Удосконалення діагностики та лікування рецидивуючого герпесу порожнини рота в дітей

17

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П. Л. ШУПИКА

УДК 616.31-002.152-07-08:615.37:615.281.8

УДОСКОНАЛЕННЯ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ РЕЦИДИВУЮЧОГО ГЕРПЕСУ ПОРОЖНИНИ РОТА В ДІТЕЙ

14.01.22 - стоматологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ОЛІЙНИК ОЛЕГ ЄВГЕНОВИЧ

Київ 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Савичук Наталія Олегівна, Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, кафедра стоматології дитячого віку, завідувач

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Лісова Ірина Григорівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра стоматології, хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії

доктор медичних наук, професор Дєньга Оксана Василівна, Державна установа «Інститут стоматології НАМН України», завідувач відділом стоматології дитячого віку

Захист відбудеться «26» листопада 2010 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.09 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04050, м. Київ, вул. Пимоненка, 10 А.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9

Автореферат розісланий «25» жовтня 2010 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради О.М.Дорошенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Впродовж останнього десятиліття у структурі захворювань, насамперед дитячого населення, спостерігається зростання уражень інфекційно-алергічного та імуно-запального характеру, збільшення питомої ваги асоційованих форм герпесвірусних інфекцій (ГВІ) (Возіанова Ж.І., 2005; Крамарєв С.О., 2005; Казмірчук В.Є., 2006; Ісаков В.А., 2006; Драннік Г.М., 2006, 2008).

Серед захворювань щелепно-лицевої ділянки слизової оболонки порожнини рота (СОПР) провідне місце займають гострий та рецидивуючий герпес (ВООЗ, 2004). До особливостей сучасного клінічного перебігу ГВІ СОПР належать висока ймовірність формування асоціацій збудників, резистентних до традиційного лікування, зростання тривалості і тяжкості клінічних проявів (Савичук Н.О., 2001; Бекетова Г.В., 2002).

Формування асоціацій герпесвірусів (ГВ), поява збудників, резистентних до традиційної терапії, вплив дисбіотичних порушень зумовлює зміни у характері клінічних проявів та є підставою для поглибленого вивчення патологічних механізмів формування і прогресування уражень порожнини рота, розробки нових підходів до діагностики й лікування (Савичук Н.О., 2001; Лісова І.Г., 2003; Дєньга О.В., 2007; Хоменко Л.О., 2008, 2010; Волосовець Т.М., 2009). Однак, сучасні особливості клінічного перебігу, клініко-лабораторні методи діагностики асоційованих форм герпесвірусних уражень порожнини рота вивчені недостатньо, що обумовлює низьку протирецидивну ефективність традиційного лікування.

Отже, вивчення сучасних особливостей патогенезу рецидивуючого герпесу порожнини рота (РГ ПР), визначення факторів ризику прогресування, обґрунтування підходів для діагностики та лікування з урахуванням стану колонізаційної резистентності, що забезпечують високу протирецидивну ефективність, є актуальною проблемою сучасної стоматологічної науки і практики.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виступає фрагментом науково-дослідної теми «Методологічні підходи і критерії оцінки стоматологічного здоров'я дітей України», 2003-2007 рр. (державний реєстраційний номер - 0103V001035), яка виконувалась на кафедрі стоматології дитячого віку Інституту стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика.

Мета та завдання дослідження. Метою дослідження є підвищення ефективності діагностики й лікування рецидивуючого герпесу порожнини рота в дітей шляхом запровадження патогенетично обґрунтованих лікувально-діагностичних комплексів з урахуванням видів збудників і стану імунної системи.

Для досягнення вказаної мети були визначені наступні завдання:

1. З'ясувати особливості клінічного перебігу та визначити симптомокомплекс, притаманний моно- й асоційованим формам рецидивуючого герпесу порожнини рота в дитячому віці.

2. Визначити алгоритм діагностики моно- та асоційованих форм рецидивуючого герпесу порожнини рота в дітей.

3. Дослідити особливості імунної відповіді в пацієнтів дитячого віку, що хворіють на рецидивуючий герпес порожнини рота.

4. Вивчити стан мікроекології ротової порожнини і дистальних відділів травного каналу в дітей із рецидивуючим герпесом порожнини рота.

5. Розробити, вивчити ефективність і впровадити в практичну діяльність алгоритм діагностики та лікування з високою протирецидивною спрямованістю пацієнтів із рецидивуючим герпесом порожнини рота.

Об'єкт дослідження - патологічний вплив моно- та асоційованих форм герпесвірусної інфекції на прогресування уражень слизової оболонки порожнини рота, стан колонізаційної резистентності в дітей та методи корекції. рецидивуючий герпес порожнина рот

Предмет дослідження: особливості клінічного перебігу, головні патогенетичні механізми, які обумовлюють формування, подальший перебіг та фактори утяжиління РГ ПР в дітей; динаміка імунної відповіді; вплив комплексної етапної програми лікування РГ ПР в дітей на стан системи антиінфекційної резистентності.

Методи дослідження: аналітичні - для визначення завдань і напрямків вирішення проблеми; клінічні, цитологічні, вірусологічні, мікробіологічні, біохімічні, імунологічні, імунохімічні - для верифікації діагнозу, вивчення особливостей клінічного перебігу і патогенезу РГ ПР в дітей та визначення ефективності лікування; статистичні - для оцінки обґрунтованості й достовірності отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. У роботі вивчені сучасні особливості клінічного перебігу РГ ПР в дитячому віці та вперше визначені характерні риси моно- та асоційованих форм захворювань.

Вперше розроблений алгоритм клінічної та лабораторної діагностики моно- й асоційованих форм РГ ПР в дітей.

Вперше визначені п'ять типів імунної відповіді, характерних для дітей із моно- та асоційованими формами РГ ПР.

На підставі використання системного підходу до вивчення головних патогенетичних механізмів визначені фактори ризику формування і прогресування моно- та асоційованих форм РГ ПР в умовах клініки.

На підставі аналізу результатів клініко-лабораторних досліджень, динаміки показників імунної відповіді й протирецидивної ефективності противірусних препаратів обґрунтовані напрямки та обсяг лікувальних заходів на кожному етапі комплексного лікування дітей із РГ ПР.

Пріоритетність досліджень підтверджена Патентом України на корисну модель № u 2006 01026 від 17.07.2006 р. «Спосіб діагностики герпетичної інфекції, викликаної вірусом Епштейн-Барр».

Практичне значення одержаних результатів. На підставі клінічного спостереження і порівняльного аналізу з'ясований симптомокомплекс, притаманний моно- й асоційованим формам РГ ПР, розроблені та впроваджені ефективні методи клінічної діагностики.

Розроблений алгоритм діагностики РГ ПР, що передбачає аналіз даних анамнезу та клінічного обстеження, верифікацію первинного діагнозу з визначенням ролі ГВ у формуванні й прогресуванні захворювань, здійснення обов'язкових лабораторних досліджень методами полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) та імуноферментного аналізу (ІФА) для підтвердження етіологічної ролі збудників і подальший клініко-лабораторний моніторинг.

Теоретично обґрунтована, розроблена та вивчена в клініці стоматології дитячого віку програма комплексного етапного лікування дітей із РГ ПР.

Запропоновані методи комплексної терапії можуть використовувати лікарі-стоматологи та педіатри для лікування дітей із середньотяжкою і тяжкою формами захворювання для підвищення протирецидивної ефективності.

Результати досліджень впроваджені у практичну діяльність Дитячого міського центру профілактики та лікування захворювань слизової оболонки порожнини рота і пародонту ГУОЗ м. Києва, Дитячої клінічної лікарні № 7 Печерського району м. Києва, Дитячої стоматологічної поліклініки Деснянського району м. Києва.

Основні положення роботи впроваджені в навчальний процес кафедри стоматології дитячого віку НМАПО імені П.Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача в розробку наукових результатів. Автор дисертації особисто опрацював наукову літературу з даної теми, провів клінічні дослідження, аналіз отриманих даних і статистичну обробку, науково узагальнив результати, сформулював висновки роботи, практичні рекомендації. Мета та завдання роботи, аналіз отриманих результатів здійснювався під керівництвом наукового керівника.

Клінічні дослідження проведені на базі Дитячого міського центру профілактики та лікування захворювань СОПР і пародонта м. Києва (керівник - головний дитячий стоматолог МОЗ України, ГУОЗ та МЗ м. Києва, д.мед.н., проф. Савичук Н.О.), гастроентерологічного відділення № 5 ДКЛ № 9 (головний лікар - заслужений лікар України, к.мед.н. П'янкова О.В., заступник головного лікаря з лікувальної роботи - к.мед.н. Надточій Н.І., завідувач V відділення гастроентерології - лікар вищої категорії Т.В. Рубан).* Вірусологічні дослідження проведені в «ДНК-лабораторії», мікробіологічні - в «Українському лікувально-діагностичному центрі», імунологічні - у лабораторії «Діла». Висловлюємо щиру вдячність за методологічну та консультативну допомогу д.мед.н, проф. Дранніку Г.М. (завідувач кафедри клінічної імунології та алергології НМУ імені О.О. Богомольця, голова Українського суспільства спеціалістів із імунології, алергології та реабілітації). Консультації пацієнтів щодо загального стану здоров'я та імунної системи здійснювали проф. Бекетова Г.В. (завідувач кафедри дитячих і підліткових захворювань НМАПО імені П.Л. Шупика) та к.мед.н., доц. Назар О.В. (кафедра клінічної, лабораторної імунології та алергології НМАПО імені П.Л. Шупика, головний імунолог ГУОЗ м. Києва).

Апробація результатів дисертації.

Результати дисертаційного дослідження оприлюднені на Науково-практичній конференції «Проблемні питання клінічної імунології та алергології на сучасному етапі», м. Київ (2007), V Всесвітньому конгресі з імунопатології та алергології, V Європейському конгресі з астми, м. Москва, Росія (2007), Міжнародному лекторії навчального центру АСУ «Сучасні технології лікування та профілактики в практичній стоматології», м. Київ (2007), на стендовому докладі, м. Київ (2006), засіданнях Школи дитячих стоматологів м. Києва (2007, 2008, 2009).

Результати наукового дослідження відзначені нагородою за отримання звання переможця у конкурсі молодих вчених на стендовій сесії V Всесвітнього конгресу з імунопатології та алергології, V Європейського конгресу з астми, м. Москва, Росія (2007).

Дисертація апробована на загальній лікарській конференції дитячих лікарів-стоматологів м. Києва (2008), на засіданні кафедри стоматології дитячого віку та на міжкафедральному засіданні Інституту стоматології національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика.

Публікації. Результати дисертації відображені у 18 статтях наукових журналів і збірниках наукових праць, зокрема в 11 виданнях, рекомендованих ВАК України, тезах доповідей, 4 інформаційних листах, отримано Патент України на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено українською мовою. Загальний обсяг роботи становить 220 сторінок машинописного тексту, основний текст дисертації викладено на 170 сторінках, з яких 38 таблиць і рисунків повністю займають площу сторінки. Робота складається зі вступу, огляду літератури з використанням джерел Кокранівських оглядів (рівень доказовості А та В), опису матеріалів і методів досліджень, матеріалів власних досліджень, які представлені у 5 розділах, обговорення результатів, висновків і практичних рекомендацій, списку літератури. Робота містить 80 таблиць і 2 рисунки. Список використаної літератури налічує 189 джерел, з яких 32 - роботи зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи досліджень. В умовах клініки дитячої стоматології під спостереженням знаходилось 136 дітей віком від 3 до 18 років із РГ ПР, зокрема 46 дітей із моноформою захворювання та 90 дітей із асоційованими ураженнями. До контрольної групи увійшли 159 здорових дітей аналогічного віку.

Діагноз РГ ПР верифікували на підставі даних анамнезу, клінічного і лабораторного обстеження у динаміці (Данилевський М.Ф. та співавт., 2001; Крамарєв С.О., 2003; Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путём, 2004) з використанням діючої класифікації (Данилевський М.Ф. та співавт., 2001).

Вперше у клініці дитячої стоматології запропонована етапна діагностика РГ ПР, апробований та запроваджений алгоритм діагностики герпетичної інфекції, асоційованої з вірусом Епштейна-Барр (патент України на корисну модель № u 2006 01026 від 17.07.2006 р. «Спосіб діагностики герпетичної інфекції, викликаної вірусом Епштейн-Барр»).

Для з'ясування етіологічних і патогенетичних механізмів, що визначають характер перебігу РГ ПР в дітей, здійснене вивчення: етіологічної ролі ГВ із використанням методів ПЛР та ІФА; показників загального та локального імунітету І-ІІІ рівнів (А.В. Караулов, 2002; К.А. Лебедев и соавт., 2003; В.Є. Казмірчук, 2006); мікробіоценозу верхніх і дистальних відділів (порожнини рота і кишечника) травного каналу (В.В. Хазанова и соавт., 1996; А.А. Воробьёв и соавт., 1996; Хоулт Дж., 1997; И.А. Бочков и соавт., 1998); біохімічних маркерів білкового, вуглеводного та жирового обміну за загальноприйнятими методиками.

Під час математичної обробки результатів клініко-лабораторних досліджень використовано сучасні методики й обчислювальну техніку програм STATISTICA та EXСEL (WINDOWS).

Результати досліджень та їх обговорення. У результаті аналізу даних анамнезу було з'ясовано, що виникнення РГ ПР є наслідком реалізації генетично детермінованих особливостей організму, які успадковуються полігенно та проявляються під впливом несприятливих факторів у анте-, інтра-, пре- і постнатальні періоди розвитку. Це підтверджується значною поширеністю хронічних уражень органів травлення (73,3±0,54)%, обтяженістю сімейного анамнезу клінічно маніфестними формами ГВІ серед матерів ((66,7±0,61)%), хворобами ЛОР-органів і дихальних шляхів ((53,3±0,72)%), частими ГРВІ ((48,9±0,75)%) та алергічних проявів ((27,8±0,89)%) у пацієнтів. Поширеність діатезів досягала (95,5±0,22)%, переважно за рахунок лімфатико-гіпопластичної ((43,6±0,79)%) і у (30,8±0,88)% - ексудативно-катаральної форм.

Фізіологічний (віковий) імунодефіцит дітей і рання антигенна стимуляція внаслідок інфікованості матерів (HSV-1, - 2 - (66,7±0,61)%, схильності до частих гострих респіраторних вірусних інфекцій - (48,9±0,75)%, кандидозу - (33,3±0,86)%) могли спричиняти перенапруження вродженого й набутого імунітету, створювати ризик виникнення імунологічної толерантності до збудників, сприяти формуванню локусів персистування ГВІ та вторинної імунної недостатності інфекційного генезу.

Перші прояви РГ ПР в дітей виникають у віці 3-6 років - (42,2±0,8)%,
у 7-11 років - (36,6±0,84)%, (21,1±0,93)% - в 12-18 років. Провідними факторами-стимуляторами рецидивів РГ ПР є імуно-лімфопроліферативний синдром ((37,7±1,08)%), загострення хронічних захворювань ЛОР-органів ((41,5±1,05)%), ГРВІ та їх ускладнення, в (13,2±1,28)% - загострення органів травлення. Питома вага кожного з факторів залежить від ступеня тяжкості захворювання і віку дитини.

У патогенезі РГ ПР в дітей суттєва роль належить феномену поліморбізму в формі ураження органів травлення (100 %), ЛОР-органів ((78,6±0,39)%) та у (27,4±0,73)% - ендокринопатії. Інфекційно-запальні захворювання СОПР як початкового відділу травного й дихального трактів і первісного локусу MALT-системи спричиняють формування локального імунодефіциту, передусім секреторного, та порушення колонізаційної резистентності. У пацієнтів з асоційованою формою захворювання середня навантаженість на 1 дитину склала 3 нозологічних форми, порівняно з 2,5 в дітей із моноформою захворювання.

Виникненню рецидиву захворювання у більшості пацієнтів із РГ ПР ((67,2±0,49)%) передують продромальні явища. У всіх дітей проявляється больовий синдром, у (30,4±0,71)% виникає інтоксикація, в (14,0±1,36)% - вегетативні дисфункції, у (37,5±0,67)% - імуно-лімфопроліферативний синдром, у (30,3±0,71)% - диспепсичні розлади, в (23,5±0,75)% - алергії. Вираженість ознак кожного з вказаних синдромів достовірно вища при асоційованій формі ураження та зростає зі збільшенням тяжкості перебігу.

Сучасними клінічними ознаками моноформи РГ ПР є феномен політопізму з залученням до патологічного процесу значних ділянок СОПР та шкіри (100 %); в межах однієї анатомічної ділянки - (23,9±1,28)%, двох та більше - (76,1±0,72)%; наявність геморагічних елементів ураження - в (28,2±1,25)% і великих ерозій із поліциклічними краями - в (75,8±0,72)% та в 100 % - поліаденопатія й феномен поліморбізму.

Особливостями клінічних проявів асоційованої форми РГ ПР є такі: феномен поліморбізму, що проявляється в дітей наявністю більше трьох хронічних захворювань, переважно органів травлення (100 %) та ЛОР-органів ((71,1±0,56)%); висока питома вага діатезів ((97,4±1,67)%), переважно лімфатико-гіпопластичних форм ((43,6±0,79)%); значна питома вага факторів ризику на всіх етапах розвитку дитини та рання антигенна стимуляція внаслідок інфікування від матері ((66,7±0,61)%); вираженість синдромів інтоксикації ((42,0±0,8)%), вегетативних дисфункцій ((36,0±0,81)%), лімфопроліферації ((32,5±0,86)%), диспепсії ((26,8±0,9)%) й алергії ((20,3±0,91)%) у період рецидиву; залучення до патологічного процесу кількох анатомічних ділянок порожнини рота - феномен політопізму ((96,7±0,19)%); поява нових елементів у динаміці розвитку захворювання ((75,8±0,52)%); наявність елементів із геморагічним вмістом ((30,0±0,88)%);
у 100 % - поліаденопатія.

У результаті клініко-лабораторного дослідження було з'ясовано видову приналежність ГВ у формуванні уражень СОПР (табл. 1). Моноформи захворювання виникають у (33,8±6,97)%, асоційовані у поєднанні двох і більше ГВ - у (66,2±4,98)% пацієнтів.

Імунна відповідь дітей із РГ ПР характеризується як вторинна імунна недостатність (ВІН), характер якої залежав від виду персистуючих ГВ, і має зміни як у локальному, так і в системному імунітеті. ВІН охоплює усі ланки у вигляді зменшення відносних та абсолютних показників, зниження функціональної активності лімфоцитів, зменшення вмісту всіх класів імуноглобулінів. Клітинна ланка імунітету зазнала супресії (р0,05-0,001) зі сторони популяції лімфоцитів із фенотипом CD3+ ((1,16±0,06) х10⁹/л), CD3+CD56+ ((1,99±0,09)%), CD3+HLA-DR+ ((8,89±0,82)%), CD16/56+ ((0,31±0,01) х10⁹/л), CD16/56+CD8+ ((17,28±0,78)%), CD3+CD4+ ((0,76±0,03) х10⁹/л), CD3+CD4+45RA ((60±5,16 %), CD3+CD8+ ((0,50±0,02) х10⁹/л). Спостерігається реверсія співвідношення імунорегуляторних субпопуляцій CD3+CD4+/CD3+CD8+ у бік зниження CD3+CD8+ (1,52±0,85), що вказує на зменшену здатність до проліферації. Натомість, кількість В-лімфоцитів ((0,59±0,03) х10⁹ /л) зростає. Спостерігається лімфоцитоз ((53,54±5,25)%; р<0,01) у периферичній крові. Активність фагоцитів пригнічена ((56,40±5,22)%; р0,05-0,001) за рахунок зменшення їх поглинаючої здатності (інтенсивність - 4,67±2,22), значно знижений функціональний резерв редокс-потенціалу ((47,65±5,26)%; р0,05-0,001) за рахунок НСТ-стимульованого (НСТ-резерв - (16,51±0,78)%) на фоні підвищеної спонтанної бактерицидності (НСТ-спонтанний - (12,78±0,8)%; р0,05-0,001). Гуморальна ланка імунітету має ознаки дизрегуляції: на фоні В-лімфоцитоза

Таблиця 1

Видова приналежність герпесвірусної персистенції у дітей із моно- й асоційованою формами рецидивуючого герпесу порожнини рота

Група	Види герпесвірусів	Загальна кількість (n=136)
		абс.	%
асоційовані форми (66,2±4,98 %) n=90	EBV+ HHV-6	14	15,55±0,96
	HSV-1, - 2+EBV	11	12,22±0,98
	HSV-1,2+HHV-6	7	7,77±1,01
	HSV-1, - 2+ EBV+CMV+HHV-6	5	5,55±1,02
	EBV+ CMV+HHV-6+HHV-7	4	4,44±1,03
	CMV+HHV-6+HHV-7	4	4,44±1,03
	HSV-1, - 2+ EBV+CMV+HHV-6+HHV-7	3	3,33±1,03
	HSV-1, - 2+EBV+ CMV	3	3,33±1,03
	HSV-1,2 +EBV+ HHV-6	3	3,33±1,03
	HSV-1,2 +EBV+ HHV-7	3	3,33±1,03
	HSV-1+HHV-7	3	3,33±1,03
	EBV+ CMV	3	3,33±1,03
	EBV+HHV-6+HHV-7	3	3,33±1,03
	HHV-6+ HHV-7	3	3,33±1,03
	HHV-6+ HHV-8	3	3,33±1,03
	HSV-1+ VZV+ CMV	2	2,22±1,04
	HSV-1+CMV	2	2,22±1,04
	HSV-1+HHV-6+HHV-7	2	2,22±1,04
	EBV+ CMV+HHV-6	2	2,22±1,04
	EBV+ CMV+HHV-7	2	2,22±1,04
	CMV+HHV-6	2	2,22±1,04
	CMV+HHV-7	2	2,22±1,04
моноформи (33,8±6,97 %) n=46 n=3	EBV	22	47,82±1,06
	HHV-6	19	41,30±1,13
	HSV-1	5	10,86±1,39

виявляється дисімуноглобулінемія за рахунок дефіциту в сироватці крові вмісту IgG ((8,81±0,44) г/л; р<0,05-0,001), IgА ((1,10±0,05) г/л; р<0,05-0,001), IgМ ((0,91±0,04) г/л); зростає концентрація циркулюючих імунних комплексів (ЦІК - (62,62±5,10) опт. од.; р0,05-0,001), підвищується вміст еозинофілів ((6,28±2,55) %; р<0,01) у периферичній крові, завдяки сенсибілізуючому впливу асоціації збудників та цитотоксичних реакцій (аутоімунної патології). Дефіцит S-IgA ((0,40±0,02) г/л; р<0,05-0,001), як фактор локального імунітету в змішаній слині, пов'язаний зі зменшенням кількості Т-лімфоцитів.

У результаті поглибленого аналізу характеру імунної відповіді та при врахуванні рекомендацій (Назар О.В., 2006; Драннік Г.М., 2007), були виділені характерні особливості, що дозволило визначити 5 типів імунної відповіді й відобразити тяжкість клінічної картини. І та ІІ типи імунної відповіді мали активований варіант (підвищення активності клітинної ланки), тобто компенсований стан імунорезистентності. Різниця між І та ІІ типами полягала в більш виражених ознаках активації Т-лімфоцитів, кооперативній взаємодії субпопуляцій лімфоцитів: CD3+CD4+, CD19+ ((0,42±0,21) х10⁹/л) і макрофагів та високій активності синтезу антитіл класів IgM ((1,45±0,08) г/л), IgG ((12,73±0,63) г/л) і sIgA ((1,02±0,05) г/л).

ІІІ тип імунної відповіді, охарактеризований як вторинний імунодефіцит за клітинним типом (Т-ланки і факторів природженої резистентності). Лабораторними прояви ІV-го типу імунної відповіді є: пригнічення клітинної і значна активація гуморальної ланок за рахунок лімфоцитозу, моноцитозу, еозінофілії, В-лімфоцитозу, значного підвищення ЦІК. В цілому ВІН у пацієнтів із ІV типом імунної відповіду характеризується ознаками аутоімунного або інфекційно-імуннолімфопроліферативного синдромомів. V тип характеризувався ВІН за комбінованим варіантом, що проявлявся більш вираженим зниженням факторів клітинної (Т-лімфоцитарної і факторів природженої резистентності), фагоцитарної та гуморальної ланок.

Частота виявлення І та ІІ типів імунної відповіди склала (38,2±0,59)%, та (61,8±0,34)% при III-V типах. Виявлена залежність між клінічним ступенем тяжкості РГ ПР, тривалістю захворюваності, кількістю та складом асоціацій ГВ і типом імунної відповіді. Зростання частоти рецидивів, тяжкості проявів у порожнині роту та ознаки дисемінації ГВІ, наявність більш ніж двох асоційованих ГВ сприяють виникненню ВІН на фоні III-V типів імунної відповіді.

Проявами порушення системи антиінфекційної резистентності СОПР в пацієнтів із асоційованою формою РГ ПР є превалювання декомпенсованої ((48,9±0,75)%) та субкомпенсованої ((31,1±0,87)%) форм дисбактеріозу порожнини рота і нижніх відділів травного каналу, тоді як у дітей із моноформою захворюванн я у (73,9±0,75)% переважно виявлені компенсовані форми дисбактеріозу. В умовах асоціаціїї з ГВ найбільш імовірними асоціантами серед індигенної флори є St. aureus ((63,3±0,64)%) та у (60,0±0,66)% - гриби роду Candida.

Вказані особливості характеру мікроекології виявлені й у дистальних відділах травного каналу. В дітей із асоційованою фомою РГ ПР спостерігається превалювання субкомпенсованої ((63,3±0,64)%) та декомпенсованої ((20,0±0,94)%) форм дисбактеріозу, а в дітей із моноформою захворювання у (65,2±0,87)% переважно виявлені компенсовані форми дисбактеріозу.

Дисбіоз верхніх і нижніх відділів травного каналу на фоні дефіциту локального імунітету СОПР в дітей із асоційованим РГ ПР свідчить про зрив толерантності до умовно-патогенної флори та порушення системи антиінфекційної резистентності. Вираженість дефіциту зростає зі збільшенням ступеня тяжкості захворювання.

На підставі аналізу результатів клінічних, вірусологічних, імунологічних, мікробіологічних досліджень у дітей із моно- та асоційованими формами РГ ПР виявлено патогенетичне значення діагностованих порушень, що впливають на характер клінічного перебігу, імовірність виникнення рецидивів захворювання і потребують корекції за участі лікарів-стоматологів та лікарів-спеціалістів інших фахів.

Завданнями першого етапу терапії в дітей із РГ ПР у період загострення були: 1) ерадикація з поверхні СОПР та інших можливих ділянок ураження (клітини слинних залоз, лімфоцити, нервові ганглії та ін.); 2) супресія ГВ на різних етапах репродукції; 3) зменшення ролі герпетичної сенсибілізації; 4) вплив на вірусну імуномодуляцію та формування адекватного стереотипу імунної відповіді макроорганізму; 5) корекція дисбіозу СОПР і кишечника за принципом деконтомінації; 6) виявлення й корекція метаболічних порушень, дисфункцій, а також лікування хронічних хвороб на засадах співпраці та координації з лікарями-спеціалістами.

На другому етапі лікування - в період реконвалесценції - вирішували такі завдання: 1) ерадикація ГВ з колонізованих нервових гангліїв шляхом призначення етіотропних препаратів за пролонгованими схемами; 2) відновлення мікробіоценозу СОПР і травного каналу шляхом використання про- і пребіотиків та цитопротекторів; 3) корекція метаболічного гіповітамінозу, порушень білкового обміну; 4) діагностика та лікування загальносоматичних захворювань і патологічних станів, які підтримують порушення системи антиінфекційної резистентності й імуно-ендокринної регуляції; 5) санація, нормалізація функцій і гігієни порожнини рота.

Завданнями третього (реабілітаційного) етапу лікування були: 1) відновлення системи антиінфекційної резистентності; 2) адаптогенний вплив на систему імуно-ендокринної регуляції.

Завданням четвертого етапу було диспансерне спостереження, яке проводили під час клініко-лабораторної ремісії. Зважаючи на системність патогенетичних порушень, наявних ознак ВІН на фоні хронічних загальносоматичних захворювань лікар-стоматолог у тісній співпраці з лікарями-спеціалістами (імунологами, гастроентерологами, педіатрами та ін.) має здійснювати лікування дітей із РГ ПР з використанням можливої стаціонарної та амбулаторної форм надання медичної допомоги.

Для вивчення ефективності запропонованого лікувально-профілактичного комплексу, спрямованого на усунення негативного впливу виявлених патогенетично значимих чинників 136 дітей із РГ ПР було розподілено на двi групи (КЛГ - контрольна та ОЛГ - основна), а кожна з них - ще на двi групи за моно- та асоційованими формами хвороби (табл. 2).

Результати клініко-лабораторного моніторингу ефективності лікування груп КЛГ й ОЛГ і їх підгруп із моно- та асоційованими формами захворювання виявили позитивний вплив запропонованих лікувально-профілактичних комплексів впродовж двох років спостереження.

Порівняння результатів дослідження у групах ОЛГ й КЛГ з моноформою РГ ПР підтверджує позитивну динаміку в дітей груп ОЛГ, що проявлялось: ((28,35±1,41)%), CD3+CD4+ ((1,09±0,05) х10⁹/л), CD3+CD8+ ((0,84±0,04) х10⁹/л), реверсією імунорегуляторного індексу (1,22±0,06) в бік Т-супресорів-цитотоксичних; нормалізацією В-лімфоцитів ((0,43±0,02) х10⁹/л); значним підвищенням S-IgA ((0,88±0,04) г/л); зменшенням вмісту імуноглобуліну в сироватці крові ((0,95±0,04) г/л); концентрації ЦІК ((50,94±2,45) опт. од.); 5) нормалізацією вмісту індигенної мікрофлори і низькими показниками обсіменіння патогенними й умовно-патогенними мікроорганізмами; 6) вірогідно вищою ерадикаційною ефективністю (негативною ПЛР із вірусними ДНК у сироватці крові, зниженням кількості вірусних реплікацій у слині та відповідною реакцією імунної системи на зниження кількості специфічних імуноглобулінів IgМ, IgG у групі ОЛГ, яка склала (90,4±4,52)%, порівняно із (76,2±3,8)% у КЛГ.

Таблиця 2

Розподіл пацієнтів із рецидивуючим герпесом порожнини рота за групами та етапами лікування

Групи	Етапи лікування
	І	II	III	IV
КЛГ (n=42)	Моноформи (n=21)	системно	Середньотяжка форма: - Герпевір - по 0,2г 5 разів/добу Тяжка форма: - Герпевір - по 0,2г 5 разів/добу	Середньотяжка форма: - Герпевір - по 0,2 г на добу впродовж 3-6 місяців (до клініко-лабораторної ремісії); Тяжка форма: - Циклоферон 150 мг (1-6 таб) на добу по схемі: 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 дні	Імудон по 1-2 табл. 4 рази/добу № 10, 3 курси з перервою у 20 днів	Диспансерне спостереження з клініко-лабораторним моніторингом до стійкої клініко-лабораторної ремісії
		локально	- Етоній 0,1 %; - Лаферобіон 100 000 ОД № 5-7; - Мазь «Мефенат» на СОПР та/або мазь 2,5 % «Герпевiр» на шкiру навколоротової ділянки та/або червону облямiвку 4-6 разiв/добу	-
	Aсоціації (n=21)	системно	Аналогічно системним заходам при моноформах захворювання	- Герпевір - по 0,2 г на добу впродовж 3-6 місяців (до клініко-лабораторної ремісії); - Циклоферон 150 мг (1-6 таб) на добу по схемі: 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 дні, потім раз у 5 днів впродовж міс.
		локально	Аналогічно локальним заходам при моноформах захворювання	-
ОЛГ (n=94)	Моноформи (n=25)	системно	Середньотяжка форма: - «Вальтрекс» (або «Валавір») по 0,5г 2 рази/добу 7-14 днів; - Вiферон 150 000 - 1 000 000 млн. ОД на добу впродовж 5-7 днів; Тяжка форма: - Додатково специфічний імуноглобулін (за етіологічним чинником) 1,5-4,5 мл в/м 1 раз у 3 дні № 5	Середньотяжка форма: - «Вальтрекс» (або «Валавір») по 0,5г на добу 3-6 місяців (до клініко-лабораторної ремісії); - Гропринозин - по 50 мг/кг (1 таб.) у 3-4 прийоми на добу № 10; Тяжка форма: - Аналогічно схемі призначення при середньотяжкій формі захворювання, додатково повторний курс Гропринозину (через 10 днів)
		локально	- Гівалекс; - «Назоферон» 100 000 ОД № 5-7; - Мазь «Мефенат» та/або мазь 2,5 % «Ацикловiр-Фармак» на шкiру навколоротової ділянки та/або червону облямiвку 4-6 разiв/добу; - Субалін по 2 дози двічі/добу № 10	_
ОЛГ (n=94)	Асоціації (n=69)	системно	Середньотяжка форма: - «Вальтрекс» (або «Валавір») по 0,5г 2 рази на день 7-14 днів; - Віферон 150 000 - 1 000 000 млн. ОД на добу впродовж 5-7 днів; Тяжка форма: - Додатково «Біовен моно» 50 мл в/в крапельно № 3	Середньотяжка форма: - «Вальтрекс» (або «Валавір») по 0,5г на добу 3-6 місяців (до клініко-лабораторної ремісії); - Імунофан 1 мл 0,005 % п/ш № 10 Тяжка форма: Аналогічно при середньо тяжкій формі, додатково - продовжити курс Імунофану № 10	Імудон	Диспансерне спостереження
		локально	Аналогічно локальним заходам пацієнтів ОЛГ при моноформах захворювання	Субалін по 1-2 дози на тиждень № 8-16

Таким чином, у дітей групи ОЛГ з монофомою РГ ПР, котрі отримували етапне системне лікування, до складу якого входили аномальний нуклеозид другого покоління, інтерферони, препарат специфічного протигерпетичного імуноглобуліну для дом'язового введення, та локальне - конкурентний рекомбінантний пробіотик, на другому - аномальний нуклеозид другого покоління у вигляді пролонгованої схеми призначення (пульс-терапії) та індуктор інтерфероногенезу, виявлена вірогідно краща динаміка клінічних проявів, стану імунної системи на фоні високої ерадикаційної ефективності збудника.

У пацієнтів групи ОЛГ з асоційованою формою РГ ПР, порівняно з дітьми групи КЛГ, які отримували запропоновану схему лікування, виявлено: 1) збільшення міжрецидивних проміжків ((89,4±0,39)%); 2) зменшення частоти рецидивів ((81,0±0,52)%), причому у (72,0±0,63)% пацієнтів впродовж 2 років рецидивів захворювання не спостерігалось; 3) зменшення тяжкості клінічних проявів рецидивів захворювання (100 %); 4) більш виразну тенденцію до нормалізації показників у клітинній, гуморальній та фагоцитарній ланках (р<0,05-0,001): CD3+ ((2,68±0,13) х10⁹/л), CD3+CD56+ ((4,29±0,22)%), CD16/56+ ((0,41±0,02) х10⁹/л), CD16/56+CD8+ ((28,35±1,41)%), CD3+CD8+ ((0,83±0,04) х10⁹/л), нормалізація імунорегуляторного індексу (1,22±0,06)%, підвищення HLA-DR+ ((11,19±0,56)%), відповідь на індукцію ФГА проліферацією (РБТЛ індукована: (1,64±0,08) х10⁹/л); інтенсивність фагоцитозу (5,62±0,28); нормалізація S-IgA ((0,97±0,04) г/л), зменшення імуноглобуліну в сироватці крові IgМ, значне зменшення концентрації ЦІК ((49,12±2,45) опт. од.); 5) нормалізацію вмісту індігенної мікрофлори і низькі показники обсіменіння патогенними й умовно-патогенними мікроорганізмами; 6) найбільш достовірно високі ерадикаційні властивості лікувального комплексу ОЛГ (негативна ПЛР з вірусними ДНК у сироватці крові, зниження кількості вірусних реплікацій у слині та відповідна реакція імунної системи на зниження кількості специфічних імуноглобулінів IgМ, IgG), що проявили стосовно асоціацій: HSV-1, - 2+EBV; HSV-1, - 2+HHV-6; HSV-1+HHV-7; етапний вибір препаратів для ерадикації асоціантів у складі поєднаних форм РГ ПР, моніторинг ефективності цих препаратів впродовж всіх етапів лікування, що був запроваджений у групі ОЛГ, сприяв ерадикації збудника у (86,9±4,34) % пацієнтів, порівняно з (57,1±2,85)% у КЛГ.

Таким чином, діти групи ОЛГ з асоційованою фомою РГ ПР, порівняно з групою КЛГ, у результаті лікувально-профілактичного комплексу, до складу якого входили на першому етапі аномальний нуклеозид другого покоління, інтерферони, препарат імуноглобуліну для довенного введення та локально конкурентний рекомбінантний пробіотик, на другому - аномальний нуклеозид другого покоління і локально конкуретний рекомбінантний пробіотик у вигляді пролонгованих схем призначення (пульс-терапії), імунорегуляторний гексопептид - мали достовірно кращі імунологічні показники.

Аналіз стану показників імунної системи дітей із РГ ПР, які отримували лікування за схемою ОЛГ, виявив позитивний вплив, залежно від типу імунної відповіді. При І й ІІ типах імунної відповіді спостерігалась швидка нормалізація показників імунограми (р0,05-0,001) та превентивний ефект стосовно формування стійкого постінфекційного імунодефіциту. У пацієнтів із РГ ПР за ІІІ типом імунної відповіді з дефіцитом клітинної ланки (Т-лімфоцитів та (або) природжених факторів) і слабкою активацією гуморальних факторів (ЦІК, лімфоцитозом) після лікування спостерігалось достовірне зменшення (р0,05-0,001) проявів імунодефіциту, що складають патогенну основу хронічного перебігу захворювання. Діти з ІV типом імунної відповіді з вторинним імунодефіцитом за інфекційно-імуннолімфопроліферативною формою (пригнічення клітинної ланки та значна активація гуморальної: лімфоцитоз, еозінофілія, В-лімфоцитоз, виразне підвищення ЦІК) після лікування мали достовірні зміни з тенденцією до нормалізації показників (р0,05-0,001) зі збереженням ознак постінфекційного імунодефіциту. В пацієнтів із V типом (комбінована імунна недостатність: зниження факторів клітинної та гуморальної ланки) лікувальний комплекс мав позитивну динаміку, порівняно з показниками до лікування (р0,05-0,001), але, як і у ІV типі, не сприяв відновленню показників імунної відповіді до рівня здорових дітей. Однак, характер імунної відповіді після лікування в дітей із IV і V типами має ознаки компенсації та є адекватним стосовно стримування проявів реактивації збудників.

ВИСНОВКИ

У дисертації запропоновано нове вирішення актуального науково-практичного завдання сучасної стоматології: підвищення ефективності діагностики та лікування дітей із рецидивуючим герпесом порожнини рота шляхом обґрунтування запровадження лікувально-профілактичних комплексів у залежності від виду збудників і стану імунної системи.

1. Особливостями клінічного перебігу моноформи рецидивуючого герпесу порожнини рота у 100 % випадків є гіпертермія; наявність дисемінованих пухирцево-ерозивних елементів ураження з їх повторною появою; катаральний чи виразково-некротичний гінгівіт; реґіонарний лімфаденіт та імовірність поліаденопатії. У пацієнтів із асоційованими формами захворювання переважно виявляються: феномен політопізму - залучення до патологічного процесу кількох анатомічних ділянок порожнини рота й шкіри ((96,7±0,19)%); наявність геморагічних елементів ураження ((30±0,88)%) і великих ерозій із поліциклічними краями ((34,4±0,85)%), поліаденопатія (100 %) та феномен поліморбізму, що проявляється у дітей наявністю більше трьох хронічних захворювань.

2. Алгоритм діагностики моно- й асоційованої форм рецидивуючого герпесу порожнини рота передбачає аналіз даних анамнезу і клінічного обстеження, верифікацію первинного діагнозу з визначенням ролі вірусів герпесу в формуванні й прогресуванні захворювань, здійсненні обов'язкових лабораторних досліджень методами полімеразної ланцюгової реакції та імуноферментного аналізу для підтвердження етіологічної ролі збудників і подальшого клініко-лабораторного моніторингу.

3. Прогресування рецидивуючого герпесу порожнини рота супроводжується вторинною імунною недостатністю інфекційного генезу за рахунок зниження функціональної активності лімфоцитів: CD16/56+, CD16/56+CD8+, CD3+CD56+, CD3+, CD3+HLA-DR+, CD3+CD4+, CD3+CD4+45RA, CD3+CD8+; реверсії співвідношення імунорегуляторних субпопуляцій CD3+CD4+/CD3+CD8+ у бік зменшення CD3+CD8+ на фоні збільшення питомої ваги CD19+, пригнічення фагоцитарної активності, дизрегуляції гуморальної ланки імунітету, дефіциту S-IgA в змішаній слині зі збільшенням ступеню тяжкості. Прояви вторинного постінфекційного імунодефіциту достовірно більше виражені у пацієнтів із асоційованою формою захворювання та зростають зі збільшенням ступеня тяжкості хвороби. На підставі поглибленого аналізу даних імунологічних досліджень виділені п'ять типів імунної відповіді, характерної для моно- й асоційованої форм. Зростання частоти рецидивів, тяжкості клінічних проявів у порожнині рота, поява ознак дисемінації герпесвірусної інфекції, наявність більш ніж двох асоційованих герпесвірусів сприяють виникненню вторинної імунної недостатності з ознаками III-V типів імунної відповіді.

4. Порушення мікроекології у порожнині рота в дітей із рецидивуючим герпесом порожнини рота характеризується зменшенням частоти виявлення ((22,2±0,93)%) і кількості індигенної мікрофлори ((2,6±0,13) lgКУО/мл)), патологічною контамінацією St. аureus, грибами роду Candida та асоціацією з представниками умовно-патогенної флори. У дітей із асоційованою формою захворювання переважають декомпенсовані ((48,9±0,75)%), субкомпенсовані ((31,1±0,87)%) й компенсовані ((20,0±0,94)%) форми дисбіозів.

5. Висока протирецидивна й ерадикаційна ефективність, позитивний вплив на систему колонізаційної резистентності в дітей із рецидивуючим герпесом порожнини рота досягається шляхом співпраці та координації лікувально-діагностичної тактики з лікарями-спеціалістами (педіатрами, інфекціоністами, імунологами й ін.) за умови етапного застосування противірусних препаратів (Ацикловіру, Валавіру) у період рецидиву і реконвалесценції, препаратів імуноглобулінів для дом'язового та довенного введення (Гамалін, Герпімун, Біовен моно тощо), додаткового, за результатами імунологічного дослідження, застосування індукторів інтерфероногенезу (Циклоферон, Гропринозин) і тимоміметиків (Імунофан) й етапного відновлення мікроекології шляхом застосування пробіотиків (Субалін, Лактобактерін) та імуномодулятору бактеріального походження - Імудону.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Рецидивуючий герпес порожнини рота в дітей частіше проявляється як асоційоване ураження. У зв'язку з цим, лікарям-стоматологам слід звертати особливу увагу на характер клінічного перебігу цих захворювань для правильного визначення діагнозу.

2. Практикуючим лікарям слід враховувати особливості клінічного перебігу асоційованої форми рецидивуючого герпесу порожнини рота в дітей, якими є порушення загального стану з формуванням синдромів: больового, інтоксикації, астено-невротичного, інфекційно-імунолімфопроліферативного, диспепсії, алергічного, політопізм уражень, більша, порівняно з моноформами захворювання, вираженість деструктивно-запальних змін.

3. В якості скринінг-методів лабораторної діагностики рецидивуючого герпесу порожнини рота слід застосовувати цитологічне дослідження матеріалу з поверхні елементів ураження з визначенням характерних клітин для герпесвірусної інфекції, імунобіологічний метод ПЛР матеріалу з елементів ураження та сироватці крові й імунохімічний метод ІФА для виявлення в сироватки крові підвищеного вмісту специфічних антитіл класів IgM, IgG до герпесвірусів з наступним, впродовж 2 тижнів, наростанням титрів специфічних антитіл класу IgG.

4. Комплекс заходів клініко-лабораторного обстеження повинен включати обстеження лікарями-спеціалістами (педіатрами, інфекціоністами, імунологами й ін.) та проведення імунологічних і загально клінічних досліджень у період загострення й в стані спостереження.

5. Визначальними принципами лікування дітей із середньотяжкою й тяжкою формами рецидивуючого герпеса порожнини рота є комплексність, етапність, багатопрофільність при максимальній індивідуалізованості лікувальної тактики. Застосування лікувально-профілактичного комплексу слід здійснювати у співпраці та координації лікування з лікарями спеціалістами (педіатрами, інфекціоністами, імунологами, гастроентерологами й ін.).

6. Схема лікування дітей з моноформою рецидивуючого герпесу порожнини рота: 1) у період рецидиву (до 7-14 днів) призначити локально: Назоферон 100 000 ОД по 2-3 краплі в рот 4-6 разів/добу, Субалін по 2 дози двічі/добу № 10, аплікація мазі Мефенат та/або 5 % мазь Ацикловір-фармак на шкіру навколоротової ділянки та/або червону облямівку 4-6 разів/добу; системно: Валавір або Вальтрекс (по 0,5 г 2 рази на день), Віферон, Лаферобіон 150 000 - 1000 000 млн. ОД 1 раз на добу per rectum 7-10 днів, препарати специфічних імуноглобулінів за етіологічним чинником 1,5-4,5 мл д/м 1 раз у 3 дні № 5; 2) у період реконвалесценції (з 15-го дня) системно: Валавір або Вальтрекс по 0,5 г щоденно впродовж 3-6 місяців (до клініко-лабораторної ремісії), після закінчення або з передостаннього дня до закінчення інтерферонів застосовувати Гропринозин 1-2 курси (згідно з показниками імунограми) при середньотяжкому ступені - по 50 мг/кг (1 таб.) у 3-4 прийоми на добу № 10, або при важкому перебігові - по 100 мг/кг (2 таб.) у 3-4 прийоми на добу № 10, перерва 10 днів, повторний курс № 10; 3) у період реабілітації - Імудон; 4) у період диспансерного спостереження (під час клініко-лабораторної ремісії) - дієто-, фіто-, гомеопатична терапія.

7. Схема лікування дітей із асоційованою формою рецидивуючого герпесу порожнини рота: 1) у період рецидиву (до 7-14 днів) призначити локально: Назоферон 100 000 ОД по 2-3 краплі в рот 4-6 разів /добу, Субалін по 2 дози двічі/добу № 10, аплікація мазі Мефенат та/або 5 % мазь Ацикловір-фармак на шкіру навколоротової ділянки та/або червону облямівку 4-6 разів/добу; системно: Валавір або Вальтрекс (по 0,5 г 2 рази на день), Віферон, Лаферобіон 150 000 - 1000 000 млн. ОД 1 раз на добу per rectum 7-10 днів, Біовен моно 50 мл д/в (повільно!) № 3; 2) у період реконвалесценції (з 15-го дня) - локально: Субалін за пролонгованою схемою по 1-2 дози на тиждень № 8-16; системно: Валавір або Вальтрекс по 0,5 г щоденно впродовж 3-6 місяців (до клініко-лабораторної ремісії), Імунофан (згідно з показниками імунограми та тяжкості захворювання) 1 мл 0,005 % п/ш № 10-20; 3) у період реабілітації - Імудон; 4) у період диспансерного спостереження (під час клініко-лабораторної ремісії) - дієто-, фіто-, гомеопатична терапія.

8. На всіх етапах лікування необхідно здійснювати клініко-лабораторний моніторинг ефективності та корекцію лікувальної тактики з частотою 3-6 місяців із використання полімеразної ланцюгової реакції та імуноферментного аналізу, диспансерне спостереження у лікарів спеціалістів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Олійник О. Є. Вибір критеріїв лабораторної діагностики герпетичних уражень порожнини рота / О. Є. Олійник // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П. Л. Шупика / голов. ред. Ю. В. Вороненко [та ін.]. К., 2006. Вип. 15, кн. 2. С. 442-449.

2. Олейник О. Е. Ассоциированная герпесвирусная инфекция в полости рта / О. Є. Олійник // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П. Л. Шупика / голов. ред. Ю. В. Вороненко [та ін.]. К., 2006. Вип. 15, кн. 1. С. 236-251.

3. Олейник О. Е. Диагностика герпетических поражений слизистой оболочки полости рта / О. Є. Олійник // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П. Л. Шупика. / голов. ред. Ю. В. Вороненко [та ін.]. К., 2007. Вип. 16, кн. 1. С. 539-550.

4. Олійник О. Є. Особливості клінічного перебігу хронічної рецидивуючої герпетичної інфекції порожнини рота у дітей / О. Є. Олійник, О. В. П'янкова, Н. О. Савичук, Н. І. Надточій // Современная педиатрия. 2010. № 1 (29). С. 150-153. (Дисертанту належать результати клініко-лабораторних досліджень дітей із рецидивуючим герпесом порожнини рота, аналіз і узагальнення результатів, написання статті).

5. Коган Б. Г. Алгоритм комплексної терапії часто рецидивуючій форми герпесу шкіри навколоротової ділянки та слизової оболонки порожнини рота в дітей / Б. Г. Коган, Н. О. Савичук, О. Є. Олійник // Український журнал дерматології венерології косметології. 2009. № 2 (33). С. 64-69. (Дисертанту належать результати клініко-лабораторних досліджень дітей із рецидивуючим герпесом порожнини рота, аналіз і узагальнення результатів, написання статті).

6. Савичук Н. О. Слизистая оболочка полости рта как часть лимфатической ткани, связанной со слизистыми оболочками: факторы локального (клеточного) иммунитета / Н. О. Савичук, О. Е. Олейник, О. В. Назар // Актуальні проблеми сучасної медицини : вісник Української медичної стоматологічної академії. Полтава, 2009. Т. 9, вип. 3 (27). С. 211-215. (Дисертанту належать результати клініко-лабораторних досліджень дітей із рецидивуючим герпесом порожнини рота, аналіз і узагальнення результатів, написання статті).

7. Савичук Н. О. Слизистая оболочка полости рта как часть лимфатической ткани, связанной со слизистыми оболочками: факторы локального (гуморального) иммунитета / Н. О. Савичук, О. В. Назар, О. Е. Олейник // Проблеми екології та медицини. 2009. Т. 13, № 1-2. С. 48-53. (Дисертанту належать результати клініко-лабораторних досліджень дітей із рецидивуючим герпесом порожнини рота, аналіз і узагальнення результатів, написання статті).

8. Савичук Н. О. Деструктивно-запальні ураження слизової оболонки порожнини рота, викликані вірусом герпесу людини 6 типу : діагностика, лікування, моніторинг інфекції / Н. О. Савичук, О. Є. Олійник, О. В. Назар // Современная педиатрия. 2009. № 5 (27). С. 30-35. (Дисертанту належать результати клініко-лабораторних досліджень дітей із рецидивуючим герпесом порожнини рота, аналіз і узагальнення результатів, написання статті).

9. Савичук Н. О. Досвіт використання специфічного імуноглобуліну Герпімун 6 у дітей з рецидивуючим герпесом порожнини рота / Н. О. Савичук, О. В. Назар, О. Є. Олійник, Т. В. Рубан // Сучасні інфекції. 2009. № 3-4. С. 158-163. (Дисертанту належать результати клініко-лабораторних досліджень дітей із рецидивуючим герпесом порожнини рота, аналіз і узагальнення результатів, написання статті).

10. Савичук Н. О. Імунний статус у дітей із рецидивним герпесом порожнини рота / Н. О. Савичук, О. В. Назар, О. Є. Олійник, Т. В. Рубан // Інфекційні хвороби. 2010. № 3. Довідка. (Дисертанту належать результати клініко-лабораторних досліджень дітей із рецидивуючим герпесом порожнини рота, аналіз і узагальнення результатів, написання статті).

11. Пат. 15867 Україна, МПК (2006) А61В 5/145 Спосіб діагностики герпетичної інфекції, викликаної вірусом Епштейн-Барр / Савичук Н. О., Олійник О. Є. ; заявник та патентовласник Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика. № u 2006 01026 ; заявл. 03.02.2006 ; опубл. 17.07.2006, Бюл. № 7. (Винахід створено за рівної частки участі всіх авторів).

12. Савичук Н. О. Алгоритми та критерії діагностики герпетичних мікст-інфекцій вірусно-вірусної етіології та їх роль у виникненні деструктивних уражень слизової оболонки порожнини рота / Н. О. Савичук, О. Є. Олійник // Здоров'я України - XXI сторіччя (інфекційні хвороби). 2007. № 23 (180). С. 71-72. (Дисертанту належать результати клініко-лабораторних досліджень дітей із рецидивуючим герпесом порожнини рота, аналіз і узагальнення результатів, написання статті).

13. Олійник О. Є. Моніторинг ерадикаційної ефективності у вивченні лікувально-профілактичного комплексу з використанням препарату «Валавір» ВАТ «Фармак» у дітей з хронічною рецидивуючою герпетичною інфекцією порожнини рота / О. Є. Олійник, О. В. П'янкова, Н. О. Савичук // Современная стоматология. 2009. № 3 (47). С. 63-69. (Дисертанту належать результати клініко-лабораторних досліджень дітей із рецидивуючим герпесом порожнини рота, аналіз і узагальнення результатів, написання статті).

...