Оптимізація діагностично-лікувального процесу при гострому порушенні мезентеріального кровообігу (клініко-експериментальне дослідження)

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

14.01.03 - хірургія

УДК: 616.34-005.4-036.1-0.7-089 (043.3)

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ОПТИМІЗАЦІЯ ДІАГНОСТИЧНО-ЛІКУВАЛЬНОГО ПРОЦЕСУ ПРИ ГОСТРОМУ ПОРУШЕННІ МЕЗЕНТЕРІАЛЬНОГО КРОВООБІГУ (КЛІНІКО-ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ)

Даниленко Ігор Анатолійович

Харків 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в медичному інституті Сумського державного університету

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Кононенко Микола Григорович, медичний інститут Сумського державного університету, професор кафедри хірургії з дитячою хірургією та курсом онкології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Хіміч Сергій Дмитрович, Вінницький національний медичний університет ім М. І. Пірогова, професор кафедри загальної хірургії;

лауреат Державної премії України, заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Велигоцький Микола Миколайович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри торакоабдомінальної хірургії.

Захист відбудеться «29» вересня 2011 року о 11.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 при Харківському національному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, просп. Леніна, 4; тел. 707-73-27).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського національного медичного університету МОЗ України (61022, м. Харків, просп. Леніна, 4).

Автореферат розісланий _29.08.2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент А. І. Ягнюк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

клінічний діагностика мезентеріальний кровообіг

Актуальність теми. В ургентній абдомінальній хірургії немає більш непередбачуваного та небезпечнішого за своїми наслідками захворювання як гостре порушення мезентеріального кровообігу (ГПМК) внаслідок емболії чи тромбозу мезентеріальних судин (Вовк А. В. и соавт., 2006; Желіба М. Д., 2009; Алексеев Т. В., 2010). Тяжкий перебіг зі швидкою зміною клінічних стадій ГПМК зумовлює дуже високу (72 - 95%) летальність (Сhang G. et al., 2003; Oldenburg W. A. et al., 2004; Козаченко А. В., 2007; Миминошвили О. И. и соавт., 2008; Орел Ю. Г. та співавт., 2008).

Можливість зворотного розвитку патологічних змін у стінці кишки на стадії ішемії (переважно в перші 6 годин з моменту декомпенсації кровообігу) та швидкий розвиток незворотних змін при декомпенсованому порушенні кровообігу потребує, перш за все, своєчасної діагностики цього важкого стану (Фомин А. В. и соавт., 2005; Орел Ю. Г. та співавт., 2008). Якщо діагностика та лікування проводяться на стадії ішемії летальність можна знизити до 23,7 - 33,3% (Орел Ю. Г. та співавт., 2008). При встановленні діагнозу за перші 24 години летальність не перевищує 50%, але підвищується до 70% при затримці діагностики (Oldenburg W. A. et al.,2004).

Первинна діагностика ГПМК серед інших гострих захворювань органів черевної порожнини найважча (Хрипун А. И. и соав., 2009; Алексеев Т. В., 2010) головним чином, через неспецифічність клінічних проявів ГПМК, відсутність чутливих лабораторних тестів, недостатню інструментальну забезпеченість (Вовк А. В. и соав., 2006; Слонецький Б. І. та співав., 2010). Це свідчить про актуальність розробки діагностичної програми на дошпитальному етапі, яка б базувалася, в основному, на клінічних та анамнестичних даних і дозволяла з високим ступенем вірогідності розпізнавати у пацієнтів ГПМК на стадії ішемії та інфаркту.

Незалежно від стадії захворювання, головне завдання оперуючого хірурга - правильно оцінити життєздатність кишкової стінки (Алєксєєв О. В., 1999; Куликов Л. А. и соавт. 2005). Одним із об'єктивних методів оцінення її стану є редоксметрія (визначення окисно-відновлювального потенціалу). Однак, аналіз сучасних публікацій свідчить про невизначеність кількісної оцінки та інтерпретації отриманих результатів.

Резекція ділянки інфаркту, спричиненого ГПМК, потребує відновлення безперервності кишки. Але й дотепер ще не визначені чіткі показання до первинного (під час першого втручання) чи відтермінованого анастомозування проксимальної та дистальної кукси під час програмованої релапаротомії; залишаються невирішеними питання щодо терміну проведення релапаротомії; не визначена доцільність і способи адекватного дренування проксимальних відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ) та ін. Тому все це зумовлює актуальність подальших досліджень у цих напрямках.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дане дослідження є частиною наукової роботи ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України» «Розробка діагностичної тактики і нових способів хірургічного лікування травматичних ушкоджень органів травного тракту», державна реєстрація № 0108U001029. Тематика наукового дослідження обрана згідно з договором про науково-технічне співробітництво та спільну діяльність між Сумським державним університетом та ДУ «ІЗНХ АМН України» від 26 грудня 2002 року.

Мета дослідження. Поліпшити діагностику і результати лікування хворих на гостре порушення мезентеріального кровообігу шляхом розробки та впровадження діагностично-лікувальної програми при ГПМК.

Завдання дослідження.

1. Провести аналіз критеріїв клінічної діагностики ГПМК.

2. Запропонувати модель експрес-діагностики ГПМК на стадії ішемії та інфаркту з урахуванням прогностичних критеріїв.

3. Оцінити в експерименті інформативність редоксметрії для діагностики життєздатності кишкової стінки на моделі ГПМК та впровадити методику до клінічної практики.

4. Розробити програму надання хірургічної допомоги хворим на ГПМК.

5. Дати оцінку ефективності запропонованої лікувальної тактики.

Об`єкт дослідження - гостре порушення мезентеріального кровообігу.

Предмет дослідження - діагностично-лікувальна програма у хворих на ГПМК, методи визначення життєздатності кишки.

Методи дослідження - експериментальні, редоксметричні, гістологічні, клінічні, лабораторні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Визначено прогностичні коефіцієнти значущих клінічних ознак для діагностики ГПМК.

Розроблено програму надання хірургічної допомоги хворим на ГПМК.

Удосконалено методику визначення редокспотенціалу стінки кишки.

У пацієнтів з ГПМК на підставі експериментальних досліджень запропоновано об'єктивний інтраопераційний спосіб визначення межі життєздатності кишки з використанням редоксметрії.

Удосконалено методику декомпресії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту після великих резекцій тонкої кишки у хворих на ГПМК.

На основі аналізу результатів лікування удосконалено алгоритм корекції синдрому післярезекційної ентеральної недостатності.

Оптимізовано діагностично-лікувальний процес у хворих на ГПМК.

Практичне значення отриманих результатів. Упровадження прогностичних коефіцієнтів кожної клінічної ознаки дає можливість значно покращити ранню діагностику ГПМК.

Використання розробленого “Способу визначення окисно-відновлювального потенціалу стінки кишки” (Патент України на корисну модель 53129) і “Способу оцінки життєздатності кишки та оптимальних меж резекції при гострих порушеннях мезентеріального кровообігу” (Патент України на корисну модель № 53133) дало можливість швидко й об'єктивно визначати об'єм резекції кишечника при його інфаркті. Використання розробленого “Способу декомпресії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту після великих резекцій тонкої кишки у хворих на гостре порушення мезентеріального кровообігу” (Патент України на корисну модель № 54686) дозволило досягти більш швидкого відновлення моторної функції залишеної частини тонкої кишки і запобігти неспроможності міжкишкового анастомозу.

Доведено доцільність двохетапного хірургічного лікування пацієнтів з проксимальними оклюзіями верхньої брижової артерії.

Комплексне впровадження вищезазначених способів дало можливість покращити результати лікування хворих на ГПМК.

Розроблені діагностично-лікувальний алгоритм при ГПМК, способи оцінки життєздатності кишки та декомпресії верхніх відділів ШКТ після великих резекцій тонкої кишки впроваджено в роботу ДУ «ІЗНХ АМН України», КУ «Сумська обласна клінічна лікарня», КУ «Сумська міська клінічна лікарня №5», хірургічного відділення Відділкової лікарні ст. Вінниця, кафедри топографічної анатомії та оперативної хірургії Вінницького національного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є закінченим самостійним дослідженням здобувача. Спільно з науковим керівником визначено тему дисертаційної роботи і, базуючись на самостійно проведеному інформаційне-патентному пошуку та аналізові наукової літератури, сформульовано мету та завдання дослідження, обрано необхідні методи та матеріали дослідження.

Дисертантом зібрані й оброблені історії хвороби пацієнтів з ГПМК. Спільно з науковим керівником сформульовано ідею використання редоксметріі у визначенні життєздатності кишки. Здобувач самостійно впровадив цю ідею та провів експериментальне дослідження. На базі КУ СМКЛ №5 проводив клінічне обстеження хворих, асистував та самостійно прооперував понад 60% пацієнтів з ГПМК, самостійно лікував у післяопераційному періоді. Особисто проаналізував та узагальнив результати досліджень, сформулював основні теоретичні та практичні положення клінічних розділів роботи, провів статистичне опрацювання отриманих результатів. Дисертантом самостійно написано всі розділи дисертації.

Апробація результатів дослідження. Основні матеріали та положення дисертації обговорено на: Міжнародних науково-практичних конференціях студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів “Сучасні досягнення в хірургії” (Суми, 2008), “Актуальні проблеми діагностики та лікування хірургічних хвороб” (Суми, 2009), “Актуальні питання клінічної медицини” (Суми, 2010); ІІІ науково-практичній конференції “Актуальні проблеми хірургії” (Донецьк-Святогірськ, 2009); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні питання невідкладної хірургії” (Харків, 2011); Всеукраїнській науково-практичної конференції “Хірургія ХХІ сторіччя”“VІ Скліфосовські читання” (Полтава, 2011).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 17 наукових праць, з них у виданнях, що рекомендовані ВАК України - 9 (2 - без співавторів), 5 - у збірках наукових праць, отримано 3 патенти України на корисну модель.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 135 сторінках машинопису, включаючи 30 таблиць, 22 рисунка, 2 схеми, 2 графіка і складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, що містить 234 посилання, в тому числі 95 - кирилицею, 139 - латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень. Робота має клініко-експериментальний характер.

Експериментальне дослідження проведене з метою вивчення динаміки морфофункціональних змін у стінці кишки при різних термінах ішемії та порівняння чутливості та специфічності різних методів визначення життєздатності кишки. Для експерименту 36 лабораторних білих статевозрілих (7-8 місячних) щурів-самок лінії “Vistar” вагою 200-230 г були розподілені на порівняльну та 5 дослідних груп з 6 тварин у кожній групі. Для знеболення використовували діетиловий ефір інгаляційно та кетамін 50 мг/кг внутрішньом'язово (за методикою Y. Gunerhan, 2008). Моделювання декомпенсованого ГПМК проводили перев'язкою гілок краніальної брижової артерії (за методикою O. Malafaia, 2008), що кровопостачали сегмент тонкої кишки на 10 см дистальніше зв'язки Трейца довжиною 20 см. Експозиції декомпенсованого ГПМК в дослідних групах складали відповідно 2, 3, 4, 5, та 6 годин. У контрольній групі перев'язку судин не проводили. Надалі під наркозом проводили релапаротомію та досліджували зміни в обраному сегменті тонкої кишки у 4 точках: першій - проксимальніше обраного сегмента на 1 - 1,5 см, інших - в межах обраного сегмента в напрямку збільшення візуальних ішемічних змін.

У визначених точках візуально (суб'єктивно) оцінювали життєздатність кишки за кольором стінки, пульсацією судин, перистальтикою.

Для об'єктивізації такого суб'єктивного критерію визначення життєздатності як колір кишки проводили фотографування дослідного сегмента фотокамерою Fuji Finepix F30 в режимі макрозйомки з відключеним спалахом, чутливістю 400 одиниць та розподільною здатністю 3000 х 2000 пікселів. Перед кожним знімком визначали баланс білого за білим папером. Надалі на персональному комп'ютері програмою ACDSee Pro 3 проаналізовано гістограми отриманих фотографій кишки за моделлю RGB (R - red, G - green, B - blue). Модель RGB призначала кожному елементу зображення значення інтенсивності від 0 (чорний) до 255 (білий) одиниць для кожного з RGB компонентів світла. Спектр поглинання оксигенованого гемоглобіну розташований у червоній частині спектру. Тому для об'єктивізації візуальної оцінки життєздатності кишки вважали доцільним вивчення змін саме червоної складової моделі RGB у 4 обраних точках.

Для реєстрації редокс-потенціалів застосовували pH-метр з функцією редоксметрії pH-150МИ. Як вимірювальний електрод використовували промисловий скляний редоксметричний електрод ЭО-01 (діаметр робочої частини 6 мм). Електродом порівняння слугував хлорсрібний промисловий електрод ЭВЛ-1М3.1. Визначали редокс-потенціал серозної оболонки (електрод на 20 секунд прикладали до протибрижового краю кишки) в 4 обраних точках. У цих місцях виконували ентеротомію та реєстрували редокс-потенціал слизової оболонки. Після редоксметрії тварин виводили з експерименту передозуванням ефірного наркозу.

Для гістологічного дослідження ділянки тонкої кишки з тих самих 4 точок фіксували в 10% розчині нейтрального формаліну впродовж 24 годин. Проводку та виготовлення парафінових блоків здійснювали за загальноприйнятою методикою. На санному мікротомі МС-2 виконували парафінові серійні зрізи товщиною 7-9 мкм, забарвлювали гематоксилін-еозином.

Клінічне дослідження подано результатами діагностики та лікування 294 хворих на ГПМК та розподілено на два етапи. Завданням першого етапу було ретроспективно дослідити особливості клінічного перебігу, діагностики і лікування 253 пацієнтів з ГПМК, які були проліковані КУ “СМКЛ №5” з січня 1993 по жовтень 2007 років і склали групу порівняння.

Підсумки першого етапу дослідження дали можливість визначити шляхи оптимізації діагностично-лікувального процесу у пацієнтів з ГПМК. Вони застосовані на другому, проспективному етапі роботи у 41 хворого, які були проліковані у клініці з листопада 2007 по серпень 2010 років та склали основну групу.

Між основною та порівняльною групами хворих зі віком та статтю не було істотних розходжень. Вік був від 29 до 92 років. У групі порівняння чоловіків було 113, жінок - 140 (співвідношення 1:1,24); в основній: чоловіків - 18, жінок - 23 (співвідношення 1:1,27). Середній вік чоловіків у порівняльній та основній групах склав 68,86±1,24 та 72,16±1,38 (t=1,77, p>0,05), а жінок, відповідно, 73,14±0,92 та 75,04±2,13 (t=0,81, p>0,05).

Рівень артеріальної оклюзії визначали інтраопераційно згідно з класифікацією Ю. Г. Орел (2009): А - оклюзія ставбуру ВБА, рівень В - нижче відходження a. colica media, C - нижче відходження a. colica dextra, D - нижче відходження a. ileocolica, Е - дрібні гілки ВБА.

У визначенні довжини ураженої тонкої кишки використовували класифікацію Кононенка М. Г. та співав. (2004): сегментарне (до 1 метра), поширене (до 2/3 довжини кишки), субтотальне (більше 2/3 довжини кишки), тотальне (вся тонка кишка).

Ультразвукове дослідження(УЗД) органів черевної порожнини проводили на апараті Honda electronics HS-2000 конвексним мультичастотним (2,8/3,5/5,0 МГц) датчиком HCS-436M. Оглядову рентгенографію органів черевної порожнини проводили на апараті РУМ-20.

Для створення моделі діагностики ГПМК у пацієнтів на стадіях ішемії та інфаркту ми використали регресивний аналіз - метод бінарної логістичної регресії. Коефіцієнти обраної діагностичної моделі обчислювали за допомогою програми Statistica 6.1. Оцінювали середнє арифметичне (М), середню помилку середньої величини (m). Достовірність відмінностей з нульовою гіпотезою оцінювали за критерієм Пірсона (ч²), достовірність змін середніх показників - за критерієм Стьюдента (t). Довірчі межі сили впливу факторів при вивченні генеральної сукупності визначали на рівні значення р<0,05.

Результати досліджень. Враховуючи надзвичайну важливість адекватного визначення життєздатності кишки, нами проведене експериментальне дослідження. На лабораторних тваринах вивчена ефективність редоксметрії для діагностики життєздатності кишкової стінки на моделі ГПМК.

Для об'єктивізації візуального методу визначення життєздатності ділянок кишки вивчали RGB інтенсивність червоного кольору обраних точок, визнаних візуально життєздатними. Отримані результати свідчать про збільшення на 38% (р<0,01) середніх величин цього показника в термін з 2 до 6 годин ішемії, відповідно, з 115±11,2 (p>0,05) до 159,6±6,4 (р<0,01) (Табл. 1). Окремий підрахунок середніх величин RGB інтенсивності червоного кольору за результатами гістологічного дослідження підтверджують тенденцію зростання показника - з 103±14,13 (p>0,05) в двогодинний термін ішемії до 145,16±13,2 (p>0,05) в шестигодинний, тобто на 40% (р<0,05). Причиною низьких значень середнього показника RGB інтенсивності червоного кольору (на 10% нижче, ніж у контрольній групі) при візуальному визначенні життєздатності кишки після двогодинної ішемії є задовільна перистальтика початково ішемізованої і дещо ціанотичної ділянки кишки, що досліджується. Саме за умов задовільної перистальтики ставлення до суб'єктивної оцінки кольору менш критичне.

Таблиця 1. RGB інтенсивність червоного кольору життєздатної кишки, (М±m, од)

	2 год	3 год	4 год	5 год	6 год
дослід	візуально	115±11,2	131±7,1	121,1±6,9	152,75±13*	159,6±6,4**
	гістоло- гічно	103±14,13*	131,8±7,1	120,3±10,1	125,8±15,08	145,16±13,2
контроль	гістоло- гічно	133,3±4,1	132,6±3,74	128,1±4,04	116,8±4,83	128,6±3,72

Примітка. Достовірно при порівнянні з контролем: *- р<0,05; **- р<0,01

Результати визначення життєздатності кишки за суб'єктивними ознаками, критеріями RGB інтенсивності червоного кольру та даними редоксметрії порівнювали з гістологічним висновком, що дозволило визначити чутливість та специфічність кожного методу.

Чутливість та специфічність візуального визначення життєздатної кишки, підтверджені даними RGB інтенсивності червоного кольору, склала, відповідно, 72% та 92% (табл. 2).

Таблиця 2. Порівняння відповідності результатів визначення життєздатної ділянки, отриманих візуальним та редоксметричним методом, відповідно до гістологічної верифікації

		«Золотий стандарт» - гістологічне дослідження
		життєздатність	сумнівна життєздатн. або нежиттєздатн.
Візуальний метод	життєздатність	20 Істиннопозитивний	2 Хибнопозитивний
	сумнівна життєздатн. або нежиттєздатн.	8 Істиннонегативний	28 Хибнонегативний
Редокс- метричний метод	життєздатність	26 Істиннопозитивний	2 Хибнопозитивний
	сумнівна життєздатн. або нежиттєздатн.	2 Істиннонегативний	28 Хибнонегативний

Примітка: у 2 щурів дослідних груп гістологічно не визначили життєздатними жодної з досліджуваних ділянок, тому їх було виключено.

Критерієм життєздатності кишкової стінки обрано різницю редокс-потенціалів слизової та серозної оболонок. Спираючись на результати гістологічного дослідження, виявлено, що значення різниці редокс-потенціалів слизової та серозної оболонок кишки щура rH ? 22 мВ свідчить про нежиттєздатність кишки, rH в інтервалі 23-39 мВ - про сумнівну життєздатність, rH ? 40 мВ - про життєздатність. Чутливість редоксметрії у визначенні ділянки життєздатності склала 92,8%, специфічність - 93,3%.

Отримані результати експериментального дослідження свідчать, що редоксметрія - об'єктивний метод визначення життєздатності кишки.

В обох групах пацієнтів проаналізовано результати клінічного та додаткових методів дослідження, зіставлено результати хірургічного лікування та його наслідки.

Правильний діагноз ГПМК серед пацієнтів групи порівняння на дошпитальному етапі встановлено у 25 (10%) пацієнтів, з них на стадії ішемії - у 3 (11%) з 27, на стадії інфаркту - у 6 (8,5%) з 70, на стадії перитоніту - у 13 (13%) з 101, при венозному тромбозі - у 3 (6%) з 55, а при шпиталізації - у 89 (35%) пацієнтів, з них на стадії ішемії - у 7 (26%), на стадії інфаркту - у 15 (21%), на стадії перитоніту - у 53 (53%), при венозному тромбозі - у 13 (24%).

Інтенсивність болю часто була прямо пропорційна довжині виключеної з кровообігу ділянки кишки - чим довша виключена кишка, тобто чим проксимальніше в верхній брижовій артерії місце оклюзії, тим сильніший біль. Чіткої кореляції між тривалістю больового відчуття та стадією хвороби не виявлено.

Ішемічне спорожнення кишечника в анамнезі відмічали 28(11%) хворих порівняльної та 12 (29,3%) - основної груп (ч² = 9,7, p<0,01), що свідчить про більш детальний збір анамнезу хвороби у хворих з ГПМК. Кров у випорожненнях помітили 26 (10,2%) пацієнтів порівняльної та 7 (17%) - основної груп (р>0,05). Це спостерігалося при артеріальному ураженні всієї тонкої та правої половини товстої кишки.

У 194 (76%) з 253 пацієнтів порівняльної та у 34 (82,9%) з 41 (р>0,05) пацієнтів основної груп були гіпертонічна хвороба, аритмії, тромбоемболонебезпечні захворювання, тромбоемболії в минулому, злоякісні пухлини тощо.

Підвищення систолічного АТ на 20 - 30 мм рт.ст. (анамнестично чи об'єктивно) на початку захворювання спостерігали у 34 (9,4%) пацієнтів порівняльної та у 7 (17,1%) хворих основної груп (р>0,05) переважно при проксимальних тромбоемболіях ВБА.

Під час пальпації живота біль не посилювався на стадії ішемії у 24 (89%) пацієнтів порівняльної та у 4 (100%) - основної груп. Напруження м'язів передньої черевної стінки під час пальпації в стадії ішемії не виникало в усіх 27 (100%) пацієнтів порівняльної та у 3 (75%) з 4 - основної груп. Отже, значний абдомінальний больовий синдром поряд із мінімальними об'єктивними знахідками - високоінформативна сигнальна ознака ГПМК.

Виявлення гіперперистальтики, на наш погляд, має діагностичну цінність лише в поєднанні з ішемічним спорожненням. Серед пацієнтів основної групи явну гіперперистальтику визначили у 1 (10%) з 10 пацієнтів на стадії інфаркту.

Дослідження лейкоцитів крові виявило в обох групах близькі за значеннями середні показники - 12,44±0,74?10⁹/л на стадії ішемії та 12,06±0,64·10⁹/л (р>0,05) на стадії інфаркту. Відсутність гіперлейкоцитозу не спростовує діагноз ГПМК. Прямої залежності його від стадії захворювання не виявлено: при глибокій деструкції стінки кишки, а також перитоніті, нерідко кількість лейкоцитів була невеликою.

З метою визначення можливостей рентгенологічної семіотики ГПМК ретроспективно проаналізовані оглядові рентгенограми 46 хворих групи порівняння. Короткі, неглибокі, поодинокі чаші Клойбера описані у 28 хворих. Потовщення кишкової стінки - у 15 пацієнтів, симптом «ригідної петлі» - у 10, симптом «газової колони» (чітка межа між роздутим та запалим сегментами поперечно-ободової кишки) - у 8.

Усі наведені вище рентгенологічні ознаки свідчили про незворотні зміни стінки кишки. Тому в діагностичній програмі у пацієнтів основної групи використовували оглядову рентгенографію для виявлення сигнальних рентгенологічних ознак інших гострих захворювань, перш за все, вільного газу в черевній порожнині.

Неможливість виконати на наявному обладнанні доплерографію вісцеральних гілок черевної аорти значно знизило ефективність УЗД. Візуалізація вільної рідини в черевній порожнині, маятникоподібного руху хімусу в просвіті кишки, потовщення її стінки давали інформацію про незворотнє ішемічне пошкодження (перехід від інфаркту до перитоніту). Наявність перитонеального ексудату потребувало УЗ-діагностики з панкреонекрозом.

У 113 (44,6%) пацієнтів групи порівняння правильний діагноз ГПМК у різні терміни встановили тільки під час лапаротомії, показанням до якої у переважної більшості слугував розвиток перитоніту.

Проведений аналіз якості діагностики та лікування пацієнтів групи порівняння дав можливість розробити діагностично-лікувальну програму, яку було використано у пацієнтів основної групи (рис. 1).

Рис.1. Діагностично-лікувальна програма у пацієнтів з ГПМК

За відсутності перитоніту проводили розроблену нами експрес-діагностику ГПМК за скаргами, даними анамнезу та первинного огляду в приймальному відділенні лікарні.

З метою поліпшення якості діагностики ГПМК нами проведено пошук ознак, які дали можливість у пацієнтів групи порівняння поставити діагноз ГПМК на стадії ішемії та інфаркту. Модель діагностики ГПМК побудовано за матеріалами 97 історій хвороб пацієнтів групи порівняння, що поступили до приймального відділення з клінічними проявами ГПМК в басейні ВБА на стадіях ішемії та інфаркту. Під час обстеження у приймальному відділенні правильний діагноз установлено у 22 (22,7%) із 97 (у 7 на стадії ішемії та у 15 - інфаркта), помилковий - у 75 (77,3%).

Ретроспективне оцінювання впливу відібраних ознак на вірну діагностику ГПМК показало сильний чи помірний кореляційний зв'язок (0,3 < r <1). Згідно з моделлю експрес-діагностики ГПМК на стадії ішемії та інфаркту вираховували суму наявних у пацієнта прогностичних коефіцієнтів (табл. 3).

Таблиця 3. Прогностичні фактори та їх коефіцієнти в моделі експрес-діагностики ГПМК

Прогностичний фактор	Коефіцієнти моделі
Наявність крові у випорожненнях (симптом «малинового желе») поряд з вираженим больовим синдромом	+ 4,3
Діагноз установи, що направляє пацієнта в стаціонар - ГПМК чи підозра на ГПМК	+ 4,0
Ішемічне спорожнення кишки (без патологічних домішок) після появи больового синдрому	+ 1,7
Аритмія	+ 1,7
Підвищення артеріального тиску після появи болю	+ 1,5
Невідповідність тяжкого загального стану мінімальним фізикальним знахідкам	+ 1,5
Раптовий початок інтенсивного болю	+ 1,4
Ішемічний інсульт в анамнезі	+ 1,3
Вік більше 75 років	+ 0,6
Жіноча стать	+ 0,4
Константа	- 6,7

Методика експрес-діагностики ГПМК:

а) досконалий збір анамнезу у хворого з підозрою на ГПМК;

б) ретельне клінічне обстеження пацієнта;

в) визначення суми балів (Х) наявних прогностичних факторів та константи (з обов'язковим урахуванням знаків).

Результати обстеження:

* значення Х більше нуля - за даними регресивної моделі наявні дані за ГПМК;

* значення Х менше чи дорівнює нулю - за даними регресивної моделі відсутні дані за ГПМК.

Експрес-діагностику ГПМК за розробленими прогностичними коефіцієнтами у пацієнтів основної групи проводили у приймальному відділенні. Отриманий результат Х>0 дозволив клінічно підтвердити діагноз ГПМК у 7 (50%) з 14 пацієнтів, які доставлені в приймальне відділення на стадії ішемії та інфаркту. Решту, 7 (50%) пацієнтів з сумою балів Х<0 шпиталізували у хірургічне відділення з іншими діагнозами (гострий холецистопанкреатит - у 2, гострий панкреатит - у 2, загострення хронічного панкреатиту - у 1, печінкова колька - у 1, ерозивний гастродуоденіт - у 1). Їм проводили інструментально-діагностичне обстеження, призначали консервативне лікування згідно з попереднім діагнозом. З появою нових об'єктивних даних діагностичний пошук повторювали. У 2 (28,5%) з 7 пацієнтів через 2 та 22 години з'явився симптом «малинового желе», що сприяло діагностиці ГПМК на стадії інфаркту. Отже, експрес-діагностика ГПМК за прогностичними коефіцієнтами дозволила виявити ГПМК на стадіях ішемії та інфаркту у 9 (64,2%) з 14 пацієнтів, середнє значення Х = + 1,93±0,34. У 5 пацієнтів з клінічно недіагностованим ГПМК результат моделі експрес-діагностики Х = - 4,22±0,74.

Якість діагностики в основній (вірно діагностовано ГПМК з використанням методу експрес-діагностики у 9 пацієнтів з 14) групі достовірно краща за цей показник контрольної (у 22 пацієнтів з 97) групи - ч² з поправкою Йетсена = 9,16, р<0,01.

Таким чином, чутливість запропонованої моделі для діагностики ГПМК у пацієнтів основної групи на стадії ішемії чи інфаркту склала 64,2%.

Метою лікування хворих на ГПМК є відновлення кровообігу та корекція післяішемічних проявів від реперфузійного синдрому до некрозу кишки. Хірургічне втручання у пацієнтів на стадії ішемії та інфаркту виконували терміново. Рівень артеріальної оклюзії визначали інтраопераційно (табл. 4).

Таблиця 4. Розподіл пацієнтів порівняльної та основної груп в залежності від локалізації артеріальної оклюзії

Стадії	Групи	Усього	Рівень оклюзії в басейні a. mesenterica superior	Поєднане ураження вісцеральних артерій чи нижньої брижової артерії
			А	В	С	Д	Е
Усього	Порівняльна	198	72	55	8	11	39	13
	Основна	38	16	8	3	2	9	-

При тромбоемболії стовбура ВБА на стадії ішемії намагалися проводити реваскуляризацію. Якщо під час лапаротомії виявляли ішемію сегменту кишки без некрозу та збережену пульсацію на магістральних артеріях брижі, то обмежувалися блокадою верхнього мезентеріального сплетіння розчинами місцевих анестетиків та динамічним післяопераційним спостереженням клінічного стану хворого. При інфаркті кишки, якщо була можливість, проводили реваскуляризацію та оцінювали життєздатність стінки кишки.

Нами розроблена методика оцінки життєздатності кишки та визначення меж резекції при гострих порушеннях мезентеріального кровообігу на основі визначення окисно-відновлювального потенціалу стінки кишки (Патенти України № 53129, № 53133).

Елементами контуру (рис. 2), що досліджується, є вимірювальний електрод (1), електрод порівняння (2), редоксметр (3) та об'єкт дослідження.

Запропонований низькоомний спосіб замикання порівняльним електродом вимірювального контуру крізь сечовий міхур (рис.3). Після введення в сечовий міхур катетера Foley та роздування балону (1) через отвір для надування балону (2) електрода порівняння (4) вставляли у дренажну воронку (3) катетера. Шприцем з голкою вводили 100 мл стерильного 0,9% розчину NaCl у вільну частину дренажної воронки.

Рис. 2. Редоксметричний контур. Рис. 3. Фіксація електрода порівняння в катетері Foley.

У хворих на ГПМК під час операції обирали ділянку тонкої кишки сумнівної життєздатності. Визначали різницю редокс-потенціалів її слизової та серозної оболонок. У людини за різниці редокс-потенціалів названих оболонок 70 mВ та більше - в проксимальному відділі, 60 mВ та більше - в середньому відділі, 50 mВ та більше - в дистальному, цей сегмент тонкої кишки вважали життєздатним. Якщо різниця редокс-потенціалів слизової та серозної оболонок кишки менша за вищевказані, цей сегмент визнавали нежиттєздатним. Тому визначали різницю редокс-потенціалів слизової та серозної оболонок іншого сегмента на відстані 1 - 1,5 см від попереднього в напрямку зменшення візуальних змін до визначення життєздатної ділянки за вищезгаданими критеріями. На дослідження витрачали 2-3 хв.

Після резекції кишки внаслідок її інфаркту операцію закінчували накладанням міжкишкового анастомозу (за умови стабільної інтраопераційної гемодинаміки без введення вазопресорів) або виводили термінальну ретроградно інтубовану зондом єюностому (тяжкий чи вкрай тяжкий стан, корекція гіпотензії постійним введенням вазопресорів). При сегментарному інфаркті кишки проводили первинну резекцію без її реваскуляризації. В умовах вираженого перитоніту реваскуляризацію не проводили, виконували або резекцію кишки або, при тотальному некрозі тонкої та правої половини товстої кишки, вимушені були обмежувалися лапаротомією. При інтраопераційній діагностиці венозного тромбозу основним вважали лікування антикоагулянтами (системне в/в та локальне в брижу), резектували сегмент кишки лише при безумовному некрозі.

Розвинуте колатеральне кровопостачання часто зменшувало довжину ділянки декомпенсованого кровообігу. Сегментарну резекцію нежиттєздатної тонкої кишки внаслідок проксимальної оклюзії ВБА навіть на стадії перитоніту супроводжували тромбемболектомією. Це сприяло покращенню кровотоку в залишеній кишці і дозволяло виконати первинний ентероентероанастомоз.

Тяжкий стан пацієнта, перитоніт, некореговані мікроциркуляторні порушення та реперфузійне пошкодження в стінці кишки створювали великий ризик неспроможності міжкишкового анастомозу. Тому нами було впроваджено тактику двоетапного лікування: перший етап - резекція ділянки інфаркту з ретроградним дренуванням верхніх відділів ШКТ через термінальну єюностому; другий етап - накладання відтермінованого міжкишкового анастомозу через 2 - 4 доби за відсутності перитоніту.

Нами розроблена методика декомпресії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту після великих резекцій тонкої кишки у хворих на гостре порушення мезентеріального кровообігу (Патент України № 54686).

При виявленні наявними методами межі незворотніх змін в стінці кишки проводили її резекцію, формували куксу дистальної частини кишки. Проводили інтубацію проксимального сегмента тонкої кишки та евакуювали її вміст. Кінець інтубаційного зонда проводили через ДПК у шлунок проксимальніше пілорічного жому на 5 - 6 см. Зонд послідовно двома кисетними швами щільно фіксували в куксі кишки, яку з інтубаційним декомпресійним зондом виводили назовні через серединну лапаротомну рану або окрему контрапертуру в лівій боковій ділянці та підшивали до очеревини та шкіри.

Прооперовано (табл. 5) 210 (83%) з 253 пацієнтів порівняльної та 39 (95,1%) з 41 - основної груп, ч² = 3,99 (р<0,05), тобто показник прооперованих основної групи достовірно вищий за показник порівняльної групи. Діагностично-симптоматичні втручання в групі порівняння проведено 116 (45,8%) пацієнтам, в основній групі - 14 (34%). Серед усіх пацієнтів з артеріальними оклюзіями радикальних втручань проведено достовірно більше в основній групі (у 25 (64,1%) з 39), ніж у порівняльній (у 94 (44,7%) з 210) - ч² = 4,93, р< 0,05. Серед пацієнтів з артеріальними оклюзіями на рівнях А, В, С радикальних втручань в основній групі (у 16 (61,5%) з 27) проведено також достовірно більше (ч² = 3,86, р< 0,05), ніж у порівняльній (у 43 (40,2%) з 107).

Не було оперовано 43 (17%) з 253 пацієнтів порівняльної та 2 (4,9%) з 41 - основної груп внаслідок украй тяжкого загального стану (нестабільна гемодинаміка, ПОН) та відмови пацієнтів чи їхніх родичів від операції.

Серед пацієнтів основної групи неспроможності анастомозу, в тому числі на стадії перитоніту, не спостерігали. Це, на нашу думку, в першу чергу за рахунок використання об'єктивного методу визначення життєздатності кишки та двоетапної тактики оперування пацієнтів з проксимальним типом оклюзії.

Післяопераційні ускладнення у пацієнтів основної групи наступні: інтоксикаційний психоз - у 2 (4,8%), флегмона заочеревинної клітковини - у 1 (2,4%), гострі тромбоемболії стегнових артерій - у 3 (7,7%), гостра тромбоемболія стовбуру легеневої артерії - у 1 (2,4%), гостра виразка поперечноободової кишки - у 1 (2,4%), нагноєння рани - у 3 (7,7%), з яких у 2 розвинулася евентрація ІІ-ІІІ ступеня.

Таблиця 5. Види хірургічних втручань та безпосередні результати лікування

Назва операції	Група порівняння	Основна группа
Сегментарна резекція тонкої кишки	22 (7)	5 (0)
Поширена резекція тонкої кишки	26 (11)	4 (2)
Субтотальна резекція тонкої кишки	5 (5)	2 (2)
Резекція тонкої кишки + правобічна геміколектомія з первинним анастомозом	22 (16)	4 (2)
Резекція тонкої кишки + правобічна геміколектомія з відтермінованим анастомозом	2 (1)	3 (1)(усі з єюностомією)
Правобічна геміколектомія	4 (0)	1 (0)
Лівобічна геміколектомія	1 (1)	-
Резекція сигмоподібної кишки	2 (0)	-
Резекція тонкої кишки + правобічна геміколектомія + тромбемболектомія	5 (3)	1 (1) (з єюностомією)
Резекція тонкої кишки + тромбемболектомія	2 (0)	1 (0)
Резекція тонкої кишки без анастомозування з програмованою релапаротомією	3 (2)	3 (2)(у 1 - з єюностомією)
Емболектомія	-	1 (1)
Усього радикальних	94 (45)	25 (11)
Діагностична лапаротомія	49 (49)	9 (9)
Лапаротомія, уведення в брижу літичної суміші з гепарином	57 (30)	4 (2)
Лапароцентез	10 (10)	1 (1)
усього діагностично-симптоматичних	116 (89)	14 (12)
Усього радикальних та симптоматичних	210 (134)	39 (23)
Без операції	43 (43)	2 (2)

Примітка: в дужках - кількість померлих.

Післяопераційні ускладнення у пацієнтів групи порівняння: нагноєння рани - у 7 (3,9%), евентрація ІІ-ІІІ ступеня - у 2 (1,1%); неспроможність швів міжкишкового анастомозу - у 3 (1,7%); пневмонія - у 3 (1,7%); гострий інфаркт міокарда - у 3 (1,7%); гостре порушення мозкового кровообігу - у 2 (1,1%); тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії - у 1 (0,5%); гострий трахеобронхіт - у 2 (1,1%); гостра кровотеча із хронічної виразки ДПК - у 1 (0,5%); інтоксикаційний психоз - у 1 (0,5%); гостра тромбоемболія артерій гомілки - у 1 (0,5%).

Пацієнтам групи порівняння виконано 11 (5,1%) релапаротомій, з них у 3 (27,2%) - програмовані, у 8 (72,8%) - «за вимогою».

Показанням до програмованих релапаротомій (3 пацієнти) було відновлення безперервності ШКТ після субтотальної резекції некротизованої тонкої та правої половини товстої кишки внаслідок оклюзії ВБА на рівні А.

Показаннями до релапаротомій «за вимогою» (8 хворих) були: прогресування перитоніту після діагностичної лапаротомії при гострій артеріальній (у 3 (37,5%)) та венозній (у 2 (25%)) оклюзіях; неспроможність єюнотрансверзоанастомозу - у 1 (12,5%); продовжений тромбоз дрібних гілок ВБА з некрозом кишки - у 2 (25%).

Померли 177 (70%) з 253 пацієнтів порівняльної та 25 (61%) з 41 основної групи, ч²=1,32 (р>0,05). Післяопераційна летальність дещо нижча: відповідно 63% та 58%. Різниця показників загальної та післяопераційної летальності зумовлена абсолютною смертністю неоперованих хворих.

Безпосередня причина смерті 177 (70%) з 253 пацієнтів групи порівняння: інтоксикація - у 125 (70,6%), гостра серцево-судинна недостатність - у 45 (25,4%), ПОН - у 6 (8%), набряк головного мозку - у 2 (1,1%).

Безпосередні причини смерті 25 (61%) з 41 пацієнта основної групи: інтоксикація - у 16 (64%), гостра серцево-судинна недостатність - у 7 (28%), ПОН - у 2 (8%).

Унаслідок артеріальної оклюзії померло 148 (75%) з 198 пацієнтів порівняльної та 23 (61%) з 38 - основної груп (ч² = 3,23, р>0,05, вірогідність безпомилкового прогнозу - 92%).

З проксимальною артеріальною оклюзією (рівні А, В, С) в основній групі (померло 19 (70%) з 27) результати лікування достовірно кращі, ніж в групі порівняння (померло 116 (86%) з 135) - ч² = 3,92 (р< 0,05).

Летальність пацієнтів з проксимальними оклюзіями ВБА після великих резекцій тонкої кишки при двоетапному оперуванні (з декомпресією верхніх відділів ШКТ) склала 50% (померло 3 хворих з 6 основної групи) проти 63% (померло 27 з 43) пацієнтів групи порівняння при накладанні первинного анастомозу.

Висока летальність при обтурації проксимальних (А, В) відділів ВБА зумовлена швидким некрозом функціонально незамінних великих ділянок кишки. Однак, в основній групі своєчасними діагностикою та хірургічним втручанням летальність пацієнтів на стадії ішемії з магістральними тробоемболіями ВБА було знижено до 25% (помер 1 з 4 пацієнтів) на відміну від цього показника в групі порівняння - 87% (померло 20 з 23). Серед пацієнтів основної групи з проксимальною оклюзією ВБА після субтотальної резекції тонкої та правої половини товстої кишок померло 4 (50%) з 8.

У групах пацієнтів з дистальними (рівні D, E) артеріальними оклюзіями летальність нижча - 40% в порівняльній (з 50 померло 20) та 36,6% в основній (з 11 померло 4), хоча всі вони оперовані на стадії перитоніту.

Летальність пацієнтів основної групи з ГПМК, що шпиталізовані на стадії ішемії - 25%, на стадії інфаркту - 80%, перитоніту - 53%. Ліпші результати лікування 24 хворих основної групи, що шпиталізовані на стадії перитоніту, отримали завдяки тому, що у 11 (46%) із них оклюзія локалізувалась у дистальних гілках ВБА з сегментарним некрозом кишки і більш легким перебігом (померло 4 (36%) з 11). Для порівння: з проксимальним оклюзійним ураженням на цій стадії померло 10 (77%) з 13 пацієнтів.

Покращення діагностики вже у приймальному відділенні сприяло достовірному (ч² = 5,25, р<0,05) зменшенню летальності у пацієнтів основної (померло 12 (60%) з 20) групи відносно порівняльної (померло 74 (83,1%) з 89).

Отже, запропонована нами діагностично-лікувальна програма сприяла покращенню діагностики ГПМК в стадіях ішемії та інфаркту з 22,6% до 64,5%. Використання запропонованих методик визначення життєздатності кишечника та декомпресії верхніх відділів ШКТ після великих резекцій тонкої кишки з подальшим програмованим відтермінованим поновленням безперервності тракту дали можливість знизити летальність пацієнтів з ГПМК з 70% до 61%.

ВИСНОВКИ

1. Проведений аналіз критеріїв діагностики ГПМК довів різноспрямованість клінічних проявів на всіх стадіях захворювання. На стадії ішемії та інфаркту значущість суб'єктивних і анамнестичних критеріїв превалює над об'єктивними.

2. Створено модель експрес-діагностики ГПМК на стадії ішемії та інфаркту. Розраховано прогностичні коефіцієнти для кожної клінічної ознаки з високою кореляцією щодо вірогідності своєчасної діагностики: наявність крові у випорожненнях (симптом «малинового желе») поряд з вираженим больовим синдромом(+4,3); діагноз установи, що направляє пацієнта в стаціонар - ГПМК чи підозра на ГПМК(+4); ішемічне спорожнення кишки(+1,7); аритмія(+1,7); підвищення артеріального тиску після появи болю(+1,5); невідповідність тяжкого загального стану мінімальним фізикальним знахідкам(+1,5); раптовий початок інтенсивного болю(+1,4); ішемічний інсульт в анамнезі(+1,3); вік більше 75 років(+0,6); жіноча стать(+0,4). Чутливість впровадженої моделі у визначенні ГПМК на стадії ішемії та інфаркту за вищенаведеними клінічними ознаками склала 64,2%.

3. Для виявлення меж життєздатності та величини ділянки резекції кишки при її інфаркті доведено високу інформативність редоксметричного методу. Його чутливість та специфічність на моделі гострої мезентеріальної ішемії у лабораторних тварин склали, відповідно, 92,8% та 93,3%.

4. Розроблено алгоритм надання хірургічної допомоги пацієнтам із ГПМК. На стадіях ішемії та інфаркту обов'язковою є реваскуляризація з подальшою програмованою релапаротомією для оцінки життєздатності. На стадії перитоніту запропоновано двоетапне хірургічне втручання: перший етап - резекція ділянки інфаркту з ретроградним дренуванням верхніх відділів ШКТ через термінальну єюностому; другий етап - накладання відтермінованого міжкишкового анастомозу через 2 - 4 доби. Доцільність запропонованої тактики - летальність пацієнтів з проксимальними оклюзіями ВБА знизилася з 63% до 50%.

5. Запропонований діагностично-лікувальний алгоритм із застосуванням моделі експрес-діагностики ГПМК, двоетапного хірургічного втручання, корекції післярезекційної ентеральної недостатності сприяв зниженню загальної летальності з 70 до 61% (р > 0,05), післяопераційної - з 63% до 58%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Високий рівень клінічної упередженості щодо можливої наявності ГПМК за ознак ургентної патології органів черевної порожнини є запорукою ранньої своєчасної діагностики на до- та шпитальному етапах. У процесі діагностичного пошуку кожен лікар повинен спочатку проаналізувати вірогідність більш небезпечного захворювання, зокрема гострого порушення мезентеріального кровообігу.

2. Для інтраопераційного визначення життєздатності кишки доцільно застосовувати запропонований нами метод оцінки життєздатності кишки та визначення меж резекції при гострих порушеннях мезентеріального кровообігу на основі визначення редокс-потенціалу стінки кишки як одного з високоспецифічних об'єктивних методів контролю стану кишки.

3. Для ефективного дренування просвіту кишки слід використовувати запропоновану нами методику декомпресії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту після великих резекцій тонкої кишки у хворих на гостре порушення мезентеріального кровообігу.

4. При сегментарному інфаркті кишки доцільно перевірити стан кровообігу в проксимальному відділі a. mesenterica superior. Діагностована проксимальна оклюзія є показанням до тромбоемболектомії після резекції безумовно нежиттєздатного сегмента кишки. Наявність перитоніту не є протипоказанням до реваскуляризації.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Кононенко Н. Г. Диагностика острых нарушений мезентериального кровообращения / Н. Г. Кононенко, В. Ю. Петренко, Л. Г. Кащенко, В. И. Бугаев, В. Я. Пак, Ю. Н. Вьюн, А. И. Пустовой, Н. Н. Голуб, А. Л. Сытник, А. К. Пестун, И. А. Даниленко // Харківська хірургічна школа.- 2002.- №1.- С. 21-24. (Особистий внесок - набір матеріалу, опрацювання та аналіз результатів).

2. Кононенко М. Г. Гостре порушення мезентеріального кровообігу / М. Г. Кононенко, В. Я. Пак, Л. Г. Кащенко, В. І. Бугайов, О. Л. Ситнік, І. А. Даниленко // Клінічна хірургія.- 2003.- №4-5.- С.48-49. (Особистий внесок - набір матеріалу, опрацювання та аналіз результатів дослідження).

3. Жданов С. М. Пробіотики в ранній ентеральній терапії у хворих на гостру тонкокишкову непрохідність та гостре порушення мезентеріального кровообігу / C. М. Жданов, І. А. Даниленко // Український журнал хірургії.- 2009.- №5.- С.90-92. (Особистий внесок - участь у статистичному опрацюванні та у оформленні результатів дослідження)

4. Кононенко М. Г. Діагностика гострих порушень мезентеріального кровообігу / М. Г. Кононенко, І. А. Даниленко, Л. Г. Кащенко, В. І. Бугайов, О. Л. Ситнік, В. Я. Пак, С. М. Жданов, О. В. Солодовнік, С. П. Коробова // Вісник СумДУ.- 2010.- Серія «Медицина»,№1.- С.61-70. (Особистий внесок - написання вступу, матеріалів та методів, статистичного аналізу результатів, висновків).

5. Даниленко І. А. Лікування пацієнтів з гострими порушеннями мезентеріального кровообігу (огляд літератури) / І. А. Даниленко // Вісник СумДУ.- 2010.- Серія «Медицина»,№2.- С.82-96.

6. Даниленко І. А. Оптимізація визначення життєздатності кишкової стінки в експериментальній моделі гострого порушення мезентеріального кровообігу / І. А. Даниленко, М. Г. Кононенко, О. П. Манжос, Р. А. Москаленко, Л. Г. Кащенко // Вісник наукових досліджень.- 2010.- №3.- С.84-86. (Особистий внесок - ідея роботи, планування та виконання експерименту, узагальнення результатів).

7. Даниленко І. А. Клініка та діагностика гострих порушень мезентеріального кровообігу / І. А. Даниленко // Хірургія України.- 2011.- №1.- С. 53-60.

8. Леонов В. В. Метод експрес-діагностики гострого порушення мезентеріального кровообігу / В. В. Леонов, М. Г. Кононенко, І. А. Даниленко, Л. Г. Кащенко // Харківська хірургічна школа.- 2011.- №3.- С. 158-160. (Особистий внесок - ідея роботи, визначення значущих факторів та обрахування коефіцієнтів моделі, узагальнення результатів).

9. Даниленко І. А. Діагностично-лікувальна програма у хворих на гостре порушення мезентеріального кровообігу / І. А. Даниленко, М. Г. Кононенко, В. В. Леонов // Вісник Української медичної стоматологічної академії.- 2011.- Том 11, №1(33).- С. 47-52. (Особистий внесок - написання вступу, матеріалів та методів, ідея алгоритму, проведено та оформлено статистичний аналіз дослідження).

10. Даниленко І. А. Лікування хворих на гострі порушення мезентеріального кровообігу / І. А. Даниленко, М. Г. Кононенко // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів “Сучасні досягнення в хірургії”, 24-25 квітня 2008 р.- Суми, 2008.- С. 35. (Особистий внесок - збирання клінічного матеріалу, оформлення тез).

11. Даниленко І. А. Клініко-морфологічні паралелі при гострому порушенні мезентеріального кровообігу / І. А. Даниленко, О. С. Корнієнко // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів “Актуальні проблеми діагностики та лікування хірургічних хвороб”, 23-24 квітня 2009 р.- Суми, 2009.- С. 168. (Особистий внесок - формулювання мети і задач, збирання матеріалів дослідження, остаточне статистичне опрацювання матеріалу, оформлення тез).

12. Даниленко І. А. Визначення життєздатності кишкової стінки в експериментальній моделі гострого порушення мезентеріального кровообігу / І. А. Даниленко, О. П. Манжос, М. Г. Кононенко // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів “Актуальні питання клінічної медицини”, 21-23 квітня 2010 р.- Суми, 2010.- С. 168. (Особистий внесок - ідея роботи, планування та виконання експерименту, узагальнення результатів).

13. Кононенко М. Г. Об'єктивізація визначення життєздатності кишки / М. Г. Кононенко, Л. Г. Кащенко, І. А. Даниленко, О. М. Антоненко // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів “Актуальні питання клінічної медицини”, 21-23 квітня 2011 р.- Суми, 2011.- Ч.ІІ.- С.17-18. (Особистий внесок - ідея роботи, виконання експериментальної частини, узагальнення результатів).

14. Даниленко І. А. Особливості корекції післярезекційної ентеральної недостатності у хворих на гостре порушення мезентеріального кровообігу / І. А. Даниленко, Н. С. Топіха, М. Г. Кононенко // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів “Актуальні питання клінічної медицини”, 21-23 квітня 2011 р.- Суми, 2011.- Ч.ІІ.- С.19-20. (Особистий внесок - ідея роботи, оформлення матеріалів та методів, статистичне опрацювання результатів).

15. Пат. 53129 Україна, МПК(2009) G 01 N 33/48. Спосіб визначення окисно-відновлювального потенціалу стінки кишки / Даниленко І. А., Манжос О. П., Кононенко М. Г.; заявник та патентовласник Сумський державний університет.- № u 2010 03515; заявл. 26.03.2010; публ. 27.09.2010, Бюл. № 18. (Особистий внесок - провів патентний пошук, висунув ідею способу, оформив заявку на корисну модель).

16. Пат. 53133 Україна, МПК(2009) G 01 N 33/48, A 61 B 10/00. Спосіб оцінки життєздатності кишки та оптимальних меж резекції при гострих порушеннях мезентеріального кровообігу / Даниленко І. А., Кононенко М. Г., Кащенко Л. Г.; заявник та патентовласник Сумський державний університет.- № u 2010 03566; заявл. 29.03.2010; публ. 27.09.2010, Бюл. № 18. (Особистий внесок - провів патентний пошук, висунув ідею способу, провів експериментальну частину, оформив заявку на корисну модель).

...