Система диференційного підходу до ранньої діагностики та лікування патології органу зору при цукровому діабеті

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВИЩА АТЕСТАЦІЙНА КОМІСІЯ УКРАЇНИ

Система диференційного підходу до ранньої діагностики та лікування патології органа зору при цукровому діабеті

14.01.18 - офтальмологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

НАУМЕНКО ВОЛОДИМИР ОЛЕКСАНДРОВИЧ

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Державній установі «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова АМН України».

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Пасєчнікова Наталія Володимирівна, ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова АМН України», директор інституту.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Бездітко Павло Андрійович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри офтальмології;

доктор медичних наук, професор Завгородня Наталія Григорівна Запоріжська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри очних хвороб;

доктор медичних наук, професор Скрипник Римма Леонідівна Національний медичний університет ім. А. А. Богомольця, м. Київ, професор кафедри офтальмології.

Захист відбудеться «_22_» _10_ 2010 р. в _10_ годин на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.852.01 у Вищій атестаційній комісії України за адресою 01001, м. Київ, вул. Хрещатик, 34.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова АМН України» (65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51).

Автореферат розісланий «_21_» __09__ 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук О.В. Зборовська

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) приблизно 180 млн. людей у всьому світі хворіють на цукровий діабет (ЦД). За прогнозами до 2030 року ця цифра збільшиться до 366 млн. Більш швидке зростання захворюваності ЦД прогнозується в країнах що розвиваються, переважно серед осіб працездатного віку (WHO, 1994, 2006).

В США з 6 млн. хворих цукровим діабетом більше 50 тис. страждають на сліпоту, що викликана діабетичною ретинопатією, при цьому кількість випадків втрати зору внаслідок ускладнень діабетичної ретинопатії має стійку тенденцію до зростання (Kostraba J N. et al., 1991; Frank R. N., 1991).

В Україні, як і в інших країнах світу, показники захворюваності на ЦД кожен рік збільшуються. На початок 2005 року в Україні було зареєстровано 969269 хворих на ЦД. Але реальна кількість хворих у два-три рази вище за рахунок невиявлених випадків і прихованих форм ЦД. За прогнозами ВООЗ у 2030 році в Україні буде 1642000 хворих на ЦД (Тронько М.Д., Чернобров А.Д., 2005; WHO, 2006).

Більше 75% пацієнтів, які хворіють ЦД більше 20 років, страждають діабетичною ретинопатією (ДРП). ДРП є причиною сліпоти в 4,8% серед 37 млн. сліпих в усьому світі. Згідно висновків експертів ВООЗ, ДРП - одна з основних причин сліпоти у багатьох промислових країнах світу. При тривалості ЦД понад 30 років більше ніж в 12% випадків розвивається сліпота. Так як розвиток ДРП корегує з тривалістю ЦД і збільшенням тривалості життя, імовірність розвитку ДРП та сліпоти також збільшується (WHO, 2006).

Швидке прогресування ретинопатії, порушення калібру судин сітківки, порушення кольорового зору, збільшення латентності сигналів мультифокальної електроретинограми можуть бути використані для прогнозування розвитку проліферативної ДРП (Han Y. et al., 2004; Klein R. et al., 2001; Klein R. et al., 2004; Ong G. L. et al., 2003).

Сент-Вінсенська декларація (1989 р.) визначила глобальну концепцію лікування і профілактики пізніх ускладнень, пропонуючи національним системам охорони здоров'я створити спеціалізовану високоякісну допомогу хворим ЦД.

Діабетична ретинопатія - багатофакторний стан, що виникає внаслідок складної взаємодії між біохімічними та метаболічними відхиленнями, що протікають в усіх клітинах сітківки. Розширення знання про патогенез, який пов'язує зміни в нейроглії та ураження капілярів, які протікають в сітківці при ДРП, на теперішній час лишається найактуальнішим. Це дозволить виявити значні зміни на більш ранніх етапах розвитку діабетичного ураження сітківки та визначити ранні критерії проведення необхідного ефективного лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження дисертаційної роботи є частиною науково-дослідної роботи ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П.Філатова АМН України» 2007-2009 рр.: «Розробити нові методи діагностики та оптимізувати лікування хворих на дистрофічні захворювання сітківки», № держреєстрації 0107U002650, в якій дисертант був виконавцем.

Мета роботи: розробити систему диференційного підходу до ранньої діагностики та лікування діабетичної ретинопатії і діабетичного макулярного набряку шляхом вивчення патогенетичного значення порушень гематоретинального бар'єру, факторів запалення та морфометричних параметрів перипапілярних нервових волокон у хворих цукровим діабетом.

Задачі дослідження:

1. Вивчити частоту та характер патології органу зору при цукровому діабеті I та II типів по звертанню за офтальмологічною допомогою в ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П.Філатова АМН України».

2. Вивчити особливості ушкодження різноманітних структур очного яблука у хворих цукровим діабетом I та II типів.

3. Вивчити ефективність методів лікування, що використовуються на теперішній час, при наданні стаціонарної офтальмологічної допомоги хворим на цукровий діабет I та II типів.

4. Вивчити ефективність лікування діабетичного макулярного набряку та фактори, що впливають на його резистентність до проведеного лазерного лікування, а також оптимізувати існуючі підходи до лікування діабетичного макулярного набряку.

5. Вивчити діагностичне значення морфометричних показників перипапілярних нервових волокон у хворих цукровим діабетом для ранньої діагностики діабетичної ретинопатії.

6. Вивчити диференційно-діагностичне і патогенетичне значення стану гематоретинального бар'єру у хворих цукровим діабетом I та II типів на ранніх стадіях розвитку діабетичної ретинопатії за допомогою вітреальної флюорометрії.

7. Вивчити патогенетичне і диференційно-діагностичне значення запального компоненту у розвитку діабетичної ретинопатії шляхом вивчення рівня про- та протизапальних цитокінів у хворих цукровим діабетом I та II типів.

8. На основі отриманих результатів розробити систему диференційного підходу до ранньої діагностики і лікування діабетичної ретинопатії.

Об'єкт дослідження: діабетична ретинопатія, діабетичний макулярний набряк, вторинна неоваскулярна глаукома.

Предмет дослідження: структура та характер патології органу зору у хворих цукровим діабетом, ефективність лазерного лікування діабетичної ретинопатії та діабетичного макулярного набряку, морфометричні параметри перипапілярних нервових волокон, вітреальна флюоресценція, рівень інтерлейкінів 1?, 4, 6, 10 в плазмі крові.

Методи дослідження: 1. Ретроспективний аналіз медичних карт амбулаторних та стаціонарних хворих на цукровий діабет.

2. Методи обстеження - різноманітні види візометрії, кампіметрія, офтальмоскопія, біомікроскопія, тонометрія, периметрія, кольорове фотографування очного дна, довгохвильова фундусграфія (ДХФГ), флюоресцентна ангіографія (ФАГ), вітреальна флюорометрія (ВФ), оптична когерентна томографія (ОКТ), морфометрія перипапілярних нервових волокон (HRT), імуноферментний аналіз плазми крові (цитокіни).

3. Методи та способи інформаційних технологій - графічний аналіз, діаграмний аналіз, математичне моделювання, статистична обробка і аналіз.

Наукова новизна одержаних результатів. 1. Доповнені знання про структуру та характер змін органа зору у хворих ЦД на момент звернення за офтальмологічною допомогою. Встановлено, що проліферація зустрічається у 70,5%, катаракта - у 68,4%, макулопатія - у 27,8%, гемофтальм - у 24,2%, відшарування сітківки - у 18,2%, діабетичний макулярний набряк - у 16,2%, а рубеоз райдужки - у 5,7% хворих. На момент звернення за офтальмологічною допомогою 73% хворих ЦД мають супутні захворювання. Так гіпертонічна хвороба виявлена у 48,4% хворих, нефропатія - у 31,1%, хронічна ниркова недостатність - у 7,6%, а часті гіпоглікемічні стани - у 5,7% хворих. Перевага судинних захворювань, які обтяжують перебіг діабетичної ретинопатії, дозволяють вважати їх однією з причин значного прогресування ДРП та розвитку проліферації у хворих ЦД.

2. Вперше встановлено, що щорічне збільшення кількості хворих ЦД, що звернулися за офтальмологічною допомогою, виникає переважно за рахунок хворих з проліферативною ДРП. Виявлена нами низька ефективність хірургічних та медикаментозних методів лікування за гостротою зору (збільшення гостроти зору в середньому на 0,02 після лікування) пов'язана з переважно більшою кількістю хворих III та IV ступеня важкості проліферативної ДРП. При збереженні такої тенденції зростання хворих на ДРП у 2015 р. їх кількість збільшиться на 60% в порівнянні з 2007 р. Такий стан є відображенням відсутності системи ранньої діагностики і диспансеризації хворих ДРП.

3. Доповнені знання про частоту зустрічання глаукоми у хворих ЦД. Встановлено, що глаукома зустрічається в 7,5% випадків, причому в 4,4% виявляється вторинна неоваскулярна глаукома, а в 3,1% - інші види глаукоми. Таким чином, доля вторинної неоваскулярної глаукоми складає 59,3%. Отримані дані свідчать про відсутність збільшення захворюваності первинною відкритокутовою глаукомою у хворих ЦД. Встановлено, що вторинна неоваскулярна глаукома частіше зустрічається при першому типі цукрового діабету, і ризик розвитку вторинної неоваскулярної глаукоми в 2,72 рази вище, ніж у хворих ЦД II типу.

4. Вперше доведено, що у хворих ЦД I типу при наявності непроліферативної ДРП відбувається вірогідне зменшення товщини шару нервових волокон, площі поперекового перерізу нервових волокон по краю диска зорового нерва, та площі неврального обідка в порівнянні з хворими ЦД без діабетичної ретинопатії. У хворих ЦД II типу достовірних змін морфометричних показників перипапілярних нервових волокон при розвитку непроліферативної ДРП не виявлено. Вперше встановлено, що діабетичний макулярний набряк частіше зустрічається при ЦД I типу - 20,7%, ніж при ЦД II типу - 13,1%. Отримані результати свідчать про те, що провідна роль в патогенезі діабетичної ретинопатії у хворих ЦД II типу на ранніх стадіях належить порушенню метаболічних процесів, пов'язаних з віком та стажем захворювання на ЦД.

5. Доповнені знання про стан гематоретинального бар'єру у хворих ЦД I та II типів при непроліферативній ДРП. Доведено, що при початковій непроліферативній ДРП виникає збільшення рівня вітреальної флюоресценції як на 5, так і на 30 хв. Це свідчить про те, що як при I, так і при II типах ЦД провідну роль в патогенезі розвитку діабетичної ретинопатії на ранніх стадіях до появи офтальмоскопічних ознак відіграє ушкодження ендотеліоцитів хоріокапілярів.

6. Доповнені знання про рівень деяких інтерлейкінів (ІЛ) у хворих ЦД I та II типів. Існує статистично достовірна відмінність рівня ІЛ-6 та ІЛ-4 у хворих ЦД без ДРП та контрольною групою. Вперше встановлено, що на початкових стадіях діабетичної ретинопатії, до появи офтальмоскопічних ознак, достовірних змін рівня про- (ІЛ-1?, ІЛ-6) та протизапальних (ІЛ-4, ІЛ-10) цитокінів не виявлено, що свідчить про відсутність провідної ролі запалення в початковому розвитку діабетичної ретинопатії.

Практичне значення одержаних результатів. 1. Вперше встановлено, що на момент звернення за офтальмологічною допомогою у хворих ЦД в 1,5% діагностується непроліферативна ДРП, в 13,1% - препроліферативна ДРП, а в 85,4% - проліферативна ДРП. У 43,4% хворих гострота зору не перевищує 0,1, у 78% - не більше 0,5, і тільки 6,7% мають зір 0,9 і вище.

2. Вперше встановлено, що наявність у хворого ЦД хронічної ниркової недостатності підвищує ризик розвитку вторинної неоваскулярної глаукоми в 6,25 разів, ішемічної хвороби серця - в 2,4 рази, нефропатії - в 2,07 рази, а гіпертонічної хвороби - в 1,95 разів.

3. Вперше встановлено, що одним з основних факторів, що впливають на резистентність діабетичного макулярного набряку до лазерного лікування є наявність порушення кровообігу в судинній оболонці макулярної ділянки, яке виявляється при флюоресцентній ангіографії.

4. Розроблена клінічна класифікація і нова тактика лазерного лікування хворих з діабетичним макулярним набряком (Пат. № 29608 U Україна, МПК А 61 F 9/00. Опубл. 25.01.08, Бюл. № 2; Пат. № 33248 А Україна, МПК А 61 F 9/00. Опубл. 10.06.08, Бюл. № 11). Клінічна класифікація та тактика лазерного лікування діабетичного макулярного набряку обговорена і прийнята на XII з'їзді офтальмологів Украйни (Одеса, 2010р.).

5. Розроблено спосіб діагностики порушення гематоретинального бар'єру при діабетичній ретинопатії (Пат. № 38350 U Україна, МПК А 61 В 3/00. Опубл. 12.01.09, Бюл. № 1).

6. Розроблена математична модель для оцінки імовірності наявності непроліферативної діабетичної ретинопатії з урахуванням віку, стажу ЦД, та площі неврального обідка. Загальна статистична оцінка математичної моделі склала 2=59,0 (p=0,0000), що дозволяє використовувати її для оцінки імовірності наявності непроліферативної діабетичної ретинопатії у хворих ЦД. Отримані наступні оптимальні точки розподілу: для непроліферативної ДРП характерні наявність стажу ЦД більше 7 років, віку старше 46 років і площі неврального обідка 1,43 мм2 і менше. Наявність у хворого різноманітного поєднання цих ознак характеризується різним ступенем наявності непроліферативної діабетичної ретинопатії. При поєднанні всіх трьох ознак вірогідність непроліферативної діабетичної ретинопатії підвищується до 84%, що може свідчити про наявність непроліферативної ДРП у хворого ЦД, навіть при відсутності офтальмоскопічних ознак.

7. Вперше доведено, що для початкової непроліферативної ДРП характерне значення рівня вітреальної флюоресценції на 5 хв. 0,8 нг/мл і більше (чутливість 100%, специфічність 60%), а на 30 хв. 3,4 нг/мл і більше (чутливість 86,7%, специфічність 90%).

8. Розроблено математичний алгоритм диференційної діагностики двох станів гематоретинального бар'єру. Розрахунок показників стану гематоретинального бар'єру дозволяє виявити наявність початкової непроліферативної стадії ДРП при відсутності офтальмоскопічних ознак.

9. Розроблена комплексна система оцінки діагностичних критеріїв для ранньої діагностики діабетичної ретинопатії, яка враховує вік пацієнта, стаж цукрового діабету, морфометричні параметри перипапілярних нервових волокон, стан гематоретинального бар'єру та рівень цитокінів шляхом послідовного сумування діагностичних коефіцієнтів та розрахунку інформативної міри Кульбака. Поріг прийняття рішення для ?=?=5% дорівнює «±13».

Впровадження в практику. Результати дослідження впроваджені в практику відділу вивчення біологічного впливу лазерів та ультразвуку на тканини ока ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України», м. Одеса, відділу запальних захворювань ока та мікрохірургічного лікування їх наслідків ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України», м. Одеса, Київського НПЦ лазерних методів лікування ока при Київській МКОЛ «Центр мікрохірургії ока», м. Київ, офтальмологічного відділення Закарпатської обласної клінічної лікарні ім. А. Новака, м. Ужгород, відділення мікрохірургії ока КЗ «4 міська лікарня» м. Кривий Ріг, відділення мікрохірургії ока Севастопольської міської лікарні №1 ім. М.І. Пирогова, м. Севастополь, КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня», м. Дніпропетровськ. Основні положення роботи включені в тематичні курси по діагностиці та лікуванню судинної патології очного дна, лекції для клінічних ординаторів та аспірантів ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України».

Особистий внесок автора. Автору належить постановка та розробка проблеми дослідження, організація та проведення лазерних втручань в клініці, медична верифікація отриманих результатів, безпосереднє впровадження в офтальмологічну клінічну практику, вибірка архівного матеріалу, створення бази даних та проведення статистичного аналізу. Автором проведено дослідження структури та характеру ураження органу зору при ЦД, аналіз структури і ефективності існуючих методів лікування та розроблена система інтегральної оцінки комплексу ознак, пов'язаних з ранньою діагностикою непроліферативної ДРП. Класифікацію і тактику лікування діабетичного макулярного набряку запропоновано та впроваджено разом з проф. Пасєчніковою Н. В.. Дослідження морфометричних параметрів перипапілярних нервових волокон виконувалися разом з Крижовою Н. М.. Дослідження вітреальної флюорометрії проводилося разом з Кушнір Н. М.. Дослідження рівня інтерлейкінів проводилося разом з Беляєвим В. Д. та Метеліциною І. П..

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були представлені та обговорені на: 2-й міжнародній науковій конференції офтальмологів Причорномор'я (Одеса, 2004); міжнародній конференції «Актуальні проблеми діагностики та лікування судинно-ендокринних захворювань органа зору» (Київ, 2005); міжнародній конференції «Цукровий діабет і око» (Москва, 2006); III Всеросійському семінарі-«круглий стіл» «Макула-2008» (Ростов-на-Дону, 2008); науковій конференції, присвяченій 100-річчю з дня народження академіка Н. О. Пучковської «Сучасні аспекти клініки, діагностики та лікування очних хвороб» (Одеса, 2008); науково-практичній конференції офтальмологів з міжнародною участю «Філатовські читання» (Одеса, 2009); науково-практичній конференції «Актуальні питання офтальмології» (Дніпропетровськ, 2009); XII з'їзді офтальмологів України (Одеса, 2010).

Публікації. За темою дисертації опублікована 41 робота, з них 20 статей в журналах і збірниках, рекомендованих ВАК України, отримано 3 патенти України, 18 публікацій в матеріалах з'їздів та конференцій.

Об'єм та структура роботи. Дисертація написана російською мовою, викладена на 287 сторінках. Складається із вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, шістьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаної літератури. Ілюстрована 40 таблицями, 65 малюнками, що розташовані по тексту. Список літератури містить 473 джерела та викладений на 50 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Виконано аналіз 1014 амбулаторних і 5451 стаціонарних карт хворих ЦД, що звернулися за офтальмологічною допомогою в ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України». Проведено обстеження та лікування 1580 очей хворих ЦД I і II типів з діабетичним макулярним набряком (ДМН). Морфометричні дослідження перипапіллярних нервових волокон за допомогою HRT виконані на 364 очах хворих ЦД і 58 здорових волонтерах. Дослідження стану гематоретинального бар'єру за допомогою вітреальної флюорометрії виконано на 59 очах хворих ЦД та 10 здорових волонтерах. Дослідження про- (ІЛ-1?, ІЛ-6) та протизапальних (ІЛ-4, ІЛ-10) цитокинів виконано у 60 хворих ЦД і 10 здорових волонтерів.

Довгохвильова фундусграфія. Розроблений в результаті співпраці між ДУ «Інститут металофізики ім. Г.В. Курдюмова НАН України» (Київ, Україна) та ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України» (Одеса, Україна) новий діагностичний метод довгохвильової фундусграфії (ДХФГ) заключається в тому, що світлове випромінювання ближнього інфрачервоного діапазону та близького до інфрачервоного діапазону видимої частини спектру, проникає в очне яблуко через шкіряні покрови повік та оболонки ока, дифузно освітлюючи структури очного дна. Потім, проходячи через зіницю, відбитий від структур очного дна сигнал реєструється за допомогою цифрової відеокамери з можливістю відеозйомки в інфрачервоному режимі та перетворюється в зображення на екрані монітора. Запропонована методика дозволяє проводити дослідження структур очного дна в різноманітних спектральних діапазонах швидко і безпечно. Послідовно проводиться фото- та відео зйомка очного дна в різноманітних спектрах освітлення (660, 810, 940 нм). Зображення виводиться на монітор комп'ютера та зберігається в базі даних. Під час дослідження пацієнт не відчуває дії засліплюючого світла. Реєструється псевдотрьохвимірне відеозображення очного дна за рахунок утворення тіні. Шляхом використання світлодіодних джерел випромінювання різноманітної довжини хвилі метод довгохвильової фундусграфії дозволяє отримати зображення структур очного дна, розташованих на різній глибині. Так, при освітленні очного дна випромінюванням з довжиною хвилі 660 нм візуалізується поверхня сітківки та судини системи центральної артерії і вени сітківки, крім того добре візуалізуються крупні судини хоріоїдеї. А при проведенні дослідження в інфрачервоному режимі (940 нм) більш чітко візуалізуються структури судинної оболонки, розташовані під шаром пігментного епітелію сітківки або тонким шаром крові.

Визначення вітреальної флюоресценції (ВФ). Флюорометричні дослідження проводились з використанням апарату Fluorotron (TM) Master. В даному методі дослідження витоку флюоресцеїну з сітківки в скловидне тіло використовується в якості моделі патологічного стану гематоретинального бар'єру (ГРБ). Накопичення флюоресцеїну в задніх відділах скловидного тіла (СТ) протягом 30 хвилин після внутрішньовенного введення може характеризувати стан ГРБ цілком, так як протягом 30 хвилин проходить практично повна елімінація флюоресцеїну із судинного русла ока. Двократний вимір ВФ дозволяє оцінити динаміку витікання і підвищити достовірність дослідження. В зв'язку з цим перший вимір ВФ доцільно проводити через 5 хвилин після введення флюоресцеїна.

Флюоресцентна ангіографія. В роботі використовувалась фундус-камера «Carl Zeiss FF 450» з цифровою фотокамерою, яка дозволяє проводити фотоангіографічне дослідження та цифрову обробку зображення. Можливість проведення комп'ютерної обробки цифрових фотознімків суттєво збільшує якість та об'єм отриманої інформації. Флюоресцеїн, 5 мл 10% розчину, вводиться в кубітальну вену, струменево протягом 2-3 сек., для досягнення максимальної концентрації барвника в судинах ока. До введення флюоресцеїну виконується фотографування очного дна без світлофільтрів, потім в червоному та зеленому світлі, в синьому світлі виконується контрольний знімок, що є початковим етапом дослідження. Після цього вводять флюоресцеїн, і проводять серійну фотозйомку з інтервалом 2 сек. У всіх випадках бажано виділяти хоріоїдальну фазу від ранньої артеріальної, яка йде за нею. Зміщення їх у часі має важливе діагностичне значення і свідчить про затримку субретинальної циркуляції. Якісна інтерпретація ангіограм базується на аналізі змін флюоресценції (гіпо- та гіперфлюоресценція).

Оптична когерентна томографія. Оптичний когерентний томограф «Stratus OCT - 3000» дозволяє проводити дослідження заднього полюсу очного яблука з дуже високим просторовим розрізненням без хірургічної біопсії та без контакту з оком. Томограф дозволяє отримувати зображення поперечних зрізів внутрішньої структури сітківки ока з аксіальним розрізненням < 10 мікрон та поперечним дозволом 20 мікрон. В своїй роботі для вивчення стану сітківки макулярної ділянки при діабетичному макулярному набряку ми використовували протокол сканування Macular Thickness Map. Цей протокол застосовується для дослідження товщини макули і розрахований на використання разом з протоколами аналізу, які забезпечують вимірювання товщини сітківки. Також використовували протокол Retinal Thickness/Volume Change, який дозволяє оцінити зміни товщини або об'єму сітківки між двома дослідженнями. Результати аналізу зміни товщини та об'єму відображаються в однаковому форматі за допомогою двох типів карт (кольорової та цифрової).

Дослідження морфометричних показників перипапілярних нервових волокон виконувалися за допомогою приладу Гейдельберзький ретинальний томограф II (Heidelberg Retina Tomograph II). При кожному дослідженні для аналізу структури головки зорового нерву вивчались найбільш інформативні параметри HRT: площа нейроретинального обідка, об'єм нейроретинального обідка, середня товщина ретинальних нервових волокон.

Статистичні методи аналізу. При виконанні роботи були створені електронні бази даних, які вміщували результати обстеження та лікування, хворих цукровим діабетом. Залежно від характеру даних, отриманих в ході дослідження, використовувались відповідні методи статистичного аналізу.

При дослідженні двох і більше груп за якісними ознаками використовували аналіз таблиць сполучення з розрахунком ?2 статистики Пірсона. При порівнянні часток розраховували 95% довірені інтервали.

Для оцінки кількісних показників розраховували середнє значення (M) та стандартне відхилення (СВ). Для оцінки відмінностей у двох групах використовувався критерій Ст'юдента з попередньою оцінкою нормальності розподілу за критерієм Колмогорова-Смірнова та оцінкою дисперсій, використовуючи тест Левена. При оцінці чисельних показників до та після лікування використовували критерій Ст'юдента для зв'язаних виборок. При оцінці чисельних показників у 3-х групах використовувався однофакторний дисперсійний аналіз з наступним використанням критерію множинного порівняння Ньюмана-Кейлса (Гланц Стентон, 1999).

У випадку значних відхилень розподілу кількісної змінної від закону нормального розподілу, при порівнянні більше ніж двох груп, використовувався непараметричний ранговий критерій Крускала-Уоліса. У випадку виявлення розбіжностей за критерієм Крускала-Уоліса використовувався критерій медіани, дані наведені у вигляді медіани із значеннями верхнього та нижнього квартилей. У випадку множинних порівнянь використовувалася поправка Бонферроні.

Для кількісної оцінки впливу факторів ризику виникнення визначеного клінічного стану розраховували відношення шансів (Odds Ratio або OR в англомовній літературі).

З метою вивчення комплексного впливу групи факторів використовували метод багатофакторного аналізу, реалізованого у вигляді мультиваріантного математичного моделювання з використанням логістичної регресії, що дозволяє оцінити сумісний вплив багатьох факторів на залежну перемінну, яка може приймати два значення (непроліферативна ДРП відсутня - 0, присутня - 1). При цьому в якості оцінки відносного ризику, пов'язаного з дією фактора, використовується експоненціальний коефіцієнт рівняння логістичної регресії.

З метою отримання моделі для додаткової діагностики ДРП використовували дискримінантний аналіз. Дискримінантний аналіз реалізований при покроковому включенні змінних, що забезпечують вибір найбільш значних показників з переглядом моделі після кожного кроку (умова включення змінних F>4). Діагностика пацієнта проходить за максимальним значенням дискримінуючої функції Фішера, розрахованій за отриманими коефіцієнтами.

Для порівняння ефективності лікування в двох групах розраховували долю хворих з недосягнутим результатом в двох групах (р1 і р2) з наступним розрахунком RR (Relative Risk = р1/р2) і показником RRR (Relative Risk Reduction), який демонструє наскільки знижується ризик неотримання бажаного результату при використанні нової методики лікування діабетичного макулярного набряку (ДМН) (Власов В.В., 2001). Для оцінки RRR, згідно рекомендаціям доказової медицини, розраховано 95% довірчий інтервал.

Для створення інтегральної оцінки комплексу ознак, пов'язаних з ранньою діагностикою непроліферативної ДРП (НДРП) у хворих ЦД, використовувалися методи теорії інформації, які дозволяють знизити невизначеність в прийнятті рішення про наявність або відсутність захворювання. Метод складається з розрахунку діагностичних коефіцієнтів (ДК), які враховують вірогідність наявності симптому при двох альтернативних станах.

Біометричний аналіз проводився з використанням програми Statistica 9.0 фірми Stat Soft (Бровников В., 2001). База даних сформована за допомогою MS Access.

Основні результати і їх обговорення. Структура і характер діабетичної ретинопатії у хворих цукровим діабетом за зверненням за амбулаторною офтальмологічною допомогою. Характер перебігу ДРП у хворих ЦД проаналізовано по 1014 амбулаторним карткам пацієнтів, що звернулися в консультативну поліклініку ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України» в період з 2005 до 2007 рр., тобто за 33 місяці.

Всі пацієнти були розподілені на дві групи залежно від типу ЦД. Перша група складалась з 199 хворих ЦД I типу, середній стаж захворювання ЦД - 18,1±0,6 років, середній вік - 39,1±1,8 рік, чоловіків - 96 (48,2%), жінок - 103 (51,8%). Друга група складалась з 815 хворих ЦД II типу, середній стаж захворювання ЦД - 11,9±0,3 років, середній вік - 65,7±3,5 рік, чоловіків - 285 (34,9%), жінок - 530 (65,1%). Таким чином, серед всіх що звернулися за офтальмологічною допомогою, хворих з ЦД I типу було 19,6%, з ЦД II типу - 80,4%.

У хворих ЦД I типу непроліферативна ДРП (НДРП) виявлена у 3 пацієнтів (1,5%), препроліферативна - у 26 (13,1%), проліферативна - у 170 (85,4%). Це свідчить про те, що більшість хворих ЦД звертаються за офтальмологічною допомогою в проліферативній стадії ДРП (ПДРП). Середній стаж захворювання ЦД при наявності ПДРП склав 19,8±0,4 роки. Катаракта виявлена на 166 очах (41,7%); артифакія - 8 очей (2%); тракційне відшарування сітківки - 71 око (17,3%), вторинна неоваскулярна глаукома (ВНГ) - 11 очей (2,8%).

У хворих ЦД II типу НДРП виявлена у 130 пацієнтів (16%), препроліферативна - у 190 (23,3%), а ПДРП - у 495 (60,7%). Середній стаж захворювання ЦД при наявності НДРП склав 9,8±0,1 років, препроліферативної ДРП - 10,2±0,4 роки, а ПДРП - 12,9±1,1 років. Катаракта різноманітного ступеня виявлена на 1459 очах (89,5%); артифакія - 156 очей (9,6%); афакія - 11 очей (0,7%); діабетична макулопатія - 259 очей (15,9%); діабетичний макулярний набряк - 51 око (3,1%); тракційне відшарування сітківки - 183 ока (11,2%); ВНГ - 53 ока (3,3%); анофтальм - 4 випадки (0,2%).

Таким чином, при аналізі структури захворюваності хворих ЦД за зверненням в поліклініку переважали хворі з проліферативною стадією ДРП (65,5%). Це характерно як для I, так і для II типу ЦД, однак відсоток ПДРП у хворих I типом ЦД статистично вірогідно вище, ніж при II типі ЦД (р=0,0001). Для II типу ЦД характерна більша поширеність різноманітних типів катаракти в порівнянні з I типом ЦД (р=0,0001).

Структура і характер ураження органа зору хворих цукровим діабетом, звернувшихся за стаціонарною офтальмологічною допомогою. Прогноз захворюваності ДРП до 2015 р. При вивченні 5451 історій хвороби пацієнтів з ЦД (10902 ока) ПДРП виявлена в 70,5% випадків (7685 очей), а всього ДРП виявлена у 96,2% випадках (10484 ока). За 2000 рік в архіві знаходилась 531 історія хвороби хворих ЦД, які проходили стаціонарне лікування. В наступні роки відмічається зростання кількості хворих ЦД, у 2003 році їх кількість збільшилась до 670, а в 2007 році - до 875. Необхідно відмітити, що збільшення хворих проходить за рахунок більш важких стадій ДРП. Якщо з НДРП у 2000 р. поступило 334 пацієнти, а в 2007 р. - 335, то з ПДРП - 596 і 1039 пацієнтів відповідно. Щорічне зростання кількості хворих відображає як загальне зростання кількості хворих ЦД, так і існуючу проблему судинних ускладнень і очних проявів ЦД. За наявними у нас даними, у випадку збереження виявленої динаміки зростання кількості хворих ЦД (рис. 1), в 2015 році кількість госпіталізованих складатиме приблизно 1398 (95% ДІ = 889-1906), що на 60 % більше, ніж в 2007 році.

Рис. 1. Прогноз кількості хворих ДРП на 2015 рік

Враховуючи те, що за даними нашого дослідження в 96,2% випадків виявлена ДРП (на момент госпіталізації), можна прогнозувати, що в 2015 р. хворих з ДРП буде на 60% більше, ніж у 2007 р. Оскільки з усіх госпіталізованих майже 70% хворих представники всіх регіонів України, то результати цього прогнозу можна екстраполювати в межах країни.

На момент госпіталізації стаж захворювання ЦД у хворих був в межах від декількох місяців до 47 років, і в середньому становив 14,7±7,3 років. При цьому необхідно відмітити, що при II типі ЦД тривалість захворювання статистично вірогідно (р=0,000001) нижче і складає 13,2±7,1 р., тоді як при I типі ЦД - 17,2±7,2 р. Найбільший відсоток складають хворі з стажем захворювання від 10 до 15 років - 1932 хворих (36,%), зі стажем захворювання до п'яти років - 627 хворих, що складає тільки 11,7%. Стаж цукрового діабету більше 25 років мали 360 хворих (6,6%).

При надходженні в стаціонар у 84,1% хворих (9165 очей) був предметний зір, у 13,9% (1519) - світловідчуття, у 1,7% (182) - відсутність світловідчуття. Анофтальм був виявлений в 36 випадках (0,3%). Для хворих із збереженим предметним зором середнє значення гостроти зору (ГЗ) при надходженні склало 0,31 (0,31SD). Однак дослідження характеру розподілу ГЗ свідчить про значну перевагу хворих з ГЗ не більше 0,1, яке відзначається в 43,4% випадків. ГЗ не більше 0,5 виявлено в 78% випадків, а висока гострота зору (більше 0,9) відзначена тільки в 6,7%. Враховуючи характер розподілу ГЗ можливо припустити, що майже 40% обстежених можуть мати інвалідність за зором, незалежно від наявності соматичних захворювань.

Проведений аналіз показав, що у пацієнтів, які страждають ЦД, при звертанні за офтальмологічною допомогою існують серйозні, інвалідизуючі зміни з боку органа зору. Так проліферація зустрічається у 70,5% хворих, гемофтальм - у 24,2%, відшарування сітківки - у 18,2%, макулопатія - у 27,8%, а ДМН - у 16,2% обстежених. У більшості хворих (68,4%) існує катаракта. Це говорить про високу поширеність важких застарілих форм прояву ЦД, що свідчить про слабку ефективність диспансеризації та низьке своєчасне виявлення ДРП.

Аналіз історій хвороби стаціонарних хворих показав, що у 3981 хворого присутня інформація про наявність соматичних захворювань, що складає 73,0% від загальної кількості госпіталізованих хворих з ЦД. Основні супутні захворювання наведені в табл. 1.

орган зор цукровий діабет

Таблиця 1

Основні супутні захворювання, ранжировані в порядку спадання

	Супутні захворювання	Число хворих	Відсоток
1	Гіпертонічна хвороба	2640	48,4
2	Нефропатія	1693	31,1
3	Ішемічна хвороба сердця	981	18,0
4	Стенокардія	492	9,0
5	Хронічна ниркова недостатність	412	7,6
6	Гіпоглікемія	312	5,7

Можна відмітити, що гіпертонічна хвороба статистично вірогідно спостерігається частіше при І типі ЦД, ніж при ІІ типі ЦД (55% і 46% відповідно, р=0,0000). Враховуючи той факт, що ДРП є частковим випадком поліангіопатії, то наявність гіпертонічної хвороби, яка зустрічається у 48,4% пацієнтів, обтяжує перебіг і сприяє прогресуванню ДРП. А також різке прогресування ретинопатії у 5,7% хворих пов'язане з гіпоглікемічними станами.

Структура проведеного лікування хворих ДРП та його ефективність за ГЗ. При аналізі структури методів лікування всі випадки розподілились на чотири основні групи: консервативне лікування, лазерна коагуляція (ЛК) сітківки, закрита вітректомія, лазерна стимуляція. Лазерна коагуляція сітківки виконувалась у 36,4% випадків (2858 очей), вітректомія була виконана у 24,0% випадків (1886 очей), консервативне лікування - у 22,3% випадків (1751 око), а лазерна стимуляція - 17,4% випадків (1367 очей). Структура основних методів лікування за роками дослідження наведена на рис. 2.



Рис. 2. Часовий тренд методів лікування ДРП за роками

Аналізуючи тренди за роками (рис. 2) необхідно відзначити, що найбільш високий позитивний тренд має вітректомія. Це обумовлено двома основними факторами: постійним удосконаленням вітреоретинальної оперативної допомоги, а також пізнім звертанням хворих з ДРП за офтальмологічною допомогою та підвищення кількості випадків важких форм ДРП. Кількість вітректомій, виконаних з приводу ДРП, зросла з 113 в 2000 році, до 347 в 2007 році. Високий позитивний тренд консервативного лікування можна пояснити появою нових фармацевтичних препаратів та більш глибоким вивченням патогенезу ДРП, що дає можливість переглядати підходи до тактики і показань що до проведення консервативного лікування, так і збільшенням геморагічних ускладнень при ДРП, коли консервативне лікування проводиться з розсмоктуючою метою. Це підтверджується тим, що 1139 випадків (65,1%) консервативного лікування проводилось у хворих з проліферативною стадією ДРП. Позитивний тренд ЛК сітківки найімовірніше пов'язаний із збільшенням кількості хворих ЦД, а негативний тренд лазерної стимуляції зумовлений збільшенням хворих з ПДРП, при якій лазерна стимуляція протипоказана. Ефективність розглянутих методів лікування відносно підвищення ГЗ у хворих ДРП приблизно однакова і не перевищує 0,02, а лазерна стимуляція не призводить до статистично вірогідного підвищення ГЗ.

Частота зустрічання та характер глаукоми у хворих цукровим діабетом при зверненні за стаціонарною офтальмологічною допомогою. При вивченні 5451 історій хвороби пацієнтів з ЦД (10902 ока) глаукома виявлена в 7,5% (818 очей), що співпадає з результатами інших дослідників (Bamashmus M.A. et al., 2009). При цьому ВНГ була виявлена нами в 4,4% випадків (485 очей), а в 3,1% випадків - інші види глаукоми (333 ока). Серед хворих з глаукомою доля ВНГ складає 59,3%, а інші види глаукоми - 40,7%. В дослідженнях ряду авторів показано, що поширеність глаукоми у хворих ЦД аналогічна популяційній і складає приблизно 4,7% (Konareva-Kostianeva M. I. et al., 2009; Tan G. S. et al., 2009). Більш висока поширеність глаукоми за даними нашого дослідження (7,5%) пояснюється тим, що в госпітальну групу входять як хворі зі звичайними видами глаукоми (3,1%), так і хворі з ВНГ (4,4%), яка пов'язана з важким перебігом ДРП, та переважає при зверненні за офтальмологічною допомогою важких форм ЦД.

Поширеність глаукоми залежно від типу ЦД досліджувалась на 814 випадках (4 випадки похибки введення даних), із них з ЦД І типу - 396 випадків, а з ЦД ІІ типу - 418 випадків. При аналізі групи з ЦД І типу ВНГ виявлена у 79,6% (315 очей), а в групі з ЦД ІІ типу - 40,2% (168 очей). Таким чином, ВНГ статистично вірогідно (2 =130,5; р=0,0000) частіше розвивається у хворих ЦД І типу, а при ЦД ІІ типу переважають інші види глаукоми. Це обумовлено особливостями перебігу ЦД І і ІІ типів, віком та стажем захворювання. При І типі ЦД як правило більш виражені проліферативні процеси, а при ІІ типі - інволюційні. За отриманими нами даними ризик розвитку ВНГ у хворих з І типом ЦД за показником відношення шансів (OR) в 2,72 рази вище, ніж у хворих з II типом ЦД (OR=2,72; 95% ДІ = 2,25 - 3,30).

Для виявлення факторів, що підвищують ризик розвитку ВНГ, були проаналізовані дані про характер соматичної патології, яка супроводжує перебіг ЦД. Для кількісної оцінки факторів ризику, пов'язаних з розвитком ВНГ, за даними частотного розподілу були розраховані відношення шансів та 95% довірчий інтервал. Найбільш значущими в підвищенні шансів розвитку ВНГ є: полінейропатія, яка збільшує ризик розвитку ВНГ в 11 разів; хронічна ниркова недостатність - в 6 разів; ішемічна хвороба серця, нефропатія та гіпертонічна хвороба - приблизно в 2 рази. Таким чином, у хворих ЦД при розвитку ускладнень з боку нервової і судинної систем, а також нирок, що є відображенням прогресування і декомпенсації ЦД, значно зростає ризик розвитку ВНГ.

Результати вивчення характеру ГЗ у хворих на глаукому при ЦД показали, що характер ГЗ статистично вірогідно пов'язаний з видом глаукоми (2=72,3; р=0,00000). При ВНГ у 15,2% досліджених відсутнє світловідчуття, а предметний зір збережено тільки у 49,1%. Серед хворих з предметним зором в 68,5% випадків ГЗ не перевищує 0,2, при цьому медіана складає 0,09 (верхній - нижній квартиль 0,02 - 0,30). Таке значне зниження зорових функцій у хворих ВНГ є причиною інвалідності в працездатному віці (середній вік 53,5±0,6 роки). При інших видах глаукоми предметний зір збережений у 77,8% досліджених, відсутність світловідчуття відмічено в 9,9% випадків, в 12,3% - світловідчуття.

Діабетичний макулярний набряк. При вивченні 5451 історій хвороби (10902 ока) пацієнтів з цукровим діабетом ДМН виявлено на 1764 очах, тобто в 16,2% випадків. На момент надходження у стаціонар предметний зір виявлено на 1660 очах (94,1%), а світловідчуття - на 100 очах (5,7%). ГЗ у хворих із збереженим предметним зором знаходилась в широкому діапазоні від 0,05 до 1,0, в середньому значення ГЗ складало 0,32, однак більше третини хворих (39,3%) мали ГЗ 0,1, а у половини ГЗ була менше 0,25. ДМН частіше зустрічався при НДРП (17,5%), ніж при ПДРП (15,6%). При дослідженні частоти зустрічання ДМН залежно від типу ЦД було виявлено, що статистично вірогідно ДМН частіше зустрічається при І типі ЦД - 20,7%, ніж при ІІ типі ЦД - 13,1% (2=11,8; р=0,0000). Також необхідно підкреслити, що майже у чверті хворих ЦД І типу, які мали ДМН виявлено наявність нефропатії різноманітного ступеня важкості. На основі цього можна припустити, що ДМН є однією з ознак порушення судинної мікроциркуляції на рівні капілярів у всьому організмі, враховуючи нирковий нефрон.

Клінічна класифікація і тактика лікування діабетичного макулярного набряку. Проведення ретроспективного аналізу ефективності лікування ДМН у хворих з ЦД І і ІІ типів при різних видах набряку, а також результати особистих досліджень, дозволили нам запропонувати клінічну класифікацію макулярного набряку при діабетичній макулопатії.

І. Субклінічний ДМН. Критерії: немає зниження ГЗ, немає ФАГ ознак макулярного набряку, товщина фовеолярної області 195 мкм і більше, фовеолярно-центральний коефіцієнт 0,8 і більше.

ІІ. Фокальний ДМН. Критерії: зниження ГЗ може бути відсутнім, є ФАГ ознаки набряку сітківки макулярної області без залучення фовеа, товщина фовеолярної області більше 195 мкм.

ІІІ. Дифузний ДМН:

- неоклюзійний (неішемічний). Критерії: є зниження ГЗ, є ФАГ ознаки набряку сітківки макулярної області з залученням фовеа, товщина фовеолярної області більше 195 мкм.

- оклюзійний (ішемічний). Критерії: є зниження ГЗ, є ФАГ ознаки набряку сітківки макулярної області з залученням фовеа, товщина фовеолярної області більше 195 мкм, за даними ФАГ - гостре порушення кровообігу в судинній оболонці.

IV. Ускладнений ДМН:

- неоклюзійний (неішемічний). Включає в себе критерії дифузного ДМН і додатково присутній одна або декілька наступних ознак: кістозний набряк; макулярна проліферація; макулярна тракція; макулярний розрив; крововиливи в фовеа, спричинені оклюзією ЦВС чи її гілок, або розривом неоваскуляризації; поява серозного відшарування пігментного епітелію сітківки або нейроепітелію за типом початкової дисциформної макулопатії.

- оклюзійний (ішемічний). Включає в себе критерії дифузного ДМН і додатково присутній одна або декілька наступних ознак: кістозний набряк; макулярна проліферація; макулярна тракція; макулярний розрив; крововиливи в фовеа, спричинені оклюзією ЦВС або її гілок, або розривом неоваскуляризації; поява серозного відшарування пігментного епітелію сітківки або нейроепітелію за типом початкової дисциформної макулопатії; за даними ФАГ - гостре порушення кровообігу в судинній оболонці.

На основі розробленої класифікації ми пропонуємо наступну тактику лазерного лікування пацієнтів з різними видами ДМН (рис. 3).

Тактика лазерного лікування діабетичного макулярного набряку

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 3. Схема тактики лазерного лікування ДМН

При субклінічному і фокальному ДМН слід проводити селективну коагуляцію пігментного епітелію сітківки. При дифузному неоклюзійному (неішемічному) ДМН першим етапом ми пропонуємо проводити селективну коагуляцію пігментного епітелію сітківки, через 2-4 тижні, при відсутності позитивної динаміки за даними ФАГ і ОКТ, на другому етапі проводити класичну ЛК сітківки. У пацієнтів з дифузним оклюзійним (ішемічним) ДМН спочатку доцільно провести курс медикаментозного лікування, а потім через 1 місяць оцінити стан ДМН з урахуванням результатів ФАГ і ОКТ. При наявності позитивної динаміки ДМН пацієнт знаходиться під спостереженням, при відсутності позитивної динаміки - пацієнту виконується класична ЛК сітківки. У пацієнтів з ускладненим ДМН неоклюзійного (неішемічного) типу, ми пропонуємо одразу проводити класичну ЛК сітківки. У пацієнтів з ускладненим оклюзійним (ішемічним) типом ДМН проводиться курс медикаментозного лікування, потім через 1 місяць оцінюється стан ДМН з урахуванням даних ФАГ і ОКТ, при позитивній динаміці пацієнт знаходиться в подальшому під спостереженням, при відсутності динаміки - виконується класична ЛК сітківки.

Аналіз результатів лазерного лікування по дослідженню динаміки ДМН у пацієнтів, яким лікування проводилось за раніше прийнятою методикою (830 очей) показав, що ефективність лікування пацієнтів з ДМН склала 65,2%. Аналізуючи результати лікування пацієнтів другої групи (750 очей), яким діагноз встановлювався згідно запропонованої нами класифікації і лікування проводилось згідно розробленої тактики, нами встановлено, що ефективність лікування склала 75,3% (р=0,0000). Таким чином, використовуючи в лікуванні пацієнтів з ДМН розроблену нами тактику лікування та ведення, ми досягли підвищення ефективності лікування ДМН на 10%.

Значення морфометричних параметрів перипапілярних нервових волокон для ранньої діагностики непроліферативної діабетичної ретинопатії. В дослідженні приймали участь 3 групи пацієнтів: 1-а група (n=179) - хворі ЦД без ДРП; 2-а група (n=185) - хворі ЦД з початковою НДРП; контрольна група (n=58) - здорові волонтери. При порівнянні морфометричних параметрів перипапілярних нервових волокон (ПНВ) у хворих 1-ї і контрольної груп звертає на себе увагу більш виражений розкид всіх морфометричних параметрів ПНВ. У хворих ЦД відмічається як збільшення, так і зменшення цих показників, що призводить до підвищення дисперсії. Однак, не дивлячись на великий розкид даних, середня товщина шару нервових волокон в перипапілярній сітківці 0,247±0,036 мм, і площа поперекового перерізу нервових волокон по краю ДЗН 0,247±0,036 мм2 статистично вірогідно знижені у хворих 1-ї групи в порівнянні з контролем 0,214±0,089 мм та 1,089±0,476 мм2 відповідно (р=0,005 і р=0,05 відповідно). Площа і об'єм неврального обідка в 1-й групі статистично не відрізняється від показників контрольної групи (р=0,899 і р=0,824 відповідно).

При визначенні відмінності в дисперсії показників у хворих 1-ї і контрольної груп за допомогою критерію Левена ми виявили (табл. 2), що дисперсія в 1-й групі статистично вірогідно вище, ніж в контрольній, для кожного морфометричного параметра.

Таблиця 2. Відмінності в дисперсії 1-ї та контрольної груп, визначені за критерієм Левена

HRT показники	Тест Левена	p
Площа неврального обідка	16,892	0,0001
Об'єм неврального обідка	22,068	0,0000
Середня товщина шару нервових волокон в перипапілярній сітківці	28,968	0,0000
Площа поперекового перерізу нервових волокон по краю диска	31,962	0,0000

Для виявлення змін морфометричних показників ПНВ, характерних для ДРП, ми провели попередні дослідження по визначенню залежності морфометричних показників від інших факторів, а саме від статі, віку, стажу ЦД, рефракції.

При вивченні впливу виду рефракції на морфометричні показники ПНВ методом однофакторного дисперсійного аналізу порівнюючи 3 групи (еметропія, міопія та гіперметропія) ми виявили, що вид рефракції впливає на три із чотирьох досліджуваних показників: площа неврального обідка (F=4,516; p=0,011); об'єм неврального обідка (F=4,398; p=0,013); площа поперекового перерізу нервових волокон по краю диска (F=3,826; p=0,023). Але, так як вид рефракції поданий в 1-й і 2-й групах однаковими співвідношеннями (2=2,23; р=0,33), то даний фактор можна не розглядати в нашому дослідженні.

При дослідженні залежності морфометричних показників від статі пацієнти були розподілені на дві групи. Чоловіків було 121, жінок 257. Результати дослідження наведені в табл. 3.

Таблиця 3. Значення морфометричних показників у чоловіків та жінок

HRT показники	Жінки	Чоловіки	p
Площа неврального обідка (мм2)	1,568±0,334	1,569±0,356	0,983
Об'єм неврального обідка (мм3)	0,463±0,215	0,447±0,232	0,519
Середня товщина шару нервових волокон в перипапілярній сітківці (мм)	0,202±0,093	0,208±0,086	0,570
Площа поперекового перерізу нерво- вих волокон по краю диска (мм2)	1,031±0,481	1,073±0,453	0,424

Аналіз кореляційної залежності (r) морфометричних показників ПНВ від віку показав наявність слабкого негативного кореляційного зв'язку, тобто із збільшенням віку відбувається потоншення ПНВ, а площа і об'єм неврального обідка у хворих ЦД значимо корелює зі стажем захворювання. Результати наведені в табл. 4.

Таблиця 4

Залежність морфометричних показників від віку та стажу ЦД

HRT показники	Стаж ЦД r (p)	Вік r (p)
Площа неврального обідка	0,20 (p=0,000)	-0,10 (p=0,045)
Об'єм неврального обідка	0,18 (p=0,001)	-0,14(p=0,006)
Середня товщина шару нервових волокон в перипапілярній сітківці	-0,005 (p=0,92)	-0,26 (p=0,000)
Площа поперекового перерізу нервових волокон по краю диска	0,016 (p=0,75)	-0,27 (p=0,000)

Таким чином, попередній аналіз показав, що для оцінки відмінностей морфометричних показників ПНВ, пов'язаних безпосередньо з розвитком ДРП, необхідно враховувати вплив віку і стажу ЦД.

На наступній стадії аналізу, використовуючи коваріаційний аналіз, були проаналізовані відмінності скоректованих середніх значень досліджуваних морфометричних показників в 1-й і 2-й групах. Із наведених в табл. 5 даних видно, що є тенденція до зниження всіх морфометричних показників ПНВ у хворих з клінічно діагностованою НДРП.

Таблиця 5. Середнє значення і оцінка відмінностей морфометричних показників за даними коваріаційного аналізу (з урахуванням віку і стажу ЦД) у хворих 1-ї і 2-ї груп

HRT показники	Без ДРП (n = 179)	НДРП (n = 185)	р
Площа неврального обідка (мм2)	1,607± 0,34	1,530± 0,34	0,039
Об'єм неврального обідка (мм3)	0,470± 0,23	0,445± 0,22	0,29
Середня товщина шару нервових волокон в перипапілярній сітківці (мм)	0,209± 0,09	0,199±0,09	0,36
Площа поперекового перерізу нервових волокон по краю диска (мм2)	1,064±0,48	1,021± 0,48	0,40

Зниження середніх значень товщини ПНВ у хворих з НДРП імовірніше всього пов'язано з дистрофічними змінами, що викликані мікроциркуляторними та нейротрофічними порушеннями. Однак, статистично вірогідно з урахуванням впливаючих факторів (вік і стаж ЦД), відмічається зменшення площі неврального обідка у хворих з НДРП в порівнянні з хворими ЦД без ДРП (рис. 4).



Рис. 4. Площа неврального обідка у хворих 1-ї та 2-ї груп

За результатами одноваріантної логістичної регресії значення площі неврального обідка в оцінці імовірності розвитку НДРП виявилось статистично не значимим, OR=1,54 (95% ДІ 0,83 - 2,84) р=0,17. Тому, на наступному етапі аналізу був використаний метод множинної (мультиваріантної) логістичної регресії, з покроковим відбором (за методом Forward) найбільш значимих ознак. В результаті моделювання була розроблена математична модель оцінки імовірності НДРП за значенням трьох ознак: вік хворого, тривалість захворювання ЦД та площа неврального обідка за даними HRT. З метою вивчення комплексного впливу групи факторів на імовірність розвитку НДРП була використана логістична регресія, яка дозволяє оцінити спільний вплив багатьох факторів на залежну змінну, що приймає два значення (НДРП відсутня - 0, наявна - 1). При цьому в якості оцінки відносного ризику, пов'язаного з дією фактора, використовується експоненційний коефіцієнт рівняння логістичної регресії. В загальному вигляді рівняння логістичної регресії записується так:

...