Санаторно-курортна реабілітація хворих після ендопротезування кульшового суглоба

1

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Кримська республіканська установа "Науково-дослідний інститут фізичних методів лікування і медичної кліматології імені І.М. Сєченова"

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Санаторно-курортна реабілітація хворих після ендопротезування кульшового суглоба

Бабова І.К.

14.01.33 - медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія

Ялта - 2011

Вступ

Актуальність теми. У 2009 р. серед населення України працездатного віку показник первинної інвалідності від захворювань кістково-м'язової системи та сполучної тканини складав 10,6 % (Коваленко В.М., 2003; Гайко Г.В. та ін., 2010). Однією з основних причин інвалідності при патології нижніх кінцівок є коксартроз, який складає 3 - 5 % серед ортопедичної патології (Бойко І.В. та ін., 2004; Іпатов А.В., 2004; Поворознюк В.В., 2009), а первинна інвалідність сягає 10,7 % (Бойко І.В. та ін., 2004). Серед інвалідів 24,3 % становлять особи віком до 39 років, 58,1 % - від 40 до 55 років жінки та 60 років чоловіки, тобто особи працездатного віку (Бабов К.Д. та ін., 2001; Корж Н.А. та ін., 2009; Гайко Г.В. та ін., 2010).

Одним із найбільш актуальних та таких, що швидко розвиваються, методів лікування остеоартрозу є ендопротезування (ЕП) суглобів, застосування якого призводить до запобігання стійкої втрати та більш повного відновлення працездатності хворих, підвищення якості їх життя (Герасименко С.І. та ін.; 2008, Learmonth I.D. et al., 2007). Кількість людей, які потребують ендопротезування кульшового суглоба (ЕП КС) внаслідок патології опорно-рухового апарату (ОРА), складає 0,04 % або 1 з 2226 осіб у популяції (за даними США) (International Data Base, 2004).

Але для отримання максимального результату потрібна адекватна перед- та післяопераційна реабілітація. Існують різні програми відновлювального лікування хворих після ЕП КС. Загальні принципи, притаманні їм, - це передопераційна підготовка, дотримання післяопераційних обмежень та ортопедичного режиму, застосування: засобів лікувальної фізичної культури (ЛФК), масажу (Рыбачук О.И., Калашников А.В., Торчинский В.П., Рой И.В., 2002; Медведев Л.Ф. и др., 2003; Назаренко Г.И., 2005; Філіпенко В.А., Маколінець В.І. та ін.; 2005; DeLisa J.A., Gans B.M., 2005; Di Monaco M. et al., 2009), ранної активізації хворих (Герцен Г.І. та ін., 2003; Лоскутов А.Е. и др., 2005; Chan Y.K. et al., 2003), фізіотерапевтичного лікування як безпосередньо після ЕП (Медведев Л.Ф. и др., 2003; Бут-Гусаим А.Б., 2008; Осканян Т.Л. и др., 2008; Курбанов С.Х., 2008; Маколінець В.І. та ін., 2009), так і у віддаленому періоді з використанням широкого спектра природних та преформованих фізичних чинників, у тому числі і при наявності супутньої патології (Чатковский А.Л., Стадний В.П. и др., 1999; Ежов В.В. и др., 2005; Поливода А.Н. и др.; 2007, Бабов К.Д., Ніколаєва Н.Г. та ін., 2008; Пшетаковский И.Л., Владимиров А.А., 2008). Застосування фізіотерапевтичних чинників нині обґрунтовано навіть з позицій доказової медицини (Пономаренко Г.Н., 2003).

Найбільш актуальним у лікуванні та реабілітації хворих з патологією ОРА, зокрема КС, як найбільш інвалідизуючого захворювання, є поліпшення якості життя (Белова А.Н. и др., 2002; Бур'янов О.А. та ін., 2009; Страфун С.С. та ін., 2010), яке, у першу чергу, пов'язане з функціональною спроможністю (ходьба, щоденні функції, самообслуговування тощо) та больовими відчуттями. Больовий синдром у хворих після ЕП КС має велике значення як в діагностиці ускладнень у післяопераційному періоді, так і в прогнозі та оцінці ефективності реабілітаційних заходів (Биццини М., 2010). Він зберігається в 17 - 20 % випадків та в 32 - 35 % відзначаються нові відчуття від слабо вираженого больового синдрому або дискомфорту в ділянці КС до значного болю (Шильников В.А. и др., 2008).

Аналіз біомеханічних показників найбільш об'єктивно оцінює ефективність реабілітації хворих після ЕП КС (Ajemian S. et al., 2004; Illyes A. et al., 2005; Dohnke B. et al., 2005; DeLisa J.A., Gans B.M., 2005; Brander V. A. et al., 2006), особливо у зв'язку з концепцією раннього навантаження оперованої кінцівки. Стан та зміцнення м'язового апарату у хворих після ЕП КС має велике значення на всіх етапах реабілітації, є одним із найважливіших факторів для подальшого функціонування оперованої кінцівки, збереження нормального обсягу рухів у суглобі та тривалості строків служби ендопротеза, запобігання розвитку таких післяопераційних ускладнень, як звих або зміщення компонентів ендопротеза (DeLisa J.A., Gans B.M., 2005; Brander V. et al., 2006).

Разом з тим, стандартизація та аналіз ефективності реабілітаційних заходів, реабілітаційний прогноз являються актуальними питаннями сьогодення (Белова А.Н. и др., 2002; Козявкін В.І. та ін., 2004; Савченко В.М., Солдатченко С.С., Чава О.В., П'янков О.Ф., 2005; Лисенюк В.П., Самосюк І.З. та ін., 2007; Лобода М.В., 2008; Бабов К.Д. та ін., 2009; Бур'янов О.А. та ін., 2009; Страфун С.С. та ін., 2010).

Реабілітація хворих з травмами та захворюваннями ОРА є одним з найбільш важливих державних соціально-економічних завдань, оскільки запобігає стійкій інвалідності людей працездатного віку та призводить до поліпшення якості життя пацієнтів. Економічна та соціальна значущість щодо повернення до праці та активного соціального життя доведена на прикладі існуючої вже понад 30 років системи реабілітації хворих на ішемічну хворобу серця (Бобров В.А., Следзевская И.К. и др., 1995; Следзевская И.К., 2001).

На сьогодні немає обґрунтованих принципів санаторно-курортного лікування хворих після ЕП КС, особливо в ранньому післяопераційному періоді, чіткого систематизованого алгоритму спрямування хворих на етапи медичної реабілітації, не розроблені оптимальні терміни та критерії їх проведення, не визначені критерії оцінки ефективності терапії, немає диференційованих комплексів реабілітації з застосуванням фізичних чинників та засобів ЛФК, відсутні дані тривалого спостереження за хворими, які проходили етапну реабілітацію, зокрема щодо збереження працездатності. Ці невирішені питання становлять предмет даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом низки наукових тем Українського НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України (№№ державної реєстрації 0106U001848, 0109U002693, 0110U002980) та ДУ "Інститут травматології та ортопедії НАМН України" (№ державної реєстрації 0107U000157), присвячених розробці методів відновлювального лікування хворих з диспластичною та дегенеративно-дистрофічною патологією ОРА з застосуванням фізичних чинників, в яких автор була співвиконавцем.

Мета дослідження. Обґрунтувати та розробити принципи етапного відновлювального лікування хворих після ендопротезування кульшового суглоба, розробити диференційовані реабілітаційні комплекси на санаторно-курортному етапі залежно від строків направлення після хірургічного лікування, його особливостей, віку та супутньої патології хворих.

Завдання дослідження:

За даними клініко-ортопедичних, функціональних, біомеханічних досліджень оцінити клініко-функціональний стан хворих після ендопротезування кульшового суглоба під час направлення їх на етап санаторної реабілітації.

Розробити диференційовані комплекси санаторно-курортної реабілітації з включенням фізіотерапевтичного лікування та кінезотерапії залежно від термінів після хірургічного лікування, способу фіксації компонентів ендопротеза, віку, супутньої патології.

Оцінити ефективність відновлювального лікування хворих в умовах санаторію після ендопротезування кульшового суглоба за даними клініко-ортопедичних, параклінічних, функціональних, біомеханічних досліджень.

Вивчити віддалені результати санаторної реабілітації хворих після ендопротезування кульшового суглоба за даними терміну виходу до праці та рівня якості життя.

Провести порівняльну оцінку ефективності відновлювального лікування залежно від термінів направлення хворих після ендопротезування кульшового суглоба на етап санаторної реабілітації.

Визначити оптимальні терміни та показання до направлення на етап ранньої санаторної реабілітації хворих після тотального ендопротезування кульшового суглоба.

Обґрунтувати принципи санаторно-курортної реабілітації хворих після ендопротезування кульшового суглоба, розробити алгоритм етапної реабілітації, технологію та технологічну карту відновлювального лікування.

Об'єкт дослідження: клініко-функціональний стан 305 хворих після ендопротезування кульшового суглоба.

Предмет дослідження: відновлювальне лікування хворих після ендопротезування кульшового суглоба на санаторному етапі із застосуванням диференційованих реабілітаційних комплексів; безпосередні та віддалені результати медичної реабілітації.

Методи дослідження: загальноклінічні, ортопедичні, гоніометричні, біомеханічні: опорні реакції, динамометричні, стабілографічні; функціональні проби та тести, анкетування, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів.

Під час вступу на етап ранньої санаторної реабілітації за даними комплексного обстеження виявлено зміни кривої опорних реакцій, зниження силових характеристик м'язів, зміщення проекції загального центру ваги назад та в бік інтактної кінцівки, зменшення обсягу рухів у оперованому суглобі, зниження швидкості ходьби та якості життя хворих після ендопротезування кульшового суглоба.

Уперше розроблено базовий реабілітаційний комплекс для хворих після ендопротезування кульшового суглоба в ранньому післяопераційному періоді (до 21 доби після операції) із залученням гідрокінезотерапії, доведено його висока ефективність (патент № 55472, Україна "Спосіб ранньої санаторної реабілітації хворих після ендопротезування кульшового суглоба").

Додатково до базового комплексу були запропоновані диференційовані комплекси залежно від термінів після хірургічного втручання і способу фіксації ендопротеза - диференційовані комплекси лікувальної гімнастики та ортопедичні рухові обмеження, дозування вісьового навантаження на оперовану кінцівку; від віку хворих - комплекс лікувальної гімнастики для профілактики падінь; від супутньої патології, а саме остеохондрозу хребта - ультрафонофорез нестероїдного протизапального препарату - гелю "Дип-Риліф" на попереково-крижовий відділ хребта та масаж з ним на ту ж зону.

Встановлено, що проведення реабілітації на санаторно-курортному етапі сприяє покращенню показників силових характеристик основних груп м'язів стегна, що веде до нормалізації форми вертикальної складової реакції опори за рахунок більш раціонального використання поєднання м'язових, інерційних та гравітаційних сил та мало прямий кореляційний зв'язок зі збільшенням обсягу рухів в оперованому суглобі. Виявлено, що швидкість та дальність дозованої ходьби безпосередньо залежить від строків після хірургічного лікування та віку хворих і не залежить від способу фіксації ендопротеза. Величина дозволеного вісьового навантаження на оперовану кінцівку залежала від способу фіксації компонентів ендопротеза (нижча під час безцементного способу фіксації) та термінів після хірургічного лікування, що впливало на призначення комплексів кінезотерапії.

Доведено, що санаторний етап реабілітації доцільно здійснювати в ранньому післяопераційному періоді, що призводить до значного поліпшення клініко-функціональних та біомеханічних показників і відновлення функції та підвищення якості життя хворих.

За даними тривалого спостереження встановлено, що визначальним в оцінці ефективності реабілітації є вихід хворих до праці та якість життя. В групі хворих, які пройшли ранню санаторно-курортну реабілітацію, динаміка цих показників була більш вираженою (р< 0,05).

Обґрунтовано принципи етапного відновлювального лікування хворих після ендопротезування кульшового суглоба, а саме - ранній початок (до 21 доби після операції), диференційовані підходи до призначення реабілітаційних комплексів залежно від строків після хірургічного лікування та його особливостей, віку хворих та супутньої патології.

Вперше розроблено алгоритм та технологію етапної медичної реабілітації хворих після ендопротезування кульшового суглоба.

Для фізіотерапевтів та лікарів лікувальної фізкультури запропонована технологічна карта, яка може бути використана на всіх етапах відновлювального лікування. Вперше висвітлено необхідний склад та зв'язок між спеціалістами реабілітаційної команди.

Практичне значення одержаних результатів. В існуючу чотирирівневу систему практичної охорони здоров'я впроваджена реабілітація хворих після ендопротезування кульшового суглоба на санаторному етапі в ранньому післяопераційному періоді, розроблені диференційовані реабілітаційні комплекси залежно від термінів після хірургічного лікування та його особливостей, віку хворих та супутньої патології, що підвищує ефективність відновлювального лікування як за безпосередніми результатами, так і за даними тривалого спостереження.

Рекомендовано сформований комплекс критеріїв оцінки ефективності відновлювального лікування на підставі аналізу клініко-ортопедичних, функціональних, біомеханічних даних та оцінки якості життя хворих.

Створено алгоритм етапної реабілітації хворих після ендопротезування кульшового суглоба та технологічну карту для спеціалістів реабілітаційних відділень стаціонарів, поліклінічних та санаторно-курортних закладів (фізіотерапевтів, лікарів лікувальної фізкультури). Розроблені практичні рекомендації щодо направлення хворих після ендопротезування кульшового суглоба на санаторний етап реабілітації. Визначені критерії направлення та контролю ефективності відновлювального лікування. За результатами роботи Міністерством охорони здоров'я України, Фондом соціального страхування з тимчасової втрати працездатності, Закритим акціонерним товариством лікувально-оздоровчих закладів профспілок України "Укрпрофоздоровниця" затверджено "Положення про медичний відбір" на етап ранньої санаторної реабілітації (від 02.10.2002 р. та оновлене 18.10.2007 р.).

Результати досліджень впроваджені в роботу спеціалізованих відділень реабілітації хворих з травмами та захворюваннями опорно-рухового апарату санаторіїв Закритого акціонерного товариства лікувально-оздоровчих закладів профспілок України “Укрпрофоздоровниця” (Київ, Одеса, Хмільник, Бердянськ, Саки, Слов'янськ); санаторію "Медичний центр реабілітації залізничників Південно-західної залізниці" (Хмільник); Сакського центрального військового клінічного санаторію ім. М.І. Пирогова; Медичних реабілітаційних центрів МВС України, відділу реабілітації ДУ "Інститут травматології та ортопедії НАМН України" (Київ), у навчальний процес на кафедрі фізичної реабілітації, спортивної медицини, фізичного виховання та валеології Одеського національного медичного університету МОЗ України, кафедрі медичної реабілітації, фізіотерапії та курортології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (Київ), кафедрі фізіотерапії ФПО ДУ "Кримський державний медичний університет імені С.І. Георгієвського" (Сімферополь), кафедрах фізичної реабілітації Національного університету фізичного виховання та спорту України (Київ), Національного педагогічного університету ім. М.П. Драгоманова (Київ), кафедрі ТіМФВ, лікувальної фізкультури та спортивної медицини Південноукраїнського національного педагогічного університету ім. К.Д. Ушинського (Одеса), у циклах інформації та стажування Українського НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України (Одеса) та ДУ "Інститут травматології та ортопедії НАМН України" (Київ), що підтверджено актами про впровадження.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійною працею автора. Тема, мета, задачі сформульовані дисертантом самостійно. Проведено інформаційно-патентний пошук, аналіз літератури, виконані клінічні, ортопедичні, функціональні, гоніометричні дослідження, ряд біомеханічних: опорні реакції, стабілографічні, динамометричні дослідження та оцінка якості життя і повернення до праці методом анкетування.

Самостійно розроблена технологія та алгоритм реабілітації хворих, технологічна карта, запропоновано склад реабілітаційної команди.

Здійснено аналіз результатів обстежень, сформована база даних та зроблена їх статистична обробка. Розроблено реабілітаційні комплекси для різних груп хворих. Самостійно розроблений опитувальник для оцінки виходу до праці. Самостійно проводилося лікування хворих з диференційованим призначенням розроблених реабілітаційних комплексів, динамічне спостереження за ними. Проведено узагальнення результатів досліджень, сформульовано висновки роботи, практичні рекомендації, написано публікації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації було представлено на ІІ з'їзді Всеукраїнської асоціації фізіотерапевтів та курортологів "Лікувальні фізичні чинники та здоров'я людини" (Одеса, 2003); Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю "Актуальні питання сучасної ортопедії та травматології" (Київ, 2004); науково-практичній конференції з міжнародною участю "Нові медичні технології в клінічній та курортній практиці" (Київ, 2004); XIV з'їзді ортопедів травматологів України (Одеса, 2006); ІІІ Національному конгресі фізіотерапевтів та курортологів "Медична реабілітація - сучасна система відновлення здоров'я" (Ялта, 2006); VІІ Міжнародній науково-практичній конференції "Сучасні проблеми курортно-рекреаційної діяльності та технологій відновлювального лікування в умовах глобалізації" (Місхор, 2007); Міжнародній конференції "Проблеми та перспективи розвитку сучасних лікувально-оздоровчих технологій" (Київ, 2007); науково-практичній конференції "Хірургічне лікування, медична реабілітація, фізіотерапія при переломах кісток та захворюваннях суглобів" (Київ-Маньківка, 2008); науково-практичній конференції медпрацівників Укрзалізниці та санаторно-курортних закладів України з міжнародною участю "Теорія та практика курортної справи" (Хмільник, 2008); Міжнародній науково-практичній конференції "Реабілітація в ортопедії та травматології" (Євпаторія, 2008); ІІІ з'їзді фізіотерапевтів, курортологів та медичних реабілітологів і сателітному симпозіумі "Основні напрями розвитку курортної справи в сучасних умовах" (Ялта, 2008); ІІ Всеукраїнському з'їзді фахівців із спортивної медицини та лікувальної фізкультури України "Людина, спорт і здоров'я" (Київ, 2008); науково-практичній конференції з міжнародною участю "Современные технологии физиотерапии и кинезотерапии в реабилитации и курортологии" (Київ, 2008); Зальцбурзькому семінарі з медичної реабілітації “Rehabilitative medicine” (м. Зальцбург, Австрія, 2005, 2006, 2008); 5 th World Congress of the International Society of Physical and Rehabilitation Medicine (Стамбул, Туреччина, 2009); науково-практичній конференції з міжнародною участю "Природные и преформированные физические факторы в медицинской реабилитации взрослых и детей" (Київ, 2009); науково-практичній конференції "Сучасні підходи до організації відновлювального лікування працівників залізничного транспорту" (Одеса, 2010); XV з'їзді ортопедів-травматологів України (Дніпропетровськ, 2010); Міжнародній науково-практичній конференції "Медична реабілітація в сфері охорони здоров'я" (Київ, 2010); засіданнях товариств травматологів м. Харкова (2006), м. Києва (2009), фізіотерапевтів м. Києва (2006, 2007, 2009).

Апробація дисертації була проведена на розширеному засіданні вченої ради Українського НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України спільно з представниками ДУ "Інститут травматології та ортопедії НАМН України".

Публікації. За темою роботи опубліковано 45 друкованих праць: 1 посібник, 5 розділів у монографіях, 21 стаття в журналах, які визнаються ВАК України (з яких 5 одноосібних), 3 методичні рекомендації та 13 тез у матеріалах наукових конференцій і з'їздів, отримано 2 деклараційні патенти України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 5 розділів власних даних, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Текст дисертації викладений на 298 сторінках комп'ютерного тексту і містить 38 таблиць та 40 рисунків. Список використаної літератури містить 392 джерел, з яких 178 іноземних.

1. Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Робота базується на результатах обстеження 305 хворих після ЕП КС, з яких 265 пацієнтів проходили відновлювальне лікування в умовах спеціалізованого відділення реабілітації хворих з травмами та захворюваннями опорно-рухового апарату ДП "Клінічний санаторій "Жовтень" ЗАТ "Укрпрофоздоровниця" (Київ) та 40 хворих (контрольна група), які не проходили санаторний етап реабілітації. До групи обстежених не були включені хворі з тяжкою супутньою патологією.

Хворі були розподілені на три групи залежно від строків направлення на етап санаторної реабілітації після хірургічного лікування (Героева И.Б., 2003):

І група (158 хворих) - ранній післяопераційний (до 21 доби після операції);

ІІ група (63 хворих) - ближній післяопераційний (до 3 місяців);

ІІІ група (44 хворих) - пізній післяопераційний (після 3 місяців).

Залежно від способу фіксації ендопротеза кожна група хворих, а також контрольна група, були розподілена на дві підгрупи: А - цементний спосіб фіксації компонентів ендопротеза, Б - безцементний спосіб фіксації; за віком кожну групу хворих було розділено на підгрупи: до 60 років та старше 60 років (табл. 1).

Таблиця 1 Розподіл хворих після ендопротезування кульшового суглоба

Група	Хворі на етапі санаторної реабілітації (n=265)	Контрольна (ІV) група (n=40)
	За термінами після хірургічного лікування
	І	ІІ	ІІІ
Підгрупа	За способом фіксації компонентів ендопротеза
	А	Б	А	Б	А	Б	А	Б
Кількість хворих	79	79	52	11	37	7	30	10
Підгрупа	За віком
Роки	до 60	старше 60	до 60	старше 60	до 60	старше 60	до 60	старше 60
Кількість хворих	110	48	27	36	18	26	35	5

Примітка: спосіб фіксації: А - цементний, Б - безцементний.

Діагнози пацієнтів, які були направлені на санаторний етап реабілітації після ЕП КС: коксартроз - 198 хворих, з них диспластичний - 53, асептичний некроз голівки стегнової кістки - 33 пацієнта, перелом шийки стегна - 27 та з інших причин - 10 хворих, були встановлені до хірургічного лікування в стаціонарі, з якого вони направлялись на санаторний етап реабілітації. Середній вік хворих становив 53,0±3,7 років. ЕП обох КС було проведено в 22 хворих (8,3 %), ревізійне ЕП - в 3 випадках (1,1 %). Переважна кількість хворих (62,5 %) була направлена на етап санаторної реабілітації у ранньому післяопераційному періоді.

У всіх хворих (40) контрольної групи був діагностований коксартроз, з них диспластичний - в 12 випадках, середній вік хворих складав 50,2±3,5 років. Хворі контрольної групи були виписані зі стаціонару додому на 14 - 16 добу після ЕП КС одразу після зняття швів з рекомендаціями щодо дотримання ортопедичного режиму, дозування вісьового навантаження на оперовану кінцівку і виконання комплексу лікувальної гімнастики, розпочатого в стаціонарі, та відновлювальне лікування в спеціалізованому відділенні після виписки не отримували. Основна та контрольна групи були зіставні за оперативним втручанням і віком.

205 хворих (77,4 %), які були направлені на санаторний етап реабілітації, та всі хворі контрольної групи (40 хворих) були прооперовані в Центрі ендопротезування суглобів ДУ "Інститут травматології та ортопедії НАМН України".

У зв'язку зі значним виявленням остеохондрозу хребта (ОХХ) у хворих (161 пацієнт (61 %) з переважним ураженням попереково-крижового відділу), було виділено підгрупу хворих (60) з І-ої та ІІ-ої груп (незалежно від способу фіксації компонентів ендопротеза та віку) з вертебральними та екстравертебральними (рефлекторно-м'язовими) проявами ОХХ попереково-крижового відділу І-ІІ ст., з них 30 хворих отримували додатково розроблений реабілітаційний комплекс, а 30 служили в якості контролю.

З ІІІ-ої групи була виділена підгрупа хворих (26 пацієнтів) старше 60 років (похилого та старечого віку) при умові повного навантаження на оперовану кінцівку зі скаргами на нестійкість при ходьбі та страх перед падіннями.

Тривалість ефекту оцінювали за методом анкетування. Хворі були розділені на 3 підгрупи залежно від тривалості спостереження (табл. 2): до 2-х років, 2 - 5 років та більш ніж 5 років спостереження. Основну групу тривалого спостереження склали хворі, які проходили санаторну реабілітацію, контрольну - без неї. Кількість розісланих листів склала для хворих основної групи: 205, кількість відповідей - 95; контрольної: 40 та 23 відповідно. Для аналізу повернення до праці хворих застосовували особисто розроблений опитувальник (Бабова І.К., 2008).

Таблиця 2 Розподіл хворих за групами тривалого спостереження, n=118

Демографічні показники	Термін спостереження, роки	Всього
	< 2	2-5	>5
	підгрупи
	основна	контрольна	основна	контрольна	основна	контрольна	основна	контрольна
Всього	15	6	48	14	32	3	95	23
Середній вік, роки (M±m)	54,4±2,9	48,3±4,5	57,8±1,7	53,1±2,0	55,0±1,9	48,3±8,7	57,5±4,7	50,2±3,5

Усі дослідження були проведені двічі: на початку та після курсу відновлювального лікування в санаторії, який тривав 24 дні, для контрольної групи - під час виписки зі стаціонару додому (2 тижні після ЕП) та через 6 тижнів після ЕП.

Дослідження опорних реакцій (ОР), силових характеристик м'язів кінцівок та стабілографію проводили в ІА підгрупі (79 хворих) та 30-ти хворим з контрольної групи (ІVА підгрупа) з однобічним ураженням суглоба з цементним способом фіксації компонентів ендопротеза. Цим хворим вказані дослідження також проводили до хірургічного лікування.

Біомеханічні: опорні реакції, стабілографічні та динамометричні дослідження здійснювали на базі ДУ "Інститут травматології та ортопедії НАМН України", усі інші дослідження виконувалися на базі ДП "Клінічний санаторій "Жовтень" ЗАТ "Укрпрофоздоровниця" (Київ).

Проводили загальноклінічний та ортопедичний огляди. Оцінювали загальний стан хворого, розвиток м'язів різних груп, наявність контрактур, деформацій з боку ОРА. Досліджували гоніометричні показники в КС. Силу м'язів визначали дозованим опором їх скорочення за п'ятибальною шкалою (Епифанов В.А., 2006). З метою визначення толерантності до фізичних навантажень - ходьба, використовували тест на швидкість ходьби (м/с) на 100 м з додатковою опорою (милиці). Дозволену опороздатність оперованої кінцівки (% від маси тіла) визначали на підлогових вагах за допомогою дозованого тесту-навантаження.

Хворим з клінічним проявами ОХХ проводили ізометричну функціональну пробу Ito (Ito Т., 1996), яка застосовується у хворих з болем у спині в процесі реабілітації та базується на вимірюванні витривалості екстензорів. З метою оцінки прогнозу ризику падінь у хворих похилого віку застосовували тест "Timed “up and go”" ("TUG") (с). Рівень болю оцінувався за даними 10-ти бальної візуально - аналогової шкали болю (ВАШ).

У дослідженні була використана методика реєстрації опорних реакцій (ОР) (силові й часові характеристики ходи); стабілографії - для визначення проекції загального центру ваги (ЗЦВ) людини на площину опори під час стояння на обох ногах; динамометрії для аналізу силових характеристик м'язів стегна: mm. abductor, mm. adductor, mm. extensor, mm. rec. femoris у ньютонометрах (Нм) (методики затверджені на засіданні Вченої ради ДУ "Інститут травматології та ортопедії НАМН України" 16.04.2000 р.).

З метою оцінки якості життя хворих та результатів ЕП КС використовувався метод анкетування: оціночну систему Джохансон - самоопитувальник для оцінки результатів ЕП кульшового суглоба (Johanson: Self-administer Hip-rating Questionnaire for the Assessment of Outcome after Total Hip Replacement) та шкалу Харріса (Harris: Evaluation System of the Hip) (Белова А.Н., Щепетова О.Н., 2002).

За даними аналізу історій хвороб у стаціонарі реабілітаційні заходи починалися з першого дня після операції: ЛГ (дихальні вправи, ізометричні вправи для оперованої кінцівки в вихідному положенні лежачи на спині), на 2 - 3-ю добу після ЕП хворого вертикалізовували та призначалась лікувальна дозована ходьба (ЛДХ) з додатковою опорою (ходунки 1-2 доби, потім милиці). З 2-го тижня призначали електроміостимуляцію і механотерапію. Хворі знаходились у стаціонарі 14 - 16 діб після хірургічного лікування (до зняття швів).

Розроблено базовий санаторно-курортний реабілітаційний комплекс (РК):

Кінезотерапія:

Ортопедичний режим.

Лікувальна гімнастика (ЛГ) за індивідуальним або малогруповим методом (35 - 40 хв, щоденно, № 16 -18), ЛГ на похилій площині.

ЛДХ з додатковою опорою (милиці), починаючи з 100 м, ходьба сходами за допомогою милиць 12 сходинок, 2-3 рази на день.

Механотерапія (15 - 20 хв, через день, № 10 -12) на реабілітаційному кріслі (Україна), апараті безперервної розробки суглобів (апарат "Ормед", Канада).

Велотренування на велотренажері в положенні лежачи на спині без додаткового навантаження на оперовану кінцівку (5 - 10 хв, щоденно, № 16 -18).

Гідрокінезотерапія в спеціалізованому басейні: комплекс ЛГ, вільне плавання або плавання стилем „кроль”, хода з повним навантаженням на оперовану кінцівку (30 - 40 хв, через день, № 10).

2. Фізіотерапія:

Електроміостимуляція м'язів стегна оперованої кінцівки (передньої та задньої груп), сідничних м'язів, (апарат "Міоритм 040", Росія), зі зміною частоти та часу процедури індивідуально за даними відповіді м'язів на стимуляцію; режим стимуляції 60 Гц, тривалість процедури 10 - 30 хв, щоденно, № 12.

Магнітолазерна терапія на попереково-крижовий відділ хребта (апарат "Рікта 4Р", Росія), зональна методика, паравертебрально по 4 точки з кожного боку по 1 хв на кожну, та скануючим методом на ділянку післяопераційної рани, щоденно № 10 - 12.

Масаж попереково-крижового відділу хребта щоденно, № 10.

Психотерапія.

Усі хворі отримували базовий РК. Тривалість санаторної реабілітації складала 24 дні.

Додатково до розробленого базового РК запропоновані диференційовані комплекси кінезотерапії та фізіотерапії залежно від способу фіксації компонентів ендопротеза (дозування вісьового навантаження на оперовану кінцівку), термінів направлення після хірургічного лікування (дозування вісьового навантаження на оперовану кінцівку, ортопедичний режим, комплекси ЛГ та ЛДХ), віку хворих (додатковий комплекс ЛГ для профілактики падінь), наявності супутньої патології (додатково при ОХХ ультрафонофорез гелю "Дип-Риліф" на попереково-крижовий відділ хребта (апарат "BTL", Чехія) № 10 щоденно та масаж з втиранням гелю "Дип-Риліф" наприкінці процедури на ту ж зону № 10 щоденно).

Статистична обробка даних. Статистичну обробку проводили після створення бази даних у редакторі Microsoft Excel, 2007 р. Статистична обробка проводилася за допомогою пакету прикладних програм фірми StatSoft Inc. (2004), STATISTICA for Windows. Застосовували методи: коефіцієнт Стьюдента для залежних та незалежних сукупностей з метою визначення критеріїв розбіжностей, кореляційний лінійний та нелінійний аналіз, регресійний аналіз та методи описової статистики (пряма та зворотня кумулята).

Основні результати дослідження.

Розроблено принцип чотирирівневої реабілітації хворих після ЕП КС: стаціонар - реабілітаційне відділення стаціонару - спеціалізоване реабілітаційне відділення санаторію - поліклініка (Гайко Г.В. та ін., 2006), що дає можливість у більшому обсязі використовувати природні та преформовані фізичні чинники як місцевих санаторіїв, так і курортів загальнодержавного значення. Дотримання такої схеми дозволяє виконувати основні принципи відновлювального лікування: ранній початок, безперервність, наступність, комплексність, доступність і гнучкість.

Нами розроблено алгоритм ведення хворих після ЕП КС. Згідно з цим алгоритмом (рис. 1) у прямокутниках викладено етап та місце проведення лікування, у ромбах - умови переведення хворих на наступний етап. Прямокутники та ромби є блоками схеми і пронумеровані згідно з послідовністю ведення хворого.

В алгоритмі висвітлені основні етапи відновлювального лікування хворих, місце їх проведення та умови для переходу на наступний етап.

Відповідно до розробленого алгоритму створена технологічна карта (ТК) реабілітації хворих після ЕП КС для спеціалістів реабілітаційних відділень стаціонарів, поліклінічних та санаторно-курортних закладів: лікарів-фізіотерапевтів, лікарів ЛФК. У карті вказано місце та час проведення реабілітаційних заходів, дії спеціалістів на різних етапах надання медичної допомоги, очікувані результати, рекомендований обсяг обстеження та лікувальних заходів, кратність лікарських оглядів.

Висвітлені контрольні точки для переходу на наступний етап реабілітації, які також служать маркерами ефективності відновлювального лікування та можливих технологічних порушень.



Рис. 1. Алгоритм реабілітації хворих після ендопротезування кульшового суглоба

Саме досягнення певних рівнів фізичної активності (толерантності до фізичних навантажень), висвітлених зокрема в контрольних точках, а не термін після ЕП, є визначальним під час переходу з етапу на наступний етап реабілітації.

Описано склад реабілітаційної команди (рис. 2) - це колектив спеціалістів, які задіяні на всіх етапах відновлювального лікування. Саме такий склад та взаємодія лікарів, середнього та молодшого медперсоналу і може забезпечити максимальну ефективність реабілітації, згідно до наших даних.

Рис. 2. Необхідний склад та зв'язки реабілітаційної команди

Умовами для направлення хворих на етап ранньої санаторної реабілітації до спеціалізованого відділення місцевого санаторно-курортного закладу є: стабільний соматичний стан; самообслуговування в межах відділення; ходьба з додатковою опорою (милиці) 100 м, проходження одного прольоту сходами; задовільні показники коагулограми; задовільний стан післяопераційної рани; завершення ін'єкційної тромбо- та антибіотикопрофілактики.

Як показали проведені дослідження, під час вступу на санаторний етап реабілітації у хворих виявлені зміни клініко-функціональних, біомеханічних показників та зниження якості життя.

До ЕП КС вертикальна складова ОР у хворих ІА підгрупи мала нетиповий спотворений характер та визначалась нестабільними показниками. Так, якщо крива ОР реакцій у нормі має типовий двогорбий характер, то графік вертикальної складової у цих хворих має значно занижені характеристики сили опори переднього та заднього поштовхів, що свідчить про повільне наступання на опору та відштовхування (рис. 3).

Рис. 3. Схема динаміки опорних реакцій:

Р - вага тіла досліджуваного; часові характеристики: t - загальний час опори (с); силові характеристики (у % до ваги тіла досліджуваного): L1 - максимум переднього поштовху; L2 - міжпоштовховий період; L3 - максимум заднього поштовху

У міжпоштовховий період відзначається зміщення мінімальних значень у бік заднього поштовху та значно завищені силові навантаження і при цьому на графіку динамограми виникають ще додаткові мінімуми, що свідчить про нестабільність кінцівки при опорі та недостатнє використання гравітаційних та інерційних сил. Такі зміни в динаміці ходи відбуваються внаслідок больових відчуттів під час навантаження або відштовхування від опорної поверхні.

Під час дослідження ОР оперованої кінцівки як в ІА, так і в IVА (контрольній) підгрупах відзначено характерне зниження, відносно норми, силових характеристик переднього та заднього поштовхів відповідно на 34,6 % та 37,0 %, підвищення силових характеристик міжпоштовхового періоду на 12,4 %. Деформовані фронти максимальних і мінімальних характеристик сили опори та збільшення часу опори на 80,9 % відносно норми свідчить про ощадний, кульгаючий характер ходи хворих.

На контрлатеральному боці у хворих також відзначається незначне деформування графіку вертикальної складової реакцій опори, значне збільшення загального опорного часу (на 113,5 %) відносно норми та (на 18,0 %) відносно часу опори хворої кінцівки (табл. 3). Таким чином, неоперована кінцівка виконує переважно функцію опори, а оперована - переважно функцію переносу. Усі ці характеристики вказують на те, що хворі не мають надійної опори під час ходи - хода хворих має "кульгаючий" характер. Характеристики опори під час ходи хворих ІА підгрупи та IVА (контрольної) підгрупи до хірургічного лікування достовірних відмінностей не мали.

Через 2 тижні після ЕП КС, тобто під час вступу на санаторний етап лікування для хворих ІА підгрупи та виписці додому для IVА (контрольній) підгрупи, були відзначені незначні позитивні тенденції до змін динамограми вертикальної складової без достовірних відмінностей в обох підгрупах (табл. 3), хода хворих характеризувалась все ще як "статична", вони продовжували використовувати додаткову опору для ходьби (рис. 3).

Через 6 тижнів (наприкінці ранньої санаторної реабілітації) у хворих ІА підгрупи для оперованої кінцівки графік динамограми вертикальної складової одноопорного періоду характеризувався значним збільшенням силових навантажень переднього поштовху (L1) до 106,8 % та заднього поштовху (L3) до 107,8 %, і в той же час значно зменшилося навантаження міжпоштовхового періоду (L2) на 8,5 % при збереженні додаткових мінімумів (табл. 3). Загальний час опори становив 1,0 с. Це свідчить про більш значне навантаження оперованої кінцівки та стабільність в одноопорну фазу кроку.

Така сама тенденція відмічається і на неоперованому боці, але КС продовжував виконувати відносно більшу функцію опори, ніж оперований: час його опори відносно норми був збільшений в середньому на 40,4 %, а відносно оперованої кінцівки на 25,0 %. Все це також підтверджує, що режим функціонування оперованої кінцівки забезпечується і за рахунок функціонального напруження неоперованої.

Загалом графік вертикальної складової реакцій опори після санаторного етапу реабілітації набув виражений двогорбий характер (рис. 3, ІА підгрупа), силові та часові характеристики одноопорного періоду характеризувалися позитивними змінами - вони наблизились до норми. Позитивні зміни ОР підтверджують наявність стабільності кінцівок під час опори, хода хворих стала більше наближеною до норми (табл. 3).

В контрольній (IVА) підгрупі хворих через 6 тижнів після ЕП графік вертикальної складової реакцій опори оперованої кінцівки не мав чітко вираженого двогорбого типу. Він характеризувався незначним збільшенням силових навантажень переднього поштовху (L1) до 100,2 % та заднього поштовху (L3) до 101,5 %, що у середньому на 6,5 % нижче від відповідних показників хворих ІА підгрупи, зберігалися збільшені щодо норми навантаження міжпоштовхового періоду (L2) на 6,4 % та майже не зникали додаткові мінімуми, що свідчить про недостатню стабільність в одноопорну фазу кроку (рис. 3). Загальний час опори оперованої кінцівки був більше від норми на 50,5 % і становив 1,34 с. Загальний опорний час неоперованої кінцівки був збільшений щодо норми на 85,4 %. Хода хворих контрольної (IVА) підгрупи достовірно відрізнялась від норми (табл. 3).

Аналіз результатів силових характеристик м'язів стегна в обох підгрупах (ІА та IVА) до хірургічного лікування показав, що силові характеристики досліджуваних груп м'язів на боці ушкодження були майже у 2,5 рази нижчі, ніж на протилежному: так сила mm. abductor знижена на 65,2 %, mm. adductor на 59,6 %, mm. extensor на 76,7 %, mm. rec. femoris на 20,0 % (рис. 4).

1

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 4. Приріст силових показників м'язів у хворих після ЕП КС

Через 6 тижнів (під час виписки з санаторію) в хворих ІА підгрупи було виявлено значну позитивну динаміку відновлення силових характеристик досліджуваних груп м'язів, що свідчить про зниження больового синдрому та відновлення функцій нижніх кінцівок (рис. 4).

Слід відзначити, що приріст силових характеристик у хворих ІА підгрупи на ураженому боці був на 200,0 % більше ніж на контрлатеральному (рис. 4). Це зумовлено тим, що приріст м'язової сили можливий тільки до максимуму насичення, тому більш слабкі м'язи дали достовірний приріст порівняно з початковими показниками. Порівняльний аналіз силових характеристик м'язів стегна між ІА та IVА (контрольною) підгрупами хворих виявив покращення силових характеристик відповідних груп м'язів та значно вищу (в 3 рази) динаміку відновлення в ІА підгрупі.

Аналіз стабілографічних показників хворих у сагітальній і фронтальній площинах виявив зміщення проекції ЗЦВ назад та в бік інтактної кінцівки. У процесі лікування спостерігається тенденція до переміщення проекції ЗЦВ до норми, що свідчить про зменшення больового синдрому та спроможність м'язів нижніх кінцівок більше включатися у нормальний механізм регуляції балансування під час стояння.

Гоніометричні дослідження виявили, що в процесі ранньої санаторної реабілітації спостерігалося зростання обсягу рухів в оперованому суглобі: у хворих І групи кут згинання в оперованому суглобі збільшився з 65,4°±1,4° до 85,4°±1,1° (?=20,0°, р<0,05), відведення з 29,5°±0,7° до 41,1°±0,5° (?=11,6°, р<0,05); ІІ групи - з 71,4°±2,1° до 86,8°±1,8° (?=15,4°, р<0,05) та з 30,3°±0,9° до 40,7°±1,0° (?=10,4°, р<0,05) відповідно; ІІІ групи - з 90,8°±2,9° до 95,1°±2,7° (?=4,3°, р>0,05) та з 39,0°±1,3° до 41,3°±1,3° (?=1,3°, р>0,05) відповідно.

Проаналізована динаміка швидкості ходьби з додатковою опорою (дві милиці). Під час прийняття на санаторний етап реабілітації у хворих І групи швидкість ходьби з додатковою опорою була достовірно нижче від нормальних показників (1,0 м/с) та даних, характерних для хворих з патологією ОРА (0,7 м/с) (табл. 4). У результаті проведення відновлювального лікування спостерігали збільшення швидкості ходьби у хворих усіх груп спостереження. Однак, незважаючи на позитивну динаміку швидкості дозованої ходьби, цей показник у хворих І групи залишався достовірно нижче норми в старшій віковій групі, а у хворих молодше 60 років швидкість ходьби сягає рівнів, характерних для пацієнтів з патологією ОРА. Це пояснюється тим, що хворі І-ої групи продовжують користування додатковою опорою - дві милиці. Аналогічна динаміка була характерна для хворих ІІ групи. Для хворих ІІІ групи було характерно користування під час ходьби однією милицею або палицею та швидкість ходьби під час прийняття на санаторний етап реабілітації була нижче норми, але вище, ніж у хворих І та ІІ груп (табл. 4). Виявлено, що у хворих молодшої вікової групи швидкість ходьби була достовірно вище як до, так і після лікування в усіх групах спостереження (табл. 4). Спостерігалося також зростання дистанції дозованої ходьби з додатковою опорою за добу (табл. 4).

Сила м'язів за даними 5-ти бального тесту (норма 5 балів) також корелювала з віком хворих і була вищою у вікової групи до 60 років. Спостерігалося достовірне збільшення сили м'язів у процесі реабілітації в усіх групах спостереження (табл. 4). Відзначено зменшення больових відчуттів у хворих як за результатами опитувальників, так і за даними ВАШ в усіх групах спостереження (табл. 4).

Під час аналізу дозволеної опороздатності оперованої кінцівки (норма 100 %) брали до уваги спосіб фіксації ендопротеза (цементний, безцементний). У хворих з цементним способом фіксації (підгрупа ІА) дозволена опороздатність оперованої кінцівки була достовірно вищою, ніж у хворих з безцементним способом (підгрупа ІБ) як на початку, так і наприкінці реабілітації (табл. 4). У хворих ІІ-ої групи відмічено значну варіабельність цього показника, що пояснюється різними строками направлення на реабілітацію в межах цієї групи (від 21 доби до 3 місяців після операції). Хворі ІІІ-ї групи пересувалися з повним навантаженням на оперовану кінцівку.

Таблиця 4 Показники швидкості та дальності ходьби, сили м'язів, опороздатності оперованої кінцівки та рівня болю у хворих після ендопротезування кульшового суглоба до та після реабілітації

Показники	До реабілітації	Після реабілітації
	Групи, вік хворих (роки)
	Група І (n=158)
	до 60 (n=110)	старше 60 (n=48)	до 60 (n=110)	старше 60 (n=48)
Швидкість ходьби (м/с)	0,45±0,007¤	0,37±0,01#¤	0,71±0,018*	0,54±0,018*#¤
Біль за ВАШ (бали)	6,4±0,1¤	6,7±0,2¤	2,7±0,1*¤	3,2±0,2*#¤
Сила м'язів оперованої кінцівки (бали)	3,8±0,08¤	3,08±0,09#¤	4,6±0,09*	3,97±0,08*#¤
Дистанція ходьби за добу (м)	225,7±9,3	146,3±10,5#	1012,3±32,2*	677,7±41,6*#
	Підгрупи
	ІА (n=79)	ІБ (n=79)	ІА (n=79)	ІБ (n=79)
Опороздатність (%)	41,8±8,3¤	32,5±6,6¤	67,0±8,2*¤	57,1±7,4*¤
	Група ІІ (n=63)
	до 60 (n=27)	старше 60 (n=36)	до 60 (n=27)	старше 60 (n=36)
Швидкість ходьби (м/с)	0,52±0,03¤	0,42±0,02#¤	0,8±0,04*	0,6±0,04*#¤
Біль за ВАШ (бали)	5,0±0,4¤	7,5±1,6#¤	2,0±0,3*¤	4,8±1,7#¤
Сила м'язів оперованої кінцівки (бали)	3,9±0,1¤	3,3±0,1#¤	4,4±0,3*	4,2±0,1*¤
Дистанція ходьби за добу (м)	250,0±23,1	208,3±28,3	1126,9±76,0*	801,4±75,8#*
	Підгрупи
	ІІА (n=52)	ІІБ (n=11)	ІІА (n=52)	ІІБ (n=11)
Опороздатність (%)	61,3±22,1¤	53,2±21,0¤	81,4±14,5*¤	76,4±16,7*¤
	Група ІІІ (n=44)
	до 60 (n=18)	старше 60 (n=26)	до 60 (n=18)	старше 60 (n=26)
Швидкість ходьби (м/с)	0,69±0,08	0,54±0,05#¤	0,93±0,08*	0,80±0,05*
Біль за ВАШ (бали)	4,0±0,4¤	4,5±0,3¤	1,6±0,3*¤	2,2±0,3*¤
Сила м'язів оперованої кінцівки (бали)	4,0±0,2¤	3,8±0,2¤	4,7±0,1*	4,5±0,2*
Дистанція ходьби за добу (м)	850,0±162,3	576,0±108,1	1644,6±219,7*	1368,0±152,6*
	Підгрупа
	ІІІА (n=37)	ІІІБ (n=7)	ІІІА (n=37)	ІІІБ (n=7)
Опороздатність (%)	98,8±1,2	96,6±2,1	100,0±0,0	98,9±0,9

Примітки: * - достовірність (р < 0,05) при порівнянні даних до та після лікування;

# - достовірність (р < 0,05) при порівнянні даних між підгрупами в межах груп;

¤ - достовірність (р < 0,05) при порівнянні даних з нормою;

спосіб фіксації компонентів ендопротеза: А - цементний, Б - безцементний.

Аналіз результатів реабілітації після ЕП КС за показниками якості життя хворих проводили за допомогою опитувальника Джохансона та за шкалою Харріса (табл. 5).

Значні достовірні розбіжності відзначено під час порівняння результатів опитувальників у динаміці. Встановлено, що в процесі ранньої санаторної реабілітації спостерігається достовірне зростання показників якості життя (табл. 5), які зберігаються на високому рівні і за даними тривалого спостереження.

Таблиця 5 Показники якості життя хворих після ендопротезування кульшового суглоба

Опитувальник, бали	До реабілітації (n=265)	Після реабілітації (n=265)	Тривале спостереження (n=95)
	Групи спостереження
	Група І
Опитувальник Джохансона	43,4±1,1 (n=158)	61,8±1,4* (n=158)	76,5±1,7* (n=62)
Шкала Харріса	44,6±3,0 (n=158)	72,8±2,8* (n=158)	87,3±2,6* (n=62)
	Група ІІ
Опитувальник Джохансона	46,4±3,0 (n=63)	65,8±2,8* (n=63)	70,7±3,3*¤ (n=17)
Шкала Харріса	58,7±5,6# (n=63)	77,1±4,8* (n=63)	85,7±3,7* (n=17)
	Група ІІІ
Опитувальник Джохансона	64,8±3,4# (n=44)	70,4±4,2* (n=44)	66,9±5,5¤ (n=14)
Шкала Харріса	74,6±3,5# (n=44)	80,5±2,4¤ (n=44)	80,9±3,1*¤ (n=14)

Примітки: * - достовірність (р < 0,05) при порівнянні даних до та після лікування/при тривалому спостереженні;

# - достовірність (р < 0,05) при порівнянні даних між групами до лікування;

¤ - достовірність (р < 0,05) при порівнянні даних між групами після лікування.

Найбільш виражена позитивна динаміка була у хворих І групи. В цій групі загальний бал за опитувальником Джохансона зріс на 20,4 (у 1,5 раза) у процесі санаторної реабілітації та на 35,0 (у 1,8 раза) при тривалому спостереженні порівняно з даними до реабілітації (р<0,05), за шкалою Харріса на 30,2 (у 1,7 раза) та 44,7 балів (у 2,0 рази) відповідно. Також спостерігався приріст на 14,6 (у 1,2 раза) та 14,5 бали (у 1,2 раза) відповідно при порівнянні даних після санаторної реабілітації та при тривалому спостереженні. Для хворих ІІ групи зберігалася аналогічна позитивна динаміка.

Таким чином, одразу після санаторної реабілітації результат за даними опитувальників у хворих І та ІІ груп можна оцінити як "задовільний", що пов'язано зі збереженням рухових та побутових обмежень в періоді до 3 місяців після ЕП, але за віддаленими результатами ці показники відповідали оцінці "добре".

Для хворих ІІІ групи виявлено достовірно вищі значення показників під час вступу на етап санаторної реабілітації, що пояснюється менш вираженими функціональними обмеженнями в пізні строки після ЕП, але за результатами тривалого спостереження загальні бали за опитувальниками були співставними, або навіть нижчими при порівнянні з даними хворих, які були направлені на санаторний етап в більш ранні строки після оперативного лікування (табл. 5).

За даними тривалого спостереження спостерігалося збереження позитивного ефекту протягом значного періоду часу (більше п'яти років).

Нами розроблено та проаналізовано ефективність РК для підгруп хворих з клінічними проявами ОХХ (попереково-крижового відділу) та хворих похилого і старечого віку з високим ризиком падінь.

За результатами лікування хворих з ОХХ з додаванням до базового комплексу місцевої форми НПЗП (гелю "Дип-Риліф") під час масажу та УФФ на попереково-крижовий відділ хребта виявлено зростання часу виконання ізометричного навантажувального тесту Ito з 40,1 8,3 с (чоловіки) та 32,3 6,7 с (жінки) на 73,2 % та 69,9 % відповідно та підвищення щоденної активності за даними опитувальника Роланда-Морріса на 48,7 %.

У хворих похилого та старечого віку з додаванням до базового РК додатково розробленого комплексу ЛГ (до якого входили вправи, спрямовані на покращення координації рухів та тренування вестибулярного апарату) спостерігалась тенденція до зменшення часу виконання TUG-тесту та перехід 8 (30,8 %) хворих з високим ризиком падінь до групи з низьким ризиком.

За результатами тривалого спостереження проаналізовано відновлення працездатності хворих після ЕП КС. 77 хворих основної групи після реабілітації повернулись до праці, що склало 94 %, тоді як в контрольній - 81 % (17 хворих) (p<0,05). Основна відмінність між групами у відновленні працездатності хворих полягає у строках виходу до праці (рис. 5).

Рис. 5. Строки виходу до праці хворих після ендопротезування кульшового суглоба, n=94.

В основній групі серед працюючих хворих найбільша кількість (50) приступили до праці через 3 - 4 місяці після ЕП. До цього моменту, згідно до наших даних, наступає функціональне відновлення оперованого суглоба, що полягає у відновленні опороздатності, обсягу рухів в оперованому суглобі, хворий пересувається без додаткової опори або з палицею, зникають побутові обмеження. У контрольній групі масовий вихід до праці спостерігався теж у 3 місяці, але в подальшому значна кількість хворих ще перебувала на лікарняному.

Таким чином, 76,6 % хворих з основної групи після ЕП КС повернулися до праці після хірургічного лікування та реабілітації у строки до 4 місяців, тобто мало місце повне функціональне відновлення (рис. 5). У контрольній групі цей показник склав лише 55 % (p<0,05).

Для визначення строків повернення до праці хворих, які працювали до ЕП, ми використали зворотню кумуляту динаміки цього показника. На рис. 6 приведена відносна кількість хворих, які ще потребують реабілітації, і не повернулися до праці по місяцях після операції.

...