася їх адгезивно-агрегаційна здатність із застосуванням фізіологічних агентів - АДФ, колагену.

Отримані дані свідчать, що час рекальцифікації був знижений у 31,0% хворих, що вказує на наявність гіперкоагуляції, медіана відповідала 131 секунді. Час толерантності крові до гепарину був знижений у половини хворих - 49,0%, медіана складала 151 секунду (нижня межа норми), що свідчило про виснаження власних запасів вільного активного гепарину у половини хворих з ускладненими формами гнійного запалення. Різниця часу толерантності крові до гепарину і часу рекальцифікації менше 30 секунд спостерігалася у кожної п'ятої пацієнтки (20,0%) і розцінювалася нами як показник депресії антитромбінової системи і ризику розвитку тромботичних ускладнень.

При оцінці максимальної амплітуди на АДФ у пацієнток, в основному, спостерігалися нормальні або знижені значення даного показника. Медіана складала - 34,3 (нижня межа норми). Даний факт можна пояснити тим, що наші хворі з протизапальною і, переважно, апірогенною метою протягом довгого часу отримували аспірин і його похідні. Ці препарати знижують показник (максимальну амплітуду на АДФ), оскільки їм властиве зниження активності тромбоцитів, що широко використовується в медичній практиці (В.Ю. Халатов, 2004; З.С. Баркаган, 2007).

Не дивлячись на це, підвищення даного показника ми спостерігали у 5,0% хворих, що розцінили як дисбаланс тромбоцитарної ланки гемостазу, тобто ризик тромбозу.

Найбільш значні зміни у гнійних хворих зазнала максимальна амплітуда на колаген 4 типу. Це було недивним, оскільки даний параметр є непрямим показником пошкодження ендотелію судин, тобто ступеня деструктивного процесу (А.Н. Стрижаков и соавт., 2008; M.O. Pulkkinen et al., 2003).

Медіана максимальної амплітуди на колаген 4 типу у хворих з ускладненими формами ГЗЗОМТ складала всього 1,1% при нормі 40-70%, тобто показники були знижені майже у сорок разів. При цьому, ми виключили наявність у пацієнток синдрому Морфана, при якому результати могли бути спотворені (опущення стінок піхви і матки було лише в 1 хворої з наявністю 2-х пологів в анамнезі і без інших ознак дисплазії сполученої тканини).

Можливо, це пов'язано з аутоімунним пошкодженням тканини колагену у пацієнток з важкими ГЗЗОМТ. При цьому, нами просліджувалася залежність ступеня продукції патологічних аутоантитіл і тяжкості і стадії гнійного запалення. Так, якщо у пацієнток з тубооваріальними абсцесами антитіла до колагену, в середньому, визначалися в концентрації 108% від норми, то у пацієнток з параметритами, свищами, оментитами їх концентрація, в середньому, складала 156%, а у окремих пацієнток при септичному перебігу (панцелюліт, загроза перфорації тазових абсцесів) вони складали 400-450% (максимальні значення).

Спонтанну агрегацію ми вважали за своєрідний контроль якості проведеного дослідження (в усіх випадках вона не перевищувала 2,25 %), що говорило про правильну його постановку.

Як вказано вище, ми вважали принципово за важливе паралельне вивчення параметрів судинної системи і гемостазу як нерозривної збалансованої системи і проводили комплексну (експертну) оцінку параметрів гемостазу (Э.К. Айламазян, 2004; В.Е. Радзинский, 2009). Комплексна оцінка показала, що небезпечні порушення згортаючої системи крові мали третину хворих з ускладненими формами гнійного запалення (36,0%). У більшості переважали процеси гіперкоагуляції - депресія антитромбінової системи у поєднанні з пошкодженням тромбоцитарної ланки (підвищення агрегаційної активності тромбоцитів), при цьому, небезпека тромботичних ускладнень була високою у 8,0% хворих і помірною у 17,0%.

Помірна небезпека кровотечі мала місце у 11,1% хворих, високого ризику кровотечі не було ні у однієї хворої.

Отже, у хворих з ускладненими формами гнійного запалення до операції гемостаз був значно зрушений у бік гіперкоагуляції, а хворі були захищені від кровотеч високим згортанням і власними активними тромбоцитами.

Пацієнтки з ризиком кровотечі, що рідше зустрічалися у нас, могли б, внаслідок гіпокоагуляції, дифузно «сочитися» на операції з подальшим утворенням гематом (що загалом нехарактерно для гнійних хворих). У наших випадках дане ускладнення не зустрілося, оскільки, в результаті інфузій свіжозамороженої плазми з метою передопераційної підготовки, показники вийшли з небезпечної зони - зменшився час рекальцифікації з нормалізацією різниці часу толерантності крові до гепарину і часу рекальцифікації.

Проведення дуплексного ультразвукового сканування вен нижніх кінцівок (17 досліджень) показало, що вени сафено-феморального співустя, глибокі вени стегна (спільна стегнова вена, глибока стегнова вена, поверхнева вена стегна і глибокі вени гомілки з обох боків були прохідні, стискувані датчиком, фарбувалися при кольоровому доплерівському картуванні).

У 5,0% пацієнток при дослідженні виявлена варикозна хвороба - помірне розширення вен нижніх кінцівок (сафено-феморального співустя, глибоких вен гомілок), при проведенні проби Вальсальви виявлено недостатність клапанів вен, в 11,8% випадках виявлено ознаки хронічної венозної недостатності, а у 1,0% пацієнток - ознаки флебіту великої підшкірної вени стегна. Крім того, варикозне розширення вен тазу виявлене у 5,0% пацієнток, тромб у просвіті судини (септичний тромбофлебіт) візуалізувався в одному випадку (1,0%).

Таким чином, тривалий перебіг хронічних ГЗЗОМТ призводив до порушень судинно-тромбоцитарної і плазмової ланок гемостазу в усіх випадках, при цьому, виражені порушення мали 36,0% хворих (високий ризик тромботичних ускладнень - 8,0%, помірний - 17,0%, помірний ризик кровотечі - 11,0% хворих).

Ступінь гемостазіологічних порушень корелював з тяжкістю гнійного ураження і стадією гнійного процесу (порушення були достовірно важче у стадії загострення гнійного процесу).

Отримані дані вплинули на характер і тривалість передопераційної підготовки і післяопераційного ведення хворих.

В результаті проведених додаткових досліджень нами встановлено, що пацієнтки з ГЗЗОМТ мають виражені порушення гемостазу, залежно від ступеня тяжкості гнійного ураження. Крім того, нами було відмічено значні зміни гомеостазу, починаючи з клінічного аналізу крові і закінчуючи найбільш інформативними біохімічними показниками. Отримані результати дозволять, на наш погляд, розробити тактику ведення цих пацієнток, особливо, у плані корекції порушень гемостазу.

Відомо, що будь-які операції, особливо, операції на органах малого тазу призводять до додаткового зрушення у бік гіперкоагуляції, тим більше - у гнійних хворих, коли в судинне русло під час операції потрапляє велика кількість тромбопластичних мас. До того ж, тромбоцити, особливо, активні (хворих з активними тромбоцитами за нашими даними була більшість - 90,0%) фіксуються на пошкоджених в результаті гнійного запалення і інтоксикації судинах, що також підвищує ризик тромбозу (З.С. Баркаган, 2007; V. Luben et al., 2005).

Тому корекція виявлених нами порушень у хворих з ускладненими формами гнійного запалення була життєво важливою. Мета її - знизити частоту інтра - і післяопераційних ускладнень (тромбозу і кровотеч), при цьому, визначення передопераційного стану гемостазу мало велике значення для прогнозу ускладнень і результату захворювання (В.И. Краснопольский и соавт., 2006; В.И. Кулаков и соавт., 2008).

Лише 3,0% пацієнток, зважаючи на наявність екстрених показань до операції (розлитий гнійний перитоніт у зв'язку з перфорацією гнійних тубооваріальних утворень в черевну порожнину) протягом 1,5-2 годин проводилася передопераційна підготовка. Вона включала катетеризацію периферичної або підключичної вени і проведення трансфузійної терапії під контролем центрального венозного тиску в об'ємі 1200 мл.

Усім 100 пацієнткам проводилася передопераційна підготовка шляхом введення колоїдів, білків і кристалоїдів в об'ємі 1:1:1. Крім того, вона включала і корекцію гемостазіологічних порушень.

При важкому ступені інтоксикації (33,0% спостережень) інфузійну терапію проводили щодня в об'ємі 1500-2000 мл в добу. При середньому ступені інтоксикації (67,0% спостережень) об'єм інфузій складав 800-1000 мл в добу.

При цьому інфузійна терапія включала кристалоїди, коректори електролітного обміну, дезагреганти, плазмозамінні колоїди і білкові препарати (З.С. Баркаган, 2007; А.Н. Стрижаков и соавт., 2008).

Додатково, 6,0% пацієнток - в комплексі передопераційної підготовки - проведено сеанси дискретного (переривистого) плазмофорезу (в середньому, 2-3 сеанси: 1 сеанс до і 1-2 сеанси після операції). Показанням до проведення плазмофорезу була наявність важкого деструктивного гнійного процесу з важким ступенем інтоксикації, а також підвищена концентрація патологічних аутоантитіл (фосфоліпідів, колагену). Тривалість передопераційної підготовки була індивідуальною (від 2 до 7 днів). Оптимальною для операції ми вважали стадію ремісії гнійного процесу.

Як свідчать отримані результати, на тлі проведення інтенсивної передопераційної підготовки, що включає, у тому числі, корекцію гемостазіологічних порушень, відмічено достовірне поліпшення наступних показників (медіана): збільшення гемоглобіну, тромбоцитів, лімфоцитів на тлі зниження швидкості осідання еритроцитів, індексу лейкоцитарної інфільтрації і фібриногену.

У хворих з ускладненими формами гнійного запалення в 25,0% випадків було виконано органозберігаючі операції і в 75,0% - радикальні (52,0% з них зі збереженням гормональної функції, і пангістеректомія в 23,0%).

Об'єм хірургічного втручання був індивідуальний і залежав: віку хворих, ініціації процесу, тяжкості гнійного запалення і характеру супутньої патології геніталій. Умовами для виконання реконструктивних операцій були відсутність гнійного ендоміометриту (панметриту) і множинних екстрагенітальних абсцесів.

Радикальні втручання виконано хворим, в яких було поєднане ураження: двостороннє ураження придатків, панцелюліт, гнійні свищі.

Інтраопераційно проводилася інфузійна терапія, у тому числі: в (64,0%) - трансфузії свіжозамороженої плазми; переливання еритроцитарної маси було потрібно лише в 2,0% випадках у пацієнток з початковою тяжкою анемією.

Основні патологічні тромботичні зміни виявлено нами в матці: макроскопічно інтраопераційно (при перетині маткових судин) у 14,0% хворих візуалізувалися тромби різного діаметру у вигляді «черв'яків», при патоморфологічному дослідженні тромбовані судини матки визначалися в 30,0% випадків.

Мікроскопічно визначалося тотальне пошкодження ендо- і міометрія: велика кількість (мережа) гіалінових волокон і - результат септичного тромбозу - зони некрозу різного ступеня і протяжності.

Все це підтверджує негативну роль гемостазіологічних порушень в патогенезі і результаті гнійного запалення і реальну небезпеку тромбоемболічних ускладнень у даних хворих.

Ми використовували удосконалені нами неспецифічні способи профілактики тромбоемболічних ускладнень:

· вживання максимально зберігаючої, відпрацьованої техніки оперативного втручання;

· використання комбінованої, у тому числі, регіонарної (спінальної або епідуральної) анестезії;

· ефективне знеболення в післяопераційному періоді;

· вживання в програмі лікування інфузійної терапії в режимі помірної гіперволемії (запобігання гіповолемії);

Специфічними способами профілактики тромбоемболічних ускладнень були:

· використання прямих антикоагулянтів - низькомолекулярного гепарину - фраксипарину в дозі 0,3 мл (2850 MО анти-Ха активності відповідно) - під шкіру живота протягом 5-7 днів (при масі тіла хворої більше 100 кг дозу антикоагулянта подвоювали);

· вживання засобів, поліпшуючих властивості реології крові (реополіглюкін, трентал);

· використання доступних екстракорпоральних методів детоксикації - плазмофорезу (в 11,0% хворих в післяопераційному періоді застосовано сеанси дискретного (переривчастого) плазмофорезу);

· вживання глюкокортикоїдів, враховуючи наявність аутоімунного компоненту запалення.

Проведений аналіз показав, що найбільш велика небезпека тромбозу була на 3-4 добу післяопераційного періоду, і навіть на 8-12 добу, практично, в усіх хворих зберігалася помірна гіперкоагуляція, що вимагала відповідної корекції.

На даному етапі і на етапі відновного амбулаторного лікування нами використовувалися, в основному, антитромбоцитарні препарати (аспірин, нестероїдні протизапальні засоби), спазмолітичні і вазоактивні препарати, венотоніки (детралекс, троксевазин, ескузан) і ензимотерапія.

Отже, у пацієнток з ускладненими ГЗЗОМТ мають місце важкі гемостазіологічні порушення з тромбозом вен матки і судин малого тазу, що є одним з елементів патогенезу. При цьому, усі пацієнтки потребують корекції гемостазіологічних порушень і проведення специфічної і неспецифічної профілактики тромбоемболічних ускладнень, небезпека яких зростає на 3-4 добу післяопераційного періоду. Використання програми корекції гемостазіологічних порушень в комплексному лікуванні дозволило уникнути тромбогеморагічних ускладнень (усі пацієнтки виписані зі стаціонару на 10-12 добу післяопераційного періоду).

Таким чином, результати проведених досліджень свідчать, що порушення гемостазу грають істотну роль в патогенезі ГЗЗОМТ, особливо, ускладнених форм. Паралельно з цими змінами розвивається дисбаланс більшості параметрів гомеостазу. Проведене оперативне лікування в обсязі, відповідному ступеню ураження органів малого тазу, в комплексі з ефективною корекцією гемостатичних порушень дозволяє досягти значних клінічних результатів при одночасній нормалізації параметрів не лише системного гемостазу, але і основних біохімічних показників.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування і практичне вирішення завдань щодо зниження частоти тромбогеморагічних ускладнень після оперативного лікування хворих з гнійно-запальними захворюваннями органів малого тазу на основі вивчення основних клінічних, мікробіологічних і гемостазіологічних змін, а також розробки алгоритму діагностичних і лікувально-профілактичних заходів.

1. Основними причинами розвитку ускладнених гнійно-запальних захворювань органів малого тазу є тривале використання внутрішньоматкових контрацептивів (46,0%); післяпологові інфекційні ускладнення (22,0%); загострення хронічного сальпінгоофориту (10,0%); післяопераційні ускладнення (8,0%), а також нагноєння гематом, плодового яйця при ектопічній вагітності і доброякісних пухлин яєчників (14,0%).

2. Гнійно-запальні захворювання органів малого тазу розвивалися в 69,0% випадків на тлі початкової генітальної патології: запальні зміни шийки матки (37,0%), гострий (12,0%) і хронічний сальпінгоофорит (32,0%). Крім того, в 38,0% випадків мали місце ендометріоз і в 19,0% - лейоміома матки, які раніше клінічно не виявлялися і виявлені при подальшому патоморфологічному дослідженні видалених під час операції препаратів.

3. Провідними клінічними симптомами гнійно-запальних захворювань органів малого тазу були болі (87,0%) з переважною локалізацією унизу живота (69,0%); виражена астенізація (83,0%); порушення дефекації (26,0%); дизуричні розлади (5,0%); гіпертермія (30,0%); гнійні виділення зі статевих шляхів (48,0%) і різні порушення менструальної функції (37,0%).

4. Результати інтраопераційного мікробіологічного дослідження свідчать, що в 65,0% випадків посіви стерильні. При цьому, один збудник був висіяний в 33,0% випадків, два - в 2,0%. З грампозитивних мікроорганізмів в інтраопераційних посівах превалюють епідермальний стафілокок (15,0%), сапрофітний стафілокок (6,0%), золотистий стафілокок - (1,0%) і ентерокок (3,0%). З грам- негативної флори зустрічаються кишкова паличка (5,0%), клебсієла (2,0%) і ентеробактерії (2,0%).

5. При оцінці стану гемостазу у хворих з гнійно-запальними захворюваннями органів малого тазу має місце помірна фібриногенемія (від 4 до 8 г/л) в 56,0% випадків і в 11,0% - виражена (більше 10 г/л). У 95,0% пацієнток знижена фібринолітична активність, етаноловий тест позитивний у 48,0% жінок, активований час рекальцифікації менше 30 сек має місце у 85,0% пацієнток і зниження числа тромбоцитів - у 27,0% жінок.

6. Наявність гнійно-запальних захворювань органів малого тазу призводить до порушень судинно-тромбоцитарної і плазмової ланки гемостазу в усіх випадках, при цьому, виражені порушення розвиваються в 36,0% хворих: високий ризик тромботичних ускладнень в 8,0% випадків; помірні - в 17,0% і помірний ризик кровотечі - в 11,0% спостережень. Ступінь гемостазіологічних порушень корелює з тяжкістю гнійного ураження і стадією гнійно-запального процесу малого тазу.

7. Використання запропонованої програми корекції гемостазіологічних порушень в комплексному лікуванні хворих з гнійно-запальними захворюваннями органів малого тазу дозволило уникнути післяопераційних тромбогеморагічних ускладнень (усі пацієнтки виписані зі стаціонару на 10-12 добу післяопераційного періоду).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою профілактики тромбогеморагічних ускладнень у пацієнток з гнійно-запальними процесами органів малого тазу необхідно використовувати:

· вживання максимально зберігаючої, відпрацьованої техніки оперативного втручання;

· використання комбінованої, у тому числі, регіонарної (спінальної або епідуральної) анестезії;

· ефективне знеболення в післяопераційному періоді;

· вживання в програмі лікування інфузійної терапії в режимі помірної гіперволемії (запобігання гіповолемії).

2. Специфічними способами профілактики тромбоемболічних ускладнень після оперативного лікування гнійно-запальних захворювань органів малого тазу є:

· використання прямих антикоагулянтів - низькомолекулярного гепарину;

· вживання засобів, поліпшуючих властивості реологій крові;

· використання доступних екстракорпоральних методів детоксикації - плазмоферез;

· вживання глюкокортикоїдів, враховуючи наявність аутоімунного компоненту запалення.

3. З метою контролю профілактики тромбогеморагічних ускладнень після оперативного лікування гнійно-запальних захворювань придатків матки необхідно використовувати динамічну оцінку основних показників гемостазу до операції і в післяопераційному періоді.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Баскаков П. Н. Клинико-гемостазиологическая оценка факторов риска тромбо-геморрагических осложнений при проведении гинекологических операцій / П. Н. Баскаков, Л. Р. Джемилев // Зб. наук. праць співроб. НМАПО ім. П. Л. Шупика. К., 2006. Вип. 15, кн. 3. С. 142-147. (Дисертантом самостійно проведено набір клінічного матеріалу, статистична обробка результатів лабораторних досліджень, підготовка статті до друку).

2. Джемилев Л. Р. Клинико-гемостазиологические особенности у больных с доброкачественными опухолями матки и придатков / Л. Р. Джемилев // Зб. наук. праць співроб. НМАПО ім. П. Л. Шупика. К., 2007. Вип. 16, кн. 5. С. 200-204.

3. Баскаков П. Н. Профилактика тромбогеморрагических осложнений после хирургического лечения воспалительных заболеваний гениталий / П. Н. Баскаков, Л. Р. Джемилев / // Репродуктивное здоровье женщины. 2009. № 1. С. 29-31. (Дисертантом самостійно проведено набір клінічного матеріалу, статистична обробка результатів лабораторних досліджень, підготовка статті до друку).

4. Джемилев Л. Р. Особенности тромбогеморрагических осложнений после ургентных гинекологических операций / Л. Р. Джемилев // Тез. докл. науч.-практ. конф. „Актуальные аспекты перинатальной медицины”, (Киев, 19 декабря 2006).- Репродуктивное здоровье женщины. 2006. № 4. С. 194.

АНОТАЦІЯ

Джемілєв Л. Р. Профілактика тромбогеморагічних ускладнень після оперативного лікування гнійно-запальних захворювань органів малого тазу. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2010.

Наукова робота присвячена зниженню частоти тромбогеморагічних ускладнень після оперативного лікування гнійно-запальних захворювань органів малого тазу на основі вивчення основних клінічних, мікробіологічних і гемостазіологічних змін, а також розробки алгоритму діагностичних і лікувально-профілактичних заходів. Вивчено клінічні, мікробіологічні особливості, а також стан системного гемостазу до і після оперативного лікування. Показано роль порушень системного гемостазу в генезі розвитку тромбогеморагічних ускладнень у пацієнток з гнійно-запальними захворюваннями органів малого тазу. Встановлено взаємозв'язок між клінічними, біохімічними, гемостазіологічними і мікробіологічними порушеннями і розвитком тромбогеморагічних ускладнень після оперативного лікування запальних захворювань геніталій. Це дозволило розширити наявні дані про патогенез тромбогеморагічних ускладнень у пацієнток цієї групи, а також науково обгрунтувати необхідність удосконалення методики діагностичних і лікувально-профілактичних заходів. Вивчено порівняльні аспекти клінічної симптоматики, причин і ступеня тяжкості гнійно-запальних захворюваньорганів малого тазу, що вимагають оперативного лікування. Розроблено і впроваджено практичні рекомендації щодо зниження частоти і ступеня тяжкості тромбогеморагічних ускладнень після оперативного лікування на основі використання удосконаленої методики лікувально-профілактичних заходів.

Ключові слова: тромбогеморагічні ускладнення, гнійно-запальні захворювання органів малого тазу, оперативне лікування, профілактика.

SUMMARY

Dzhemilev L. R. Preventive maintenance trombohemorragical complications after surgical treatment of pyoinflammatory diseases of genitals. - Manuscript.

Thesis for a degree of candidate of medical sciences in specialty 14.01.01 - obstetric and genecology. - P. L. Shupik National Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine, Kуiv, 2010.

Scientific work is devoted frequencies trombohemorragical complications after operative treatment of pyoinflammatory diseases of genitals on the basis of studying of the cores klinical, microbiological, hemostasiological changes, and also workings out of algorithm of diagnostic and treatment-and-prophylactic actions. Changes of a system hemostasis before operative treatment are studied klinical, microbiological, and also. The role of infringements of a system hemostasis in genesise developments trombohemorragical complications at patients of this group is shown. The interrelation between clinical, biochemical, hemostasiological both microbiological infringements and development trombohemorragical complications after operative treatment of pyoinflammatory diseases of genitals is established. It has allowed to expand available data about patogenesise trombohemorragical complications at patients of this group, and also scientifically to prove necessity of improvement of a technique of diagnostic and treatment-and-prophylactic actions. Comparative aspects of clinical semiology, the reasons and severity level of inflammatory diseases of genitals, demanding operative treatment are studied. Are developed and introduced practical recommendations относительно frequency and severity level decrease trombohemorragical complications after operative treatment on a basis used improved techniques treatment-and-prophylactic actions.

Keywords: trombohemorragical complications, pyoinflammatory diseases of genitals, operative treatment, preventive maintenance.

АННОТАЦИЯ

Джемилев Л. Р. Профилактика тромбогеморрагических осложнений после оперативного лечения гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза. - Рукопись.

...