Система диференційного підходу до ранньої діагностики та лікування патології органу зору при цукровому діабеті

Odds (yj0) = exp (xjb + b0)

де odds - шанс, пов'язаний з імовірністю формулою:

Рвипадка =

xj - значення незалежних змінних (факторів),

bj - коефіцієнти, які потрібно визначити (Янковой А.Г., 2001).

В результаті математичного моделювання було отримано рівняння, яке пов'язує три змінних фактори з імовірністю наявності НДРП. Найбільший внесок в розвиток НДРП вносить тривалість захворювання ЦД (2=25,1; р=0,0000005), збільшення стажу ЦД на 1 рік статистично вірогідно підвищує шанс розвитку ДРП на 9%, на другому місці за внеском в рівняння регресії - вік хворого, збільшення віку на 1 рік підвищує шанс розвитку ДРП на 3% (2=17,4; р=0,0000005). Від'ємний знак при коефіцієнті регресії для показника «площа неврального обідка» свідчить про те, що його зниження підвищує шанси розвитку ДРП (2=4,2; р=0,04). Коефіцієнти рівняння регресії та їх статистична оцінка наведені в табл. 6.

Таблиця 6

Коефіцієнти рівняння логістичної регресії та їх статистична оцінка

Змінні, що увійшли до моделі	Коефіцієнти	Статистика Вальда (2)	р
	b	Exp(b)
Х1	Стаж ЦД	0,087176	1,09	25,1	0,0000005
Х2	Вік хворого	0,032219	1,03	17,4	0,00003
Х3	Площа неврального обідка	-0,72348	0,48	4,2	0,040
	Константа	-1,24124		3,2	0,07

Загальна статистична оцінка математичної моделі склала 2=59,0 (p=0,0000), що дозволяє використовувати її для оцінки імовірності наявності НДРП у хворих ЦД. Використовуючи значення коефіцієнтів b можна отримати оцінку імовірності розвитку НДРП у кожного хворого по значенню трьох факторів: тривалість захворювання ЦД (X1), вік хворого (X2), площа неврального обідка (X3) та підставляючи їх значення в наступне рівняння:

Log(Odds) = -1,241238 + X1 ? 0,08717618 + X2 ? 0,03221866 - 0,7234792 ? X3

Odds = exp (-1,241238) + X1 ? 0,08717618 + X2 ? 0,03221866 - 0,7234792 ? X3

P = Odds ? (1+Odds)

Знаючи значення трьох факторів можна порахувати імовірність НДРП для кожного хворого. Приклади наведені в табл. 7.

Таблиця 7. Приклади оцінки імовірності (р) розвитку НДРП залежно від площі неврального обідка, віку та стажу ЦД

П.І.П	Х1 Стаж	Х2 Вік	Х3 Площа неврального обідка	Log (Odds)	Odds	р
Г.О.І	3	28	2,220	-1,684	0,186	0,16
Р.І.В.	18	38	1,57	0,416	1,516	0,60
Т.Н.П.	34	53	1,610	2,265	9,636	0,91

Log(Odds) = -1,241238 + 3 ? 0,08717618 + 28 ? 0,03221866 - 0,7234792 ? 2,220 = -1,684

Exp(-1,684) = 0,186

РГ.О.І. = 0,186 ? (1+0,186) = 0,16

Таким чином, у хворої Г.О.І. (вік 28 років, стаж ЦД 3 роки і площа неврального обідка за даними HRT 2,22 мм2) імовірність розвитку НДРП складає 16%. У двох інших хворих, показники яких наведені в табл. 7, імовірність розвитку НДРП складає 60% і 91% відповідно.

Розраховані імовірності в досліджуваних групах склали від 0,13 до 0,97. Цей інтервал імовірності можна розподілити на декілька груп ризику: від 0,13 до 0,3 (1-а група); від 0,31 до 0,5 (2-а група); від 0,51 до 0,7 (3-я група); вище 0,7 (4-а група). Аналізуючи імовірність наявності та відсутності НДРП для кожного значення досліджуваних показників були отримані наступні оптимальні точки розподілу: для НДРП характерна наявність стажу ЦД більше 7 років (OR=5,4 р=0,0000), вік старше 46 років (OR=3,2; р=0,0000) і площа неврального обідка 1,43 мм2 та менше (OR=1,8; р=0,03). Наявність у хворого визначеного поєднання цих ознак характеризується різноманітною імовірністю наявності НДРП. При поєднанні всіх трьох ознак імовірність НДРП підвищується до 84%, що може свідчити про наявність НДРП у хворого ЦД навіть при відсутності офтальмоскопічних ознак.

Вітреальна флюорометрія (ВФ) в ранній діагностиці діабетичної ретинопатії. Для вивчення можливості використання ВФ в ранній діагностиці початкової стадії НДРП досліджено 15 хворих ЦД з початковою НДРП - основна група, та 10 волонтерів без ознак очних захворювань - контрольна група. Вік хворих ЦД в середньому складав 64±7 роки, вік в контрольній групі - 52 ± 4 роки. Оскільки групи порівняння відрізняються за віком, то на першому етапі дослідження була проаналізована кореляція показників ВФ з віком. Коефіцієнт кореляції між віком і рівнем ВФ на 5-й хв. склав r = 0,20 (р=0,56), для показника ВФ на 30-й хв. r=0,05 (р=0,88). В основній групі хворих ЦД з початковими клінічними ознаками НДРП також відсутній статистично значимий кореляційний зв'язок між віком и рівнем ВФ як на 5-й хв. r=0,14 (р=0,62), так і на 30-й хв. r=0,25 (р=0,37). Відсутність значимої кореляційної залежності між рівнем ВФ та віком як в контрольній, так і в основній групі, дає можливість провести порівняння рівня ВФ у здорових осіб і при початкових проявах НДРП без врахування впливу віку. В табл. 8 наведені середні значення та рівень значимості показників ВФ, які характеризують стан гематоретинального бар'єру.

Таблиця 8. Показники рівня ВФ в нормі (контрольна) та при початковій НДРП (основна)

Показники стану ГРБ	Основна	Контрольна	p
Рівень ВФ на 5-й хв.	1,26±0,23	0,87±0,29	0,00108
Рівень ВФ на 30-й хв.	5,29±1,54	2,53±0,93	0,00004

Порівняння середніх значень рівня ВФ у хворих з НДРП і здорових осіб демонструє високий рівень відмінності за показником ВФ як на 5-й хв., так і на 30-й хв. Такий високий рівень відмінності робить можливим використання ВФ для ранньої діагностики порушення гематоретинального бар'єру при ДРП.

При порівнянні рівня ВФ на 5-й хв. в основній і контрольній групах ми встановили, що у всіх хворих ЦД з початковими ознаками НДРП значення рівня ВФ більше 0,8 нг/мл, а порівняння ВФ на 30-й хв. показало, що майже у всіх хворих основної групи рівень ВФ перевищував 3,4 нг/мл.

На рис. 5 зображені характеристичні криві для кожного значення ВФ.

Рис. 5. Характеристичні криві для діагностики НДРП за даними ВФ на 5-й та 30-й хв

Аналіз характеристичних кривих (рис. 5), побудованих за значенням чутливості та специфічності при кожному значенні ВФ на 5-й та 30-й хв. показав, що їх площа складає ROC=0,86 (р=0,0001) і ROC=0,96 (р=0,0001) відповідно. Високе значення площі під характеристичними кривими свідчить про те, що показники ВФ мають високу діагностичну здатність. Якщо у пацієнта значення ВФ на 5-й хв. вище 0,8 нг/мл, то імовірність наявності початкових проявів НДРП складає 100% (чутливість тесту), при значенні менше або рівному 0,8 нг/мл імовірність відсутності НДРП складає 60% (специфічність тесту). Показник ВФ на 30-й хв. має в точці розподілу більше 3,4 нг/мл чутливість 86,7%, і також високу специфічність - 90%.

Оскільки в діагностиці стану гематоретинального бар'єру (ГРБ) має значення ступінь зростання проникливості, тобто характер змін ВФ на 5-й і 30-й хв., необхідно оцінювати ці показники комплексно, з урахуванням зміни кожного з них. Використовуючи обидва показники ВФ, було розроблено математичний алгоритм диференційної діагностики двох станів ГРБ: існують (F2) або не існують (F1) початкові зміни проникливості ГРБ. Для цього було використано математичний метод дискримінантного аналізу. В результаті проведеного аналізу були отримані коефіцієнти для розрахунку дискримінуючих функцій Фішера, при використанні яких можна розрахувати для кожного пацієнта відсутність (F1) або наявність (F2) порушення ГРБ.

F1 = -6,78265 + 14,05448 ? ВФ5-0,19553 ? ВФ30 ( НДРП відсутня)

F2 = -13,5001 + 15,7357 ? ВФ5 + 1,1682 ? ВФ30 (початкові ознаки НДРП)

де, ВФ5 і ВФ30 - значення ВФ на 5-й і 30-й хв. відповідно.

Діагностичне рішення приймається на користь того стану, для якого значення F вище. Тобто, якщо є хворий ЦД, у якого немає офтальмоскопічних ознак ДРП, та при дослідженні ВФ не виявлено значних змін ГРБ, то, виконавши вищенаведені розрахунки, можна вірогідно встановити наявність порушення ГРБ. Таким чином, запропонована методика дає можливість встановити наявність НДРП на початкових стадіях патологічного процесу до появи на очному дні офтальмоскопічної картини, характерної для ДРП.

Приклад 1. У пацієнта на 5-й хв. значення ВФ 0,8 нг/мл, на 30-й хв. 2,4 нг/мл, тоді:

F1 = -6,78265 + 14,05448 ? 0,8-0,19553 ? 2,4 = 4,0

F2 = -13,5001 + 15,7357 ? 0,8 + 1,1682 ? 2,4 = 1,9

Оскільки F1>F2, то у цього пацієнта приймається рішення про відсутність початкових ознак НДРП.

Приклад 2. Пацієнт на 5-й хв. Має значення ВФ 1,4 нг/мл, а на 30-й хв. - 5,4 нг/мл, тоді: F1 = -6,78265 + 14,05448 ? 1,40 - 0,19553 ? 5,40 = 11,8

F2 = -13,5001 + 15,7357 ? 1,40 + 1,1682 ? 5,40 = 14,8

В даному прикладі F2>F1, тому приймається рішення про наявність у пацієнта ознак НДРП.

Важливість своєчасного прийняття рішення про наявність ранніх ознак ДРП забезпечує правильну тактику ведення таких хворих з метою зниження ризику прогресування ДРП.

Рівень прозапальних (ІЛ-1?, ІЛ-6) і протизапальних (ІЛ-4, ІЛ-10) цитокінів у хворих ЦД та їх роль в ранній діагностиці ДРП. Проведено дослідження крові 60 хворих ЦД і 10 здорових реципієнтів та визначено вміст прозапальних інтерлейкінів 1? і 6, а також протизапальних інтерлейкінів 4 і 10. Серед хворих ЦД у 29 діагностовано І тип ЦД, а у 31 - ІІ тип ЦД. Серед пацієнтів було 29 чоловіків і 31 жінка, вік пацієнтів від 18 до 79 років, стаж ЦД складав від 4 до 17 років. Всі хворі ЦД були розподілені на 5 груп. 1-у групу склали 13 хворих ЦД, у яких були відсутні ознаки ДРП, 2-а групу складалась з 14 хворих ЦД і початковою НДРП. 3-ю групу склали 10 пацієнтів з НДРП середнього ступеня важкості, 4-у групу - 11 хворих з НДРП важкого ступеня, і 5-у групу - 12 пацієнтів з ПДРП. Контрольну групу склали 10 здорових реципієнтів. Дослідження цитокінів проводили за стандартною методикою, що надається до тест-систем.

Рівень прозапального ІЛ-1? в контрольній групі у 7 обстежених дорівнював нулю, максимальне значення становило 0,9 пг/мл, середнє значення 0,2±0,3 пг/мл (±SD), медіана дорівнювала нулю. В 1-й групі діапазон даних був від 0 до 10 пг/мл, середнє значення 1,3±3,0 пг/мл (±SD), медіана дорівнювала 0,2. У хворих 2-ї групи рівень ІЛ-1? знаходився в межах від 0 до 1,3 пг/мл, середнє 0,3±0,4 пг/мл (±SD), медіана 0,2.

Рівень прозапального ІЛ-6 в контрольній групі мав значення від 0 до 3,9 пг/мл, середнє значення 2,0±0,96 пг/мл (±SD), медіана дорівнювала 1,9. В 1-й групі діапазон значень рівня ІЛ-6 складав від 0,7 до 7,6 пг/мл, середнє значення 3,4±1,9 пг/мл (±SD), а значення медіани 2,9. У хворих 2-ї групи середнє значення ІЛ-6 склало 7,1±6,7 пг/мл (±SD) і спостерігався значно більший розкид даних, від 0,5 до 25,1 пг/мл, медіана складає 4,3. За результатами дисперсійного аналізу, з урахуванням ефекту множинного порівняння, відмінності між контрольною і першою групою статистично не значимі. У хворих 2-ї групи статистично вірогідно підвищений рівень ІЛ-6, як відносно контролю, так і відносно 1-ї групи (р=0,016 і р=0,04 відповідно). На рис.6 наведені відмінності ІЛ-6 в досліджуваних групах.

Рис. 6. Рівень ІЛ-6 в досліджуваних групах

Центральна крапка на графіку відповідає середньому значенню, прямокутник - середнє ± похибка середнього, а вертикальні граничні лінії відображають середнє ± 1,96 похибку середнього. На рис. 6 видно, що у хворих з початковою НДРП рівень ІЛ-6 підвищений як відносно норми, так і відносно хворих ЦД без ДРП. Був проведений поглиблений аналіз відмінностей значень цього цитокіну з метою пошуку оптимальної точки розподілу між хворими з початковою НДРП і хворими без клінічних ознак ДРП. Аналіз показав, що рівень ІЛ-6 вище 3,7 пг/мл спостерігається у 50% хворих з початковою НДРП (чутливість тесту), а у 76,9% хворих ЦД без ознак ДРП рівень цього цитокіну ? 3,7 пг/мл (специфічність тесту). Таким чином, отримане значення чутливості достатньо низьке для самостійного використання його значення з метою ранньої діагностики початкової НДРП у хворих ЦД.

При дослідженні рівня протизапального ІЛ-4 були отримані наступні результати. В контрольній групі ІЛ-4 отримує значення від 0,9 до 2,0 пг/мл, середнє значення складає 1,3±0,37 пг/мл (±SD), а медіана дорівнює 1,2. В 1-й групі діапазон значень ІЛ-4 складав від 1,4 до 3,2 пг/мл, середнє значення - 2,3±0,54 пг/мл (± SD), а медіана дорівнювала 2,4. У хворих 2-ї групи діапазон значень ІЛ-4 знаходився в межах від 1,5 до 3,1 пг/мл, середнє значення дорівнювало 2,3±0,38 (±SD), а медіана склала 2,3.

Рис. 7. Відмінності рівня ІЛ-4 в досліджуваних групах

На рис. 7 зображено, що у хворих ЦД значно підвищено рівень ІЛ-4 незалежно від наявності або відсутності початкової НДРП. Оскільки виявлений нами характер розподілу цитокіну ІЛ-4 приблизно однаковий в 1-й і 2-й групах, для аналізу відмінностей був використаний дисперсійний аналіз і множинне порівняння Ньюмана-Кейлса. Проведений аналіз показав, що відносно контрольної групи рівень ІЛ-4 підвищений статистично значимо як в 1-й (р=0,0001), так і в 2-й групі (р=0,0001). Однак між 1-ю і 2-ю групами значних статистичних відмінностей не виявлено.

При дослідженні рівня протизапального ІЛ-10 в контрольній групі були отримані значення від 0 до 23,5 пг/мл. Середнє значення склало 5,1±7,7пг/мл (±SD), а медіана 1,3. В 1-й групі був виявлений ще більший розкид значень від 1,4 до 167,1 пг/мл, середнє значення 54,8±66 пг/мл (±SD), а медіана 4,7. В 2-й групі значення ІЛ-10 знаходилися в діапазоні від 0 до 112 пг/мл, середнє 25,3±41,6 пг/мл (±SD), а медіана 3,8.

Отримані параметри розподілу значень рівнів ІЛ-1?, ІЛ-4, ІЛ-6 та ІЛ-10 свідчать про значне відхилення форми розподілу від нормального закону, що робить необхідним використовувати непараметричні критерії для оцінки відмінностей в досліджуваних групах. В таблиці 9 наведені результати порівняння трьох груп з використанням критерію медіан.

Таблиця 9. Значення медіан рівня цитокинів в досліджуваних групах та їх статистичні відмінності

Цитокіни (пг/мл)	Групи порівняння	Рівень значимості відмінностей
	Контрольна група	1-а група (ЦД без ДРП)	2-а група (ЦД з поч. НДРП)
ІЛ-1	0,0	0,2	0,2	р1-2=0,25; р2-3=0,86
ІЛ-4	1,2	2,4	2,3	р1-2=0,014; р2-3=0,57
ІЛ-6	1,9	2,9	4,3	р1-2=0,019; р2-3=0,33
ІЛ-10	1,3	4,7	3,8	р1-2=0,51; р2-3=0,57

Таким чином, використовуючи непараметричний критерій медіани, знайдені статистично значимі відмінності рівня протизапального ІЛ-4 та прозапального ІЛ-6 між контрольною групою і хворими ЦД, як при відсутності НДРП, так і при її наявності. Відмінності в рівні досліджених цитокинів у хворих ЦД без ознак ДРП та при початковій НДРП не знайдено.

В зв'язку з вищенаведеним ми провели дослідження рівнів цитокинів у хворих з різноманітним ступенем важкості НДРП і ПДРП, використовуючи критерій медіан. При дослідженні рівня ІЛ-1? статистично вірогідних різниць значення медіани в контрольній групі (медіана 0,0) і хворих ЦД з НДРП (медіана 0,25) не виявлено (р=0,24). Однак у хворих з ПДРП рівень ІЛ-1? статистично вірогідно вище (медіана 2,8), ніж у хворих ЦД з НДРП (р=0,007).

Аналіз відмінностей прозапального цитокіна ІЛ-6 в досліджених групах показав підвищення рівня у хворих ЦД. Між контрольною групою (медіана 1,9) і хворими ЦД з НДРП (медіана 4,75) відмінності статистично значимі (р=0,005). Однак, між групою хворих ЦД з ПДРП (медіана 7,8) та з НДРП (медіана 4,75) відмінності статистично не значимі (р=0,52).

В усіх групах хворих ЦД значення ІЛ-4 статистично значимо вище, ніж в контрольній групі (рк-5<0,03). Між групами 1-4 статистично значимих відмінностей не виявлено. У хворих 5-ї групи з проліферативним процесом зареєстровані найбільш високі показники ІЛ-4, вірогідно більш високі, як відносно контрольної групи, так і відносно групи 1 і 2.

При дослідженні рівня інтерлейкіну ІЛ-10 були отримані наступні результати. В групах 1 і 2 ІЛ-10 не перевищував значення в контрольній групі. В 3-й і 4-й групах відносно контрольної медіана статистично вірогідно вище (рк-3,4<0.02). У хворих з ПДРП відмічено ще більш високий рівень ІЛ-10, медіана склала 61,2, що статистично вірогідно вище, ніж в об'єднаній групі хворих ЦД з НДРП (групи 2+3+4) (р=0,03).

Система інтегральної оцінки комплексу ознак для ранньої діагностики НДРП. Для створення інтегральної оцінки комплексу ознак, пов'язаних з ранньою діагностикою НДРП у хворих ЦД використовувалися методи теорії інформації, які дозволяють знизити невизначеність в прийнятті рішення про наявність або відсутність захворювання.

Як було показано раніше діагностичними критеріями являються:

1) вік старше 46 років;

2) тривалість захворювання ЦД більше 7 років;

3) морфометричний показник ПНВ за даними HRT - площа неврального обідка 1,43 мм2 і менше;

4) рівень ВФ на 5-й хв. більше 0,8 нг/мл;

5) рівень ВФ на 30-й хв. більше 3,4 нг/мл;

6) рівень інтерлейкіну ІЛ-6 більше 3,7 пг/мл.

Метод полягає в розрахунку діагностичних коефіцієнтів (ДК), які враховують імовірність наявності симптому при двох альтернативних станах. Процедура діагностики зводиться до послідовного підсумовування ДК, причому починаючи з самої інформативної ознаки. Інформативність ознак визначається шляхом розрахунку інформативної міри Кульбака. Якщо інформативна міра Кульбака більше 0,5, ознака розцінюється як інформативна і відповідне значення ДК підсумовується.

На користь наявності початкової НДРП свідчать: вік старше 46 років, стаж ЦД більше 7 років, площа неврального обідка 1,43 мм2 і менше, ВФ на 5-й хв. більше 0,8 нг/мл, ВФ на 30-й хв. більше 3,4 нг/мл, а також підвищення ІЛ-6 більше 3,7 пг/мл. На користь відсутності НДРП свідчать: вік менше 46 років, стаж ЦД менше 7 років, площа неврального обідка більше 1,43 мм2, ВФ на 5-й хв. менше 0,8 пг/мл, а на 30-й хв. менше 3,4 нг/мл, а також ІЛ-6 менше 3,7 пг/мл.

Для кожного з наведених діагностичних критеріїв були розраховані позитивні та негативні значення ДК, як для наявності, так і для відсутності початкової НДРП. Значення ДК та їх інформативність за Кульбаком наведені в табл.10. Якщо інформативна міра Кульбака більше 0,5, ознака розцінюється як інформативна і відповідне значення ДК підсумовується. Вибір порогів задається необхідним рівнем помилок ? і ?. Розрахований нами поріг прийняття рішення для ?=?=5% дорівнює ±13. Якщо сума ДК перевищила поріг, приймається діагностичне рішення.

Таким чином, якщо у конкретного хворого ЦД сума ДК кожної діагностичної ознаки дорівнює «+13» і більше, то приймається рішення про наявність у нього початкової НДРП навіть при відсутності офтальмоскопічної картини ДРП, а якщо «-13» - то це означає, що ретинопатія відсутня.

Таблиця 10. Значення ДК та їх інформативність за Кульбаком (J)

Ознаки	Значення ознаки	ДК	J
Вік	> 46 лет	1,6	0,4
	? 46 лет	- 2,9	0,7
Стаж ЦД	> 7 лет	3,3	1,2
	? 7 лет	- 3,5	1,3
Площа неврального обідка	> 1,43	- 0,9	0,1
	?1,43	1,9	0,3
ВФ на 5-й хвилині	> 0,8	4,0	2,4
	? 0,8	- 12,7	7,2
ВФ на 30-й хвилині	> 3,4	9,4	7,2
	? 3,4	- 8,3	6,4
Імунологічний показник ІЛ-6	> 3,7	3,4	0,9
	? 3,7	- 1,9	0,5

Як видно з табл. 10 найбільш інформативними для ранньої діагностики НДРП є дані методу вітреальної флюорометрії: сама висока інформативність за Кульбаком (J=7,2); а також стаж ЦД (J=3,3), і в меншій ступені рівень ІЛ-6 (J=0,9).

ВИСНОВКИ

1. Щорічно збільшується кількість хворих цукровим діабетом. Діабетична ретинопатія є однією з основних причин значної втрати зору та інвалідизації осіб працездатного віку. Ефективність лікування діабетичної ретинопатії в першу чергу залежить від її своєчасного виявлення. Одними з основних способів підвищити ефективність лікування діабетичної ретинопатії є наявність диспансеризації та розробка ранніх методів і критеріїв діагностики діабетичної ретинопатії.

2. Досліджено динаміку звернень хворих цукровим діабетом до ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України» для надання офтальмологічної допомоги в умовах стаціонару протягом восьми повних років спостереження. Встановлено, що існує постійне зростання кількості таких хворих. Це дозволило на основі існуючих даних розрахувати кількість хворих, які потребуватимуть стаціонарного лікування в наступні роки. Так, очікувана кількість хворих діабетичної ретинопатією в 2015 році може скласти 1398 (95% ДІ складає 889-1906), що на 60% більше, ніж в 2007 році (875 осіб). Оскільки з усіх госпіталізованих майже 70% хворих представники всіх регіонів України, то результати цього прогнозу можна екстраполювати в рамках нашої країни.

3. Встановлено, що при зверненні за офтальмологічною допомогою хворі цукровим діабетом мають серйозні, інвалідизуючі зміни з боку органа зору. Так проліферація зустрічається у 70,5% хворих, макулопатія у 27,8%, а діабетичний макулярний набряк - у 16,2% досліджених. У більшості хворих (68,4%) виявляється катаракта. Це свідчить про відсутність диспансерного спостереження офтальмологом, та своєчасного виявлення діабетичної ретинопатії.

4. Доведено, що у хворих цукровим діабетом глаукома виявляється в 7,5% випадків, причому вторинна неоваскулярна глаукома - в 4,4% випадків, а інші види глаукоми - в 3,1% випадків. Вторинна неоваскулярна глаукома статистично вірогідно частіше зустрічається при І типі цукрового діабету, ніж при ІІ типі, до того ж в працездатному віці (53,5±0,6 года), і в більше 50% випадків призводить до втрати предметного зору.

5. Встановлено, що в більшості випадків лікування проводиться в ІІІ та IV ступені тяжкості проліферативної діабетичної ретинопатії. Це значно знижує ефективність застосованих методів лікування. Так, ефективність застосованих хірургічних та медикаментозних методів лікування за гостротою зору приблизно однакова і не перевищує 0,02, що є відображенням відсутності системи ранньої діагностики та диспансеризації хворих діабетичної ретинопатією.

6. Запропонована нами клінічна класифікація відображає процес прогресування діабетичного макулярного набряку, і дозволяє розділити його на стадії як за клінічною картиною, так і в залежності від необхідної тактики подальшого лікування. Розроблена нами тактика лікування діабетичного макулярного набряку з використанням клінічної класифікації дозволяє на 10% підвищити ефективність лікування хворих з діабетичним макулярним набряком.

7. У хворих цукровим діабетом з непроліферативною діабетичною ретинопатією відмічено статистично вірогідне зменшення площі неврального обідка (1,53мм2) в порівнянні з хворими на цукровий діабет без діабетичної ретинопатії (1,607мм2). На основі оцінки факторів, пов'язаних з розвитком непроліферативної діабетичної ретинопатії, розроблена математична модель оцінки імовірності наявності непроліферативної діабетичної ретинопатії. Ця модель заснована на трьох найбільш значимих факторах: вік, стаж цукрового діабету і площа неврального обідка за даними HRT. При сукупності у хворого цукровим діабетом віку 46 років і більше, більше 7 років стажу цукрового діабету і площі неврального обідка 1,43 мм2 і менше можна припустити з імовірністю 84% наявність у нього непроліферативної діабетичної ретинопатії, навіть при відсутності офтальмоскопічних ознак.

8. Вивчення гематоретинального бар'єру за допомогою вітреальної флюорометрії у здорових волонтерів і хворих цукровим діабетом з початковою непроліферативною діабетичною ретинопатією показало, що рівень вітреальної флюоресценції на 5 і 30 хв. статистично вірогідно вище у хворих з початковою непроліферативною діабетичної ретинопатією, ніж у здорових волонтерів. Розроблено математичний алгоритм диференційної діагностики наявності або відсутності початкової непроліферативної діабетичної ретинопатії за станом гематоретинального бар'єру. Підвищення рівня вітреальної флюоресценції на 5 хв. більше 0,8 (чутливість 100%, специфічність 60%), а на 30 хв. більше 3,4 (чутливість 86,7%, специфічність 90%) говорить про наявність у хворого на цукровий діабет початкової непроліферативної стадії діабетичної ретинопатії.

9. Рівень цитокінів ІЛ-4, ІЛ-6 у хворих цукровим діабетом як при наявності початкової непроліферативної діабетичної ретинопатії, так і при її відсутності імовірно вище, ніж у здорових реципієнтів. Не знайдено статистично значимих різниць рівня прозапального ІЛ-1?, а також протизапального ІЛ-10 у хворих цукровим діабетом як при наявності непроліферативної діабетичної ретинопатії, так і при її відсутності відносно здорових осіб. Однак, збільшення рівня про- і протизапальних цитокінів (ІЛ-1? і ІЛ-6, ІЛ-4 і ІЛ-10) по мірі зростання ступеня тяжкості і стадії діабетичної ретинопатії дає змогу припустити можливість використання цих показників для виявлення прогресування діабетичної ретинопатії.

10. Розроблена комплексна система оцінки діагностичних критеріїв, а саме: вік більше 46 років, стаж цукрового діабету більше 7 років, площа неврального обідка 1,43 мм2 і менше, рівень вітреальної флюоресценції на 5 хв. більше 0,8 нг/мл, рівень вітреальної флюоресценції на 30 хв. більше 3,4 нг/мл, рівень інтерлейкіна ІЛ-6 більше 3,7 пг/мл, для ранньої діагностики непроліферативної діабетичної ретинопатії у хворих на цукровий діабет шляхом послідовного сумування діагностичних коефіцієнтів та розрахунку інформативної міри Кульбака. Поріг прийняття рішення для ?=?=5% дорівнює «±13». Найбільше інформативними (впливаючими) для ранньої діагностики непроліферативної діабетичної ретинопатії є дані методу вітреальної флюорометрії: сама висока інформативність за Кульбаком (J=7,2); а також стаж цукрового діабету (J=3,3), і в меншому ступені рівень ІЛ-6 (J=0,9).

ПЕРЕЛІК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Пасєчнікова Н. В. Обгрунтування доцільності та необхідності створення міських діабетологічних офтальмологічних центрів / Н. В. Пасєчнікова, В. О. Науменко // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія Медицина. - Вип. 22. - 2004. - С. 78-81 (здобувач приймав участь у формулюванні наукової концепції роботи, проводив аналіз отриманих результатів та формулював висновки).

2. Пасечникова Н. В. Фовеолярно-центральный коэффициент как ранний признак развития отека макулярной области сетчатки при диабетической макулопатии / Н. В. Пасечникова, В. А. Науменко, А. В. Зборовская // Офтальмологический журнал. - № 5. - 2004. - С. 4-6 (здобувач приймав участь у формулюванні наукової концепції роботи та висновків).

3. Пасечникова Н. В. Характер поражения органа зрения у больных сахарным диабетом в Украине по данным обращаемости в ИГБ и ТТ им. В.П. Филатова / Н. В. Пасечникова, В. А. Науменко, С. К. Дмитриев, К. В. Мартопляс, А. А. Черепенко // Офтальмологический журнал. - № 1. - 2008. - С. 47-50 (здобувачем проведений аналіз результатів та формулювання висновків).

4. Пасечникова Н. В. Состояние гематоретинального барьера при диабетической ретинопатии по данным флюорометрии / Н. В. Пасечникова, В. А. Науменко, А. В. Зборовская, Н. Н. Кушнир, Т. В. Яковенко // Офтальмологический журнал. - № 5. - 2008. - С. 4-8 (здобувач приймав участь у формуванні наукової ідеї роботи, проведена оцінка результатів, формулювання висновків).

5. Пасечникова Н. В. Толщина перипапиллярных нервных волокон у больных сахарным диабетом, не страдающих диабетической ретинопатией / Н. В. Пасечникова, В. А. Науменко, Н. Н. Крыжова // Офтальмологический журнал. - № 6. - 2008. - С. 39-43 (здобувач формулював наукову ідею роботи, виконував дослідження товщини перипапілярних нервових волокон, проводив оцінку результатів та формулювання висновків).

6. Науменко В. А. Распространенность неоваскулярной глаукомы у больных сахарным диабетом I и II типа и факторы, повышающие шансы ее развития / В. А. Науменко // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - Вип. 9. - № 96. - 2009. - С. 475-481.

7. Пасечникова Н. В. Определение степени нарушений гематоретинального барьера при диабетической ретинопатии по данным витреальной флюорометрии / Н. В. Пасечникова, В. А. Науменко, Н. Н. Кушнир // Офтальмологический журнал. - № 3. - 2009. - С. 41-45 (здобувач формулював наукову ідею роботи, виконував вітреальну флюориметрію, проводив оцінку результатів та формулювання висновків).

8. Пасечникова Н. В. Исследование уровня некоторых про- и противовоспалительных цитокинов при развитии и прогрессировании диабетической ретинопатии / Н. В. Пасечникова, В. А. Науменко, И. П. Метелицина, В. Д. Беляев // Український медичний альманах. - Т. 12. - № 6. 2009. - С. 140-142 (здобувач приймав участь у формулюванні наукової ідеї роботи, проводив оцінку результатів та формулювання висновків).

9. Пасечникова Н. В. Морфометрические параметры перипапиллярных нервных волокон у больных сахарным диабетом I типа по данным Heidelberg Retina Tomograph / Н. В. Пасечникова, В. А. Науменко, Н. Н. Крыжова // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. - Т. 145. - Ч. V. - 2009. - С. 113-118 (здобувач приймав участь у формулюванні наукової ідеї роботи, проводив оцінку результатів та формулювання висновків).

10. Пасечникова Н. В. Оценка вероятности развития диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом І типа / Н. В. Пасечникова, В. А. Науменко, Е. И. Драгомирецкая, Н. Н. Крыжова // Офтальмологический журнал. - № 6. - 2009. - С. 5-9 (здобувач приймав участь у формулюванні наукової ідеї роботи, проводив оцінку результатів та формулювання висновків).

11. Пасечникова Н. В. Уровень некоторых про- и противо-воспалительных цитокинов у больных диабетической ретинопатией / Пасечникова Н. В., Науменко В. А., Метелицина И. П., Беляев В. Д. // Харківська хірургічна школа. - № 4 (38). - 2009. - С. 75-78 (здобувач формулював наукову ідею роботи, проводив дослідження рівня цитокінів, приймав участь в оцінці результатів та формулюванні висновків).

12. Пасечникова Н. В. Клиническая классификация и тактика лазерного лечения больных с диабетическим макулярным отеком / Н. В. Пасечникова, В. А. Науменко, А. В. Зборовская // Одеський медичний журнал. - № 6 (116). 2009. - С. 77-79 (здобувач приймав участь у формулюванні наукової ідеї роботи, виконував лазерні втручання, проводив оцінку результатів та формулювання висновків).

13. Пасечникова Н. В. Диагностические возможности метода мультифокальной электроретинографии у больных сахарным диабетом с клинически значимым макулярным отеком / Н. В. Пасечникова, В. А. Науменко, О. Ю. Терлецкая, А. А. Черепенко, Т. А. Кузнецова // Таврический медико-биологический вестник. - Т. 12. - № 4 (48). - С. 158-164 (здобувач приймав участь у формулюванні наукової ідеї роботи, проводив оцінку результатів та формулювання висновків).

14. Науменко В. О. Глаукома неоваскулярна. / Н. В. Пасєчнікова, С. О. Риков, О. П. Вітовська, О. В. Іваницька, Д. В. Варивончик, В. О. Науменко, А. Б. Мішенін // Соціальні аспекти попередження сліпоти, організація медичної допомоги та реабілітації хворих на глаукому.- Науково-методичне видання / Н. В. Пасєчнікова. - Київ. - 2009. - С. 52-53 (здобувач приймав участь у формулюванні наукової ідеї роботи, проводив оцінку результатів та формулювання висновків).

15. Науменко В. А. Значение морфометрических параметров перипапиллярных нервных волокон по данным гейдельбергского ретинального томографа для ранней диагностики диабетической ретинопатии В. А. Науменко // Харківська хірургічна школа. - № 4 (42). - 2010. - С. 46-51.

16. Науменко В. А. Эффективность и структура методов лечения диабетической ретинопатии при обращении за стационарной офтальмологической помощью / В. А. Науменко // Офтальмологический журнал. - № 1.- 2010. - С. 44-47.

17. Науменко В. А. Значение витреальной флюорометрии для ранней диагностики непролиферативной диабетической ретинопатии / В. А. Науменко // Офтальмологический журнал. - № 2. - 2010. - С. 8-11.

18. Науменко В. А. Значение уровня некоторых про- и противовоспалительных цитокинов в диагностике диабетической ретинопатии / В. А. Науменко // Одеський медичний журнал. - № 2 (118). - 2010. - С. 59-62.

19. Науменко В. А. Структура повреждения органа зрения у больных сахарным диабетом I и II типа, госпитализированных в ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова АМН Украины» с 2000 по 2007 гг. / Науменко В. А. // Збірник наукових праць «Актуальні питання медичної науки та практики». - Вип. 77. - Т. 1. - Кн. 2. - 2010. - С. 176-184.

20. Науменко В. А. Системный подход к ранней диагностике диабетической ретинопатии / В. А. Науменко // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - Вип. 1. - № 97. - 2010. - С. 425-434.

21. Пат. № 33248 А Україна, МПК А 61 F 9/00. Спосіб субклінічної діагностики діабетичного макулярного набряку / Н. В. Пасєчнікова, В. О. Науменко, О. Ю. Терлецька, Г. О. Черепенко, Т. О. Кузнецова; заявник та власник патенту Кузнецова Т. О. - № u200802420; заявл. 25.02.08; опубл. 10.06.08, Бюл. № 11 (здобувач приймав участь у формулюванні наукової ідеї роботи, проведенні досліджень та формулюванні висновків).

22. Пат. № 29608 U Україна, МПК А 61 F 9/00. Процес ранньої діагностики макулярного набряку при діабетичній ретинопатії / Н. В. Пасєчнікова, В. О. Науменко, Т. О. Кузнецова; заявники та власники патенту Пасєчнікова Н. В., Науменко В. О., Кузнецова Т. О. / - № u200705770; заявл. 24.05.07; опубл. 25.01.08, Бюл. № 2 (здобувач формулював наукову ідею роботи та аналізував отримані результати).

23. Пат. № 38350 U Україна, МПК А 61 В 3/00. Спосіб діагностики порушення гематоретинального бар'єра при діабетичній ретинопатії / В. О. Науменко, А. Р. Король, О. В. Зборовська, Н. М. Кушнір, Т. О. Яковенко; заявники та власники патенту ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова» / - № u200812373; заявл. 20.10.08; опубл. 12.01.09, Бюл. № 1 (здобувач формулював наукову ідею роботи та аналізував отримані результати).

24. Пасечникова Н. В. Клиническая классификация диабетического макулярного отека, основанная на результатах оптической когерентной томографии / Н. В. Пасечникова, В. А. Науменко // 2-а міжнародна наукова конференція офтальмологів Причорномор'я: Тези. - Одеса, 2004. - С. 130-131 (здобувачем проведені дослідження, оцінка результатів та формулювання висновків).

25. Пасечникова Н. В. Оптическая когерентная томография в ранней диагностике макулярного отека при диабетической макулопатии на доклиническом этапе / Н. В. Пасечникова, В. А. Науменко // 2-а міжнародна наукова конференція офтальмологів Причорномор'я: Тези. - Одеса, 2004. - С. 131-132 (здобувачем проведені оптична когерентна томографія, оцінка результатів та формулювання висновків).

26. Пасечникова Н. В. Клиническая классификация и тактика лазерного лечения больных с диабетическим макулярным отеком / Н. В. Пасечникова, В. А. Науменко, А. В. Зборовская, А. Р. Король // Матеріали II міжнародної наук.-практ. конф. «Актуальні проблеми діагностики та лікування судинно-ендокринних захворювань органа зору». - Київ, 2005. - С. 89-90 (здобувачем проведені лазерні втручання, оцінка результатів та формулювання висновків)

27. Пасечникова Н. В. Величина фовеолярно-центрального коэффициента как ранний признак развития отека сетчатки макулярной области при диабетической макулопатии / Н. В. Пасечникова, В. А. Науменко, А. В. Зборовская, Е. В. Иваницкая // Сборник научных статей. - научно-практическая конференция «Сахарный диабет и глаз». - Москва, 29-30 сентября 2006 г. - С. 175-179 (здобувачем проведені дослідження та оцінка результатів).

28. Пасечникова Н. В. Клиническая классификация и тактика лазерного лечения больных с диабетическим макулярным отеком / Н. В. Пасечникова, В. А. Науменко, А. В. Зборовская, Е. В. Иваницкая // Сборник научных статей. - научно-практическая конференция «Сахарный диабет и глаз». - Москва, 29-30 сентября 2006 г. - С. 179-183 (здобувачем проведені лазерні втручання, оцінка результатів та формулювання висновків).

29. Пасечникова Н. В. Флюорометическая оценка состояния гематоретинального барьера при диабетической ретинопатии / Н. В. Пасечникова, В. А. Науменко, А. В. Зборовская, Н. Н. Кушнир // Материалы научной конференции, посвящённой 100-летию со дня рождения академика Н. А. Пучковской „Современные аспекты клиники, диагностики и лечения глазных болезней”. - 29-30 мая, 2008 г. - Одесса, Украина. - С. 330 (здобувач приймав участь у формулюванні наукової ідеї роботи, проводив оцінку результатів).

30. Пасечникова Н. В. Толщина перипапиллярных нервных волокон у больных сахарным диабетом, не страдающих диабетической ретинопатией / Н. В. Пасечникова, В. А. Науменко, Н. Н. Крыжова // Материалы научной конференции, посвящённой 100-летию со дня рождения академика Н. А. Пучковской „Современные аспекты клиники, дагностики и лечения глазных болезней”. - 29-30 мая, 2008 г. - Одесса, Украина. - С. 331 (здобувачем проведена оцінка результатів та формулювання висновків).

31. Пасечникова Н. В. Тактика лазерного лечения больных с диабетическим макулярным отеком / Н. В. Пасечникова, В. А. Науменко, А. Р. Король, А. В. Зборовская // Микролекции. Тезисы докладов. Стенограмма дискуссий. III Всероссийский семинар-«круглый стол» «Макула-2008». - 16-18 мая, 2008 г. - Ростов-на-Дону. - С. 169-180 (здобувачем проведена оцінка результатів та формулювання висновків).

32. Пасечникова Н. В. Связь изменений экспрессии про- и противовоспалительных цитокинов у больных с разными стадиями диабетической ретинопатии / Н. В. Пасечникова, В. А. Науменко, И. П. Метелицына, В. Д. Беляев // Материалы научно-практической конференции офтальмологов с международным участием „Филатовские чтения”. - 28-29 мая, 2009 г. - Одесса, Украина. - С. 123 (здобувач приймав участь у формулюванні наукової ідеї роботи, проводив оцінку результатів та формулювання висновків).

33. Науменко В. А. Витрэктомия с удалением внутренней пограничной мембраны в лечении больных с диабетическим тракционным макулярным отеком / В. А. Науменко, С. С. Родин, Н. Н. Уманец // Материалы научно-практической конференции офтальмологов с международным участием „Филатовские чтения”. - 28-29 мая, 2009 г. - Одесса, Украина. - С. 171 (здобувач приймав участь у формулюванні наукової ідеї роботи, проводив оцінку результатів).

34. Науменко В. А. Мультифокальная электроретинография в диагностике субклинической стадии диабетического макулярного отека / В. А. Науменко, О. Ю. Терлецкая, А. А. Черепенко // Материалы научно-практической конференции офтальмологов с международным участием „Филатовские чтения”. - 28-29 мая, 2009 г. - Одесса, Украина. - С. 178-179 (здобувач приймав участь у формулюванні наукової ідеї роботи, проводив оцінку результатів та формулювання висновків).

35. Пасечникова Н. В. Влияние панретинальной лазерной коагуляции на состояние гематоретинального барьера при тяжелой непролиферативной стадии диабетической ретинопатии по данным витреальной флюорометрии / Н. В. Пасечникова, В. А. Науменко, А. Р. Король, Н. Н. Кушнир // Материалы научно-практической конференции офтальмологов с международным участием „Филатовские чтения”. - 28-29 мая, 2009 г. - Одесса, Украина. - С. 186-187 (здобувачем проведена оцінка результатів та формулювання висновків).

36. Пасечникова Н. В. Толщина перипапиллярных нервных волокон у больных сахарным диабетом II типа по данным Heidelberg Retina Tomograph / Н. В. Пасечникова, В. А. Науменко, Н. А. Веснина, Н. Н. Крыжова // Тези науково-практичної конференції «Актуальні питання офтальмології». - 24-25 вересня, 2009 р. - Дніпропетровськ, Україна. - С. 113-114 (здобувачу належить наукова ідея роботи та проведена оцінка результатів).

37. Пасечникова Н. В. Морфометрические параметры перипапиллярных нервных волокон у больных сахарным диабетом I типа по данным Heidelberg Retina Tomograph / Н. В. Пасечникова, В. А. Науменко, Н. А. Кудинова-Савченко, Н. Н. Крыжова // Тези науково-практичної конференції «Актуальні питання офтальмології». - 24-25 вересня, 2009 р. - Дніпропетровськ, Україна. - С. 114-116 (здобувачем проведена оцінка результатів та формулювання висновків).

38. Науменко В. А. Степень нарушения гематоретинального барьера при диабетической ретинопатии по данным витреальной флюорометрии / В. А. Науменко, Н. Н. Кушнир // Тези науково-практичної конференції «Актуальні питання офтальмології». - 24-25 вересня, 2009 р. - Дніпропетровськ, Україна. - С. 107-110 (здобувачу належить наукова ідея роботи та проведена оцінка результатів).

39. Пасечникова Н. В. Состояние и актуальные проблемы профилактики слепоты и слабовидения в Украине / Н. В. Пасечникова, В. А. Науменко, С. А. Рыков, Т. В. Крыжановская // Материалы XII съезда офтальмологов Украины. - 26-28 мая 2010 г. - Одесса, Украина. - С. 303-305 (здобувачем проведена оцінка результатів та формулювання висновків).

40. Науменко В. А. Нарушение гематоретинального барьера как фактор прогрессирования диабетической ретинопатии / В. А. Науменко, А. Р. Король, Н. Н. Кушнир // Материалы XII съезда офтальмологов Украины. - 26-28 мая 2010 г. - Одесса, Украина. - С. 328-329 (здобувачу належить наукова ідея роботи та проведене формулювання висновків).

41. Пасечникова Н. В. Клиническая классификация и тактика лазерного лечения больных с диабетической макулопатией / Н. В. Пасечникова, В. А. Науменко, А. В. Зборовская // Материалы XII съезда офтальмологов Украины. - 26-28 мая 2010 г. - Одесса, Украина. - С. 332-333 (здобувач приймав участь у формулюванні наукової концепції роботи та формулював висновки).

АНОТАЦІЯ

Науменко В.О. Система диференційного підходу до ранньої діагностики та лікування патології органу зору при цукровому діабеті. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.18. - офтальмологія. - ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України», Одеса, 2010.

Дисертацію присвячено проблемі ранньої діагностики та лікування пацієнтів з діабетичним ураженням органу зору.

Представлено дослідження структури захворюваності пацієнтів з діабетичним ураженням органу зору та систему диференційної діагностики непроліферативної діабетичної ретинопатії: підвищення рівня вітреальної флюоресценції на 5 хвилині більше 0,8 нг/мл, а на 30 хвилині більше 3,4 нг/мл свідчить про наявність у хворого цукровим діабетом початкової непроліферативної стадії ДРП; при сукупності віку 46 років та більше, стажу діабету 7 років та площі неврального обідка 1,43мм2 та менше можна припустити з вірогідністю 84% наявність діабетичної ретинопатії навіть при відсутності офтальмоскопічних ознак.

Розроблена тактика лікування діабетичного макулярного набряку дозволила на 10% підвищити ефективність лікування хворих із діабетичним макулярним набряком.

Ключові слова: діабетична ретинопатія, діабетичний макулярний набряк, інтерлейкін, вітреальна флюоресценція, товщина неврального обідка.

АННОТАЦИЯ

Науменко В.А. Система дифференцированного подхода к ранней диагностике и лечению патологии органа зрения при сахарном диабете. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.18. - офтальмология. - ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова АМН Украины», Одесса, 2010.

Диссертация посвящена проблеме повышения эффективности ранней диагностики и лечения пациентов с диабетическим поражением органа зрения.

Произведен анализ 1014 амбулаторных и 5451 стационарных карт больных СД, обратившихся за офтальмологической помощью в ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П.Филатова АМН Украины». Проведено обследование и лечение 1580 глаз больных СД I и II типа с диабетическим макулярным отеком. Морфометрические исследования перипапиллярных нервных волокон с помощью HRT выполнены на 364 глазах больных СД и 58 здоровых волонтерах. Изучение состояния гематоретинального барьера с помощью витреальной флюорометрии выполнено на 59 глазах больных СД и 10 здоровых волонтерах. Исследование про- (ИЛ-1?, ИЛ-6) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинов выполнено у 60 больных СД и 10 здоровых волонтерах.

Была исследована динамика обращаемости больных СД в ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова АМН Украины» для оказания офтальмологической помощи в условиях стационара в течение восьми полных лет наблюдения. Установлено, что имеется постоянный рост числа таких больных. Это позволило на основании имеющихся данных рассчитать число больных, нуждающихся в стационарном лечении в последующие годы. Так, ожидаемое количество больных диабетической ретинопатией в 2015 году может составить 1398 (95% ДИ составляет 889-1906), что на 60% больше, чем в 2007 году (875 чел.). Поскольку из всех госпитализированных почти 70% больных представители всех регионов Украины, то данные этого прогноза можно экстраполировать в рамках страны.

Также было установлено, что при обращении за офтальмологической помощью больные сахарным диабетом имеют серьезные, инвалидизирующие изменения со стороны органа зрения. Так пролиферация встречается у 70,5% больных, макулопатия у 27,8%, а диабетический макулярный отек - у 16,2% исследуемых. У большинства больных (68,4%) имеется катаракта. Это говорит об отсутствии диспансерного наблюдения офтальмологом, и низкой своевременной выявляемости диабетической ретинопатии. У больных сахарным диабетом глаукома была выявлена в 7,5% случаев, причем вторичная неоваскулярная глаукома у 4,4% случаев, а другие виды глаукомы в 3,1% случаев. Вторичная неоваскулярная глаукома статистически достоверно чаще встречается при первом типе сахарного диабета, чем при втором, причем в работоспособном возрасте (53,5±0,6 года), и в более 50% случаев приводит к потере предметного зрения.

Предложенная клиническая классификация отображает процесс прогрессирования диабетического макулярного отека, и позволяет разделить его на стадии, как по клинической картине, так и в зависимости от необходимой тактики дальнейшего лечения. Разработанная тактика лечения диабетического макулярного отека с использованием клинической классификации позволила на 10% повысить эффективность лечения больных с диабетическим макулярным отеком.

У больных сахарным диабетом с непролиферативной диабетической ретинопатией отмечено статистически достоверное уменьшение площади неврального обідка (1,53мм2) по сравнению с больными СД без диабетической ретинопатии (1,607мм2) по данным HRT. При совокупности у больного сахарным диабетом возраста 46 лет и более, стажа свыше 7 лет и площади неврального обідка 1,43мм2 и менее можно предполагать с вероятностью 84% наличие у него непролиферативной диабетической ретинопатии даже при отсутствии офтальмоскопических признаков.

Изучение гематоретинального барьера при помощи витреальной флюорометрии у здоровых волонтеров и больных сахарным диабетом с начальной непролиферативной диабетической ретинопатией показало, что уровень витреальной флюоресценции на 5 и 30 минуте статистически достоверно выше у больных с начальной непролиферативной ДРП, чем у здоровых волонтеров. Повышение уровня витреальной флюоресценции на 5 минуте более 0,8 нг/мл (чувствительность 100%, специфичность 60%), а на 30 минуте более 3,4 нг/мл (чувствительность 86,7%, специфичность 90%) говорит о наличии у больного СД начальной непролиферативной стадии диабетической ретинопатии.

Уровень цитокинов ИЛ-4, ИЛ-6 у больных сахарным диабетом как при наличии начальной степени непролиферативной ДРП, так и при ее отсутствии достоверно выше, чем у здоровых реципиентов. Не найдено статистически значимых различий уровня провоспалительного ИЛ-1?, а также противовоспалительного ИЛ-10 у больных сахарным диабетом как при наличии непролиферативной ДРП, так и при ее отсутствии относительно здоровых лиц. Однако, увеличение уровня про- и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-1? и ИЛ-6, ИЛ-4 и ИЛ-10), по мере нарастания степени тяжести и стадии диабетической ретинопатии, дает возможность предполагать о возможности использования этих показателей для выявления прогрессирования диабетической ретинопатии.

Проведенные исследования позволили разработать комплексную систему оценки диагностических критериев, а именно: возраст старше 46 лет, стаж СД более 7 лет, площадь неврального обідка 1,43 мм2 и меньше, уровень ВФ на 5 минуте более 0,8 нг/мл, уровень ВФ на 30 минуте более 3,4 нг/мл, уровень интерлейкина ИЛ-6 более 3,7 пк/мл, для ранней диагностикой непролиферативной ДРП у больных СД путем последовательного суммирования диагностических коэффициентов и расчета информативной меры Кульбака.

Ключевые слова: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек, интерлейкин, витреальная флюоресценция, толщина неврального обідка.

ANNOTATION

Naumenko V.A. System of a differentiated approach to early diagnosis and treatment of eye disease in diabetes mellitus. - Manuscript.

Thesis for the degree of doctor of medical sciences, specialty 14.01.18. - Ophthalmology. - SI “The Filatov Institute of Eye Diseases and Tissue Therapy of the AMS of Ukraine”, Odessa, 2010.

The dissertation is devoted for a problem of early diagnosis and treatment of patients with diabetic lesion of the organ of vision.

It is presented study of the structure of morbidity in patients with diabetic lesion of the organ of vision when applying for medical treatment system and differential diagnosis nonproliferative diabetic retinopathy. Increased vitreous fluorescence at 5 minute more 0.8 ng/ml, and at 30 minute over 3.4 ng/ml indicates the presence of initial nonproliferative DRP in a diabetic patient. The mathematical model estimates the probability of availability nonproliferative DRP in diabetics: at age 46 years and more, 7 years experience of diabetes and neural rim area of 1.43 mm2 or less can be assumed with 84% probability of presence of diabetic retinopathy, even in the absence of ophthalmoscopic signs.

Developed treatment of diabetic macular edema enabled 10% improve of treatment of patients with diabetic macular edema.

Key words: diabetic retinopathy, diabetic macular edema, interleukin, vitreous fluorescence, neural rim area.

Перелік умовних скорочень

ВНГ - вторинна неоваскулярна глаукома;

ВФ - вітреальна флюорометрія;

ГЗ - гострота зору;

ГРБ - гематоретинальний бар'єр;

ДЗН - диск зорового нерва;

ДК - діагностичний коефіцієнт;

ДМН - діабетичний макулярний набряк;

ДРП - діабетична ретинопатія;

ДХФГ - довгохвильова фундусграфія;

ІЛ - інтерлейкін;

ЛК - лазерна коагуляція;

НДРП - непроліферативна діабетична ретинопатія;

ОКТ - оптична когерентна томографія;

ПДРП - проліферативна діабетична ретинопатія;

ПНВ - перипапілярні нервові волокна;

СТ - скловидне тіло;

ФАГ - флюоресцентна ангіографія;

ЦД - цукровий діабет;

HRT - Heidelberg Retina Tomograph;

OR - Odds Ratio або відношення шансів;

RR - Relative Risk;

RRR - Relative Risk Reduction

Размещено на Allbest.ur

...