Стан внутрішньосерцевої, печінкової гемодинаміки та мікроциркуляції у хворих на хронічну ішемічну хворобу серця з супутніми дифузними захворюваннями печінки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця

УДК 616-073.26:615.849.19:[616.36-002:616.14-008.64]-612.127.4

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Стан внутрішньосерцевої, печінкової гемодинаміки та мікроциркуляції у хворих на хронічну ішемічну хворобу серця з супутніми дифузними захворюваннями печінки

14.01.11 - кардіологія

Мостовий Сергій Євгенійович

Київ 2010

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Провідне місце серед причин втрати працездатності та смертності в світі займає ішемічна хвороба серця (ІХС). Її поширеність серед населення України складає 33% (Амосова К.М., 2007). Основною причиною розвитку хронічної серцевої недостатності (ХСН) при ІХС є ішемія міокарда з розвитком систолічної та діастолічної дисфункції шлуночків, погіршення периферичної гемодинаміки. При прогресуванні ХСН збільшення перед- та післянавантаження сприяють не лише дилатації порожнин серця з подальшим зниженням ударного об'єму та фракції викиду, активізацією ренін-ангіотензин-альдостеронової системи та погіршенням регіонального кровотоку, зокрема печінкового (Степанова Н.С., 2005; Щетинин В.В., 2002). Порушується печінковий кровоток за рахунок зростання тиску в печінкових венах при підвищенні центрального венозного тиску, погіршення пружно-еластичних властивостей печінкової артерії, а також ендотоксикозу, який веде до шунтування крові завдяки підвищеній концентрації альдостерону, речовин середньої молекулярної маси (Гарбузенко Д.В., 2004). Підвищення тиску в печінкових венах призводить до аноксії і центролобулярного некрозу клітин печінки, в подальшому виникають фіброзні зміни в печінці, що може привести до цирозу печінки (ЦП). При ІХС у більшості хворих відмічаються ознаки дисфункції ендотелію (ДЕ) за показниками ендотелійзалежної і ендотелійнезалежної вазодилатації, фактором Віллебранда (фВ) і циркулюючими ендотеліоцитами крові (ЦЕ) (Воронков Л.Г., 2005; Лутай М.І., 2005; Новицкий В.В., 2005).

З огляду на те, що ІХС нерідко поєднується з дифузними захворюваннями печінки (ДЗП) їх вплив на розвиток систолічної та діастолічної дисфункції серця у хворих на ІХС вивчений недостатньо. Стан ендотеліальної функції при поєднанні ХСН і ДЗП досліджений лише в поодиноких роботах (Сироткин С.А., 2007; Кравчун П.Г., 2008).

Стан внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих на ДЗП оцінюється неоднозначно. У багатьох дослідженнях при хронічних гепатитах і ЦП відзначається гіперкінетичний тип кровообігу з дилатацією лівого передсердя (ЛП) і периферичною вазодилатацією (Степанова Н.С., 2005), однак у інших роботах таких змін не виявлено (Тарасюк Б.А., 2007). Причиною гіпердинамічного стану кровотоку при ДЗП можуть бути вазодилататори (глюкагон, адреномедулін, простагландини, аденозин, жовчні кислоти, бактеріальний ліполісахарид тощо), щонадходять проходять через мережу природних портокавальных шунтів (в нормі вони метаболізуються печінкою). При ДЗП також виявлено ознаки дилатації, порушення скоротливої здатності і діастолічного наповнення лівого шлуночка (ЛШ), які можуть бути пов'язані зі змінами гемодинаміки, дистрофічними змінами, гіпертрофією і фіброзом міокарда внаслідок накопичення кардіотоксичних речовин, активації перекисного окислення. При жировому гепатозі за рахунок зниження внутрішньопечінкового кліренсу інсуліну, гіперінсулінемії зростає рівень ліпопротеїдів низької щільності у крові, що сприяє прогресуванню ІХС. При ДЗП є ознаки ДЕ (знижена ендотелійзалежна вазодилатація, підвищені кількість ЦЕ і активність фВ (Булатова И.А., 2009; Березенко В.С., 2006). Разом з тим, характер змін внутрішньосерцевої, печінкової і периферичної гемодинаміки при ДЗП з урахуванням етіології і важкості хвороби вивчений недостатньо.

Останніми роками при дослідженні печінкового кровотоку та реактивності судин частіше використовують ультразвукові методи. Разом з тим, ряд досліджень свідчать про невисоку інформативність допплерографії у хворих при ДЗП (Живиця Д.Г., 2004; Заднепровская В.В., 2007). Тому важливо визначити доцільність використання реогепатографії (РГГ) та лазерної допплерівської флоуметрії (ЛДФ) у хворих на ІХС та ДЗП.

Таким чином, у попередніх дослідженнях недостатньо вивчені особливості зв'язків внутрішньосерцевої, печінкової гемодинаміки, функції ендотелію та мікроциркуляції у хворих на ІХС в залежності від вираженості дисфункції ЛШ та наявності супутніх ДЗП. Ці невирішені проблеми і визначили мету та завдання даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом наукової роботи кафедри терапії і геріатрії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика (Особливості внутрішньосерцевої і периферичної гемодинаміки у хворих на ІХС та у пацієнтів з дифузними ураженнями печінки № державної реєстрації 0109V002494).

Мета дослідження. Встановити взаємозв'язки порушень внутрішньосерцевої та печінкової гемодинаміки, мікроциркуляції і ендотеліальної функції у хворих на хронічну ішемічну хворобу серця в залежності від наявності супутніх хронічних дифузних захворювань печінки.

Завдання дослідження:

1. Співставити зміни внутрішньосерцевої та печінкової гемодинаміки, показників дисфункції ендотелію у хворих на хронічну ІХС від вираженості систолічної і діастолічної дисфункції ЛШ та наявності у них супутніх хронічних дифузних захворювань печінки (ДЗП).

2. Визначити вплив ДЗП з різною важкістю ураження печінки на стан внутрішньосерцевої, печінкової гемодинаміки, мікроциркуляції та показники дисфункції ендотелію (ДЕ).

3. Встановити кореляційні зв'язки між показниками внутрішньосерцевої, печінкової гемодинаміки, мікроциркуляції та ДЕ у хворих на ІХС, ДЗП та при поєднанні ІХС з ДЗП.

4. Вивчити зв'язок між показниками реогепатографії та допплерографії при оцінці печінкового кровотоку у хворих на ДЗП.

5. Оцінити зміни показників внутрішньосерцевої та печінкової гемодинаміки, мікроциркуляції та функції ендотелію у хворих на ІХС та ДЗП в залежності від ефективності лікування.

Об'єкт дослідження: Ішемічна хвороба серця у поєднанні з дифузними захворюваннями печінки.

Предмет дослідження: залежність змін внутрішньосерцевої і печінкової гемодинаміки, ендотеліальної функції та мікроциркуляції від вираженості дисфункції ЛШ та наявності супутніх ДЗП.

Методи дослідження: загальноклінічне обстеження, ехокардіографія (ЕхоКГ), РГГ, ЛДФ, проба Целермаєра, гуморальні маркери дисфункції ендотелію - фактор Віллебранда (фВ) і циркулюючі ендотеліоцити (ЦЕ).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено співставлення змін внутрішньосерцевої, печінкової гемодинаміки і мікроциркуляції, ступеня ДЕ хворих на ІХС в залежності від наявності супутніх ДЗП та у хворих на ДЗП.

Вперше проведено комплексне дослідження залежності змін внутрішньосерцевої, печінкової гемодинаміки і мікроциркуляції, ступеня ДЕ у хворих на ІХС від вираженості систолічної та діастолічної дисфункції ЛШ.

Вперше вивчено особливості кореляційних зв'язків величин різних показників ДЕ, внутрішньосерцевої та печінкової гемодинаміки, мікроциркуляції у хворих на ІХС та ДЗП, а також при поєднанні цих захворювань.

Вперше проведено комплексне співставлення данних реогепатографії з показниками ехокардіографії, допплерівського дослідження печінкового кровотоку та параметрами ДЕ.

Вивчені можливості комплексного використання показників ДЕ, внутрішньосерцевої та печінкової гемодинаміки для оцінки важкості ураження та ефективності лікування хворих на ІХС з врахуванням наявності ДЗП.

Практичне значення одержаних результатів. Обґрунтована необхідність врахування наявності у хворих на ІХС супутніх ДЗП при оцінці результатів дослідження гемодинаміки, показників ДЕ.

Доведена доцільність використання РГГ при обстеженні хворих на ІХС.

Вивчена інформативність окремих показників РГГ та ЛДФ при дослідженнi стану гемодинаміки у хворих на ІХС та ДЗП, у тому числі для уточнення ефективності лікування. Зокрема, для коректної інтерпретації змін фВ та ЦЕ у хворих на ІХС доцільно додатково враховувати динаміку типів мікроциркуляції за даними ЛДФ, а також враховувати контингент обстежених, зокрема наявність у хворих на ІХС супутніх ДЗП.

Розроблена оригінальна модифікація методики визначення ЦЕ.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження впроваджені в практику роботи кардіологічного відділення Дорожної клінічної лікарні №2 м.Києва, кардіологічного відділення Старобільської районної лікарні Луганської області, відділення ультразвукової та функціональної діагностики Дніпропетровського обласного діагностичного центру, діагностичного відділення універсальної клініки «Оберіг» м. Київ, кардіологічного відділення клініки «Борис» м. Київ, відділення функціональної діагностики клінічного санаторію імені М.М.Федоровича (Узбекистан), науково-лікувально-діагностичного відділення Медичного об'єднання «Медбуд».

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено аналіз наукової літератури та обґрунтована актуальність проведеного дослідження, визначено його мету і завдання, виконано клінічні та інструментальні (ЕхоКГ, РГГ, ЛДФ) обстеження, аналіз та узагальнення отриманих результатів і сформульовані висновки, написані всі розділи дисертаційної роботи. Здобувач не використовував ідеї або розробки співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедр терапії і геріатрії та кардіології і функціональної діагностики НМАПО імені П.Л. Шупика (протокол №12 від 18 листопада 2009) та на засіданні Апробаційної ради Національного медичного університету імені О.О. Богомольця „Загальні питання внутрішніх хвороб” (протокол №128 від „28” квітня 2010 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових робіт, з них 5 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 - в моноавторстві та отримано 1 патент.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 127 сторінках основного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів, висновків та практичних рекомендацій, списку літературних джерел (з них кирилецею - 193, латиницею - 132) та додатків. Роботу ілюстровано 12 рисунками, 55 таблицями.

Основний зміст роботи

Клінічна характеристика хворих та методи дослідження

Робота базується на обстежені 258 осіб, з них 52 жінки і 206 чоловіків віком від 19 до 90 років (середній вік - 46,1±17,4 роки).

Першу групу склали 111 хворих на ІХС з ХСН ФК I-III за NYHA, середній вік 61,5±12,8 р., серед яких у 51 хворого були супутні ДЗП. При аналізі хворі на ІХС були розподілені на осіб зі збереженою систолічною функцією ЛШ (ФВ>45%) та з систолічною дисфункцією (ФВ<45%). Крім того, для детальнішого врахування ступеня систолічної дисфункції ЛШ усіх хворих 1 групи розділили на осіб зі збереженою систолічною функцією (ФВлш>45%%), з помірною систолічною дисфункцією (ФВлш=44-35%) та з ФВлш<34%. Для врахування ступеня діастолічної дисфункції ЛШ хворих з різною ФВлш додатково розділили на осіб з величиною Е/А більше і менше 1,0.

У якості груп порівняння було обстежено 112 хворих на хронічні ДЗП різного ґенезу, середній вік 37,9±11,7 років (ІІ група): 14 хворих на ЦП; 51 хворих на хронічні вірусні гепатити; 21 хворий на хронічний токсичний гепатит (ХТГ); 26 хворих на неалкогольний стеатогепатит (НСГ). Результати обстеження хворих ІІ групи аналізувалися в залежності від тяжкості проявів ураження печінки: підгрупа А - 60 хворих з мінімальним синдромом цитолізу і холестазу (збільшення АЛТ менше ніж у 5 разів, білірубін менше 100 мкмоль/л); підрупа Б - 38 хворих з помірним синдромом цитолізу та холестазу (збільшення АЛТ в 5-10 раз, білірубін від 100 до 200 мкмоль/л); підгрупа В - 14 хворих з цирозом печінки. До ІІІ групи увійшли 35 практично здорових осіб, середній вік 32,4±7,4 років. У цій групі було 9 жінок (25,7%) та 26 чоловіків (74,3%).

Всім хворим проводили загальноклінічне обстеження, ЕКГ, ЕхоКГ (М, -2D, CW, PW), РГГ, оцінка судинної реактивності та мікроциркуляції (проба Целермайера, ЛДФ), біохімічні та лабораторні обстеження крові (АЛТ, АСТ, білірубін, протеїнограма, активність фВ, ЦЕ), ультразвукове дослідження печінки. У 42 обстежених (17 здорових та 25 хворих на ДЗП) показники РГГ були співставлені з параметрами допплерівського дослідження печінкового кровотоку.

Для уточнення інформативності використаних показників 30 хворим 1 групи та 49 хворим 2 групи проводили повторне дослідження 3-6 місяців з врахуванням ефективності загальноприйнятого лікування.

ЕхоКГ проводилась на апараті HDI 5000 Philips MS за загальноприйнятою методикою (Feigenbaum H., 1994) у М-, 2D- та PW-режимах з визначенням товщини стінок правого шлуночка (Тпш), задньої стінки ЛШ (Тлш), міжшлуночкової перегородки (Тмшп), короткоосьового розміру ЛП та його співвідношення до діаметра кореня аорти (ЛП/АО); кінцеводіастолічного (КДО) та кінцевосистолічного (КСО) об'ємів ЛШ за Симпсоном, його фракції викиду (ФВлш), короткоосьового розміру ПШ в базальному відділі (Дпш(к)) та його довгоосьового розміру (Дпш(д)), діаметру нижньої порожнистої вени (НПВ), систолічного тиску у легеневій артерії (СТла).

Діастолічне наповнення ЛШ оцінювали за співвідношенням швидкостей трансмітрального потоку у період швидкого наповнення і у систолу ЛП (Е/А), тривалістю падіння швидкості раннього наповнення (DT) та періоду ізометричного розслаблення ЛШ (IVRT).

РГГ проводилась на апаратному комплексі ReoCom Standard за стандартною методикою (Радченко В.Г., 2002) з визначенням амплітуд систолічної хвилі (АСХ), діастолічної хвилі (АДХ) та інцизури (АІ), а також періодів швидкого наповнення (ПШН) та повільного наповнення (ППН), реографічного коефіцієнту (РК), реографічного систолічного індексу (РСІ), максимальної швидкості періоду швидкого кровонаповнення (МШК), середньої швидкості періоду повільного кровонаповнення (СШК), міжаплітудного коефіцієнту інцизури (МАКІ), міжамплітудного коефіцієнту діастолічної хвилі (МАКД).

Ультразвукове дослідження печінки проводили на системі EnVisor C HD та HD 11 (Philips MS) за загальноприйнятою методикою (Щетинин В.В., 2002; Шерлок Ш., 1999). Допплерографічне дослідження печінкового кровотоку проводили у печінковій артерії (визначали пікову систолічну (AHPS) та кінцево-діастолічну (AHPD) швидкості, індекс резистентності (RIAHР), пульсовий індекс (PIAHР), а також максимальну швидкість у ворітній вені (VPTAMX).

ЛДФ здійснювали за допомогою комп'ютеризованого лазерного допплерівського флоуметра ЛАКК-02 за загальноприйнятою методикою (Guidelines for measurement of cutaneous blood flow by laser Doppler flowmetry, 1994). За базальним кровотоком оцінювали тканинну перфузію - показник мікроциркуляції (ПМ). Резервні можливості МЦР оцінювали за допомогою оклюзійної проби (РКК1) та нітрогліцеринової проби (РКК2). Для визначення гемодинамічного типу мікроциркуляції (ГТМ) використовували значення вихідного ПМ та РКК1 з виділенням нормоциркуляторного, гіперемічного, спастичного та застійно-стазичного типів.

Вивчення ендотелій-залежної і ендотелій-незалежної вазодилатації проводили за методом (Celermajer D.S., 1999) на ультразвукових системах EnVisor C HD та HD 11. Визначали ендотелійзалежну вазодилатацію плечової артерії (ЕЗВД) - оклюзійна проба та ендотелійнезалежну вазодилатацію (ЕНВД) - проба на нітрогліцерин.

Фактор Віллебранда (фВ) визначали методом аглютинації в присутності ристоміцина, контроль проводили методом ІФА на апараті Stat Fax 303.

ЦЕ визначали за методикою Hladovec J. у нашій модифікації (патент № 25012: «Спосіб визначення вільноциркулюючих ендотеліальних клітин в крові»). Виділення ендотеліоцитів проводили разом з тромбоцитами шляхом їх осадження не аденозинфосфатом, а адреналіном, що здешевлює метод в декілька разів.

Статистично обробка даних проводилась з використанням стандартного пакету програм Statistica for Windows 7.0 (Statsoft, USA) на комп'ютері AMD Athlon (tm) 64x2. Розподіл значень показників проведено з урахуванням медіани, середнього арифметичного, а також критерію Шапіро-Вілка. При гаусівському розподілі розрахунки і опис параметричних характеристик виконано за допомогою середнього арифметичного і стандартного відхилень, а порівняння груп - за допомогою t-критерію Стьюдента. При негаусівському розподілі характеристик параметри аналізували за допомогою медіани та нижнього-верхнього кварталів, а порівняння груп виконано за критерієм Вілкоксона-Манн-Вітні.

В динаміці аналіз параметричних показників здійснювали за допомогою критерію Вілкоксона. Достовірність відмінностей непараметричних показників у групах (в тому числі і в динаміці) проводили за критерієм Pearson (Chi-square). Відмінності вважали значущими при значеннях р<0,05.

Результати досліджень та їх обговорення

Хворих на ІХС було розподілено на групу із відносно збереженою систолічною функцією лівого шлуночка (ФВлш>45%) та групу з ФВлш<45%. В кожній групі виділені підгрупи з величиною Е/А більше і менше 1,0. При цьому виходили з того, що величина Е/А>1,0 при ФВлш<45% свідчила про псевдонормальний/рестриктивний тип трансмітрального кровотоку, а при ФВлш>45% частіше відображував краще діастолічне наповнення лівого шлуночка.

Таблиця 1. Показники ЕхоКГ у хворих на ІХС в залежності від стану систолічної і діастолічної функці ЛШ

Показники ЕхоКГ M±SD	ФВ>45% (n=61)	ФВ>45% Е/А>1,0 (n=17)	ФВ>45% Е/А<1,0 (n=44)	ФВ<45% (n=50)	ФВ<45% Е/А>1,0 (n=17)	ФВ<45% Е/А<1,0 (n=33)	Здорові (n=35)
Тпш, см	0,40±0,14*	0,40±0,11*	0,40±0,15*	0,44±0,13*	0,45±0,14*	0,44±0,13*	0,33±0,10
ЛП/АО	1,34±0,19*	1,40±0,14*	1,32±0,20*	1,35±0,17*	1,44±0,22*†	1,31±0,12*	1,01±0,06
ЛП, см	4,39±0,65*	4,45±0,55*	4,37±0,69*	4,47±0,50*	4,66±0,68*	4,38±0,36*	3,61±0,07
Тмшп, см	1,01±0,09*	0,95±0,06*†	1,05±0,09*	1,05±0,11*	1,04±0,10*	1,06±0,12*	0,88±0,01
Тзс, см	1,02±0,09*	0,97±0,06*†	1,03±0,09*	1,05±0,12*	1,05±0,13*	1,05±0,12*	0,89±0,02
ФВлш, %	51,2±5,9*	50,8±5,0*	51,4±6,3*	37,6±5,1*	37,8±4,12*	37,5±5,6*	69,9±2,9
КДО, мл	164±32*	160±30*	163±33*	185±43*	211±46*†	172±32*	121±23
КСО, мл	77±24*	79±23*	76±24*	108±38*	126±42*†	98±12*	38±8
Е/Алш	0,88±0,33*	1,29±0,29†	0,72±0,17*	0,96±0,56	1,49±0,67†	0,72±0,15*	1,38±0,07
IVRT, мс	95±15*	86±15†	99±13*	93±13*	86±11†	96±12*	82±2
DT, мс	194±33*	181±29	199±33*	190±41*	155±25*†	209±35*	179±14
СТла,мм Hg	30,0±4,1*§	30,7±6,0*	29,8±3,3*	34,5±7,7*	37,3±10,5*	33,0±5,3*	26,3±0,6
Дпш(к),см	2,51±0,45*	2,60±0,70*	2,48±0,31*	2,58±0,36*	2,69±0,55*	2,53±0,21*	2,17±0,05
Дпш(д),см	5,09±0,57*	5,07±0,67	5,10±0,58*	5,29±0,73*	5,58±0,96*†	5,14±0,53*	4,64±0,15
НПВ, см	2,07±0,21*	2,07±0,23*	2,07±0,21*	2,19±0,36*	2,53±0,46*	2,13±0,22*	1,82±0,32

Примітки: *р<0,05 при порівнянні зі здоровими,

§р<0,05 при порівнянні груп з величиною ФВлш <45%,

†р<0,05 при порівнянні з хворими з Е/А<1,0 при схожій ФВлш

ЕхоКГ-показники у хворих на ІХС свідчили про дилатацію шлуночків та ЛП, потовщення стінок шлуночків, збільшення СТла, розміру НПВ (табл.1). При цьому у хворих з ФВлш<45% величини КДО, КСО, Тмшп і Тзс, СТла, НПВ були більші.

Серед хворих з ФВлш>45% при Е/А>1,0 товщина стінок ЛШ була меншою, що відображувало залежність податливості лівого шлуночка від товщини його стінок. Серед хворих з ФВлш<45% при Е/А>1,0 значення КДО, КСО, Дпш(д), ЛП/АО більші, а IVRT і DT менші, що відображувало більше перенавантаження шлуночків та ЛП при псевдонормальному і рестриктивному типах трансмітрального кровотоку.

У хворих на ІХС виявлено збільшення значень лабораторних (фВ і ЦЕ) та зменшення значень інструментальних (РКК1, РКК2 і ЕЗВД, ЕНВД) маркерів функції ендотелію (табл. 2). Показники ДЕ виявилися гіршими у хворих з ФВлш<45% - менші значення РКК2 та ЕЗВД порівняно з хворими зі збереженою скоротливістю ЛШ.

Таблиця 2. Показники ендотеліальної функції у хворих на ІХС в залежності від стану систолічної і діастолічної функції (M±SD)

Показники ДЕ	ФВ>45% (n=61)	ФВ>45% Е/А>1,0 (n=17)	ФВ>45% Е/А<1,0 (n=44)	ФВ<45% (n=50)	ФВ<45% Е/А>1,0(n=17)	ФВ<45% Е/А<1,0 (n=33)	Здорові (n=35)
фВ%	191±55*	202±68*	185±50*	197±43*	191±50*	201±37*	10525
ЦЕ, х104/л	11,8±6,6*	14,4±7,4*	10,8±6,1*	10,3±3,8*	10,9±4,1*	9,9±3,7*	4,61,6
ПМ,пФ.од.	4,0±1,5	4,3±1,7	3,9±1,4	4,4±3,0	4,9±4,8	4,1±1,4	4,31,4
РКК1%	198±98*	230±100	186±96*	184±81*	191±84*	180±80*	28383
РКК2%	301±166*§	298±110*	303±181*	218±92*	246±118*	205±76*	44895
ЕЗВД%	6,3±1,7*§	8,2±1,1*†	5,8±1,4*	5,1±1,6*	6,2±2,0*	4,9±1,6*	11,01,2
ЕНВД%	14,2±2,4*	14,5±1,3*	14,1±2,6*	12,9±4,0*	9,6±2,7*	13,7±4,0	22,66,0

Примітки: *р<0,05 при порівнянні з контролем,

§р<0,05 при порівнянні груп з різною величиною ФВлш,

†р<0,05 при порівнянні з хворими з Е/А<1,0 при схожій ФВлш

Серед хворих з ФВлш>45% при Е/А>1,0 виявлено кращий стан ЕЗВД. При порівнянні ендотеліальної функції у хворих із ФВлш<45% залежності від величини Е/А<1,0 не виявлено.

Таблиця 3. Показники РГГ у хворих на ІХС в залежності від стану систолічної і діастолічної функції (медіана, верхній і нижній квартилі)

Показники РГГ	(n=61) ФВ>45%	(n=17) ФВ>45% Е/А>1,0	(n=44) ФВ>45% Е/А<1,0	(n=50) ФВ<45%	(n=17) ФВ<45% Е/А>1,0	(n=33) ФВ<45% Е/А<1,0	(n=35) Здорові
ППН, с	0,06 (0,05- 0,09)*	0,06 (0,04- 0,08)*	0,06 (0,05- 0,11)*	0,05 (0,04- 0,09)*	0,07(0,05-0,09)*	0,05 (0,03- 0,10)	0,04(0,03-0,06)
АДХ, Ом	0,03 (0,02- 0,05)*	0,03 (0,02- 0,05)*	0,03 (0,02- 0,05)*	0,02 (0,02- 0,05)*	0,02(0,02-0,04)*	0,03 (0,02- 0,05)*	0,05(0,03-0,08)
МШК, Ом/с	0,37 (0,26- 0,54)*	0,46 (0,24- 0,53)*	0,37 (0,27- 0,54)*	0,37 (0,26- 0,45)*	0,40(0,30-0,50)*	0,35 (0,22- 0,39)*	0,62(0,49- 0,95)
СШК, Ом/с	0,30 (0,21- 0,45)*	0,35 (0,24- 0,48)*	0,29 (0,21- 0,45)*	0,27 (0,19- 0,37)*	0,26(0,20-0,43)*	0,27 (0,19- 0,31)*	0,55(0,35-0,70)
РСІ	0,40 (0,25- 0,57)*§	0,37 (0,24- 0,49)*	0,41 (0,27- 0,58)*	0,35 (0,23-0,42)*	0,37(0,23-0,42)*	0,34 (0,23- 0,41)*	0,70(0,53-0,88)
МАКД, %	70,2 (60,2- 81,0)*	71,5 (61,2- 89,5)*	68,4 (59,8- 79,1)	72,0 (50,9-90,6)*	82,2(58,1-97,0)*	69,9 (45,8-87,0)	60,3 (43- 71,1)
МАКІ, %	61,0 (47,5- 70,6)*	60,8 (47,1- 69,4) †	62,0 (49,8- 77,8)*	63,7(49,3-73,4)*	64,9(37,3-85,1)	63,5 (49,6-72,4)*	50,1(39,4-68,8)
РК	0,72 (0,47- 0,92)* §	0,72 (0,52- 0,91)*	0,72 (0,42- 0,94)*	0,59 (0,42- 0,70)*	0,52(0,33 0,69)*	0,60 (0,46- 0,71)*	1,14(0,79-1,79)

Примітки: *u<0,05 при порівнянні зі здоровими за показником Мана-Вітні,

§u<0,05 при порівнянні груп з різною величиною ФВлш,

†u<0,05 при порівнянні з хворими з Е/А<1,0 при схожій ФВлш

При аналізі показників РГГ у хворих на ІХС (табл. 3) відзначно збільшення ППН, МАКД, МАКІ та зменшення АСХ, АДХ, МШК, СШК, РСІ та РК. Це свідчило про погіршення печінкового кровотоку зі збільшенням тонусу артерій та порушенням венозного відтоку. При цьому ступінь цих змін був більший у хворих з ФВлш<45% (менші значення РСІ і РК свідчили про гірше кровонаповнення за рахунок збільшення тонусу судин середнього і дрібного калібрів ніж у хворих з ФВлш>45%).

У хворих на ІХС з ФВлш>45% при Е/А>1,0 відмічено менші значення МАКІ, що свідчило про менші зміни опору артерій та венозного відтоку. При порівнянні хворих з ФВлш<45% в залежності від величини Е/А достовірних відмінностей не виявлено.

Таким чином, при аналізі показників внутрішньосерцевої і периферичної гемодинаміки, функції ендотелію у хворих на ІХС виявлено їх залежність не тільки від величини ФВлш (більше/менше 45%), але й від стану його діастолічного наповнення.

Для детальнішого вивчення залежності змін периферичної гемодинаміки від систолічної та діастолічної ЛШ хворих на ІХС було розподілено на групи із ФВлш>45%, 35-44% та ФВлш<35%. Ступінь порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки збільшувався зі зниженням ФВлш. Так, порівняно з хворими із ФВлш>45% при ФВлш=35-44% відмічалось збільшення значення Тпш (0,45±0,13 см проти 0,40±0,14 см, р<0,05); Тмшп (1,06±0,11см проти 1,02±0,09см, р<0,05); Тзс (1,06±0,13 см проти 1,01±0,09 см, р<0,05); КСО (94±44 мл проти 77±24 мл, р<0,05); СТла (33,0±7,0 мм рт.ст. проти 30,0±4,1 мм рт.ст., р<0,05) і НПВ (2,20±0,42 см проти 2,07±0,21 см, р<0,05). У хворих із ФВлш<35% були більші значення ЛП/АО (1,44±0,21 проти 1,31±0,14, р<0,05), КДО (209±38 мл проти 174±41 мл, р<0,05), КСО (135±32 мл проти 94±44 мл, р<0,05), СТла (37,5±8,4 мм рт.ст. проти 33,0±7,0 мм рт.ст., р<0,05), ніж у хворих з ФВлш=44-35%.

При аналізі показників внутрішньосерцевої гемодинаміки при схожій ФВлш в залежності від величини Е/А виявлено ряд відмінностей. Так, серед хворих з ФВлш>45% при Е/А<1,0 відзначена більша товщина стінок ЛШ: Тмшп (1,05±0,09 см проти 0,95±0,05 см, р<0,05); Тзс (1,03±0,09 см проти 0,97±0,06 см, р<0,05) - відображення залежності податливості ЛШ від товщини його стінок. Серед хворих з ФВлш=35-44% при Е/А>1,0 відзначені більші величини КДО (196±51 мл проти 165±33 мл, p<0,05); КСО (108±42 мл проти 89±29 мл, p<0,05); Дпш(к) (2,83±0,65 см проти 2,53±0,21 см, p<0,05); Дпш(д) (5,69±0,85 см проти 5,14±0,44 см, p<0,05) і НПВ (2,42±0,66 см проти 2,10±0,22 см, p<0,05). Серед хворих з ФВлш<35% відмінності внутрішньосерцевої гемодинаміки в залежності від величини Е/А менш виражені, однак при Е/А>1,0 відзначалося більше значення КДО (232±32 мл проти 191±33 мл, p<0,05).

Показники ДЕ у хворих на ІХС були суттєво гіршими при меншій ФВлш. При ФВлш>45% величини РКК2 і ЕНВД більші, ніж у хворих з ФВлш=35-44% (відповідно, 301±166% та 14,2±2,4 проти 202±65% та 12,3±4,4%, р<0,05). При ФВлш<35% виявлено гірші значення ЕЗВД, ніж у пацієнтів з ФВлш=35-44% (5,5±1,4% проти 4,5±1,8%, р<0,05).

Серед хворих з ФВлш>45% при Е/А<1,0 відзначено менші значення ЕЗВД - (5,8±1,4 проти 8,2±1,1% у хворих з Е/А>1,0; р<0,05). Серед хворих з ФВлш=35-44% суттєвих відмінностей в залежності від величини Е/А не виявлено. При ФВлш<35% у хворих з Е/А більше 1,0 відзначались менші значення фВ (164±20% проти 221±35%, р<0,05) та ЕНВД (10,3±0,6% проти 15,1±3,1%, р<0,05) порівняно з пацієнтами з Е/А<1,0.

За даними РГГ у хворих на ІХС з ФВлш=35-44% менші значення СШК, ніж у хворих з ФВлш>45% свідчили про більший тонус судин середнього і малого калібрів. У хворих на ІХС з ФВлш<35% більші значення АСХ (Ом), АДХ, РСІ і РК при ФВлш<35% порівняно з ФВлш=44-35% свідчили про гірше кровонаповнення печінки та відток крові. При аналізі залежності показників РГГ при схожій ФВлш в залежності від величини Е/А серед хворих з ФВлш>45% при Е/А<1,0 виявлено більші значення МАКІ, що свідчило про більші порушення опору артерій та венозного відтоку. Серед хворих з ФВлш=35-44% та з ФВлш<35% суттєвих відмінностей показників РГГ від значень А/Е не виявлено. Таким чином, отримані нами дані підтверджують необхідність врахування ступеня діастолічної дисфункції при оцінці стану печінкової гемодинаміки, ДЕ та мікроциркуляції у хворих на ІХС з ДЗП при однаковій фракції викиду лівого шлуночка.

Особливості гемодинаміки, а також стан ендотеліальної функції у хворих на ІХС, при ДЗП та при їх поєднанні

ішемічний серце захворювання печінка

Ступінь порушень структури і функції ЛШ (за величинами КДО, ФВлш, ЛП, Тзс, Тмшп, СТла) була більшою у хворих на ІХС порівняно з хворими на ДЗП, але при цьому Тпш та діаметр НПВ були менші. Серед хворих на ІХС при наявності супутніх ДЗП відзначено товщі стінки шлуночків: Тпш (0,48±0,12 см проти 0,38±0,02 см, р<0,05); Тмшп (1,05±0,01см проти 1,01±0,01см, р<0,05); Тзс (1,05±0,01 см проти 1,01±0,01 см, р<0,05) та ширшу НПВ (2,21±0,05 см проти 2,06±0,03 см, р<0,05) у порівнянні з хворими на ІХС без ДЗП.

Враховуючи складність використання класичних клінічних критеріїв вираженості СН хворих на ІХС при наявності супутніх ДЗП показники ЕхоКГ у хворих на ІХС з ДЗП та без них співставили при схожих значеннях ФВлш. При аналізі даних ЕхоКГ у хворих на ІХС зі збереженою ФВлш (більше 45%) відмічена більша товщина стінок шлуночків у хворих з супутніми ДЗП: Тпш (0,45±0,13 см проти 0,37±0,13 см, р<0,05); Тмшп (1,05±0,11 см проти 1,00±0,08 см, р<0,05); Тзс (1,05±0,11 см проти 0,99±0,07 см, р<0,05). Серед пацієнтів з ФВлш<45% при наявності супутніх ДЗП більшими були товщина стінки Тпш (0,48±0,13 см проти 0,40±0,12 см, р<0,05) та короткий розмір ПШ - 2,67±0,44 см проти 2,49±0,22 см (р<0,05), а також діаметр НПВ (2,27±0,44 см проти 2,10±0,23 см, р<0,05) у порівнянні з хворими на ІХС з ФВлш<45% без ДЗП.

При аналізі показників внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих на ДЗП різного походження значних змін не відзначено. Разом з тим, у пацієнтів з ЦП відзначено менші значення ФВлш (63,3±4,8% проти 66,02,9% в групі хворих на вірусні гепатити, p<0,05) і Е/Алш (1,24±0,23 проти 1,140,12 в групі НСГ, р<0,05), а також більші величини Тзс, Тмшп, ЛП, СТла, Дпш, Тпш.

У хворих на ІХС по мірі зменшення ФВлш зменшувались значення АСХ, РСІ, РК, що вказувало на прогресування порушення кровонаповнення печінки. Серед хворих з ФВлш>45% при наявності ДЗП відмічено менші значення ППН - 0,05(0,05-0,08) с проти 0,08 (0,05-0,11) с у порівнянні з хворими на ІХС з ФВлш>45% без ДЗП, (u<0,05 - за критерієм Вілкоксона-Мана-Вітні), що свідчило про менший тонус судин малого і середнього калібрів. Це, вірогідно, було зумовлено змінами функції печінки з підвищенням концентрації вазоділататорів (NO, простациклін, глюкагон), зменшенням чутливості мезентеріальних артеріол до катехоламінів і ангіотензину-II тощо (Пиманов С.И., 2005). Серед хворих з ФВлш<45% при наявності супутніх ДЗП відмічалися менші значення МШК (0,35(0,23-0,40) Ом/с проти 0,37(0,30-0,53) Ом/с (u<0,05 - за критерієм Вілкоксона-Мана-Вітні), СШК (0,24(0,18-0,29) Ом/с проти 0,30(0,23-0,47) Ом/с, u<0,05), що свідчило про підвищення тонусу судин всіх калібрів, а також більші значення АДХ (0,03(0,02-0,06) Ом проти 0,02(0,01-0,03) Ом, u<0,05) і МАКД (76,7(61,1-95,8)% проти 62,0(37,0-83,7)%, u<0,05), що вказувало на погіршення венозного відтоку у хворих з супутніми ДЗП. Це було зумовлено гіперпродукцією ТНФ- та Іл. 1, 6, а також порушенням метаболізму вазоконстрикторів ураженою печінкою (Сироткин С.А., 2007).

У хворих на ДЗП виявлено більші, ніж у здорових величини ППН, МАКД і МАКІ і менші - АСХ, МШК і СШК, що свідчило про зниження кровонаповнення печінки, підвищення локального периферичного опору і порушення венозного відтоку. При цьому зміни величин ППН, МШК, СШК, АСХ, РСІ, РК були менш виражені при вірусних гепатитах, ніж при ХТГ, НСГ і, особливо, порівняно з хворими з ЦП. Ступінь зниження кровонаповнення печінки при ДЗП був меншим, ніж у хворих на ІХС (за величинами АДХ, РСІ, РК).

Кореляційний аналіз виявив достовірний зв'язок величин багатьох показників РГГ та ЕхоКГ, характер зв'язків залежав від групи обстежених. Так, у хворих на ІХС показники РГГ частіше корелювали з об'ємами ЛШ та його ФВ, систолічним тиском у ЛА, розмірами ЛП та ЛП/АО, а у хворих на ДЗП - з розмірами ПШ та СТла. Це свідчило про наявність особливостей формування ХСН у цих групах, що підтверджувалось більшою кількістю кореляцій при аналізі даних хворих на ІХС і на ДЗП ізольовано порівняно з хворими при поєднанні ІХС та ДЗП.

В окремій групі з 42 осіб було проведено співставлення значень допплерографічних та реографічних показників печінкового кровотоку При аналізі всіх обстежених спостерігався достовірний (p<0,05) кореляційний зв'язок між АСХ та AHPS (r=0,52), AHPD (r=0,51), RI (r=0,37); між АІ та РІ (r=0,35); АДХ і РІ (r=0,42); між МШК і AHPS (r=0,36), AHPD (r=0,34); між СШК і AHPS (r=0,35), AHPD (r=0,30), RI (r=0,29); між РСІ і AHPS (r=0,49), AHPD (r=0,38), RI (r=0,36).

Ознаки ДЕ виявлено у всіх групах хворих. При цьому найгірші значення ЕЗВД і РКК1 відзначено у хворих на ІХС, найменші величини ЕНВД та РКК2 - при поєднанні ІХС з ДЗП, а значення ЦЕ і фВ були найбільшими при ДЗП та при їх поєднанні з ІХС. Рівень ПМ у хворих на ДЗП був дещо вищим, ніж у здорових та хворих на ІХС (рис.1).

Рис. 1. Показники ендотеліальної функції у обстежених

Серед хворих на ІХС зі збереженою ФВлш при наявності супутніх ДЗП відмічалися більші значення РКК1, ЕЗВД, фВ, а також тенденція до більших значень ЦЕ, ніж у хворих без ДЗП. Підвищення значень лабораторних маркерів ендотеліальної дисфункції, ендотелійзалежна вазодилатація могло бути наслідком порушення функції печінки, гіперпродукції прозапальних цитокінів з вазодилатуючим ефектом: ТНФ-б, Іл.1, 2, 6, ураженою печінкою. Серед хворих на ІХС з ФВлш<45% при наявності ДЗП відмічена менша ЕНВД у порівнянні з хворими на ІХС без ДЗП (10,24,7 % проти 14,42,7 %, р<0,05). Це збумовлено гіперпродукцією вазоактивних речовин з вазоконстрикторним ефектом (ендотелінів, тромбоксану та ін.), а з іншого - виснаженням продукції цитокінів - вазодилататорів (Іл. 6, 8, ТНФ-б) (Петрищев Н.Н., 2003; Кравчун П.Г., 2008).

Серед хворих на ДЗП за величинами ЕЗВД, ЕНВД, РКК1, найбільш вираженні порушення були відзначені у хворих з ЦП. Зміни величини ПМ, ЦЕ і фВ по мірі збільшення важкості ураження мали фазовий характер: величина ПМ збільшувалася лише при помірній важкості ураження, а ступінь підвищення значень ЦЕ та фВ була у цих хворих більшою, порівняно з хворими з мінімальною важкістю та з ЦП (рис. 2).

Рис. 2. Показники ДЕ у хворих на ДЗП при різній важкості ураження печінки

Виявлено достовірний зв'язок величин багатьох показників РГГ та ДЕ. При співставленні даних усіх обстежених виявлена чисельні кореляції величин фВ, ЦЕ, ЕЗВД, ЕНВД з показниками РГГ. Цікаво, що кореляції РКК1 були схожими, а кореляції ЦЕ та фВ - в основному протилежні з такими у ЕЗВД (так, величина ЦЕ мала зворотну кореляцію з АСХ, РСІ, АДХ та пряму - з МШК, СШК, РК, МАКІ).

При дослідженні корелятивних зв'язків величин показників ДЕ та ЕхоКГ були відмінності в залежності від контингенту обстежених. При аналізі всіх обстежених виявлені чисельні кореляції ЕЗВД, ЕНВД, РКК2, РКК1 з показниками ЕхоКГ. У пацієнтів з ДЗП відмічено зв'язок між фВ та ЦЕ з СТла та розмірами правого шлуночка. У хворих на ІХС з ДЗП реєструвався прямий зв'язок показників ПМ і ЛП (r=0,36; р<0,05), ПМ і КДО (r=0,29; р<0,05), СТла і ПМ (r=0,30; р<0,05), Дпш(д) і ПМ (r=0,24; р<0,05), а також зворотній між РКК2 і Тмшп (r=-0,41; р<0,05). У хворих на ІХС виявлена пряма залежність між ФВлш і ЕЗВД (r=0,37; р<0,05), між ЦЕ і Тпш (r=0,21; р<0,05), фВ і Тпш (r=0,19; р<0,05). Зворотний кореляційний зв'язок виявлено між ЕНВД і КДО (r=-0,23; р<0,05), DT і ЕНВД (r=-0,35; р<0,05) та РКК1 і НПВ (r=-0,17; р<0,05).

Зміни внутрішньосерцевої і регіональної гемодинаміки, ендотеліальної функції у хворих на ІХС та ДЗП в залежності від ефективності лікування

Було обстежено 30 хворих на ІХС з супутніми ДЗП та без них, а також 49 пацієнтів з ДЗП різної етіології до початку призначеного лікування та через 3-6 місяців.

У хворих на ІХС з позитивним клінічним ефектом від загальноприйнятого лікування (зменшення клькості і тривалості епізодів стенокардії, задухи, зменшення набряків, нормалізація тиску) відзначалось збільшення ФВлш, а при його відсутності - дилатація ЛШ зі зменшенням його ФВлш, збільшення розмірів ПШ з потовщенням його стінки та дилатація ЛП, підвищення САТла. При цьому суттєвих особливостей в залежності від наявності супутніх ДЗП не виявлено. У пацієнтів на ДЗП з позитивним ефектом лікування відмічалось зменшення СТла та НПВ (свідчення зменшення навантаження на ПШ), а при його відсутності - збільшення Тпш, IVRT, Дпш(д) і зменшення ФВлш.

Серед хворих на ІХС при позитивному ефекті від стандартизованого лікування достовірних змін регіональної гемодинаміки за даними РГГ не виявлено, а при його відсутності зростало значення значення ППН - відображення збільшення тонусу судин середнього і дрібного калібрів. Серед хворих на ІХС без ДЗП при неефективному лікуванні відмічалося збільшення ППН, зменшення РСІ та тенденція до зменшення СШК, що свідчило про погіршення кровонаповнення печінки, збільшення тонусу дрібних і середніх судин. Серед хворих на ІХС з ДЗП при неефективному лікування зменшувались АСХ, РСІ, РК, що свідчить про зменшення регіонального притоку, а також збільшення МАКД та МАКІ, що свідчило про прогресуюче порушення венозного відтоку і периферичного опору. Серед хворих на ДЗП при позитивному ефекті від лікування було суттєве покращення величин АСХ, СШК, РСІ та РК. Таким чином, зміни кровопостачання печінки в залежності від ефективності лікування більш чітко виявлені у хворих на ДЗП та при поєднанні ІХС з ДЗП, ніж у хворих на ІХС без ДЗП. При цьому у хворих на ІХС, насамперед, виявляюлись негативні зміни печінкового кровотоку при неефективному лікуванні, а у хворих на ДЗП - позитивні зміни кровопостачання печінки при ефективному лікуванні.

При аналізі ендотеліальної функції серед хворих на ІХС у цілому з позитивним ефектом від лікування виявлено збільшення РКК2 і тенденцію до зростання РКК1 і ЕНВД, а при відсутності такого ефекту - зменшення ЕНВД та фВ (рис. 3).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 3. Динаміка значень показників ДЕ хворих на ІХС з ДЗП та без них в залежності від ефекту лікування (МSD)

При цьому за даними ЛДФ при ефективному лікуванні хворих на ІХС відбувалися сприятливі зміни у співвідношенні різних типів мікроциркуляції: зменшувалася частка застійно-стазичного типу зі збільшенням відсотку більш сприятливих, спастичного та гіперемічного (рис.4), а при неефективному - збільшувалась частка застійно-стазичного типу зі зменшенням відсотку більш сприятливого, спастичного та зникненням нормотонічного типу (рис.5)

А) Б)

Рис. 4. Динаміка типів мікроциркуляції після проведеного лікування у хворих на ІХС (ефективне лікування). А-до і Б-після лікування. Р<0,05 за критерієм Pearson Chi-square

Примітки: зс - застійно-стазичний, с - спастичний, г - гіперемічний, н - нормоциркуляторний

А) Б)

Рис. 5. Динаміка типів мікроциркуляції після проведеного лікування у хворих на ІХС (без ефекту від лікування). А-до і Б-після лікування

Примітки: Р<0,05 за критерієм Pearson Chi-square

Серед хворих на ізольовану ІХС при ефективному лікуванні збільшувалися значення ЦЕ і фВ, а при неефективному - збільшувалось значення фВ. При цьому за даними ЛДФ при ефективному лікуванні частка пацієнтів з застійно-стазичним типом не змінювалась, а спастичний тип змінювався на гіперемічний.

Відзначене збільшення активності фВ у хворих на ІХС на фоні ефективного лікування можна пояснити покращенням білковосинтетичної функції печінки. У хворих на ІХС з неефективним лікуванням збільшення фВ було проявом прогресування ендотеліальної дисфункції (Петрищев Н.Н., 2003). За даними ЛДФ у цих хворих збільшувалась частка хворих на застійностазичний тип мікроциркуляції і зменшувалась кількість пацієнтів з спастичним типом.

У хворих на ІХС з ДЗП з позитивним ефектом лікування в динаміці, на відміну від хворих з ізольованою ІХС, відмічалось зменшення фВ, збільшення РКК1 і РКК2. При цьому за даними ЛДФ збільшувалась частка хворих з спастичним типом мікроциркуляції, насамперед, за рахунок зменшення пацієнтів з застійностазичним типом.

У хворих на ІХС з ДЗП на фоні неефективного лікування виявлено зменшення ЕНВД та збільшення ЦЕ і фВ. При цьому збільшилася частка хворих із застійно-стазичним типом, зникав нормоциркуляторний тип і дещо зменшувалася кількість пацієнтів з спастичним типом.

У хворих на ДЗП з позитивним ефектом відмічено зменшення ПМ, фВ, та ЦЕ, а також збільшення ЕЗВД, РКК1 та РКК2 при зменшенні ЕНВД. При аналізі типів мікроциркуляції у цих пацієнтів після лікування відзначалось збільшення кількості пацієнтів з спастичним типом зі зменшенням частки гіперемічного і тенденцію до збільшення у хворих з нормоциркуляторним типом. В групі хворих на ДЗП з неефективним лікуванням у динаміці відзначено зменшення РКК2, а також тенденцію до зменшення ЕНВД та РКК1. При цьому зникав нормоциркуляторний тип зі зменшенням частки гіперемічного типу та збільшенням застійно-стазичного типу.

Таким чином, для коректної інтерпретації змін фВ та ЦЕ доцільно додатково враховувати інші параметри, зокрема динаміку типів мікроциркуляції за даними ЛДФ, а також враховувати контингент обстежених, зокрема наявність у хворих на ІХС супутніх ДЗП.

Висновки

В дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та вирішення науково-практичного завдання сучасної кардіології - встановлено взаємозв'язки внутрішньосерцевої та печінкової гемодинаміки, мікроциркуляції, ендотеліальної функції у хворих на хронічну ішемічну хворобу серця в залежності від наявності супутніх хронічних дифузних захворювань печінки

1. При ІХС, як порушення систолічної функції лівого шлуночка (ЛШ) у 45% хворих, так і діастолічної у 85% хворих супроводжувалось розладами печінкової гемодинаміки, мікроциркуляції та ендотеліальної функції. Зменшення фракції викиду (ФВлш) нижче 45% викликала зниження систолічного кровонаповнення печінки на 13%, середньої швидкості кровотоку в печінковій артерії на 17%, а також ендотелійзалежної та ендотелійнезалежної вазодилатації (ЕЗВД та ЕНВД), при цьому ЕЗВД була найменшою при ФВлш<35%. Залежність гемодинамічних змін від стану діастолічного наповнення ЛШ проявлялась при збереженій його скоротливості (ФВлш>45%) зростанням периферичного опору печінкових судин на 9%, зменшенням ЕЗВД на 28% при першому типі діастолічної дисфункції (Е/А<1,0) порівняно з пацієнтами із збереженою діастолічною функцією. У хворих з псевдонормальним/рестриктивним типом наповнення при ФВлш=44-35% відзначено зменшення ЕНВД на 30%, а при ФВлш<35% - зменшення фактору Віллебранда на 25% порівняно з хворими з Е/А<1,0.

2. У хворих на ІХС вплив супутніх ДЗП на стан печінкової гемодинаміки, мікроциркуляції та ендотеліальної функції проявлявся при ФВлш>45% більшими значеннями ЕЗВД (на 26%), резерву капілярного кровотоку (РКК1) на 22%, а при ФВлш<45% - меншими величинами ЕНВД, максимальної і середньої швидкостей печінкового кровотоку та більшими значеннями ЦЕ (на 19%) і фактора Віллебранда (фВ) на 14% порівняно з хворими без супутніх ДЗП.

3. У хворих на ДЗП при мінімальному синдромі цитолізу зміни внутрішньосерцевої гемодинаміки проявлялись збільшенням тиску в легеневій артерії на 7%, діаметру НПВ на 16%, розміру правого шлуночка (ПШ) на 10% порівняно зі здоровими, а при цирозі печінки (ЦП) - збільшенням порожнини ПШ на 11% та товщини його стінки на 29% у порівнянні з хворими з мінімальним і помірним цитолітичним синдромом. Печінкова гемодинаміка при мінімальному цитолізі характеризувалась зниженням систолічного кровонаповненя на 38%, погіршенням печінкового венозного відтоку - на 17% у порівнянні зі здоровими, а при ЦП - зниженням систолічного кровонаповнення печінки на 17%, венозного відтоку на 26% ніж при помірному і мінімальному цитолізі. Зростання циркулюючих ендотеліоцитів (ЦЕ) на 150%, фактору Віллебранда (фВ) на 80% при мінімальному цитолізі та збільшення показника мікроциркуляції (ПМ) на 26%, ЦЕ на 50%, фВ на 31% при помірному цитолізі, зі зменшенням цих показників при ЦП є проявом ендотеліальної дисфункції.

4. При ІХС без ДЗП прямий вплив внутрішньосерцевої гемодинаміки на стан печінкового кровотоку підтверджують виявлені кореляційні зв'язки між систолічним кровонаповненням печінки та ФВлш (r=0,60; p<0,05), венозним відтоком і Дпш (r=0,67; p<0,01), периферичним печінковим опором та Дпш (r=0,61; p<0,01), максимальною швидкістю печінкового кровотоку та Дпш (r=-0,58; p<0,05). У хворих на ІХС з супутніми ДЗП кореляційні зв'язки показників центральної і печінкової гемодинаміки слабші: виявлено лише залежність між печінковим венозним відтоком та Е/А (r=0,42; p<0,05) і печінковим опором і Е/А (r=0,53; p<0,05).

5. При ізольованій ІХС існує пряма залежність між ФВлш і ендотелійзалежною вазодилатацією ЕЗВД (r=0,37; p<0,05), Dt і ЕНВД (r=-0,35; p<0,05). У хворих на ІХС з ДЗП реєструється прямий зв'язок показників ПМ і ЛП (r=0,36; p<0,05), тиску в легеневій артерії і ПМ (r=0,30; p<0,05), а також зворотній між РКК2 і Тмшп (r=-0,41; p<0,05). У пацієнтів з ДЗП відмічено кореляції величини тиску в легеневій артерії з ЕЗВД і ЕНВД (відповідно r=-0,35 і r= -0,41; p<0,05).

6. Виявлений зв'язок реографічних та допплерографічних показників печінкового кровотоку: між показниками систолічного кровонаповнення печінкових судин (АСХ та РСІ) та піковою систолічною швидкістю печінкової артерії (r=0,52; p<0,01); між амплітудою діастолічної хвилі і пульсаційним індексом (r=0,42; p<0,05); між максимальною швидкістю кровотоку (МШК) і піковою систолічною швидкістю a. hepatica propria (AHPS) (r=0,36; p<0,05) підтверджує інформативність реогепатографії.

7. У хворих на ІХС покращення клінічного стану супроводжувалося зменшенням виявлення застійно-стазичного типу мікроциркуляції з 53% на 38%, збільшенням відсотку спастичного та гіперемічного. При цьому у 40% хворих на ізольовану ІХС спастичний тип мікроциркуляції змінювався на гіперемічний. При поєднанні ІХС з ДЗП зміни типів мікроциркуляції (збільшення виявлення спастичного типу мікроциркуляції з 25% до 62% при зменшенні гіперемічного і застійно-стазичного в двічі) подібні виявленим при ізольованих ДЗП (зростання частки хворих з спастичним типом мікроциркуляції з 32% до 73% зі зменшенням гіперемічного з 50% до 6%).

Практичні рекомендації

У всіх хворих на ІХС при аналізі показників внутрішньосерцевої і печінкової гемодинаміки, ДЕ та мікроциркуляції необхідно враховувати наявність супутніх ДЗП.

Для оптимальної оцінки стану печінкової гемодинаміки та ендотеліальної функції у хворих на ІХС з ДЗП потрібно враховувати стан діастолічного наповнення ЛШ, при однаковій фракції викиду ЛШ вищий ступінь діастолічної дисфункції свідчить про більше порушення печінкового кровотоку, ДЕ і мікроциркуляції.

При проведенні динамічних спостережень у хворих на ІХС з метою уточнення ефективності лікування, а також для коректної інтерпретації змін фВ та ЦЕ, доцільно використовувати ЛДФ для оцінки типів мікроциркуляції та враховувати наявність супутніх ДЗП.

При обстеженні хворих на ІХС та ДЗП для виявлення порушень печінкової гемодинаміки доцільно використовувати показники реогепатографії: МШК, СШК, РСІ, МАКД і МАКІ, які показали достатню інформативність і корелюють з допплерографічними показниками, а також з показниками ЕхоКГ, ендотеліальної функції.

Для зменшення витрат на дослідження кількості циркулюючих ендотеліоцитів плазми крові рекомендується використання в якості осаджувача тромбоцитів адреналіну замість аденозинфосфату.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Дынник О.Б., Мостовой С.Е., Березовский В.А. Биофизические методы оценки состояния микроциркуляторного русла кожи / Мостовой С.Е. // Фізіологічний журнал. - 2008. - Том 54. - №2. -- С. 100-109. Особистий внесок: участь в обстеженні хворих, аналіз та статистичну обробку даних, підготовив матерал для друку.

2. Дынник О.Б., Мостовой С.Е., Мишанич О.М., Стаднюк Л.А. Информативность лазерной допплеровской флоуметрии при оценке дисфункции эндотелия у больных с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью. // Мостовой С.Е. / Український кардіологічний журнал. - 2008. - №4. - С. 45-48. Особистий внесок: проводив обстеження хворих аналіз отриманих даних, підготував матерал для друку.

3. Динник О.Б., Стаднюк Л.А., Мостовий С.Є., Мишанич О.М. Показники дисфункції ендотелію та стан внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих з дифузними захворюваннями печінки // Мостовий С.Є. / Український кардіологічний журнал. - 2008. - №6. - С. 66-74. Особистий внесок: брав активну участь в обстеженні хворих, аналіз та статистичну обробку даних, підготовив матерал для друку.

4. Патент № 25012 Україна, МПК G 01N33/55. Спосіб визначення вільноциркулюючих ендотеліальних клітин в крові / Динник О.Б. (UA), Сівак В.В. (UA), Мишанич О.М. (UA), Мостовий С.Є. (UA), Тимофеєва Н.В. (UA); заявник НМАПО імені П.Л.Шупика (UA). - № u 200702080; заявл. 04.02. 2007; опубл. 25 липня 2007 року - Бюл. №11. - 2 с. Особистий внесок: участь в обстеженні хворих, аналіз отриманих даних, підготовка матералу для друку.

5. Мостовий С.Є., Динник О.Б., Стаднюк Л.А., Мишанич О.М. Дисфункція ендотелію та стан гемодинаміки у хворих на ІХС та дифузні захворювання печінки // Мостовий С.Є. / Ліки України. - вид. Medix - 2009. - №6. - С. 31-39. Особистий внесок: брав участь в обстеженні хворих, аналіз та статистичну обробку даних, підготовив матерал для друку.

6. Мостовий С.Є. Внутрішньосерцева та печінкова гемодинаміка у хворих на дифузні захворювання печінки різної етіології та важкості // Мостовий С.Є. / „Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л.Шупика”. - 2009. - Випуск 18. - книга 1. - С. 376-379.

7. Мостовий С.Є. Внутрішньосерцева та регіональна гемодинаміка у хворих на ІХС, з дифузними ураженнями печінки та при їх поєднанні // Мостовий С.Є. / „Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л.Шупика”. - 2009. - Випуск 18. - книга 2. - С. 255-259.

8. Динник О.Б., Мостовий С.Є., Мишанич О.М. Ультразвукова діагностика дисфункції ендотелію у хворих з хронічними захворюваннями печінки // Мостовий С.Є. / Променева діагностика, променева терапія. - 2009. - №2. - С. 9-14. Особистий внесок: брав участь в обстеженні хворих, аналіз та статистичну обробку даних, підготовив матерал для друку.

Анотація

Мостовий С.Є. Стан внутрішньосерцевої, печінкової гемодинаміки та мікроциркуляції у хворих на хронічну ішемічну хворобу серця з супутніми дифузними захворюваннями печінки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. - Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України, Київ, 2010.

У хворих на ІХС по мірі погіршення систолічної та діастолічної дисфункції лівого шлуночка (ЛШ) відзначається прогресування розладів печінкової гемодинаміки, мікроциркуляції та ендотеліальної дисфункції. При зменшенні фракції викиду ФВлш погіршується ендотелійзалежна вазодилатація (ЕЗВД); стан ендотелійнезалежної вазодилатації (ЕНВД) гірший при помірній систолічній дисфункції ЛШ, а при подальшому зниженні його ФВлш суттєво не змінюється. Залежність характеру діастолічного наповнення ЛШ від стану гемодинаміки залежить від ФВлш: серед хворих з збереженою систолічною і діастолічною функцією товщина стінок ЛШ менша; серед хворих з зниженою систолічною функцією при рестриктивному і псевдонормальному типах діастолічного наповнення розміри камер серця більші; при вираженій систолічній дисфункції у хворих з псевдонормальним і рестриктивним мітральним потоком значення ЕНВД та фактора Віллебранда нижчі. При наявності дифузних захворювань печінки (ДЗП) у хворих на ІХС зі збереженою та зниженою скоротливістю ЛШ відзначаються більші розміри правого шлуночка та товщина його стінки, більші величини фактору Віллебранда та циркулюючих ендотеліоцитів; при відносно збереженій ФВлш показники функції ендотелію, печінкового судинного опору кращі, а при зниженій ФВлш - гірші порівняно з хворими на ІХС без ДЗП.

...