Органозберігаючі реконструктивні хірургічні втручання в лікуванні хворих на пухлини кісток кінцівок

Размещено на http://www.allbest.ru//

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Національний інститут раку

14.01.07 - Онкологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Органозберігаючі реконструктивні хірургічні втручання в лікуванні хворих на пухлини кісток кінцівок

Дєдков Анатолій Григорович

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному інституті раку МОЗ України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор

Толстоп'ятов Борислав Оксентійович

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Кіркілевський Станіслав Ігорович,

Національний інститут раку, завідувач клініко-хірургічного відділу

доктор медичних наук, професор

Корж Микола Олексійович,

ДУ «Інститут патології хребта та суглобів

ім. проф. М.І. Сітенка АМН України»,

директор інституту, завідувач відділу

невідкладної травматології та відновної хірургії

академік Російської Академії медичних наук,

доктор медичних наук, професор

Алієв Мамед Джавадович, РОНЦ ім. М.М. Блохіна АМН РФ,

директор Інституту дитячої онкології та

гематології, завідувач відділу загальної онкології

та відділення пухлин опорно-рухового апарату

НДІ клінічної онкології РОНЦ ім. М.М. Блохіна

Захист відбудеться «16» березня 2011 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.560.01 в Національному інституті раку (03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного інституту раку (03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

Автореферат розісланий « » 2011 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Родзаєвський С.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. У структурі онкологічної захворюваності в Україні первинні пухлини кісток складають менше 1 % від усіх злоякісних новоутворень (Щепотін І.Б., 2010). За даними різних авторів, найпоширенішими з них є: остеосаркома (ОС) (60-80 %), хондросаркома (10-17 %) і саркома Юїнга (8-12 %). Пік захворюваності припадає на соціально активний вік пацієнтів: при ОС і саркомі Юїнга - 10-25 років, при хондросаркомі - 35-45 років (Зацепин С.Т., 2001; Чиссов В.И., 2008).

Пухлинне ураження кісток вимагає розв'язання як загальних онкологічних проблем, пов'язаних насамперед з виживаністю хворих, так і якістю життя, тобто збереженням функціональної здатності кінцівки. Останні десятиріччя ознаменувалися активним введенням в онкоортопедичну практику сучасних зберігаючих кінцівку технологій. Завдяки удосконаленню методів діагностики, неоад'ювантних і ад'ювантних методів лікування, органозберігаючі втручання стали можливими навіть при таких прогностично несприятливих новоутвореннях, як ОС і саркома Юїнга, без ризику підвищення частоти розвитку локального рецидивування (Bacci G. et al., 2004; Stiller C.A. et al., 2006).

Проблема заміщення значних дефектів кісток і м'яких тканин після видалення пухлини може бути розв'язана впровадженням сучасних методик реконструктивної хірургії. Для цього використовують штучні імплантати, синтетичні матеріали, кісткові ало- і аутотрансплантати, вільну і невільну пластику аутотканинами на судинній ніжці, різні види остеосинтезу тощо (Нейштадт Е.Л., 2007; Соболевский В.А. и соавт., 2008). Багато клінічних питань щодо проведення таких операцій в онкоортопедії на сьогодні ще не вирішено. При різноманітті нозологічних форм пухлин, дотепер остаточно не визначені показання до застосування реконструктивних операцій з урахуванням ступеня злоякісності і прогнозу перебігу захворювання (Махсон А.Н., 2009). Не сформовано чітких підходів до використання певної реконструктивної методики при конкретній локалізації і поширеності пухлини.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планами наукових досліджень Національного інституту раку за темами: «Розробка лікувальних заходів, спрямованих на профілактику рецидивів і метастазів пухлин опорно-рухового апарату з використанням полімерних матеріалів і модуляторів цитостатичної дії» (1998-2001 рр., державний реєстраційний № 0197U012980); «Розробка та удосконалення способів діагностики та комплексного лікування злоякісних новоутворень опорно-рухового апарату» (2002-2003 рр., державний реєстраційний № 0101U000887); «Розробити лікувальні заходи для розширення показань до органозберігаючих хірургічних втручань і поліпшення віддалених результатів лікування хворих на пухлини опорно-рухового апарату» (2004- 2006 рр., державний реєстраційний № 0104U003215).

Мета дослідження. Покращити результати лікування хворих на пухлини кісток кінцівок після радикальних органозберігаючих резекцій шляхом розробки і впровадження оптимальних реконструктивних хірургічних методик з урахуванням локалізації і гістологічних варіантів новоутворень.

Завдання дослідження:

1. Визначити можливості та ефективність сучасних хірургічних методик, що використовуються в ортопедії і пластичній хірургії при реконструкції дефектів кісток, для лікування онкоортопедичних хворих.

2. Розробити нові та вдосконалити існуючі методики реконструктивних втручань у хворих на пухлини кісток з урахуванням гістологічних варіантів, локалізації пухлини і прогнозу перебігу захворювання.

3. Провести порівняльну характеристику функціональних результатів застосованих реконструктивних методик з урахуванням локалізації пухлинного процесу.

4. Визначити ускладнення реконструктивних втручань при пухлинах кісток кінцівок, розробити методи їх профілактики і лікування.

5. Вивчити вплив комбінованого лікування на розвиток ускладнень після реконструктивних втручань у хворих на пухлини кісток.

6. Оцінити ефективність лікування хворих на пухлини кісток кінцівок після реконструктивних втручань.

7. Визначити показання до різних видів органозберігаючих реконструктивних хірургічних втручань у хворих на пухлини кісток.

Вид дослідження: відкрите контрольоване дослідження.

Об'єкт дослідження: хворі на злоякісні і місцевоагресивні доброякісні новоутворення кісток кінцівок.

Предмет дослідження: функція оперованої кінцівки, локальні рецидиви, ускладнення, виживаність хворих на пухлини кісток кінцівок після органозберігаючих і реконструктивних хірургічних втручань.

Методи дослідження: клінічне обстеження, функціональна оцінка оперованої кінцівки за W. Enneking, методи променевої діагностики, морфологічний метод. органозберігаючий хірургічний онкоортопедичний

Методи аналізу: методи стандартної варіаційної статистики.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено порівняльний аналіз функціональних результатів і визначені оптимальні органозберігаючі реконструктивні методики в лікуванні хворих на пухлини кісток кінцівок залежно від локалізації і гістологічних варіантів новоутворень.

Вперше проведена порівняльна характеристика функціональних результатів ендопротезування і артродезу тазостегнового і колінного суглобів після їх резекцій у хворих з приводу пухлин та доведено, що методом вибору реконструкції при таких локалізаціях є ендопротезування.

Вперше проаналізовані функціональні результати резекційного артродезу і ендопротезування гомілковостопного суглоба у хворих на пухлини дистального відділу великогомілкової кістки та доведені їх однакові можливості.

Вперше доведено перевагу функціонального результату плечолопаткового артродезу відносно ендопротезування у хворих на поширені пухлини проксимального відділу плечової кістки.

Вперше проведено аналіз частоти рецидивування захворювання після застосування різних реконструктивних методик та доведено, що дистракційний метод реконструкції протипоказаний при пухлинах високого ступеня злоякісності, а застосування інших методів реконструкції не впливає на розвиток рецидивів.

Вперше проаналізовано характер та розвиток ускладнень після реконструктивних втручань у хворих на пухлини кісток кінцівок та показано, що найчастіше ускладнення розвиваються при кістково-пластичних операціях, а комбіноване лікування призводить до збільшення кількості ускладнень.

Вперше проведено комплексний аналіз чинників, що впливають на результати органозберігаючого лікування хворих на пухлини кісток, та розроблено показання й протипоказання до застосування кожного виду і методу реконструкції.

Практичне значення одержаних результатів. У роботі визначені й зіставлені функціональні результати різних реконструктивних методик при пухлинах кінцівок певної локалізації, що дозволило визначати пріоритетні методики у кожному конкретному випадку.

Реконструктивні методики, що застосовуються в класичній ортопедії і пластичній реконструктивній хірургії, були модифіковані і пристосовані для онкологічної практики.

Розроблено та застосовано методику кістково-пластичного заміщення діафізарних дефектів довгих кісток залежно від протяжності резекції з використанням васкуляризованої малогомілкової кістки (ВМГК) і різних видів остеосинтезу.

Визначено, що при певних локалізаціях і поширеності пухлин кісток, артродез має переваги порівняно з ендопротезуванням суглоба.

Розроблені і застосовані в онкологічній клініці імплантати (ендопротези плечового, ліктьового, колінного суглобів, тотальний ендопротез стегнової кістки) для заміщення післяопераційних дефектів кісток з технічними характеристиками, оптимальними для відновлення функції оперованої кінцівки, що сприяло значному збільшенню кількості виконаних органозберігаючих хірургічних втручань при злоякісних новоутвореннях кісток.

Визначені показання і протипоказання для застосування різних реконструктивних методик з урахуванням локалізації і гістологічних особливостей пухлин кісток кінцівок.

Розроблено алгоритм лікування інфекційних ускладнень після ендопротезування, що дозволяє зберегти функціональну кінцівку.

Розроблено та застосовано методику профілактики нестабільності ніжок ендопротеза у хворих з первинними пухлинами кісток з використанням бісфосфонатів.

Результати дослідження були впроваджені в практику роботи відділень онкоортопедії та дитячої онкології Національного інституту раку.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним дослідженням автора. Особисто дисертантом проаналізовано спеціальну літературу, визначені мета і завдання дослідження, розроблено його методологію, складено план обстеження хворих і методологію проведення лікування.

Автор модифікував реконструктивні методики, що застосовуються в класичній ортопедії і пластичній реконструктивній хірургії, та пристосував для онкологічної практики (плечолопатковий артродез після резекцій Тихова-Лінберга, артродез гомілковостопного суглоба, заміщення діафізарних дефектів довгих кісток з використанням ВМГК, резекція кісток, що формують ліктьовий суглоб з подальшим ендопротезуванням).

Автором спільно з інженерами НВО «Інмед» були розроблені імплантати для заміщення післяопераційних дефектів довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок (ендопротези плечового, ліктьового, колінного суглобів, тотальний ендопротез стегнової кістки), що мають достатні технічні характеристики для відновлення функції оперованої кінцівки у онкологічних хворих. Автор застосував в онкологічній практиці дистракційний метод (ДМ) Ілізарова для заміщення дефектів кісток.

Особисто автором або за його участю виконано 90 % хірургічних втручань. Автор систематизував і провів математичну обробку отриманих результатів, проаналізував, узагальнив та сформулював висновки і практичні рекомендації. Автор особисто впроваджував у клінічну практику основні положення дисертації, готував матеріали до публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації оприлюднені на ІІ Національному конгресі вчених-медиків України «Сучасні питання клінічної та експериментальної онкології» (Київ, 1994); ХІІ (Київ,1996) та XV (Дніпропетровськ, 2010) з'їздах травматологів-ортопедів України, II (Київ, 2000), III (Мінськ, 2004), V (Ташкент, 2008) та VІ (Душанбе, 2010) з'їздах онкологів країн СНД, ІX (Київ, 1995), X (Крим, 2001) та ХI (Судак, 2006) з'їздах онкологів України; науково-практичній конференції «Комбіноване і комплексне лікування хворих на злоякісні новоутворення опорно-рухового апарату і меланоми шкіри» (Полтава, 2003); Європейському конгресі «International Sarcoma Mіtting» (Stuttgart, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 37 наукових робіт, у т. ч. 15 одноосібних. З них розділ у монографії - 1, статей у науково-медичних журналах 19 (одноосібних - 12), у збірках наукових праць - 1, у збірках матеріалів і тез - 15 (одноосібних - 3) робіт, отримано 1 патент. В атестованих ВАК України виданнях опубліковано 21 роботу.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена російською мовою на 299 сторінках машинописного тексту, містить 43 таблиці і 64 малюнки. Дисертація складається з вступу, 7 розділів (огляд літератури; загальна методологія роботи, матеріали та методи дослідження; 4 розділа з викладом результатів власного дослідження; аналіз і узагальнення результатів), висновків і практичних рекомендацій; список літератури включає 282 джерела, з яких 103 - кирилицею і 179 - латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження

Матеріали дослідження. Робота базується на клінічному спостереженні за 336 хворими, з яких: чоловіків - 162 (48,21 %), жінок - 174 (51,59 %) особи. Середній вік пацієнтів склав (31,83 ± 0,80) ріку. Віком до 20 років було 98 (29,17 %), 21-30 років - 94 (27,98 %), 31-40 років - 50 (14,88 %), 41-50 років - 42 (12,50 %), 51-60- 38(11,31 %) і понад 60 років - 14 (4,17 %) осіб. Пацієнти були переважно віком до 30 років - 192 (57,15 %) особи.

Адамантінома діагностована у 2 (0,6 %), ангіосаркома - у 7 (2,08 %), злоякісна фіброзна гістіоцитома - у 11 (3,27 %), гігантоклітинна пухлина (ГКП) злоякісна - у 27 (8,04 %), некласифікована саркома - у 1 (0,30 %), ОС - у 78 (23,21 %), саркома Юїнга - у 12 (3,57 %), неходжкінська лімфома - у 4 (1,19 %), ГКП - у 110 (32,74 %), паростальна остеосаркома - у 14 (4,17 %), фібросаркома - у 9 (2,68 %), хондросаркома - у 44 (13,1 %) і метастази раку - у 17 (5,06 %) випадках.

Тривалість спостереження склала у середньому (47,32 ± 2,46) міс. У 336 хворих виконано 341 органозберігаюче реконструктивне втручання. Це обумовлено тим, що 5 пацієнтам виконано послідовно два види реконструктивних втручань через ускладнення, що виникли при первинному втручанні (ендопротезуванні). Вторинним втручанням, спрямованим на лікування ускладнення, застосована реконструкція ДМ (4 особи) або аутопластикою (1 особа). Розподіл органозберігаючих реконструктивних втручань з урахуванням їх локалізації представлено в табл. 1.

Методи дослідження. Клінічне обстеження включало опитування, клінічний огляд, вивчення функції суглобів, визначення поширеності пухлини на суміжні структури.

Рентгенологічне дослідження включало рентгенографію ураженої кістки, комп'ютерну томографію ураженого сегмента і легенів. Магнітно-резонансну томографію проводили при поширенні процесу на м'які тканини. Рентгенографію задіяних сегментів кісток скелета з масштабною лінійкою виконували при плануванні ендопротезування. Радіоізотопне дослідження проводили з 99mTс для визначення поширеності пухлинного процесу по кістках.

Морфологічне дослідження включало цитологічні, гістологічні та імуногістохімічні методи для встановлення гістологічного варіанту і ступеня злоякісності пухлини.

Функцію оперованої кінцівки оцінювали за Musculoskeletal Tumor Society Rating Scales (шкала MSTS) (Enneking W., 1993) для верхньої і нижньої кінцівок. Інтегральну оцінку функції кожної кінцівки виражали у відсотковому співвідношенні отриманого підсумкового сумарного бала до максимально можливої суми балів з трактуванням показника функції: чим вище значення показника функції, тим вищий функціональний результат. Оцінку функціонального стану кінцівки проводили на 3, 6, 9 і 12 міс. у перший рік, а потім кожних півроку упродовж всього періоду спостереження.

Таблиця 1

Розподіл органозберігаючих та реконструктивних втручань у хворих на пухлини кісток

Локалізація та тип втручання	Кількість втручань, n=341
	n	%
Втручання на верхніх кінцівках
ендопротезування плечового суглоба	25	7,33
плечолопатковий артродез (кістково-пластичний)	5	1,47
операція Тихова-Лінберга без реконструкції	10	2,93
операція Тихова-Лінберга з реконструкцією кістковою пластикою	6	1,76
ендопротезування ліктьового суглоба	8	2,35
аутопластика дистального відділу променевої кістки	52	15,25
Втручання на нижніх кінцівках
ендопротезування тазостегнового суглоба	40	11,73
ендопротезування колінного суглоба після резекції дистального відділу стегнової кістки	95	27,86
ендопротезування колінного суглоба після резекції проксимального відділу великогомілкової кістки	50	14,66
ендопротезування гомілковостопного суглоба	7	2,05
артродез тазостегнового суглоба	3	0,88
артродез колінного суглоба	22	6,45
артродез гомілковостопного суглоба	6	1,76
Реконструкція діафізарних дефектів
аутотрансплантація кісткової тканини на судинній ніжці	9	2,64
реконструкція штучними імплантатами	3	0,88

Онкологічний результат лікування хворих визначали за показниками: частоти рецидивування, медіани, безрецидивної і загальної виживаності.

Методи лікування. Хворі отримували хірургічне або комбіноване (хірургічне + консервативне) лікування. Пацієнти з саркомами кісток високого ступеня злоякісності, а також з вторинними пухлинами кісток, одержували комбіноване лікування за прийнятим стандартом з використанням хіміо- і променевої терапії. При ОС, злоякісній ГКП, злоякісній фіброзній гістіоцитомі, мезенхімальній хондросаркомі, ангіосаркомі, саркомі Юїнга застосовували неоад'ювантну і ад'ювантну хіміотерапію (ХТ).

Органозберігаючі радикальні резекції при пухлинах кісток були виконані з використанням стандартних методик (Шугабейкер П.Х., Малауер М.М., 1996; Зацепин С.Т., 2001; Балберкин А.В. и соавт., 2004). Застосовані методики органозберігаючих та реконструктивних втручань представлені в табл. 2.

Таблиця 2

Методики використаних органозберігаючих та реконструктивних втручань

Найменування	Методика реконструктивного втручання
Втручання на нижніх кінцівках
Резекція проксимального відділу стегнової кістки	1. Ендопротезування тазостегнового суглоба (стандартна методика)
	2. Артродез тазостегнового суглоба ДМ Ілізарова
Резекція дистального відділу стегнової кістки	1. Ендопротезування колінного суглоба імплантатом авторської розробки
	2. Артродез колінного суглоба ДМ Ілізарова
Резекція проксимального відділу великогомілкової кістки	1. Ендопротезування колінного суглоба імплантатом авторської розробки
	2. Артродез колінного суглоба ДМ Ілізарова
Резекція дистального відділу великогомілкової кістки	1. Ендопротезування гомілковостопного суглоба імплантатом авторської розробки
	2. Кістково-пластичний артродез гомілковостопного суглоба (авторська методика)
Резекція діафіза (мета-діафіза) стегнової кістки	Аутопластика дефекту з використанням різних методів остеосинтезу (авторська методика)
Тотальна резекція стегнової кістки	Ендопротезування стегнової кістки імплантатом авторської розробки
Резекція діафіза (мета-діафіза) великогоміл-кової кістки	Аутопластика дефекту з використанням різних методів остеосинтезу (авторська модифікація операції Гана-Кодівілла-Геттінгтона)
Втручання на верхніх кінцівках
Резекція Тихова-Лінберга (проксимального відділу плечової кістки, тип А або Б)	1. Ендопротезування плечового суглоба імплантатом авторської розробки
	2. Кісткова пластика дефекту (стандартна методика)
	3. Плечолопатковий кістково-пластичний артродез (авторська модифікація)
	4. Без реконструкції
Резекція кісток, що створюють ліктьовий суглоб	Ендопротезування ліктьового суглоба імплантатом авторської розробки
Резекція дистального відділу променевої кістки	Аутопластика дефекту малогомілковою кісткою (стандартна методика)

Методи обробки результатів дослідження. Статистичний опис вибірок здійснювали за методами оцінки варіаційних рядів. Визначали середнє арифметичне (M), його стандартне відхилення (у) і похибку (m). Тип розподілу параметрів у варіаційному ряді визначали за критерієм Шапіро-Уїлка. Значущість відмінностей між вибірками встановлювали за параметричним (t-критерій Стьюдента) і непараметричним (U-критерій Манна-Уїтні) методами для незалежних вибірок. Достовірність відмінностей між відносними показниками обчислювали за t-критерієм Стьюдента. Критерієм достовірності оцінок служив рівень значущості із зазначенням вірогідності помилкової оцінки (р). Різниця середніх значень вважалась значущою при р<0,05. Аналіз виживаності хворих був проведений за методом Каплана-Мейєра. Обробку даних дослідження виконували за допомогою програмного продукту STATISTICA 6.0 (фірма StatSoft, США).

Результати досліджень та їх обговорення

В ортопедії існують різні варіанти реконструкцій кісткових і кістково-суглобових дефектів: застосування імплантатів, алокістки, аутокістки, створення кісткових регенератів за ДМ Ілізарова. Кожний з цих методів при пухлинах кісток має певні переваги і недоліки. Тому важливо знайти оптимальний спосіб реконструкції післяопераційного дефекту з урахуванням локалізації процесу, прогнозу перебігу захворювання та індивідуальних особливостей пацієнта. Ми проаналізували функціональні результати й ускладнення при органозберігаючих реконструктивних втручаннях у хворих на злоякісні новоутворення кісток та ГКП з урахуванням локалізації пухлинного процесу.

Реконструктивні втручання після резекції проксимального відділу стегнової кістки

Ендопротезування тазостегнового суглоба застосовано у 40 хворих. Майже у третини пацієнтів (32,5 %) було діагностовано метастаз раку в проксимальний відділ стегна, а з первинних пухлин найчастіше зустрічалась хондросаркома - у 10 (25,0 %) хворих.

Оперативне втручання виконували за стандартною методикою з використанням інтраартикулярної резекції. Реконструктивне втручання передбачало застосування цементного двополюсного тотального протеза індивідуального виробництва. Використання цього імплантату дозволило зберегти функцію нижньої кінцівки в середньому на рівні (84,60 ± 2,19) % за шкалою MSTS.

Артродез тазостегнового суглоба був застосований у 3 хворих. У двох пацієнтів дистракційний артродез виконаний при лікуванні ускладнення (інфекційного) ендопротезування тазостегнового суглоба і в одного як метод вибору після резекції первинної пухлини. У всіх пацієнтів діагностована ГКП. При такому виді реконструкції максимальна функція (55,0 ± 0,55) % нижньої кінцівки була досягнута через 2 роки. До кінця терміну спостереження вона склала (49,67 ± 0,51) % від можливого значення.

На рис. 1 зіставлено досягнуті функціональні результати при цих двох видах реконструкції тазостегнового суглоба: функція нижньої кінцівки при ендопротезуванні відновилася відразу після оперативного втручання і дорівнювала (65,0 ± 2,43) %, а через 1 рік вже становила (84,0 ± 2,21) %, що статистично достовірно (p<0,01) було вище порівняно з артродезом тазостегнового суглоба, коли функція нижньої кінцівки відразу після операції дорівнювала (37,0 ± 0,53) % і лише через 2,5 року досягала максимального значення - (55,0 ± 0,57) %. Через 2-4 роки після реконструктивного втручання функція нижньої кінцівки при ендопротезуванні на 31,3 % перевищувала такий показник при артродезі (p<0,001).

Реконструктивні втручання при резекції кісток, що створюють колінний суглоб

Ендопротезування колінного суглоба після резекції дистального відділу стегнової кістки виконано у 95 пацієнтів, у яких переважно діагностувалися ОС (33,7 %) і ГКП (26,3 %). При ендопротезуванні колінного суглоба методика резекції дистального відділу стегнової кістки була стандартною з використанням імплантату авторської розробки. Застосування цього імплантату дозволило відновити функцію нижньої кінцівки до кінця 2 року спостереження до (93,29 ± 1,21) % від належної величини і зберегти її до кінця 5 року спостереження на рівні (85,05 ± 1,32) %.

Ендопротезування колінного суглоба після резекції проксимального відділу великогомілкової кістки виконано у 50 пацієнтів. У цих хворих за нозологічною формою переважала ОС - 38,0 % випадків. Методика резекції була стандартною. Для ендопротезування колінного суглоба і проксимального відділу великогомілкової кістки запропоновано імплантат, використання якого дозволило зберегти функцію нижньої кінцівки в максимальному її об'ємі (81,13 ± 2,21) % до 18 міс. спостереження. До кінця 5-го року спостереження у хворих цієї групи функція нижньої кінцівки збереглася на рівні (71,56 ± 2,42) % від належної величини.

Артродез колінного суглоба із застосуванням компресійно-дистракційних апаратів виконано 22 хворим. У цій групі пацієнтів найчастіше діагностували ГКП (31,8 %) і ОС (22,7 %). 14 хворим даний вид реконструкції виконаний при локалізації пухлини в дистальному відділі стегнової кістки і 8 пацієнтам - у проксимальному відділі великогомілкової кістки. Методика оперативного втручання при виконанні артродезу колінного суглоба була стандартною. У перші 1,5 року після операції функція нижньої кінцівки складала в середньому (24,63 ± 2,52) %, а в подальшому показник функції зріс до (45,86 ± 2,46) %.

Порівняння функції кінцівки при ендопротезуванні і артродезі при втручаннях на колінному суглобі представлено на рис. 2. Ендопротезування колінного суглоба дозволило швидко відновити функцію нижньої кінцівки і отримати відразу більш високий функціональний результат порівняно з артродезом, коли функціональний результат був низьким і залишався таким протягом всього періоду спостереження (p<0,001). Ендопротезування після резекції дистального відділу стегнової кістки максимально зберігало функціональну здатність нижньої кінцівки.

Реконструктивні втручання після резекції дистального відділу великогомілкової кістки

Ендопротезування гомілковостопного суглоба виконано у 7 хворих. У всіх пацієнтів діагностовано саркоми високого ступеня злоякісності, у т. ч. ОС - у 42,9 % випадків. Резекція була виконана за стандартною методикою. Для ендопротезування гомілковостопного суглоба використаний імплантат власної розробки. Застосування цього імплантату зберегло функцію нижньої кінцівки через 1 рік після операції на рівні (87,38 ± 1,24) %, а після 3 років функція кінцівки склала (93,0 ± 1,38) % від належної величини.

Артродез гомілковостопного суглоба був виконаний у 6 хворих: 5 пацієнтам - як первинне втручання, 1 пацієнту - як вторинне після видалення ендопротеза. 4 пацієнтам заміщено кістковий дефект двома фрагментами малогомілкової кістки з черезкістковим остеосинтезом за оригінальною методикою. У двох пацієнтів ДМ Ілізарова був сформований кістковий регенерат необхідної довжини для заміщення дефекту. При такому реконструктивному втручанні функція нижньої кінцівки була збережена протягом тривалого періоду на високому рівні - (90,0 ± 1,22) %, незважаючи на низьку функціональну здатність кінцівки в ранні строки після операції.

Порівняння функціональних результатів реконструктивних втручань ендопротезування і артродезу на гомілковостопному суглобі (рис. 3) показало, що відразу після операції функція нижньої кінцівки при ендопротезуванні була істотно вища (66,38 ± 1,43) %, ніж при артродезі - (34,0 ± 1,45) % (р<0,01). Така функціональна здатність кінцівки зберігалася до 18 міс. спостереження. У подальшому функціональний результат обох видів реконструкції вирівнявся: при ендопротезуванні - (82,50 ± 1,34) %, при артродезі - (83,60 ± 1,28) % (р>0,05) і зберігався на рівні 90,0 - 93,0 % до 5-го року спостереження.

Реконструктивні втручання при локалізації пухлин у діафізах і метадіафізах довгих кісток нижньої кінцівки

Хірургічне лікування пухлин цих локалізацій вимагало або резекції сегмента кістки із збереженням функції суміжних суглобів, або тотального видалення усієї ураженої кістки з подальшим ендопротезуванням. Планування зберігаючих кінцівку операцій при ураженні діафізів довгих кісток передбачало вирішення двох важливих клінічних завдань: збереження суглобів і дотримання онкологічних правил резекції. Для заміщення стегнової кістки після тотальної резекції запропоновано імплантат власної розробки, а для реконструкції діафізарних дефектів - авторські хірургічні методики з використанням васкуляризованого кісткового аутотрансплантата і різних способів остеосинтезу, вибір яких залежав від довжини пострезекційного дефекту кістки.

Реконструктивні втручання при діафізарних дефектах кісток нижньої кінцівки виконані у 14 хворих. З нозологічних форм найчастіше зустрічалася саркома Юїнга - у 57,1 % випадків. Заміщення діафізарного дефекту стегнової кістки ВМГК з остеосинтезом апаратом зовнішньої фіксації (черезкістковий) було виконано 4 хворим, а великогомілкової кістки - 2, заміщення діафізарного дефекту стегнової кістки ВМГК з накістковим остеосинтезом - 5 хворим і тотальне ендопротезування стегнової кістки з колінним і тазостегновим суглобами - 3 пацієнтам.

Вивчення функції кінцівки після 3-х років спростереження показало, що реконструкції діафізарних дефектів із застосуванням ВМГК приводили до функціонального результату - (95,20 ± 2,58) % після накісткового та (78,25 ± 2,42) % після черезкісткового остеосинтезу (р<0,05). Тотальне ендопротезування стегнової кістки з суміжними суглобами дозволило зберегти кінцівку з функціональним результатом - (82,10 ± 2,34) %.

Реконструктивні втручання після резекції проксимального відділу плечової кістки

При виконанні реконструктивних втручань цієї локалізації враховували варіант резекції: зі збереженням (тип А) або незбереженням (тип Б) нервово-м'язових структур, відповідальних за відведення і згинання плеча, що визначався з урахуванням гістологічного типу і поширеності пухлини.

Запропоновано декілька варіантів реконструкції кістково-суглобових дефектів і вивчені функціональні можливості верхньої кінцівки після їх виконання. Першим варіантом реконструктивного втручання було ендопротезування плечового суглоба із застосуванням імплантату власної розробки, другим - кісткова пластика ало- або аутотрансплантатом, третім - плечолопатковий артродез за оригінальною методикою. Контрольну групу склали хворі, яким реконструктивні втручання не виконувалися.

Ендопротезування після резекції проксимального відділу плечової кістки виконано у 25 хворих. Серед нозологічних форм найчастіше зустрічалися хондросаркома (28,0 %) і ГКП (24,0 %). У 10 хворих була виконана резекція кістки типу А, у 15 хворих - типу Б. Функція кінцівки при ендопротезуванні плечового суглоба після резекції типу А до кінця терміну спостереження склала (85,57 ± 1,65) %, а після резекції типу Б - (63,33 ± 1,28) %.

Кісткова пластика після резекції проксимального відділу плечової кістки була виконана у 6 хворих (тип А). У 1 пацієнта була здійснена алопластика, у 5 - аутопластика неваскуляризованою малогомілковою кісткою. Після цієї реконструкції відзначалося короткочасне підвищення функції верхньої кінцівки (71,0 ± 1,65) % - (73,0 ± 1,54) % з подальшим її зниженням до (62,50 ± 2,17) % через розвиток ускладнення - лізису трансплантата.

Плечолопатковий резекційний артродез було виконано у 5 хворих з резекцією типу Б. Серед нозологічних форм найчастіше зустрічалася хондросаркома (40,0 %). Застосування даної методики дозволило зберегти функцію верхньої кінцівки на рівні (72,39 ± 1,56) %.

Резекція проксимального відділу плечової кістки без реконструкції служила контролем для оцінки ефективності реконструктивних операцій на кістках плечового пояса, враховуючи збереження функції кисті і ліктьового суглоба. Резекція плечової кістки без реконструкції виконана у 10 хворих (група контролю). Серед нозологічних форм найчастіше зустрічалися ОС (30,0 %) і хондросаркома (30,0 %). Після цього оперативного втручання функція верхньої кінцівки збереглася на рівні (58,8 ± 1,24) % і залишалася стабільною протягом всього життя.

Порівняння функції верхньої кінцівки при різних реконструктивних втручаннях після резекції проксимального відділу плечової кістки представлено на рис. 4 і 5. Функціональні результати хірургічних втручань оцінені залежно від типу резекції. На рис. 4 (тип А) проілюстровано, що при ендопротезуванні плечового суглоба до кінця терміну спостереження функція кінцівки була високою (85,57 ± 1,65) % й істотно відрізнялася від такої при кістковій пластиці (62,50 ± 1,47) % (р<0,05) і в контролі - (58,20 ± 1,24) % (р<0,01). До 5-го року спостереження функція верхньої кінцівки при кістковій пластиці майже відповідала рівню контролю (p>0,05).

Досягнута функція верхньої кінцівки після реконструктивних втручань при резекції типу Б також розрізнялася, але меншою мірою (рис. 5). Так, до кінця терміну спостереження функція верхньої кінцівки при артродезі плечового суглоба склала (72,0 ± 1,16) %, що статистично значуще відрізнялося від рівня функції при ендопротезуванні - (63,33 ± 1,28) % (р<0,05). При ендопротезуванні плечового суглоба досягнута до кінця спостереження функція верхньої кінцівки також перевищувала таку в контролі (58,20 ± 1,24) % (р<0,05).

Реконструктивні втручання при пухлинах кісток, що створюють ліктьовий суглоб, виконані у 8 хворих: у 3 проведено ендопротезування ліктьового суглоба після резекції проксимального відділу ліктьової кістки, у 5 - після резекції дистального відділу плечової кістки. Для цього реконструктивного втручання на ліктьовому суглобі розроблена оригінальна методика, а для його ендопротезування запропоновано імплантат власної розробки. Застосування розробленого імплантата дозволило зберегти функцію верхньої кінцівки на високому рівні - (83,40 ± 2,46) % впродовж 5 років спостереження

Реконструктивні втручання при пухлинах дистального відділу променевої кістки. Цей вид реконструкції виконано у 54 хворих за стандартною методикою. Серед нозологічних форм найчастіше зустрічалися ГКП (85,2 %). Аналіз функції верхньої кінцівки при даному реконструктивному втручанні показав її відновлення до (84,6 ± 1,28) %.

Термін спостереження, міс.	3	6	9	12	18	24	30	36	42	48	54	60
Ендопротезування
Кількість хворих, n	15	15	15	15	14	13	12	12	10	9	7	6
Значення за MSTS (М, %)	63,53	64,33	64,67	67,07	63,79	65,31	64,50	63,67	64,40	64,33	63,43	63,33
Артродез
Кількість хворих, n	5	5	5	5	5	5	5	4	4	4	4	4
Значення за MSTS (М, %)	57,00	70,60	71,80	73,00	70,00	70,60	72,60	73,25	72,25	72,00	72,25	72,00
Без реконструкції
Кількість хворих, n	10	10	10	10	10	9	9	8	8	7	5	5
Значення за MSTS (М, %)	57,30	57,60	59,00	60,00	60,30	58,33	57,67	58,13	58,50	57,43	58,20	58,20

Рис. 5. Показники функції верхньої кінцівки за MSTS у хворих після резекції типу Б проксимального відділу плечової кістки з різними реконструктивними втручаннями

Ускладнення реконструктивних втручань при пухлинах кісток кінцівок

Ускладнення вивчені у 326 хворих, яким виконано 331 реконструктивне втручання (5 хворим проведено по 2 реконструктивних втручання різного типу). Ускладнення виникли у 103 випадках (31,1 %), у т. ч. ранні - у 29 (8,76 %) та пізні - у 74 (22,36 %) випадках. Після ендопротезування ускладнення розвинулися у 61 (26,75 %) хворого, при кістково-пластичних - у 36 (46,15 %) і при дистракційних втручаннях - у 6 (24,0 %) хворих.

Загальними ускладненнями для всіх реконструктивних втручань були інфекційні, що розвивалися як у ранні, так і в пізні терміни спостереження. Ранні й пізні інфекційні ускладнення при реконструктивних втручаннях були виявлені у 26 (7,98 %) хворих. Найбільша частка їх (80,8 %) виникла після ендопротезування кісткових дефектів, що склало 9,5 % від усіх ендопротезувань. До втрати кінцівки призвели 12 (46,15 % ) інфекційних ускладнень та 1 (3,85 %) - внаслідок інтенсивного больового синдрому після реконструкції ДМ. Інші ускладнення, що розвинулися після реконструктивних втручань, не мали таких негативних наслідків, і лікувались залежно від існуючих рекомендацій.

Для лікування інфекційних ускладнень ендопротезування нами розроблено і запропоновано алгоритм, що включає поетапно виконувані консервативні і хірургічні заходи, у т. ч. інші види реконструкцій (рис. 6). Упровадження цього алгоритму дозволило в 66,7 % випадків досягти успішного лікування інфекційного ускладнення зі збереженням функціональної здатності кінцівки.

Другим грізним ускладненням, характерним для ендопротезування, є асептичне розхитування (нестабільність) ніжок ендопротеза. Середній термін розвитку ознак асептичного розхитування ніжок ендопротеза у пацієнтів склав (25,2 ± 3,45) міс. Цей вид ускладнення зустрічався у 15 (6,58 %) хворих, з яких 5 були повторно оперовані, їм виконано реендопротезування.

Враховуючи клінічну значущість асептичного розхитування ніжок ендопротеза в збереженні функції кінцівки, нами розроблена і запропонована методика профілактики цього ускладнення з використанням бісфосфонатів. 18 хворим з ендопротезуванням суглобів проведена терапія бісфосфонатами, а 62 пацієнти, які лікувалися в ті самі терміни, склали контрольну групу. Усіх пацієнтів спостерігали більше 2 років (у середньому (45,30 ± 3,24) міс.). Протягом терміну спостереження в жодного пацієнта, що приймали бісфосфонати, не виявлено ознак ускладнення. У свою чергу, серед хворих контрольної групи рентгенологічні ознаки асептичного розхитування ніжок ендопротеза були виявлені у 5 (8,06 %) пацієнтів.

Рецидивування і виживаність при органозберігаючих реконструктивних втручаннях у хворих на пухлини кісток

Для вивчення частоти рецидивування і виживаності усіх хворих розподілено на 4 групи за нозологічною формою, ступенем злоякісності пухлинного процесу і протоколом застосованого лікування:

1 група - хворі на пухлини високого ступеня злоякісності (IIА і IIБ стадії), що потребували комбінованого лікування з використанням неоад'ювантної і ад'ювантної ХТ;

2 група - хворі на саркому Юїнга у IIБ - IVБ стадіях, яким проводилась неоад'ювантна і ад'ювантна хіміо-променева терапія;

3 група - хворі з первинними новоутвореннями кісток, стандарт лікування яких не передбачав хіміо- та/або променеву терапію, і ГКП;

4 група - хворі з вторинними ураженнями кісток, яким виконані реконструктивні операції з паліативною метою.

Принципове значення має аналіз розвитку локальних рецидивів після виконання органозберігаючих реконструктивних операцій у хворих на пухлини кісток. У нашому дослідженні з 336 хворих локальні рецидиви розвинулися у 14 (4,17 %) пацієнтів. Серед діагностованих локальних рецидивів у 8 (57,14 %) вони виявлені при ОС, у 3 (21,43 %) - при хондросаркомі, у 2 (14,28 %) - при ГКП і у 1 (7,14 %) - при злоякісній фіброзній гістіоцитомі. 9 локальних рецидивів склали 7,14 % випадка у хворих на саркоми кісток високого ступеня злоякісності (1 група), 5 рецидивів - 2,82 % випадка у хворих на саркоми кісток низького ступеня злоякісності (3 група).

Локальні рецидиви найчастіше розвивалися при застосуванні ДМ - у 16,0 % випадків від загальної кількості дистракційних втручань (з них 75 % - хворі на пухлини високого ступеня злоякісності). При ендопротезуванні локальні рецидиви виявлені в 4,04 % і при кістково-пластичних втручаннях - у 1,28 % випадка (р>0,05).

Нами встановлено, що медіана виживаності була найбільша в 3-й групі - 36 міс., трохи менша в 1-й групі - 30 міс., ще менша в 2-й групі - 24 міс. і найменша в 4-й групі - 15 міс. (табл. 3). У свою чергу, загальна 5-річна виживаність хворих була найвища в 3-й групі і склала (68,73 ± 8,29) %, у 1-й групі цей показник був нижчий на 7 % і склав (59,67 ± 5,69) % , а в 2-й групі був найнижчим - (13,32 ± 15,65) %. У 4-й групі жоден з пацієнтів 5 років не прожив. Таким чином, безрецидивна 5-річна виживаність була найвища у хворих на первинні пухлини кісток 3-ї групи (60,62 ± 7,82) %, трохи нижча - у пацієнтів 1-ї групи (55,23 ± 5,52) % і найнижча - у хворих 2-ї групи (11,53 ± 15,82) %.

Ми провели порівняльний аналіз отриманих онкологічних результатів лікування хворих на пухлини кісток високого ступеня злоякісності нашого дослідження (1-ша група) з даними інших авторів (табл. 4).

Таблиця 3

5-річна виживаність і медіана виживаності хворих у сформованих групах (Міс.; M ± m)

Показники виживаності	Група хворих
	1 (n=126)	2 (n=16)	3 (n=67)	4 (n=17)
Медіана, міс.	30	24	36	15
Загальна, %	59,67 ± 5,69	13,32 ± 15,65	68,73 ± 8,29
Безрецидивна, %	55,23 ± 5,52	11,53 ± 15,82	60,62 ± 7,82

Розбіжність результатів загальної і безрецидивної виживаності в нашому випадку та в італо-скандинавському й американському дослідженнях можна пояснити швидше не видом і наслідками хірургічного втручання, а застосованою схемою ХТ, яка в нашому дослідженні не аналізувалася.

Поява локального рецидиву є несприятливим прогностичним чинником для хворих на саркоми кісток високого ступеня злоякісності, оскільки знижує 5-річну виживаність майже в 2 рази.

Таблиця 4

Локальні рецидиви і виживаність хворих після органозберігаючих та реконструктивних втручань у хворих при саркоми високого ступеня злоякісності (окрім саркоми Юїнга) за даними різних клінік

Країна або дослідницька група	Автори	Кількість спостережень, n	Частота рецидивування, %	Виживаність, %
				5-річна загальна	безрецивна
Italian and Scandinavian Sarcoma Groups	Ferrari S., Smeland S., Mercuri M. et al., 2005	182	4,0	77,0	64,0
США	Messerschmitt P.J., Garcia R.M., Abdul-Karim F.W. et al., 2009	560	3,9	78,0	60,0
Бразилія	Petrilli A.S., de Camargo В., Filho V. et al., 2006	178	5,1	60,5	45,5
Італія	Bacci G., Forni З., Longhi А., 2007	1126	5,4	66,0	55,0
Власні дані	1-а група, у т. ч. без дистракцій	126 117	7,1 5,2	59,7 65,0	55,0 58,0

На підставі усього викладеного, нами були сформульовані рекомендації щодо застосування реконструктивних хірургічних втручань у лікуванні хворих на пухлини кісток (табл. 5). Вид реконструктивного втручання визначався локалізацією пухлини, її гістологічним варіантом, стадією, можливим функціональним результатом з урахуванням даних інших авторів.

Таблиця 5

Рекомендації

щодо застосування органозберігаючих реконструктивних втручань при пухлинах кісток кінцівок

Локалізація	Характеристика пухлини	Вид реконструкції при первинному хірургічному втручанні	Метод реконструкції при вторинному хірургічному втручанні (лікування ускладнень)	Можливий віддалений функціональний результат втручання (за шкалою MSTS), %
				первинне	вторинне
1	2	3	4	5	6
Стегнова кістка, проксимальний відділ	Пухлина високого ступеня злоякісності (стадії ІІА та вище)	Ендопротезування	Реендопротезування	71-84	71
	Пухлина низького ступеня злоякісності (стадії ІА і ІВ), ГКП	Ендопротезування	Реендопротезування. Артродез ДМ Ілізарова	71-84	71 52-71
		Резекційний артродез *	Артродез ДМ Ілізарова	52-71	52-71
	Метастатична пухлина	Ендопротезування	-	71-84	-
Стегнова кістка, дистальний відділ	Пухлина високого ступеня злоякісності (стадія ІІА та вище)	Ендопротезування	Реендопротезування	85-92	85
	Пухлина низького ступеня злоякісності (стадії ІА, ІВ), ГКП	Ендопротезування	Реендопротезування. Артродез ДМ Ілізарова	85-92	85 45-51
		Резекційний артродез *	Артродез ДМ Ілізарова	45-51	45-51
	Метастатична пухлина	Ендопротезування	-	85-92	-
Великогомілкова кістка, проксимальний відділ	Пухлина високого ступеня злоякісності (стадії ІІА та вище)	Ендопротезування	Реендопротезування	71-81	71
	Пухлина низького ступеня злоякісності (стадії ІА, ІВ), ГКП	Ендопротезування	Реендопротезування. Артродез ДМ Ілізарова	71-81	71 45-51
		Резекційний артродез *	Артродез ДМ Ілізарова	45-51	45-51
	Метастатична пухлина	Ендопротезування	-	71-81	-

Таким чином, запропоновані авторські модифікації існуючих та власні реконструктивні методики й імплантати, що дозволило поліпшити результати лікування хворих на новоутворення кісток кінцівок.

ВИСНОВКИ

У дисертації представлено нове наукове вирішення актуальної проблеми клінічної онкології, що полягає в покращенні результатів лікування хворих на пухлини кісток кінцівок. На підставі клінічних досліджень здійснено теоретичне обґрунтування використання в хірургічному лікуванні хворих цієї категорії різних методів реконструкції, що дало можливість зробити наступні висновки:

1. Покращені результати лікування хворих на пухлини кісток після радикальних зберігаючих кінцівку резекцій, завдяки розробленим та застосованим оптимальним реконструктивним методикам, що враховують локалізацію та гістологічні варіанти пухлин.

2. Досліджено, що ендопротезування тазостегнового суглоба в реконструкції пострезекційного дефекту проксимального відділу стегнової кістки дозволяє відновити функцію нижньої кінцівки до (84,60 ± 2,19) %, артродез при цій локалізації призводить до функціонального результату - (55,3 ± 0,55) % (p<0,001).

3. У хворих на пухлини кісток, що створюють колінний суглоб, методом вибору реконструкції дефекту є ендопротезування, що дозволяє відновити функцію нижньої кінцівки в середньому до (85,05 ± 1,32) % після резекції дистального відділу стегнової кістки, і до (71,56 ± 2,42) % після резекції проксимального відділу великогомілкової кістки. Артродез при цій локалізації призводить до функціонального результату - (45,86 ± 2,46) % (p<0,001).

4. Для реконструкції дефекту дистального відділу великогомілкової кістки застосування кістково-пластичного артродезу і ендопротезування приводить до однакового функціонального результату - (83,60 ± 1,28) % та (82,50 ± 1,34) % відповідно (р>0,05).

5. Для реконструкції діафізарних дефектів довгих кісток нижньої кінцівки запропоновані оригінальні хірургічні методики, вибір яких залежить від довжини пострезекційного дефекту кістки, з використанням васкуляризованого кісткового аутотрансплантата і різних способів остеосинтезу. Застосування такого підходу і запропонованих реконструктивних методик дозволяє зберегти функцію нижньої кінцівки на рівні - (95,20 ± 2,58) % після накісткового та (78,25 ± 2,42)% після черезкісткового остеосинтезу (р<0,05). Тотальне ендопротезування стегнової кістки з суміжними суглобами забезпечує функціональну здатність кінцівки на рівні - (82,10 ± 2,34) %.

6. Ендопротезування у хворих після резекції типу А проксимального відділу плечової кістки з приводу пухлин дозволяє зберегти функцію верхньої кінцівки у віддалені терміни спостереження на рівні (85,57 ± 1,65) %, кісткова пластика - (62,50 ± 2,17) % (р<0,01).

7. Після резекції проксимального відділу плечової кістки типу Б кращий функціональний результат отримано при використанні плечолопаткового артродезу - (72,00 ± 1,16) % порівняно з ендопротезуванням - (63,70 ± 1,28) % (p<0,05).

8. Розроблені та застосовані методика резекції та ендопротез ліктьового суглоба у хворих на пухлини кісток що його утворюють, дозволяють зберегти функціональну здатність верхньої кінцівки на рівні (83,40 ± 2,46) %.

9. Реконструктивні втручання при пухлинах кісток кінцівок супроводжуються ускладненнями в 31,1 % випадків, у т. ч. ранніми - у 8,76 % і пізніми - у 22,36 % випадків. При ендопротезуванні ускладнення розвиваються у 26,75 %, при кістково-пластичних втручаннях - у 46,15 % і при дистракційних втручаннях - у 24,0 % випадків. Комбіноване лікування призводить до збільшення в 1,9 раза частоти виникнення інфекційних ускладнень порівняно з тільки хірургічним лікуванням.

10. Лікування інфекційних ускладнень ендопротезування за розробленим алгоритмом, що включає поетапне виконання консервативних і хірургічних методик, у т. ч. інших видів реконструкцій, дозволяє у 66,7 % випадків досягти успішного результату зі збереженням функціональної здатності кінцівки.

11. Асептичне розхитування ніжок ендопротеза виникає у 6,58 % хворих у середньому через (25,2 ± 3,45) міс. Запропонована методика профілактики цього ускладнення із застосуванням бісфосфонатів запобігає його розвитку упродовж (45,30 ± 3,24) міс.

12. Локальні рецидиви після застосованих органозберігаючих реконструктивних втручань виникають в 4,17 % випадків і розвиваються у 7,14 % хворих на саркоми кісток високого, та у 2,82 % - низького ступеня злоякісності. Виявлена тенденція до зростання частоти рецидивування після використання дистракційного методу реконструкції переважно у хворих на саркоми кісток високого ступеня злоякісності (16,0 %) (р>0,05).

13. Із застосуванням реконструктивних методик загальна 5-річна виживаність хворих на саркоми кісток високого ступеня злоякісності складає (59,67 ± 5,69) %, а безрецидивна 5-річна виживаність - (55,23 ± 5,52) %, що порівняно з результатами в інших онкоортопедичних клініках.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Вибір методу реконструкції післяопераційних дефектів у хворих на пухлини кісток кінцівок повинен визначатися при плануванні хірургічного втручання з урахуванням локалізації, гістологічного варіанту пухлини, можливих функціонального результату і розвитку ускладнень.

2. Ендопротезування є методом вибору при реконструкції пострезекційних дефектів кісток, що утворюють...