Роль клітинного енергетичного обміну у патогенезі ускладненого перебігу пневмонії у дітей першого року життя

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Харківський національний медичний університет

УДК: 616.24-002-036.11-053.36:616-091.8-008.9

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Роль клітинного енергетичного обміну у патогенезі ускладненого перебігу пневмонії у дітей першого року життя

14.01.10 - педіатрія

Кондратова Ірина Юріївна

Харків 2010

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Однією з найважливіших медико-соціальних проблем у наш час залишаються гострі захворювання органів дихання. В останні роки велика увага клініцистів та вчених зосереджена на збільшенні ускладнених форм пневмоній у дітей першого року життя (В.В. Бережний, 2007; О.П. Волосовець, 2007; В.М. Грона, 2008). У вітчизняній і зарубіжній літературі серед безлічі можливих патогенетичних механізмів, що формують ускладнений перебіг пневмонії у дітей цього віку, виділяють активацію цитокінового й коагуляційного каскаду (В.П. Алексєєв, 2001; В.П. Малий, 2008), тотальне ушкодження ендотеліоцитів (W.C. Aird, 2003; О.В. Можаєв і співавт., 2007), загальну тканинну гіпоксію (В.В. Гармаєва, 2007), «мікроциркуляторно-мітохондріальний дистрес-синдром» (D. Brealey, 2002; О.М. Нестеренко, 2008). Аналіз даних літератури свідчить, що більшість досліджень присвячено оцінці чинників ризику ускладненого перебігу захворювання, дихальних функцій легенів, стану імунної системи, гемодинамічної адаптації, ендотеліальної дисфункції (М.А. Георгіянц, 2005; А.І. Кожем'яка, 2006; Є.І. Юліш, 2008). Водночас вивченню індивідуальних особливостей клітинного біоенергетичного статусу за ускладненого перебігу бронхолегеневої патології в дітей присвячено поодинокі роботи (С.О. Ключников, 2005; К.Д. Дука, 2008). В останнє десятиліття в педіатрії активно розвивається «метаболічний» напрям, головною метою якого є вивчення полісистемних порушень клітинного енергообміну (мітохондріальної патології), які є основою чи фоном у формуванні багатьох захворювань (A.M. Shapira, 1999; I.E. Scheffler, 2001; О.Я. Гречаніна, 2007). У дослідженнях відзначається, що останнім часом значно збільшилась кількість дітей із захворюваннями, що супроводжуються високою імовірністю тканинної гіпоксії, за яких у дітей раннього віку спостерігаються порушення окисного фосфорилювання, пов'язані зі зниженням активності мітохондріальної електронно-транспортної системи (І.Л. Брін 2005; В.С. Сухоруков 2005). Повною мірою це стосується і бронхолегеневої патології, оскільки альвеолярна тканина, альвеолярно-капілярна мембрана мають високу метаболічну активність щодо біологічно-активних речовин, білково-полісахаридних комплексів, значні енергетичні потреби й особливу чутливість до порушень енергетичних процесів (А.П. Зільбер, 2000).

Необхідність аналізу системного взаємозв'язку анамнестичних чинників анте-, інтра- та постнатального періоду з клініко-синдромологічними проявами ускладненої пневмонії, цитохімічними та метаболічними особливостями формування біоенергетики клітин на рівні мітохондрій робить надзвичайно значущими прикладні дослідження, спрямовані на розуміння мітохондріальної патології загалом.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у межах комплексної науково-дослідної роботи Харківського національного медичного університету «Медико-біологічна адаптація дітей з соматичною патологією в сучасних умовах», яка виконується кафедрами педіатричного профілю (№ державної реєстрації 0108U005255). Здобувач здійснював аналіз джерел літератури, патентний пошук за обраною проблемою, набір хворих, аналіз результатів біохімічних методів дослідження у дітей першого року життя, написання окремих розділів звіту.

Мета дослідження: удосконалення діагностики і тактики ведення дітей першого року життя з ускладненою пневмонією на етапах амбулаторної та стаціонарної педіатричної допомоги шляхом обґрунтування індикаторів моніторингу клітинного енергетичного метаболізму.

Завдання дослідження:

1. Вивчити прогностичне значення анамнестичних, конституційно-біологічних чинників, особливостей анте-, інтра- і постнатального періодів для оцінки ризику ускладненого перебігу пневмонії та порушень клітинного енергетичного метаболізму в дітей першого року життя.

2. Провести аналіз клініко-синдромологічних особливостей, визначити їх диференційно-діагностичну значущість і патогенетичні взаємозв'язки зі станом клітинного енергетичного обміну за ускладненого перебігу пневмонії в дітей першого року життя: установити клінічні індикатори скринінг-діагностики полісистемного енергодефіциту.

3. Визначити цитохімічні й метаболічні особливості клітинного енергетичного обміну на рівні мітохондрій: активність ферментів (сукцинатдегідрогенази, гліцерофосфатдегідрогенази, глутаматдегідрогенази, лактатдегідрогенази), біохімічні показники метаболізму (загальний карнітин, лактат, піруват) залежно від форми пневмонії, періоду захворювання, наявності ускладнень.

4. Дослідити системні взаємозв'язки між мітохондріальною активністю й метаболічними показниками клітинного енергообміну при ускладненій пневмонії на різних етапах клінічного моніторингу.

5. Обґрунтувати необхідність оцінки клітинного енергетичного метаболізму в системі індивідуалізації лікувально-діагностичної тактики для профілактики ускладненого перебігу пневмоній у дітей першого року життя.

Об'єкт дослідження: ускладнена пневмонія в дітей першого року життя.

Предмет дослідження: ферментативна та метаболічна ланки клітинного енергетичного обміну, кислотно-лужний гомеостаз у системному взаємозв'язку з анамнестичними чинниками ризику, клініко-синдромологічними особливостями ускладненого перебігу пневмонії у дітей першого року життя.

Методи дослідження: клініко-анамнестичні, лабораторні: біохімічні, цитохімічні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Визначено прогностичне значення анамнестичних чинників анте-, інтра- та постнатального періоду, а також цитохімічні й метаболічні особливості формування клітинного енергообміну на рівні мітохондрій у системному взаємозв'язку із клініко-синдромологічними особливостями пневмонії.

Уперше встановлено індикатори скринінг-діагностики стану клітинного біоенергетичного обміну та їх прогностична цінність для індивідуалізації лікувально-діагностичної тактики за ускладненої пневмонії в дітей першого року життя. Зокрема, доведено, що стан клітинного метаболізму в дітей першого року життя, хворих на пневмонію, можна визначити за показниками активності мітохондріальних ферментів та біохімічних метаболітів, а їх профіль є значущим для діагностики й прогнозування ускладненого перебігу захворювання.

Доведено існування системних взаємозв'язків, етапність змін і залежність рівня клітинного енергообміну від патогенетичних особливостей та клінічних проявів пневмонії у дітей першого року життя.

Здобуто нові наукові дані щодо цитохімічної активності мітохондріальних ферментів лімфоцитів і вмісту загального карнітину у сироватці в дітей першого року життя без клінічних ознак ураження бронхолегеневої системи та енергодефіцитного стану.

З урахуванням регіональних референтних показників та системоутворювальних чинників мітохондріального енергообміну обґрунтовано багаторівневу модель прогнозування ризику, удосконалення діагностики й тактики ведення хворих для профілактики ускладненого перебігу пневмоній у дитячому віці.

Наукова новизна результатів підтверджена Деклараційним патентом України на корисну модель «Спосіб діагностики пневмонії у дітей раннього віку» № 41165 UA, МПК G01N 33/00 від 12.05.2009 р. / І.Ю. Кондратова, Г.С. Сенаторова, Т.В. Горбач.

Практична значущість одержаних результатів. Проведені дослідження дозволяють розширити існуючі уявлення про особливості клітинного енергетичного метаболізму при ускладненому перебігу пневмонії у дітей першого року життя.

З метою прогнозування ускладненого перебігу пневмонії у дітей першого року життя обґрунтовано стандартизовану методику обліку ризику, яка дозволяє на етапі амбулаторного моніторингу оцінювати ступінь індивідуального ризику на підставі комплексу чинників анте-, інтра-, постнатального періодів розвитку дитини та визначати обсяг діагностичної тактики й профілактичних заходів.

З метою ранньої діагностики ускладненого перебігу пневмонії в дітей першого року життя запропоновано уніфіковану схему індивідуалізованої лікувально-діагностичної тактики з урахуванням анамнестичних чинників ризику, клініко-синдромологічних маркерів ускладненого перебігу захворювання та індикативної оцінки стану клітинного енергообміну.

Застосування запропонованих клінічних і лабораторних скринінг-індикаторів полісистемного енергодефіциту при ускладненій пневмонії: ступінь ДН, мікроциркуляторні порушення, гепатомегалія, тахіпное, вогнищево-зливна форма пневмонії, рівень гемоглобіну, лейкоцитів, глікемії, активність мітохондріальних ферментів, вміст лактату й загального карнітину дає можливість підвищити об'єктивність та інформативність діагностики порушень клітинного енергетичного обміну у дітей першого року життя.

Результати дослідження впроваджено в роботу відділень анестезіології та інтенсивної терапії, неврології Обласної дитячої клінічної лікарні м. Харкова, дитячого відділення ЦРЛ м. Ізюм, відділень пульмонології Обласної дитячої клінічної лікарні м. Дніпропетровська, КРУ «Дитяча клінічна лікарня» м. Сімферополя, у навчальний процес кафедри педіатрії ДонНМУ ім. М. Горького.

Особистий внесок здобувача. Здобувач особисто розробила дизайн дослідження, формалізовану карту спостереження хворих, самостійно провела підбір тематичних хворих та їх обстеження. За особистої участі здобувача виконувалися біохімічні дослідження показників клітинного енергообміну та методика визначення цитохімічної активності мітохондріальних ферментів лімфоцитів периферичної крові за розробленим оригінальним алгоритмом. Особисто здобувачем сформовано комп'ютерну базу даних, виконано статистичну обробку отриманих результатів, їх аналіз і теоретичне узагальнення, сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень та основні положення роботи доповідалися та обговорювалися на науково-практичних семінарах «Актуальні питання респіраторної та сурфактант-замісної терапії у недоношених новонароджених» (Київ, 14-15 грудня 2006), «Робота за новими стандартами ВООЗ: актуальні питання інтенсивної терапії недоношених новонароджених» (Коблево, 17-20 вересня 2007), міжвузівській конференції молодих вчених «Медицина третього тисячоліття» (Харків, 18 січня 2008), X всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання педіатрії» (Харків, 20-22 листопада 2008), науково-практичних конференціях «Актуальні питання дитячої пульмонології» (Харків, 25 лютого 2009), «Новітні технології в педіатричній науці, практиці та освіті» (Одеса, 9-10 квітня 2009), пленумі обласної асоціації педіатрів (Харків, 16 вересня 2009).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 праць, із них 7 статей (5 у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 у моноавторстві), 1 Деклараційний патент України на корисну модель, 6 тез доповідей у матеріалах науково-практичних конференцій та конгресів.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація, викладена на 163 сторінках комп'ютерного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків і практичних рекомендацій, списку літератури, який містить 206 джерел (148 кирилицею, 58 латиницею). Роботу ілюстровано 22 таблицями, 27 рисунками.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження

Для досягнення мети й виконання завдань дослідження обґрунтовано комплексну програму, основні етапи якої послідовно виконано на декількох рівнях: клініко-анамнестичному і клініко-функціональному - у репрезентативних групах хворих (77 хворих з УПП; 31 - із НПП) вивчено чинники ризику анте-, інтра-, неонатального періодів розвитку дітей, профіль супутньої патології, які сприяють формуванню УПП, особливості анамнезу захворювання, скарг, термінів госпіталізації та клініко-синдромологічного перебігу пневмонії у дітей першого року життя. Діагноз встановлювали на підставі клінічних даних, результатів рентгенологічних, лабораторних та інструментальних методів дослідження, згідно з наказом МОЗ України №18 від 13.01.05 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «Дитяча пульмонологія». На клініко-біоенергетичному рівні: у репрезентативних групах (37 хворих з УПДП, 40 пацієнтів з УПОП; 15 - із НПП; 15 дітей першого року життя без клінічних ознак ураження бронхолегеневої системи й енергодефіцитного стану) вивчено особливості формування клітинного метаболізму. У дослідження не включали дітей із первинно-мітохондріальними хворобами, спадковими дефектами в-окиснення жирних або органічних кислот.

Клінічне спостереження та спеціальне обстеження хворих на пневмонію здійснювалися в першу добу після надходження (перший етап клінічного моніторингу), на 3-5 добу терапії (другий етап), перед випискою зі стаціонару (третій етап). Стан ферментативної ланки КЕО визначали за показниками активності аеробних мітохондріальних ферментів: сукцинатдегідрогенази (СДГ), глутаматдегідрогенази (ГДГ); анаеробних: б-гліцерофосфатдегідрогенази (б-ГФДГ) та позамітохондріальної лактатдегідрогенази (ЛДГ). Активність ферментів досліджували в лімфоцитах периферичної крові кількісним цитохімічним методом Пірса в модифікації Р.П. Нарциссова (1986) і Е.І. Обозної (1989) за реакцією з нітрофіолетовим тетразолієм з наступною комп'ютерною морфометрією (методика В.С. Сухорукова, О.В. Тозліян, 2000). Метод грунтується на здатності n-нітротетразолію фіолетового у процесі ферментативної реакції утворювати нерозчинні у воді гранули формазану, кількість яких можна оцінити в кожній клітині (гранули/клітина).

Функціональний стан метаболічної ланки КЕО оцінювали за показниками активності анаеробного гліколізу шляхом визначення лактату та пірувату в сироватці крові ензиматичним методом Rollinghoff (1967). Оцінку мітохондріального транспортного метаболізму виконано за допомогою визначення рівня загального карнітину в сироватці крові ензиматичним методом О. Widcend (1985). Принцип визначення грунтується на тому, що вільний карнітин ацетилюється при взаємодії з ацетил-КоА в присутності карнітин-ацетил-трансферази. Коензим А, що утворився в результаті реакції, взаємодіє з 5,5'-дитіобіс-2-тетробензойною кислотою з утворенням забарвленого продукту реакції (пропорційно до кількості карнітину) й визначається спектрофотометрично при л=412 нм.

Аналіз функціонального стану кислотно-лужного гомеостазу виконано за допомогою газоаналізатора «MEDICA EASY START» (USA) селективним методом. Статистичну обробку здобутих результатів здійснювали методами варіаційної статистики, реалізованими стандартним пакетом прикладних програм варіаційної статистики: Statistica for Windows 6.0, Stadia 6.0.

Деонтологічні аспекти дослідження вирішено відповідно до вимог Європейської конвенції (Страсбург, 18.03.1986 р.), директиви Ради Європейської економічної співдружності (Страсбург, 21.11.1986 р.), Статусу Української асоціації біоетики й нормами GLP (1992 р.), норм ІСН ІЗ8Р (2002 р.) і типових положень з питань етики МОЗ України № 66 від 13.02.2006 р.; роботу розглянуто комісією з питань етики й біоетики ХНМУ МОЗ України (протокол № 8 від 4.11.2009 р.).

Результати дослідження та їх обговорення

Клінічну характеристику хворих проведено в порівняльному аспекті між декількома клінічними групами: 77 дітей першого року життя з ускладненим перебігом пневмонії (37 - з ускладненою двобічною пневмонією, 40 - з ускладненою однобічною пневмонією) склали основну групу. До групи порівняння включено 31 дитину з неускладненою пневмонією, до контрольної групи - 15 дітей першого року життя без клінічних ознак ураження бронхолегеневої системи та енергодефіцитного стану. Середній вік госпіталізованих хворих становив 4,6±0,3 місяця. Порівняльне вивчення особливостей анте-, інтра-, постнатального періодів розвитку, супутньої патології дозволило визначити основні чинники, що підвищують ризик розвитку УПП у дітей першого року життя. У (98,7±1,3)% пацієнтів з ускладненою пневмонією в анамнезі життя вірогідно частіше (р0,05) порівняно із хворими на неускладнену пневмонію (67,7±8,5)% має місце патологічний перебіг вагітності. У гестаційний період найбільш значущими чинниками ризику є (наведені в ранговій послідовності) ФПН (з2=13,0%), пізній гестоз (з2=12,0%), TORCH-інфекції (з2=2,0%), які вірогідно (р0,05) частіше відзначаються в дітей з УПП та потенціюють виражені порушення фетоплацентарного метаболізму, процесів дозрівання й активації сурфактанта. У групі з УПП антенатальна патологія практично в три рази, порівняно з популяційною, збільшує частоту передчасних пологів - (28,6±5,1)%, кількість дітей із дуже низькою масою тіла при народженні - (13,0±3,9)%, з тяжким респіраторним дистрес-синдромом, що вимагав введення сурфактанта та ШВЛ - (15,6±4,2)%. Сполучення патології вагітності з патологічним перебігом пологів у (49,4±5,7)% хворих з УПП, що спричиняє інтранатальну асфіксію на фоні хронічної внутрішньоутробної гіпоксії плода, вірогідно (р0,05) збільшувало частоту застосування первинної реанімації новонароджених (з2=24,0%) у пологовому залі - у (67,5±5,3)%, пролонгованої ШВЛ та оксигенотерапії (з2=5,0%) у неонатальному періоді - у (24,7±4,9)% дітей з УПП. Результатом дії несприятливих чинників є вірогідно (р0,05) більша частота супутнього перинатального гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС (з2=13,0%) - у (98,7±1,3)%, ЗТПМР (з2=12,0%) - у (39±5,6)%, бронхолегеневої дисплазії (з2=4,0%) - у (20,8±4,6)% хворих з УПП, які поєднувалися з високою імовірністю тканинної гіпоксії та метаболічних порушень.

Клінічна характеристика включала синдромологічну та клініко-функціональну компоненти, що дозволило відобразити не тільки особливості УПП у дітей першого року життя, але й диференційно-діагностичну цінність клініко-синдромологічних проявів за ускладненого перебігу однобічного й двобічного запального процесу. Доведено, що найбільш прогностично значущими клінічними проявами ускладненого перебігу захворювання є: у (81,8±4,4)% хворих - мікроциркуляторні порушення (р<0,001), у (41,6±5,6)% - тахіпное вище 60 за хв. (р<0,012), у (44,2±5,7)% - наявність двобічного ослаблення дихання при аускультації (р<0,002), в (46,8±5,7)% - вогнищево-зливна форма пневмонії при рентгенологічному дослідженні (р<0,001). Констатовано клінічні симптоми гіпоксичного ураження ЦНС (р<0,001) у вигляді синдрому пригнічення в (51,9±5,7)% і моторної дисфункції кишечнику (р<0,029) у вигляді його парезу (здуття живота, порушення перистальтики, блювання) - в (33,8±5,4)% дітей з УПП, причиною яких є генералізована запальна реакція, гіпоксія та ішемія тканин, енергодефіцит. Симптоми інтоксикації, кашель, крепітація в легенях, синдром психомоторного збудження однаково часто траплялися як основні клінічні прояви ускладненого та неускладненого перебігу захворювання й не мали вірогідної різниці (р>0,05).

Найбільшу диференційно-діагностичну значущість для розвитку двобічної ускладненої пневмонії в (59,5±8,1)% хворих мали ДН III ст., центральний ціаноз, порушення ритму дихання (р<0,0001), в (97,3±2,7)% - змішана задишка (р<0,01), в (40,5±8,1)% - артеріальна гіпотензія (р<0,0001), в (43,2±8,1)% - гепатомегалія (р<0,02), в (48,6±8,2)% - дифузна м'язова гіпотонія (р<0,05), в (43,2±8,1)% - судоми (р<0,05). Необхідність протезування ФЗД у перші 48 годин, оксигенозалежність і поєднання більше 3 синдромів ускладнень вірогідно (р<0,05) збільшували ризик розвитку ускладненої двобічної пневмонії. Водночас наявність вентиляційної ДН I-II ст., БОС і периферичного ціанозу вірогідно (р<0,0001) знижували ризик розвитку двобічного процесу при ускладненій пневмонії. Призначення антибактеріальних препаратів до спеціалізованого педіатричного стаціонару статистично вірогідно (р<0,001) підвищувало ризик ускладненого перебігу захворювання й двобічної локалізації пневмонії. Аналіз клініко-синдромологічної симптоматики при УПП свідчить про шунто-дифузійні порушення в легенях, декомпенсацію ФЗД, розвиток змішаної гіпоксії і є проявом поліорганності ураження в дітей першого року життя.

Приймаючи до уваги існування цілого комплексу чинників формування ускладненого перебігу пневмонії в дітей першого року життя, запропоновано методику виявлення дітей, які мають високий ризик ускладненого перебігу захворювання. Основою методики є прогностичні алгоритми з характерними чинниками анте-, інтра-, неонатального ризику й ранніми клінічними маркерами ускладненого перебігу пневмонії. В алгоритмі є оцінна шкала, використання якої дає можливість віднести індивідуальний ризик кожної обстеженої дитини до однієї із трьох прогностичних груп ризику ускладненого перебігу пневмонії: низький, невизначений, високий. Модель індивідуального прогнозу апробована на 92 дітях, хворих на пневмонію, в першу добу надходження в стаціонар, отримані результати свідчать про надійність використання діагностичних алгоритмів індивідуального прогнозу на різних етапах надання педіатричної допомоги.

Здобуті в роботі результати підтверджують дані В.С. Сухорукова (2000), О.В. Тозліян (2002) про велику інформативність і діагностичну значущість цитохімічного аналізу лімфоцитів у разі виявлення полісистемних порушень клітинного енергообміну. Аналіз біоенергетики, здійснений за показниками рівня мітохондріальних ферментів лімфоцитів периферичної крові у дітей з різними клінічними варіантами перебігу пневмоній, виявив залежність досліджуваних показників енергообміну від наявності ускладнень пневмонії, поширеності запального процесу в легенях, періоду захворювання. Відзначено, що цитохімічні показники в групі дітей першого року життя з УПП відзначалися гетерогенністю. Аналіз розподілу активності ферментів, особливо СДГ, а також б-ГФДГ і ЛДГ у деяких хворих, виявив не тільки суттєві відхилення від референтних значень у більшості з них, але й різноспрямованість цих відхилень. Водночас здобуті нами результати не суперечать думці Р.П. Нарциссова (2000), В.С. Сухорукова (2006) про те, що односпрямовані зміни цитохімічної активності мітохондріальних ферментів виявляються переважно при первинних мітохондріальних хворобах.

Вивчення ферментативного компонента енергообміну довело, що вірогідно більше виражене (р<0,05) пригнічення активності СДГ при надходженні відзначалося в дітей з ускладненим перебігом двобічного процесу (7,0±0,15) гр/кл у порівнянні з однобічною ускладненою (11,3±0,20) гр/кл і з неускладненою пневмонією (12,6±0,24) гр/кл. У жодного з пацієнтів з УПП у першу добу після надходження не відзначалося значень СДГ, що перевищують показники при НПП. Виражені коливання активності СДГ у хворих з ускладненою пневмонією (від 6,1 до 13,8 гр/кл) відбивають наявність у групі дітей з різним ступенем компенсації й вираженості мітохондріальної недостатності.

Під час дослідження показників активності ЛДГ у дітей з УПП відзначалася внутрішньогрупова гетерогенність (від 7,8 до 19,5 гр/кл) рівня ферменту, що залежить від поширеності пневмонічного процесу в легенях: у пацієнтів з УПДП виявлено вірогідне (р<0,05) зниження активності ЛДГ до (8,5±0,10) гр/кл у порівнянні з іншими групами в першу добу після надходження. У пацієнтів з УПОП, обструктивним синдромом - вірогідне (р<0,05) підвищення рівня ферменту - до (16,8±0,18) гр/кл. Найвищі показники ЛДГ реєструвалися при тривкому, хвилеподібному й резистентному до стандартної терапії БОС, іноді підвищення активності ЛДГ у лімфоцитах передувало наростанню обструктивних порушень.

Активність ГДГ у дітей з УПП при надходженні знижена й вірогідно (р<0,05) відрізнялася від показників пацієнтів із НПП. Відзначалися вірогідні внутрішньогрупові розбіжності рівня ферменту: у хворих з УПДП показники нижчі (3,6±0,14) гр/кл, ніж у хворих з УПОП - (5,1±0,10) гр/кл (р<0,05).

Аналіз рівня ферменту б-ГФДГ, що належить до середніх ланок гліколізу й характеризує функціонування б-гліцерофосфатного шунта, при надходженні продемонстрував вірогідне (р<0,05) зниження у всіх пацієнтів з УПП у порівнянні із НПП. Внутрішньогрупові розбіжності виражені помірно (УПДП - (3,9±0,15) гр/кл, УПОП - (4,4±0,10) гр/кл (р>0,05).

Аналіз показників анаеробного окиснення в дітей із пневмонією дав змогу виявити вірогідну (р<0,05) залежність від поширеності пневмонічного процесу в легенях: високий вміст лактату - (2,90±0,020) ммоль/л і співвідношення лактат/піруват - (32,7±1,8) при ускладненому двобічному процесі порівняно з однобічним - відповідно: (1,50±0,090) ммоль/л і (13,6±0,99) і з НПП відповідно: (0,737±0,038) ммоль/л і (8,30±0,70). Аналіз змін метаболічної ланки мітохондріальної біоенергетики, проведений за рівнем загального карнітину, виявив вірогідне (р<0,05) зниження рівня загального карнітину при УПДП - (22,0±1,01) мкмоль/л, порівняно з УПОП і НПП відповідно: (34,5±1,04) мкмоль/л і (53,6±2,3) мкмоль/л.

Аналіз показників кислотно-лужного стану у хворих з УПП свідчить про розвиток декомпенсованого респіраторно-метаболічного ацидозу. Зниження рН і гіперкапнія у хворих із двобічною пневмонією (відповідно: 7,191±0,018 і (78,6±3,3) мм.рт.ст.) вірогідно (р<0,05) більше виражено у порівнянні з однобічною (відповідно: 7,305±0,004 і (50,4±1,0) мм.рт.ст.), що свідчить про виражені порушення вентиляції й зниження дифузії газів і декомпенсації функції зовнішнього дихання. Дефіцит основ, вірогідно (р<0,05) переважний у пацієнтів із УПДП - (8,2±0,4) ммоль/л порівняно з УПОП - (4,9±0,3) ммоль/л і НПП - (2,6±0,4) ммоль/л, свідчить про надлишкове утворення лактату та інших органічних кислот у конкретних умовах метаболізму (гіпоксія, токсикоз). Гіпоксемія й зниження сатурації у всіх хворих із ускладненою пневмонією: при двобічному процесі - рО2 (28,2±1,2) мм.рт.ст., SatО2 (83,8±1,0)%; при однобічному - рО2 (31,3±1,3) мм.рт.ст. (р>0,05), SatО2 (89,2±0,4)% (р<0,05) - є ознаками шунто-дифузійних порушень і тканинної гіпоксії, зниження утилізації кисню в мітохондріях і порушення перфузії тканин і узгоджуються з даними А.П. Зільбера (2000), В.Ф. Учайкіна (2002).

Аналіз показників, що характеризують стан мітохондріального енергообміну залежно від періоду захворювання в дітей із НПП, виявив збільшення рівня мітохондріальних ферментів: на 3-5 добу СДГ (13,3±0,20) гр/кл, на момент виписки - (15,8±0,20) гр/кл (р<0,05), ГДГ - відповідно: (7,9±0,10) гр/кл і (8,4±0,20) гр/кл (р<0,05), б-ГФДГ - відповідно: (6,1±0,20) гр/кл і (6,3±0,22) гр/кл (р>0,05) на фоні зниження активності ЛДГ - відповідно: (13,0±0,10) гр/кл і (12,4±0,30) гр/кл (р<0,05) та стабільного рівня метаболічних і кислотно-лужних показників. Підвищення активності аеробних ферментів і превалювання показників активності СДГ над ЛДГ у період одужання є характерним для сприятливого перебігу неускладненої пневмонії. В узагальненому вигляді біоенергетичний метаболізм при НПП можна визначити як стан функціональної компенсації ферментативної ланки мітохондріального енергообміну завдяки збільшенню активності аеробних процесів.

Динаміка біоенергетичної активності у хворих з УПОП є реакцією ферментативно-метаболічної компенсації, що характеризується збільшенням активності як аеробних: на 3-5 добу СДГ (14,5±0,14) гр/кл, на момент виписки - (16,4±0,26) гр/кл (р<0,05); ГДГ - відповідно: (5,0±0,08) гр/кл і (7,0±0,12) гр/кл (р<0,05), так і анаеробних: б-ГФДГ - відповідно: (5,4±0,06) гр/кл і (6,2±0,17) гр/кл (р<0,05); ЛДГ - відповідно: (14,8±0,13) гр/кл і (18,6±0,30) гр/кл (р<0,05) та мітохондріальних окисних процесів (карнітин: (58,0±0,30) мкмоль/л, (р<0,05).

Розвиток двобічної ускладненої пневмонії супроводжується декомпенсованим респіраторно-метаболічним ацидозом (лактатацидоз, гіперкапнія, гіпоксемія), порушенням біоенергетичних процесів на рівні клітини у вигляді зниження активності СДГ (9,5±0,16) гр/кл (р<0,05), ГДГ (3,4±0,11) гр/кл (р<0,05), ЛДГ (8,8±0,10) гр/кл (р<0,05) і компенсаторним збільшенням б-ГФДГ на 3-5 добу терапії (7,8±0,13) гр/кл (р<0,05). Компенсаторне підвищення активності б-ГФДГ забезпечує субстратом мітохондріальний ланцюг переносників в умовах лактатацидозу, гіпоксемії й пригнічення мітохондріального в-окиснення. На момент виписки визначається збільшення рівня ЛДГ (14,5±0,14) гр/кл (р<0,05) на фоні повторного зниження активності б-ГФДГ (5,7±0,15) гр/кл (р<0,05), низького рівня аеробних ферментів (СДГ: (11,4±0,12) гр/кл (р<0,05), ГДГ: (6,0±0,11) гр/кл (р<0,05). Динаміка енергообміну клітини у хворих з УПДП є реакцією ферментативно-метаболічного та кислотно-лужного дисбалансу, що характеризується зниженням активності як аеробних, так і анаеробних окисних процесів з одночасним пригніченням мітохондріальної біоенергетики (карнітин: (50,6±0,90) мкмоль/л, (р<0,05).

Аналіз кореляційних зв'язків між клініко-функціональними й ферментативно-метаболічними чинниками при НПП визначив: ферментативна ланка мітохондріального енергообміну характеризується тісними взаємозв'язками між всіма ферментами, а активність СДГ залежить від рН (rXY=+0,615), ступеня лактатацидозу (лактат: rXY=-0,435, співвідношення лактат/піруват: rXY=-0,230, ВЕ: rXY=-0,354). Встановлено, що рівень карнітину пов'язаний з активністю аеробної ферментативної ланки мітохондріальної біоенергетики (СДГ: rXY=+0,334) і кислотно-лужним гомеостазом (рН: rXY=+0,383), що свідчить про односпрямовані зміни мітохондріального енергообміну, зокрема ЦТК та в-окиснення. Системоутворювальним чинником КЕО при НПП є рівень лактату (КЛ=0,337±0,038), що характеризується максимальною кількістю стійких зв'язків і залежить від активності анаеробних мітохондріальних ферментів (ЛДГ: rXY=+0,430, ГФДГ: rXY=+0,387), визначає ступінь лактатацидозу (ВЕ: rXY=+0,305, рН: rXY=-0,454) і є найінформативнішим критерієм стану біоенергетики при НПП. Співвідношення лактат/піруват визначається більше рівнем ПВК (rXY=-0,768), ніж лактату (rXY=+0,407). Рівень глікемії й лейкоцитозу при неускладненій пневмонії залежить від вираженості лактатацидозу (відповідно: лактат (r=-0,508), лактат/піруват (r=-0,322), і на етапі первинного моніторингу гіпоглікемія і лейкопенія можуть розглядатися як маркери енергодефіциту.

Аналіз кореляційних зв'язків у дітей з УПОП виявив, що лактат зберігає своє системоутворювальне значення (КЛ=0,371±0,032), маючи прямий кореляційний зв'язок із ЛДГ (rXY=+0,432) і зворотні - з карнітином (rXY=-0,567), СДГ (rXY=-0,611), сатурацією (rXY=-0,479). Установлено, що саме вміст лактату визначає рівень співвідношення лактат/піруват (rXY=+0,901), що на фоні вірогідно (р<0,05) вищого вмісту лактату свідчить про перевагу анаеробного окиснення над аеробним у дітей з УПОП. Визначено: рівень карнітину залежить від активності мітохондріальних ферментів (СДГ: rXY=+0,418; ЛДГ: rXY=-0,447), а зниження активності аеробних мітохондріальних ферментів визначає високий рівень анаеробних (СДГ і ЛДГ: rXY=-0,648) і ступінь лактатемії (СДГ і лактат: rXY=-0,611, СДГ і співвідношення лактат/пируват: rXY=-0,587). Виявлено зворотну залежність між рівнем гемоглобіну, лейкоцитів і активністю анаеробних ферментів (відповідно: ЛДГ (rXY=-0,132), ГФДГ (rXY=-0,198) і анаеробного гліколізу (відповідно: лактат (rXY=-0,144), співвідношення лактат/піруват (rXY=-0,213), що визначає кореляцію анемії й лейкопенії із клітинним енергодефіцитом при УПОП. Установлено залежність рівня глікемії від активності анаеробних ферментів (ЛДГ: rXY=+0,402; ГФДГ: rXY=+0,272) і від ступеня вираженості БОС (rXY=+0,252), який визначає тяжкість стану й ступінь ДН у цієї групи пацієнтів. Виявлені взаємозв'язки характеризують гіперглікемію, зумовлену патогенетичною контрінсулярною дією симпатикотонії при БОС, як маркер енергодефіциту при УПОП та ДН I-II ст.

Аналіз кореляційних зв'язків КЕО у хворих з УПДП дав змогу відзначити послаблення зв'язків між мітохондріальними ферментами, появу прямої залежності між СДГ і ЛДГ (rXY=+0,579) при вірогідно (р<0,05) нижчих показниках їхньої активності й залежності від рівня лактату (rXY=-0,335), що свідчить про пригнічення ферментативної ланки мітохондріального енергообміну на фоні активації анаеробного гліколізу й вірогідної (р<0,05) гіперлактатемії. Установлено, що системоутворювальним чинником біоенергетичного метаболізму є показник співвідношення лактат/піруват (КЛ=0,287±0,041), оскільки він має найбільшу кількість кореляційних взаємозв'язків. Цей факт визначає його значущість як найбільш інформативного маркера стану КЕО, який формує основні патогенетичні механізми енергодефіциту, як, наприклад, наростання зворотної залежності між ПВК і співвідношенням лактат/піруват (rXY=-0,944), що пов'язано з вірогідно (р<0,05) більш вираженим пригніченням аеробного енергообміну при УПДП.

Визначено: зв'язок між карнітином та іншими показниками біоенергетики реалізується через вміст пірувату (rXY=+0,334), рівень якого корелює з активністю аеробних мітохондріальних ферментів (СДГ: rXY=+0,148; ГДГ: rXY=+0,165). Найнижчий рівень загального карнітину визначається в дітей з вірогідно (р<0,05) вираженішим лактатацидозом (лактат: rXY=-0,457, дефіцит основ: rXY=-0,345), що свідчить про пригнічення мітохондріального окиснення в умовах змішаної гіпоксії. Як негативну динаміку відзначено руйнування системних взаємозв'язків між карнітином і мітохондріальними ферментами, що свідчить про роз'єднання ферментативної та метаболічної ланок мітохондріального енергообміну при УПДП.

Лінійні прямі кореляційні зв'язки виявлено між рівнем гемоглобіну та лейкоцитів при УПДП і співвідношенням лактат/піруват (відповідно: rXY=+0,258; rXY=+0,309), зворотні - із сатурацією (відповідно: rXY=-0,327; rXY=-0,384) і активністю СДГ (відповідно: rXY=-0,179; rXY=-0,184). Рівень глікемії у дітей з УПДП залежить від ступеня вираженості метаболічного ацидозу, маючи прямий кореляційний зв'язок із рН (rXY=+0,427) і зворотний з ВЕ (rXY=-0,360) і активністю ЛДГ (rXY=-0,279), що характеризує поліцитемію, лейкоцитоз і гіпоглікемію як значущі маркери, які корелюють із енергодефіцитним станом при УПДП та ДН II-III ст.

Кореляційний аналіз між чинниками ризику й показниками КЕО у хворих із НПП визначив анамнестичні індикатори порушення клітинного енергетичного метаболізму. Установлено залежність аеробної мітохондріальної активності від наявності таких несприятливих чинників, як патологічний перебіг вагітності (rXY=+0,335), пологів (rXY=+0,730), обсяг первинної реанімації новонароджених (rXY=+0,430), що вказує на значення внутрішньоутробної та інтранатальної гіпоксії у фоновому підвищенні рівня аеробного мітохондріального енергообміну. Узагальнення взаємозв'язків між чинниками ризику і показниками біоенергетики свідчить про напруження ферментативно-метаболічної мітохондріальної ланки енергообміну в дітей із НПП до цього захворювання.

Для УПОП є характерним роз'єднання основних ланок енергообміну, зумовлене несприятливими перинатальними чинниками: низький рівень СДГ (rXY=-0,281) і карнітину (rXY=-0,239) на фоні вищих показників лактату (rXY=+0,268) і співвідношення лактат/піруват (rXY=+0,305). Отже, чинники ризику УПОП корелюють із фоновим пригніченням ферментативно-метаболічної ланки мітохондріальної біоенергетики та активацією анаеробного гліколізу, що підтверджує наявність у дітей тканинної гіпоксії до цього захворювання.

Для ускладненої двобічної пневмонії є характерним зменшення кількості та сили взаємозв'язків між чинниками ризику й ферментативною ланкою енергообміну та підвищення залежності метаболічних показників біоенергетики від анамнестичних чинників. Аналіз взаємозв'язків визначив, що патологічний перебіг вагітності корелює із пригніченням лише аеробного окиснення (rXY=-0,216) та підвищенням рівня лактату (rXY=+0,207) і співвідношення лактат/піруват (rXY=+0,169), а сполучення антенатальної патології з ускладненим перебігом пологів - із пригніченням аеробного та анаеробного окиснення (піруват: rXY=-0,326; лактат: rXY=-0,285) і підвищенням співвідношення лактат/піруват (rXY=+0,267). У дітей, які тривалий час перебували на ШВЛ у неонатальному періоді, відзначаються найнижчі показники СДГ (rXY=-0,210) і карнітину (rXY=-0,154) на фоні зворотних кореляційних взаємозв'язків із гліколітичними показниками (піруват: rXY=-0,349; лактат: rXY=-0,241), що свідчить про пригнічення всіх ланок КЕО. Термін гестації характеризується наявністю прямих взаємозв'язків з піруватом (rXY=+0,305) і карнітином (rXY=+0,266) та зворотних - із ЛДГ (rXY=-0,309) і співвідношенням лактат/піруват (rXY=-0,280). Результати доводять, що в дітей першого року життя, в анамнезі яких є несприятливі чинники в анте-, інтра-, неонатальному періодах розвитку, наявні фонові порушення клітинного енергообміну, що може бути потенційною патофізіологічною основою мітохондріальної дисфункції в умовах, які вимагають високих енергетичних витрат, зокрема таких, як бактеріальна інфекція, дихальна недостатність, синдром системної запальної відповіді.

Кореляційний аналіз міжсистемних зв'язків між клініко-синдромологічнимим проявами УПДП і показниками КЕО визначив системоутворювальним чинником рівень загального карнітину (КК=0,306±0,034). Його вміст корелює зі ступенем ДН (rXY=-0,556), мікроциркуляторними порушеннями (симптомом білої плями понад 3 сек.: rXY=-0,577), розмірами печінки (rXY=-0,304), частотою синдрому поліорганної недостатності (rXY=-0,384), вогнищево-зливною формою пневмонії (rXY=-0,221), тривалістю оксигенотерапії (rXY=-0,275), інфузійної терапії (rXY=-0,178), аускультативних змін у легенях (rXY=-0,226). Найбільш інформативними клінічними еквівалентами ферментативно-метаболічних змін КЕО при УПДП є ступінь ДН (лактат: rXY=+0,334; піруват: rXY=-0,302; СДГ: rXY=-0,247; ГДГ: rXY=-0,296), симптом білої плями понад 3 сек. (лактат: rXY=+0,230; піруват: rXY=-0,325; лактат/піруват: rXY=+0,360; СДГ: rXY=-0,287; ГФДГ: rXY=-0,278), гепатомегалія більше 3 см (лактат: rXY=+0,485; лактат/піруват: rXY=+0,191; СДГ: rXY=-0,327) і вогнищево-зливний характер пневмонії (піруват: rXY=-0,243; лактат/піруват: rXY=+0,238; СДГ: rXY=-0,246; ГДГ: rXY=-0,322).

Системоутворювальним чинником КЕО при УПОП є рівень лактату (КЛ=0,309±0,033). Разом із метаболічною, значущою виявилася й мітохондріальна ферментативна ланка: активність гліколітичного ферменту ГФДГ (КГФДГ=0,286±0,024), що визначає значення тканинної гіпоксії в патогенезі формування синдромологічної відповіді на енергодефіцит при УПОП. Найвпливовішими клінічними маркерами полісистемного енергодефіциту при УПОП також є ступінь ДН (лактат: rXY=+0,426; піруват: rXY=-0,266; лактат/піруват: rXY=+0,534; СДГ: rXY=-0,502), симптом білої плями (лактат: rXY=+0,358; лактат/піруват: rXY=+0,386; СДГ: rXY=-0,341; ГДГ: rXY=-0,213), вогнищево-зливний характер пневмонії (лактат: rXY=+0,178; піруват: rXY=+0,182; лактат/піруват: rXY=+0,139; СДГ: rXY=-0,264; ГДГ: rXY=-0,312; ГФДГ: rXY=+0,425) і тахіпное (лактат: rXY=+0,125; лактат/піруват: rXY=+0,116; СДГ: rXY=-0,169; ГДГ: rXY=-0,233).

З урахуванням здобутих результатів оцінки рівня ризику ускладненого перебігу пневмонії та індикативної оцінки стану КЕО запропоновано стандарт ранньої діагностики й профілактики ускладненого перебігу захворювання в дітей першого року життя. У ньому представлені чотири послідовні етапи індивідуального тестування за допомогою прогностичних алгоритмів, що дає змогу визначати тактику профілактичних заходів, обсяги клініко-лабораторного моніторингу й патогенетичної терапії в дітей першого року життя. клітинний енергетичний обмін пневмонія

При аналізі чинників анте-, інтранатального, постнатального періодів розвитку для дітей з пневмонією та низьким ризиком розвитку ускладнень запропоновано стандарт терапевтично-діагностичної тактики, що включає динамічне спостереження дільничного педіатра із щоденною оцінкою ризику УПП за клініко-синдромологічними показниками, індивідуальний обсяг інструментально-лабораторного обстеження, застосування пероральних антибактеріальних препаратів широкого спектра дії, інгаляції, вібраційно-перкусійний масаж.

Хворі з УПП і діти із групи високого ризику розвитку ускладнень, виявленому на будь-якому етапі моніторингу індивідуального ризику, мають бути госпіталізовані в спеціалізований стаціонар для інтенсивного динамічного спостереження, парентеральної антибактеріальної, інфузійної терапії, оксигенотерапії, протезування ФЗД і гемодинаміки та оцінки стану ферментативно-метаболічної ланки мітохондріальної біоенергетики з метою визначення тактики патогенетичної корекції.

Висновки

1. У дисертації наведено теоретичне обґрунтування й нове вирішення наукового завдання педіатрії - удосконалювання діагностики ускладненої пневмонії у дітей першого року життя на основі визначення клініко-анамнестичних індикаторів скринінг-діагностики полісистемного енергодефіциту та оцінки стану клітинного енергетичного обміну.

2. У формуванні ускладненого перебігу пневмонії в дітей першого року життя визначальна роль належить чинникам анте-, інтра-, неонатального періоду. Чинники ризику є базовіми тригерами, які обумовлюють фонове пригнічення ферментативно-метаболічної ланки мітохондріальної біоенергетики і активацію анаеробного окиснення, що може бути потенційною патофізіологічною основою мітохондріальної дисфункції за умов, що вимагають високих енергетичних витрат, таких як бактеріальна інфекція, дихальна недостатність, синдром системної запальної відповіді. Саме тому, прогноз розвитку УПП можливий при поєднанні наступних чинників: фетоплацентарна недостатність, пізні гестози, TORCH-інфекції, недоношеність, ускладнений перебіг пологів, які вірогідно (р<0,001) збільшують частоту використання первинної реанімації новонароджених, оксигенотерапії, ШВЛ та супутньої патології ЦНС і легенів.

3. Найбільш диференційно значущими та інформативними клінічними індикаторами скринінг-діагностики полісистемних порушень енергообміну за ускладненого перебігу пневмонії визначено ступінь дихальної недостатності, синдром пригнічення ЦНС, симптом білої плями понад 3 с, гепатомегалія більше 3 см, тахіпное понад 60 за хвилину та вогнищево-зливна форма пневмонії. Доведено, що клініко-синдромологічні прояви ускладненої пневмонії корелюють із системоутворювальними ферментативними й метаболічними складовими клітинного енергообміну: рівнем карнітину, лактату, активністю анаеробних ферментів ГФДГ, ЛДГ.

4. За неускладненого перебігу пневмонії виділено фазу функціональної ферментативно-аеробної компенсації КЕО, що характеризується збільшенням активності аеробних процесів ферментативної ланки мітохондріального енергообміну на фоні стабільного рівня метаболічних та кислотно-лужних показників. Підвищення активності аеробних ферментів і превалювання показників активності СДГ над ЛДГ у період одужання є характерним для сприятливого перебігу неускладненої пневмонії.

5. За ускладненого перебігу однобічної пневмонії й дихальної недостатності вентиляційного типу, зумовленої обструктивно-рестриктивними порушеннями виділено фазу функціональної ферментативно-метаболічної компенсації КЕО, що характеризується збільшенням активності як аеробних, так і анаеробних ферментатив-них і окисних процесів на фоні помірного пригнічення мітохондріального метаболізму. За ускладненого перебігу двобічної пневмонії й дихальної недостатності шунто-дифузійного типу, порушення перфузії тканин, поліорганності ураження визначається фаза системної клініко-біоенергетичної декомпенсації, що характеризується зниженням активності як аеробних, так і анаеробних окисних процесів з одночасним пригніченням мітохондріальної біоенергетики за рахунок зниження вмісту загального карнітину, СДГ, ГДГ, розвитком гіпоксемії, гіперкапнії, декомпенсованого респіраторно-метаболічного ацидозу.

6. Застосування уніфікованої схеми індивідуалізованої діагностичної тактики з урахуванням чинників ризику та індикативною оцінкою стану ферментативних і метаболічних ланок клітинного енергообміну дозволило удосконалити прогнозування та ранню діагностику ускладненого перебігу пневмонії в дітей першого року життя з метою визначення обсягу патогенетичної терапії й профілактичних заходів.

Практичні рекомендації

1. З метою виявлення дітей першого року життя з ризиком розвитку ускладненого перебігу пневмонії в умовах поліклініки рекомендується формувати три групи динамічного спостереження залежно від ступеня ризику за допомогою розроблених алгоритмів прогнозування ризику на основі комплексу анте-, інтра- і постнатальних чинників. Дітям із груп високого й невизначеного ризику в індивідуалізовані схеми клінічного спостереження рекомендується додавати дослідження показників клітинного метаболізму.

2. Дітям першого року життя з ускладненою пневмонією або з високим ризиком розвитку ускладнень в умовах спеціалізованого стаціонару рекомендується проводити індикативну оцінку ферментативних і метаболічних показників КЕО з метою визначення ступеня вираженості полісистемних порушень мітохондріальної біоенергетики та диференційованого обґрунтування обсягу патогенетичної терапії.

3. В умовах спеціалізованого педіатричного стаціонару моніторинг вмісту загального карнітину й лактату в сироватці крові рекомендується використовувати для прогнозування перебігу пневмонії у дітей першого року життя.

4. У дітей першого року життя з ускладненою однобічною пневмонією, ДН I-II ст. анемія, лейкопенія, гіперглікемія рекомендуються як лабораторні маркери для скринінг-діагностики клітинного енергодефіциту.

5. У дітей першого року життя з ускладненою двобічною пневмонією, ДН II-III ст. поліцитемія, лейкоцитоз, гіпоглікемія рекомендуються як скринінгові маркери порушення клітинного енергообміну.

6. Здобуті дані про стан мітохондріального енергетичного метаболізму рекомендується використовувати для диференційної діагностики патологічних і адаптивних (у разі реакції функціональної компенсації) порушень клітинного енергообміну в дітей першого року життя.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Кондратова И.Ю. Клеточный энергетический обмен у детей первого года жизни при осложненных пневмониях / И.Ю. Кондратова, А.С. Сенаторова // Международний медицинский журнал. - 2008. - № 4 (14). - С. 36-39. (Здобувачем особисто проведено відбір, клінічне обстеження хворих, аналіз та статистичну обробку результатів клініко-цитохімічних досліджень).

2. Сенаторова А.С. Оптимизация антибактериальной терапии пневмонии у детей раннего возраста на современном этапе / А.С. Сенаторова, О.Л. Логвинова, Г.Р. Муратов, Е.М. Пушкарь, Т.С. Малич, Е.Н. Крыжановская, И.Ю. Кондратова, М.А. Басюк, Л.В. Тысячник // Современная педиатрия. - 2008. - № 2 (19). - С. 31-35. (Здобувач провела відбір та клініко-лабораторне обстеження хворих, аналіз матеріалу, підготувала матеріал до друку).

3. Сенаторова А.С. Болезни энергетического обмена в педиатрической практике: взгляд из будущего / А.С. Сенаторова, И.Ю. Кондратова // Современная педиатрия. - 2009. - № 1 (23). - С. 25-30. (Здобувачем проаналізовані інформаційно-літературні джерела, особисто проведено клінічне спостереження за хворими та їх лікування).

4. Сенаторова А.С. Энергодефицитные состояния как фактор риска осложненного течения пневмоний у детей первого года жизни / А.С. Сенаторова, И.Ю. Кондратова, В.С. Сухоруков // Здоровье ребенка. - 2009. - № 5 (20). - С. 16-19. (Здобувачем проведено клінічне обстеження, формування груп хворих дітей, статистичний аналіз результатів).

5. Сенаторова А.С. Катастрофы метаболизма в педиатрической практике / А.С. Сенаторова, И.Ю. Кондратова // Перинатология и педиатрия. - 2009. - № 3 (39). - С. 61-66. (Здобувач особисто провела аналіз сучасних інформаційно-літературних джерел, відбір та клініко-лабораторне обстеження хворих, вивчила функціональний стан біоенергетики клітин).

6. Кондратова И.Ю. Факторы риска и прогностические критерии осложненного течения пневмонии у детей первого года жизни / И.Ю. Кондратова // Вісник проблем біології і медицини. - 2009. - вип. 4. - С. 151-155. (Здобувачем проведено аналіз чинників ризику ускладненого перебігу пневмонії у дітей першого року життя, статистичний аналіз результатів).

7. Кондратова И.Ю. Клеточный энергетический обмен при осложненных пневмониях у детей первого года жизни / И.Ю. Кондратова, А.С. Сенаторова // Врачебная практика. - 2008. - № 1 (61). - С. 80-82. (Здобувач провела клінічне обстеження хворих, проаналізувала результати цитохімічних досліджень).

8. Патент України на корисну модель № 41165 UA, МПК G 01 N 33/00. Спосіб діагностики пневмонії у дітей раннього віку / Кондратова І.Ю., Сенаторова Г.С., Горбач Т.В.; заявник та патентовласник Харківський національний медичний університет. - 200813695; заявл. 27.11.08; опубл. 12.05.2009, Бюл. № 9. (Здобувачем особисто сформульовано формулу винаходу, використану при виконанні біохімічних досліджень).

9. Кондратова И.Ю. Почему в XXI веке человечество не может победить пневмонию? / И.Ю. Кондратова, О.Л. Логвинова, А.С. Сенаторова, С.С. Улько // Матеріали III міжнародного конгресу [«Спадкові метаболічні захворювання»], (Харків, 24-26 черв. 2008 р.). - Х., 2008. - С. 109. (Здобувачем особисто визначено етіо-патогенетичні особливості ускладненого перебігу пневмонії у дітей, виконано статистичний аналіз результатів).

10. Сенаторова А.С. Этиологические механизмы формирования осложненной пневмонии у детей раннего возраста / А.С. Сенаторова, Т.С. Малич, И.Ю. Кондратова, О.Л. Логвинова, С.С. Улько // Экспериментальная и клиническая медицина: Матеріали X ювілейної Всеукраїнської науково-практичної конференції [„Актуальні питання педіатрії”], (Харків, 20-22 лист. 2008 р.). - № 4. - Х., 2008. - С. 134. (Здобувачем визначено чинники ризику ускладнень пневмонії та порушень клітинного енергообміну у дітей першого року життя).

11. Сенаторова А.С. Маркеры осложненного течения пневмоний у детей раннего возраста / А.С. Сенаторова, И.Ю. Кондратова, О.Л. Логвинова, С.С. Улько // Дитина і суспільство: проблеми здоров'я, розвитку та харчування: I конгрес федерації педіатрів країн СНД, 19-21 трав. 2009 р.: тези допов. - Київ, 2009. - С. 125. (Здобувач особисто проводила відбір, клініко-цитохімічний та клініко-метаболічний моніторинг, статистичний аналіз результатів).

12. Сенаторова Г.С. Біохімічні та цитохімічні маркери ускладненого перебігу пневмоній у дітей першого року життя / Г.С. Сенаторова, І.Ю. Кондратова // Педіатрія, акушерство та гінекологія: тези VI конгресу педіатрів України [«Сучасні проблеми клінічної педіатрії»]. - 2009. - Т. 71, № 5. - С. 88-89. (Здобувач особисто провела клінічне обстеження хворих, дала визначення індикаторів енергодефіциту при ускладненому перебігу пневмонії у дітей).