Фатальна тромбоемболія легеневої артерії: клініко–патоморфологічна характеристика

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

УДК: 616.131-005.6/.7-036.88-091.8:362.12

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Фатальна тромбоемболія легеневої артерії: клініко - патоморфологічна характеристика

14.03.02 - патологічна анатомія

Кузик Петро Васильович

Львів - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор академік АМН та член-кореспондент НАН України Зербіно Дмитро Деонисович, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, директор Інституту клінічної патології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Гичка Сергій Григорович, Київський медичний університет Української асоціації народної медицини, завідувач кафедри патологічної анатомії, гістології та судової медицини

доктор медичних наук, професор Кияк Юліан Григорович, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри сімейної медицини факультету післядипломної освіти

Захист відбудеться “26” березня 2010 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.03 у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 52).

З дисертацією можна ознайомитись у Науковій бібліотеці Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий “15” лютого 2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради С. А. Томашова

фатальний тромбемболія легеневий хірургічний

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Однією із важливих проблем сучасної медицини є тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА), яка в умовах лікувально-профілактичного закладу (ЛПЗ) зумовлює від 6 до 17% летальності (Romero C.J.M. et al., 2005). У загальній структурі смертності населення від серцево-судинних захворювань ТЕЛА займає третє місце після інфаркту міокарда і гострих порушень мозкового кровообігу. Як причина смерті венозна тромбоемболія реєструється в межах від 0,05 до 25% автопсій. Частота ТЕЛА у госпіталізованих пацієнтів у 10 разів вища, ніж у загальній популяції. Кількість випадків смерті від внутрішньолікарняної ТЕЛА у 5 разів перевищує кількість випадків смерті від внутрішньолікарняних інфекцій, причому у 50-80% пацієнтів венозна тромбо-емболія діагностується лише після смерті (Heit J.A., 2008). За даними більшості авторів динаміка поширеності ТЕЛА не має тенденції до зниження (Samama M.M. et al., 2000; Малиновський М.Н., 2001). Частина дослідників вказують на постійне зростання її частоти (White R.H. et al., 2003).

Успіх у розв'язанні проблеми ТЕЛА у лікувальних закладах значною мірою залежить від профілактики та своєчасної діагностики цього захворювання. В сучасних умовах застосування ефективних медичних засобів і технологій дозволяє вчасно попереджувати, діагностувати та лікувати ТЕЛА.

Розробка і впровадження діагностичних, лікувальних програм та заходів профілактики ТЕЛА у стаціонарі не може бути вирішене без її комплексного клініко-патоморфологічного дослідження. Слід зазначити, що серед великої кількості наукових робіт і публікацій, присвячених проблемі венозної тромбоемболії, є невелика кількість клініко-патоморфологічних досліджень з вивчення фатальної ТЕЛА у лікувальних закладах. Встановлення частоти, факторів ризику, клінічних і патоморфологічних особливостей перебігу фатальної венозної тромбоемболії буде сприяти поглибленню теоретичних знань, а також практичному вирішенню цієї проблеми.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри патологічної анатомії та судової медицини Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (ЛНМУ) “Вивчення патоморфологічних та патогенетичних особливостей захворювань щитоподібної залози, печінки, серцево-судинної і репродуктивної систем та пухлин системи крові з метою вдосконалення їх морфологічної діагностики” № державної реєстрації 0108U001134. Тема дисертації затверджена на засіданні Вченої ради медичного факультету № 2 ЛНМУ імені Данила Галицького (протокол № 6 від 26.04.2006 р.) та Проблемною комісією МОЗ і АМН України за фахом “Патологічна анатомія” (протокол № 4 від 29.09.2005 р.). Уточнену редакцію теми дисертації затверджено на засіданні Вченої ради медичного факультету № 2 ЛНМУ ім. Данила Галицького (протокол № 7 від 19.05.2008 року).

Мета роботи - на основі комплексного ретроспективного і проспектив-ного аналізу автопсій у багатопрофільному лікувально-профілактичному закладі встановити фактори, ступені ризику та клініко-патоморфологічні особливості фатальної тромбоемболії легеневої артерії.

Завдання дослідження:

1. Встановити структуру летальності від ТЕЛА в умовах багато-профільного стаціонару за 18-ти річний період (1990 - 2007 роки).

2. Визначити фактори і ступені ризику виникненя фатальної ТЕЛА.

3. Встановити захворювання і види хірургічних втручань, які ускладню-ються фатальною ТЕЛА.

4. Встановити джерела фатальної ТЕЛА та рівень їх клінічної діагностики.

5. Встановити клінічні форми і особливості перебігу фатальної ТЕЛА, рівень її прижиттєвої діагностики.

6. Встановити патоморфологічні прояви фатальної ТЕЛА.

7. Провести аналіз діагностичних і лікувально-профілактичних заходів, направлених на профілактику внутрішньолікарняної фатальної ТЕЛА.

8. На основі клініко-патоморфологічних досліджень розробити рекомендації з попередження ТЕЛА у ЛПЗ та рекомендації для оцінки якості медичних заходів, направлених на профілактику венозних тромбоемболій.

Об'єкт дослідження - фатальна ТЕЛА.

Предмет дослідження - фактори, ступені ризику, клінічні і патоморфологічні особливості фатальної ТЕЛА.

Методи дослідження. З метою встановлення клініко-патоморфологічних особливостей фатальної венозної тромбоемболії проведено ретроспективне і проспективне дослідження автопсій пацієнтів, які померли від ТЕЛА в Львівській обласній клінічній лікарні (ЛОКЛ) протягом 18 років (1990-2007). Для визначення факторів ризику, клінічного перебігу ТЕЛА, вивчення заходів діагностики і профілактики захворювання проводився аналіз історій хвороб усіх померлих. Патоморфологічні прояви венозної тромбоемболії вивчали методами макроскопового, гістологічного і гісто-хімічних досліджень.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі ретроспективного і проспективного дослідження автопсій та клініко-патоморфологічних співставлень систематизовано особливості внутрішньолікарняної і позалікарняної фатальної ТЕЛА. Вперше проведено комплексний аналіз клінічних даних, гемостазіологічних показників, результатів автопсій пацієнтів, померлих від ТЕЛА у лікувальному закладі. Визначено частоту і проаналізовано динаміку фатальної ТЕЛА, встановлено фактори та ступені ризику, захворювання і оперативні втручання, які ускладнюються розвитком тромбоемболії. Досліджено рівень гемостазіологічного обстеження пацієнтів. Встановлено причини смерті хворих після хірургічного і консервативного лікування ТЕЛА. Вивчено патоморфологічні прояви хронічної прекапілярної легеневої гіпертензії, зумовленої рецидивуючою ТЕЛА. Проведено аналіз профілактики і клінічної діагностики венозної тромбоемболії у ЛПЗ. Вперше на практичному матеріалі систематизовано дефекти діагностичних і лікувальних заходів профілактики внутрішньолікарняної ТЕЛА. Встановлено вплив ятрогенної патології - тромбозів вен, пов'язаних із медичними маніпуляціями, на розвиток фатальної ТЕЛА. Розроблено протокол експертної оцінки якості медичних заходів, направлених на профілактику ТЕЛА у багатопрофільному ЛПЗ.

Практичне значення одержаних результатів. Дані про частоту, динаміку, фактори і ступені ризику, джерела, клінічні і патоморфологічні прояви фатальної ТЕЛА, дефекти профілактики і діагностики венозної тромбоемболії є науковим обгрунтуванням необхідності підвищення якості первинної і вторинної профілактики та клінічної діагностики тромбоемболії в стаціонарі. За результатами наукового дослідження розроблено практичні рекомендації з профілактики внутрішньолікарняної ТЕЛА та уніфікований підхід для виявлення клінічних дефектів профілактики венозної тромбо-емболії з рекомендацією протоколу експертної оцінки якості медичних заходів. Обґрунтовано необхідність проведення експертизи всіх випадків смерті від ТЕЛА в стаціонарі. Розроблені рекомендації з профілактики венозної тромбоемболії доповнюють комплекс профілактичних заходів і ранньої клінічної діагностики захворювання та можуть служити способом попередження клінічних дефектів і помилок.

Результати проведених досліджень впроваджені у курс лекцій та практичних занять на кафедрах патологічної анатомії та судової медицини, хірургії № 2 ЛНМУ імені Данила Галицького, у практичну діяльність Львівського обласного патологоанатомічного бюро і Львівської обласної клінічної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Автор вивчив сучасну літературу по темі дисертації і обґрунтував актуальність вибраної теми. Разом з науковим керівником визначено основні напрями дослідження, мету та завдання роботи. Матеріал, представлений у роботі, опрацьований автором самостійно, разом з науковим керівником узагальнено результати дослідження і сформульовано висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні результати роботи викладені в матеріалах Першої Української науково-практичної конференції з міжнародною участю “Тромбози в клінічній практиці: профілактика, діагностика, лікування” (Київ, 2004), Х Конгресу Світової Федерації Українських лікарських товариств (Чернівці, 2004), Ювілейного VІІІ з'їзду Всеукраїнського лікарського товариства (Івано-Франківськ, 2005), Першого Національного Конгресу лікарів внутрішньої медицини (Київ, 2005), ХІ Конгресу Світової Федерації Українських лікарських товариств (Полтава, 2006), ІХ Національного конгресу кардіологів України (Київ, 2008), ХІІ Конгресу Світової Федерації Українських лікарських товариств (Івано-Франківськ, 2008), на засіданні Львівської філії Асоціації патологів України (Львів, 2008).

Публікації. Основні положення дисертаційної роботи викладено у 18 наукових публікаціях, в тому числі 10 статей (8 - у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 - в інших виданнях), 8 робіт у матеріалах і тезах конгресів та науково-практичних конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, семи розділів, чотирьох додатків, списку використаних джерел літератури з 194 найменувань. Робота викладена на 160 сторінках (основна частина 119 сторінок), ілюстрована 24 рисунками, 22 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань дослідження проводилось в наступних напрямках:

1) ретроспективний аналіз архівного матеріалу - 254 протоколи патолого-анатомічного дослідження та медичні карти стаціонарних хворих, які померли від венозної тромбоемболії в стаціонарі ЛОКЛ протягом 15 років (1990-2004);

2) проспективне дослідження власного матеріалу - 79 випадків смерті з причини ТЕЛА в стаціонарі ЛОКЛ за 3 роки (2005-2007).

Загальна кількість спостережень становила 333 летальні випадки. В залежності від місця і умов розвитку венозної тромбоемболії всі випадки фатальної ТЕЛА поділено на три групи (табл. 1).

Таблиця 1 Матеріал дослідження

Матеріал дослідження	Кількість випадків фатальної ТЕЛА
	Внутрішньо-лікарняна ТЕЛА (перша група)	Позалікарняна ТЕЛА (друга група)	ТЕЛА у інших ЛПЗ (третя група)
Ретроспективний (n=254)	192	57	5
Власний (n=79)	49	27	3
Разом (n=333)	241	84	8

Перша група - внутрішньолікарняна ТЕЛА, що розвинулась у ЛОКЛ. Група представлена 241 випадком (72,4% від загальної кількості спостережень). Внутрішньолікарняну венозну тромбоемболію розподілено на дві підгрупи: а) ТЕЛА у хворих хірургічного профілю - 202 (83,8%); б) ТЕЛА у хворих терапевтичного профілю - 39 (16,2%).

Друга група - позалікарняна ТЕЛА, що розвинулась в позалікарняних умовах. Вона включала 84 випадки (25,2% від загальної кількості спостережень).

Третя група - ТЕЛА, що розвинулась у інших лікувальних закладах і була причиною переводу пацієнтів в ЛОКЛ - 8 хворих (2,4% від загальної кількості випадків).

Методи дослідження: 1) аналіз медичних карт стаціонарних хворих, які померли від ТЕЛА включав вивчення: а) причин госпіталізації; б) результатів клінічного, лабораторного і інструментального обстеження; в) лікувально-діагностичного плану ведення хворих; г) клінічного діагнозу та його обґрунтування; ґ) проведених оперативних втручань; д) динаміки стану пацієнтів після лікування; е) реалізації лікувально-діагностичного плану ведення пацієнтів; є) проведеної неспецифічної профілактики і фармакопрофілактики венозної тромбоемболії; ж) термінів розвитку ТЕЛА після госпіталізації і операції; з) клінічного перебігу ТЕЛА; и) обставин смерті; і) структури заключного клінічного діагнозу. У кожному випадку смерті від внутрішньолікарняної ТЕЛА проводився аналіз медичних заходів, направлених на визначення ризику і профілактику венозної тромбоемболії у стаціонарі;

2) ретроспективний аналіз архівних протоколів автопсій. Він включав вивчення: а) даних макроскопового і патогістологічного дослідження легень, легеневих артерій, серця і його порожнин, периферичних і магістральних вен, тромбів, тромбоемболів; б) структури патологоанатомічного діагнозу; в) клініко-патологоанатомічного епікризу;

3) макроскопове дослідження: а) легень; б) системи легеневих артерій; в) глибоких і поверхневих вен нижніх кінцівок; г) глибоких вен малого тазу; ґ) вен басейну верхньої порожнистої вени; д) правого передсердя; е) правого шлуночка;

4) патогістологічне і гістохімічне дослідження автопсійного матеріалу: а) стінок вен; б) легеневих артерій; в) тромбів; г) тромбоемболів; д) легень. Гістологічні препарати виготовлялися за стандартною гістологічною технікою, а також використовувались гістохімічні реакції: фарбування пікрофусцином за Вейгертом, комбінований метод за Вейгертом - ван Гізоном (для диференціації колагенових, еластичних та м'язевих волокон), метод оранжево-червоно-голубий в модифікації Зербіно Д.Д., Лукасевич Л.Л. (для елективного виявлення фібрину різного ступеня зрілості).

Статистична обробка даних проводилася з використанням комп'ютерної програми “Statistica 6.0”.

Результати досліджень та їх обговорення. Протягом 18 років (1990-2007) на стаціонарне лікування у ЛОКЛ було госпіталізовано 439 584 осіб. Померло 6 502 (1,48%) пацієнтів. Підлягало патологоанатомічному розтину 5 214 померлих дорослих осіб. У патологоанатомічному відділенні ЛОКЛ, а з 1995 року - у Головній патологоанатомічній лабораторії Львівського обласного патологоанатомічного бюро проведено 4 986 (95,6%) автопсій дорослих осіб.

За даними патологоанатомічного дослідження фатальні випадки ТЕЛА виявлено у 333 померлих хворих, що складає 6,7% від загальної кількості автопсій. Частота ТЕЛА за 18 років коливалася в межах від 3,7 до 9,3% та не мала стійкої тенденції до зниження. За останні три роки дослідження (2005 - 2007) частота фатальної ТЕЛА в лікувальному закладі зросла на 42,9%.

Клініко-патоморфологічна характеристика фатальної внутрішньолікарняної ТЕЛА. Фатальну венозну тромбоемболію, яка розвинулась у ЛОКЛ виявлено у 241 спостереженні. Чоловіків було 114 (47,3%), жінок - 127 (52,7%). Вік померлих коливався від 24 до 96 років, середній вік складав 65 років. Розподіл померлих серед різних вікових груп був наступним: 20-29 р. - 3 (1,2%) випадки; 30-39 р. - 6 (2,5%); 40 - 49 р. - 10 (4,2%); 50 - 59 р. - 35 (14,5%); 60 - 69 р. - 97 (40,3%); 70 - 79 р. - 75 (31,1%); 80 і старші - 15 (6,2%).

За екстренними показами госпіталізовано 151 (62,7%) хворий, а в плановому порядку - 90 (37,3%). У відділення хірургічного профілю поступило 208 (86,3%) хворих, терапевтичного - 23 (9,6%), у реанімаційне - 10 (4,1%). В структурі причин госпіталізації найчастішими були: хвороби органів травлення, злоякісні новоутвори різної локалізації, хвороби системи кровообігу і сечостатевої системи (табл. 2).

Таблиця 2 Частота внутрішньолікарняної ТЕЛА серед груп захворювань, що були причиною госпіталізації пацієнтів в ЛОКЛ

Групи захворювань	Кількість випадків
	абс.	%
Хвороби органів травлення в тому числі: холецистит хвороби шлунка і кишок грижі живота	67 25 21 13	27,8 10,4 8,7 5,4
Злоякісні новоутвори в тому числі: рак кишківника рак сечового міхура	59 35 9	24,5 14,5 3,7
Хвороби системи кровообігу в тому числі: церебровасулярні хвороби коронарні хвороби серця	46 15 10	19,1 6,2 4,2
Хвороби сечостатевої системи в тому числі: нодулярна гіперплазія простати	32 21	13,3 8,7
Хвороби ендокринної системи	11	4,6
Гнійно-запальні захворювання	8	3,3
Доброякісні новоутвори	6	2,4
Хвороби нервової системи	3	1,2
Хвороби ока	3	1,2
Інфекційні хвороби (правець)	2	0,8
Хвороби органів дихання (хронічний бронхіт)	2	0,8
Системні захворювання сполучної тканини	2	0,8

Серед нозологічних форм найчастіше спостерігались: рак кишківника - 35 (14,5%) випадків; холецистит - 25 (10,4%); нодулярна гіперплазія простати - 21 (8,7%); хронічні облітеруючі захворювання артерій нижніх кінцівок - 16 (6,6%); грижі живота - 13 (5,4%). У 192 (79,7%) пацієнтів проводились відповідні хірургічні операції: загальнохірургічні - 127 (66,3%); онкологічні - 65 (27,0%), малоінвазивні - 9 (3,7%). Найчастіше операції виконувались на органах черевної порожнини - у 95 (49,5%) пацієнтів; на органах малого тазу і статевих органах - у 51 (26,6%); на м'яких тканинах нижніх кінцівках і сідниць - у 18 (9,4%).

Факторами ризику внутрішньолікарняної ТЕЛА були: вік понад 60 років, операції, серцева недостатність, ожиріння, злоякісні новоутвори, катетери центральної вени, тривала іммобілізація, хронічна венозна недостатність, інсульт, хвороба Крона, наркоманія (табл. 3). У 136 хворих (58,0%) виявлено поєднання трьох і більше факторів ризику. Високий ризик розвитку ТЕЛА був у 204 пацієнтів (84,6%), середній - у 35 (14,5%), а низький - у 2 (0,8%).

Таблиця 3 Частота факторів ризику фатальної внутрішньолікарняної ТЕЛА

Фактори ризику ТЕЛА	Кількість випадків
	абс.	%
Вік понад 60 років	187	77,5
Хірургічні втручання	192	79,7
Застійна серцева недостатність	113	46,9
Ожиріння	73	30,3
Злоякісні новоутвори	69	28,6
Катетери центральної вени	50	20,7
Тривала іммобілізація	41	17,0
Хронічна венозна недостатність	41	17,0
Інсульт	20	8,3
Хвороба Крона	3	1,2
Наркоманія	1	0,4

Під час стаціонарного лікування у всіх пацієнтів не було проведено адекватного обстеження системи гемостазу і оцінки гемостазіологічних показників. Лише у 109 (53,4%) хворих із 204 з високим ступенем розвитку ТЕЛА на час госпіталізації досліджувались окремі показники гемостазу (коагулограма). З 35 пацієнтів з середнім ступенем розвитку ТЕЛА окремі гемостазіологічні показники визначались у 15 (42,9%). У хворих хірургічного профілю під час госпіталізації і перед операцією гемостазіологічне дослідження проведено у 98 (48,5%) випадках з 202, а після операції - лише у 70 (36,5%) із 192 оперованих. Перед операцією спостерігались: підвищений рівень фібриногену - у 50 (51,0%) пацієнтів, подовжений протромбіновий час - у 63 (60,2%), позитивні фібриноген "В" - у 48 (49,0%) і етаноловий тест - у 52 (53,1%).

Після операції підвищений рівень фібриногену виявлено у 37 (52,9%) пацієнтів, подовжений протромбіновий час - у 31 (44,3%), позитивні фібриноген "В" - у 24 (34,3%) і етаноловий тест - у 27 (38,6%). Одночасне підвищення рівня фібриногену, позитивні фібриноген "В" і етаноловий тест спостерігалось у 27 пацієнтів (27,6%) на час госпіталізації і перед операцією та в 14 (15,5%) - після неї.

З 39 хворих терапевтичного профілю гемостазіологічні показники досліджувались у 27 (69,2%). У 19 (59,4%) випадках був підвищений рівень фібриногену, у 25 (78,1%) - подовжений протромбіновий час, у 19 (59,4%) - позитивний фібриноген "В" і у 16 (50,0%) - позитивний етаноловий тест. Одночасне підвищення рівня фібриногену, позитивні фібриноген "В" і етаноловий зустрічалось у 10 хворих (25,7%).

Фармакопрофілактика ТЕЛА у оперованих хворих проводилася: у 9 (4,7%) осіб перед операцією та в 74 (38,5%) - після неї. У всіх 9 пацієнтів перед операцією застосовували низькомолекулярний гепарин. У післяопераційному періоді використовували: у 20 (27,0%) хворих нефракціонований, у 49 (66,2%) - низькомолекулярний гепарин, у 3 пацієнтів - одночасно нефракціонований і низькомолекулярний гепарини, у 2 - низькомолекулярний гепарин і непрямі антикоагулянти (варфарин і синкумар). У неоперованих хворих фармакопрофілактика ТЕЛА проводилась у 26 випадках (53,1%).

Немедикаментозна профілактика ТЕЛА була наступною: рання мобілізація - 28 (11,6%) хворих, еластична компресія нижніх кінцівок - 9 (3,7%), підвищене положення нижніх кінцівок - 3 (1,2%).

Фатальна ТЕЛА розвинулась у відділеннях хірургічного профілю - у 165 (68,5%) пацієнтів; терапевтичного - 31 (12,9%), реанімаційному - 43 (17,8%); інтраопераційно - у 2 (0,8%). У 187 (77,6%) хворих венозна тромбоемболія виникла на фоні стабільного загального стану, у 23 (9,5%) - на фоні погіршення, у 29 (12,0%) - покращення стану.

Одномоментна ТЕЛА спостерігалась у 189 (78,4%) пацієнтів: 152 оперованих (79,2% серед всіх оперованих) і 37- неоперованих (75,5% серед всіх неоперованих). У оперованих хворих вона розвинулась: протягом першого тижня після операції - у 96 (63,2%) пацієнтів; другого тижня - 34 (22,4%); третього тижня - 10 (6,6%); після третього тижня - у 8 (5,2%). Варіантами клінічного перебігу одномоментної ТЕЛА були: блискавичний, гострий і "стертий" (табл. 4).

Таблиця 4 Варіанти клінічного перебігу фатальної внутрішньолікарняної ТЕЛА на основі ретроспективного аналізу клінічних даних

Варіанти клінічного перебігу ТЕЛА	Блискавичний перебіг ТЕЛА	Гострий перебіг ТЕЛА	"Стертий" перебіг ТЕЛА
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Одномоментна ТЕЛА	138	73	46	24,3	5	2,7
Перший епізод рецидивуючої ТЕЛА	-	-	20	38,5	32	61,5
Останній епізод рецидивуючої ТЕЛА	41	78,9	10	19,3	1	1,8

Рецидивуюча ТЕЛА розвинулась у 52 (21,6%) хворих: 40 оперованих (20,8% серед всіх оперованих) і 12 - неоперованих (24,5% серед всіх неоперованих). У 29 (55,8%) пацієнтів було два рецидиви ТЕЛА, у 23 (44,2%) - більше двох. Перший епізод рецидивуючої ТЕЛА мав гострий і "стертий", останній - блискавичний, гострий і "стертий" (табл. 4). У 11 оперованих хворих перший епізод ТЕЛА виник протягом першого тижня після операції.

Внутрішньолікарняну ТЕЛА клінічно діагностовано у 24 (10,0%) пацієнтів. У 2 хворих проведено операцію тромбоемболектомії із легеневих артерій. У 160 (66,4%) випадках венозну тромбоемболію було виставлено в заключному клінічному діагнозі ретроспективно за фактом смерті при оформленні історії хвороби на автопсію. У 57 випадках (23,7%) в діагноз вона не була включена взагалі. У жодному спостереженні в стаціонарі не було виявлено рецидивуючого перебігу ТЕЛА. Клінічні прояви епізодів рецидивуючої ТЕЛА у 6 (30,0%) випадках трактувалися як прояви пневмонії, у 3 (15,0%) - гострого коронарного синдрому, у 11 (55,0%) - як погіршення перебігу основного захворювання.

Причинами смерті хворих були: одномоментна ТЕЛА - 181 (75,1%) випадок; рецидив тромбоемболії - 47 (19,5%); гостра дихальна недостатність внаслідок інфарктів легень - 10 (4,2%); гостра серцева недостатність під час операції і після операції тромбоемболектомії із легеневих артерій - 2 (1,0%); тампонада серця внаслідок розриву стінки правого шлуночка серця після рецидиву ТЕЛА - 1 (0,5%).

На секції у 78 (32,4%) випадках тромбоемболи виявлено у легеневому стовбурі, біфуркації, правій і лівій легеневих артеріях, у 63 (26,1%) - у внутрішньоорганних гілках. У 100 (41,5%) спостереженнях тромбоемболи були одночасно у обох легеневих артеріях і їх інтрапульмональних гілках. За даними патогістологічного дослідження легень у 189 хворих з одномоментною ТЕЛА виявлено: вогнищеві інтраальвеолярні геморагії - у 74 (39,2%) випадках, вогнищеві ателектази і дисателектази - 56 (29,6%), вогнищевий інтраальвеолярний набряк - у 47 (24,9%), інфаркти легень - у 10 (5,3%), гіперемію і дилатацію судин венозного і мікроциркуляторного русла - у 161 (85,2%). В легеневих артеріях знайдено "свіжі" тромбоемболи у всіх хворих і тромбоемболи з ознаками організації - у 4 (2,1%) спостереженнях.

При патогістологічному дослідженні легень у 52 пацієнтів з рецидивуючою ТЕЛА знайдено: вогнищеві інтраальвеолярні геморагії - у 37 (71,2%) випадках, вогнищеві ателектази і дисателектази - 17 (32,7%), вогнищевий інтраальвеолярний набряк - у 26 (50,0%), інфаркти легень - у 44 (84,6%), гіперемію і дилатацію судин венозного і мікроциркуляторного русла - у 48 (92,3%). В легеневих артеріях і їх гілках у всіх хворих знайдено "свіжі" і частково організовані тромбоемболи.

Під час автопсії джерела ТЕЛА виявлено у 133 (55,2%) випадках. Ними були: тромби глибоких вен нижніх кінцівок - 83 (62,4%) спостереження, тромби вен малого тазу - 12 (9,0%), правих відділів серця - 16 (12,1%), посткатетеризаційні тромби вен системи верхньої порожнистої вени - 21 (15,8%), печінкових вен - 1 (0,8%). При патогістологічному дослідженні стінок вен нижніх кінцівок рецидивуючий флеботромбоз знайдено у 33 (39,8%) випадках із 83, хронічний тромбофлебіт - у 10 (12,0%), гострий тромбофлебіт - у 2 (2,4%). Джерела ТЕЛА клінічно діагностовано у 7 (2,9%) хворих, запідозрено - у 20 (8,3%), не діагностовано - у 214 (88,8%) пацієнтів.

Клініко-патоморфологічна характеристика фатальної ТЕЛА, що розвинулась у позалікарняних умовах та в інших лікувальних закладах. На основі аналізу автопсій, фатальну венозну тромбоемболію, що розвинулась до моменту госпіталізації в стаціонар ЛОКЛ виявлено у 92 випадках, що складає 27,6% серед всіх 333 спостережень ТЕЛА. Позалікарняна ТЕЛА була у 84 (25,2%) випадках, а венозна тромбоемболія, яка розвинулась у інших стаціонарах - у 8 (2,4%) хворих.

Серед спостережень позалікарняної ТЕЛА у 58 (69,1%) випадках тромбоемболія розвинулась вдома, у 7 (8,3%) - на вулиці. Терміни між початком клінічних проявів ТЕЛА і госпіталізацією були різними і коливалися від 17 років до однієї години.

Факторами ризику ТЕЛА були: вік понад 60 років - 57 (61,9%) випадків, застійна серцева недостатність - 47 (51,1%), ожиріння - 21 (22,8%), хронічна венозна недостатність - 18 (19,6%), тривала іммобілізація - 9 (9,8%), злоякісні новоутвори - 6 (6,1%), операції - 5 (5,4%), травма - 5 (5,4%), інсульт, вагітність і наркоманія - по 1 (по 1,1%). У 12 (14,3%) хворих в умовах стаціонару і при патоморфологічному дослідженні не вдалося з'ясувати причину розвитку флеботромбозу нижніх кінцівок і тромбоемболії внаслідок відсутності факторів ризику.

В структурі клініко-морфологічних форм ТЕЛА, які розвинулись до госпіталізації в ЛОКЛ спостерігались: одномоментна - у 10 (10,9%) хворих, рецидивуюча - у 68 (73,9%) та рецидивуюча венозна тромбоемболія з розвитком хронічної прекапілярної гіпертензії - у 14 (15,2%) пацієнтів. На момент госпіталізації у 78 (84,8%) хворих тромбоемболія мала гострий перебіг, у 14 (15,2%) - “стертий”. 14 хворих з рецидивуючою ТЕЛА і хронічною прекапілярною легеневою гіпертензією поступили в ЛОКЛ з ознаками хронічної правошлуночкової недостатності. За даними анамнезу тривалість захворювання у цих пацієнтів становила від 1 до 17 років.

Пацієнти з венозною тромбоемболією були госпіталізовані: у кардіохірургічне відділення у 39 (42,4%) випадках; кардіоревматологічне і реанімаційне - по 14 (по 15,2%); у хірургічне і терапевтичне відділення - по 7 (по 7,6%); у інші відділення - 11 (12,0%).

Клінічно ТЕЛА була діагностована під час госпіталізації у 52 (56,5%) хворих, не діагностована - у 40 (43,5%) випадках.

У 61 (66,3%) хворого проводилась антикоагулянтна терапія, кава-фільтри встановлено у 5 (5,4%) пацієнтів. У 15 (16,3%) хворих проведено операцію тромбоемболектомії із легеневих артерій, у 7 (7,6%) - тромбендартеректомії. Тромболітичну терапію застосовано у 4 (4,4%) пацієнтів.

Безпосередніми причинами смерті 22 хворих, яким проведені операції на легеневих артеріях з приводу ТЕЛА були: гостра серцева недостатність - 10 (45,5%) випадків; гостра дихальна недостатність, зумовлена респіраторним дистрес-синдромом дорослого типу, реперфузією легень, множинними інфарктами легень - 4 (18,2%); рецидив ТЕЛА після операції - 3 (13,7%); легенева кровотеча - 2 (9,1%); печінково-ниркова недостатність - 1 (4,5%); масивна кровотеча із гострої виразки шлунка - 1 (4,5%); субарахноїдальний крововилив - 1 (4,5%). Причинами смерті після тромболітичної терапії були: правошлуночкова серцева недостатність - 2 випадки, рецидив ТЕЛА - 1 і гостра шлунково-кишкова кровотеча - 1. Причинами смерті хворих, в яких не проводилась тромболітична терапія і операції на легеневих артеріях були: одномоментна ТЕЛА - 5 (5,4%) спостережень, рецидив ТЕЛА в стаціонарі - 38 (41,3%), гостра дихальна недостатність внаслідок множинних інфарктів легень - 19 (20,7%), декомпенсація хронічного легеневого серця - 4 (4,4%).

Під час автопсії тромбоемболи були виявлені: у множинних інтра-пульмональних гілках легеневої артерії - у 37 (40,2%) випадках, одночасно у обох легеневих артеріях і їх інтрапульмональних гілках - у 47 (51,1%). Після тромбоемболектомії у 7 (46,7%) пацієнтів із 15 знайдено невидалені тромбоемболи в інтрапульмональних часткових і сегментарних гілках. Інфаркти легень різної давності спостерігались у 61 (66,3%) хворого.

У 14 хворих з рецидивуючою ТЕЛА під час патоморфологічного дослідження виявлено посттромбоемболічну легеневу артеріопатію та хронічну прекапілярну легеневу гіпертензію. Їх ознаками були: організовані і реканалізовані тромбоемболи у інтрапульмональних гілках легеневих артерій з формуванням дво- і багатостовбурових просвітів, інтраваскулярні фіброзні септи, ексцентричний фіброз і ексцентричні фіброзні бляшки інтими, гіпертрофія медії, облітерація дрібних гілок, ліпоїдоз інтими легеневих артерій еластичного типу, гіпертрофія міокарда правого шлуночка серця.

На секції джерела ТЕЛА виявлено у 62 (67,4%) випадках. Ними були: тромби глибоких вен нижніх кінцівок - 50 (54,4%) спостережень, тромби вен малого тазу - 4 (4,4%), тромби правого шлуночка - 2 (2,2%), тромби правого передсердя - 5 (5,4%), тромби правого атріовентрикулярного клапана - 1 (1,1%). Джерела ТЕЛА прижиттєво виявлено у 44 (47,8%) хворих, запідозрено - у 7 (7,6%), не діагностовано - у 41 (44,6%) пацієнта.

Аналіз діагностичних і лікувальних заходів профілактики внутрішньо-лікарняної ТЕЛА. За результатами клініко-патоморфлогічного аналізу автопсій встановлено дефекти заходів профілактики і діагностики ТЕЛА в стаціонарі. Ні в одному випадку на час госпіталізації і лікування не проводилась оцінка ризику тромбоемболічних ускладнень: в медичній документації відсутні гемостазіологічний анамнез, оцінка факторів і ступеня ризику венозного тромбозу і ТЕЛА. Під час стаціонарного лікування у всіх пацієнтів не було проведено адекватного лабораторного обстеження системи гемостазу та оцінки виявлених розладів. Досліджувались лише окремі показники коагулограми (час зсідання крові, загальний фібриноген, протромбіновий час/індекс, фібриноген "В", етаноловий тест). Частина з цих показників є нестандартизованими і застарілими, тому не можуть в достатній мірі оцінити стан ланок системи гемостазу. Недостатнє гемостазіологічне обстеження не дозволило діагностувати різні види тромбофілії. Як відомо, диференціація різних форм тромбофілій є необхідною для профілактики і лікування венозного тромбозу та ТЕЛА. Різні види тромбофілії потребують різних методів лікування і профілактики (Баркаган З. С., 2001).

З метою виявлення і оцінки клінічних дефектів розроблено протокол експертного аналізу якості діагностичних і лікувальних заходів, направлених на визначення ризику і профілактику венозної тромбоемболії у лікувальному закладі (табл. 5).

Таблиця 5 Протокол експертного аналізу якості діагностичних і лікувальних заходів, направлених на визначення ризику і профілактику ТЕЛА у ЛПЗ

№ п/п	Діагностичний або лікувальний захід	Оцінка якості заходів
		0 балів не проведено	1 бал проведено частково	2 бали проведено повністю
А.	Клінічне обстеження
1.	Збір скарг, що свідчать про тромботичні розлади
2.	Гемостазіологічний анамнез
3.	Об'єктивне обстеження периферичних вен
B.	Гемостазіологічне обстеження, оцінка розладів гемостазу, визначення ризику ТЕЛА
4.	Дослідження тромбоцитарної ланки системи гемостазу
5.	Дослідження коагуляційної ланки системи гемостазу
6.	Дослідження фібринолітичної ланки системи гемостазу
7.	Поглиблене гемостазіологічне дослідження (при виявленні відхилень скринінгових показників)
8.	Молекулярно-генетичне дослідження крові при підозрі на спадкові тромбофілії
9.	Моніторинг гемостазіологічних показників в стаціонарі
10.	Оцінка гемостазіологічних розладів
11.	Ультрасонографія вен нижніх кінцівок (за показами)		-
12.	Венографія (за показами)		-
13.	Ехокардіографія (за показами)		-
14.	Визначення і оцінка факторів ризику ТЕЛА
15.	Визначення ступеня ризику ТЕЛА
16.	Прогнозування ТЕЛА
17.	Діагностика тромбофілії і венозного тромбозу		-
С.	Профілактика ТЕЛА
18.	Неспецифічна профілактика
19.	Фармакопрофілактика
20.	Встановлення кава-фільтру (за показами)		-
21.	Лікування тромбофілії
22	Лікування венозного тромбозу
23.	Контроль за ефективністю профілактики

Протокол складається з розділів: «А» - клінічне обстеження; «В» - гемостазіологічне обстеження, оцінка розладів гемостазу, визначення ризику ТЕЛА; «С» - профілактика ТЕЛА. Всі розділи складаються з підрозділів, по кожному з яких проводиться експертна бальна оцінка від 0 до 2 балів (залежно від характеру виявлених клінічних дефектів). Після загального підрахунку суми балів визначається потенційно можливий максимальний бал, який приймається за 100%. Після цього вираховується процентне співвідношення набраного бала до потенційно можливого (табл. 6).

Таблиця 6 Оцінка результатів аналізу якості діагностичних і лікувальних заходів визначення ризику і профілактики ТЕЛА у лікувальному закладі

Критерій оцінки	Бал
Відмінно	100-90
Добре	89-75
Задовільно	74-61
Незадовільно	60 і менше

У кожному випадку смерті від ТЕЛА у стаціонарі необхідно провести ретельний аналіз медичної документації з метою виявлення рівня клінічного, гемостазіологічного обстеження під час госпіталізації, стаціонарного лікування, оцінки факторів і ступеня ризику тромбоемболічних ускладнень, діагностики тромбофілій, передтромботичного стану, венозного тромбозу і ТЕЛА, обсягу і тривалості заходів неспецифічної профілактики та фармакопрофілактики. Після оцінки якості діагностичних і лікувальних заходів необхідно визначити причини встановлених дефектів.

Місцевий тромбоз та тромбоемболія є наслідками кінцевого етапу декомпенсованих протромботичних розладів гемостазу. Тому гемостазіологічному обстеженню повинно надаватися провідне значення як в діагностиці тромбофілій, венозного тромбозу і тромбоемболії, так і в контролі за ефективністю профілактики та лікування. За даними аналізу автопсій померлих від ТЕЛА, фармакопрофілактика тромбоемболії у стаціонарі проводилась шляхом шаблонного призначення препаратів без адекватного гемостазіологічного обстеження, визначення тромбофілічного стану та моніторингу системи гемостазу. Для діагностики ТЕЛА ні в одному випадку не використано експрес-методу визначення рівня Д-димера в крові, що є високоспецифічним маркером тромбоутворення.

Результати комплексного клініко-патоморфологічного дослідження обгрунтовують необхідність проведення клініцистами комплексу медичних заходів, направлених на профілактику венозного тромбозу і ТЕЛА у кожному випадку госпіталізації в стаціонар. Найперше на момент госпіталізації необхідно адекватно оцінити ризик виникнення тромбозу і тромбоемболії з урахуванням загального стану хворого, індивідуальних особливостей, анамнезу, обсягу консервативної терапії чи майбутньої операції. В схему загального обстеження хворого необхідно включити збір скарг, що свідчать про тромботичні розлади, гемостазіологічний анамнез, об'єктивне обстеження стану периферичних вен. У віці до 40 років при відповідних проявах та позитивному гемо-стазіологічну анамнезі слід запідозрити спадкову тромбофілію. В схему лабораторного обстеження необхідно включити скринінгове гемостазіологічне обстеження з оцінкою показників тромбо-цитарної (кількість та агрегаційна здатність тромбоцитів), коагуляційної (фібриноген, фібрин-мономери, продукти деградації фібрину) та фібрино-літичної (час лізису евглобулінового згустка) ланок гемостазу. У випадку виявлення відхилень потрібно провести поглиблене гемостазіологічне дослідження, а при підозрі на спадкову тромбофілію - молекулярно-генетичний аналіз. Адекватна клініко-гемостазіологічна і інструментальна діагностика дозволить виявити фонові процеси - предиктори, які передують розвитку ТЕЛА: фактори ризику, тромбогенні розлади гемостазу, тромбофілії, передтромботичні стани, тромбоз. Лише після оцінки ризику виникнення ТЕЛА, що має бути задокументовано в історії хвороби, в окремій медичній карті, слід проводити профілактику цієї патології.

ВИСНОВКИ

У роботі вирішено актуальне та важливе наукове і практичне завдання - визначено частоту, динаміку, фактори, ступені ризику, клініко-патоморфологічні особливості фатальної тромбоемболії легеневої артерії у багатопрофільному лікувальному закладі, захворювання і оперативні втручання, які ускладнюються венозною тромбоемболією, встановлено і проаналізовано дефекти профілактики і клінічної діагностики внутрішньолікарняної ТЕЛА.

1. На основі клініко-патоморфологічного аналізу ретроспективного та власного матеріалів фатальну ТЕЛА виявлено у 333 (6,7%) випадках серед 4 986 автопсій померлих в Львівській обласній клінічній лікарні за 18-річний період (1990 - 2007). Частота ТЕЛА в різні роки коливалася в межах від 3,7% до 9,3% від кількості автопсій та не мала стійкої тенденції до зниження. У 241 (72,4%) пацієнтів ТЕЛА була внутрішньолікарняною, у 84 (25,2%) - позалікарняною, у 8 (2,4%) хворих венозна тромбоемболія розвинулась в інших лікувальних закладах.

2. Фактори ризику фатальної ТЕЛА встановлені у 96,4% хворих: вік понад 60 років (73,3%); операції (59,2%); серцева недостатність (48,1%); ожиріння (28,2%); злоякісні новоутвори (22,5%); катетери центральної вени (15,0%); тривала іммобілізація (15,0%); хронічна венозна недостатність (17,8%); інсульт (6,3%); травма (1,5%); хвороба Крона (0,9%); наркоманія (0,6%); вагітність (0,3%). У переважній більшості госпіталізованих хворих (84,6%) був високий ризик розвитку внутрішньолікарняної ТЕЛА.

3. У госпіталізованих пацієнтів фатальна внутрішньолікарняна ТЕЛА найчастіше ускладнювала перебіг захворювань органів травлення (27,8%), злоякісних новоутворів (24,5%), патології органів системи кровообігу (19,1%) та сечостатевої системи (13,3%). У оперованих хворих внутрішньо-лікарняна ТЕЛА виникала переважно в перший тиждень (55,8%), найчастіше після операцій на органах черевної порожнини (48,7%), малого тазу і статевих органах (21,2%).

4. Джерела фатальної ТЕЛА під час автопсії вcтановлено у 58,6% померлих хворих: тромби глибоких вен нижніх кінцівок (68,2%), тромби правих відділів серця (12,3%), тромби вен малого тазу (8,2%). У 16,5% випадках джерелом венозної тромбоемболії була ятрогенна патологія - тромби, які виникли внаслідок медичних маніпуляцій на венах. У переважній більшості пацієнтів (76,6%) джерела ТЕЛА клінічно не діагностовано.

5. Клініко-морфологічними формами фатальної ТЕЛА були: одномоментна (59,8%), рецидивуюча (36,0%) та рецидивуюча з розвитком хронічної прекапілярної легеневої гіпертензії (4,2%). У хворих з внутрішньолікарняною ТЕЛА переважала одномоментна ТЕЛА (78,4%) із блискавичним, гострим і стертим клінічним перебігом. У пацієнтів з ТЕЛА, яка розвинулася поза межами стаціонару ЛОКЛ, найчастіше зустрічалася рецидивуюча тромбоемболія (73,9%). ТЕЛА клінічно діагностовано у 22,8% випадків, запідозрено у 48,1%, не діагностовано - у 29,1%.

6. Основними патоморфологічними проявами одномоментної ТЕЛА були: “свіжі” тромбоемболи у екстрапульмональних легеневих артеріях (40,0%); у інтрапульмональних гілках (14,0%); одночасно у екстрапульмо-нальних легеневих артеріях і їх інтрапульмональних гілках (46,0%). При рецидивуючій ТЕЛА спостерігали тромбоемболи різної давності у системі легеневих артерій та інфаркти легень (87,5%). Рецидивуюча ТЕЛА з розвитком хронічної прекапілярної легеневої гіпертензії характеризувалась наявністю: організованих і реканалізованих тромбоемболів у гілках легеневої артерії з формуванням дво- і багатостовбурових структур, інтраваскулярних фіброзних септ, ексцентричного фіброзу і ексцентричних фіброзних бляшок інтими, гіпертрофії медії, облітерації дрібних гілок, ліпоматозу легеневих артерій еластичного типу, гіпертрофії міокарда правого шлуночка серця.

7. На основі аналізу клінічних і патоморфологічних даних встановлено дефекти медичних заходів, направлених на визначення ризику, профілактику і діагностику внутрішньолікарняної ТЕЛА у всіх хворих, госпіталізованих у багатопрофільний стаціонар. Основними дефектами визначення ризику і діагностики ТЕЛА були відсутність: гемостазіологічного анамнезу; оцінки факторів і ступеня ризику; адекватного гемостазіологічного обстеження; показників коагулограми у частини хворих; адекватної оцінки показників коагулограми, низький рівень клінічної діагностики ТЕЛА та її джерел. Недоліками профілактики були: низький рівень неспецифічної профілактики і фармакопрофілактики, антикоагулянтна і антитромботична терапія без адекватного моніторингу стану системи гемостазу.

8. Результати дослідження показують необхідність визначення факторів, ступеня ризику венозного тромбозу і ТЕЛА, скринінгового гемостазіологічного обстеження у кожному випадку госпіталізації пацієнта. Після оцінки ризику виникнення ТЕЛА, слід проводити її профілактику відповідно до ступеня ризику, загального стану, індивідуальних особливостей, здійснюючи контроль за ефективністю профілактичних заходів.

9. У кожному випадку смерті від ТЕЛА в стаціонарі необхідно проводити експертну оцінку якості заходів профілактики, діагностики і лікування ТЕЛА з встановленням і реєстрацією дефектів медичної допомоги. Експертиза якості медичних заходів повинна включати ретельний аналіз наявної медичної документації з визначенням: рівня клінічного, гемостазіологічного обстеження при госпіталізації та лікуванні, діагностики тромбофілій, венозного тромбозу та ТЕЛА, обсягу, тривалості заходів неспецифічної профілактики і фармакопрофілактики.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Кузик П.В. Післяопераційна тромбоемболія легеневої артерії у хворих кардіохірургічного профілю (ретроспективний аналіз секційного матеріалу) / П.В. Кузик // Серцево - судинна хірургія : щорічник наукових праць Асоціації серцево - судинних хірургів України. - 2005. - Вип. 13-С. 272-274.

2. Кузик П.В. Фатальна тромбоемболія легеневої артерії при ішемічній хворобі серця / П.В. Кузик // Український кардіологічний журнал. - 2005. - № 4. - С. 41-45.

3. Кузик П.В. Тромбофілії: визначення, класифікація, роль в розвитку тромбозів та тромбоемболічних ускладнень / П.В. Кузик // Патологія. - 2006. - Т.3, №1. - С. 14-17.

4. Кузик П.В. Неатеросклеротична патологія магістральних та периферичних артерій, ускладнена венозним тромбозом і тромбоемболією легеневої артерії / П.В. Кузик // Серце і судини. - 2006. - №4 (додаток). - С. 244-247.

5. Венозна тромбоемболічна хвороба: клініко-патоморфологічний аналіз 267 автопсій / Д.Д. Зербіно, П.В. Кузик, І.Є.Дзісь, Є.І. Дзісь // Світ медицини та біології. - 2008. - № 2. - Ч. 2. - С. 59-61. (Здобувач здійснив підбір матеріалу, провів клініко - патоморфологічний аналіз, статистичну обробку даних та підготовку публікації до друку).

6. Кузик П.В. Клініко-патоморфологічна характеристика фатальної тромбоемболії легеневої артерії у пацієнтів хірургічного профілю / П.В. Кузик // Хірургія України. - 2008. - № 4. - C. 30-32.

7. Кузик П.В. Проблеми профілактики і діагностики тромбоемболії легеневої артерії в багатопрофільному стаціонарі: точка зору клінічного патолога / П.В. Кузик // Практична медицина. - 2008. - Т. 14, № 5. - C. 129-132.

8. Кузик П.В. Клініко-патоморфологічні особливості позалікарняної фатальної тромбоемболії легеневої артерії у багатопрофільному клінічному стаціонарі / П.В. Кузик, Б.Й. Рібун // Практична медицина. - 2009. - Т. 15, № 1. - C. 44-51. (Здобувач зібрав фактичний матеріал, провів його клініко- патоморфологічний аналіз, статистичну обробку даних та підготовку публікації до друку).

9. Кузик П.В. Клініко-морфологічна характеристика фатальної тромбоемболії легеневої артерії у пацієнтів, госпіталізованих в урологічний стаціонар / П.В. Кузик // Медицина неотложных состояний. - 2007. - № 5. - С. 120-122.

10. Зербіно Д.Д. Фатальна внутрішньолікарняна тромбоемболія легеневої артерії: клініко-патоморфологічний аналіз / Д.Д. Зербіно, П.В. Кузик // Медицина неотложных состояний. - 2008. - № 6. - С. 41-45. (Здобувач здійснив підбір матеріалу, провів його аналіз та підготовку публікації до друку).

11. Зербіно Д.Д. Фатальна тромбоемболія легеневої артерії (ретро-спективний аналіз секційного матеріалу за 25 років - з 1979 по 2003 рік) / Д.Д. Зербіно, П.В. Кузик // Тромбози в клінічній практиці: профілактика, діагностика, лікування: матеріли І-ої Української конф. з міжнародною участю - К.: ІВЦ АЛКОН НАНУ, 2004. - С. 65-67. (Здобувач здійснив підбір матеріалу, провів його аналіз, статистичну обробку даних та підготовку публікації до друку).

12. Кузик П.В. Ятрогенна патологія: фатальна тромбоемболія легеневої артерії внаслідок катетеризаційного тромбофлебіту / П.В. Кузик // Х Конгрес Світової Федерації Українських лікарських товариств: тези доп. - Чернівці, 2004. - С. 524.

13. Кузик П.В. Ятрогенна тромбоемболія легеневої артерії внаслідок тромбозу печінкових вен як ускладнення операції малоінвазивного інтрапечінкового портокавального сполучення (TIPS) / П.В. Кузик // Ювілейний VІІІ з'їзд Всеукраїнського лікарського товариства: тези доп. - Івано-Франківськ, 2005. - С. 490-491.

14. Кузик П.В. Венозні тромбоемболічні ускладнення хронічних форм гіпертензивної хвороби серця / П.В. Кузик // Збірка наукових праць І Національного Конгресу лікарів внутрішньої медицини. - К., 2005. - С. 59.

15. Кузик П.В. Необхідність гемостазіологічного дослідження для діагностики і лікування венозного тромбозу і тромбоемболії / П.В. Кузик // ХІ Конгрес Світової Федерації Українських лікарських товариств: тези доп. - Полтава, 2006. - С. 505-506.

16. Кузик П.В. Фактори ризику фатальної внутрішньолікарняної тромбоемболії легеневої артерії у багатопрофільному клінічному стаціонарі / П.В. Кузик // ХІI Конгрес Світової Федерації Українських лікарських товариств: тези доп. - Івано-Франківськ, 2008. - С. 355-356.

17. Зербіно Д.Д. Клініко-патоморфологічний аналіз діагностично-лікувальних заходів профілактики тромбоемболії легеневої артерії у багатопрофільному стаціонарі / Д.Д. Зербіно, П.В. Кузик // Матеріали ІХ Національного конгресу кардіологів України - К., 2008. - С. 200. (Здобувач здійснив підбір матеріалу, провів його аналіз та підготовку публікації до друку).

18. Кузик П.В. Оцінка діагностичних і лікувально-профілактичних заходів визначення ризику і профілактики внутрішньолікарняної тромбоемболії легеневої артерії / П.В. Кузик // Актуальні питання сучасної хірургії: матеріли науково-практичної міжнародної конф. - К., 2008. - С. 143-144.

АНОТАЦІЯ

Кузик П.В. Фатальна тромбоемболія легеневої артерії: клініко-патоморфологічна характеристика. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.02 - патологічна анатомія. - Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, Львів, 2009.

У дисертаційній роботі на основі комплексного клініко-морфологічного аналізу досліджено протоколи автопсій та історії хвороби 333 пацієнтів, які померли від тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) у Львівській обласній клінічній лікарні протягом 18 років (1990-2007). Частота ТЕЛА складала 6,7% серед 4 986 автопсій та не мала стійкої тенденції до зниження. Визначено фактори і ступені ризику, джерела, захворювання і оперативні втручання, які ускладнюються фатальною ТЕЛА. Найбільш поширеними факторами ризику ТЕЛА були: вік понад 60 років, операції і серцева недостатність. Вивчено особливості фатальної внутрішньолікарняної і позалікарняної ТЕЛА. Клініко-морфологічними формами фатальної ТЕЛА були: одномоментна (59,8%), рецидивуюча (36,0%) та рецидивуюча з розвитком хронічної прекапілярної легеневої гіпертензії (4,2%). Встановлено клінічні дефекти профілактики внутрішньолікарняної ТЕЛА. Констатовано низький рівень її клінічної діагностики. Обґрунтовано принципи експертного аналізу діагностичних і лікувальних заходів профілактики ТЕЛА у багатопрофільному стаціонарі.

Ключові слова: фатальна тромбоемболія легеневої артерії, клініко-пато-морфологічна характеристика, багатопрофільний лікувально-профілактичний заклад.

АННОТАЦИЯ

Кузык П.В. Фатальная тромбоэмболия легочной артерии: клинико-патоморфологическая характеристика. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.02 - патологическая анатомия. - Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого МЗ Украины, Львов, 2009.

Диссертационная работа посвящена изучению клинико-патоморфоло-гических особенностей фатальной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). На основании ретроспективного и проспективного анализа исследовано результаты 333 аутопсий больных, умерших от ТЭЛА в Львовской областной клинической больнице (ЛОКЛ) в течении 18 лет (1990-2007). Проведен комплексный анализ клинических данных, гемостазиологических показателей, протоколов аутопсий. Определены факторы и степени риска, источники, заболевания и оперативные вмешательства, которые осложняются фатальной ТЭЛА.

Частота ТЭЛА колебалась в пределах от 3,7% до 9,3% (в среднем 6,7% среди 4 986 аутопсий) и не имела тенденции к снижению. В зависимости от места и условий развития венозной тромбоэмболии все случаи фатальной ТЭЛА разделены на три группы. Первая группа - внутрибольничная ТЭЛА, которая развинулась в стационаре ЛОКЛ - 241 случай (72,4% от общего количества наблюдений). Вторая группа - внебольничная ТЭЛА, которая возникла во внебольничных условиях - 84 случаев (25,2%). Третья группа - ТЭЛА, которая развилась в других лечебных учреждениях и была причиной перевода пациентов в ЛОКЛ - 8 больных (2,4%).

...