Прогнозування післяопераційних гнійно-септичних ускладнень за показниками функцій нирок у невідкладній абдомінальній хірургії

Дисертаційне дослідження складається із 2-х етапів. Перший етап полягав у ретроспективному аналізі клініки та лабораторних показників функціонального стану нирок на підставі 413 медичних карт стаціонарних хворих, оперованих з приводу ГНК різної етіології, а також гістологічного дослідження нирок померлих хворих. Порушення функції нирок встановлено у 255 (61,7%) пацієнтів, а серед них ГНН виявлено у 137-и (53,7%).

На другому етапі проведено проспективне дослідження особливостей функціонального стану нирок при виникненні ГСУ у 160-и хворих (80-и - на ГНК і 80-и - на ГА). Досліджували екскреторну, волюмо- та іонорегулювальну функції нирок. На підставі статистичного аналізу динаміки показників парціальних функцій нирок встановлено, що найбільш ранніми діагностичними і прогностичними критеріями щодо розвитку ГСУ є: ступінь зменшення величини КФ, параметри відносних екскреції та реабсорбції води, кліренсів натрію і безнатрієвої води, натрій-калієвого співвідношення в сечі, рівень відносної екскреції натрію, стандартизованої екскреції білка і натрію та проксимального і дистального канальцевого транспорту іонів натрію, а також дослідження у динаміці вмісту МСМ у сироватці крові та сечі з визначенням їх концентраційних індексів. Дослідження показали, що динамічна комплексна оцінка стану функцій нирок і показників ендогенної інтоксикації є важливим для прогнозування перебігу захворювання і ранньої діагностики ГСУ з метою своєчасної їх ліквідації.

Ключові слова: невідкладна абдомінальна хірургія, гнійно-септичні ускладнення, порушення функції нирок.

Аннотация

Стасышин А.Р. Прогнозирование послеоперационных гнойно-септических осложнений по показателям функции почек в неотложной абдоминальной хирургии. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, 2010.

Диссертация посвящена проблеме прогнозирования развития и ранней диагностики гнойно-септических осложнений (ГСО) в неотложной абдоминальной хирургии. Исследование состоит из двух этапов. На первом этапе проведен ретроспективный анализ 413 медицинских карт стационарных больных, оперированных по поводу острой непроходимости кишечника (ОНК) различной этиологии, а также гистологическое исследование почек умерших больных. Изучено динамику общеклинических показателей состояния больных, суточного диуреза, биохимических показателей крови (концентрации мочевины, креатинина, общего билирубина, натрия и калия в сыворотке) и показателей общего анализа мочи (удельного веса, концентрации белка, количества лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров). Гнойно-септические осложнения возникли у 89 (21,5%) оперированных, из которых 30 (33,7%) умерли. Послеоперационная летальность среди всех больных с ОНК составила 7,2%. На аутопсии у всех больных выявлено внутрибрюшные гнойно-септические процессы. Одновременно, на основании показателей клинико-лабораторных исследований у всех больных диагностировано острую почечную недостаточность (ОПН), которая комбинировалась с нарушениями функции других органов и систем, формируя синдром полиорганной недостаточности (ПОН). Морфологические изменения почек умерших от ГСО были представлены некрозами нефротелия различной степени. Одновременно, по периферии развивался процесс его регенерации, что указывало на обратимость процесса.

Результаты ретроспективного исследования функционального состояния почек показали, что нарушение функции почек отмечено у 255-и (61,7%) больных, а среди них ОПН была выявлена только у 137-и (53,7%). У части больных было выявлено период умеренного увеличения концентрации креатинина в сыворотке крови без достоверного уменьшения диуреза. Однако, этот период имеет очень важное значение для клиники, так как он может рассматриваться как наиболее перспективный для эффективной профилактики развития ОПН, как ранний признак развития послеоперационного ГСО.

Для изучения особенностей ранних нарушений функции почек при возникновении ГСО в неотложной абдоминальной хирургии во 2-й части работы проведено исследования у 160-и больных (80-и - с ОНК и 80-и - с острым гангренозно-перфоративным аппендицитом (ОА). В каждой нозологии выделено три группы больных. Первая - 34 пациента, оперированные на ранних стадиях ОНК без послеоперационных осложнений, и 32 - с ОА, осложненным местным гнойным перитонитом и гладким послеоперационным периодом. Вторую группу составили 30 больных с ОНК и 33 - с ОА, оперированные в стадии распространенного гнойного перитонита, но без осложнений после операции. В третьей группе больных (у 16-и - с ОНК и 15-и - с ОА) возникли послеоперационные ГСО, по поводу которых они были повторно оперированы. Функциональное состояние почек у этих больных исследовали с помощью клиренс-метода оценки деятельности клубочкового и канальцевого отделов нефрона при спонтанном 3-4 часовом или суточном диурезе. Исследовали экскреторную, волюмо- и ионорегулирующую функции почек, а также изменения в канальциевом транспорте ионов натрия до операции и через 1, 3, 5, 7 суток после неё. Абсолютные и относительные показатели рассчитывали по формулам, описанных в руководствах по нефрологии, а стандартизированные - по соотношению до 100 мл объема клубочкового фильтрата. Степень эндогенной интоксикации (ЭИ) и состояние детоксикационной возможности почек изучали за уровнем концентрации двух фракций молекул средней массы (МСМ) в сыворотке крови и моче спектрофотометрическим методом и вычислением их концентрационных индексов.

На основании статистического анализа динамики показателей парциальных функции почек установлено, что наиболее ранними диагностическими и прогностическими критериями развития ГСО являются: степень уменьшения величины КФ, параметры относительных экскреции и реабсорбции воды, клиренсов натрия и безнатриевой воды, натрий-калиевого соотношения в моче, уровень относительной экскреции натрия, стандартизированной экскреции белка и натрия, проксимального и дистального канальциевого транспорта ионов натрия.

Анализ показателей содержания и распределения МСМ в крови и мочи показал, что диагностическое значение имеют не столько абсолютные уровни МСМ в крови и мочи, сколько их соотношения и динамика. Выявление уменьшения интенсивности экскреции МСМ при быстром увеличении содержания МСМ в сыворотке крови указывает на повреждение канальцев нефрона и является ранним признаком возникновения ГСО как источника эндотоксического повреждения почек.

Исследования показали, что динамическая комплексная оценка состояния функции почек и показателей эндогенной интоксикации является очень важной для прогнозирования течения заболевания и ранней диагностики ГСО с целью своевременной их ликвидации.

Ключевые слова: неотложная абдоминальная хирургия, гнойно-септические осложнения, нарушение функции почек.

Summary

Stasyshyn A.R. Prognostication of Postoperative Purulent Septic Complications according to Kidney Function Indices in Emergency Abdominal Surgery. - Manuscript.

Thesis for scientific degree of the Candidate of Medical Sciences in specialty 14.01.03 - surgery. - The Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv 2010.

Dissertation research consists of two stages. The first stage lies in retrospective analysis of the clinic and laboratory indices of kidney functional state on the basis of 413 medical cards of hospital patients operated because of acute intestinal obstruction of different etiology as well as histological examination of kidneys of deceased patients. Kidney dysfunction has been diagnosed in 255 (61.7%) patients, including 137 (53.7%) with acute kidney failure.

Prospective research of peculiarities of kidney functional state in case of purulent septic complications in 160 patients (80 with acute intestinal obstruction and 80 with acute perforated gangrenous appendicitis) has been carried out at the second stage. Excretory function, kidney ability to regulate volume and ion composition has been analyzed. On the basis of statistical analysis of kidney indices dynamics, it has been determined that the following are the most early diagnostic and prognostic criteria as to purulent septic complications development: level of glomerular filtration value decrease, parameters of relative excretion and water reabsorption, clearances of sodium and sodium-free water, sodium and potassium correlation in urine, level of relative sodium excretion, standardized excretion of protein and sodium, proximal and distal tubular transport of sodium ions, as well as research in dynamics of average-weight molecules content in blood serum and urine with determination of their concentration indices. The research has revealed that dynamic complex evaluation of state of kidney functions and indices of endogenous intoxication are important for prognostication of the course of disease and early diagnostics of purulent septic complications with the purpose of their timely elimination.

Key words: emergency abdominal surgery, purulent septic complications, kidney dysfunction.

Размещено на Allbest.ru