Алопластика післяопераційних ускладнених вентральних гриж великих розмірів

Размещено на http://www.allbest.ru/

Державна установа

«Інститут невідкладної і відновної хірургії

ім. В.К. Гусака НАМН України»

УДК 617.55-007.43-031.82-089-06-089.844

14.01.03 - хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Алопластика післяопераційних ускладнених вентральних гриж великих розмірів

Бондаренко Олексій Вікторович

Донецьк - 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, доцент Гюльмамедов Полад Фарманович, Донецький національний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, доцент кафедри загальної хірургії та хірургічних хвороб стоматологічного факультету

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук Білянський Леонід Семенович, Державна установа «Національний інститут хірургії і трансплантології ім. О.О.Шалімова НАМН України», головний науковий співробітник відділу хірургії травного тракту і трансплантації кишечника;

доктор медичних наук, доцент Самойленко Геннадій Євгенович, Донецький національний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, доцент кафедри комбустіології і пластичної хірургії ФІПО.

Захист відбудеться «21» червня 2011 р. о 14.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 в Державній установі «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака НАМН України» за адресою: 83045, м. Донецьк, пр. Ленінський, 47

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака НАМН України» за адресою: 83045, м. Донецьк, пр. Ленінський, 47

Автореферат розісланий «18» травня 2011 р.

Вчений секретар Спеціалізованої вченої ради, д.мед.н., професор О.А. Штутін

Загальна характеристика роботи

Актуальність роботи. Однією з найбільш дискутабельних і актуальних проблем планової та ургентної хірургії на сьогоднішній день є лікування й реабілітація хворих на післяопераційні вентральні грижі. Незважаючи на успіхи в індустрії шовних та протезних матеріалів, частота післяопераційних вентральних гриж залишається високою - між 10% та 20% [Фелештинський Я.П. і співавт., 2009; Білянський Л.С. і співавт., 2009; Schumpelick V. et al., 2009]. На частку операцій з приводу післяопераційних вентральних гриж припадає приблизно 10-15% від усієї маси хірургічних втручань, а великі післяопераційні вентральні грижі (ВПВГ) серед них складають 3-15% [Грубнік В.В. і співавт., 2001; М'ясников А.Д. Колесников С.Н., 2005; Жебровський В.В., 2005; Тімошин А.Д. і співавт., 2003; Мішалов В.Г. і співавт., 2009]. Зростання захворюваності на післяопераційні вентральні грижі у першу чергу пов'язано із застосуванням традиційних хірургічних доступів, причому в 5% хворих грижі виникають після неускладнених лапаротомій і в 18-21,6% хворих - після гнійних процесів післяопераційних ран. При морбідному ожирінні ця цифра зростає до 28% [Калиш Ю.І. і співавт., 2006; Юшков Ю.І., 2006; Фелештинський Я.П. і співавт., 2009]. Незважаючи на стрімкий розвиток герніології та застосування сучасних методів лікування, частота рецидивів складає 30-35%, а летальність досягає 1-7% [Тімошин А.Д. і співавт., 2003; Жебровський В.В., 2005; Фелештинский Я.П. і співавт., 2009]. Причинами незадовільних результатів є неадекватний вибір способу герніопластики, натяг тканин, зменшення об'єму черевної порожнини, недостатнє перекриття сіткою дефекту тканин черевної стінки.

Особливу категорію складають хворі на ВПВГ, ускладнені тяжкою супутньою соматичною патологією й надлишковою вагою, хірургічна реабілітація яких завжди пов'язана з технічними труднощами й високою ймовірністю розвитку післяопераційних ускладнень [Фелештинський Я.П. і співавт., 2006; Лаврик А.С. і співавт., 2006]. У зв'язку із цим надзвичайно важливим є питання оцінки операційного ризику й необхідної передопераційної підготовки. Частота рецидивів у таких хворих може досягати 64%, а летальність - 10% [Заривчатский М.Ф., 1996; Жебровський В.В., 2005; Ciresi D.L., 1999; Kama N.A., 1999]. У таких випадках необхідність використання алопластичного матеріалу для закриття великих грижових дефектів не підлягає дискусії, але залишається дискутабельним питання вибору патогенетично обґрунтованого методу пластики черевної стінки [Юрасов В.А., 2002; Єгієв В.Н., 2006;Фелештинський Я.П. і співавт., 2009; Білянський Л.С. і співавт., 2009; Schumpelick V. et al., 2009;].

В умовах значного збільшення кількості хронічних захворювань, як наслідок старіння населення України, і враховуючи той факт, що кожні 10 років число хворих з надлишковою вагою збільшується в середньому на 10% [Камінський А.В., 2007], розробка оптимальної хірургічної тактики та алгоритму післяопераційної реабілітації у хворих на ВПВГ, ускладнені тяжкою супутньою соматичною патологією й надлишковою вагою є перспективним та актуальним напрямком хірургії.

Таким чином, актуальність проблеми даної роботи обумовлена необхідністю подальшого вдосконалення техніки хірургічного втручання і індивідуального підходу до лікування хворих на ВПВГ, ускладнені супутньою патологією та зайвою вагою, подальшого пошуку раціонального способу ведення післяопераційного періоду з метою зниження післяопераційних ускладнень, що впливають на результати лікування та якість життя хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію виконано у відповідності з основним планом науково-дослідних робіт Донецького національного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України, яка є фрагментом комплексної теми кафедри загальної хірургії і хірургічних хвороб стоматологічного факультету «Хірургічна реабілітація хворих із захворюваннями й ушкодженнями передньої черевної стінки, стравоходу й товстої кишки, а також хірургічними ускладненнями захворювань ендокринної системи» (№ держ. реєстрації 0108U004305, шифр роботи УН 08.04.09), в якій здобувач був співвиконавцем.

Мета дослідження: поліпшити результати хірургічного лікування хворих з післяопераційними вентральними грижами великих розмірів, ускладненими супутньою соматичною патологією, за рахунок диференційованого підходу до вибору вдосконалених методів хірургічного лікування, розробки програми діагностики та профілактики внутрішньочеревної гіпертензії та ранових ускладнень.

Завдання дослідження: хірургічний вентральний грижа соматичний

Розробити критерії доопераційної оцінки стану хворих на післяопераційні вентральні грижі великих розмірів, з супутньою патологією і надлишковою вагою.

Визначити особливості лікування ускладнених післяопераційних вентральних гриж великих розмірів onlay, sublay і комбінованим sublay-inlay способами.

Виявити особливості колатеральної васкуляризації черевної стінки, динаміки інтраопераційного внутрішньочеревного тиску й патогенезу рецидивів після алопластики черевної стінки та з урахуванням отриманих результатів, удосконалити методи алопластики післяопераційних вентральних гриж великих розмірів.

Виявити залежність біохімічних, цитологічних і бактеріологічних показників ранового ексудату від перебігу ранового процесу й розробити прогностичну модель і алгоритм профілактики розвитку післяопераційних ранових ускладнень.

Розробити алгоритм діагностики та профілактики синдрому абдомінальної компресії у ранньому післяопераційному періоді на основі вивчення «індексу тяжкості абдомінальної компресії» та рівня внутрішньочеревного тиску.

Вивчити безпосередні й віддалені результати ефективності розробленої програми хірургічного лікування ускладнених післяопераційних вентральних гриж великих розмірів і якість життя хворих.

Об'єкт дослідження: післяопераційні вентральні грижі великих розмірів у хворих із супутньої соматичною патологією й надлишковою масою тіла.

Предмет дослідження: внутрішньочеревний тиск та рівень внутрішньочеревної гіпертензії, макротопометричні дані судин черевної стінки, біохімічні, цитологічні та мікробіологічні показники ранового ексудату, результати лікування і якість життя хворих на ускладнені ВПВГ в залежності від виду виконаних хірургічних операцій та ведення післяопераційного періоду.

Методи дослідження: клінічні, клініко-лабораторні та інструментальні методи дослідження застосовувалися для передопераційної підготовки і подальшого контролю післяопераційного періоду; біохімічні, цитологічні та мікробіологічні методи дослідження ранового ексудату застосовувалися для оцінки перебігу ранового процесу; топографо-анатомічні методи дослідження застосовувалися для вивчення варіантної васкуляризації черевної стінки; статистичний комп'ютерний непараметричний аналіз застосовувався для оцінки та порівняння результатів лікування.

Наукова новизна одержаних результатів.

У хворих на ВПВГ обґрунтований і впроваджений диференційований підхід до вибору методу хірургічного лікування з урахуванням особливостей колатеральної васкуляризації черевної стінки, коливань внутрішньочеревного тиску (ВЧТ) й механізмів розвитку рецидивів грижі.

Розроблені критерії протипоказань до виконання грижепластики хворим із ВПВГ і супутньою патологією на основі 2-х етапного алгоритму, що включає оцінку ступеня компенсації супутньої патології й визначення індексу тяжкості абдомінальної компресії (ІТАК) в комплексі з первинним рівнем ВЧТ.

Встановлена залежність динаміки цитологічних, бактеріологічних показників і маркерів протеолізу в рановому ексудаті й сироватці крові від перебігу ранового процесу в післяопераційному періоді, на основі чого розроблений алгоритм профілактики ранових ускладнень після алопластики черевної стінки (АПЧС).

Встановлено, що найбільш вагомим фактором, що впливає на розвиток серцево-легеневих ускладнень і синдрому абдомінальної компресії (САК) після пластики черевної стінки ВПВГ, є рівень ВЧТ більш 16 см вод ст.

Удосконалено ІТАК для хворих на ускладнені ВПВГ, що дозволяє діагностувати САК після операції на ранніх стадіях і обрати тактику його лікування.

Практичне значення одержаних результатів. Впровадження в клінічну практику розробленої програми лікування хворих на ВПВГ з супутньої патологією та надлишковою вагою дозволило поліпшити результати лікування, а також скоротити термін лікування та поліпшити якість медико-соціальної реабілітації. Розроблені й впроваджені оригінальні способи хірургічного лікування ВПВГ (способи хірургічного лікування: Пат. № 14637, Пат. № 14776, Пат. № 20100, Пат. 46406). Розроблена й впроваджена прогностична модель розвитку й алгоритм профілактики ранових ускладнень після АПЧС на підставі цитологічного, бактеріологічного дослідження ранового ексудату та динаміки маркерів протеолізу в рановому ексудаті та сироватці крові (Пат. 46406).

Матеріали дисертаційної роботи впроваджено в клінічну практику лікувально-профілактичних установ Донецької області та педагогічний процес Донецького національного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України, клініко-педагогічну практику кафедри хірургії №1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедри загальної хірургії Львівського національного медичного університету ім. Д. Галицького МОЗ України, кафедри загальної хірургії вінницького національного медичного університету ім. М.І Пирогова МОЗ України, кафедри хірургії та проктології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України. Нові методики впроваджені в лікувальний процес 2-го хірургічного відділення і відділення проктології ДОКТМО, хірургічних клінік ДонНМУ ім. М.Горького, міської клінічної лікарні № 18 м. Донецька, КЛПУ «Мар'їнська центральна районна лікарня» Донецької області (одержані відповідні акти впровадження). Отримані результати впровадження свідчать про ефективність розроблених методів діагностики та лікування.

Особистий внесок здобувача. Внесок здобувача в отриманні результатів досліджень є основним і полягає в підборі, обстеженні та лікуванні хворих на ускладнені ВПВГ. Разом з науковим керівником розроблена концепція роботи та дизайн дослідження. Автор самостійно провів передопераційне обстеження хворих. При особистій участі дисертанта або самостійно оперована більшість хворих, які включені в дослідження. Здобувач особисто приймав участь в розробці запатентованих способів лікування та діагностики, самостійно виконав статистичну обробку результатів дослідження й забезпечив впровадження їх у практику. Дисертант самостійно оцінив ефективність методів лікування ВПВГ. Здобувач не користувався результатами та ідеями співавторів публікацій.

Основні положення дисертаційної роботи обговорені на міжнародній науково-практичній конференції «Сучасні методи хірургічного лікування вентральних гриж і евентрацій» (Алушта, 2006), Всеукраїнській хірургічній науково-практичній та навчально-методичній конференції (Полтава, 2009), ІІІ українській науково-практичній конференції з міжнародною участю,, «Актуальні проблеми хірургії» (Святогірськ 2009), 71-ї міжнародній науково-практичній конференції молодих вчених «Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини, стоматології та фармації» (Донецьк, 2009), VІ науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні технології в герніології» (Львів 2009), засіданнях Донецького обласного товариства хірургів (Донецьк, 2007, 2008, 2009, 2010).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 22 наукові праці, серед яких 9 статей - у провідних наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 5 патентів України на корисну модель, 8 тез доповідей.

Структура й обсяг дисертації. Дисертацію викладено на 147 сторінках машинописного тексту. Вона складається із вступу, 7 розділів (у тому числі 4 розділів власних досліджень та аналізу й узагальнення результатів досліджень), висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, котрий містить 201 найменування (128 - кирилицею та 73 - латиницею). Робота проілюстрована 36 таблицями та 49 рисунками.

Основний зміст

Матеріали і методи дослідження. Проведене дослідження відображає порівняльний аналіз розробленого і застосованого в клініці комплексу як хірургічних, так і діагностичних заходів у післяопераційному періоді, направлених на лікування та профілактику найбільш поширених ускладнень лікування ВПВГ у хворих з тяжкою супутньою соматичною патологією та надмірною вагою тіла, покращення функціональних результатів та якості життя прооперованих хворих.

Клінічний розділ роботи заснований на проспективно-ретроспективному аналізі матеріалу обстеження й лікування 177 хворих на ВПВГ та супутніми соматичними захворюваннями, які безпосередньо ускладнювали процес хірургічної реабілітації, і надлишковою масою тіла (індекс ваги тіла > 25 кг/мі, при цьому всі пацієнти не потребували хірургічного лікування ожиріння). В групу дослідження включені хворі з грижами згідно з класифікацією SWR: W3 (ширина грижових воріт від 10 до 15 см) та W4 (ширина грижових воріт більше 15 см). Всім хворим виконувалася АПЧС сітчастим поліпропіленовим протезом.

Хворі розподілені на дві групи: основна група (ОГ) - 122 пацієнти (32 чоловіка (26,2%) і 90 жінок (73,8%)). В ОГ АПЧС виконувалася за удосконаленими у клініці методиками та модифікованими в залежності від індивідуальної клініко-анатомічної ситуації та рівня ВЧТ, а ведення післяопераційного періоду проводилося на основі розробленого алгоритму. Група порівняння (ГП) склала 55 пацієнтів (9 чоловіків (16,4 %) і 46 жінка (83,6 %)) - хворі, яким виконана АПЧС за методикою onlay і загальноприйнятим веденням післяопераційного періоду. Залежно від розташування протеза стосовно шарів черевної стінки, хворих ОГ розподілили ще на дві підгрупи (1ПОГ і 2ПОГ). До 1ПОГ включили 88 пацієнтів (26 чоловіків (29,5%) і 62 жінки (70,5%)), яким протез установлений субмускулярно (методика sublay). До 2ПОГ включено 34 хворих (6 чоловіків (17,6%) і 28 жінок (82,4%)), яким протез частково встановлений субмускулярно й частково у вигляді «латки», а частково під протезом та під підшкірно-жировою клітковиною (комбінований inlay-sublay метод).

Найчастішою супутньою патологією у хворих на ВПВГ були захворювання серцево-судинної та дихальної систем. Значно переважала гіпертонічна хвороба та різні форми стенокардії. У 14,5 % хворих ГП, 13,6 % - 1ПОГ та 8,2 % - 2ПОГ діагностовано післяінфарктний кардіосклероз або церебросклероз після інсульту. Частота хронічних захворювань легенів становила 13,0 %, серед яких 39,1% з явищами пневмосклерозу. Найбільше число хворих мало 2 і більш супутніх захворювання (у ГП - 41 (74,5 %), 1ПОГ - 72 (81,8 %), 2ПОГ - 28 (82,4 %).

Серед хворих на ВПВГ суттєво переважали жінки, частота їх коливалася в групах від 70,5 % до 83,6 %, чоловіків - від 16,4 % до 29,5 %. Вік хворих склав у ГП - 57,0±1,48 (47-64) років, 1ПОГ - 57,5±1,08 (50-65,8) років та у 2ПОГ - 55,0±1,74 (49,8-64,3) років.

Аналіз клінічних характеристик хворих не виявив значущої різниці серед основних показників. Тривалість захворювання складала від 3 місяців до 18 років, а в 80,0 % хворих - від 1 року до 5 років. Значну групу (68 (38,4%) спостережень) склали пацієнти, в яких ВПВГ розвилися після раніше перенесеної герніопластики (ГП - 22, 1ПОГ - 31, 2ПОГ - 15); в 55 (31,1 %) випадках - після герніопластики із приводу післяопераційних вентральних гриж (ГП - 17, 1ПОГ - 25, 2ПОГ - 13). Найчастішою причиною розвитку ВПВГ були гнійно-запальні ускладнення після попередньої операції, що мали місце в 38,2% хворих ГП та 2ПОГ та в 40,1% 1ПОГ. Більшість хворих 133 (75,1%) мали серединну локалізацію гриж: у ГП - 46 (83,6%), 1ПОГ - 63 (71,6%) і в 2ПОГ - 24 (70,6%).

Грижі W3 частіше зустрічалися серед пацієнтів ГП (67,3%), рідше - в 1ПОГ(58,0%) і ще рідше - в 2ПОГ (32,4%). З ВПВГ W4 спостерігалася зворотна картина - 32,7%, 42,0 % та 67,6 % відповідно. Загальна площа грижового дефекту складала: у ГП - 131,94± 11,48 (106,68-177,89), у 1ПОГ - 121,73± 10,33 (91,63-296,82) та у 2ПОГ - 204,34± 20,84 (124,54-298,44). Між показниками ширини (згідно з SWR класифікацією) та загальної площі грижових воріт виявлено тісний кореляційний зв'язок r=0,89, р=0,001. Встановлена відмінність між 2ПОГ та ГП (2 =8,95, p=0,003), а також 2ПОГ та 1ПОГ (2 =5,45, p=0,02) за шириною грижових воріт. Це поясняється тим, що у 2ПОГ переважали хворі, яким було необхідно виконання комбінованої пластики через великий розмір та складність грижового дефекту.

В 76 (42,9%) хворих грижі були рецидивними без статистичних відмінностей між групами, в 31 (17,5 %) з них рецидивували багаторазово - від 2 до 5 разів.

Клінічні і лабораторні дослідження проводили за стандартними правилами. Для прогнозування розвитку гнійних ускладнень у рані 40 хворим ОГ до операції та на 3-тю та 6-ту добу після операції вимірювали в сироватці крові і рановому ексудаті вміст КО, АДА, ОА, підвищення рівня яких в тканинах може свідчити про гіпоксію тканин з наступною їхньою деструкцією. Біохімічне дослідження ранового ексудату проводили згідно з розробленим «Способом діагностики ранових ускладнень після герніоалопластики у хворих з надлишковою жировою клітковиною черевної стінки» (патент України № 49411). Відповідно до розробленої методики обчислювали співвідношення кожного показника на 6-ту добу, до цих показників на 3-тю добу, якщо співвідношення як мінімум двох показників в ексудаті, більше ніж 1, та співвідношення всіх показників у крові менше 1, у цьому випадку вірогідність запального ускладнення складає 95% (p<0,05). Проводився динамічний мікробіологічний моніторинг флори відокремлюваного з рани з використанням комп'ютерної програми EASMM. З метою вивчення якості життя в післяопераційному періоді було проведено проспективно-ретроспективне дослідження згідно з опитувачем SF-36. Функціональні результати оцінювались за такою градацією: добрі, задовільні та незадовільні.

З метою розробки індивідуального підходу до виконання АПЧС вивчені топографо-анатомічні особливості колатеральної ангіоархітектоніки черевної стінки на 51 фіксованому і 11 нативних трупів людей, в тому числі в залежності від товщини підшкірно-жирової клітковини (3 групи трупів: товщина до 2 см, від 2 до 4 см, більше 4 см).

Статистична обробка отриманих результатів виконана на персональному комп'ютері з використанням статистичних пакетів програм „Medststat”, SPSS 6.0. Для оцінки ефективності лікування використовувалися непараметричні критерії, відношення шансів та зниження абсолютного ризику

Результати дослідження та їх обговорення. Всім хворим ОГ проводилася двохетапна оцінка показників доопераційного стану згідно з розробленими критеріями включення в програму хірургічного лікування. На принципі встановлення ступеня компенсації супутньої патології, нами сформульовані критерії, що регламентували протипоказання до операції на першому етапі оцінки стану хворих. На другому етапі доопераційної діагностики, для оцінки комплексного впливу фонової патології та первинного рівня ВЧТ на розвиток САК, ми модифікували ІТАК та адаптували до хворих з ВПВГ (Гаїн Ю.М., 2004). ІТАК в комплексі с визначенням ВЧТ використовувався, як специфічний вирішальний критерій встановлення протипоказань до хірургічного лікування хворих на ВПВГ, а також в ранньому післяопераційному періоді для прогнозування САК та визначення тактики лікування. ІТАК включає 14 показників тяжкості стану пацієнта за клініко-лабораторними змінами, тяжкість фонової патології, тяжкість інтраабдомінальної інфекції та чинники, що погіршують прогноз захворювання. На підставі результатів дослідження була змодельована номограма (рис.1, а), де за допомогою лінійки з'єднуються значення в 1-му стовпчику та величини ІТАК (2-й стовпчик). При цьому продовження прямої лінії у 3-му стовпчику номограми вкаже ймовірну летальність (р ? 0,05) і у 4-му стовпчику - можливу хірургічну та лікувальну тактику (для післяопераційного періоду): А - критичний рівень САК, потрібно термінова хірургічна декомпресія черевної порожнини; В - граничний рівень САК, пацієнт потребує інтенсивної консервативної терапії, при неефективності якої протягом 2 годин показана декомпресійна лапаротомія; С - легкий ступінь САК, пацієнт потребує консервативного лікування; D - немає САК, лікування не потрібне. Враховуючи можливість підвищення артеріального тиску > 140 мм рт. ст. у післяопераційному періоді, для зменшення хибнопозитивних результатів, у таких хворих використовувався показник артеріального перфузійного тиску (на номограмі 1-й стовпчик - АПТ) замість ВЧТ, як більш інформативний в цьому випадку (рис.1, б).

а б

Рис. 1 Номограми для прогнозування розвитку САК.

В період підготовки до операції при невідповідності критеріям компенсації супутньої патології та ІТАК гірше рівня D, хірургічне лікування було протипоказано. Згідно з виявленими порушеннями, відповідно до встановлених критеріїв доопераційної оцінки стану хворих визначалися необхідні напрямки та обсяг додаткової передопераційної терапії.

Усім хворим обов'язково до операції протягом 2-х тижнів проводилася постійна компресія грижового випинання еластичним бандажем у межах рівня ВЧТ 16 см вод. ст.

При вивченні топографо-анатомічних особливостей колатеральної ангіоархітектоніки черевної стінки встановлено, що однією з найважливіших судин колатерального кровообігу черевної стінки є хребетний артеріальний колектор, що зв'язує між собою гілки грудного, черевного відділів аорти, внутрішньої і зовнішньої клубової і стегнової артерій. Наявність і ступінь його виразності, а також суміжних артеріальних колекторів залежить від ступеня виразності підшкірно-жирової клітковини (р ? 0,05). При товщині підшкірно-жирової клітковини більше 4 см зменшується кількість та діаметр анастомозів, відбувається їх облітерація (р ? 0,05). При локалізації грижі в межах черевної стінки між передньопахвовою і средньоключичною лініями при мобілізації грижових воріт необхідно зберігати цілісність артерії-колектора, що визначається в 32,0%-34,0% випадків, розташованого в міжм'язовому проміжку між внутрішньої косою й поперечної м'язами живота, який є безпосереднім продовженням латеральної грудної артерії і забезпечує колатеральний кровообіг, зв'язуючи між собою гілки грудного, черевного відділів аорти й зовнішньої клубової артерії.

При значній виразності підшкірно-жирової клітковини черевної стінки зростає загальна кількість судин в ділянці підшкірно-жирового шару, простежується тісний їхній зв'язок з розташуванням і напрямком фіброзних прошарків і сполучнотканинних елементів, при одночасному зменшенні кількості й діаметра артеріальних колекторів глибоких шарів черевної стінки. Встановлено, що підпупкова ділянка, що кровопостачається за рахунок перфорантних судин басейну нижньої поверхневої епігастральної артерії, придатна для викроювання підшкірно-жирового клаптя на живильній ніжці для відокремлювання вільної черевної порожнини від протеза.

За рахунок впровадження доступів та щадних методик мобілізації тканин, з урахуванням даних варіантних топографо-анатомічних особливостей будови судинних колатералей черевної стінки, вдалось зменшити травматизм операції та ризик ушкодження судинно-нервових пучків. Це знайшло своє відображення у «Способі лікування рецидивних та післяопераційних вентральних гриж» (патент України № 20100). В способі застосована методика часткового розділення рубцевої тканини з подальшим суб- і премускулярним розташуванням ендопротеза в обхід судинно-нервових пучків та значущих судинних колатералей, що дозволило забезпечити оптимальне кровопостачання черевної стінки в післяопераційному періоді.

В ОГ застосовувались розроблені та запатентовані в клініці методики АПЧС. Принциповими моментами методик було: контроль натягу тканин в межах ВЧТ 16 см вод ст., анатомічна мобілізація тканин, без пошкодження значущих судинних колатералей черевної стінки, надійна фіксація протеза та профілактика його контакту з кишечником. У хворих з гігантськими грижовими дефектами (W4) та високим ВЧТ застосований «Спосіб лікування гігантських післяопераційних вентральних гриж» (патент України № 14637). Особливостями способу є методика формування майданчика під протез без натягнення за рахунок власних тканин та фіксація протеза у вигляді дублікатури по краю грижових воріт, що зменшує ризик розвитку латеральних субпротезних рецидивів. У хворих з гігантською грижею (W4) і надмірною підшкірною клітковиною черевної стінки, надмірному ВЧТ і за відсутності умов використання власних тканин для повного відмежування протеза від черевної порожнини застосовувався «Спосіб лікування гігантських післяопераційних вентральних гриж у хворих з надлишковою жировою клітковиною передньої черевної стінки» (патент України № 46406). Для відмежування протеза від черевної порожнини мобілізували жирові клапті на живлячій ніжці в підпупковій ділянці, які розташовували над дефектом черевної порожнини, а сітку фіксували зверху, при цьому обов'язково до окістя лобкової кістки з метою профілактики гіпогастральних рецидивів. При множинних грижах (серединної і латеральної локалізації) та в поєднанні з паховою грижею, виконувалася одночасна пластика грижових дефектів з одного хірургічного доступу. Для цього використовувався Т- (при двобічній) або Г-подібний протез - «Спосіб лікування широких та множинних гриж черевної стінки» (патент України № 14776).

Контроль ВЧТ на всіх етапах лікування хворих на ВПВГ дозволяє обрати оптимальний спосіб АПЧС та водночас є основним заходом профілактики САК. Для прогнозування розвитку САК та планування тактики лікування ефективним методом було визначення ІТАК. Використанням діагностично-лікувального алгоритму контролю розвитку САК, на підставі розрахунку ІТАК та вимірювання ВЧТ, дозволило знизити абсолютній ризик розвитку критичної внутрішньочеревної гіпертензії у ОГ в порівнянні з ГП на 22,1% (6,3% ? ДІ ? 36,6%) на рівні значимості р < 0,05 (р=0,01) згідно з ІТАК (табл.1), а у 2ПОГ на 28,8% (7,5% ? ДІ ? 46,2%) на рівні значимості р < 0,05 (р=0,015) згідно з ІТАК, або на 28,3% (7,0% ? ДІ ? 46,3%) на рівні значимості р < 0,05 (р=0,018) згідно з міжнародною класифікацією САК.

Таблиця 1 - Розподіл хворих у групах згідно з рівнем САК на основі ІТАК

Післяопераційна летальність знизилась з 3,6±2,5% в ГП до 1,6±1,1% в ОГ. Шанси розвитку соматичних нехірургічних ускладнень при inlay-sublay методиці знизились в 3,88 разів при onlay методиці (1,03% ? ДІ ? 14,58%, р=0,05), зниження абсолютного ризику склало - 24,5% (6,0% ? ДІ ? 40,2%, р=0,017).

Це пов'язано з більш контрольованим ВЧТ в ОГ під час та після операції (табл.2). У хворих ОГ, у яких не вдалося уникнути розвитку внутрішньочеревної гіпертензії та САК, незважаючи на застосування розроблених методик операцій, несприятливий результат прогнозований і попереджений ґрунтуючись на вивченні ІТАК.

Таблиця 2 - Характеристика ускладнень нехірургічного характеру в післяопераційному періоді

Тривалість операції вірогідно не збільшувала ризик розвитку САК після операції r=0,2, р<0,05.

За рахунок впровадження модифікованих хірургічних методик лікування вдалося знизити відносний ризик розвитку ускладнень раннього післяопераційного періоду в ОГ у порівнянні з ГП (p=0,046) (табл.3).

Таблиця 3 - Частота хірургічних ускладнень раннього післяопераційного періоду

Найменшу кількість ранових ускладнень діагностовано в 1ПОГ - 6,8±2,7%. Зниження абсолютного ризику ускладнень у порівнянні з ГП - 13,2 % (2,0% ? ДІ ? 26,1%, p=0,041). Це пов'язано з ретромускулярним розміщенням протеза, що покращує усмоктування ранового ексудату та зводить до мінімуму формування порожнин. Для зменшення ексудативних ускладнень у хворих 2ПОГ застосовувався електрокоагулятор для біозварювання тканин ЕК-300М1, що при виконанні комбінованої inlay-sublay пластики, дозволило зменшити частоту ранових ускладнень та тривалість ексудації (р<0,05).

Збільшення у рановому ексудаті рівня КО > 0,1 мкмоль/хв мг, АДА > 13,5 нмоль/хв мг та ОА > 1,0 мкмоль/л на 6-ту добу (p?0,05), при незначній зміні або навіть зменшенні в крові (p<0,05), у комбінації з позитивним результатом цитологічного або мікробіологічного дослідження ранового ексудату, свідчило про розвиток патологічного запального процесу в зоні імплантації, навіть при відсутності клінічних проявів останнього. Це стало основою специфічного алгоритму діагностики ранових ускладнень після АПЧС у хворих з супутньою патологією та надлишковою масою тіла, що дозволило на ранніх стадіях діагностувати ускладнення до появи перших клінічних симптомів та призначити вчасне та адекватне лікування. Це сприяло зниженню загальної кількості ранових ускладнень у ОГ на 5,7±2,1 % - з 14,8±3,2% (18 можливих ускладнень) до 9,0±2,6% (11 ускладнень) відповідно. Зниження абсолютного ризику в ОГ (n=40) склало 15,1% (1,7% ? ДІ ? 29,7%) на рівні значимості р < 0,05 (р=0,049). Шанси розвитку ускладнень пізнього післяопераційного періоду в ОГ достовірно знизилися у 4,86 разів (ДІ: 1,17-20,2) на рівні значимості р<0,05 (p = 0,046) (табл.4). Зниження абсолютного ризику цих ускладнень в ОГ - 8,5 % (ДІ: 2,1% ? ДІ ? 20,2, p=0,046).

Таблиця 4 - Характеристика ускладнень пізнього післяопераційного періоду

За результатами лікування ускладнених ВПВГ частота рецидивів грижі в ОГ знизилась по відношенню до ГП з 7,3±3,5% до 3,3±1,6% (від 2,9±2,8% - 2ПОГ до 3,4±1,93% - 1ПОГ). Це менше середньостатистичного рівня в 5%, що дозволяє трактувати запропоновану хірургічну тактику як спроможну, та рекомендувати до використання у хворих з ускладненими ВПВГ.

Середній термін стаціонарного лікування не залежав від методики операції та становив: у 1ПОГ - 12±0,31 (12-14) днів, 2ПОГ - 12±0,98 (11-13) днів, ГП - 12±0,92 (11-13) днів (р > 0,05).

Встановлена статистична відмінність за інтенсивністю післяопераційного больового синдрому між ГП та 2ПОГ - 2= 18,5; р=0,05. Також статистично доведено, що найменш інтенсивний та тривалий біль (у середньому на 1 добу) по відношенню до ГП і 1ПОГ зафіксований в 2ПОГ (p<0,05). Коротша тривалість больового синдрому в ОГ пов'язана з меншим натягненням тканин під час зближення грижових воріт, меншим травмуванням судинно-нервових пучків.

Аналіз якості життя хворих після операції встановив покращення життєздатності, рольового емоційного функціонування та психологічного здоров'я в усіх групах (p < 0,05). Показники фізичного функціонування та соціальної активності були значно кращі у пацієнтів ОГ ніж у ГП, та у порівнянні з групою респондентів (схожих із хворими досліджуваних груп за супутньою патологією, але без ВПВГ) (p < 0,05). Рівень загального здоров'я виявився кращим у 2ПОГ та порівнянний з групою респондентів (p < 0,05). Оцінка хворими косметичного ефекту перенесеної операції також була найкраща у 2ПОГ, що значною мірою пов'язано з корекцією надмірного шкірно-жирового фартуха у хворих цієї групи.

Частота позитивних (добрих та задовільних) функціональних результатів збільшилася на 32,7% (18,3% ? ДІ ? 46,6%) у 1ПОГ на рівні значимості р<0,05 (р=0,001), у 2ПОГ - на 35,9% (18,0% ? ДІ ? 49,8%) на рівні значимості р<0,05 (р=0,001) та у цілому у ОГ - на 33,6 % (20,0% ? ДІ ? 47,3%) на рівні значимості р<0,05 (р=0,001) (табл.5).

Таблиця 5 - Функціональні результати хірургічного лікування

Зниження абсолютного ризику незадовільних функціональних результатів у 1ПОГ становило 14,5% (2,4% ? ДІ ? 28,0%) на рівні значимості р<0,05 (р=0,038), у 2ПОГ - 17,8% (1,6% ? ДІ ?31,2%) на рівні значимості р<0,05 (р=0,044) та у цілому у ОГ - 15,4% (4,3% ? ДІ ? 28,7%) на рівні значимості р < 0,05 (р=0,015).

Таким чином розроблений лікувально-діагностичний комплекс лікування хворих на ВПВГ з супутньою патологією та надлишковою вагою, дозволив покращити результати лікування, якість життя хворих та функціональні результати після операції.

Висновки

У дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування та нове вирішення актуального наукового завдання - підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на післяопераційні вентральні грижі великих розмірів, ускладнені супутньою соматичною патологією, за рахунок диференційованого підходу до вибору вдосконалених методів хірургічного лікування й розроблених алгоритмів діагностики та профілактики синдрому абдомінальної компресії і ранових ускладнень.

Впровадження 2-х етапного алгоритму доопераційної оцінки стану хворих, що включає оцінку ступеня компенсації супутньої патології, визначення «індексу тяжкості абдомінальної компресії» та вихідного рівня внутрішньочеревного тиску, дозволяє диференційовано встановити об'єктивні протипоказання до виконання грижепластики, ризик розвитку синдрому абдомінальної компресії та визначити напрямки передопераційної підготовки. Особливостями алопластики черевної стінки післяопераційних вентральних гриж великих розмірів поліпропіленовим протезом є: патологічне коливання внутрішньочеревного тиску при sublay та onlay методиках (р < 0,05); неадекватне відмежування протеза від органів черевної порожнини, що може призвести до ушкодження порожнистих органів; парапротезні запальні реакції, що призводять до ранових ускладнень - при onlay (р < 0,05) і sublay-inlay (р > 0,05) методиках.

Дані варіантної ангіоархітектоніки черевної стінки дозволяють зберегти значущі судинні колатералі та забезпечити оптимальний кровотік; інтраопераційний моніторинг дозволяє контролювати внутрішньочеревний тиск у межах 16 см вод. ст. та обрати оптимальну методику алопластики черевної стінки, що дозволило знизити травматизм операції та частоту рецидивів грижі з 7,3±3,5% (onlay методика) до 3,3±1,6% - при модифікованих методиках (від 2,9±2,8% (inlay-sublay) до 3,4±1,9% (sublay)).

Підвищення рівня ферментів: ксантиноксидази > 0,1 мкмоль/хв*мг, аденозиндезамінази > 13,5 нмоль/хв*мг та оксиду азоту > 1,0 мкмоль/л в рановому ексудаті на 6-ту добу після операції (р ? 0,05), при незначному коливанні в крові (р > 0,05) в сукупності із патологією в цитологічному або мікробіологічному дослідженні ексудату, свідчить про розвиток патологічного запалення в зоні ранового процесу (r=0,83; p < 0,05), що дозволяє діагностувати ранові ускладнення на доклінічному етапі, призначити лікування й знизити ризик ранових ускладнень на 15,1% (1,7% ? ДІ ? 29,7%, р=0,049). Розроблений алгоритм діагностики та профілактики синдрому абдомінальної компресії на підставі розрахунку «індексу тяжкості абдомінальної компресії», що включає показники тяжкості стану пацієнта за клініко-лабораторними змінами, тяжкість фонової патології, тяжкість інтраабдомінальної інфекції та чинники, що погіршують прогноз захворювання, дозволяє прогнозувати розвиток внутрішньочеревної гіпертензії, розрахувати можливі ускладнення й необхідну профілактично-лікувальну тактику. Це дозволило знизити абсолютний ризик розвитку критичної внутрішньочеревної гіпертензії на 22,1% (6,3% ? ДІ ? 36,6%, р=0,01) в основній групі, разом з тим при комбінованій inlay-sublay пластиці на 28,8% (7,5% ? ДІ ? 46,2%, р=0,015), післяопераційна летальність в основній групі знизилась з 3,6±2,5% до 1,6±1,1% в порівнянні з групою порівняння. Розроблений комплекс хірургічної реабілітації хворих з ускладненими післяопераційними вентральними грижами великих розмірів дозволив підвищити ефективність хірургічного лікування за рахунок збільшення частоти позитивних функціональних результатів на 33,6 % (20,0% ? ДІ ? 47,3%, р=0,001) в основній групі (від 32,7% (18,3% ? ДІ ? 46,6%, р=0,001) - sublay методика, до 35,9% (18,0% ? ДІ ? 49,8%, р=0,001) - комбінована inlay-sublay методика), зниження ризику розвитку соматичних нехірургічних ускладнень при inlay-sublay методиці на 24,5% (6,0% ? ДІ ? 40,2%, р=0,017), зниження ризику ускладнень пізнього післяопераційного періоду на 8,5 % (2,1% ? ДІ ? 20,2, p=0,046) та покращення якості життя хворих.

Список опубликованих праць здобувача за темою дисертації

1. Бондаренко А.В. Эффективность аллопластики больших послеоперационных грыж при полном и неполном восстановлении апоневроза над протезом / А.В. Бондаренко // Актуальні проблеми сучасної медицини. Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2009. - Т. 9, Вип. 1 (25). - С. 47-48.

2. Профілактика ускладнень підвищення внутрішньочеревного тиску після герніоалопластики великих післяопераційних гриж у хворих похилого віку з ожирінням / Ф.І. Гюльмамедов, О.В.Бондаренко, П.Ф. Гюльмамедов, А.П.Кухто, В.А. Гюльмамедов // Шпитальна хірургія. - 2007.- №3.- С. 34-36. (особистий внесок: виконана практична частина роботи з вимірювання фізіологічних показників, сформульовані результати дослідження та висновки).

3. Герниоаллопластика послеоперационных вентральних грыж больших размеров / Ф.И. Гюльмамедов, А.В. Бондаренко, П.Ф. Гюльмамедов, А.П.Кухто// Актуальні проблеми сучасної медицини. Вісник Української медичної стоматологічної академії.- 2007.- Т. 7, Вип.1-2 (17-18).- С. 105-107. (особистий внесок: проведено збір та аналіз історій хвороб, огляд літературних джерел).

4. Герниоаллопластика послеоперационных вентральных грыж осложненных кишечной непроходимостью / Ф.И. Гюльмамедов, П.Ф. Гюльмамедов, А.В. Бондаренко, А.П. Кухто // Питання експериментальної та клінічної медицини.- 2007.- Т. 2, Вип. 11.- С. 233-236. (особистий внесок: проведено збір та огляд літературних джерел, обробка результатів дослідження).

5. Симультанные оперативные вмешательства в плановой хирургии брюшной полости/ Ф.И. Гюльмамедов, А.М. Белозерцев, С.С.Ксенофонтов, П.Ф.Гюльмамедов, И.Д.Гудинов, А.В. Бондаренко // Клінічна хірургія.- 2007.- №9.- С. 8-12. (особистий внесок: проведено збір та огляд літературних джерел, статистична обробка результатів дослідження, забезпечення ілюстративного матеріалу).

6. Ожирение как фактор развития рецидивов после герниоаллопластики больших вентральних грыж / Ф.И. Гюльмамедов, А.В. Бондаренко, П.Ф. Гюльмамедов, А.П. Кухто, Н.М. Енгенов // Вісник Української медичної стоматологічної академії.- 2008.- Т. 7, Вип. 1-2 (21-22).- С. 57-58. (особистий внесок: проведено збір та огляд літературних джерел, статистична обробка результатів дослідження, оцінена роль ожиріння в патогенезі розвитку рецидивів після алопластики черевної стінки).

7. Лечение осложненных послеоперационных вентральных грыж больших размеров / Ф.И. Гюльмамедов, А.В.Бондаренко, П.Ф.Гюльмамедов, А.П.Кухто, В.А.Гюльмамедов // Український журнал хірургії.-2009.- №4.- С. 44-46. (особистий внесок: проведений збір матеріалу, аналіз лікування хворих на ускладнені післяопераційні вентральні грижі, результатів, сформульовані висновки).

8. Бондаренко О.В. Особливості лікування великих післяопераційних вентральних гриж / О.В.Бондаренко, П.Ф.Гюльмамедов // Львівський медичний часопис. - 2009. - Vol. 15, № 3. - С. 129-131. (особистий внесок: виявлені особливості лікування великих післяопераційних вентральних гриж на підставі власного аналізу, сформульовані висновки).

9. Бондаренко О.В. Обґрунтування хірургічних доступів при герніоалопластиці післяопераційних вентральних гриж з позицій варіантних особливостей васкуляризації передньобічної черевної стінки/ О.В.Бондаренко, П.Ф.Гюльмамедов // Львівський медичний часопис. - 2010. - Vol. 16, № 4. - С. 129-131. (особистий внесок: розроблені та впроваджені методики дослідження, проведено обґрунтування хірургічних доступів при герніоалопластиці).

10. Пат. 14776 Україна. МПК А 61В17/00, А 61F 2/08. Спосіб лікування широких та множинних гриж черевної стінки / Гюльмамедов Ф.І., Гюльмамедов П.Ф., Бондаренко О.В., Бабюк І.О., Отводенков О.Л.; заявник та патентовласник: Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України. - № u200512868; заявл. 30.12.05.; опубл. 15.05.06, Бюл. № 5. (особистий внесок: особисто здобувачем розроблено та впроваджено спосіб).

11. Пат. № 20100 Україна. МПК А61В17/00. Спосіб лікування рецидивних та післяопераційних вентральних гриж / Гюльмамедов Ф. І., Гюльмамедов П.Ф., Бондаренко О.В., Кухто О.П, Бабюк І.О., Полунін Г.Є.; заявник та патентовласник: Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України. - Заявка № u 200607147; заявл. 26.06.06.; опубл. 15.01.07, Бюл. № 1. (особистий внесок: особисто здобувачем розроблено та впроваджено спосіб).

12. Пат. № 14637 Україна. МПК А61В17/00, А61F2/08. Спосіб лікування гігантських післяопераційних вентральних гриж / Гюльмамедов Ф. І., Гюльмамедов П.Ф., Бондаренко О.В., Кухто О.П, Енгенов Н.М.; заявник та патентовласник: Донецький державний медичний університет ім..М.Горького. - Заявка № u 200511806; заявл. 12.12.05.; опубл. 15.06.06, Бюл. № 5. (особистий внесок: проведено збір та огляд літературних джерел, патентний пошук, співставлення результатів лікування з існуючими методиками, впровадження в лікувальні установи).

13. Пат. № 46406 Україна, МПК А61В17/00. Спосіб лікування гігантських післяопераційних вентральних гриж у хворих з надлишковою жировою клітковиною передньої черевної стінки / Гюльмамедов П.Ф., Бондаренко О.В.; заявник та патентовласник: Донецький державний медичний університет ім. М.Горького. - Заявка № u 200905129; заявл. 25.05.09; опубл. 25.12.09, Бюл. № 24. (особистий внесок: ідея, патентний пошук, аналіз результатів лікування, анатомічне обгрунтування способу на трупному матеріалі, впровадження в лікувальні установи).

14. Пат. № 49411 Україна, МПК А61В17/00. Спосіб діагностіки ранових ускладнень після герніоалопластики у хворих з надлишковою жировою клітковиною передньої черевної стінки / Гюльмамедов П.Ф., Бондаренко О.В., Гюльмамедов В.А., Зуйков С.А.; заявник та патентовласник: Донецький національний медичний університет ім. М.Горького. - Заявка № u 200912165; заявл. 26.11.09; опубл. 26.04.10, Бюл. № 8. (особистий внесок: ідея, патентний пошук, особисто проведений забір біоматеріалу, обґрунтування способу діагностики, впровадження в лікувальні установи).

15. Исследование суммарной коцентрации нитратов/нитритов, активности ксантинооксидазы и аденозиндезаминазы у больных с осложненными формами вентральных грыж/ С.А.Зуйков, А.В.Бондаренко, Я.Г.Жебеленко, К.А. Миронова, А.Н. Вятоха // Медична наука - 2009: Всеукраїнська науково-практ. конф., 10-11 грудня 2009 р.: тези доп. - Полтава, 2009.- част. 2. - С. 130. (особистий внесок: особисто проведений забір біоматеріалу, обґрунтування значимості клінічних результатів і висновків).

16. Особенности лечения послеоперационных вентральных грыж больших размеров / Ф.И.Гюльмамедов, П.Ф.Гюльмамедов, А.В. Бондаренко, А.П.Кухто// Современные методы хирургического лечения вентральных грыж и эвентраций: научно-практ. конф., 27-28 окт. 2006 г.: тезисы докл.- Алушта, 2006. - С.65-66. (особистий внесок: сформульовані основні особливості лікування вентральних гриж великих розмірів, матеріали та методи дослідження).

17. Возможности одномоментного лечения множественных грыж брюшной стенки/ Ф.И.Гюльмамедов, П.Ф.Гюльмамедов, А.В. Бондаренко, А.П.Кухто // Современные методы хирургического лечения вентральных грыж и эвентраций: научно-практ. конф., 27-28 окт. 2006 г.: тезисы докл.- Алушта, 2006. - С.67-68. (особистий внесок: на підставі особисто розробленого та впровадженого метода лікування множинних гриж проаналізовані результати лікування та сформульована хірургічна концепція).

18. Samuel Agyin. Modern methods of giant postoperative hernia treatment/ Agyin Samuel, A.V.Bondarenko, V.A.Gulmamedov // Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини, стоматології та фармації: 71-а міжнар. науково-практ. конф. молодих вчених, 23-24 квітня 2009 р.: тези доп.- Донецьк, 2009.- С. 163-164. (особистий внесок: ідея, формулювання мети та завдань, обробка результатів дослідження та висновки).

19. Бондаренко А.В. Причины развития рецидивов после аллопластики послеоперационных грыж больших размеров/ А.В.Бондаренко, Е.А.Трембачева, М.А.Юрков // Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини, стоматології та фармації: 71-а міжнар. науково-практ. конф. молодих вчених, 23-24 квітня 2009 р.: тези доп.- Донецьк, 2009.- С. 182. (особистий внесок: ідея, особисто виявлені причини розвитку рецидивів та можливі напрямки їх профілактики).

20. Степанов А.И. Развитие синдрома абдоминальной компрессии после хирургического лечения больших послеоперационных вентральных грыж/А.И. Степанов, А.В.Бондаренко, М.С.Гончарук // Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини, стоматології та фармації: 72-а міжнар. науково-практ. конф. молодих вчених, 14-16 квітня 2010 р.: тези доп. - Донецьк, 2010.- С. 188. (особистий внесок: ідея, формулювання мети, завдань та висновків)

21. The treatment of plural hernias of abdominal wall / Gulmamedov F.I., Gulmamedov P.F., Bondarenko A.V., A.P.Kuhto, N.M.Engenov, S.T.Mamedova// IX международный евроазиатский конгресс хирургов и гастроэнтерологов: тезисы докл. - Баку, 2006. - С. 24-25. (особистий внесок: проведено збір та аналіз історій хвороб, огляд літературних джерел)