Хронічні продуктивні риносинуїти: особливості перебігу і діагностики

Размещено на http://www.allbest.ru/

Національна академія медичних наук України

Державна установа «інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України»

УДК 616- 006.5-031.81+ 616.211-002+ 616. 216+616-071

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Хронічні продуктивні риносинуїти: особливості перебігу і діагностики

14.01.19. - оториноларингологія

Кошель Іванна Василівна

Київ 2010

Загальна характеристика роботи

Актуальність роботи. Хронічні запальні захворювання приносових пазух, які супроводжуються продуктивним запаленням, займають одне з провідних місць в структурі ЛОР патології і є однією з найактуальніших проблем ринології [Пискунов Г.З., 2003, ЗаболотнийД.І., 2005]. В Україні приріст хронічних запальних захворювань носа і пазух складає 1,5 - 2 % в рік і досягнув 50-52% госпіталізованої ЛОР патології, а більшість з них складають продуктивні і змішані форми [Заболотний Д.І., 2005-2010, Безшапочний С.Б., 2007-2010 і ін.]. В структурі продуктивних форм параназальних синуїтів переважно спостерігається втягнення у процес кількох чи всіх пазух [Березнюк В.В., 2007, Пухлік С.Б., 2009]. Продуктивні синуїти часто є причиною розвитку хронічної обструктивної хвороби легень і бронхіальної астми. Захворювання бронхолегеневого апарату у таких осіб зустрічаються в 2,5-3 рази частіше [Гарюк Г.И., 2004, Гусаков А.Д., 2005, Пухлік С.М., 2009].

Згідно сучасної концепції, рушійним моментом етіопатогенетичного ланцюга ХРС є зміни у ділянці остіомеатального комплексу, як наслідок порушення нормальної архітектоніки носової порожнини [Messerklinger W., 1950]. В зв'язку з цим, основним методом лікування є хірургічний [Stammberger H., 1994, 2000, Tsai T., 2006, Пискунов Г. З., 2005 і ін.]. Але через певний час у більшості пацієнтів - до 70%, наступає рецидив захворювання, а запропонована велика кількість засобів та методів протирецидивного лікування залишається малоефективною [Заболотний Д.І., 2005, Березнюк В.В., 2007]. Тому в останні роки зросла зацікавленість до з'ясування ролі інших елементів складного мультифакторного етіопатогенезу хронічного продуктивного риносинуїту [Clement P. A. R., 1998, Рязанцев С.В., 1999, Попович В. І., 2007, Тімен Г.Е., 2008]. Схему мультифакторного етіопатогенезу хронічного риносинуїту можна розглядати як взаємодію обмеженої кількості генів, кожен з яких визначає один з клінічних синдромів: алергічний, гіпоімунний, інфекційний і ін. Додатковий середовищний вплив, зокрема холодове, вірусне, алергенне чи інше навантаження створює умови для реалізації патологічних ефектів дефектних генів. При поєднанні неблагоприємного генетичного фону і додаткового середовищного впливу вирішальну роль відіграють особливості архітектоніки носової порожнини, оскільки саме вони визначають патофізіологічні зрушення в слизовій оболонці, що потенціює ушкоджуючий вплив несприятливих факторів зовнішнього середовища. Таким чином схильність реалізується в захворювання [Беневоленская Л.И., 1992, Заболотний Д.И., 2001, Мельников О.Ф., 2003, Балабанцев А.Г., 2004].

Для діагностики ряду мультифакторних захворювань, зокрема пов'язаних з оториноларингологією, таких як ХОЗЛ і БА, встановлені діагностичні критерії, які включають клінічні, лабораторні, генетичні і інші показники [Нейко Є.М., 2003, Тимків І.В., 2006, Кукурудз Н.І., 2008]. Ознаки мультифакторності ХРС до останнього часу практично не вивчались і тому про них відомо вкрай мало [Рязанцев С.В., 1999, Ларина Л.А., 2005]. Оскільки продуктивні форми ХРС також є гетерогенним захворюванням, формування таких критеріїв в плані своєчасної комплексної їх діагностики є доцільним.

В комплексній діагностиці продуктивних пансинуїтів, як захворювання з мультифакторним генезом, визначення клінічних особливостей актуально в плані їх об'єднання і виділення специфічного фенотипу хворих. Фенотипові ознаки зручні для використання в якості діагностичних критеріїв алгоритму комплексної їх діагностики.

Роль діагностичних критеріїв, поряд з клінічними, можуть виконувати дані ендориноскопічного та СКТ дослідження, оскільки саме вони на сьогодні є «золотим стандартом» при обстеженні хворих на ХРС [Рижик В.М., 2007, Пухлік С. М., 2007]. Тому визначення характерної семіотики та анатомо-структурних особливостей носової порожнини, специфічних для продуктивних пансинуїтів мультифакторної природи, є актуальним.

В останні роки стало відомо, що порушення процесів фізіологічної та репаративної регенерації соматичних клітин можуть бути спричинені змінами експресії генів без зміни первинної нуклеотидної послідовності ДНК. Механізми таких порушень прийнято називати епігенетичними, а під цим розуміють зміни функції генів, які успадковуються, але не супроводжуються порушенням нуклеотидної послідовності [Jablonka E., 1998, Swales A.K., 2005, Корочкин Л.И., 2006, Лебедев И.Н., 2007]. Епігенетичні механізми регуляції активності генів епітеліальних клітин носової порожнини, а також типи успадкування при хронічних продуктивних риносинуїтах, не встановлені.

Виходячи з вищевикладеного, ймовірно, що уточнююча діагностика розповсюджених продуктивних форм ХРС має свої особливості і вимагає специфічних підходів. Назріла необхідність створення раціональної схеми діагностики цієї складної у всіх відношеннях патології на основі формування комплексу діагностичних критеріїв відповідно до кожного компоненту мультифакторного етіопатогенезу, спрямованого на оцінку індивідуальних особливостей захворювання. Вищевикладене стало передумовою для виконання даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана в рамках комплексної наукової роботи кафедри оториноларингології та хірургії голови і шиї Івано-Франківського національного медичного університету «Клініко-рентгено-генетичні паралелі в оптимізації діагностичної та лікувальної тактики при запальних захворюваннях верхніх дихальних шляхів» (№ держреєстрації 0106U003922 від 11.05.06р.) і угоди про наукову співпрацю між ІФНМУ і Українським інститутом клінічної генетики Харківського НМУ № 149/09-08 від 01.09.2008р. співвиконавцем яких є дисертант.

Мета дослідження: підвищити ефективність діагностики хронічних продуктивних пансинуїтів на основі визначення особливостей клініко-лабораторних і променево-діагностичних проявів та розробки раціональної схеми комплексної діагностики.

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості клінічного перебігу хронічних продуктивних пансинуїтів.

2. Провести порівняльну оцінку даних семіотики та анатомо-структурних особливостей носової порожнини у хворих за даними ендоскопічного і комп'ютерно-томографічного дослідження.

3. Визначити клініко-генеалогічні особливості хворих на продуктивні пансинуїти.

4. Вивчити цитогенетичні показники назального епітелію у хворих на продуктивні риносинуїти.

5. Встановити діагностичні критерії та розробити раціональну схему комплексної діагностики продуктивних пансинуїтів.

Об'єкт дослідження: хронічний продуктивний риносинуїт.

Предмет дослідження: клініко-ендоскопічні, генеалогічні, цитогенетичні і комп'ютерно-томографічні критерії діагностики продуктивних форм хронічного риносинуїту.

Методи дослідження: клінічні (загально-клінічне, оториноларингологічне обстеження, ендоскопія носової порожнини), клініко-генеалогічні, цитологічні (за даними каріограми інтерфазних клітин слизової оболонки носової порожнини), променеві (рентгенографія, спіральна комп'ютерна томографія), статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. Вивчені особливості клінічного перебігу продуктивних пансинуїтів. До них відносяться: переважання пацієнтів жіночої статі, тривалість анамнезу більше 10 років, рецидивуючий прогредієнтний перебіг, резистентність до найбільш поширених і ефективних при інших формах методів лікування, що розцінюється як тяжкий перебіг захворювання.

Вперше за даними ендориноскопії і СКТ визначена специфічна семіотика продуктивних пансинуїтів і специфічні зміни архітектоніки носової порожнини у вказаних пацієнтів. Для них типовим є переважно серединне положення перегородки, подеколи з незначними її девіаціями та наявність Ф-подібного потовщення носової перегородки в середньому та задньому відділах, які у всіх випадках асоціюються з тотальним ураженням пазух, продуктивним характером процесу і явищами ремоделювання пазух.

На основі порівняльної оцінки даних клініко-генеалогічного анамнезу пацієнтів з локальними та розповсюдженими формами продуктивного ХРС, доведено мультифакторний тип успадкування схильності до пансинуїтів.

В результаті вивчення цитогенетичних показників інтерфазних ядер епітеліальних клітин СОНП показано, що зміни основних їх індексів у пацієнтів з пансинуїтами є об'єктивним свідченням зниження активності функціонального стану геному, що в клінічних умовах проявляється особливостями перебігу захворювання і відповідає етіопатогенезу мультифакторного захворювання.

Враховуючи те, що аналіз ФСГ при ХРС іншими дослідженнями не проводився, отримані результати можна вважати приорітетними.

Встановлені зміни цитогенетичних показників, анатомічні, синтопічні особливості носової порожнини дозволять розширити уявлення про мультифакторний етіопатогенез захворювання.

Практичне значення отриманих результатів. Використаний комплекс досліджень дозволив виявити особливості клінічного перебігу і семіотики, анатомічні особливості носової порожнини, функціональний стан геному назальних епітеліоцитів, а також тип успадкування у пацієнтів з продуктивними пансинуїтами мультифакторної природи. Встановлені зміни цитогенетичних показників, анатомічні, синтопічні особливості носової порожнини розширили уявлення про етіопатогенез захворювання. На основі порівняльної оцінки клініко-ендоскопічних, генеалогічних, цитогенетичних і комп'ютерно-томографічних показників розроблено алгоритм комплексної діагностики продуктивних пансинуїтів. Запропонована схема раціонального обстеження включає три етапи дослідження з відповідним обсягом методів на кожому із них, що забезпечує достовірну ранню комплексну діагностику патології з мультифакторним механізмом її формування. Це дасть можливість прогнозування перебігу риносинуїту, особливо на ранніх стадіях захворювання, коли ще не сформувався характерний фенотип і, відповідно, забезпечить індивідуалізацію схем комплексного лікування з урахуванням всіх компонентів складного мультифакторного механізму формування патології. З урахуванням цих знань можуть розроблятись лікувальні та профілактичні заходи, включаючи своєчасну і цільову діагностику і лікування можливих рецидивів, а також підходи до диспансеризації цих осіб.

Впровадження результатів досліджень. Результати дослідження впроваджено в роботу оториноларингологічного відділення Івано-Франківської обласної клінічної лікарні, клініки ІФНМУ, Харківського спеціалізованого медико-генетичного центру (м.Харків).

Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертаційної роботи увійшли до курсу лекцій та практичних занять, що проводяться на кафедрах оториноларингології з курсом хірургії голови і шиї та медичної біології з курсом клінічної генетики Івано-Франківського національного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним дослідженням, в якому опрацювання основних теоретичних і практичних положень здобувач провела особисто. З допомогою наукового керівника складена концепція та програма дослідження.

Особистий внесок здобувача є основним і полягає в персональному проведенні патентно-інформаційного пошуку, аналізі наукової літератури по даній темі. Автор самостійно проводила обстеження хворих на хронічний риносинуїт, передопераційну підготовку та деякі оперативні втручання, післяопераційне лікування, забір матеріалу для досліджень, що задекларовано актом перевірки первинної документації Івано-Франківського національного медичного університету. Деякі клінічні, цитогенетичні, комп'ютерно-томографічні методи обстеження здобувач здійснила спільно з працівниками кафедри оториноларингології з курсом хірургії голови і шиї, медичної біології з курсом клінічної генетики та радіології Івано-Франківського національного медичного університету.

Створена база даних, проведене статистичне обчислення результатів клінічних досліджень. У наукових працях, опублікованих зі співавторами використано фактичні матеріали, отримані автором у процесі дослідження. Узагальнення отриманих результатів, обґрунтування висновків і практичних рекомендацій проведено здобувачем разом із науковим керівником.

Дисертант висловлює глибоку і щиру подяку колективам кафедр оториноларингології з курсом хірургії голови і шиї, медичної біології з курсом клінічної генетики, радіології Івано-Франківського національного медичного університету і Українського інституту клінічної генетики ХНМУ (директор чл.-кор. АМНУ, проф. Гречаніна О.Я.) за допомогу в роботі над дисертацією.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи оприлюднені: на щорічній традиційній весняній конференції українського наукового медичного товариства оториноларингологів «Запальні та алергічні захворювання верхніх дихальних шляхів. Актуальні питання дитячої отоларингології» (Київ, 25-26 травня 2009р.), на міжнародній конференції з медичної генетики «Плід як частина родини» (Одеса, 16-18 червня 2009р.), на щорічній традиційній осінній конференції українського наукового медичного товариства оториноларингологів «Сучасні методи консервативного та хірургічного лікування в отоларингології» (Севастополь, 5-6 жовтня 2009р.), на міжвузівських наукових конференціях студентів та молодих вчених «Працюємо, творимо, презентуємо» (Івано-Франківськ, 2-3 квітня 2009р., 25-27 квітня 2010р.), на ХІ з'їзді оториноларингологів України (Судак, 17-19 травня 2010), на засіданнях обласного товариства оториноларингологів (Івано-Франківськ, 2009р.,2010р.)

Публікації. Матеріали дисертації опубліковано у 16 наукових працях, серед них 6 - у виданнях, рекомендованих ВАК України, із них - 3 одноосібні.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 177 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 19 таблицями і 42 рисунками, має класичну структуру і складається із вступу, основної частини, що складається із шести розділів, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури, що включає 231 джерело, в тому числі 70 латиною.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження

Матеріали, представлені в даній роботі, були отримані в результаті обстеження 334 хворих (215 (64,37%) чоловіків і 119 (35,63%) жінок) на хронічний риносинуїт, які знаходились на лікуванні у ЛОР-відділенні Івано-Франківської ОКЛ впродовж 2004 - 2009 рр. Критерієм включення в дослідження був риногенний, неалергійний (за даними загального Ig E) характер захворювання і відсутність загострення.

Клінічний діагноз у всіх пацієнтів визначався на підставі ретельного збору скарг і анамнезу, клінічного, оториноларингологічного, ендоскопічного обстеження, рутинного рентгенологічного, комп?ютерно-томографічного дослідження порожнини носа, синусів та елементів остіомеатального комплексу, доповнювався клініко-лабораторними дослідженнями.

Ексудативна форма хронічного синуїту (катаральний чи гнійний процес) діагностована у 114 (34,13%) хворих, продуктивна форма (поліпозний, пристінково-гіперпластичний, кістозний синуїт) - у 162 (48,80%), змішаний характер процесу (в основному поліпозно-гнійний) виявлений у 57 (17,07%) пацієнтів.

Всі хворі були поділені на дві групи: I - хворі на хронічні риносинуїти (270 осіб), II - хворі на хронічні продуктивні пансинуїти мультифакторної природи (64 особи). Контрольну групу склали 60 здорових осіб.

Методики, використані при обстеженні хворих на синуїт

Ендориноскопічні обстеження всім хворим проводились ендоскопами фірми «Karl Storz» діаметром 4 мм.

Рентгенографію кісток і порожнин лицевого черепа проводили на первинному етапі діагностики. Спіральну комп'ютерну томографію синусів проводили в аксіальній чи фронтальній проекції на апараті “Somatom-Emotion” фірми Siemens. Використовували протоколи «Sinus» та «Sinus Spi» з параметрами: товщина томографічного зрізу - 2-5 мм, інтервал реконструкції - 1-2 мм.

Для визначення ролі спадкового фактора у розвитку та перебігу хронічних риносинуїтів у обстежених хворих проводили комплексне клініко-генеалогічне дослідження. За його результатами встановлювали спадковий характер ознаки і тип передачі. В групу генетично несхильних пацієнтів включались особи, в родоводах яких ХРС було виявлено вперше, або діагноз захворювання у родичів викликав сумніви.

Для цитогенетичного дослідження готували цитологічні препарати епітеліальних клітин слизової оболонки носової порожнини (СОНП). Матеріал зішкрібу поміщали на предметні скельця, які після відповідної фіксації забарвлювали за Майн-Грюнвальдом і за Фьольгеном у модифікації Ковальчук Л.Є., яка дозволяє виявити ДНК ядра і РНК ядерець. У кожному препараті досліджували 100 інтерфазних ядер. Функціональний стан геному інтерфазних ядер епітеліальних клітин носової порожнини оцінювали за 4-ма показниками: індексу хроматизації (ІХ) - відношення кількості ядер з перевагою еухроматину до кількості гетерохроматинових ядер; статевого хроматину (СХ) - (відсоток клітин з гетеропікнотичною Х-хромосомою); ядерцевого індексу (ЯІ) - (відсоток клітин з ядерцями до загальної кількості клітин); патологічно змінених ядер (ПЯ) - (відсоток клітин з патологічними змінами каріоплазми та каріолеми).

Для статистичної обробки застосовували варіаційно-статистичний метод аналізу отриманих результатів за допомогою персонального комп'ютера та прикладної програми для роботи з електронними таблицями і формулами Microcoft Exel. Статистичну обробку матеріалу здійснювали з визначенням ймовірності по Ст'юденту. Результати вважались вірогідними у тому випадку, коли коефіцієнт достовірності був менший або дорівнював 0,05.

Усі етапи дослідження здійснювалися згідно із законодавчими і нормативними актами, регламентованими етичною комісією ІФНМУ.

Результати дослідження та їх обговорення

При вивченні мультифакторного характеру продуктивних пансинуїтів, важливою є оцінка клінічних особливостей перебігу захворювання. Їх визначення актуально в плані виділення специфічного фенотипу хворих. Фенотипові ознаки зручні для використання в якості діагностичних критеріїв алгоритму комплексної діагностики продуктивних пансинуїтів.

Серед пацієнтів, хворих на продуктивні пансинуїти, переважали особи жіночої статі - 56,25% (рис.1). Відповідно, чоловіків було 43,75%. Ці дані суттєво відрізняються від гендерних особливостей загальної групи хворих на ХРС, де захворюваність серед жінок складає 35,63%, що на 28,74% менше, ніж серед чоловіків - 64,37%.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1. Особливості захворюваності на синуїти залежно від віку і статі

хронічний продуктивний риносинуїт діагностика

Більшість хворих на продуктивні пансинуїти знаходилось у зрілій віковій групі. В інтервалі від 36 до 70 років хворіло більшість - 85,8% пацієнтів, як жінок, так і чоловіків. В молодій віковій групі зареєстровано всього 14,2% таких хворих. Кількість хворих на інші форми ХРС в обох вікових групах розділилась практично порівну - 50,87% проти 49,13%. При вивченні анамнестичної тривалості захворювання, відмічено, що у осіб, хворих на продуктивні пансинуїти як серед чоловіків, так і серед жінок тривалість захворювання перевищує п'ять років. А в інтервалі понад десять років тривалості захворювання кількість хворих жінок переважала чоловіків - 48,4% проти 37,4%.

Тривалий анамнез захворювання (більше 10 років) є відображенням прогредієнтного перебігу продуктивних пансинуїтів і поєднується з частим рецидивуванням. Часте рецедивування, в свою чергу, є свідченням резистентності до найбільш ефективних методів лікування (зокрема хірургічного). Ці ознаки характеризують продуктивні пансинуїти, як патологію з особливо тяжким перебігом захворювання.

Таким чином, визначений фенотип пацієнтів із продуктивними пансинуїтами характеризують наступні показники:

А) Стать. Переважання серед осіб із продуктивними пансинуїтами жіночої статі - 56,25% в порівнянні з іншими формами риносинуїтів - 35,63 % жінок.

Б) Вік. Більшість пацієнтів належать до зрілої вікової групи - 36-70 років. Переважання хворих старшої вікової групи з тривалим анамнезом захворювання, свідчить про накопичення в популяції осіб із вказаним діагнозом.

В) Тяжкість захворювання. Тяжкість захворювання у вказаних пацієнтів асоціюється з прогредієнтним, рецидивуючим перебігом і резистентністю до найбільш поширених і ефективних при інших формах ХРС методів лікування. Часте рецидивування, прогредієнтний перебіг захворювання, особливо у молодих осіб, незалежно від статі, слід розцінювати як тяжкий перебіг. До цих же критеріїв тяжкості слід віднести тривалий анамнез захворювання, що, поряд з рецидивуванням свідчить про резистентність до лікування.

Г) Характер патологічних змін. Особливістю фенотипу є продуктивний характер хронічного запалення з тотальним ураженням пазух.

Визначений фенотип не відноситься до окремого захворювання. При його дебюті в молодому віці спостерігаються клінічні прояви, характерні для початкових проявів хронічного риносинуїту. Вони нерідко діагностуються як хронічний катаральний чи цілорічний алергічний риносинуїт. Але вплив і взаємодія інших факторів, що обумовлюють мультифакторність захворювання, є рушійною силою в його прогресуванні. Тому характерний фенотип стає очевидно явним в більш старшому віці, по мірі прогресування процесу, що і зумовлює необхідність розробки методів своєчасної діагностики.

Роль діагностичних критеріїв можуть відігравати визначені за даними ендориноскопічного і комп'ютерно-томографічного дослідження специфічні особливості анатомії носової порожнини і семіотики продуктивних пансинуїтів.

Проведений аналіз особливостей анатомії носа 60 здорових осіб показав, що нормальні, симетричні анатомічні взаємовідносини носової порожнини зустрічаються тільки менше як у третини обстежених - 31,6% (рис.2). В інших випадках зустрічається ізольоване викривлення носової перегородки (26,6%), викривлення носової перегородки і наявність шипів - у 33,3% здорових обстежених. Гребені носової перетинки при її переважно серединному розташуванні - в 8,3%, ізольовані деформації структур остіомеатального комплексу (сoncha bullosa, bulla ethmoidale) - у 14,9%, а найчастіше ті чи інші їх комбінації.

Рис. 2. Варіанти анатомії носової порожнини у здорових осіб

З урахуванням того, що зміни архітектоніки носа вважаються провідними етіопатогенетичними факторами розвитку риносинуїтів, напрошується гіпотеза про можливі її особливості при продуктивних пансинуїтах. В зв'язку з цим нами проведено детальне порівняльне вивчення анатомії носа у пацієнтів обох груп за даними ендориноскопії і СКТ. Виявлено, що у всіх хворих з моно- чи полісинуїтати (пацієнти першої групи) визначались порушення нормальної архітектоніки носової порожнини, які приводили до аеродинамічних зрушень. Частіше діагностувались викривлення носової перегородки, які нерідко комбінувались з її шипами, гіпертрофією слизової або аномальними носовими раковинами і, на наш погляд, були причинними у розвитку хронічного запального процесу.

На відміну від них, у групі пацієнтів з продуктивними пансинуїтами при ендориноскопії візуалізувалась вузькість носових ходів і переважно серединне розташування перегородки, подеколи з незначними її девіаціями в той чи інший бік. Проте, практично на всіх томограмах цієї групи визначалось Ф-подібне потовщення носової перегородки в середньому та задньому відділах. Такий варіант деформації виглядає на томограмах як симетричне потовщення носової перегородки по обидві сторони від її площини, що у фронтальній проекції нагадує букву "Ф". Вказане потовщення в середньому відділі локалізується в проекції передніх кінців середніх носових раковин (в зоні ОМК), в задніх - в проекції задніх кінців нижніх носових раковин. Його рентгенологічна щільність з середньо-арифметичним значенням 119 од.Н. характерна для хрящової тканини. Морфологічне дослідження операційного матеріалу показало, що Ф-подібне потовщення перегородки представлене гіаліновим хрящем. Проте, перихондрій та цитоплазма хондроцитів містить велику кількість несульфатованих глікозаміногліканів, що не характерно для нормального хряща. Накопичення несульфатованих глікозаміногліканів сприяє підвищеній гідрофільності тканин і збільшенню об'єму описаних структур. Саме це, на наш погляд, лежить в основі такого потовщення заднього відділу перегородки.

Наявність хрящової тканини в задньому - кістковому! - відділі носової перегородки свідчить про порушення процесів її формування. Цей момент є ще одним вагомим аргументом на користь гіпотези про мультифакторний характер продуктивних пансинуїтів.

При продуктивних пансинуїтах відмічається нестримний ріст поліпів з заповненням просвіту синусів. В подальшому розвивається синдром "ремоделювання пазух". Суть "ремоделювання" полягає в тому, що при тривалому тиску гіперплазованої слизової оболонки (поліпів) на стінки пазух, виникає порушення трофіки кісткової тканини, що приводить в подальшому до резорбції (руйнування) тонких кісткових перемичок і стінок пазух, особливо решітчастих.

На наш погляд, описані особливості можна вважати специфічним СКТ симптомом продуктивного пансинуїту мультифакторної природи, особливо на ранніх стадіях його формування, оскільки Ф-подібне потовщення носової перегородки та ремоделювання пазух не визначається, крім СКТ, іншими діагностичними методами, включаючи ендоскопічне обстеження.

При вивченні мультифакторних захворювань важливою є оцінка спадковості у формуванні патології. Клініко-генеалогічний аналіз родоводів обстежених (пробандів) виявив спадкову схильність до захворювання у 64 (19,16%) осіб із 334 пацієнтів з діагнозом ХРС. Схильність до хронічного риносинуїту передавалась частіше за рецесивним типом - 54,6%, ніж за домінантним - 45,3%. У 60,9% випадків передача відбувалась за материнською лінією, у 31,2% за батьківською, і у 7,8% за обома лініями.

Особливістю патології приносових пазух у спадково схильних осіб є наявність продуктивного варіанту хронічного запалення. У всіх без винятку 64 хворих діагностований хронічний поліпозний чи гіперпластично-гнійний риносинуїт із тотальним чи множинним ураженням пазух (таблиця 1).

Спадкова схильність виявлена практично у всіх пацієнтів з пансинуїтом - 46 із 51 (13,77%). Також спадкова схильність виявлена ще у 18 (5,39%) із 162 хворих з полісинуїтом. Особливостями патології у цих хворих було ураження практично всіх приносових пазух, за виключенням лобної.

Таблиця 1. Частка хворих із спадковою схильністю до ХРС в залежності від кількості уражених пазух

Уражені пазухи	розподіл хворих (абс.ч./%)
	всіх у групі	спадковосхильні
Моносинуїт	122 (36,53)	-
Полісинуїт	162 (48,50)	18 (5,39)
Пансинуїт	51 (15,27)	46 (13,77)
Всього	334 (100)	64 (19,16)

Наявність такого об'єму ураження можна умовно розцінювати як пансинуїт і це дозволило нам об'єднати вказаних хворих в одну групу - продуктивний пансинуїт мульфакторної природи (друга група хворих). Ще одним аргументом для об'єднання цих хворих в одну групу була наявність такого СКТ симптому, як Ф-подібне потовщення носової перегородки. Це вказує на його важливість, особливо при діагностиці захворювання на ранніх стадіях.

Наявність спадкової схильності до ХРС, продуктивний характер процесу і множинне ураження пазух є характерним для пацієнтів із мультифакторним характером формування захворювання. Серед 64 хворих частка пансинуїтів складає 71,88%, а субтотальне ураження пазух - 28,13%. Враховуючи, що серед 334 обстежених було 220 осіб з продуктивним процесом в пазухах, то мультифакторний характер патології визначений практично у третини цих хворих - 29,09%.

Серед 1167 осіб, включених в родоводи пацієнтів із продуктивними пансинуїтами виявлено 171 хворого (14,65%) на хронічні запальні захворювання верхніх дихальних шляхів. Гендерне співвідношення становило: 84 (49,12%) - чоловіки і 87 хворих (50,88%) - жінки (1:1,04). Вказане співвідношення свідчить про перевагу серед хворих членів родоводів, як і серед пробандів, осіб жіночої статі.

Таким чином, визначені особливості генотипу сприяють переважанню осіб жіночої статі, що знайшло своє відображення в характеристиці фенотипу хворих на продуктивні пансинуїти. Враховуючи наявність серед хворих членів родоводів осіб з різними формами ХРС, особливого значення набуває формування груп диспансерного спостереження для своєчасного лікування і попередження прогресування захворювання.

Для глибшого вивчення продуктивного пансинуїту використано цитогенетичний метод, оскільки стан хромосомного апарату клітин вважають абсолютним діагностичним критерієм. Функціональний стан геному епітеліальних клітин носової порожнини раніше не вивчався. У зв'язку з цим на першому етапі дослідження нами були визначені всі його показники у 30 здорових осіб обох статей в різних вікових групах.

Індекс хроматизації є відображенням оптимального рівня конденсації хроматину, що забезпечує нормальну експресію генів і, відповідно, нормальне відтворення тканин. Це, в свою чергу, підтримує стан здоров'я. Зниження індексу хроматизації зареєстровано в усіх обстежених обох групп (рис.3). У пацієнтів з ХРС ІХ мав не достовірну тенденцію до зменшення і дорівнював 0,89 у жінок та 0,85 умовних одиниць у чоловіків (Р›0,05 в порівнянні з здоровими в обох групах). При наявності продуктивного пансинуїту він вже достовірно знижувався, причому динаміка була більш виразною у жінок - 0,76 та 0,78 у чоловіків (Р?0,05).

Рис. 3. Показники індексу хроматизації

Зменшення кількості ядерець (ядерцевого індексу) свідчить про сповільнення метаболічних процесів та зменшення регенеративних можливостей тканини. У пацієнтів, хворих на ХРС спостерігалась тенденція до зниження ЯІ (рис.4).

Рис. 4. Показники ядерцевого індексу

Показники ЯІ достовірно знижувались при продуктивних пансинуїтах - до 9,05 у чоловіків і до 8,95 у жінок. Такий результат узгоджується зі зменшенням кількості еухроматину, що супроводжується зниженням експресії генів і синтезу і-РНК. Це вказує на пригнічення метаболічної активності клітин та сповільнення імунологічної відповіді слизової оболонки.

Навіть при зниженій активності транскрипційно-трансляційного апарату компенсаторні механізми можуть досягати достатнього рівня, якщо дерепресуються необхідні для функції клітини гени. Саме тому невід'ємною ланкою оцінювання метаболічного інформаційного потоку в клітині є визначення факультативного гетерохроматину - статевого хроматину (СХ) (рис.5).

Рис. 5. Показники статевого хроматину

Концепція про генний баланс вказує, що для повноцінного функціонування організму необхідна узгоджена дія певного набору генів, локалізованих переважно в Х хромосомі. Тому показник статевого хроматину оцінюється неоднаково у осіб чоловічої і жіночої статі. Регуляторна функція сайтів гетеропікнотичної Х-хромосоми у жінок була достовірно зменшеною порівняно з контролем (28,39) в 1,4 рази (до 19,62) при хронічних риносинуїтах і в 1,64 (до 17,08) - при продуктивних пансинуїтах (Р‹0,001 в обох випадках).

Зареєстроване порушення оптимальних механізмів контролю диференційної активності генів і у чоловіків. Про це свідчить зростання індексу СХ, тобто репресії регуляторних локусів єдиної Х-хромосоми, від нормальних 2,76 до 4,01 у осіб, хворих на хронічні риносинуїти (Р‹0,01), та особливо у хворих на продуктивні пансинуїти - до 5,82 (Р‹0,001). Зростання числа клітин із статевим хроматином у чоловіків і зменшення у жінок свідчить про порушення механізмів підтримки генного балансу клітин респіраторного епітелію. Варто зазначити, що інактивація двох Х-хромосом - явище летальне. Тому зменшення показника СХ у жінок та його збільшення у чоловіків в клітинах органа, враженого патологічним процесом, свідчить про ступінь важкості захворювання.

Патологічні ядра - показник деструкції, апоптозу. Поява надмірної кількості патологічно-змінених ядер в клітинах свідчить про зміну експресії генів та наявність захворювання чи схильності до нього навіть при відсутності клінічних даних. Виявлено, що у чоловіків даний показник був збільшений в порівнянні з нормою в 1,36 рази (до 30,21) у хворих при відсутності та в 1,41 рази (до 31,98) - при наявності продуктивного пансинуїту (Р‹0,001в обох випадках) (рис.6).

Аналогічна тенденція відзначається і у жінок. Відмічається достовірне (Р‹0,001) збільшення числа клітин з патологічними ядрами у хворих на ХРС як при відсутності, так і при наявності продуктивних пансинуїтів. Специфічних змін патологічних ядер, характерних для кожної з груп хворих, не виявлено. Однак слід зазначити, що збільшення індексу (кількості) патологічних ядер залежало від поширеності і, відповідно, тяжкості продуктивного процесу (пансинуїту).

Таким чином, зміни функціонального стану геному при продуктивних пансинуїтах є причиною порушення регуляторних механізмів транскрипції, що обумовлює розвиток і прогресування дифузного запального продуктивного процесу. Даний стан характеризується як патологія верхніх дихальних шляхів в цілому, оскільки визначається множинне або тотальне ураження пазух. Це свідчить про зниження функціональної спроможності епітеліоцитів носової порожнини, як форпоста дихальної системи, а наявність практично тотального ураження цього відділу вказує на декомпенсацію його фізіологічних функцій, що в клінічних умовах проявляється особливостями перебігу захворювання, відображеними у фенотипі.

Рис. 6. Показники індексу патологічно змінених ядер

Вивчені нами особливості клінічного перебігу, анатомії і семіотики, успадкування, функціонування спадкового апарату були об'єднані в групи діагностичних критеріїв, що дало змогу розробити схему комплексної діагностики продуктивних пансинуїтів, яка включає три основні етапи дослідження з відповідним обсягом методів на кожному із них (рис.7).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 7. Схема комплексної діагностики продуктивних пансинуїтів

На першому етапі проводиться ретельне клінічне, ендоскопічне і рентгенологічне обстеження. При наявності клінічних діагностичних критеріїв, а також рентгенологічних даних за множинне ураження пазух, проводиться СКТ. Ці дослідження входять в стандарти обстеження ринологічних хворих і тому не вимагають додаткових затрат. На наступному етапі проводиться клініко-генеалогічний аналіз, можливо разом із фахівцем - клінічним генетиком. І завершальний етап - цитогенетичне обстеження дозволить достовірно визначити мультифакторну природу хронічного продуктивного пансинуїту.

В практичному плані це надзвичайно важливо. Запропонована схема раціонального обстеження дає можливість прогнозування перебігу риносинуїту, особливо на ранніх стадіях захворювання, коли ще не сформувався характерний фенотип і, відповідно, забезпечить індивідуалізацію схем комплексного лікування з урахуванням всіх компонентів складного мультифакторного механізму формування патології. На індивідуальній основі також будуть розроблятись підходи до диспансеризації цих осіб, що включають як лікувальні заходи, так і профілактику і своєчасну цільову діагностику можливих рецидивів.

Висновки

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що полягає у підвищенні ефективності діагностики розповсюджених (пансинуїт) форм хронічних продуктивних риносинуїтів шляхом створення раціональної схеми комплексної діагностики на основі розробки комплексу клініко-ендоскопічних, рентгенологічних (спіральна комп'ютерна томографія) та цитологічних діагностичних критеріїв.

1. Визначені діагностичні критерії продуктивних пансинуїтів мультифакторної природи, які включають клініко-ендоскопічні (стать, вік, характер та поширеність патологічних змін в пазухах, тип перебігу і тяжкість захворювання), рентгенологічні (особливості комп'ютерно-томографічної анатомії і семіотики) і генетичні (тип успадкування, цитогенетичні показники функціонального стану геному) ознаки.

2. Розроблена схема комплексної діагностики, створена на основі визначених критеріїв, яка включає три етапи: а) клініко-рентгенологічна діагностика, при наявності фенотипових ознак - спіральна комп'ютерна томографія навколоносових пазух; б) клініко-генеалогічне і в) цитогенетичне дослідження. Використання вказаної схеми дозволяє діагностувати мультифакторну природу захворювання у 29,09% пацієнтів з продуктивними процесами.

3. Клінічними (фенотиповими) характеристиками продуктивних пансинуїтів мультифакторної природи слід вважати: тривалість захворювання понад 10 років з піком захворюваності в зрілій віковій групі у 86% хворих, рецидивуючий прогредієнтний перебіг, що обумовлює його тяжкість, переважання пацієнтів жіночої статі - 56,25% порівняно з 35,63% серед хворих на інші форми риносинуїтів.

4. Особливостями архітектоніки носової порожнини і семіотики є наявність Ф-подібного потовщення носової перегородки в середньому та задньому відділах. В усіх випадках вказана аномалія перегородки асоціюється з тотальним ураженням пазух продуктивним процесом і явищами патологічного ремоделювання пазух.

5. Встановлений мультифакторний характер формування продуктивних пансинуїтів. Такий характер визначає аутосомно-рецесивний - 54,69% або аутосомно-домінантний - 45,31% тип успадкування, переважно за материнською лінією - у 60,94%, у 31,259% - за батьківською, і у 7,81% - за обома лініями.

6. Визначені зміни показників функціонального стану геному, які свідчать про достовірне зменшення індексів хроматизації, ядерцевого, гетеропікнотичної Х-хромосоми (у жінок) та зростання числа морфологічно змінених ядер і статевого хроматину (у чоловіків) хворих на продуктивні пансинуїти. Зниження активності транскрипційно-трансляційних процесів обумовлює генетичну детермінацію тяжкості захворювання.

Практичні рекомендації

1. При комплексному обстеженні хворих на хронічні риносинуїти наявність даних за хронічний, рецидивуючий, прогредієнтний перебіг, множинне (полісинуїт) ураження пазух є підставою до проведення спіральної комп'ютерної томографії навколоносових пазух.

2. При наявності променевих діагностичних критеріїв: наявність Ф-подібної деформації носової перегородки та множинного чи тотального ураження пазух продуктивним процесом, для встановлення можливої спадкової схильності проводиться клініко-генеалогічний аналіз, можливо разом із фахівцем - клінічним генетиком.

3. Виявлені клініко-рентгено-генеалогічні критерії мультифакторності є підставою для проведення цитогенетичного обстеження з оцінкою функціонального стану геному за показниками каріограми епітеліальних клітин слизової оболонки носової порожнини - завершального етапу комплексної діагностики. Встановлення мультифакторного механізму формування продуктивних пансинуїтів визначає несприятливий прогноз перебігу захворювання.

4. При з'ясуванні прогностичних факторів, паралельно до загальноприйнятого лікування слід використовувати додаткові лікувальні заходи і, відповідно, забезпечити індивідуалізацію схем комплексного лікування з урахуванням всіх компонентів складного мультифакторного механізму формування патології. З урахуванням цього повинні розроблятись лікувальні та профілактичні заходи, включаючи своєчасну цільову діагностику і лікування можливих рецидивів, а також підходи до диспансеризації цих осіб.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Бачинська М. І. Диференційовані підходи до лікування фронтитів за даними комп'ютерної томографії / М. І. Бачинська, І. В. Попович // Матеріали 58 науково-практичної конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця. - Київ, 2003. - С. 64-65. (Дисертант самостійно проаналізувала результати лікування і підготувала до публікації тези).

2. Фіщук Р. М. Nasal polyposis: new aproaches to diagnostics / Р. М. Фіщук, І. В. Попович // «Key to the future»: матеріали міжнародної медичної студентської конференції. - Лейден, Нідерланди, 2007. - С.186. (Дисертант зібрала матеріал і підготувала до публікації тези).

3. Фіщук Р. М. Епігенетична регуляція активності генів епітеліальних клітин слизової оболонки носової та ротової порожнини / Р. М. Фіщук, І. В. Попович // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 2007. - № 3. - С. 158-159. (Дисертант виконала забір матеріалу і провела цитогенетичні дослідження).

4. Епігенетична регуляція активності генів епітеліальних клітин слизової оболонки носової та ротової порожнини / В. І. Попович, Л. Є. Ковальчук, Н. В. Чернюк, І. В. Попович, Р. М. Фіщук // Ринологія. - 2007. - № 1. - С. 14-19. (Дисертант виконала забір матеріалу і провела цитогенетичні дослідження, провела підбір літератури).

5. Вивчення фармакологічного впливу Cyklamen europaeum на рефлекторну функцію порожнини носа / В. І. Попович, Д. Т. Оріщак, Н. В. Чернюк, І. В. Попович, Р. М. Фіщук // Ринологія. - 2008. - № 3. - С. 42-47. (Дисертант провела дослідження функціонального стану дихальної системи і підготувала до публікації тези).

6. Пославський Ю. М. Кореляційна залежність епігенетичної регуляції активності генів епітеліальних клітин слизової оболонки носової та ротової порожнин та клітин периферичної крові людини / Ю. М. Пославський, І. В. Кошель, Р. М. Фіщук // «Працюємо, творимо, презентуємо»: матеріали 78-ї міжвузівської наукової конференції студентів та молодих вчених. - Івано-Франківськ, 2009. - С.63-64. (Дисертант виконала забір матеріалу і провела цитогенетичні дослідження).

7. Кошель І. В. Динаміка функціонального стану геному назальних епітеліоцитів при хронічному поліпозному риносинуситі / І. В. Кошель, Р. М. Фіщук // ЖВНГХ. - 2009. - № 3-с. - С. 90-91. (Дисертант провела цитогенетичні дослідження і підготувала тези до друку).

8. Fishchuk R. M. Correlation of epigenetic regulation of gene activity between ephithelial cells from mucous membrane of nasal and oral cavities and peripheral blood cells / R. Fishchuk, I. Koshel, Y. Poslavskyy // Folia medika cassoviensia. - 2009. - Tomus 64, № 1. - P. 210-211.(Дисертант провела цитогенетичні дослідження і підготувала тези до друку).

9. Кошель І. В. Функціональний стан геному назальних епітеліоцитів при хронічному поліпозному риносинуїті / І. В. Кошель, Р. М. Фіщук // Ультрозвукова перинатальна діагностика: матеріали міжнародної конференції «Плід як частина родини» м. Одеса. - 2009. - С. 148-149.( Дисертантом зібрано і систематизовано матеріал, підготовлено тези до друку).

10. СКТ-маркери спадкової схильності до хронічних риносинуситів / Д. І. Заболотний, І. В. Кошель, П. Ф. Дудій, В. М. Рижик, В. І. Попович // Ринологія. - 2009. - № 3. - С. 3-8. (Дисертант провела відбір і клінічне дослідження хворих, проаналізувала дані СКТ обстеження і підготувала статтю до друку).

11. Спадкова схильність до хронічних риносинуїтів за даними клініко-генеологічного аналізу / І. В. Кошель, Л. Є. Ковальчук, В. І. Попович, В. М. Ванченко, О. В. Кушицька // ЖВНГХ. - 2009. - № 5-с. - С. 112. (Дисертант провела відбір і клінічне дослідження хворих, проаналізувала дані генеалогічного анамнезу і підготувала тези до друку).

12. СКТ-анатомія носа при спадковій схильності до синуїтів / І. В. Кошель, В. І. Попович, В. М. Рижик, П. Ф. Дудій, В. М. Ванченко, Н. М. Кудерська // ЖВНГХ. - 2009. - № 5-с. - С. 113. (Дисертант провела відбір і клінічне дослідження хворих, проаналізувала дані СКТ обстеження і підготувала тези до друку).

13. Кошель І. В. Особливості СКТ-семіотики при спадковій схильності до хронічних риносинуїтів / І. В. Кошель // Український радіологічний журнал. - 2009. - № 4. - С. 460-464.

14. Кошель І. В. Встановлення спадкової схильності до хронічних риносинуїтів методом клініко-генеалогічного аналізу / І. В. Кошель // Ринологія. - 2009. - № 4. - С. 41-45.

15. Кошель І. В. Генетичні та епігенетичні механізми спадкової схильності до хронічних риносинуситів. Стан проблеми / І. В. Кошель // Ринологія. - 2010. - № 1. - С. 57-67.

16. Пославський Ю. М. Генетичні маркери спадкової схильності до риносинуїтів / Ю. М. Пославський, І. В. Кошель, Р. М. Фіщук // «Працюємо, творимо, презентуємо»: матеріали 79-ї міжвузівської наукової конференції студентів та молодих вчених. - Івано-Франківськ, 2009. - С.63-64. (Дисертант провела відбір і клініко-генеалогічне, цитогенетичне дослідження хворих, проаналізувала дані і підготувала тези до друку).

Анотація

Кошель І. В. Хронічні продуктивні риносинуїти: особливості перебігу і діагностики - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.19 - оториноларингологія. - ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України», Київ, 2010.

Дисертація присвячена актуальній задачі - підвищенню ефективності діагностики розповсюджених (пансинуїт) форм хронічних продуктивних риносинуїтів.

З метою покращання комплексної діагностики продуктивних пансинуїтів вивчені особливості клінічного перебігу, архітектоніки носової порожнини, ендориноскопічної і СКТ семіотики, успадкування схильності і функціонального стану геному назальних епітеліоцитів у 334 хворих на хронічні риносинуїти, із них 220 - на продуктивні і змішані форми і 64 на продуктивні пансинуїти мультифакторної природи. Контроль - 60 здорових осіб.

Розроблена схема раціональної діагностики, створена на основі визначених критеріїв, яка включає три етапи: клініко-рентгенологічна діагностика, при наявності показів - СКТ дослідження приносових пазух у фронтальній проекції, клініко-генеалогічне і цитогенетичне дослідження. Використання вказаного алгоритму дозволяє діагностувати мультифакторну природу захворювання у 29,09% пацієнтів з продуктивними процесами. В практичному плані це надзвичайно важливо. У випадку, якщо виникнення і, особливо, прогресування синуїту зумовлене мультифакторними механізмами, вчасна комплексна діагностика дозволить провести відповідні лікувальні заходи і попередити прогресування, а в майбутньому, на основі прогнозування - можливо і запобігти виникненню хвороби.

Ключові слова: хронічні риносинуїти, продуктивні пансинуїти, комплексна діагностика, мультифакторність пансинуїтів.

Аннотация

Кошель И. В. Хронические продуктивные риносинуситы: особенности течения и диагностики - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.19 - оториноларингология. - ГУ «Институт отоларингологии им.проф.О.С. Коломийченко АМН Украины», Киев, 2010.

Диссертация посвящена актуальной задаче - повышению эффективности диагностики распространённых (пансинусит) форм хронических продуктивных риносинуитов путём создания диагностического алгоритма на основании разработки комплекса клинико-эндоскопических, рентгенологических (СКТ) и цитологических диагностических критериев.

В исследование включено 334 больных с хроническим риносинуитом, из них 220 с продуктивными и смешанными формами и 64 - с продуктивным пансинуитом мультифакторного генеза. Контроль - 60 здоровых лиц.

С целью улучшения комплексной диагностики продуктивных пансинуитов изучены особенности клинического течения. К ним относятся: преобладание больных женского пола (56,25 % против 35,63 % при других формах), длительность заболевания более 10 лет с пиком заболеваемости в зрелой возрастной группе, рецидивирующее, прогредиентное течение, резистентность к эффективным методам лечения, что расценивается как тяжёлый характер течения.

По данным эндоскопического и СКТ исследования больных с продуктивными пансинуитами определены особенности семиотики и архитектоники полости носа: Ф-образное утолщение носовой перегородки в средних и задних отделах, которое во всех случаях ассоциируется с тотальным поражением пазух.

Результаты клинико-генеалогического исследования установили мультифакторный характер формирования пансинуитов. Его определяет преимущественно аутосомно-рецессивный, преимущественно по материнской линии тип наследования предрасположенности к заболеванию.

Изучены изменения показателей функционального состояния генома назальных эпителиоцитов, свидетельствующие об уменьшении индексов хроматизации, ядрышкового, гетеропикнотической Х-хромосомы (у женщин) и увеличение патологически изменённых ядер и полового хроматина у мужчин. Снижение активности транскрипционно-трансляционных процессов обуславливает генетический контроль тяжести заболевания.

На основании изученных диагностических критериев разработана схема комплексной диагностики, включающая три этапа: клинико-рентгенологическая диагностика с СКТ исследованием, клинико-генеалогическое и цитогенетическое исследование. Использование указанного алгоритма позволяет диагностировать мультифакторный генез заболевания у 29,09 % пациентов с продуктивными процессами. В практическом плане это актуально. В случаях возникновения и, особенно, прогрессирования синуита, обусловленного мультифакторными механизмами, своевременная комплексная диагностика позволяет провести соответствующие лечебные мероприятия и предупредить прогрессирование, а в будущем, на основе прогнозирования - возможно и предупредить возникновение болезни.

Ключевые слова: хронические риносинуиты, продуктивные пансинуиты, комплексная диагностика, мультифакторность пансинуитов.

Annotation

Koshel I.V. Chronic productive rhinosinusitises: features and diagnostics. - Manuscript.

Dissertation for receiving scientific degree of candidate of medical sciences in profession 14.01.19 - otorhinolaryngology. - SI «Institute of otolaryngology named after prof.O.S. Kolomiychenko of the Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, 2010.

Dissertation is dedicated to an up-to-date objective - increase effectiveness of diagnosing prevalent (pansinusitis) forms of chronic productive rhinosinusitises.

With an objective to improve complex diagnostics of productive pansinusitises features of clinical flow, architectonics of nasal cavity, endorhinoscopic and SCT semiotics, hereditary predisposition and functional state of nasal epitheliocytes' genome of 334 patients with chronic rhinosinusitis, 220 of which - had productive and mixed forms and 64 - productive pansinusitis were researched. 60 patients were studied as control group.

...