Синдром залежності від алкоголю в учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС: клінічна епідеміологія та лікування

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. Вже йде третє десятиріччя з часу Чорнобильської катастрофи, яка спричинила широкий спектр медико-соціальних проблем. Завдяки зусиллям вітчизняних вчених [В.Г. Бебешко і співавт., 2006; Д.А. Базика і співавт., 2007; В.А. Бузунов и соавт., 2007; А.Н. Коваленко, В.В. Коваленко, 2008; К.М. Логановський, 2008], а також вчених ближнього та дальнього зарубіжжя [Bromet, 1995; И.Б. Ушаков и соавт., 1998; Bromet, Havenaar, 2007], деякі з них було вирішено. Але проблема взаємовпливу іонізуючої радіації і алкоголю на організм людини залишається у радіобіології вкрай суперечливою.

На сьогодні існують два основні погляди на ефекти алкоголю за дії опромінення. Прихильники першої точки зору наполягають на радіопротекторному ефекті етанолу завдяки як його безпосередній антиоксидантній дії [Ewing, Kubala, 1987; Bonnefont-Rousselot et al., 2001], так і за рахунок антиоксидантних властивостей певних речовин у складі червоного сухого вина (ресвератрол) [Reagan-Shaw et al., 2008] і пива [Monobe et al., 2005]. Водночас існують дані щодо синергічного токсичного впливу іонізуючого випромінювання (ІВ) і етилового спирту [З.А. Воронцова и соавт., 2001; Ogony et al., 2008].

Мета дослідження. Визначити клініко-епідеміологічні закономірності виникнення і розвитку СЗА в УЛНА на ЧАЕС за дії ІВ унаслідок Чорнобильської катастрофи та розробити ефективні лікувальні заходи для хворих цієї категорії.

Завдання дослідження:

1. Розробити протокол діагностики психічних і поведінкових розладів унаслідок вживання алкоголю, створити структуру і заповнити базу даних на пацієнтів, які зазнали впливу ІВ унаслідок Чорнобильської катастрофи (УЛНА), а також на осіб груп порівняння.

2. Дати проспективну клінічну наркологічну і психіатричну, психометричну, нейрофізіологічну і лабораторну характеристику УЛНА, в яких після зовнішнього опромінення в дозах 0,0003-2,87 Гр виникли психічні і поведінкові розлади на тлі зловживання алкоголем.

3. На підставі всебічного обстеження репрезентативної вибірки УЛНА на ЧАЕС, які знаходяться на обліку у КЕР ДУ «НЦРМ АМН України», визначити частоту зловживання алкоголем і синдрому залежності від алкоголю (СЗА) та чинники ризику їх виникнення.

4. Оцінити можливу залежність «доза-ефект» для зловживання алкоголем і СЗА в УЛНА за дії зовнішнього опромінення у дозах 0,0003-2,87 Гр.

5. Розробити діагностичні критерії зловживання алкоголем і СЗА в УЛНА.

6. Розробити оптимізовані методи лікування зловживання алкоголем і СЗА після опромінення.

7. Впровадити нові методи лікування зловживання алкоголем і СЗА після опромінення і оцінити їхню ефективність.

8. Удосконалити діяльність КЕР ДУ «НЦРМ АМН України» відносно обліку і моніторингу психічних і поведінкових розладів унаслідок вживання алкоголю.

1. Матеріал і методи дослідження

Психічні і поведінкові розлади в УЛНА на ЧАЕС в результаті вживання алкоголю є міждисциплінарною проблемою, яка має вирішуватися на стику наук. Значна роль радіобіології у цьому дослідженні полягає в урахуванні сучасних уявлень щодо радіомодифікуючих властивостей алкоголю (проблема «алкоголь і радіація»), визначенні ролі ІВ та інших чинників Чорнобильської катастрофи у виникненні СЗА в УЛНА, а також розробленні патогенетично обґрунтованого лікування із урахуванням наявності екзо- і ендогенної інтоксикації в опромінених осіб із СЗА.

Клінічне дослідження (1991?2009 рр.) виконано на підставі обстеження таких груп:

1. Основна клінічна група - УЛНА на ЧАЕС із СЗА, які зазнали зовнішнього опромінення у дозах від 0,01 до 0,96 Гр (n=194).

2. Клінічна група порівняння № 1 - УЛНА на ЧАЕС із психічними розладами без СЗА, які зазнали опромінення у дозах від 0,01 до 0,98 Гр (n=216).

3. Клінічна група порівняння № 2 - неопромінені пацієнти із психічними розладами і СЗА (n=270).

Усього до клінічного дослідження залучено 680 осіб.

Клініко-епідеміологічне дослідження виконано на підставі обстеження таких груп:

1. Основна клініко-епідеміологічна група - рандомізована вибірка УЛНА на ЧАЕС 1986-1987 рр., які знаходяться на обліку у КЕР ДУ «НЦРМ АМН України» і зазнали зовнішнього опромінення у дозах 0,0003-2,87 Гр (n=500).

2. Клініко-епідеміологічна група порівняння № 1 - неопромінені пацієнти із СЗА, які лікувалися у «Товаристві тверезості та здоров'я» м. Києва (n=200).

3. Клініко-епідеміологічна група порівняння № 2 - випадкова вибірка неопромінених працівників підприємств м. Києва і Київської області (n=500).

Усього до клініко-епідеміологічного дослідження залучено 1200 осіб.

Загалом за розробленим протоколом обстежено 1880 осіб (910 УЛНА і 970 осіб груп порівняння).

Тривалість робіт у Чорнобильській зоні відчуження в обстежених УЛНА на ЧАЕС основної клінічної групи і порівняльної клінічної групи № 1 складала від декількох діб до 3 років. Оцінці доз опромінення були доступні 396 (94,3%) УЛНА основної клінічної групи і клінічної групи порівняння № 1. Джерела інформації щодо їхніх доз опромінення були такі: 1) реконструкція доз за маршрутними листами, що виконували у відділі дозиметрії і радіаційної гігієни НЦРМ, у вповноважених дозиметричних службах ЧАЕС, науково-виробничого об'єднання (НВО) «Прип'ять», Чорнобильської зони відчуження, МВС, СБУ та ін.; 2) дані індивідуальної дозиметрії, проведеної дозиметричними службами ЧАЕС, НВО «Прип'ять», Чорнобильської зони відчуження; 3) «офіційні» дані індивідуальної дозиметрії від дозиметричних служб різних відомств, що задокументовані у військових квитках, відповідних довідках тощо. Величини доз опромінення, використані у цій дисертаційній роботі, були задокументовані в історіях хвороб обстежених УЛНА. Дози опромінення УЛНА основної клінічної групи і клінічної групи порівняння № 1 знаходилися у діапазоні від 0,01 до 0,98 Гр.

До основної клініко-епідеміологічної групи увійшли 500 УЛНА на ЧАЕС 1986-1987 рр., рандомізованих з когорти УЛНА, які знаходяться на обліку у КЕР ДУ «НЦРМ АМН України». Дані щодо доз зовнішнього опромінення були отримані із КЕР ДУ «НЦРМ АМН України», котрі вважають достатньо надійними дозиметричними оцінками [А.Ю. Романенко, 2007; В.В. Чумак, 2007].

Дози зовнішнього опромінення були визначені у 267 (53,4%) і знаходилися у діапазоні 0,0003-2,87 Гр, середня арифметична (M) і стандартне відхилення (SD) складали 31,2±43,4 сГр, медіана - 17,9 сГр. Ці дозиметричні оцінки в цілому відповідають міжнародним оцінкам доз зовнішнього опромінення УЛНА України 1986-1987 рр. [Report of the UN Chernobyl Forum EGH, 2006].

Аналіз розподілу доз зовнішнього опромінення серед УЛНА клініко-епідеміологічних груп свідчить, що в УЛНА, залучених до дослідження, переважали малі (до 25 сГр) дози.

Відповідно до задач дисертаційної роботи розроблено уніфіковану систему діагностики психічних і поведінкових розладів унаслідок вживання алкоголю, складено єдиний протокол для фіксації результатів обстеження, а також визначено структуру і заповнено базу даних у форматах електронних таблиць Excel та баз даних Access на УЛНА і на осіб груп порівняння.

Для єдиного протоколу дослідження розроблено карту обстеження, що містить такі блоки: 1) ідентифікаційний блок; 2) блок загальних відомостей про пацієнта; 3) блок діагнозів за міжнародною класифікацією хвороб десятого перегляду (МКХ-10); 4) блок персональної історії катастрофи з дозиметричними даними і 5) наркологічний блок.

Діагностику психічних розладів проведено за діагностичними рубриками і категоріями розділу МКХ-10 «Психічні і поведінкові розлади» (F00-F99) згідно з клінічним описом, вказівками з діагностики та дослідницькими діагностичними критеріями. Діагностику психічних і поведінкових розладів унаслідок вживання алкоголю здійснено за діагностичними критеріями рубрики F10 МКХ-10.

Пацієнтів обстежено за допомогою розробленої уніфікованої методології оцінки психічного стану. Протягом обстеження проводили психіатричний і наркологічний огляд, під час якого вираженість суб'єктивних (скарги) і об'єктивних симптомів кількісно оцінювали відповідно до методики Ликерта за чотирибальною шкалою: «0» - симптоми відсутні, «1» - слабо виражені, «2» - помірно виражені і «3» - значно виражені. Симптоматику та її динаміку в стані відміни від алкоголю оцінювали за методикою И.В. Бокия і И.П. Лапина (1976) також за чотирибальною шкалою.

Клінічне психіатричне і наркологічне дослідження проводили на підставі типових психіатричних і наркологічних інтерв'ю із застосуванням таких діагностичних шкал і тестів:

а) коротка психіатрична оціночна шкала (Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS) для уніфікованої кількісної оцінки основних психопатологічних симптомів і психопатології загалом. Цей діагностичний інструмент має велику чутливість і специфічність і його широко використовують у сучасних психіатричних дослідженнях. BPRS є одним з основних міжнародних стандартів психометрії і діагностичної валідності у клінічних психіатричних дослідженнях;

б) опитувальник алкоголізму CAGE (від англійського скорочення ключових слів «Cut Annoy Guilty Eyer-opener») для виявлення можливої алкогольної залежності, у тому числі прихованої;

в) анкета ПАС (постінтоксикаційний алкогольний синдром) для індивідуального визначення ступеня вираженості патологічної реакції на вживання алкоголю та наявності хронічної алкогольної інтоксикації (ХАІ);

г) шкала ступеня самооцінки за Дембо - Рубінштейн для визначення рівня психологічної адаптації індивіда;

д) оцінка ієрархії значущих мотивацій для характеристики цілості особистості та рівня її адаптації із визначенням фрустраційної толерантності, тобто здатності особи протидіяти життєвим проблемам без втрати своїх адаптаційних можливостей;

є) оцінка рівня адаптації зорового аналізатора для визначення функціонального стану зорової аферентної системи;

ж) оцінка збудження в зоровому та руховому аналізаторі на підставі визначення рівня активної уваги, пов'язаної з обмеженими окоруховими реакціями;

з) оцінка зорової і слухової пам'яті на основі запам'ятовування геометричних фігур (зорова пам'ять) і цифр та слів на слух (слухова пам'ять). Досліджували як безпосередню пам'ять, так і здатність до репродукції інформації, а за відстроченого відтворення - рівень можливості утримання її у пам'яті (ретенція).

Необхідною складовою дисертаційної роботи були біохімічні дослідження. Оцінювали стандартний перелік показників лабораторних біохімічних досліджень, рівень яких змінюється у пацієнтів, що зловживають алкоголем, частіше, ніж у популяції, а саме: збільшення середнього об'єму еритроцитів та лейкоцитів, підвищення рівня сироваткового заліза, переважання активності аспартатамінотрансферази (АсАТ) над такою аланінамінотрансферази (АлАТ), підвищення активності лужної фосфатази, г-глютамілтранспептидази (г-ГТ), вмісту тригліцеридів, холестерину та імуноглобулінів класу А.

Враховуючи, що серед рутинних методів лабораторної діагностики відсутні специфічні тести, які свідчать про ХАІ, перелік показників лабораторних досліджень було доповнено групою високоспецифічних маркерів, а саме вуглеводдефіцитним (десіалізованим) трансферином сироватки крові - сполуки трансферину з ацетальдегідом, що призводить до накопичення заліза у печінці, та ацетальдегідмодифікованим гемоглобіном.

Стан функціонування перекисного окиснення ліпідів (ПОЛ) оцінювали, виходячи з визначення у крові пацієнтів рівня пероксидів ліпідів у тесті з тіобарбітуровою кислотою (ТБК).

Вміст молекул середньої молекулярної маси (МСММ) верифікували за експрес-методом, що ґрунтується на осадженні білків крові 10% розчином трихлороцтової кислоти та подальшому визначенні екстинції безбілкового розчину на спектрофотометрі за довжини хвилі 254 нм.

Нейрофізіологічні дослідження проводили для оцінки функціонального стану головного мозку.

Оцінку та інтерпретацію результатів конвенційної електроенцефалографії (ЕЕГ) здійснювали відповідно до класичних підручників і атласів з ЕЕГ, застосовуючи синдромологічний підхід О.О. Жирмунської (1991).

Використовували один з найсучасніших методичних прийомів об'єктивної оцінки функціонального стану головного мозку за допомогою неінвазивних інструментальних методів - комп'ютерний аналіз і відображення просторової організації спонтанної електричної активності головного мозку або топографічне картирування ЕЕГ.

За основу створення алгоритму дослідження стану церебральної гемодинаміки покладено результати її вивчення з використанням методу РЕГ, що дозволяє достовірно виявляти наявність цереброваскулярної патології.

Статистичні методи використовували для дескриптивного, варіаційного, регресійно-кореляційного та багатофакторного аналізу результатів власних клінічних нейропсихіатричних, психометричних, біохімічних, нейро- і психофізіологічних досліджень, а також соціально-демографічних, дозиметричних і клініко-інструментальних даних.

Результати клініко-епідеміологічного дослідження аналізували з використанням двох підходів:

а) аналіз ризиків у когортному дослідженні;

б) аналіз на основі парадигми «випадок-контроль».

За використання кожного підходу отримано відповідні оцінки для розрахунку відношення ризиків, різниці ризиків, відношення шансів, етіологічної фракції в популяції і серед експонованих, а також побудовано довірчі інтервали (ДІ) для цих оцінок.

Для проведення статистичного аналізу отриманих результатів використано такі ліцензійні пакети програмного забезпечення як загального, так і спеціального призначення: Access, Excel (MS Windows), Statistica 6.0 for Windows, StatsDirect та OpenEpi.

2. Результати досліджень та їх обговорення

Клінічна характеристика УЛНА, в яких після опромінення в дозах 0,01-0,98 Гр виникли психічні і поведінкові розлади на тлі зловживання алкоголем. Після виконання аварійних робіт у Чорнобильській зоні відчуження в обстежених УЛНА поступово формувався характерний комплекс хворобливих відчуттів. Під час звернення таких пацієнтів за медичною допомогою їм переважно призначали анальгетичні та седативні препарати. Однією з причин подібної, суто симптоматичної, лікувальної тактики були поширені уявлення щодо психогенного походження нервово-психічних розладів у постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС.

Значна частина УЛНА призвичаїлись до психотропних препаратів і в подальшому вони склали категорію хворих із тенденцією до формування ятрогенної токсикоманії. Переважна більшість обстежених основної клінічної групи з різних причин почали спочатку періодично, а надалі систематично використовувати фармакологічні властивості алкоголю з метою подолання хворобливих відчуттів та покращання суб'єктивної комфортності. Анальгезуючий вплив алкоголю допомагав долати головний біль і сенестопатичні прояви. Транквілізуючий ефект сприяв покращанню сну, нівелюванню відчуття тривоги, дезактуалізації переживань, пов'язаних із соціально-побутовими проблемами, усуненню стану загального напруження. Ейфоризуючі властивості давали можливість позбутися астенодепресивних проявів і на короткий час поліпшували сприйняття ситуації. Окрім того, вживання алкоголю як немедикаментозного чинника сприяло самозаспокоєнню хворих та формуванню уяви у них щодо суб'єктивного благополуччя стану здоров'я. Суттєвим елементом, що спонукав до вживання спиртного, стала поширювана на рівні чуток думка про радіопротекторні властивості етанолу.

Все це в подальшому зумовило психогенну компоненту розвитку нервово-психічних розладів, які призводили до формування систематичної алкоголізації і подальшої залежності від алкоголю.

Значну увагу під час збору анамнезу приділяли отриманню об'єктивної інформації з боку рідних і близьких. У процесі розпитування виявляли специфічні клінічні ознаки, які б могли пояснити психічний стан пацієнта, його особистість, біографічні та ситуативні особливості. Окремо враховували радіаційний анамнез із зазначенням дози опромінення, тривалості перебування у зоні відчуження, специфіки виконуваних робіт, деталей мікросоціального оточення.

Основними скаргами УЛНА основної клінічної групи і клінічної групи порівняння № 1 були головний біль, порушення сну з частими пробудженнями, вестибулярні розлади, труднощі щодо концентрації уваги, слабкість запам'ятовування, стійке зниження настрою, набряк повік, порушення координації рухів, непереносимість спеки та холоду, коливання настрою, підвищена пітливість, зокрема вночі, сенестопатії та парестезії, прояви фотосенсибілізації.

Пацієнти скаржились на неврівноваженість, схильність до бурхливих реакцій, абсолютно не адекватних реальній ситуації, нездатність до зосередження уваги на виконуваній роботі, швидку втомлюваність, зниження емоційного забарвлення життя. Серед найактуальніших хворобливих проявів у пацієнтів слід відзначити інтенсивний головний біль, здебільшого локалізований (частіше у фронто-темпоральній зоні).

Відзначено глибокі порушення сну різноманітного характеру. Найчастіше хворі скаржилися на значне подовження фази засипання та поверхневість сну, його нетривалість, спонтанність пробудження. Примітно, що в усіх випадках характерними рисами сну були його неповноцінність, відсутність відчуття відпочинку, сонливість протягом дня зі значною втратою працездатності. Слід відзначити, що прояви агрипнії посідали одне з провідних місць серед мотивацій вживання алкоголю, особливо щодо жіночого контингенту.

Серед скарг неврологічного характеру найчастішими були порушення моторної функції під час ходьби, що проявлялись як «зненацькі кидання вбік», запаморочення під час руху сходами, необхідність зосередження уваги при вставанні з ліжка вранці.

За результатами проспективного аналізу анамнестичних даних встановлено, що для стану відміни характерними є перебіг абстинентних проявів на тлі депресивного афекту, часто ажитованого характеру з рисами значної тривожності й різноманітними фобіями. Інколи спостерігали псевдоремінісценції на період амнезованих подій у стані сп'яніння, що за своїм змістом провокують тривожний стан. Порівнюючи характеристики соматоневрологічних, вегетативних і психопатологічних симптомів в УЛНА основної клінічної групи і у пацієнтів клінічної групи порівняння № 2, встановлено, що в УЛНА із СЗА вираженість цих симптомів була більшою, ніж у неопромінених осіб із СЗА.

Проспективне спостереження за перебігом психічних розладів здійснювали у стаціонарних і амбулаторних умовах. Результати клініко-психопатологічного обстеження у динаміці заносили до індивідуальної картки хворого, де відзначали оцінку наведених симптомів у віддалений період після катастрофи (2006-2009 рр.). За даними BPRS в основній клінічній групі виявлено кластер психопатологічних симптомів, вираженість яких була найвищою у спектрі психопатології. Результати аналізу чинників, які вплинули на психопатологічну симптоматику в осіб основної клінічної групи, підтвердили її етіологічну гетерогенність.

Сумарний бал BPRS підвищувався у міру збільшення вираженості соматоневрологічної патології (r=0,33; p<0,029), корелював із наявністю зв'язку захворювання з роботами з ліквідації наслідків аварії (r=0,26; p<0,049), тривалістю навчання (r=0,31; p<0,02) та знижувався зі збільшенням кількості шкідливих звичок (r=0,27; p<0,04). Останнє може свідчити про прагнення до досягнення психічної компенсації завдяки вживанню алкоголю.



Рис. 1. Психопатологія за шкалою BPRS в основній клінічній групі. Бали BPRS: 0 - відсутність симптому; 1 - дуже легко; 2 - легко; 3 - помірно; 4 - помірної тяжкості; 5 - тяжко; 6 - дуже тяжко

Середній сумарний бал BPRS (M±SD) в осіб основної клінічної групи був вищим, ніж такий у пацієнтів клінічної групи порівняння № 1 (59,8±11,3 та 52,1±12,1 відповідно; p<0,05) та осіб клінічної групи порівняння № 2 (42,2±8,6; p<0,01), що показано на рис. 2.

Рис. 2. Середній сумарний бал за BPRS у клінічних групах

Порівняльний аналіз вираженості психопатологічних симптомів у групах обстеження показав розбіжності майже за всіма субшкалами BPRS (табл. 1). Прояви клінічної психопатологічної симптоматики у пацієнтів клінічних груп мали суттєві розбіжності. Так, УЛНА основної клінічної групи і клінічної групи порівняння № 1 відрізнялися від пацієнтів клінічної групи порівняння № 2 більшою вираженістю соматичної стурбованості, тривоги, негативної психопатологічної симптоматики, когнітивних розладів, депресивних проявів тощо. УЛНА із психічними розладами і СЗА відрізнялися від УЛНА із психічними розладами, але без СЗА більшою вираженістю соматичної стурбованості, тривоги, емоційної відчуженості, депресивного настрою, підозрілості, напруженості тощо. Більша вираженість психопатології загалом і соматоформних розладів зокрема в основній клінічній групі може свідчити про те, що однією з важливих мотивацій вживання спиртних напоїв було використання їхніх анальгезуючих і атарактичних ефектів.

Таблиця 1. Вираженість психопатологічних симптомів у пацієнтів клінічних груп

Психопатологічний симптом за BPRS	Основна клінічна група (n=194) M±SD	Клінічна група порівняння № 1 (n=216) M±SD	Клінічна група порівняння № 2 (n=270) M±SD
Соматична стурбованість	4,9±1,1	4,6±1,2*	2,0±1,2#
Тривога	5,2±1,2	4,6±0,9*	4,3±0,9#
Емоційна відчуженість	4,8±0,38	2,8±1,9*	3,9±2,0#
Концептуальна дезорганізація	3,9±1,7	3,3±1,5*	0,9±1,2#
Відчуття провини	5,3±0,7	4,4±1,3*	4,8±0,9#
Напруженість	4,8±1,0	4,5±1,1*	4,2±1,0#
Манери та поза	3,7±0,8	3,5±1,6	3,4±1,6#
Грандіозність	3,7±1,5	3,5±1,6	3,4±2,0#
Депресивний настрій	5,9±0,3	5,2±0,9*	4,9±1,1#
Ворожість	3,2±1,3	2,9±1,4*	2,7±1,7#
Підозрілість	3,7±1,9	2,7±1,6*	3,7±1,4
Галюцинаторна поведінка	1,9±1,2	2,0±1,6*	0,3±1,0#
Рухова загальмованість	3,4±1,3	3,9±1,9*	2,9±2,0#
Небажання співпрацювати	1,6±1,1	0,6±1,2*	0,3±1,0#
Незвичний зміст мислення	2,3±1,5	1,9±1,4*	0,1±0,8#
Притуплений афект	1,8±0,9	1,7±1,3	0,4±1,1#
Сумарний бал	59,8±11,3	52,1±12,1*	42,2±8,6#

Протягом післяаварійних років в УЛНА на ЧАЕС знизилася частота і зменшилася інтенсивність іпохондричної симптоматики та «афективного фасаду», але простежено тенденцію до збільшення вираженості негативної психопатологічної симптоматики. Динаміка психопатології УЛНА полягала у трансформації астеновегетативних і істеро-іпохондричних проявів, тривожної та обсесивної іпохондрії до сенесто- і паранояльно-іпохондричних утворень; зростаючій дисгармонії і регресі особистості, трансформації експлозивності і афективно-вольової нестійкості до депресивної і негативної симптоматики з когнітивним дефіцитом, аутизацією та соціальною дезадаптацією. Клінічна картина цих розладів найбільшою мірою відповідала варіантам характеропатичного психоорганічного синдрому (лабільного, апатичного, параноїдного, сполученого).

Дисгармонія і певний регрес особистості в УЛНА відбулися внаслідок адитивного та, можливо, мультиплікативного впливу комплексу наслідків Чорнобильської катастрофи радіаційної і нерадіаційної природи, соматоневрологічної патології і психічних розладів, а також подальших соціально-економічних змін. Слід підкреслити, що хоча обстежені УЛНА і не мали схильності до вживання алкоголю, але прогресуюче збільшення вираженості депресивних та тривожних проявів разом із психопатоподібними розладами спонукало розглядати їх як групу підвищеного ризику щодо вторинного зловживання психоактивними речовинами.

Психічні розлади в обстежених УЛНА етіологічно гетерогенні. Необхідно відзначити роль психологічного стресу внаслідок Чорнобильської катастрофи, вплив якого особливо значущий у розвитку неврозоподібних симптомів. Крім того, психічні розлади в УЛНА асоційовані з традиційними чинниками ризику, впливом нерадіаційних шкідливих факторів, соціально-економічними проблемами і супутньою соматоневрологічною патологією. У той же час в обстежених УЛНА, молодших за 60 років, встановлено значення ролі дози опромінення (>0,3 Гр) і стажу роботи у Чорнобильській зоні відчуження (>5 років) у розвитку психопатології, особливо негативної психопатологічної симптоматики.

Таким чином, виявлені психічні розлади в УЛНА мають різне походження і механізми розвитку. Найбільш адекватною моделлю їхнього виникнення є біопсихосоціальна, яка передбачає поєднання екзогенно-органічних форм реагування з розвитком у віддалений період психоорганічних синдромів різного ступеня вираженості і психогенних механізмів формування психічної патології.

Особливості клініки і динаміки СЗА в УЛНА та його діагностичні критерії. На підставі проведених проспективних спостережень відзначено більш швидке формування СЗА серед УЛНА основної клінічної групи. Більш ніж у половини цих пацієнтів СЗА сформувався протягом перших 3?6 міс. Водночас у хворих клінічної групи порівняння № 2 розвиток СЗА відбувався протягом 12?24 міс. Стійкий стан відміни у пацієнтів основної клінічної групи формувався протягом першого року, в той час у хворих клінічної групи порівняння № 2 - впродовж другого року. Все це свідчить про більш агресивний перебіг захворювання в УЛНА основної клінічної групи.

Психічні розлади, пов'язані із формуванням СЗА після опромінення у дозах 0,01-0,98 Гр, мають поліетіологічний характер і в першу чергу асоційовані з низкою медико-біологічних, мікросоціальних та соціально-психологічних чинників. У цьому зв'язку суттєвим чинником розвитку СЗА були його фармакологічні, зокрема психотропні та анальгезуючі, властивості, що дозволяло УЛНА після виконання аварійних робіт у зоні ЧАЕС на короткий час позбавлятись психічного та фізичного дискомфорту, пов'язаного з наявною психічною і соматоневрологічною патологією. Досить часто алкоголізація відбувалася на тлі терапевтичного вживання транквілізаторів, які посилювали відповідні властивості алкоголю та зумовлювали прискорений розвиток залежності.

Диференціально-діагностичні критерії клінічних проявів СЗА і асоційованих психічних розладів в УЛНА і у неопромінених осіб із СЗА наведено в табл. 2.

Таблиця 2. Диференціально-діагностичні ознаки СЗА в УЛНА

Розлади / прояви	Характерні ознаки
	СЗА в УЛНА на ЧАЕС	СЗА у неопромінених осіб
Астенічні	Вкрай низькі пороги збудження на тлі преморбідно стенічної структури особистості	Відповідність сили і характеру психогенних реакцій рівню дезадаптації особистості внаслідок алкогольної деградації
Афективні	1. Депресивний афект ускладнюється вторинними переживаннями негативних змін власних можливостей 2. Домінування тривожно-депресивного афекту, пов'язаного із переживаннями наслідків алкогольних ексцесів на тлі достатньої критики до власного стану 3. Агравація власних вад у стані відміни зі схильністю до формування ідей самоприниження	1. Депресивний афект ситуативно ускладнюється проблемами похмілля 2. Домінування агрипнії та демонстративної поведінки при подоланні абстиненції 3. Компульсивні прояви, схильність до істероформних реакцій, відсутність психологізації власного стану
Іпохондричні прояви в структурі астенічних розладів	Тісно пов'язані з астенічним синдромом і наявною соматичною патологією	Здебільшого спостерігається анозогнозія щодо соматичного стану. За їх наявності іпохондричні прояви мають рентний характер
Характер сновидінь	Хворі у сновидіннях часто є їхніми учасниками, відчувають себе беззахисними, морально та фізично приниженими	Яскраві сценічні сновидіння із нашаруваннями жахливого, погрожуючого характеру
Розлади особистості	Чітка невідповідність емоційного забарвлення ситуативних реакцій рівню характерологічних змін особистості	Відносна відповідність ситуативного реагування рівню алкогольної деградації особистості
Поведінка у стані відміни	1. Психологізація власного стану. Загальна загальмованість. Пошук засобів подолання похмілля перекладається на оточуючих 2. Розбіжність між високим рівнем компульсивного потягу до алкоголю та активністю у його реалізації 3. Психопатоподібні реакції носять інтенсивний, але нетривалий характер.	1. Метушливість, багатослівність. Активна участь у ситуації подолання абстиненції 2. Активність у подоланні абстинентних явищ адекватна їхньому рівню 3. Патохарактерологічні розлади носять тривалий характер

Головними особливостями психопатологічної симптоматики в УЛНА із СЗА, на відміну від неопромінених осіб із СЗА, визнано:

– виразно органічний характер як у структурі неврозоподібної симптоматики, так і у проявах патохарактерологічного розвитку особистості (типові ознаки - значна інтенсивність експлозивних реакцій на загальному гіпостенічно-іпохондричному підґрунті);

– наявність хронічної психогенно-травмуючої ситуації, пов'язаної з конфліктом між ядерними структурами особистості та власною алкогольно зумовленою ситуативною поведінкою на фоні достатньо збереженої критики.

Результати проспективного спостереження свідчать про певну етапність розвитку СЗА в УЛНА:

а) «лікувальний» етап, коли з метою подолання хворобливих психічних та соматичних проявів психічної і соматоневрологічної патології пацієнти спочатку періодично, а надалі систематично вживали алкоголь як засіб фармакологічного впливу;

б) етап психічної залежності, коли психотропна дія етанолу, зокрема транквілізуюча та ейфоризуюча, прискореними темпами формувала психічну залежність;

в) етап фізичної залежності, коли транквілізуючий та анальгезуючий вплив алкоголю призводив до швидкого формування фізичної залежності.

Для УЛНА із СЗА був притаманний короткий термін проявів суто психічної залежності. Психічна залежність формувалася майже одночасно з фізичною, що було зумовлено відповідними фармакокінетичними властивостями алкоголю. Формування обох проявів залежності на тлі психічної і соматоневрологічної патології після опромінення у дозах 0,01-0,98 Гр значною мірою випереджало розвиток алкогольних змін особистості. Останні, в свою чергу, спричиняли низку індивідуально-психологічних і соціально-психологічних явищ, що обумовлювали формування характерної психопатоподібної симптоматики.

Наявність психічної і соматоневрологічної патології після опромінення у дозах >0,3 Гр прискорювала розвиток залежності від алкоголю в УЛНА. Це відбувалося внаслідок адитивних і синергічних ефектів алкоголю і комплексу радіаційних і нерадіаційних чинників Чорнобильської катастрофи.

За результатами вивчення фактора спадковості у пацієнтів основної клінічної групи і в осіб клінічної групи порівняння № 2 виявлено суттєві розбіжності. Так, в основній клінічній групі лише у 6 (3,1%) осіб виявили спадкове обтяження зловживанням алкоголем у родоводі обох батьків. У 52 (26,8%) пацієнтів алкогольні проблеми були лише по лінії одного з батьків. В інших пацієнтів «алкогольної спадковості» не виявлено. Водночас у 23 (8,5%) осіб клінічної групи порівняння № 2 відзначено спадкове обтяження зловживанням алкоголем у родоводі обох батьків та у 107 (39,6%) пацієнтів - у родоводі одного. Отримані дані свідчать про незначний вплив негативної спадковості на розвиток СЗА в УЛНА основної клінічної групи.

Таким чином, ХАІ на тлі психічної і соматоневрологічної патології після опромінення у дозах >0,3 Гр зумовлювала споріднену неврозо- та психоподібну симптоматику органічного характеру. Причому наявність нервово-психічних розладів, що виникли після опромінення, обумовлювали більш швидкий і злоякісний перебіг СЗА.

Епідеміологічний аналіз та оцінка чинників ризику розвитку СЗА в УЛНА на ЧАЕС у 1986-1987 рр. Клініко-епідеміологічне дослідження було проведено в умовах поліклініки радіаційного реєстру (ПРР) ДУ «НЦРМ АМН України» з 2006 по 2008 р.

Усього в дослідженні брали участь 1200 осіб, з яких 500 УЛНА на ЧАЕС 1986-1987 рр., які зазнали зовнішнього опромінення у дозах 0,0003-2,87 Гр. Клініко-епідеміологічну групу порівняння № 1 склали 200 неопромінених пацієнтів із СЗА. До клініко-епідеміологічної групи порівняння № 2 було включено 500 випадково вибраних неопромінених працівників підприємств м. Києва і Київської області.

На підставі наркологічного інтерв'ю і тестування (опитувальники CAGE і ПАС, тест «Сітка LeGo») діагноз СЗА (МКХ-10: F10.2) було встановлено 134 (26,8%) УЛНА основної клініко-епідеміологічної групи і 78 (15,6%) обстеженим клініко-епідеміологічної групи порівняння № 2 (ч2=18,77; p<0,001). Тобто поширеність СЗА в УЛНА 1986-1987 рр. була значно вищою, ніж така у популяції, яка не зазнала впливу чинників Чорнобильської катастрофи. Поширеність СЗА в когорті УЛНА склала 0,268 (частка хворих із СЗА), або 26,8%, причому в стані ремісії синдрому перебував 61 (12,2%) УЛНА, а активний СЗА діагностовано у 73 (14,6%) УЛНА. Крім того, визначено групу ризику щодо розвитку СЗА (зловживання алкоголем або вживання із шкідливими наслідками - F10.1), до якої було включено 86 (17,2%) УЛНА. Отже, проблеми з алкоголем (F10.1 і F10.2) виявлено у 220 (44%) УЛНА (рис. 3).

Рис. 3. Структура психічних і поведінкових розладів через вживання алкоголю в УЛНА основної клініко-епідеміологічної групи

За результатами вивчення динаміки розвитку СЗА виявлено, що у пацієнтів із СЗА спочатку виникла соматична патологія, потім - психічні розлади, а вже на тлі цих порушень - СЗА. Цю закономірність проілюстровано на рис. 4. Визначено, що зловживання алкоголем і СЗА в УЛНА на ЧАЕС є вторинними і виникають на тлі соматоневрологічної і психічної патології після опромінення у дозах 0,0003-2,87 Гр.



Рис. 4. Динаміка розвитку СЗА в УЛНА на ЧАЕС
на тлі соматоневрологічної і психічної патології

Поширеність та ступінь ризику СЗА визначено на підставі даних, зібраних під час дослідження хворих двох груп - УЛНА на ЧАЕС, які зазнали впливу ІВ (експоновані), та мешканців м. Києва, які не брали участі у ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС (неекспоновані особи).

У результаті проведених розрахунків встановлено статистично значущий зв'язок між дозою ІВ та подальшим розвитком СЗА серед УЛНА на ЧАЕС (2=18,77; р=0,00001473). Відносний ризик (відношення поширеностей серед експонованих до неекспонованих) дорівнював 1,718, 95% ДІ (1,338; 2,206). Різниця ризиків (різниця поширеностей серед експонованих і неекспонованих) склала 11,2%, 95% ДІ (6,182; 16,22).

Більш інформативні дані отримано за результатами метааналізу відношення шансів за поширеністю в дослідженні «випадок-контроль».

Об'єднане значення відношення шансів і 95% ДІ згідно з таким аналізом становили 2,44 (1,84…3,23).

Діаграми результатів метааналізу відношення шансів СЗА залежно від дози представлено на рис. 5-7.

Чорні квадрати на діаграмах представляють відношення шансів для кожного рівня експозиції. Світлим ромбом показано узагальнене (сумарне) значення відношення шансів. Площа фігури є вагою, яку обчислюють відповідно до процедури метааналізу для кожного дослідження. Це так звана вага Мантела -- Хансзела. Відрізки горизонтальних прямих, що проходять крізь фігури, наочно демонструють величину ДІ для отриманих оцінок.

Рис. 5. Діаграма результатів метааналізу відношення шансів розвитку СЗА залежно від дози (фіксовані ефекти моделі)

У моделі фіксованих ефектів вважається, що всі дослідження, які ми хочемо оцінити в цілому, проводяться за однакових умов. Відмінність між дослідженнями полягає в їхній різній потужності для встановлення результату. Крім того, підхід, заснований на випадкових ефектах, вважається більш природним вибором, ніж модель фіксованих ефектів.

Рис. 6. Діаграма результатів метааналізу відношення шансів розвитку СЗА залежно від дози (випадкові ефекти моделі)

1

Рис. 7. Залежність відношення шансів розвитку СЗА серед УЛНА залежно від дози зовнішнього опромінювання всього тіла. Апроксимація кубічним сплайном

За результатами проведеного аналізу відношення шансів можна стверджувати, що в УЛНА з вірогідністю 95% існує в 1,84 до 3,23 разу більша ймовірність розвитку СЗА, ніж у відповідній їм популяції мешканців м. Києва та Київської області.

Також обчислено відносний ризик розвитку СЗА залежно від дози із застосуванням дизайну когортного дослідження (рис. 8-10).

Рис. 8. Діаграма результатів метааналізу відносного ризику розвитку СЗА серед УЛНА залежно від дози (фіксовані ефекти моделі)



Рис. 9. Діаграма результатів метааналізу відносного ризику розвитку СЗА серед УЛНА залежно від дози (випадкові ефекти моделі)

У моделі випадкових ефектів результати між стратами можуть змінюватися випадковим чином (нормальний розподіл).

Рис. 10. Відносний ризик розвитку СЗА серед УЛНА залежно від дози зовнішнього опромінювання всього тіла. Апроксимація кубічним сплайном

У результаті проведеного аналізу відносного ризику в когортному дослідженні з вірогідністю 95% можна стверджувати, що в УЛНА існує в 1,63-2,44 разу більш високий відносний ризик розвитку СЗА, ніж у відповідній їм популяції мешканців м. Києва та Київської області.

Також встановлено, що залежність між отриманою дозою зовнішнього ІВ і подальшим ризиком розвитку СЗА серед УЛНА має виражено нелінійний характер. Максимальні значення ризиків спостерігаються за дії малих (від 0,01 до 0,1 Гр) та середніх (від 0,25до 0,5 Гр) доз. Тобто існує два локальних максимуми залежності ризику розвитку СЗА від дози, а саме в діапазоні доз (0,01; 0,1) Гр та (0,25; 0,5) Гр.

З метою визначення зв'язку між радіаційним опромінюванням усього тіла серед УЛНА на ЧАЕС та подальшим розвитком СЗА було проаналізовано вплив супутніх змішуючих факторів на цю залежність, а саме:

– наявності або відсутності психічних розладів;

– наявності або відсутності цереброваскулярних захворювань;

– впливу на ризики розвитку СЗА соціально-побутових чинників.

Результати дії змішуючого фактора («наявність або відсутність психічних розладів») використано для дизайну дослідження «випадок-контроль».

Графічну залежність між відношеннями шансів виникнення СЗА для підгруп, стратифікованих за наявністю або відсутністю психічних розладів, наведено на рис. 11.

Рис. 11. Діаграми результатів метааналізу залежності між відношеннями шансів щодо виникнення СЗА для підгруп, стратифікованих за наявністю або відсутністю психічних розладів

Бачимо, що для УЛНА із психічними розладами існує чіткий зв'язок з поширеністю СЗА в порівнянні з таким в осіб контрольної групи. Так, серед осіб із психічними розладами відношення шансів щодо розвитку СЗА серед УЛНА більше, ніж у неекспонованих осіб: Odds ratio = 5,91 з 95% ДІ (2,29; 19,32). Серед пацієнтів без психічних розладів відношення шансів щодо виникнення СЗА серед УЛНА менше, ніж у неекспонованих: Odds ratio = 0,35 з 95% ДІ (0,15; 0,73).

Аналогічні дані були отримані в результаті реалізації дизайну когортного дослідження.

Аналізуючи вплив на виникнення СЗА іншого важливого супутнього фактора (наявність або відсутність цереброваскулярних захворювань), було висловлено припущення, що в осіб, які зазнали дії радіації, існувала більша ймовірність виникнення цереброваскулярних порушеннях, ніж у тих, хто не зазнав такої дії.

За розрахунками було отримано дещо несподівані результати. Так, серед осіб із цереброваскулярними захворюваннями ймовірність розвитку СЗА серед УЛНА була нижчою, ніж у неопромінених осіб: Odds ratio = 0,48 з 95% ДІ (0,20; 1,11). Серед осіб без цереброваскулярних захворювань ймовірність розвитку СЗА серед УЛНА була вищою, ніж у неопромінених осіб: Odds ratio = 1,86 з 95% ДІ (1,26; 2,76). Графічну залежність між відношеннями шансів виникнення СЗА для підгруп, стратифікованих за наявністю або відсутністю цереброваскулярних захворювань, наведено на рис. 12.



Рис. 12. Діаграми результатів метааналізу відношення шансів щодо виникнення СЗА залежно від дози (за наявності цереброваскулярних захворювань)

Отже, розрахунки дають підстави стверджувати, що вплив фактора змішування (цереброваскулярні захворювання) на виникнення СЗА внаслідок дії ІВ є суттєвим: за наявності цих порушень відбувається модифікація ефекту. Тобто, оскільки ми аналізуємо поширеність СЗА, то можна стверджувати, що наявність цереброваскулярних захворювань є чинником стримування для вживання алкоголю, що сприяє зменшенню поширеності СЗА серед таких осіб.

Для оцінки впливу на ризик розвитку СЗА соціально-побутових чинників як можливих факторів змішування використано анкетну інформацію, зібрану під час планового медичного обстеження УЛНА на ЧАЕС та пацієнтів клініко-епідеміологічної групи порівняння № 2. Цим самим було забезпечено участь у розрахунках даних, зібраних як серед пацієнтів, які зазнали впливу ІВ, так і серед неопромінених осіб.

На основі цих даних було проведено розрахунки відносних ризиків виникнення СЗА залежно від соціально-побутових чинників. Результати цих розрахунків представлено на рис. 13.



Рис. 13. Діаграма результатів метааналізу відношення шансів виникнення СЗА залежно від дози (за наявності соціально-побутових чинників)

Встановлено, що існує хоч і незначний, але чітко простежуваний вплив наявності соціально-побутових чинників на виникнення СЗА. Проведені розрахунки показали, що СЗА виникав переважно в осіб, які були задоволені умовами життя, вважали свій матеріальний стан та відносини в сім'ї - добрими. Цікаво, що такий вплив здійснювали саме позитивні фактори («задоволені»), між якими існує очевидна кореляція. Негативні чинники або не впливали на кінцевий результат, або цей вплив мав низьку статистичну значущість.

Згідно з отриманими клінічними та епідеміологічними даними ми пропонуємо таке теоретичне обґрунтування розвитку СЗА в УЛНА на ЧАЕС.

Можна стверджувати, що сумарний вплив двох посилюючих руйнівних чинників (радіації та алкоголю) призводить до значно більшого їхнього прояву в УЛНА, ніж в осіб із СЗА, які не брали участі у ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи.

Таким чином, нами запропоновано теоретичну схему процесу взаємодії складових розвитку СЗА, які умовно можна розділити на два «хибних кола».

Перше «хибне коло». Поява, розвиток й актуалізація комплексу болісних проявів за дії доз >0,3 Гр, що є наслідком радіаційного впливу на центральну нервову систему, обумовлює потребу їхнього подолання. Способом подолання сформованого дискомфорту, з огляду на певні обставини, пацієнт обирає вживання алкоголю як фармакологічного засобу. Відповідно до своїх психотропних та анальгезуючих властивостей алкоголь справляє короткочасний швидкий ефект подолання стану фізичного і психічного дискомфорту та ініціює процес формування фізичної залежності. Специфічні біохімічні процеси, у вимірі реагування на молекулярному рівні продуктів елімінації алкоголю з радіотоксинами, посилюють і поглиблюють зміни структур головного мозку, відповідно загострюючи радіаційно-обумовлену симптоматику. Дискомфорт, пов'язаний з останньою, долається уже звичайним шляхом - за допомогою фармакологічних властивостей алкоголю, і перше «хибне коло» замикається (рис. 14).

Рис. 14. Гіпотетична схема взаємовпливу симптомокомплексів (синдромів) у структурі коморбідних станів радіаційно-токсичного та алкогольного ґенезу

Друге «хибне коло». Поява болісних відчуттів, пов'язаних з розладами нервово-психічної сфери радіаційного походження, спричиняє стан хронічної дезадаптації на індивідуально-психологічному рівні. Низка причин фізикального характеру змушує пацієнта змінювати певні параметри внутрішніх стереотипів, що уможливлює дезадаптацію на соціально-психологічному рівні. На тлі вроджених характерологічних особливостей і відповідно до них формуються розлади особистості та поведінки (психопатоподібний синдром). Вони є ініціальними чинниками залежності від алкоголю за двома скеруваннями: а) подолання психічного дискомфорту, що виникає на тлі внутрішньо-психологічної дезорганізації, спричиненої дезадаптацією на індивідуально-психологічному рівні; б) як атарактичний спосіб дезактуалізації психотравмуючих чинників, які є як причинами, так і наслідками дезадаптації на соціально-психологічному рівні.

Наголосимо, що «хибні кола» тісно взаємопов'язані як лінійно-статичними зв'язками, так і динамічним взаємовпливом, тому процес формування залежності від алкоголю має своєрідний «багатоканальний» шлях. Останнє певною мірою пояснює «злоякісний» тип перебігу обох складових (радіаційної та алкогольно-токсичної) досліджуваних коморбідних станів. По суті ми маємо справу із адитивними (взаємодоповнюючими) та синергічними (взаємопідсилюючими) патогенними ефектами, які порушують рівновагу організму й середовища, що його оточує.

Експериментально-психологічна, нейрофізіологічна і біохімічна характеристика УЛНА, в яких після опромінення в дозах 0,01-0,98 Гр виник СЗА.

В УЛНА на ЧАЕС із психічними розладами, у тому числі із СЗА, виявлено суттєві порушення когнітивних функцій, зокрема зорової і слухової пам'яті та активної уваги. У цих хворих визначено тенденцію до сумації алкогольної інтоксикації, радіаційних та нерадіаційних чинників Чорнобильської катастрофи. Встановлено пріоритети соціально-психологічних мотивацій зловживання алкоголем. В УЛНА із психічними розладами і СЗА виявлено переважання правопівкульної дисфункції, що може свідчити про порушення діенцефальних структур головного мозку. Дані нейрофізіологічні особливості характеризуються як недомінантно-лімбічний синдром. Встановлено наявність порушень регулювання тонусу церебральних судин мозку і порушення венозного відтоку в обстежених усіх груп без специфічних характеристик реоенцефалографічного патерну в пацієнтів із «чорнобильським» чи/та алкогольним анамнезом. У хворих усіх клінічних груп рівень алкогольасоційованих біохімічних показників, серотоніну в сироватці крові і активність печінкових ферментів були вищими, ніж такі у групі нормативного контролю.

Методологічний підхід до лікування та профілактики коморбідних станів. Розроблення терапевтичних підходів лікування хворих з означеною патологію тривало впродовж майже 19 років (1991-2009 рр.). Принципи терапії наразі спрямовані на подолання інтоксикації подвійного генезу, тобто радіаційного (техногенного) походження та ХАІ.

За даними аналізу патогенезу сукупних станів психотичних розладів радіаційного (техногенного) генезу на тлі залежності від алкоголю відзначено спорідненість механізмів інтоксикацій і, зокрема, взаємоінтенсифікуючий вплив складових, що призводить до своєрідної «інтерференції» токсичного впливу, що і зумовлює досить важкий перебіг зазначеної патології. Таким чином, можна говорити про адитивні та синергічні результуючі. Отже, є всі підстави для призначення детоксикаційної терапії, яку зазвичай проводять одночасно у комплексі з раціональною психотерапією, основною метою якої є подолання анозогнозії з паралельним формуванням відвернення від алкоголю. Для цього доцільно враховувати значний ступінь астенізації хворого, що полегшує формування необхідних негативних чинників.

Для призначення терапії ентеросорбентами нами було розроблено наступний методологічний підхід:

– індивідуальний підбір доз ентеросорбенту з урахуванням супутньої патології, особливо з боку травного тракту;

– за даними лабораторних обстежень можливе призначення декількох видів сорбентів залежно від характеру супутньої патології, при цьому перевагу слід віддавати селективним сорбентам;

– за наявності показань ентеросорбційну терапію доцільно активно поєднувати із фізіотерапією, голкорефлексотерапією та психотерапією;

– методологія сорбційної детоксикації у поєднанні з психотерапевтичними заходами ґрунтується на засадах глибокого психологічного аналізу та ретельного соматичного обстеження.

У перший день лікування стану відміни необхідно ретельно вивчити психологічні особливості особистості хворого та визначити особливості перебігу непсихотичної симптоматики. Збір анамнестичних даних і вивчення психологічного характеру слід здійснювати обов'язково у присутності близьких родичів хворого.

Після всебічного обстеження та аналізу документів (довідки про дози опромінення й тривалість перебування у радіаційно забрудненій зоні, виписки з інших медичних закладів), а також вивчення генетичного анамнезу і встановлення діагнозу необхідно призначити схему сорбційної детоксикації. Окрім особливостей індивідуальних схем сорбційної детоксикації, слід враховувати також наявність в організмі хворого відповідних інкорпорованих радіонуклідів. Усього, з урахуванням індивідуальних особливостей, розроблено близько 10 схем сорбційної детоксикації, з яких найбільш значущими є такі:

Схема № 1: дану схему розроблено з урахуванням Державної програми, яку виконував Інститут сорбції та проблем ендоекології НАН України. Згідно з нею призначали сорбент «Ультрасорб» або «Пектопал» по 2 г тричі на добу протягом 3 діб. Після подолання стану відміни (з 4-го до 10-го дня) проводили підтримувальну терапію препаратом по 1 г тричі на добу. З 11-го до 14-го дня призначали сорбент по 0,5 г тричі на добу.

Схема № 2: дану рецептуру було розроблено з метою нормалізації балансу мікроелементів із застосуванням специфічної харчової домішки «Сунамол-С» та «Сунамол-Л». На етапі подолання стану відміни призначали «Сунамол-С» по 15 г тричі на добу, через 40 хв -- «Сунамол-Л» по 15 мл теж тричі на добу. В подальшому (з 2-го до 5-го дня) хворі приймали «Сунамол-С» по 10 г тричі на добу та «Сунамол-Л» -- по 10 мл теж тричі на добу. З 6-го до 14-го дня призначали «Сунамол-С» по 5 г тричі на добу та через 40 хв «Сунамол-Л» Ї теж тричі на добу.

Схема № 3: «Сунамол-С» призначали разом з «Ультрасорбом» у дозах відповідно 10 та 1 г або «Білосорб-П» -- по 2 г. Через 40 хв застосовували «Сунамол-Л» у дозі по 15 мл тричі на добу. На 2-3-й день пацієнти приймали «Сунамол-С» по 5 г тричі на добу разом з «Ультрасорбом» по 0,5 г тричі на добу або «Білосорб-П» по 1 г (теж тричі).

Для підвищення ефективності терапії з 4-го по 11-й день пацієнти приймали «Сунамол-С» по 2,5 г тричі на добу разом з «Ультрасорбом» по 0,5 г (тричі на добу) або «Білосорб-П» по 1 г (теж тричі на добу). Через 40 хв призначали «Сунамол-Л» у дозі 5 мл (тричі на добу).

Метод сорбційної детоксикації застосовували на фоні сугестивної та раціональної психотерапії з додатковим призначенням, за необхідності, курсу терапії ноотропами за методом трансорбітального іонофорезу, який докладно описано у розділі, присвяченому особливостям лікування хворих порівняльної групи № 1.

З огляду на органічне походження багатьох симптомів (стійке зниження пам'яті, загальної активності, наявність психоподібних проявів) у хворих даної категорії, ефективним є лікування ноотропами (ноотропіл, пірацетам), спрямоване на відновлення функцій пошкоджених структур головного мозку.

Порівняння даних, отриманих за допомогою використання методики вивчення ієрархії значущих мотивацій, незалежно від схем терапії до і після лікування в цілому свідчить про наступне:

1. Загалом (переважно за рахунок раціонально-психотерапевтичного компонента схем лікування) спостерігається подолання проявів фрустрації та анозогнозії як основного чинника останньої.

2. Відзначено відновлення та стабілізацію до відносно адекватних показників рівня самооцінки, її зниження у гіпертимно-істероїдних особистостей, що свідчить про позитивну раціоналізацію гіперкомпенсаторного елемента психологічного захисту. У пацієнтів, загальний стан яких розвивався на астено-психастенічному тлі, а особливо у схильних до субдепресивного та депресивного афекту, відзначене певне зростання самооцінки, адекватно до нормалізації настрою та інших елементів стабільної психічної діяльності.

...