Тактичні та технічні особливості хірургічного лікування повторної перфорації пілородуоденальної виразки

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

УДК: 616.342-002.44-007.251-036.87-089

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Тактичні та технічні особливості хірургічного лікування повторної перфорації пілородуоденальної виразки

14.01.03 - хірургія

Шадрін Ілля Сергійович

Дніпропетровськ - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії Міністерства охорони здоров'я України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Мунтян Сергій Олексійович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Клименко Володимир Микитович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії.

доктор медичних наук, професор Антонюк Сергій Митрофанович, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри хірургічних хвороб №2, факультету інтернатури та післядипломної освіти.

Захист відбудеться 19.03. 2010 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 при Дніпропетровській державній медичній академії (49027, м. Дніпропетровськ, пл. Жовтнева, 4, ауд. № 9).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий 19.02. 2010 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Ю.Ю. Кобеляцький

перфорація пілородуоденальний виразка хірургічний

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Лікування повторної перфорації виразки пілородуоденальної зони є актуальною сучасною хірургічною проблемою. Ушивання перфорації виразки є розповсюдженою операцією, головна мета якої полягає у рятуванні життя хворого, але не впливає на патогенетичні механізми рецидування виразкової хвороби. За даними багатьох дослідників після ушивання перфоративної виразки рецидив виникає у термін від 1 до 5 років у 23 - 50% хворих, перебіг якого більш тяжкий і з великою кількістю ускладнень (Милиця М.М. та співавт., 2006; Ananthakrishnan N., Angami K., 1993). При ушиванні перфоративної "хронічної" виразки симптоми виразкової хвороби зберігаються у 77% хворих (George R., Smith I., 1991). Від 25 до 31% хворих надалі потребують повторної операції. Рецидив перфорації виразки після ушивання зустрічається у 2,5-16% хворих (Саєнко В.Ф. та співавт., 2007; Панцирєв Ю.М. та співавт., 2003; Blomgren L.G., 1997). У даних випадках перебіг виразкової хвороби супроводжується такими ускладненнями, як пенетрація в інші органи, стеноз воротаря, шлунково-кишкова кровотеча.

Позитивні результати та найменший відсоток рецидиву отримують при виконанні антрумрезекції та ваготомії. Але резекційні методи потребують більшого часу операції, відсутності розлитого перитоніту, у післяопераційному періоді відносно високий відсоток виникнення демпінг-синдрому, у віддаленому періоді ризик виникнення раку кукси шлунка за рахунок тотальної ахлоргідрії.

Від часу давно закінченої дискусії між прибічниками первинної резекції та ушивання перфорації нагромаджено і представлено великий досвід органозберігаючих операцій з одним з видів ваготомії. Розробка нових методів пілоропластик в лікуванні повторної перфорації грунтується на максимальному врахуванні патогенетичних чинників ризику виникнення повторної перфорації та потребує індивідуального підходу до таких хворих.

Важливу роль у виникненні повторної перфорації приймає, окрім кислотно-пептичного чинника, порушення моторно-евакуаторної функції шлунка та дванадцятипалої кишки. Уповільнення евакуації подовжує гормональну фазу секреції, веде до надмірного накопичення гастрину (Тверитнева Л.Ф. та співавт., 2003; Hewitt P.M. et al., 1993).

Однією із причин рецидування виразки вважається також порушення регенерації у виразковому дефекті. Ушкодження новоствореного епітелію у ході регенерації можуть виникнути не тільки від пептичної дії шлункового соку («зовні»), але й за рахунок трофічних порушень («зсередини»), що приводить у сукупності до повторної перфорації. У патогенезі цього процесу також приймають участь імунні механізми, про що свідчить характер морфологічних змін - наявність місцевого запалення. Взаємодія захистних факторів та місцевих імунних факторів у слизовій оболонці пілородуоденальної зони не отримало у науковій літературі достатнього висвітлення і стало предметом представлених досліджень.

Таким чином, все сказане вище послугувало метою нашого дослідження.

Зв'язок роботи з науковими планами. Дисертація є фрагментом науково-дослідницької роботи кафедри загальної хірургії Дніпропетровської державної медичної академії “Організаційні і клінічні аспекти покращення якості надання медичної допомоги хворим з гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини” (номер державної реєстрації 0199U002122).

Мета роботи: вивчення причин розвитку повторної перфорації у хворих на пілородуоденальну виразку та покращення результатів їх оперативного лікування.

Задачі дослідження:

1. Дослідити частоту виникнення повторної перфорації пілородуоденальної виразки у хворих після перенесенного ушивання перфоративної виразки.

2. Виявити клініко-анатомічні передумови виникнення повторної перфорації пілородуоденальної виразки у сполученні з іншими ускладненнями виразкової хвороби.

3. Визначити на сучасному етапі необхідність виконання органозберігаючих операцій з висіченням виразкового субстрату на підставі дслідження місцевих чинників ризику виникнення повторної перфорації.

4. Розробити методику індивідуалізації хірургічного лікування повторних перфорацій пілородуоденальної виразки модифікованим способом клапанної пілородуоденопластики.

5. Провести порівняльне оцінювання стандартних та запропонованого способів хірургічного лікування на підставі безпосередніх та віддалених результатів оперативних втручань.

Методи дослідження: загальноклінічні, рентгенологічні, ендоскопічні (езофагогастродуоденоскопія), імунологічні, гістохімічні, патоморфологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Обгрунтовано необхідність виконання органозберігаючих операцій з висіченням виразкового субстрату незалежно від тривалості виразкового анамнезу та способу попереднього хірургічного лікування.

Запропоновано новий спосіб хірургічного лікування повторної перфорації виразки пілородуоденальної зони (ППВПДЗ) з урахуванням моторно-евакуаторних порушень пілородуоденальної зони та морфофункціональним станом воротаря у даної категорії хворих.

Для випадків циркулярного розташування виразкового субстрату з пенетрацією та відсутність можливості повного його висічення нами розроблений та використовується у клінічній практиці спосіб висічення виразкового субстрату з наступним моделюванням прохідності пілородуоденопластики.

Сучасними методами дослідження сироватки крові підтверджена наявність вторинного імунодефіцитного стану у даної групи хворих. Обгрунтовані показання до імуномодулюючої терапії у комплексі консервативного лікування післяопераційних хворих. У роботі вивчені особливості імунологічного, гістохімічного та патоморфологічного стану слизової оболонки висічених виразкових субстратів при рецидивному перебігу перфорації пілородуоденальної виразки.

Практичне значення одержаних результатів. З урахуванням даних ендоскопічного, рентгенологічного, інтраопераційного обстеження розроблений алгоритм вибору методу операції. Впровадження запропонованого хірургічного способу лікування сприяло суттєвому зниженню частоти дуоденогастрального рефлюксу, підвищенню рН тіла шлунка у післяопераційному періоді.

На підставі імунологічних, гістохімічних та патоморфологічних даних щодо стану слизової оболонки при ППВПДЗ доведено необхідність виконання органозберігаючих операцій з висіченням виразкового субстрату. Сучасними методами дослідження сироватки крові підтверджена наявність вторинного імунодефіцитного стану у даної групи хворих. Впровадження імуномодулюючої терапії у комплексі післяопераційного лікування хворих дозволило знизити кількість запальних післяопераційних ускладнень з 16% до 8%.

Результати досліджень впроваджені у практику хірургічних відділень Клінічного об'єднання швидкої медичної допомоги м. Дніпропетровська, Дорожної клінічної лікарні на ст. Дніпрпетровськ, Комунального закладу 16 міської лікарні м. Кривий Ріг, Державного закладу "Відділкова клінічна лікарня "Придніпровська залізниця" м. Сімферополь.

Особистий внесок здобувача. Автор безпосередньо брав участь у хірургічному лікуванні і післяопераційному веденні хворих з повторною перфорацією пілородуоденальної виразки, у розробці та впровадженні нових способів оперативного лікування. Набір клінічного матеріалу 105 хворих та статистична обробка отриманих результатів виконані самостійно. Разом з науковим керівником сформулював основні висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені та обговорені на засіданні асоціації хірургів Дніпропетровської області, міжкафедральному засіданні Дніпропетровської державної медичної академії, XXI з'їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005 ), науково-практичній конференції “Актуальні питання невідкладної хірургії” (Харків, 2006), III міжнародних “Пироговських читаннях” (Вінниця 2006), науково-практичній конференції “Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини” (Донецьк - Маріуполь, 2007), ювілейній науково-практичній конференції, присвяченій 90-річчю з дня народження академіка НАН та АМН України, професора О.О. Шалімова “Актуальні питання невідкладної хірургії” (Харків, 2008), науково-практичній конференції чотирнадцятого Російського гастроентерологічного тижня (Москва, 2008), міжнародній науково-практичній конференції “The 8 International Gastric Cancer Congress” (Krakow, 2009), міжнародній науково-практичній конференції “European Society of Surgery” (Tbilisi, 2009).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 16 наукових робіт, у тому числі в періодичних наукових виданнях, затверджених ВАК України - 10, у збірниках наукових робіт - 4. Дві роботи написано без співавторів. Отримано патент України на винахід № 79043 від 10.05.2007. Отримано патент України на корисну модель № 36654 від 10.11.2008.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 160 сторінках, ілюстрована 22 рисунками, 31 таблицею. Складається зі вступу, огляду літератури, розділу, присвяченого методам дослідження і клінічної характеристики хворих, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, переліку посилань. Список літератури складає 36 сторінок та містить 368 джерел, з яких 204 вітчизняних і 164 іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. У нашому дослідженні представлені результати хірургічного лікування 105 хворих з повторною перфоративною пілородуоденальною виразкою, оперованих у Клінічному об'єднанні швидкої медичної допомоги м. Дніпропетровська за період з 1996 по 2008 рр. Дана група хворих була основною для вивчення і склала до 5,8% від загальної кількості з 2149 пацієнтів із перфоративною виразкою, що лікувались у Клінічному об'єднанні за цей же проміжок часу.

Усі пацієнти розподілені на дві клінічні групи (контрольна, основна). Контрольну групу (63 хворих) склали пацієнти, яким виконано органозберігаючу операцію з висіченням виразки та пілоропластикою (ПП) за Джадом або Фіннеєм з ваготомією або без неї, антрумрезекція з ваготомією, повторне ушивання рецидивної перфорації виразки пілородуоденальної зони. У основній групі спостерігалося 42 пацієнта, яким при повторній перфорації виразки виконували органозберігаючу операцію за власним способом (спіралеподібна ПП) з ваготомією або без неї, а також антрумрезекцію з ваготомією та повторне ушивання перфорації виразки.

З анамнестичних даних встановлено, що амбулаторне або стаціонарне лікування у гастроентерологічних відділеннях пройшли 39 (37,1%) хворих: контрольної групи - 23 (36,5%), основної - 16 (38,1%). 45 (42,9%) хворих самостійно приймали наступні препарати: ранітідін, омез, де-нол. Після діагностики виразкової хвороби дванадцятипалої кишки (ДПК) за медичною допомогою не зверталися та ігнорували диспансерний облік 10 (9,5%) хворих: контрольної групи - 6 (9,5%), основної - 4 (9,5%). Група, яка складається з 11 (10,5%) хворих відмовилася від стандартного лікування, хворі приймали фітопрепарати. У контрольній групі таких виявлено 6 (9,5%) хворих, у основній - 5 (11,9%). При контрольній фіброгастродуоденоскопії (ФГДС) зберігалася застійна гастропатія, рубцева деформація цибулини ДПК, дуоденогастральний рефлюкс (ДГР), рефлюкс-езофагіт (РЕ).

Визначено тривалість виразкового анамнезу (ВА) від моменту первинно виконаного ушивання перфорації виразки. Тривалість ВА впливає не тільки на розвиток виразкової хвороби, а також і на виникнення сполучення ускладнень виразкової етіології (пенетрація, стеноз воротаря, шлунково-кишкова кровотеча). Найбільша кількість сполучення ускладнень виразкової хвороби з повторною перфорацією виявлена у 60,3% хворих контрольної групи та у 69,1% основної групи з виразковим анамнезом від 6 до 15 років, найменша кількість - з ВА від 1 до 5 років та від 16 до 20. При цьому у підгрупах хворих з ВА до 10 років переважало сполучення повторної перфорації з пенетрацією виразки, а у хворих з ВА до 15 років - сполучення повторної перфорації із стенозом воротаря.

В усіх пацієнтів обох груп проводилася оглядова рентгенографія органів черевної порожнини на наявність вільного газу, езофагогастродуоденоскопія за допомогою фіброскопа GIF-K, GIF-D4 фірми "OLYMPUS" (Японія) для визначення ДГР, показники кислотопродукції визначалися за допомогою комп'ютерної системи аналізу рН-метрії за методикою В.М. Чернобрового (1998). У післяопераційному періоді при дослідженні віддаленних результатів виконували контрастну рентгенографію шлунка з пассажем сульфату барія, визначали евакуацію, тонус та глибину перистальтики шлунка.

Проведено гістохімічне дослідження слизової оболонки пілородуоденальної зони для визначення нейтральних глікопротеїнів (НГП) та кислих глікопротеїнів (КГП), імунологічне дослідження факторів місцевого клітинного та гуморального імунного захисту (IgА, IgМ, IgG, НCТ-тест, визначення фагоцитозу, розрахунок кількості лімфоїдних клітин) у слизовій оболонці виразкового субстрату пілородуоденальної зони, взятої під час виконання оперативного втручання у 38 хворих.

Статистична обробка отриманого клінічного матеріалу проводилась з використанням варіаційно-статистичного методу (обчислювали середнє арифметичне (М), середню помилку середнього арифметичного (m), вірогідність розбіжності середніх розмірів (р) за Ст'юдентом. Усі розрахунки проводились з використанням електронно-обчислювальної техніки - PC IBM Pentium IV і за допомогою програм Microsoft Excel, Microsoft Access та програми Statistica 6.0.

Результати власних досліджень. Аналізуючи класифікації H. D. Johnson| (1957, 1965) та A. G. Johnson (1990), ми бачимо, що з часом увага авторів обернена на хронічний процес перебігу виразкової хвороби, топографо-анатомічне розширення класифікації, а також на стадію загоєння дуоденальної виразки|язви|.

Клінічні прояви захворювання у періоди ремісії та рецидиву виразкової хвороби полягали у наступних синдромах. Атиповий больовий синдром із ірадіацією до спини та верхнього відділу попереку виявлений у 69 (65,7%) хворих, біль приймав постійний характер (це має відношення до пенетрації виразки або спазму воротаря), прийом анальгетиків та спазмолітиків не давали очікуємого ефекту. Ознаки нудоти та блювання виявлено у 78 (74,3%) хворих. Зниження маси тіла відмічали 28 (26,7%) хворих. Ми виявили «пілоричний синдром» (нудота та блювання через 30 хвилин після прийняття їжі та виникнення больового синдрому одночасно з перистальтикою шлунка) у 43 (41%) хворих. Атиповий больовий синдром та «пілоричний синдром» переважав у основної групи.

У наших інтраопераційних| дослідженнях встановлено|установлене| наступне|слідуюче| розташування повторної перфорації|: у надворотаревій| зоні - у 16 хворих (15,2%), на воротарі|воротарі| - 54 (51,4%), у підворотаревій зоні - 35 (33,4%).

Інтраопераційно встановлено сполучення повторної перфорації із пенетрацією у 61 (58,1%) випадках, які розподілилися наступним чином: на І стадії виявлено 14 (23%) хворих, на ІІ стадії - 27 (44%), на ІІІ стадії - 20 (33%). Найчастіше після інтраопераційної ревізії виявлена пенетрація до підшлункової залози - у 38 хворих, до гепатодуоденальної зв'язки - у 9, до сальнику - у 6, до печінки - у 5, до жовчного міхура - у 3. Таким чином, хворі з повторною перфорацією та пенетрацією належать у 44% випадків до ІІ стадії фіброзного зрощення із підлеглим органом.

Стеноз воротаря виявлений у 40 (38,1%) хворих. Стадію стеноза визначали на підставі співставлення клінічних, ендоскопічних даних та результатів інтраопераційного дослідження. На І стадії у 24 (60%) хворих відмічалися клінічні ознаки, характерні для загострення виразкової хвороби з більш вираженим больовим синдромом. Ендоскопічні прояви полягали у рубцево-виразковій деформації ПДЗ (тубус ендоскопа вільно проникає у нижні відділи ДПК), інтраопераційно шлунковий зонд 1,5 см у діаметрі проходив у ДПК. На ІІ стадії виявлено 11 (27,5%) хворих. Клінічні дані не відрізнялися від хворих І стадії, періодично виникала блювота з подальшим поліпшенням стану на деякий час. Ендоскопічно діагностована виражена рубцево-виразкова деформація ПДЗ (тубус ендоскопа із труднощами проникав у нижні відділи ДПК). Але інтраопераційно встановлено збільшення кількості випадків компенсованого стенозу за рахунок виразкового інфільтрату або функціональних порушень - спазму воротаря. Після висічення виразки спостерігалася по лініії розтину кишки незмінна м'язова тканина воротаря. На ІІІ та ІV стадіях виявлено 3 (7,5%) та 2 (5%) хворих відповідно. Клінічні ознаки полягали у сполученні вираженого больового синдрому з нудотою та блюванням їжею без гнилявого бродіння, ендоскопічно визначені відсутність перистальтики, порушення евакуації із збільшенням розмірів шлунка, наявність великої кількості рідини натщесерце (тубус ендоскопа зустрічає опір). Інтраопераційно встановлено повну відсутність пасажу із шлунка у ДПК, шлунковий зонд не проходить за виразку. Після висічення виразки виявлено її циркулярне розташування. По лінії розтину спостерігалася рубцева тканина. Пілородуоденальний стеноз розташувався на відстані від 1 до 3,5 см. Таким чином, найбільша кількість хворих спостерігалася з повторною перфорацією та стенозом І стадії (60%).

При дослідженні імунологічних, гістохімічних та патоморфологічних показників виразкових субстратів хворі були розподілені на групи з найменшими та найбільшими показниками, враховуючи тривалість ВА. Першу групу у кількості 20 чоловік склали хворі з ВА до 5 років та найменшими показниками, другу групу - 18 чоловік склали хворі з ВА до 10 років та найбільшими показниками. Проведено порівняльний аналіз між двома групами.

При проведенні порівняльного аналізу у другої групи встановлено вірогідне збільшення IgА, IgG та невірогідне збільшення IgМ, з високою вірогідністю переважає метаболічна активність нейтрофільних гранулоцитів (НГ) та фагоцитарного індексу (ФІ). При наявності вторинного імунодефіцитного стану у хворих з перфоративною пілородуоденальною виразкою виявлено збільшення хронічного імунного запалення слизової у хворих з подовженим виразковим анамнезом за рахунок місцевого клітинного та гуморального імунітету.

При проведенні гістохімічного дослідження нами отримані наступні дані. У хворих першої групи виявлена гіперсекреція нейтральних глікопротеїнів келихоподібними клітинами, зниження вмісту нейтральних та кислих глікопротеїнів в облямівці ентероцитів. Підвищений вміст НГП виявлений у 70 % хворих, зниження НГП та КГП - у 30 %. Лімфоцитарна інфільтрація слизової оболонки становила 23,5±0,73%. У хворих другої групи характерна картина розширення дуоденальних залоз. Зникають НГП та КГП із зони облямівки більшості ентероцитів. Окремі клітини зберігають НГП та КГП. Зменшено також кількість келихоподібних клітин та знижений в них вміст НГП і КГП, що може бути пов'язано зі зменшенням їхнього синтезу, оскільки в них стає менше самого секрету. У цілому підвищення НГП виявлено у 17 % хворих, відсутність НГП та КГП - у 83 %. Лімфоцитарна інфільтрація слизової оболонки становила 27,78±0,81%.

При дослідженні Helicobacter pylory (Нр) у мазках-відбитках слизової оболонки виразкових субстратів, забарвленних за Романовським-Гімзою, виявлено: у першої групи спостерігалася наявність Нр у 83% хворих, у другої - у 78%. Отримані дані свідчать про те, що Нр приймає участь у патогенезі виразкової хворби, але не відіграє рішучої ролі при розвитку такого ускладнення як повторна перфорація виразки. Наведені дані представлені в табл. 1.

Таблиця1. Клініко-імуногістохімічна характеристика хворих на повторну перфорацію пілородуоденальної виразки

Імуно-гістохімічні показники	Клінічні показники	Ендоскопічні показники	Інтраопераційні показники	Патомофологічні показники
Збільшення ЛІ до 22,78 ± 0,81	Атиповий больовий синдром Нудота та блювання Зниження маси тіла Наявність пілоричного синдрому	Діаметр виразкового дефекту слизової від 0,6 см та більше Картина пілоро- дуоденального стенозу І та ІІ стадії	Розташування повторної перфорації на воротарі Рубцево-виразкова деформація пілоро- дуоденальної зони Наявність пенетрації у сусідні органи, стенозу воротаря	Плазмоцитарна інфільтрація від слизового та серозного шарів, формування «лімфом». Порушення кровообігу від повнокров'я у слизовій до спазму судин у серозному та м'язових шарах. Дистрофічні зміни покривного епітелію з метаплазією кишкових та шлункових залоз.
Зростання IgA до 1,76 ± 0,12
Зростання IgG до 17,33 ± 0,6
Зниження НГП та КГП у 83%
Обсіменіння Нр в рівних межах

При ППВПДЗ у клініці використаний діагностичний алгоритм, що передбачає збір анамнезу з уточненням тривалості часу та терапевтичного лікування виразкової хвороби, раніше перенесених операцій із приводу ускладнень, виявлення клінічних і рентгенологічних симптомів перфорації у сполученні з лабораторним обстеженням і визначенням ступеня тяжкості супутньої патології. При цьому правильний передопераційний діагноз був встановлений у 95,5% хворих. У зв'язку з недотриманням виробленого стандарту помилки в діагнозі мали місце у 4,5 % хворих. При виборі методу операції зосереджували увагу на морфо-функціональному стані воротаря, обумовленому розташуванням та діаметром виразкового дефекту, розмірі шлунка та ДПК, поєднанні перфорації виразки з кровотечею, стенозом та пенетрацією, наявності гнійного перитоніту.

Основною радикальною операцією при ППВПДЗ ми вважаємо виконання висічення виразки з пілоропластикою (ПП) та одним з видів ваготомії (СтВ, СПВ), або антрумрезекцію. Показанням до ушивання ППВПДЗ у 31 хворого вважали наявність розлитого гнійного перитоніту або факторів летальності (вік хворого старше 60 років, наявність шоку у передопераційному періоді, тривалість перфорації понад 24 години, супутні захворювання). Показанням до органозберігаючої операції з висіченням виразки та ДП або ПП без ваготомії у 37 хворих вважали відсутність втягування у виразковий субстрат воротаря або розташування виразки дистальніше воротаря на 0,5 см, при сполученні повторної перфорації із стенозом воротаря на ІІ, ІІІ та ІV стадіях, а також у хворих при ШКК із «дзеркальної» виразки із тяжким станом. Показанням до органозберігаючої операції з висіченням виразки та ПП із ваготомією у 32 хворих вважали розташування виразки на воротарі у сполученні із стенозом І стадії, неможливість корекції стенозу, пенетрації без розсічення пілоруса.

При морфологічних змінах пілородуоденальної зони у вигляді наявності виразкового субстрату, рубцевої деформації, стенозу та функціональних порушень - схильності до післяваготомної атонії шлунка (недостатність ентеральної нервової системи) у хворих доцільно виконувати пілоромодулюючі операції. Такі операції варто розглядати як втручання вимушені. Після них у зв'язку з вимиканням сфінктерного механізму (розсічення циркулярних волокон) та порушення вагусної іннервації (ваготомія) частіше зустрічаються явища дуоденогастрального рефлюксу, рецидиву виразки.

На підставі вищенаведеного нами розроблений та використовується у клінічній практиці спосіб спіралеподібної пілородуоденопластики (патент України на винахід № 79043 від 10.05.2007, Бюл. №6, 2007р). Спосiб здiйснюють таким чином. Виконують верхньосерединну лапаротомію, область пілородуоденальної зони звільняють від рубцевих деформацій, зверху та знизу від виразкового інфільтрату накладають лігатури-держалки, ромбовидно висікають виразковий субстрат, доповнюють його у проксимальному напрямку продольною пілоротомією до 2 см, переміщують верхню лігатуру-держалку на 2-3 см вправо, потім здійснюють переміщення лоскутів утвореної рани в горизонтальній, сагітальній та фронтальній площинах, зрівнюючи відстані між поперечними та продольними кутами рани, що утворилася. Таким чином, проекція майбутнього шву розташовується у вигляді спіральної складки (клапану Керкрінга), яка має полумісячну форму та розташовується від половини до двох третин окружності просвіту пілородуоденальної зони. Формують спіралеподібний клапан, починаючи від верхнього кута рани, завдяки ввертанню країв шлунка та дванадятипалої кишки швом Матешука й серозно-м'язковими швами. Спосіб дозволяє надати клапану спіралеподібне розташування, що знижує частоту ДГР.

Такий спосіб пілоропластики при ускладненій виразці пілородуоденальної зони дозволяє зформувати клапан у вигляді спіралі по всьому периметру пілородуоденальної зони, що запобігає впливу евакуаторних порушень (дуоденогастрального рефлюксу) на патологічний процес (доведено гастродуоденоскопічними та рентгенологічними дослідженнями).

При наявності багатьох методів оперативного лікування завжди треба ураховувати анатомічні та фізіологічні особливості пілородуоденальної зони, а також прогнозувати виникнення післяваготомних ускладнень (атонії шлунка).

При розташуванні виразки переважно по верхньому або нижньому контурам ПДЗ її ромбоподібне висічення неможливе через наближеність тканини підшлункової залози. Крім того, при такому розташуванні найчастіше виразка циркулярно переходить на підшлункову залозу з її пенетрацією, що збільшує інфільтративно-запальні зміни тканини по лінії розтину у зоні формування пілородуоденопластики. Висікати пенетруючий край виразки травматично й не завжди доцільно за наявності сучасних медикаментозних засобів для лікування виразкової хвороби. У таких випадках пілородуоденопластика формується таким чином, щоб її прохідність здійснювалась у віддаленній зоні від місця локалізації патологічного процесу кишки.

На підставі вищенаведенного нами розроблений та використовується у кліничній практиці спосіб висічення виразкового субстрату з наступним моделюванням прохідності пілородуоденопластики (патент України на корисну модель № 36654 від 10.11.2008). Спосіб хірургічного лікування повторної перфоративної виразки пілородуоденальної зони, який включає лапаротомію, висічення виразкового субстрату у вигляді трикутника, відрізняється тим, що при наявності циркулярної виразки з пенетрацією до підшлункової залози та відсутності можливості повного висічення виразкового субстрату здійснюють продовження розтину від основи трикутника у проксимальному напрямку з наступним формуванням антирефлюксного клапана-шпори, який при накладанні перших кутових швів закриває пенетруючий край виразки шляхом тампонади.

Запропонована схема операції має нижченаведені переваги: зберігається фіксованою задня стінка ДПК, знижується ризик кровотечі при циркулярному розташуванні виразки, відсутня необхідність мобілізації ДПК за Кохером та її ротації, обгрунтовується обмежене ушкодження прилеглих здорових ділянок стінки пілородуоденальної зони без додаткових розтинів.

У контрольній групі ушивання перфорації виразки було виконано у 20 (19%) хворих, у основній - у 11 (10,4%). Органозберігаючі операції без ваготомії, що обмежуються висіченням виразки з ПП, виконані у 26 (24,8%) хворих контрольної групи, у 11 (10,4%) основної групи (використовували власний спосіб спіралеподібної ПП). Органозберігаючі операції з ваготомією виконані у 14 (13,4%) хворих контрольної групи та у 18 (17,3%) основної групи, також оперованих за власним способом. Крім того, була виконана антрумрезекція з СтВ у 3 (2,8%) хворих контрольної групи, у 2 (1,9%) хворих основної групи.

У післяопераційному періоді в залежності від виду оперативного втручання застосовували різні тактичні схеми у рамках стандартного (протокольного) лікування (Маастрихтська згода - 1996, 2000). У групі хворих з ушиванням повторної перфорації виразки застосовували «медикаментозну ваготомію», котра полягала у призначенні блокаторів Н2-гістамінових рецепторів (квамател) та особливо інгибіторів протонної помпи (омез, контролок) з ерадикацією Helicobacter pylori. У групі хворих із органозберігаючою операцією з висіченням виразки та ДП або ПП без ваготомії у післяопераційному періоді проводили ерадикацію Нр та «медикаментозну ваготомію». У групі хворих із органозберігаючою операцією з висіченням виразки та ДП або ПП із ваготомією у післяопераційному періоді проводили при необхідності ерадикацію Нр.

Проведено клінічні, інструментальні дослідження, хірургічне лікування та аналіз віддалених результатів у термін від півроку до 3 років у 105 хворих. Оцінка віддалених результатів проведена за чотирьохбальною шкалою по модифікованій класифікації А.Н. Visick (1948): відмінні, добрі, задовільні та незадовільні. Найбільший відсоток відмінних та добрих результатів отримано у підгрупі хворих з органозберігаючою операцією та ваготомією - 93%. Найменший відсоток відмінних та добрих результатів виявлено у підгрупі хворих з ушиванням перфорації виразки - 59%. Кількість незадовільних результатів у вигляді рецидиву виразки та стенозу у цієї підгрупи становила 20%. У підгрупі хворих з органозберігаючою операцією без ваготомії відмінні та добрі результати склали 79%, незадовільні - 4%. Рецидив пілородуоденальної виразки виявлений у 5 (4,8%) хворих: у 4 (12,9%) - після ушивання, у 1 (2,7%) - після висічення виразки з пілоропластикою. Сполучення рецидиву виразки зі стенозом воротаря спостерігалося у 2 хворих.

При проведенні прицільної ендоскопічної рН-метрії у контрольній та основній групах хворих після ушивання повторної перфорації виразки показники рН були знижені до гіперацидного стану й істотно не відрізнялися між групами. У підгрупах хворих контрольної та основної груп після органозберігаючої операції без ваготомії рівень рН у ділянці тіла шлунка був вірогідно вищий (р<0,001), ніж у підгрупі з ушиванням перфорації виразки. У антральному відділі встановлено вірогідно вищі показники (р<0,001) у основній групи, ніж у контрольній. Лужна функція антруму контрольної групи у стані субкомпенсації, основної групи - наближається до стану компенсації за рахунок використання оригінального способу спіралеподібної ПП.

Рівень рН у контрольній та основній групах хворих після органозберігаючої операції з ваготомією у ділянці тіла шлунка з високою вірогідністю (р<0,001) перевищив показники підгруп хворих з ушиванням виразки та органозберігаючою операцією без ваготомії. Лужна функція антруму обох груп у стані компенсації.

У групі хворих з рецидивом виразки після операції рН тіла шлунка склала 1,67 ± 0,13, у антральному відділі - 2,89 ± 0,36. Лужна функція антруму у стані декомпенсації. У контрольній та основній групах хворих після антрумрезекції з ваготомією показники рН у ділянці тіла шлунка свідчили про наявність вираженого гіпоацидного стану та вірогідно не відрізнялися між групами. Наведені дані представлені в табл. 2.

Таблиця 2. Загальні дані ендоскопічної рН-метрії у віддалений термін після різних видів операцій у групах хворих

Вид операції	Групи хворих
	Контрольна група (n=63)	Основна група (n=42)
	Кардіаль-ний відділ	Тіло шлунка	Антраль-ний відділ	Кардіаль-ний відділ	Тіло шлунка	Антраль-ний відділ
Ушивання перфорації виразки	1,68	1,79±0,03	3,07±0,17	1,78±0,02	1,82±0,03	3,12±0,14
Органозберігаючі операції без ваготомії	2,37±0,02	2,44±0,03	3,59±0,25	2,34±0,04	2,51±0,06	4,42±0,21
Органозберігаючі операції з ваготомією	3,03±0,07	3,37±0,09	5,81±0,1	3,12±0,12	3,77±0,08	6,02±0,08
Антрумрезекція з ваготомією	5,63±0,29	6,16±0,15	-	5,56±0,15	6,09±0,19	-

При проведенні порівняльної характеристики показників рН тіла шлунка серед хворих з різними видами ПП було встановлено: у підгрупі хворих зі спіралеподібною ПП та 2 СтВ рН становило 3,77 ± 0,08, що з вірогідністю (р<0,05) перевищило показник рН при ПП за Джадом та 2 СтВ, ПП за Фіннеєм та 2 СтВ. У всіх інших випадках різниця показників була невірогідною.

При ендоскопічному дослідженні виявлення ДГР переважало в контрольній групі у всіх підгрупах. Найменша кількість хворих з ДГР виявлена у підгрупі з органозберігаючою операцією та ваготомією основної групи хворих: становила 2 (6,3%) проти контрольної - 5 (15,7%), за рахунок використання оригінального способу пілоропластики. При порівнянні загальних даних найбільша кількість хворих з ДГР виявлена у підгрупі з ушиванням перфорації виразки та становила 18 (64%). Наведені дані представлені в табл. 3.

Таблиця 3. Аналіз виникнення ДГР у групах хворих після різних видів операцій

Вид операції	Групи хворих	Разом
	Контрольна група	Основна група
Ушивання перфорації виразки (n=31)	10 (32,2%)	8 (25,8%)	18 (64%)
Органозберігаючі операції без ваготомії (n=37)	7 (18,9%)	3 (8,1%)	10 (27%)
Органозберігаючі операції з ваготомією (n=32)	5 (15,7%)	2 (6,3%)	7 (22%)
Антрумрезекція з ваготомією (n=5)	1 (20%)	-	1 (20%)

При проведенні порівняльного аналізу у відсотковому відношенні між хворими, прооперованими різноманітними методами пілоропластики, встановлено: з вірогідністю (р<0,05) зменшився ДГР у підгрупі хворих із спіралеподібною ПП та 2СтВ до 18,2%, у групі хворих з ПП за Джадом та 2СтВ склав 33,3%, у групі хворих з ПП за Фіннеєм та 2СтВ - 37,5%.

У хворих зі спіралеподібною ПП без ваготомії визначено ДГР у 16,7% випадків, що з вірогідністю (р<0,05) менше, ніж при ПП за Джадом - у 50 % та при ПП за Фіннеєм - у 33,3%. Слід зазначити, що ДГР у більшості випадків поєднувався з гіперацидним та нормоацидним станом тіла шлунка. При порівнянні показників інших груп достовірної різниці між групами не виявлено.

Рентгенологічне дослідження показало, що затримка евакуації понад 4 годин переважає у контрольній групі хворих у підгрупах з органозберігаючими операціями без ваготомії та з ваготомією: у 3 (4,8%) та у 4 (6,4%) відповідно проти 1 (2,4%) основної групи у підгрупі з органозберігаючою операцією без ваготомії. У підгрупі хворих з органозберігаючою операцією та ваготомією основної групи уповільнена евакуація відсутня. Навпаки, показники нормальної евакуації переважали у основній групі та становили 15 (35,6%) у підгрупі з органозберігаючою операцією без ваготомії проти 14 (22%) відповідної підгрупи контрольної групи. У підгрупі з органозберігаючою операцією та ваготомією показники нормальної евакуації переважали у контрольній групі та становили 17 (27%) проти 10 (23,7%) основної групи. Показники уповільненої та нормальної евакуації у підгрупі хворих з ушиванням перфорації виразки контрольної та основної груп істотно не відрізнялися. У контрольній та основній групах хворих з антрумрезекцією та ваготомією переважала ренгенологічна картина уповільненої евакуації без вірогідної різниці між групами. Наведені дані представлені в табл. 4.

Таблиця 4. Характер евакуації зі шлунка за даними рентгенографії у групах хворих

Вид операції	Групи хворих
	Контрольна група (n=63)	Основна група (n=42)
	Уповільнена	Прискорена	Нормальна	Уповільнена	Прискорена	Нормальна
Ушивання перфорації виразки (n=31)	8 (12,7%)	2 (3,2%)	10 (15,9%)	5 (12%)	-	6 (14,3%)
Органозберігаючі операції без ваготомії(n=37)	3 (4,8%)	2 (3,2%)	14 (22%)	1 (2,4%)	2 (4,8%)	15 (35,6%)
Органозберігаючі операції з ваготомією (n=32)	4 (6,4%)	-	17 (27%)	-	1 (2,4%)	10 (23,7%)
Антрумрезекція з ваготомією (n=5)	2 (3,2%)	-	1 (1,6%)	2 (4,8%)	-	-

Досліджували також тонус шлунка та глибину перистальтики. Аналізуючи уповільнену евакуацію зі шлунка у підгрупах хворих з органозберігаючою операцією без ваготомії або з ваготомією встановлено, що її порушення були пов'язані з функціональними чинниками - низьким тонусом шлунка та поверхневою перистальтикою. Показники зниженого тонусу шлунка переважали у підгрупах хворих з органозберігаючою операцією без або з ваготомією та склали у сукупності в контрольній групі - 14,3%. В основній групі у сукупності склали 9,5%. Навпаки, показники нормального тонусу шлунка переважали в основній групі та у сумі становили 23 (54,7%), у контрольній - 31 (49,2%).

У підгрупі хворих з ушиванням повторної перфорації виразки затримка евакуації обумовлена органічним чинником - запальним інфільтратом у місці ушивання або формуванням стенозу воротаря. У контрольній та основній групах показники нормального тонусу шлунка не відрізнялися. Більша кількість хворих із зниженим тонусом шлунка виявлена в контрольній групі та становила 13 (20,6%), в основній - 7 (16,7%). Взагалі зниження тонусу шлунка переважало у підгрупі хворих з ушиванням виразки.

Показники перистальтики шлунка середньої глибини переважали у підгрупах хворих із спіралеподібною пілоропластикою в основній групі та склали 18 (42,9%), у контрольній групі - 19 (30,2%). Показники поверхової перистальтики шлунка у контрольній групі перевищили показники основної групи за рахунок підгрупи хворих з органозберігаючою операцією та ваготомією. Показники глибокої перистальтики у групах принципово не відрізнялися.

Порушення евакуації зі шлунка може перебігати як із ДГР, так і без нього. У нашому дослідженні встановлено, що порушення евакуації за рахунок гіпотонічного шлунка у сукупності з ДГР виявлено у 10 хворих. В основній групі хворих зі спіралеподібною ПП сполучення порушення евакуації та ДГР виявлено у 1 (3,3%) хворого, порушення евакуації без ДГР - у 2 (6,7%). У підгрупі хворих контрольної групи з ПП за Джадом порушення евакуації у сполученні із ДГР виявлено у 2 (12%), порушення евакуації без ДГР не виявлено. У підгрупі хворих з ПП за Фіннеєм порушення евакуації у сполученні із ДГР виявлено у 2 (9%), порушення евакуації без ДГР - у 3 (12%). При аналізі причин були виявлені функціональні зміни у вигляді спазмованої ДПК. Органічних змін не виявлено.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове практичне вирішення наукової задачі - покращення результатів оперативного лікування хворих на повторну перфорацію виразки пілородуоденальної зони, які включають обгрунтування, розробку і оцінку ефективності застосування нових методів хірургічних втручань з висіченням виразкового субстрату та пілоромодулюючими операціями.

1. Частота виникнення повторної перфорації пілородуоденальної виразки складає до 5,8% хворих. 80% хворих після первинно виконаного ушивання перфорації виразки отримали курс противиразкової терапії. У 60,3% хворих контрольної групи та у 69,1% основної групи повторна пефорація виникла у термін від 6 до 15 років.

2. Виявлено у 43 (41%) хворих пілоричний синдром. У 54 (51,4%) хворих в обох групах повторна перфорація розташувалася на воротарі. У підгрупах хворих з виразковим анамнезом до 10 років переважало сполучення повторної перфорації з пенетрацією виразки, а до 15 років - сполучення повторної перфорації із стенозом воротаря.

3. Обов'язковою умовою операції при повторній перфорації пілородуоденальної виразки є її висічення, як головного морфологічного субстрату виразкової хвороби. Це дозволило знизити відсоток рецидиву виразки з 12,9% у підгрупі з ушиванням до 2,7% у підгрупі з органозберігаючою операцією.

4. У хворих з повторною перфорацією та перебігом виразкової хвороби протягом 10 років на тлі виникнення чинників вираженого місцевого запалення відзначається значне зниження захисних факторів слизової оболонки нейтральних глікопротеїнів та кислих глікопротеїнів у 83% хворих, що перешкоджає загоєнню виразки й сприяє виникненню повторної перфорації.

5. Використання модифікованного способу спіралеподібної пілоропластики з ваготомією знижує ризик виникнення дуоденогастрального рефлюксу з 33,7% у групі хворих з пілоропластикою за Фіннеєм та ваготомією до 18,2%, вирогідне підвищення рН тіла шлунка з 3,33 до 3,77, приводить лужну функцію антруму до стану компенсації.

6. У післяопераційному періоді дуоденогастральний рефлюкс у хворих з ушиванням рецидивної перфорації виразки виникає у 64% внаслідок підвищеної кислотопродукуючої функції тіла шлунка, субкомпенсації лужної функції антруму у сукупності зі зниженим тонусом шлунка та уповільненою евакуацією, а у хворих після органозберігаючої операції з ваготомією та без неї у 22% та 27% відповідно внаслідок гіпотонусу шлунка.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У хворих з повторною перфорацією виразки пілородуоденальної зони при сумніві в діагнозі, коли на оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини не виявляється вільний газ, для передопераційного обстеження треба включати ФГДС (топографо-анатомічне розташування виразкового дефекту по відношенню до воротаря, наяність «дзеркальної» виразки у ДПК), застосовувати лапароцентез.

2. Враховуючи місцеві імунологічні та гістохімічні показники у хворих з подовженим виразковим анамнезом, обов'язковою умовою операції при повторній перфорації пілородуоденальної виразки являється її висічення, як головного морфологічного субстрату виразкової хвороби.

3. У тих випадках, коли неможливо зберегти воротар при його ушкодженні виразковим процесом, необхідно застосовувати індивідуальний підхід до хірургічного лікування на інтраопераційному етапі, який полягає у необхідності виконання пілоропластики з формуванням клапанного анастомозу.

4. При виконанні органозберігаючої операції з ваготомією у пілородуоденальній зоні необхідно формувати антирефлюксний спіралеподібний клапанний анастомоз шляхом пересування утворених лоскутів рани у горизонтальній, сагітальній та фронтальній площинах після висічення виразки з використанням шву Матешука.

5. За відсутністю можливості повного висічення виразки рекомендуємо залишену частину виразки у просвіті дванадцятипалої кишки закривати шляхом тампонади вільними лоскутами рани з формуванням антирефлюксного клапана-шпори.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Мунтян С.О. Сравнительная оценка обоснованности хирургического лечения больных с рецидивирующим течением язвенной болезни и повторными перфорациями / С.О. Мунтян, І.С. Шадрін // “Матеріали ХХI з'їзду хірургів України. - Запоріжжя, 2005. - Т.І. - С.230-233. (Здобувач особисто здійснював набір клінічного матеріалу і первинне написання статті).

2. Пути улучшения результатов хирургического лечения перфоративных язв / [С.А. Мунтян, В.П. Крышень, И.С. Шадрин, А.С. Мунтян, И.Н. Береговенко, П.В. Давыдов] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2005. - №5. - С. 158. (Здобувач особисто здійснював набір клінічного матеріалу і первинне написання свого розділу статті).

3. Роль імуномодулюючої терапіїї в ранньому післяопераційному періоді у хворих з перфоративною пілородуоденальною виразкою, перитонітом / [С.О. Мунтян, С.І. Бараннік, І.С. Шадрін, О.П. Чабан] // Клінічна хірургія. - 2005. - №11-12. - С. 89-90. (Здобувач особисто здійснював набір клінічного матеріалу, його аналіз і первинне написання статті).

4. Шадрин И.С. Патоморфологическая и эндоскопическая обоснованность радикальных операций у больных с рецидивом язвенной болезни / И.С. Шадрин // Атуальні проблеми сучасної медицини. - 2006. - Т.6, №1-2 (13-14). - С. 155-157.

5. Мунтян С.О. Новий спосіб спіралевидної пілородуоденопластики при лікуванні ускладнених рецидивних пілородуоденальних виразок / С.О. Мунтян, А.М. Сахно, І.С. Шадрін // Харківська хірургічна школа. - 2006. - №1(20). - С. 163-165. (Здобувач особисто здійснював набір клінічного матеріалу, його аналіз і первинне написання статті).

6. Анализ факторов риска летального исхода при перфорации гастро-дуоденальных язв / [С.А. Мунтян, Н.М. Бондаренко, И.С. Шадрин, В.Н. Барвинский, В.В. Задорожный, С.А. Тылик, А.П. Чабан ] // Клінічна хірургія. - 2006. - №9. - С. 58-59. (Здобувач особисто здійснював набір клінічного матеріалу, його аналіз і первинне написання статті).

7. Шляхи профілактики летальних ускладнень у ранньому післяопераційному періоді у хворих на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки / [С.О. Мунтян, В.П. Кришень, І.С. Шадрін, В.В. Задорожний] // Медицина транспорту України. - 2006. - №4(20). - С. 53-55. (Здобувач особисто здійснював набір клінічного матеріалу, його аналіз і первинне написання статті).

8. Результаты лечения больных с желудочно-кишечным кровотечением из рецидивной язвы двенадцатиперстной кишки после операций при перфорации язвы / [С.А. Мунтян, И.С. Шадрин, С.И. Баранник, Т.Н. Гаркуша, Н.Ф. Витвицкий] // Університетська клініка. - 2007. - Т.3, №1. - С. 89-92. (Здобувач особисто здійснював набір клінічного матеріалу, його аналіз і первинне написання статті).

9. Новий спосіб пілоромодулювального втручання з приводу перфоративної виразки / [С.О. Мунтян, І.С. Шадрін, С.І. Бараннік, С.О. Тилік, А.М. Сахно] // Клінічна хірургія. - 2007. - №5-6. - С. 74-75.(Здобувач особисто здійснював набір клінічного матеріалу, його аналіз і первинне написання статті).

10. Шадрін І.С. Вибір методу пілоропластики та корекція прохідності пілородуоденальної зони при перфорації з пенетрацією циркулярної виразки дванадцятипалої кишки / І.С. Шадрін // Медицина транспорту України. - 2008. - №4(28). - С. 43-46.

11. Эндоскопические и рентгенологические параллели в исходе хирургического лечения рецидивирующей пилородуоденальной язвы: анализ 102 больных / [С.А. Мунтян, И.С. Шадрин, Е.К. Самсонова, Т.Н. Гаркуша, О.В. Седун] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - Т.18, №5. - С. 32. (Здобувач особисто здійснював набір клінічного матеріалу і первинне написання свого розділу статті).

12. Иммунологическое, гистохимическое обоснование радикальной операции при перфорации рецидивной пилородуоденальной язвы / [С.А. Мунтян, И.С. Шадрин, С.В. Моисеенко, М.А. Штанько] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2008. - Т.18, №5. - С. 32. (Здобувач особисто здійснював набір клінічного матеріалу і первинне написання свого розділу статті).

13. Pre-cancerous conditions in stomach after vagotomy and pyloroplasty / [A. Sakhno, S. Muntyan, I. Shadrin, N.Bezruk, V. Kryshen] // Abstract Book “The 8 International Gastric Cancer Congress”. - Krakow, 2009. - P. 36.

14. Risk of gastric pre-cancer signs development after operations in cause of peptic ulcer disease / [V. Kryshen, S. Muntyan, I. Shadrin, V. Drozdov, T. Novikova, A. Novikov] // Abstract Book European Society of Surgery “13^th Annual Conference”. - Tbilisi, 2009. - P. 18.

15. Патент на винахід № 79043 Україна МПК 7 А61В17/00, А61В17/11. Спосіб спіралеподібної пілородуоденопластики / С.О. Мунтян, А.М. Сахно, І.С. Шадрін. - №200508871; заявл. 19.09.05; опубл. 10.05.07, Бюл. №6. (Здобувач особисто здійснював набір клінічного матеріалу, його аналіз, первинне написання формули, оформлення документації).

16. Патент на корисну модель № 36654 Україна МПК 7 А61В17/00. Спосіб висічення виразкового субстрату з наступним моделюванням прохідності пілородуоденопластики / С.О. Мунтян, А.М. Сахно, І.С. Шадрін. - № 200713079; заявл. 26.11.07; опубл. 10.11.08, Бюл. №11. (Здобувач особисто здійснював набір клінічного матеріалу, його аналіз, первинне написання формули, оформлення документації).

АНОТАЦІЯ

Шадрін Ілля Сергійович. Тактичні та технічні особливості хірургічного лікування повторної перфорації пілородуоденальної виразки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2010.

Дисертація присвячена проблемі хірургічного лікування повторної перфорації виразки пілородуоденальної зони.

У роботі проведено аналіз результатів хірургічного лікування хворих контрольної (n=63) та основної (n=42) груп. В основній групі використовували власний спосіб операції - спіралеподібну пілоропластику.

При проведенні порівняльного аналізу між групами хворих з органозберігаючими операціями встановлено: з вірогідністю (р<0,05) зменшився ДГР у підгрупі хворих із спіралеподібною ПП та 2СтВ до 18,2%, у підгрупі хворих з ПП за Джадом та 2СтВ склав 33,3%, у підгрупі хворих з ПП за Фіннеєм та 2СтВ - 37,5%. У хворих зі спіралеподібною ПП без ваготомії визначено ДГР у 16,7% випадків, що з вірогідністю (р<0,05) менше, ніж при ПП за Джадом - у 50 % та при ПП за Фіннеєм - у 33,3%.

У підгрупі з ушиванням повторної перфорації виразки уповільнена евакуація спостерігалася в контрольній групі - у 8 (12,7%), у основній - у 5 (12%) хворих, без вірогідної різниці між групами. У підгрупі хворих з органозберігаючою операцією без ваготомії показники нормальної евакуації переважають у основній групі хворих - у 15 (35,6%), проти контрольної - у 14 (22%), за рахунок використання оригінального способу спіралеподібної ПП. Навпаки, показники уповільненої евакуації переважають у контрольній групі - у 3 (4,8%), проти основної - у 1 (2,4%) хворого. У підгрупі хворих з органозберігаючою операцією та ваготомією уповільнена евакуація переважала у контрольній групі хворих - у 4 (6,4%). В основній групі уповільненої евакуації не виявлено. Показники нормальної евакуації у обох групах становили: у контрольній - у 17 (27%), основній - у 10 (23,7%).

Ключові слова: повторна перфорація виразки ПДЗ, ушивання виразки, пілоропластика, ваготомія.

АННОТАЦИЯ

Шадрин Илья Сергеевич. Тактические и технические особенности хирургического лечения повторной перфорации пилородуоденальной язвы. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 2010.

...