Прогнозування післяопераційних гнійно-септичних ускладнень за показниками функцій нирок у невідкладній абдомінальній хірургії

Размещено на http://www.allbest.ru/

МОЗ України

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

УДК: 617.55-089.168.1-06:616-002.2]-02:616.61-008.64]-037

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Прогнозування післяопераційних гнійно-септичних ускладнень за показниками функцій нирок у невідкладній абдомінальній хірургії

14.01.03 - хірургія

Стасишин Андрій Романович

Львів - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Матвійчук Богдан Олегович - завідувач кафедри хірургії факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Дзюбановський Ігор Якович - завідувач кафедри хірургії з малоінвазійними ендоскопічними технологіями факультету післядипломної освіти ВДНЗ „Тернопільський державний медичний університет ім.І.Я.Горбачевського” МОЗ України;

доктор медичних наук, професор Сипливий Василь Олексійович - в.о. завідувача кафедри загальної хірургії Харківського національного медичного університету МОЗ України.

Захист відбудеться 25 червня 2010 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий 13 травня 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Переяслов А.А.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Незважаючи на успіхи у вивченні патогенетичних ланок розвитку ГСУ, проблема їх своєчасної діагностики та операційного лікування залишається однією з найбільш складних і до кінця не вирішених проблем невідкладної абдомінальної хірургії (Бойко В.В. і співавт., 2003; Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., 2003; Adkins A.L. et al., 2004; Савельев В.С. и соавт., 2006; Ghelase F. et al., 2007; Камінський І.В., 2008; Полянський І.Ю., 2008). Актуальність цієї проблеми зумовлена тенденцією до збільшення кількості післяопераційних ГСУ, частота яких становить 25,0-41,1% (Тамм Т.І. і співавт., 2006; Шапринський В.О. і співавт., 2006; Livingston E.H. et al., 2007; Шаповал С.Д. и соавт., 2007; Бойко В.В. и соавт., 2008; Лупальцов В.І., Худжієв О.Ч., 2008). Впродовж останніх років при ГСУ утримується високою післяопераційна летальність, яка за свідченням різних авторів сягає 27-80% (Кондратенко П.Г., Соболев В.В., 2007; Кузнєцов А.Я. і співавт., 2007; Вільцанюк О.А. і співавт., 2008; Журавок О.І. і співавт., 2008; Логачев В.К., 2008).

Перебіг гнійної інфекції в організмі людини супроводжується ЕІ, яка створює умови для запуску каскаду медіаторів ССЗВ і розвитку АС, важкого сепсису, крайнім виявом якого є ПОН і септичний шок, які є безпосередньою причиною смерті хворих (Андрющенко В.П. і співавт., 2004; Криворучко І.А. і співавт., 2005; Саенко В.Ф. и соавт., 2005; Reinhart K. et al., 2006; Дзюбановський І.Я. і співавт., 2007; Потапов А.Я., 2008). Основна причина незадовільних результатів лікування - несвоєчасна діаґностика ГСУ і запізніле виконання повторних операційних втручань (Жебровский В.В. и соавт., 2005; Кондратенко П.Г., Мумров Е.А., 2005; Павловський М.П. і співавт., 2005; Maier S. et al., 2005; Криворучко И.А. и соавт., 2008; Сипливий В.О. і співавт., 2008).

За умови розвитку ГСУ і зростання ендотоксикозу в організмі людини виникають ті або інші зміни у функціонуванні органів і систем детоксикації (Антонюк О.С., 2005; Плоткин Л.Л., 2007; Гринчук Ф.В. і співавт., 2008; Макаров А.И. и соавт., 2009). Одними із перших реагують на вплив ЕІ нирки - як головний орган детоксикаційної системи організму (Андрієць В.В., 2002; Возіанов О.Ф. і співавт., 2003; Ковтун А.І., Коновчук В.М., 2003; Кузнецов Н.А. и соавт., 2005; Ливанов Г.А. и соавт., 2005). Порушення їх функції є одним із провідних факторів наростання ендотоксикозу, а ГНН - прогностично життєво загрозливою ознакою післяопераційного періоду в розвитку ПОН (Бродовський С.П., 2002; Hotchkiss R.S., Karl I.E., 2003; Заблотских И.Б., Голубцов В.В., 2006; Коновчук В.М. і співавт., 2006; Костенко В.С., 2008). Із огляду на це, опрацювання об'єктивізованого способу прогнозування ризику розвитку ГСУ в невідкладній абдомінальній хірургії з урахуванням динамічного контролю за станом функції нирок для виявлення початкових проявів їх порушення є актуальним і потребує подальшого вивчення. Критерії вираженості цих процесів могли би стати тестами ранньої діагностики післяопераційних гнійно-септичних ускладнень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом наукових досліджень Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького і є фрагментом комплексної наукової теми кафедри хірургії факультету післядипломної освіти «Розробка диференційованої тактики діагностики, лікування і профілактики післяопераційних ускладнень у невідкладній абдомінальній хірургії на основі комплексної оцінки індивідуальних особливостей гомеостазу». (Шифр ІН.21.00.0002.05, державна реєстрація № 0105 U 007868).

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження - покращити результати лікування хворих на гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини шляхом виявлення прихованих і початкових порушень парціальних функцій нирок як критеріїв ранньої діагностики і прогнозування розвитку гнійно-септичних ускладнень.

Для досягнення поставленої мети сформульовано наступні завдання:

1. Провести ретроспективний аналіз результатів загальноприйнятих клінічного і лабораторного обстежень хворих на ГНК і вивчити особливості функціонального стану нирок у післяопераційному періоді.

2. Дослідити зміни морфологічної структури нирок померлих хворих на ГНК.

3. Провести у перед- і післяопераційному періодах проспективне дослідження екскреторної, волюмо- та іонорегулювальної функції нирок та вивчити показники канальцевого транспорту іонів натрію у хворих на ГНК та ГА.

4. За результатами клінічно-лабораторних досліджень визначити тести ранньої діагностики порушень парціальних функцій нирок як критеріїв прогнозування розвитку післяопераційних ГСУ у хворих на гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини.

5. Провести дослідження рівня концентрації молекул середньої маси в сироватці крові та сечі в динаміці і вирахувати концентраційні індекси МСМ для з'ясування ступеня ЕІ і особливостей детоксикаційної функції нирок при розвитку ГСУ.

6. Провести порівняльний аналіз результатів хірургічного лікування хворих на ГНК при ретроспективному і проспективному дослідженнях.

Об'єкт дослідження: гостра непрохідність кишок і гострий гангренозно-перфораційний апендицит.

Предмет дослідження: функціональний стан нирок та критерії ранньої діагностики ГСУ.

Методи дослідження: ретроспективний аналіз медичних карт стаціонарних хворих на ГНК різної етіології та проспективне дослідження особливостей функціонального стану нирок в динаміці при виникненні ГСУ у хворих на ГНК і ГА, ускладнені гнійним перитонітом. Функцію нирок у цих хворих досліджували з допомогою кліренс-методу оцінки діяльності клубочкового і канальцевого відділів нефрону за умов спонтанного 3-4 годинного або добового діурезу з вирахуванням абсолютних, відносних і стандартизованих показників за формулами. Ступінь ендогенної інтоксикації і стан детоксикаційної спроможності нирок вивчали за рівнем концентрації двох фракцій МСМ у сироватці крові та сечі спектрофотометричним методом. Отримані числові результати досліджень опрацьовано методом варіаційної статистики з використанням прикладного пакету комп'ютерної програми медично-статистичних обчислень.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на основі клінічно-лабораторних досліджень обґрунтовано взаємозв'язок між виникненням післяопераційних ГСУ і функціональним станом нирок у хворих на ГНК та ГА, ускладнених перитонітом. Ушкодження нирок з виникненням ГНН характеризує важкість ГСУ і є одним із головних негативних прогностичних факторів. Опрацьовано вперше алгоритм діагностики прихованих і початкових проявів порушень парціальних функцій нирок як критеріїв ранньої діагностики післяопераційних ГСУ. Вперше запропоновано "Спосіб ранньої діагностики післяопераційних ГСУ і прогнозування їх перебігу" на підставі підвищення діагностичної інформаційності біохімічних досліджень крові і сечі на вміст продуктів обміну з середньомолекулярною масою в динаміці з вирахуванням концентраційних індексів МСМ (патент на корисну модель №37482 від 25.11.2008 р.).

Практичне значення одержаних результатів. Лабораторний моніторинг ранніх порушень функціонального стану нирок у комплексі з клінічними та інструментальними методами досліджень у пацієнтів на гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини дасть можливість прогнозувати перебіг післяопераційного періоду, здійснювати своєчасне розпізнання ГСУ і вчасно корегувати хірургічну тактику, що покращить результати лікування цих хворих.

Одержані результати наукового дослідження пройшли практичне випробування у клінічних відділеннях кафедри, а також впроваджені у роботу хірургічних відділень та відділень анестезіології й інтенсивної терапії Львівської обласної клінічної лікарні, комунальної клінічної лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова, 1-ї комунальної клінічної лікарні м. Львова, Волинської обласної клінічної лікарні, Луцької міської клінічної лікарні, Луцької районної лікарні. Запропонований "Спосіб ранньої діагностики післяопераційних гнійно-септичних ускладнень і прогнозування їх перебігу" внесено в Реєстр галузевих нововведень МОЗ України у 2009 р. Основні положення дисертації включено у навчальний процес лікарів-інтернів за спеціальністю "Хірургія" та на циклах тематичного удосконалення лікарів-хірургів факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Всі результати, що складають основний зміст дисертаційної роботи, отримані автором самостійно. Здобувач провів інформаційно-патентний пошук, проаналізував наукову літературу та виявив невирішені питання проблеми, сформулював мету та завдання досліджень, опанував необхідні методи досліджень. Дисертант самостійно опрацював 413 "Медичних карт стаціонарних хворих" на ГНК і провів ретроспективний аналіз клінічно-лабораторних досліджень та проспективне дослідження 160 хворих на ГНК і ГА в динаміці, виконав статистичний аналіз отриманих цифрових результатів та їх узагальнення, написав усі розділи дисертації і сформулював висновки. Дисертант приймав активну участь у виконанні частини операційних втручань у цих хворих та їх післяопераційному моніторингу на базі 1-ого і 3-ого хірургічних відділень Львівської міської комунальної клінічної лікарні швидкої медичної допомоги. Біохімічні дослідження виконано у центральній лабораторії цієї лікарні (зав. - Салдит О.Є.) та науковій лабораторії кафедри хірургії факультету післядипломної освіти. Всі розрахунки показників функцій нирок здобувач виконав самостійно з допомогою комп'ютерної програми. Гістологічні препарати виготовлялися в лабораторії патологоанатомічного відділення (зав. - Макара В.З.) клінічної лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова. Гістологічні препарати консультував доцент Вовк В.І. з кафедри патологічної анатомії (зав. - проф. Поспішіль Ю.О.) Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. Там виконувалося мікрофотографування препаратів. Співавторство інших дослідників у наукових працях, опублікованих за матеріалами дисертаційної роботи, полягає у їх співучасті у діагностично-лікувальному процесі.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи викладено та обговорено: на науковій конференції молодих вчених і студентів "Актуальні питання клінічної та експериментальної хірургії (Львів, 2004); Першій Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії» (Львів, 2004); Другій Українській науково-практичній конференції «Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини» (Донецьк- Маріуполь, 2007); Ювілейній науково-практичній конференції, присвяченій 90-річчю з дня народження академіка НАН та АМН України, професора О.О. Шалімова "Актуальні питання невідкладної хірургії" (Харків, 2008); Українській науково-практичній конференції "Сучасні принципи діагностики, лікування і профілактики тромбоемболічних та гнійно-септичних ускладнень у невідкладній абдомінальній хірургії (Львів, 2008).

Публікації. Основні положення дисертації викладено у 7 наукових працях: 4-х статтях у наукових фахових виданнях України, затверджених ВАК, і двох публікаціях у вигляді тез матеріалів науково-практичних конференцій, отримано один патент на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 168 сторінках машинописного тексту (в т.ч. на 15-и - додатки і на 29 - список використаних джерел) і складається зі вступу, 4-х розділів, висновків, 4-х додатків і списку використаних джерел. Праця проілюстрована 31-ю таблицею (з них 13 займають 17 окремих сторінок), 6-а рисунками, 3-а мікрофотографіями гістологічних препаратів і 3-а витягами з медичних карт стаціонарного хворого. Бібліографічний показник включає 270 літературних джерел (з них 172 - кирилицею і 98 - латиницею).

Основний зміст роботи

Матеріал і методи досліджень. Ретроспективний аналіз показників функції нирок проведено у хворих на ГНК різної етіології, оперованих у 2000-2004 роках. Проаналізовано 413 медичних карт стаціонарних хворих на ГНК, в тому числі з непрохідністю тонкої - 240 (58,1%) і товстої кишки - 173 (41,9%). Серед хворих було 45,5% чоловіків і 54,5% жінок. У віці до 60 років прооперовано 167 (40,4%) і старше 60 років - 246 (59,6%) хворих. Обсяг і тип хірургічного втручання залежав від причини непрохідності, стану кишки, вираженості інтоксикації і розповсюдженості перитоніту, наявності супровідних захворювань. Усі операції виконано під ендотрахеальним наркозом з використанням міорелаксантів. Летальність становила 7,3%.

Аналіз лабораторних показників функціонального стану нирок і печінки хворих здійснено на підставі результатів досліджень, проведених за стандартними загальноприйнятими методиками. Вивчено динаміку загально-клінічних показників стану хворих, добового діурезу, біохімічних показників крові (концентрації сечовини, креатиніну, загального білірубіну, натрію і калію в сироватці) та показників загального аналізу сечі (питомої ваги, концентрації білка, кількості лейкоцитів, еритроцитів, циліндрів). Для оцінки морфологічного ушкодження нирок при ГНК проводилися гістологічні дослідження парафінових зрізів нирок померлих хворих товщиною 5-7 мкм при забарвленні гематоксиліном і еозином. Гістологічні препарати вивчали і мікрофотографували з допомогою оптико-комп'ютерного комплексу "Olympus" на базі мікроскопа ВХ 41.

Проспективним дослідженням охоплено хворих на ГНК і ГА, оперованих у клініці протягом 2006-2007 років. Із приводу ГНК оперовано 174 пацієнтів. Серед пацієнтів на ГНК було 66 (37,9%) чоловіків і 108 (62,1%) жінок. У віці до 60-и років оперовано 88 (50,6%) хворих, після 60-и років - 86 (49,4%). Післяопераційна летальність становила 6,8%. З приводу гострого апендициту оперовано 739 хворих, в т.ч. - 209 (28,3%) - гангренозно-перфораційної його форми. Серед останніх було 107 (51,2%) жінок і 102 (48,8%) чоловіків; у віці до 60-и років - 167 (79,9%) і старше 60-и років - 42 (20,1%) пацієнтів.

З метою вивчення можливостей використання показників функції нирок як критеріїв ранньої діагностики післяопераційних ГСУ в ургентній абдомінальній хірургії ми обстежили 80 хворих на ГНК та 80 - на ГА віком до 60 років, в яких не було супровідних захворювань, що могли б вплинути на функцію нирок. Ми виходили з відомого факту, що патогенез розвитку ГСУ і АС є однаковим, незалежно від етіологічного чинника (Мальцева Л.А., 2004; Громашевська Л.Л., 2006; Кондратенко П.Г., 2007; Винтер В., 2007), а ГНК і ГА займають провідні місця в структурі гострої хірургічної абдомінальної патології і є найчастішими захворюваннями тонкої і товстої кишок, які викликають ентерогенний перитоніт та абдомінальний сепсис. Ми усвідомлюємо також, що у виникненні ГСУ мають значення вік пацієнтів, стан імунної системи, порушення функції різних органів та систем, супровідні захворювання і т.п., але ми ставили собі за завдання - дослідити приховані і початкові вияви порушень парціальних функцій нирок, як критеріїв ранньої діагностики післяопераційних ГСУ.

Функціональний стан нирок при проспективному дослідженні вивчали з допомогою кліренс-методу оцінки діяльності клубочкового і канальцевого відділів нефрону в динаміці за умов 3-4 годинного або добового діурезу. Екскреторну функцію оцінювали за величинами хвилинного об'єму виділеної сечі і клубочкової фільтрації, концентрації ендогенного креатиніну в сироватці крові і в сечі, абсолютної та відносної екскреції та реабсорбції води, вмісту білка в сечі та його абсолютної і стандартизованої екскреції. Волюмо- та іонорегулювальну функцію нирок досліджували за показниками концентрації натрію і калію в сироватці крові й у сечі, коефіцієнта натрій-калієвого співвідношення в сечі, ниркового кліренсу, абсолютної і стандартизованої екскреції калію і натрію. Зміни в канальцевому транспорті іонів натрію оцінювали за їх фільтраційним зарядом, абсолютною і відносною реабсорбцією натрію, абсолютними і стандартизованими величинами їх проксимального та дистального канальцевого транспорту. Визначення концентрації креатиніну в сироватці крові й у сечі здійснювали за кольоровою реакцією Яффе з пікриновою кислотою (за методом Поппера) зі застосуванням готових наборів реагентів науково-виробничої фірми “Simko Ltd” з реєстрацією показників екстинції на фотоколориметрі КФК-3 при довжині хвилі, відповідно 520 нм і 510 нм. Концентрацію натрію і калію в сироватці крові й у сечі визначали методом фотометрії полум'я з допомогою апарату ПАЖ-3. Визначення вмісту білка в сечі проводили сульфосаліциловим методом на фотоколориметрі. Ступінь ЕІ та стан детоксикаційної спроможності нирок вивчали за рівнем концентрації двох фракцій МСМ у сироватці крові та в сечі спектрофотометричним методом шляхом вимірювання УФ-поглинання при довжині хвилі 254 нм і 280 нм на спектрофотометрі СФ-46.

Абсолютні та відносні показники функцій нирок розраховували за формулами, описаними в керівництвах з нефрології, а стандартизовані - за відношенням до 100 мл об'єму клубочкового фільтрату (Рябов С.М., Наточин Ю.В., 1997; Кутырина И.М., 2000; Витворт Дж.А., Лоренс Дж.Р., 2000). У формулах ми здійснили математичне їх спрощення для включення в комп'ютерну програму розрахунку показників.

Показники результатів лабораторного дослідження функцій нирок вивчали перед операцією і на 1, 3, 5 і 7 доби після неї. Групу контролю склали 20 практично здорових людей (10 чоловіків і 10 жінок) у віці 32-59 років (середній - 47,4±1,9).

Отримані цифрові результати досліджень опрацьовували методом варіаційної статистики з використанням прикладного пакету комп'ютерної програми медично-статистичних обчислень STATISTICA for MS Windows 5.0 (Stat Soft, USA) з визначенням вірогідних діапазонів ймовірності (Реброва О.Ю., 2002). На основі отриманих цифрових результатів лабораторних досліджень (n-валідна кількість досліджень) було створено первинні бази даних, які статистично опрацьовано. Перед вибором методу порівняння параметричних показників між групами хворих або перед і після операції перевіряли вірність розподілу за критерієм Шапіро-Вілка (Shapiro-Wilk W. Test). Параметри лабораторних досліджень, у яких характер розподілу у вибірках був "нормальним" (гаусівським), описували, як середнє арифметичне (М) ± стандартна помилка середнього значення (m) і порівнювали з допомогою непарного t-критерію. Порівняння непараметричних характеристик між групами виконували з допомогою U-критерію Манн-Вітні (Mann-Whitney U. Test). Порівняння характеристик всередині окремих груп на різних етапах дослідження виконували з допомогою парного критерію Вілкоксона (Wilcoxon Matched Pairs Test).

Результати досліджень. У першій частині досліджень проведено ретроспективний аналіз клінічних та лабораторних показників функціонального стану нирок у хворих на ГНК різної етіології, а також гістологічні дослідження нирок померлих. На підставі аналізу хворих поділено на 4 групи. У 158-и (38,3%) хворих першої групи без будь-яких клінічних або лабораторних ознак порушення функції нирок, післяопераційний період перебігав без ускладнень. Другу групу склали 166 (40,2%) хворих із порушенням функції нирок, але без післяопераційних ГСУ; третю - 59 (14,3%) хворих із клінічними і лабораторними ознаками ГНН і ГСУ, які одужали; четверту - 30 (7,2%) хворих, які померли. Порушення функції нирок ми відзначили у 255-и (61,7%) хворих, в т.ч. у 137-и (33,2%) розвинулася ГНН. Гнійно-септичні ускладнення виникли у 89-и пацієнтів, що становить 21,5% від усіх хворих на ГНК.

Серед 2-ї групи хворих порушення функції нирок характеризувалося тільки незначним збільшенням концентрації креатиніну і сечовини сироватки крові у 45-и (27,1%), тільки відхиленнями у загальному аналізі сечі у 61-го (36,8%) хворого, одночасно одними і другими показниками у 60-и (36,1%) оперованих. Зменшення добового діурезу при госпіталізації відзначили у 75-и (45,2%) пацієнтів. Починаючи від 2-3 доби після операції, добовий діурез нормалізувався у всіх хворих. Концентрації креатиніну і сечовини в сироватці крові перед операцією були збільшеними у порівнянні з нормою у 105-и (63,3%) хворих (р<0,0001), але, починаючи від 3-ї доби, поступово нормалізувалися. Індекс S_cr/S_ur протягом усього часу був у межах норми, що вказувало на відсутність суттєвого ушкодження клубочкового апарату нирок. Якісні зміни загального аналізу сечі були незначними, питома вага сечі була меншою від норми перед операцією й у першу добу після неї (р>0,05). Протеїнурію, лейкоцитурію та еритроцитурію відзначили тільки перед операцією й у перші 1-3-и доби після неї (р<0,0001). У 19-и (11,4%) хворих в цей період у сечі виявлено поодинокі гіалінові циліндри. Отже, у 2-й групі хворих порушення функції нирок були короткотривалими і невираженими.

У всіх хворих, у яких показники функції нирок у післяопераційному періоді погіршувалися, виникли ГСУ, що супроводжувалися ГНН. Серед них було 59 хворих, які після ліквідації ГСУ одужали (3-я група). У 27-и (45,8%) з них при госпіталізації не було змін добового діурезу. У початковому періоді ГНН госпіталізовано 18 (30,5%), у періоді олігурії - 12 (20,3%), у період анурії - 2 (3,4%) пацієнтів. Водночас, якщо зміни діурезу у цій групі відзначено лише у 54,2% хворих, то концентрація креатиніну і сечовини в сироватці крові при госпіталізації була збільшеною у порівнянні з нормою у всіх, відповідно, в 2,5 і 2,2 раза (р<0,0001). Після операції, незважаючи на інтенсивну терапію, показники креатиніну і сечовини сироватки крові поступово збільшувалися, особливо сечовини, що відобразилося на індексі співвідношення S_cr/S_ur. Останній зменшився від 17,09±0,64 перед операцією до 13,7±0,74 на час діагностики післяопераційних ускладнень, що вказувало на збільшення катаболічних процесів в організмі хворих. Із ліквідацією післяопераційних ГСУ і при покращанні стану хворих рівні креатиніну і сечовини в сироватці крові та індекс S_cr/S_ur поступово нормалізувалися до 7 доби після операції.

Виявлено характерні для ГНН зміни в загальному аналізі сечі: зменшення питомої ваги, лейкоцит- і еритроцитурію, у третини хворих - циліндрурію. Ствердили зростання протеїнурії в середньому до рівня 0,145±0,017 г/л, що у 1,6 раза більше (р<0,0001) у порівнянні з хворими 2-ї групи, з поступовим зниженням до норми після ліквідації післяопераційних ускладнень. екскреторний нирка сироватка кров

Померло 30 хворих. На автопсії у всіх випадках виявлено внутрішньо-очеревинні гнійно-септичні процеси. Водночас, на підставі показників клінічно-лабораторних досліджень, у всіх пацієнтів діагностовано ГНН, яка комбінувалася з порушенням функції інших органів і систем, формуючи синдром ПОН. Серцево-судинна недостатність виникла у 76,6%, дихальна - у 60%, печінкова - у 33,3% і церебральна - у 13,3% пацієнтів. У початковому періоді ГНН госпіталізовано 19 (63,3%) і в періоді олігурії 11 (36,7%) хворих. Два оперовані померли у початковому періоді ГНН від тромбоемболії легеневої артерії. У решти 17 хворих в подальшому розвинулася олігоанурія. У перші 2 доби після операції причиною смерті у 5-и хворих, яких госпіталізовано в періоді олігурії, був септичний шок. При наростанні ПОН померло 10 оперованих на 3-5-у добу після втручання. У 13 хворих виникли післяопераційні ГСУ, які стали причиною релапаротомій. Додатково 4 пацієнтам виконано програмовані релапаротомії із санацією черевної порожнини. Таким чином, післяопераційна летальність серед усіх хворих на ГНК склала 7,2%, а серед хворих, у яких були ГСУ - 33,7%.

У початковому періоді ГНН рівні креатиніну і сечовини в сироватці крові становили, відповідно, 0,187 і 11,5 ммоль/л, що перевищувало показники норми в 2,1 і 2,0 раза. Період олігурії характеризувався різким погіршенням загального стану та збільшенням рівнів креатиніну і сечовини в сироватці крові у 3,7 і 3,1 рази (р<0,0001). Після періоду олігурії у 5-и (16,6%) хворих настав період анурії, в якому вони померли. Подальше зменшення добового діурезу від олігурії до анурії було зворотно пропорційне рівню концентрації креатиніну і сечовини сироватки крові, які зростали. Поліурія настала у 5-и (16,6%) хворих після періоду олігурії. У цьому періоді на фоні збільшеного добового діурезу відзначали деяке клінічне покращання стану хворих. Однак, ця стадія не була прогностично сприятливою. У цьому періоді померло двоє хворих, а ще у трьох наступила вторинна олігурія. У період поліурії рівень креатиніну в сироватці крові зменшився в 1,9 раза у порівнянні із попереднім періодом, але залишався більшим від норми у 2,6 раза. Зміни вмісту сечовини не завжди корелювали з показниками креатиніну сироватки крові.

Порушення функціонального стану нирок супроводжувалося змінами іонного гомеостазу. Рівні іонів натрію і калію характеризувалися помірною гіпонатріємією і гіпокаліємією в 2-й групі хворих тільки у передопераційному періоді. У хворих 3-ї групи відзначали збільшення концентрації натрію і калію сироватки крові перед діагностикою післяопераційних ускладнень та в перші дні після їх ліквідації. У 4-й групі хворих рівні натрію і калію в сироватці крові були мінімальними у періодах анурії та поліурії. В 11-и пацієнтів відзначено критичну гіперкаліємію.

Функцію печінки ми оцінювали за рівнем загального білірубіну. Незважаючи на те, що печінка є першим бар'єром на шляху ендотоксинів при ГНК, короткотривалу (до 3 діб) гіпербілірубінемію ми ствердили тільки у 22,9% хворих 2-ї групи та у третини пацієнтів 3-ї та 4-ї груп. Тобто, гіпербілірубінемія траплялася рідше, ніж гіперкреатинінемія у 2,8-3 рази. Це підтверджує той факт, що нирки раніше і чутливіше реагують на токсичні впливи.

Морфологічним субстратом ГНН у хворих на ГНК, які померли, було ураження канальцевого апарату нирок у вигляді некрозу нефротелію з або без ушкодження базальної мембрани з нечітко визначеним ураженням клубочків. Паралельно із некрозом нефротелію на периферії вогнища відбувалася його регенерація. Морфологічні зміни нирок мали, зазвичай, зворотний характер.

Таким чином, причинами розвитку післяопераційної ГНН є гнійно-септичні процеси в черевній порожнині. Олігоанурія часто виникає в термінальній фазі основного патологічного процесу, яка багатьма лікарями розглядається, як безпосередня причина смерті. Як свідчать результати досліджень різних авторів, навіть екстракорпоральні методи лікування післяопераційної ГНН можуть бути ефективними лише у тих хворих, у яких першопричина ГНН була усунена (Belleme R. et al., 2004; Ливанов и соавт., 2005). Тому порушення функції нирок є основою для пошуку провідної патології.

Результати ретроспективного дослідження показали, що порушення функції нирок відзначено у 255-и (61,7%) хворих, а серед них ГНН було виявлено лише у 137-и (53,7%). У частини хворих був період помірного зростання концентрації креатиніну в сироватці крові без вірогідного зменшення діурезу, що клінічно не виявляло ГНН. Між тим, цей період має дуже важливе значення для клініки, адже саме він може розглядатися, як період найбільш перспективний для ефективного запобігання розвитку ГНН, як рання ознака розвитку післяопераційних ГСУ.

Для вивчення особливостей ранніх порушень функції нирок при виникненні ГСУ у невідкладній абдомінальній хірургії у 2-й частині роботи проведено дослідження у 160-и хворих (80-и - на ГНК і 80-и - на ГА). У кожній нозології виділено три групи хворих. Перша - 34 пацієнти, оперовані на ранніх стадіях ГНК і 32 - на ГА з місцевим гнійним перитонітом, без післяопераційних ускладнень. Другу групу склали 30 хворих на ГНК і 33 - на ГА, оперованих в стадії розповсюдженого гнійного перитоніту, але без ускладнень після операції. У третій групі хворих (у 16-и - на ГНК і 15-и - на ГА) виникли післяопераційні ГСУ, з приводу яких вони були повторно оперовані.

Основними показниками, якими визначають важкість ГНН є зменшення величини КФ і гіперазотемія. Патогенетичним моментом, що передує цим змінам, є характер ушкодження ниркових канальців і ступінь порушення канальцевих процесів (Халатурник М.В. і співавт., 2001; Kellum Y.A. et al., 2002; Роговий Ю.Є. і співавт., 2003). Тому було досліджено особливості порушень екскреційної, волюмо- й іонорегулювальної функції нирок та проаналізовано стан основного ниркового процесу - канальцевого транспорту натрію при виникненні ГСУ. При порівняльному аналізі результатів досліджень в однотипних групах хворих встановлено, що суттєвої різниці між показниками функції нирок у хворих на ГНК і ГА не було.

Дослідженням екскреційної функції нирок виявлено, що у хворих 1-ї групи діурез і концентрація креатиніну в сироватці крові практично не відрізнялися від контрольних показників протягом усього періоду спостереження. Одночасно концентрація креатиніну в сечі перед операцією була збільшеною, відповідно на 12,4 і 14,1% (р<0,03), водночас, як величина КФ й абсолютної та відносної реабсорбції води мало відрізнялися від показників контролю (р>0,05). Між параметрами екскреційної функції нирок у хворих 2-ї і 3-ї груп перед операцією суттєвої різниці не було. При недостовірному зменшенні діурезу (V_min=0,91±0,02 і 0,88±0,02 мл) концентрація креатиніну в сироватці крові була збільшеною в 1,5 раза (р<0,0001). Водночас, концентрація креатиніну в сечі була збільшеною лише на третину (р<0,0001), а величина КФ зменшилася в середньому на 20% (р<0,001). Збереження відносно нормального об'єму сечі було обумовлено зменшенням абсолютної та відносної реабсорбції води і, відповідно, збільшенням відносної екскреції води. Але у хворих 3-ї групи в післяопераційному періоді встановлено значне порушення екскреційної функції нирок і поступовий розвиток ГНН. Про це свідчила динаміка зростання концентрації креатиніну в сироватці крові, яка корелювала зі зменшенням величини КФ та діурезу при незначній зміні концентрації креатиніну в сечі, аж до часу ліквідації післяопераційних ГСУ.

Важливою ознакою порушення функції нирок є збільшення вмісту білка в сечі та його екскреції. У хворих 1-ї групи концентрація білка в сечі достовірно зростала та дорівнювала 0,075±0,013 і 0,070±0,010 г/л і синхронно збільшувалася його абсолютна і стандартизована екскреція. У хворих 2-ї та 3-ї груп, у порівнянні з першою, концентрація білка в сечі перед операцією була більшою у 2,5 рази, а абсолютна та стандартизована екскреція, відповідно, у 2,2 і 3 рази (р<0,0001). У ранньому післяопераційному періоді у хворих 3-ї групи протеїнурія та екскреція білка продовжували збільшуватися аж до часу ліквідації ГСУ. Особливо вираженими були зміни стандартизованої екскреції: через добу, у порівнянні з показниками перед операцією, вона збільшилася в 1,7 рази, через 3 доби - у 3,3 рази, а на час діагностики ускладнень - у 4,1 рази (р<0,0001). Такі зміни екскреції білків зі сечею обумовлені поєднанням структурно-дистрофічних ушкоджень клубочків з підвищенням проникливості гломерулярної мембрани та ушкодженням ниркових канальців і зменшенням канальцевої реабсорбції білка.

При дослідженні іонорегулюючої функції нирок встановлено, що концентрації калію і натрію в сироватці крові були зниженими у хворих усіх груп протягом всього періоду спостереження, але в межах показників норми. Це вказувало на те, що електролітний гомеостаз є найбільш стабільним і в процесі лікування достатньо піддається корекції. Водночас, зміни в канальцевому транспорті іонів калію і натрію перед операцією проявлялися у зменшенні в сечі концентрації натрію та збільшенні концентрації калію. Відповідно до цих змін відзначено зниження коефіцієнта натрій-калієвого співвідношення у всіх груп хворих, яке продовжувало знижуватися у пацієнтів 3-ї групи після операції до рівня 1,1 - при ГНК і 1,3 - при ГА аж до часу ліквідації ГСУ, при показнику контролю рівному 3,51±0,14. Це обумовлено пригніченням реабсорбції іонів натрію в проксимальних ниркових канальцях. Кліренс натрію - показник, який характеризує волюморегулювальну функцію нирок у хворих 1-ї групи практично не відрізнявся від контрольного і дорівнював 0,95±0,01 мл/хв. (р>0,005). У пацієнтів 2-ї і 3-ї груп перед операцією він був меншим, відповідно, на 19,8% і 21,9% (р<0,0001), що вказувало на консервацію об'єму позаклітинної рідини. У післяопераційному періоді у хворих 3-ї групи з виникненням ГСУ він зменшився у 2,4 рази.

Аналізуючи екскрецію електролітів встановлено, що у хворих 1-ї групи абсолютна екскреція калію була збільшеною у порівнянні з контролем на 15% (р<0,05) і відносна - на 22% (р<0,007). У 2-й і 3-й групах хворих якщо абсолютна екскреція калію перед операцією була збільшеною на ј (р<0,0001), то стандартизована - в 1,7 раза і відносна - в 1,9 раза у порівнянні з контролем (р<0,0001). Із розвитком ГСУ у хворих 3-ї групи після операції особливо стрімко зростали стандартизована та відносна екскреція калію, відповідно у 3,3 і 3,5 рази (р<0,0001). Це обумовлено посиленим виходом калію з клітин в результаті розпаду білків.

Дещо інші зміни відбуваються з екскрецією натрію. У 1-ій групі хворих як абсолютна, так і стандартизована та відносна екскреція натрію були, у порівнянні з контролем, меншими, відповідно, на 5,1, 7,4 і 4,2% (р<0,04). У 2-ї і 3-ї групах хворих перед операцією абсолютна екскреція натрію була меншою на ј, водночас, як стандартизована та відносна змінювалися недостовірно. Але у хворих 3-ї групи після операції з розвитком ГСУ відзначено збільшення стандартизованої (на 1/4) та відносної (на 1/3) екскреції натрію (р<0,0001). Аналіз динаміки показників натрійрегулювальної функції нирок показав, що зростання стандартизованої екскреції натрію супроводжується зниженням концентрації натрію в сечі та його абсолютної екскреції з сечею. Одним із механізмів цих порушень є зміни в проксимальному і дистальному транспорті іонів натрію.

Досліджуючи показники канальцевого транспорту іонів натрію, встановлено, що фільтраційний заряд натрію та його абсолютна реабсорбція у хворих 1-ї групи практично не відрізнялися від контрольних показників і дорівнювали 14,026±0,276 і 13,897±0,274 ммоль/хв., а у хворих 2-ї і 3-ї груп перед операцією вони були меншими, відповідно, на 24,1 і 27,6% (р<0,0001). У післяопераційному періоді при розвитку ГСУ у хворих 3-ї групи реабсорбція натрію і його транспорт по проксимальному відділу нефрону зменшувалися паралельно зі зниженням фільтраційного заряду натрію. Водночас, у хворих усіх груп перед операцією відзначено збільшення, у порівнянні з контролем абсолютного дистального транспорту іонів натрію: у хворих 1-ї групи у 1,5, 2-ї - у 3,7 і 3-ї групи - у 4,5 разів, а стандартизованого, відповідно, у 1,5, 5,7 і 6,7 разів (р<0,0001). Після операції у хворих 3-ї групи дистальний транспорт натрію продовжував стрімко збільшуватися, особливо стандартизований, який на час діагностики ГСУ збільшився у 22 рази.

Таким чином, дослідження показали, що ще перед розвитком ознак, характерних для початкового періоду ГНН, у хворих 1-ї групи виникають короткотривалі зміни функції нирок: збільшення концентрації та екскреції білка з сечею, канальцевої реабсорбції води та порушення виведення натрію з сечею. Патогенетичною основою цих змін є ушкодження проксимального відділу нефрону під дією ендотоксинів, компенсоване за рахунок канальцево-канальцевого балансу зі збільшенням дистального транспорту натрію, що обумовило відсутність зменшення величини КФ - найбільш значимого показника ГНН. При розвитку ГСУ посилюються ушкодження проксимального відділу нефрону зі зменшенням їх здатності реабсорбувати натрій, що призводить до загрози втрати іонів натрію з сечею. Це обумовлює активацію тубуло-гломерулярного зворотного зв'язку, в результаті чого для приведення завантаження нефронів натрієм у відповідності до функціональних можливостей канальців зменшується КФ і розвивається початковий період ГНН, що було характерним для хворих 2-ї і 3-ї груп.

Досліджуючи ступінь ЕІ та особливості детоксикаційної функції нирок, встановлено, що у 1-й групі хворих перед операцією середній рівень МСМ у сироватці крові, в порівнянні з контрольними показниками, був вищим у 1,4-1,5 рази, а в сечі в 1,9-2,1 рази (р<0,0001). Концентраційні індекси дорівнювали в середньому 1,83±0,08 і 1,96±0,11. Від 3-ї доби всі показники почали нормалізуватися з випередженням концентрації МСМ у сироватці крові в порівнянні з їх концентрацією в сечі, що вказувало на добру елімінацію токсинів з організму і швидку ліквідацію запального процесу в черевній порожнині.

У 2-й групі хворих середній рівень МСМ у сироватці крові перед операцією був вищим у 2,2 рази у порівнянні з контролем і 1,5 рази у порівнянні з показниками 1-ї групи (р<0,0001). Водночас, концентраційні індекси МСМ хоча й були в межах верхньої границі норми (в середньому дорівнювали 1,48±0,03 до 1,54±0,03), але нижчими, ніж у 1-й групі хворих (р<0,004). Після операції відбулося поступове зниження рівня МСМ у сироватці крові, який на 7-у добу наблизився до показників контролю (р>0,05). В цей час рівень МСМ у сечі через добу після операції значно зріс, як у порівнянні з контролем, так і з показниками перед операцією і дорівнював в середньому 1,078±0,069 у.о. і 1,421±0,102 у.о. В подальшому він поступово знижувався, але був стабільно високим протягом усього терміну спостереження. Концентраційні індекси МСМ зменшувалися паралельно зниженню рівня МСМ у сечі. Це вказувало на високу інтенсивність ниркової елімінації токсинів і сприятливий перебіг захворювання.

У хворих 3-ї групи показники рівня МСМ у сироватці крові і сечі перед операцією суттєво не відрізнялися від параметрів 2-ї групи хворих. Така ж закономірність спостерігалася між показниками рівня МСМ у сироватці крові 2-ї і 3-ї груп хворих і через добу після операції. Водночас була суттєва різниця в показниках рівня МСМ у сечі. Вони були у хворих 3-ї групи в 1,6 і 1,7 разів меншими ніж у хворих 2-ї групи, а концентраційні індекси були нижчими майже вдвічі (р<0,0001). При розвитку ГСУ рівні МСМ як в крові, так і в сечі продовжували збільшуватися, але в сечі - менш інтенсивно, що обумовило водночас зменшення концентраційних індексів МСМ. На час діагностики ускладнень вони в середньому дорівнювали 1,22±0,05 і 1,21±0,04. У 5-и хворих на ГНК і в одного на ГА з ознаками АС концентраційні індекси МСМ зменшилися до 1,00-0,98, що свідчило про зниження здатності нирок до адекватної елімінації з організму токсинів. Лише своєчасне виконання релапаротомій, у т.ч. і повторних програмованих, забезпечило ліквідацію ускладнень і санацію черевної порожнини, що попередило розвиток важкого сепсису з відповідними наслідками. У всіх хворих 3-ї групи після ліквідації ускладнень, починаючи від 3-ї доби після повторних операцій, рівні МСМ в сироватці крові і сечі та їх концентраційні індекси поступово нормалізувалися. Аналіз показників вмісту і розподілу МСМ у крові і сечі показав, що виявлення зменшення інтенсивності екскреції МСМ при швидкому зростанні вмісту МСМ у крові вказує на ушкодження канальців нефрону і є ранньою ознакою виникнення ГСУ як джерела ендотоксичного ушкодження нирок.

Проведене дослідження показало, що найбільш ранніми проявами порушень парціальних функцій нирок і критеріями розвитку післяопераційних ГСУ у хворих на гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини є параметри КФ (<85 мл/хв.), відносних екскреції (>1%) та реабсорбції (<99%) води, кліренсів натрію (<0,90 мл/хв) і безнатрієвої води (>0,045 мл/хв.), натрій-калієвого співвідношення в сечі (<2,8), рівень відносної екскреції натрію (>1%), стандартизованої за клубочковою фільтрацією екскреції білка (>0,060 мг) і натрію (>0,135 ммоль) та проксимального (<13,5 ммоль) і дистального (>0,006 ммоль/100 мл С_cr) канальцевого транспорту іонів натрію та концентраційний індекс МСМ (<1,2). Лабораторний моніторинг функціонального стану нирок і чітка уява про ступінь ниркової дисфункції в комплексі з клінічними та інструментальними методами досліджень, дає можливість прогнозувати перебіг післяопераційного періоду, своєчасно розпізнавати ГСУ і вчасно корегувати тактику лікування, вибираючи адекватне хірургічне втручання і метод інтенсивної терапії, максимально швидко зупиняючи наростання явищ синдрому ЕІ і запобігати розвитку ПОН, що є одним із аспектів, який покращує результати лікування хворих на гостру хірургічну абдомінальну патологію.

При порівнянні результатів хірургічного лікування хворих на ГНК при ретроспективному і проспективному дослідженнях встановлено, що застосування парціальних показників функції нирок для ранньої діагностики післяопераційних гнійно-септичних ускладнень та їх адекватне усунення поліпшили результати хірургічного лікування хворих на ГНК: післяопераційна летальність зменшилася від 7,3 до 6,8%, в т.ч. у хворих до 60 років без летальних наслідків; летальність серед хворих, оперованих в стадії розповсюдженого перитоніту, знизилася від 14,3 до 10,7%, а у хворих з гнійно-септичними ускладненнями - від 33,7 до 25,7%; зменшилася частота АС по відношенню до кількості хворих з розповсюдженим перитонітом від 16,7% до 13,6%, а летальність знизилася від 80,0 до 64,3%; скоротилися середні терміни тривалості лікування хворих від 13,7 до 12,4 ліжко-днів.

Висновки

У дисертації представлено наукове обґрунтування та нове вирішення актуального науково-практичного завдання щодо покращання результатів лікування хворих на гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини з післяопераційними гнійно-септичними ускладненнями шляхом дослідження в динаміці порушень парціальних функцій нирок і визначення найбільш ранніх тестів їх діагностики та прогнозування розвитку гнійно-септичних ускладнень.

1. Ретроспективне дослідження хворих на ГНК дозволило встановити зміни функцій нирок у 61,7% випадках, з них ГНН - у 53,7%. У 22,3% пацієнтів виявляється період помірного зростання концентрації креатиніну без зменшення діурезу, який можна розглядати, як період найбільш перспективний для ефективного запобігання розвитку ГНН.

2. Гостра ниркова недостатність, яка виникає у післяопераційному періоді у хворих на ГНК, є наслідком ушкодження нирок дією факторів ЕІ та свідчить про розвиток ГСУ.

3. Морфологічним проявом змін нирок у померлих від ГНК був різного ступеня некроз нефротелію канальців з розвитком на периферії процесів його регенерації та незначним ураженням клубочків.

4. Дослідженням екскреторної, волюмо- та іонорегулювальної функції нирок і канальцевого транспорту іонів натрію у різних груп пацієнтів на ГНК та ГА виявлено зміни функції нирок вже на ранніх етапах розвитку гнійного процесу в черевній порожнині, які є потенційно зворотними за умов своєчасної діагностики і ліквідації ГСУ.

5. Найбільш ранніми критеріями порушення парціальних функцій нирок і розвитку післяопераційних ГСУ у хворих на гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини є: параметри КФ (<85 мл/хв.), відносних екскреції (>1%) та реабсорбції (<99%) води, кліренсів натрію (<0,90 мл/хв.) і безнатрієвої води (>0,045 мл/хв.), натрій-калієвого співвідношення в сечі (<2,8), рівень відносної екскреції натрію (>1%), стандартизованої за клубочковою фільтрацією екскреції білка (>0,060 мг) і натрію (>0,135 ммоль) та проксимального (<13,5 ммоль) і дистального (>0,006 ммоль/100 мл С_cr) канальцевого транспорту іонів натрію.

6. Відхилення від нормального перебігу післяопераційного періоду, наявність негативної або відсутність позитивної динаміки лабораторних показників функції нирок свідчать про продовження запального процесу в черевній порожнині або виникнення післяопераційних гнійно-септичних ускладнень і є підставою до пошуку септичного вогнища та своєчасного його усунення, незалежно від наявності ГНН.

7. Діагностичне значення мають не стільки абсолютні рівні МСМ у крові і сечі, скільки їх співвідношення і динаміка. Виявлення зменшення інтенсивності екскреції МСМ при швидкому зростанні вмісту МСМ у крові свідчить про ушкодження канальців нефрону і є ранньою ознакою виникнення ГСУ як джерела ендотоксичного ураження нирок. Прогностично несприятливим є зменшення концентраційного індексу МСМ нижче 1,2.

8. Застосування парціальних показників функції нирок для ранньої діагностики післяопераційних гнійно-септичних ускладнень та їх адекватне усунення поліпшили результати хірургічного лікування хворих на ГНК у порівнянні з результатами ретроспективного дослідження: післяопераційна летальність зменшилася від 7,3 до 6,8%, в т.ч. у хворих до 60 років без летальних наслідків; летальність серед хворих, оперованих в стадії розповсюдженого перитоніту, знизилася від 14,3 до 10,7%, а у хворих з гнійно-септичними ускладненнями - від 33,7 до 25,7%; зменшилася частота АС по відношенню до кількості хворих з розповсюдженим перитонітом від 16,7% до 13,6%, а летальність знизилася від 80,0 до 64,3%; скоротилися середні терміни тривалості лікування хворих від 13,7 до 12,4 ліжко-днів.

Перелік умовних скорочень

АС-абдомінальний сепсис;

ГА-гострий апендицит (гангренозно-перфораційний);

ГНК-гостра непрохідність кишок;

ГНН-гостра ниркова недостатність;

ГСУ-гнійно-септичні ускладнення;

ЕІ-ендогенна інтоксикація;

КФ-клубочкова фільтрація;

МСМ-молекули середньої маси;

ПОН-поліорганна недостатність;

ССЗВ-синдром системної запальної відповіді.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Матвійчук Б.О. Функціональний стан нирок у хворих на гостру кишкову непрохідність / Б.О. Матвійчук, А.Р. Стасишин, Р.І. Орач // Університетська клініка. - 2007. - Т. 3, №1. - С. 78-81. (Здобувачем особисто опрацьовано 413 "Медичних карт стаціонарних хворих" на ГНК, проведено ретроспективний аналіз клініко-лабораторних досліджень, статистичну обробку результатів, обґрунтовано висновки).

2. Матвійчук Б.О. Прогнозування виникнення гнійно-септичних ускладнень у хворих на гостру кишкову непрохідність за динамікою показників функції нирок / Б.О. Матвійчук, А.Р. Стасишин // Харківська хірургічна школа. - 2008. - №2. - С. 198-202. (Автор брав безпосередню участь у зборі та аналізі клінічного матеріалу, узагальнив результати досліджень і сформулював висновки).

3. Матвійчук Б.О. Прогностична цінність показників функціонального стану нирок при гострому гнійному перитоніті апендикулярного генезу / Б.О. Матвійчук, А.Р. Стасишин // Львівський медичний часопис (AML). - 2008. - Т. 14, №3. - С. 78-82. (Здобувач зібрав клінічний матеріал, сформував групи хворих і здійснив аналіз результатів їх обстеження, обґрунтував висновки).

4. Стасишин А.Р. Прогнозування ниркової дисфункції як критерію ранньої діагностики гнійно-септичних ускладнень у хворих на гостру непрохідність кишок /А.Р. Стасишин // Львівський медичний часопис (AML). - 2009. - Т. 15, №1. - С. 41-44.

5. Патент на корисну модель № 37482 Україна, МПК 901№33/48. Спосіб ранньої діагностики післяопераційних гнійно-септичних ускладнень і прогнозування їх перебігу / Матвійчук Б.О., Стасишин А.Р.; заявник і патентовласник Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького. - № u 2008 08936; заявл. 08.07.2008; опубл. 25.11.2008. Бюл. №22. (Участь автора \ визначальною в ідеї, опрацюванні , опису та обґрунтуванні способу як корисної моделі).

6. Стасишин А.Р. Ниркова недостатність у хворих з гострою непрохідністю тонкої кишки / А.Р. Стасишин // Актуальні питання клінічної та експериментальної хірургії: наукова конференція молодих вчених і студентів, присвячена пам'яті Марти Коритко, 27 лютого 2004 р.: матеріали конференції. - Львів, 2004. - С. 80-81.

7. Орач Р.І. До питання діагностики і прогнозування ниркової недостатності у хворих з гострою кишковою непрохідністю / Р.І. Орач, А.Р. Стасишин // Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії: Перша Всеукраїнська науково-практична конференція, 18-19 березня 2004 р.: матеріали конференції. - Львів, 2004. - С. 104-105. (Здобувач особисто провів ретроспективний аналіз "Карт стаціонарних хворих", узагальнив результати досліджень, сформулював висновки).

Анотація

Стасишин А.Р. Прогнозування післяопераційних гнійно-септичних ускладнень за показниками функцій нирок у невідкладній абдомінальній хірургії. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, м. Львів, 2010.