Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК 616.22-006.61-036.1-078-091.8

14.03.02 - патологічна анатомія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ДІАГНОСТИКА ТА ПРОГНОЗ ПЕРЕБІГУ РАКУ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ: ІМУНОМОРФОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ

БОНДАРЄВА ВАЛЕНТИНА ОЛЕКСАНДРІВНА

Харків - 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор ШПОНЬКА Ігор Станіславович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри патологічної анатомії і судової медицини.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор ГАСЮК Анатолій Петрович, ВДНЗУ "Українська медична стоматологічна академія" МОЗ України, завідувач кафедри патологічної анатомії з секційним курсом;

доктор медичних наук, професор ЯКИМОВА Тамара Петрівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри клінічної лабораторної діагностики.

Захист відбудеться "23" червня 2011 року о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському національному медичному університеті (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий "21" травня 2011 року.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професор В.В. Лазуренко

Анотації

Бондарєва В.О. Діагностика та прогноз перебігу рака молочної залози: імуноморфологічні аспекти. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.02 - патологічна анатомія. - Харківський національний медичний університет МОЗ України, Харків, 2011.

Дисертація присвячена вивченню експресії маркерів при суперечливих гіперпластичних або неопластичних процесів молочної залози та удосконаленню гістологічної діагностики новоутворень даної локалізації, розробці критеріїв прогнозування прогресії епітеліальних пухлин для формування груп ризику. Вперше визначено діагностичне значення маркерів та чітко встановлені основні та додаткові критерії при проведенні диференційної діагностики пухлинних, та пухлиноподібних процесів у молочній залозі. Уточнені імунофенотипи при цих типах патології. Вперше, на значній кількості матеріалу проаналізовані кореляційні зв'язки у групі передбачувальних маркерів; доведено та статистично підтверджено, що всі використані маркері (ER, PgR, pS2, Her-2/neu, VEGF, Ki-67, p-53, bcl-2) можуть бути застосовані з високим ступенем вірогідності як прогностичні при раку молочної залози. Отримані дані дозволяють на підставі імуноморфологічного профілю новоутворень молочної залози чітко визначитися з гістологічним діагнозом, біологічними властивостями патологічного процесу, передбачити можливий клінічний плин та оптимізувати як вибір терапевтичних заходів, так і об'єм хірургічного втручання. епітеліальний пухлина молочний

Ключові слова: епітеліальні доброякісні та злоякісні новоутворення молочної залози, неепітеліальні пухлини молочної залози, імуноморфологія, прогностичні маркери, діагностичні критерії.

Бондарева В.А. Диагностика и прогноз течения рака молочной железы: иммуноморфологические аспекты.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.02 - патологическая анатомия.- Харьковский национальный медицинский университет МЗ Украины, Харьков, 2011.

Диссертация посвящена изучению экспрессии маркеров при спорных гиперпластических или неопластических процессах молочной железы и усовершенствованию гистологической диагностики новообразований данной локализации, разработке критериев прогнозирования прогрессии эпителиальных опухолей для формирования групп риска. Впервые определено диагностическое значение маркеров и четко обозначены основные и дополнительные критерии при проведении дифференциальной диагностики опухолевых, псевдоопухолевых и опухолеподобных процессов в молочной железе. Уточнены иммунофенотипы при данных типах патологии. Впервые, на большом количестве материала проанализированы корреляционные связи в группе предсказательных маркеров; доказано и статистически подтверждено, что все исследованные маркеры (ER, PgR, pS2, Her-2/neu, VEGF, Ki-67, p-53, bcl-2) могут быть использованы с высокой степенью достоверности как прогностические при раке молочной железы.

Полученные данные позволяют на основании иммуноморфолгического профиля новообразований молочной железы четко определиться с гистологическим диагнозом, биологическими свойствами патологического процесса, прогнозировать возможное клиническое течение и оптимизировать как выбор терапевтических подходов, так и объем хирургического вмешательства.

Ключевые слова: эпителиальные доброкачественные и злокачественные новообразования молочной железы, неэпителиальные опухоли молочной железы, иммуноморфология, прогностические маркеры, диагностические критерии.

Bondareva V.A. Diagnostics and prognosis of clinical-morphological course in breast tumors: immunomorphological aspects. - Manuscript.

The thesis for a scientific degree of Candidate of Medical Sciences in speciality 14.03.02 - pathologic anatomy.- Kharkiv national medical university of MHP of Ukraine, Kharkiv, 2011.

The thesis is dedicated to research the molecular markers expression at disputable hyperplastic and neoplastic processes in breast. The aim was to improve the histological diagnostics in breast tumors, to develop the prognostic and malignancies criteria of breast cancers for risk group formation.

Diagnostic significance and emphasizing of basic and additional immunohistochemical markers for differentiation of pseudoneoplasm and malignancies in breast was determined for the first time. The satisfy requirements immunophenotypes was established.

Prognostic significance of all investigated markers (ER, PgR, pS2, Her-2/neu, VEGF, Ki-67, p-53, bcl-2) was proved scientifically in the large simple for the first time. Correlation between these markers expression and intensity of processes of proliferation, differentiation and their relation with breast cancer progression, metastatic dissemination and age was studied in this assay.

The findings based on the immunohistochemical profile of investigated tumors allow defining a histological diagnosis, determining with biological behavior of cells, predicting the probable clinical course of breast cancer and optimize as well as therapeutic and surgical treatment.

Key words: benign and malignance epithelial breast neoplasm, non-epithelial breast tumors, immunomorphology, prognostic markers, diagnostic criteria.

Перелік умовних скорочень

ІГХ - імуногістохімія

ІП - індекс проліферації

РМЗ - рак молочної залози

МЗ - молочна залоза

ДД - диференціальна діагностика

CIS - carcinoma in situ

МІС - мікроінвазивна карцинома

СК 19 - цитокератин 19

СК 34вЕ 12 - високомолекулярний цитокератин

СК 7 - цитокератин 9

СК 8 - цитокератин 8

СК 5/6 - цитокератини 5/6

б-SMA - б гладком'язовий актин

MSA - антиген, специфічний у міозитах

Coll IV - колаген IV типу

ER - естрогенові рецептори

PgR - прогестеронові рецептори

VEGF - фактор росту ендотелію судин

HER-2/neu - епідермальний фактор росту 2 типу

Ki-67 - маркер проліферації

ТА - тубулярна аденома

МГА - мікрогланділярний аденоз

СА - склерозуючий аденоз

ТК - тубулярна карцинома

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Проблема захворювань молочної залози посідає провідне місце серед онкологічної патології у жінок не тільки у зв'язку з поширеністю патології в структурі пухлинних процесів, але й внаслідок поступового зростання захворюваності та чіткої тенденції до омолодження. В економічно розвинутих країнах рак молочної залози є провідною причиною смерті жінок віком від 35 до 50 років, а після 55 - посідає друге місце після серцево-судинних хвороб. Щорічно у світі реєструється понад 1,1 млн. вперше виявлених випадків РМЗ [C. Jr. Bast, 2001].

Крім того, РМЗ є поліетіологічним захворюванням із гістологічним, біологічним гетерогенітетами, що може утворювати як таксономічні труднощі, так і ускладнювати вибір лікувальних заходів [Летягин, 2000; Е.С. Герштейн, 2002]. При цьому, незважаючи на значну кількість досліджень, присвячених своєчасній діагностиці та лікуванню РМЗ, питання щодо оцінки особливостей клінічного перебігу, прогнозу захворювання та вибору адекватних обсягів і схем терапевтичних втручань із оцінкою економічної ефективності, а також виділення декретованих груп пацієнток залишається складним та дискутабельним [Нейштадт, 2003; В.Ф. Семиглазов, 2010].

На теперішній час все більше значення набувають фактори прогнозування та індивідуалізації терапії при РМЗ, які включають молекулярно-біологічні маркери [H.J. Huang et. al., 2005; W. Bal et al., 2008]. Проте гетерогенність рецепторного статусу клітин в межах пухлинного фокусу (в залежності від віку, гістологічної структури) або в різних зонах при мультицентричному рості пухлин припускає, що потенціал прогресії або метастазування буває різним [Кушлинский, 2002; H.M. Zhang et al., 2010;].

Різноманітність морфологічної структури неепітеліальних пухлин (істинні первинні саркоми; злоякісні пухлини, що розвились за рахунок малігнізації стромального компоненту передіснуючих філоїдних фіброаденом; карциносаркоми; імітування в деяких випадках злоякісних неепітеліальних пухлин молочної залози елементами з десмопластичною реакцією строми) може приводити до помилкового інтерпретування мікроскопічної картини захворювання, що зумовлює розроблення діагностичного алгоритму, який дозволить встановити коректний діагноз і, відповідно, сформувати об'єм лікувальних заходів [V. Eusebi et al., 1993; S. Masood et al., 2010].

Таким чином, визначення спектру прогностичних маркерів біологічних властивостей при РМЗ та розроблення алгоритму при проведенні верифікаційної діагностики при доброякісних та злоякісних пухлинах молочної залози, диференціювання пухлиноподібних, псевдопухлинних процесів є актуальним і перспективним науковим дослідженням.

Зв'язок з науковими програмами, планами, темами. Представлена робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедр патологічної анатомії і судової медицини та онкології і медичної радіології Дніпропетровської державної медичної академії "Індивідуалізація лікування злоякісних пухлин з урахуванням біологічних показників активності пухлинного процесу та маркерів хіміогормонорезистентності" (№ держреєстрації 0101U001002).

Автором особисто забезпечено збір матеріалу, проведено гістологічне, імуноморфологічні дослідження, виконано статистичний аналіз отриманих результатів.

Мета і завдання дослідження. Удосконалити алгоритм використання імуногістохімічних маркерів при проведенні діагностичних досліджень передпухлинних, пухлинних та пухлиноподібних процесів молочної залози, визначити прогностичні критерії перебігу РМЗ на підставі вивчення показників експресії маркерів біологічних властивостей тканин.

Завдання дослідження:

1. Встановити імунофенотипи передпухлинних, пухлиноподібних процесів та пухлин молочної залози.

2. Проаналізувати інформативність маркерів при проведенні діагностичних досліджень передпухлинних, пухлинних та пухлиноподібних процесів молочної залози. Визначити основні та додаткові маркери, що мають значення у діагностичному процесі.

3. Проаналізувати показники експресії рецепторів до стероїдних гормонів (ER та PgR), пресеніліну (pS2), факторів росту Her-2/neu, VEGF, а також Ki-67, p-53, bcl-2 в різних вікових групах при РМЗ.

4. Визначити загальні та вікові особливості прогностичного значення маркерів (залежність від метастазування) при РМЗ.

5. Встановити кореляційні зв'язки між експресією прогностичних маркерів в залежності від віку та пухлинного прогресування.

Об'єкт дослідження: рак молочної залози, передпухлинні, пухлинні та пухлиноподібні процеси молочної залози.

Предмет дослідження: діагностичне та прогностичне значення експресії маркерів при РМЗ, передпухлинних та пухлиноподібних процесах.

Методи дослідження: Для досягнення поставленої мети та вирішення завдань було використано гістологічні, імуногістохімічні, морфометричні, статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів.

У роботі визначено діагностичне значення маркерів та вперше чітко встановлені основні та додаткові критерії при проведенні диференційної діагностики пухлинних, псевдопухлинних та пухлиноподібних процесів у молочній залозі. Уточнені імунофенотипи при цих типах патології. Вперше, на значній кількості матеріалу доведено та статистично підтверджено, що всі використані маркері (ER, PgR, pS2, Her-2/neu, VEGF, Ki-67, p-53, bcl-2) можуть бути застосовані з високим ступенем вірогідності як прогностичні при РМЗ. Встановлені вікові особливості експресії маркерів. Визначено, що по відношенню до прогнозу перебігу РМЗ виняток склала експресія маркерів ER та PgR в віковій групі до 35 років, ER - у віковій групі 35-50 років. Для групи до 35 років маркери р 53 та Кі-67 виявилися найбільш надійними як прогностичні. Вперше визначені кореляційні зв'язки між експресією прогностичних маркерів. Вперше, на основі кореляційного аналізу встановлені зв'язки між різними сторонами біологічних властивостей злоякісних пухлин МЗ в залежності від віку та пухлинного прогресування.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані дані надають чіткі критерії діагностики низки передпухлинних, пухлинних та пухлиноподібних процесів молочної залози. Результати дослідження довели, що використані маркери є показниками прогнозу при РМЗ. Дані можуть бути використані при плануванні діагностичних заходів при різних процесах у МЗ, зокрема диференційної діагностики з використанням ІГХ дослідження, а також для прогнозування вірогідності лімфогенного метастазування при РМЗ. Представлені в роботі дані надали об'єктивну інформацію щодо розподілу РМЗ серед різних вікових груп. Результати дослідження доводять необхідність комплексної оцінки ІГХ профілю захворювання при РМЗ, що дозволить виділити декретовані групи пацієнток, потребуючих більш ретельного клінічного обстеження та спостереження. Оцінка ІГХ профілю при РМЗ та дотримання алгоритму у випадках діагностичних досліджень дозволить обирати найбільш оптимальну схему лікувальних заходів вже на ранніх стадіях, коригувати об'єм оперативних втручань, зменшити ймовірність розвитку регіонарних і дистантних метастазів або рецидивів і зумовити збільшення виживаності пацієнтів. Одержані результати є доцільними для використання у практичній діяльності патологоанатомів, онкологів, та можуть бути використані при викладанні на кафедрах патологічної анатомії, онкології.

Результати проведених досліджень впроваджені в роботу онкологічних ЛПУ Дніпропетровської області, Одеського патологоанатомічного бюро, Кримського республіканського клінічного онкологічного диспансеру, Херсонського обласного онкологічного диспансеру.

Теоретичні та практичні викладки дисертації використовуються в навчальному процесі кафедри патологічної анатомії та судової медицини Дніпропетровської державної медичної академії, кафедри патоморфології Харківського національного медичного університету, кафедри патологічної анатомії Харківської державної медичної академії післядипломної освіти, кафедри патологічної анатомії з біопсійно-секційним курсом Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського, кафедри патологічної анатомії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедри патологічної анатомії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького, кафедри патологічної анатомії з секційним курсом Запорізького державного медичного університету, кафедри патологічної анатомії з секційним курсом ВДНЗУ "Українська медична стоматологічна академія".

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним дослідженням автора з розробкою та втіленням оригінальних ідеї та задумів. Автором особисто проведені патентно-інформаційний пошук, збір, аналіз і обробка біопсійного та операційного матеріалу, виконано ІГХ та загальноморфологічне дослідження біопсійного й операційного матеріалу, проведено аналіз і статистичну обробку результатів дослідження, підібраний й оформлений ілюстративний матеріал. Дисертантом самостійно написані всі розділи дисертації, здійснена публікація результатів дослідження в журналах, представлені всі результати досліджень на наукових з'їздах та конференціях. У роботах, виконаних у співавторстві, реалізовані наукові ідеї здобувача. Також автор безпосередньо приймав участь у розробці і впровадженні програми "Breast Cancer System", реалізованої у рамках проекту "Розроблення віддаленої інформаційної системи діагностики і прогнозу раку молочної залози", який було підтримано грантом Президента України для обдарованої молоді (сертифікат №09 згідно розпорядженню 291/2004-рп від 16.11.2004р.).

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації та її фрагменти були представлені й обговорені на Українській школі-семінарі молодих вчених та фахівців патологоанатомів (Одеса, 2006), з'їздах патоморфологів України (Полтава, 2008), на конференціях молодих учених (Дніпропетровськ, 2005-2009 роки).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових праць, які повністю відображають зміст проведеного дослідження. Із них 8 статей, виданих у рекомендованих ВАК України наукових фахових журналах (у тому числі 1 самостійно), 1 стаття - оглядова, 2 деклараційні патенти, 1 тези матеріалів наукових конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено державною мовою на 156 сторінках, з яких 144 сторінки залікового принтерного тексту. Робота складається із вступу, огляду літератури, загальної методики і основних методів дослідження, 2 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку літературних джерел. Роботу ілюстровано 38 мікрофотграфіями, 20 таблицями та 2 діаграмами. Список цитованої літератури налічує 180 джерел, з яких вітчизняних - 9, іноземних - 171.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Для вирішення поставлених задач у нашому дослідженні використано клініко-анатомічний матеріал 1305 випадків діагностованого РМЗ у жінок різних вікових груп. Матеріал було отримано під час операцій або проведення діагностичних трепан-біопсій в лікувально-профілактичних закладах в період з 2003 по 2009 р. Матеріал хворих на РМЗ розподілявся в залежності від віку та наявності або відсутності метастазів на момент обстеження. Кількість пацієнток до 35 років складала 51 (з них 26 були з метастазами в реґіонарні лімфовузли на момент обстеження), від 35 до 50 років - 410 (з них у 137 випадках були виявлені метастази), від 50 років та більше - 844 (з них 342 особи мали метастази).

Також нами було проведено аналіз клініко-анатомічного матеріалу 153 жінок різного віку, що потребували диференціального діагнозу між доброякісними та злоякісними захворюваннями молочної залози. 18 пацієнток потребували ДД карциносаркоми з пухлинами неепітеліального походження, було досліджено 7 випадків мамарної хвороби Педжета та у 35 випадках проводилась діагностика мікрометастазів у пахвові лімфатичні вузли.

Для проведення морфологічного дослідження операційний і біопсійний матеріал хворих фіксувався в 10% розчині нейтрального забуференого формаліну на протязі 12 годин, після проводки по стандартній методиці матеріал заливався у парафін. Парафінові зрізи після забарвлення гематоксиліном і еозином піддавалися загально морфологічному дослідженню.

Для імуногістохімічного дослідження зрізи завтовшки 4-5 мкм наносилися на предметне скло, попередньо оброблене адгезивною рідиною, вслід за чим депарафінізувалися відповідно до прийнятих стандартів. Ми використовували нагрівання в цитратному буфері з рН=6,0 в автоклаві (8 хвилин при температурі +120° С) із симетричним розташуванням стекол у кюветі [Shan-Rong Shi, 2007]. В якості первинних антитіл ми використовували спектр антитіл, який включав маркери p53 (клон DO-7 (DAKO), клон SP5 (LabVision)), маркер проліферації Ki-67 (клон MIB-1 (DAKO), клон SP6 (LabVision)), bcl-2 (клон 124 (DAKO), клон 100/D5 (LabVision)), c-erbB-2/HER-2/neu (поліклон, DAKO, клон SP3 (LabVision)), рецепторів стероїдних гормонів: ER (клон 1D5 (DAKO), клон SP1 (LabVision)) та PgR (клон PgR 636 (DAKO), клон SP2 (LabVision)), VEGF - фактор росту ендотелію судин (клон VG1 (DAKO), рS2-протеїн (клон BC04 (DAKO)). З метою аналізу значення ІГХ маркерів у диференціальній діагностиці ми включили у панель маркери колагену IV типу (клон CV-22), б-SMA (поліклон), MSA (клон SMMS-1), S-100 (поліклон), р 63 (клон 4А 4), десміну (клон D33), віментину (клон V9), E-cadgerin (клон NCH-38). Також ми вивчали рівень експресії різних фракцій цитокератинів (СК): панцитокератинів (клон АЕ 1/АЕ 3), СК 5/6 (клон D5/16B4), СК 8 (клон 35вН 11), цитокератинів плоских епітеліїв (клон 34вE12), всі фірми DakoCytomation; а також p53 (клон SP5), СК 7 (клон OV-TL, 12/30), маркеру проліферації Ki-67 (клон SP6), CD34 (клон QBEnd), bcl-2 (клон 100D5), HMB-45 (клон melan A), CEA (клон COL-1), Her-2/neu (клон SP3), рецепторів стероїдних гормонів: ER (клон SP1) та PgR (клон SP2) фірми LabVision.

Для контролю специфічності імуногістохімічного забарвлення для кожного маркера виконували контрольні реакції. Наступний етап імуногістохімічного дослідження проводили з використанням системи візуалізації останнього покоління UltraVision LP (LabVision), та LSAB2, EnVision (DAKO).

Вторинні антитіла, що містили велику кількість молекул пероксидази хрону, наносили на зрізи та інкубували у вологих камерах протягом 30 хвилин з промиванням у ТРИС-буферному розчині. Ідентифікація реакції проводилась завдяки нанесенню хромогену (DAB (DakoCytomation)) під контролем мікроскопа протягом від 20 секунд до 3 хвилин. Для диференціювання структур тканин зрізи додатково забарвлювали гематоксиліном Майєра протягом 3 хвилин. Дегідратація і заключення у бальзам здійснювалися згідно розповсюдженим принципам [Петров, 2004, D.J. Dabbs, 2006]. Дані морфометричного та імуногістохімічного досліджень піддавалися статистичній обробці, з використанням варіаційних статистичних методів. Визначення достовірності відмінностей ознак проводили за допомогою параметричних методів (t критерій Стьюдента). Репрезентативність вибірки випадків вираховували за методом оцінювання репрезентативності для якісних ознак [Плохинський, 1970]. Зв'язок між ознаками визначали за допомогою коефіцієнта кореляції. У випадку, коли розподілення не відповідало нормальному закону, оцінку відмінностей між вибірками оцінювали за допомогою непараметричних критеріїв: Х 2-критерію Пірсона. Для розрахунку сили та напрямку корелятивного зв'язку між експресією маркерів використали тетрахоричний показник зв'язку, який рекомендований для оцінки альтернативної різноманітності, коли якісні ознаки виражені наявністю або відсутністю за рекомендаціями Н.А. Плохинського. У ході проведення математичного аналізу отриманих результатів розрахунки виконували за допомогою IBM PC "Pentium" (№ продукта 00051-123-257-731).

Отже, представлені в даному розділі матеріал і методи дослідження є послідовними кроками на шляху вирішення поставлених задач, які дозволяють здійснити комплексний підхід до вивчення експресії маркерів біологічних властивостей тканин при доброякісних та злоякісних новоутвореннях молочної залози.

Результати дослідження та їх обговорення. При проведенні диференціальної діагностики тубулярної карциноми, патоморфологічний діагноз якої був ускладнений наявністю перидуктальної стромальної десмоплазії та аденозів основним критерієм була наявність міоепітелію. У всіх досліджених випадках карциноми такого типу (14 випадків, 2 з них було змінено з попереднього діагнозу склерозуючий аденоз) була відсутня експресія маркерів МЕ (100%). При ТА або СА в усіх вивчених випадках була сильна позитивна реакція з цими маркерами (рис. 1), що ставить їх на перше місце при визначенні типів аденозів та інвазивної карциноми. У 3 випадках ТА була виявлена позитивна реакція на колаген, з них 2 були також позитивні на S100. У 23,8% випадках ІГХ дослідження на Кі-67 та р 53 дозволило встановити наявність атипії.

У діагностиці МГА дослідження S100 та колагену IV мали вирішальне значення (рис. 1). Незважаючи на менш специфічне зв'язування S100 [D.J. Dabbs, 2006; B. Nayar et al., 1999], цей маркер є основним у встановленні діагнозу МГА, тому що інтенсивна реакція з ним завжди виявлялася у клітинах навколо часточок, що були уражені на МГА.



Рис. 1. Частота позитивної реакції (%) при ІГХ дослідженні при МГА, тубулярному аденозі, тубулярної карциномі протокового походження.

Інвазивна протокова карцинома, яку ми виявили в групі з попереднім діагнозом МГА завдяки підвищеній реакції з Кі-67 та р 53, мала унікальний фенотип, бо втрачала СК 34вЕ 12, СК 5/6, маркери МЕ, рецептори до естрогену та прогестерону, але зберігала синтез S100. У наших дослідженнях у 2 випадках (10,5%) інвазія була встановлена при попередньому діагнозі склерозуючий аденоз; це вказує на те, що стромальні зміни також можуть приховувати або сприяти злоякісному перетворенню. Група спостережень тубулярного аденозу збільшилася після ІГХ дослідження на 2 випадки (8,3% від попереднього діагнозу). Таким чином, попередній діагноз як МГА, так й склерозуючого аденозу, вимагає більшої прискіпливості та обов'язкового ІГХ дослідження для виявлення інвазивної карциноми. Серед тубулярних карцином більшу частину складали ті, що мали виражений протоковий компонент (75,0%), решта виявили часточкове походження. За нашими дослідженнями та за даними літератури [D.J. Dabbs, 2006], критеріями для встановлення часточкового походження були такі результати ІГХ дослідження: 34вЕ 12+, СК 7+, СК 8+/-, СК 5/6+, Е-cadgerin-, для протокового - 34вЕ 12-, СК 7+, СК 8+, СК 5/6-, Е-cadgerin+. Хоча встановлена нами втрата експресії Е-cadgerin при часточковій формі тубулярної карциноми вказувала на агресивний перебіг, підвищена його експресія при протоковій формі цієї карциноми загрожує більшою небезпекою щодо інвазивності та метастазування. Часткова або повна втрата синтезу СК 5/6 саме при протоковій формі карциноми обумовлена зазвичай низьким рівнем експресії цього типу СК й в інтактних протокових структурах МЗ порівняно до часточкових. На відміну від значної різниці у рівні експресії СК 5/6 та 34вЕ 12 при аденозах та інвазивній карциномі, лише у третині випадків тубулярної карциноми не виявлялася експресія СК 8. Частота виявлення підвищеного рівня експресії Кі-67 та р 53 (рис. 1) при тубулярній карциномі дозволяють вважати їх діагностично не менш значущими, ніж маркери МЕ, базальної мембрани та СК.

При проведення ДД заходів щодо виявлення ступеня проліферативних протокових уражень, ми використовували імунологічну клональність епітеліальних клітин [І-Т Yeh, С. Mies, 2008]. Так, на збереження клітинами люмінальної належності вказували високі рівні експресії СК 7, СК 8 при простій, атиповій протоковій гіперплазії та протоковому Ca in situ (у більшості випадків). Усі досліджені випадки протокових проліферативних уражень були позитивні на СК 7. При протоковому Ca in situ третина випадків була негативною на СК 8 (рис. 2). Про зменшення клітинної адгезії при часточковій карциномі також свідчить втрата експресії Е-cadgerin. Це, поряд с даними щодо більшої інвазивності протокової карциноми, може свідчити про відносну незалежність внутрішньоклітинного перерозташування СК та втрати Е-cadgerin від інвазивних властивостей.

Найбільш інформативними для визначення ступеня проліферативного ураження були маркери СК 34вЕ 12 та СК 5/6, частота виявлення яких при формуванні раку різко знижувалась. Значно частіше при формуванні протокового Ca in situ, порівняно з іншими проліферативними ураженнями, спостерігалась позитивна реакція з Кі-67, р 53, Her2/neu. Реакція з маркерами МЕ втрачалась або була переривчастою у третині випадків протокового Ca in situ, а при інвазивній тубулярній карциномі була відсутня у 100% випадків (рис. 2), тому ми можемо вважати ці маркери інформативними при визначенні інвазії. Виявлення рівня експресії колагену IV типу також є важливим, бо при протоковому Ca in situ він виявляється у 83,3% випадків, а при інвазивній карциномі реакція, як правило, негативна.

Рис. 2. Частота позитивної реакції (%) при ІГХ дослідженні при протокових проліферативних ураженнях.

Часточкові проліферативні ураження (атипова часточкова гіперплазія та часточковий Ca in situ) у наших дослідженнях продемонстрували майже ті ж самі аспекти щодо значущості маркерів базального епітелію, МЕ, базальної мембрани, Кі-67, р 53 при встановленні ступеня ураження. Диференціювати протокову або часточкову первинність ураження дозволяли взаємно протилежні патерни щодо експресії 34вЕ 12 та Е-cadgerin (34вЕ 12-, Е-cadgerin+ - для протокових уражень, 34вЕ 12+, Е-cadgerin- - для часточкових). При часточкових ураженнях підвищення рівня експресії р 53 зустрічалося менш часто, ніж у аналогічних протокових. Втрата рецепторів до жіночих полових гормонів в більшому ступеню була притаманна часточковим ураженням, ніж проліферативним.

При ДД атипової папіломи та папілярного Ca in situ визначення маркерів МЕ та СК мало вирішальне значення, бо усі досліджені випадки папілярного Ca in situ продемонстрували втрату маркерів МЕ та базальної мембрани. Ці дані цілком збігаються з дослідженнями Moriya T. з співавтор. [2006] щодо нечіткого, переривчастого або відсутнього шару МЕ навколо ділянок з папілярним Ca in situ. Наявність шару МЕ клітин поряд з позитивною реакцією на СК 5/6 та СК 34вЕ 12, відсутньою реакцією на Кі-67 та р 53 дозволило встановити діагноз атипова папілома при попередньому діагнозі папілярний Ca in situ. На протокове походження досліджених випадків атипових папілом вказував ІГХ профіль: СК 34вЕ 12- (69,2% випадків), Е-cadgerin+ (92,3%). У досліджених зразках папілярного CIS або атипової папіломи жодного разу ми не виявили експресії Her-2/neu, що вказує на інші біологічні властивості цього типу уражень порівняно до протокових. Таким чином, найбільш ймовірною втрата маркерів МЕ та базальної мембрани буде саме для папілярного Ca in situ, порівняно з часточковим або протоковим Ca in situ, що висуває визначення цих маркерів на перше місце у ДД атипової папіломи та папілярного Ca in situ. Додатково встановити діагноз дозволяють маркери базального епітелію та СК 34вЕ 12, а також ІГХ дослідження на Кі-67 та р 53.

При ДД пухлин з міоепітелію, сарком, філоїдних пухлин важливе значення мало виявлення фракцій цитокератинів. Так, карциносаркома мала позитивну реакцію з СК 34вЕ 12 у 4 з 5 (80%) встановлених випадків. Щодо СК 7, СК 8 люмінального епітелію, то саркоматоїдний компонент демонстрував значне зниження їх експресії при збереженій експресії у ділянках неоплазії епітеліального походження. Втрата СК базального епітелію та клітин, позитивних на AE1/AE3, також визначалася у саркоматоїдних ділянках. У наших дослідженнях ми не виявили експресії СК 5/6 та AE1/AE3 у метапластичному компоненті карциносарком. Таким чином, за нашими даними та за даними літератури, ми можемо визначити зміну профілю експресії СК у напрямку втрати протеїнів, специфічних для епітелію протоків та часточок МЗ. Збереження синтезу певних класів СК вказує на єдине джерело походження пухлинних клітин у двофазній карциносаркомі. Діагностичне значення буде мати позитивна реакція як у карциноматозному компоненті пухлини, так і у саркоматоїдному. Збереження експресії маркерів МЕ у саркоматоїдних ділянках поряд з позитивною реакцією з СК 34вЕ 12 може надати цінну діагностичну інформацію при ДД з фібросаркомою та злоякісною фіброзною гістіоцитомою (табл. 1).

Таблиця 1 Експресія маркерів при проведенні ДД пухлин з МЕ, сарком, листовидної пухлини

Нозологічна форма	Маркер
	S-100	б-SMA	MSA	р 63	віментин	десмін	колаген IV	ER/PgR	CD34	bcl-2
Міоепітеліома	+	+	+	-/+	+	-/+	+	-	-	-
Карциносаркома	+/-*	+/-*	+/-*	+/-*	+/-*	+/-*	+/-*	+/-	-	-
Фібросаркома	-	-	-	-	+	-	-	-	-	+
Лейоміосаркома	-	+	+	-	+	+	+	+/-	-	-
Злоякісна фіброзна гістіоцитома	-	-	-	-	+	-	-	-	-	+
Листовидна пухлина доброякісна	+	+	+	-	+	+	-	+**	+	-
Листовидна пухлина злоякісна	+/-	+/-	+/-	-	+	+	-	+**	+	+

Прим. * "+" у саркоматоїдному компоненті, "-" у карциноматозному компоненті, ** в епітеліальному компоненті.

Найбільший інтерес при ДД карциносарком та філоїдних пухлин представляє виявлення експресії СК у зв'язку з тим, що стромальний компонент філоїдних пухлин є позитивним на м'язові маркери та негативним на СК. Корисним було дослідження рівня експресії CD34, який був високим при добро- або злоякісних листоподібних пухлинах. Додаткове значення для ДД злоякісних філоїдних пухлин має позитивна реакція з bcl-2. При ДД карциносарком, міоепітеліом та лейоміосарком найбільш важливим є встановлення рівня експресії маркерів люмінального епітелію, що є високим в епітеліальних ділянках карциносарком та відсутнім при інших пухлинах.

При визначенні епітеліальної природи пухлини у процесі ДД злоякісних пухлин МЗ та первинних злоякісних пухлин іншого походження найбільш важливим було встановити наявність СК 7, СК 8, Е-cadgerin, Her2/neu, ER/PgR, які ніколи не експресуються при меланомах або лімфомах. Те ж саме відноситься до маркерів МЕ. У випадках, коли карциноми демонструють зниження експресії СК та маркерів МЕ, у визначенні діагнозу перше місце посідає виявлення специфічного маркеру HMB-45 для меланоми, також для останньої високоспецифічною є реакція з S100; маркерів CD45, CD20 - для лімфоми. Додатково допомагає визначення маркерів AE1/AE3, віментину, СЕА для обох пухлин.

У досліджених нами випадках мамарної форми хвороби Педжета ми проводили ДД з меланомою. За класичними уявленнями [S.J. Kister et al., 1977], наявність мамарної форми хвороби Педжета свідчить про карциному у підлеглих тканинах. ІГХ профіль досліджених нами випадків збігався з таким у глибоких ділянках раку, який у 85,7% випадків виявив протокову природу (СК 7+, СК 8+, СК 5/6-, Е-cadgerin+, 34вЕ 12-), та у 71,4% - продемонстрував відсутність рецепторів стероїдних гормонів. Можливо, що такий профіль є більш поширеним для мамарної форми хвороби Педжета - усі випадки хвороби Педжета були позитивними на СЕА.

Для виявлення мікрометастазів дослідження СК 8 було менш інформативним, ніж СК 7 або AE1/AE3. Ми використали реакцію для виявлення різних класів СК та встановили, що найчастіше позитивна реакція у метастатичних клітинах була з AE1/AE3 та СК 7, що робить ці маркери найбільш корисними для визначення мікрометастазів.

У нашому дослідженні експресії прогностичних маркерів загальна частка злоякісних пухлин МЗ, що були виявлені у жінок віком до 35 років, склала 3,9%, що збігається з літературними даними щодо частоти зустрічальності РМЗ [W. Bal із співавтор., 2008]. Наші дані про розподіл пухлин за ступенем експресії рецепторів до естрогену у молодшій віковій групі пацієнток з метастазами довели існування субпопуляції злоякісний пухлин МЗ у молодих жінок, що мають надзвичайно високий для цієї вікової групи рівень експресії ER, та визначаються несприятливим прогнозом. Особливі біологічні якості РМЗ у жінок молодого віку обумовлюють відсутність різниці від хіміотерапії при ER негативних або позитивних пухлинах. За даними Лейденського медичного центру, ад'ювантна хіміотерапія не має належного ефекту при лікуванні ER+ пухлин у жінок віком до 40 років. Нами виявлені такі загальні закономірності щодо експресії рецепторів до жіночих статевих гормонів в пухлинах молочної залози: 1) збільшення рівня експресії з віком, що здебільшого відноситься до рецепторів до естрогену: для експресії цього маркера різниця була достовірною в групах 35-50 та старше 50 років (p<0,001), у групах до 35 років та після 50 років (p<0,01); для прогестерону статистично достовірною була різниця була між групами 35-50 років та старше 50 років (p<0,05); 2) відносна незалежність розвитку метастазів пухлин молочної залози від інтенсивності експресії рецепторів до естрогену та прогестерону у віковій групі до 35 років, до естрогену у віковій групі 35-50 років; 3) статистично достовірний зв'язок між рівнем експресії рецептора до прогестерону та наявністю метастазування в групах 35-50 років (p<0,05), та старше 50 років (p<0,001), а також рецепторів до естрогену в групі після 50 років (p<0,001); 4) майже удвічі більша частка PgR+ пухлин з максимальним рівнем експресії в групах без метастазів, незалежно від віку.

Ми виявили, що в групі хворих середнього віку пухлини, позитивні на HER-2/neu, складали 24,4%. Максимальний рівень експресії HER-2/neu в цій віковій групи спостерігався у 19,3%. В групі з метастазами HER-2/neu+ пухлини склали 39,4%, у групі без метастазів - 16,8% (р<0,001), пухлини з максимальним рівнем експресії HER-2/neu - у 31,4% та 16,8% випадків відповідно. В групі хворих віком старше 50 років HER-2/neu позитивні пухлини склали 23,9%. Ми спостерігали у цій віковій групі пухлини з максимальним рівнем експресії у 17,1% випадків. В групі з метастазами позитивні пухлини зустрічалися у 31,3% випадків, у групі хворих без метастазів - у 18,9% (р<0,001), пухлини з максимальним рівнем експресії HER-2/neu - у 25,7% та 11,2% випадків відповідно. Не було визначено статистично достовірних відмінностей за рівнем експресії HER-2/neu між віковими групами. Слід відмітити, що при наявності метастазів у всіх вікових групах частка пухлин з максимальним рівнем експресії HER-2/neu була вищою, ніж у групі пухлин без метастазів, з віком ця різниця дещо збільшувалася.

У наших дослідженнях VEGF-позитивними були 55,8% пухлин МЗ. У групі жінок віком до 35 років їх частка була найбільшою та склала 58,8%. У середній віковій групі такі пухлини спостерігалися у 55,1% випадків, у старшій - у 55,9%. У жінок віком до 35 років, VEGF+ пухлини склали 65,4% у групі з метастазами та 52,0% - у групі без метастазів (р>0,05). Майже удвічі частіше пухлини з метастазами в цій віковій групі демонстрували максимальну інтенсивність ІГХ реакції (16,0% - у групі без метастазів та 30,8% - з метастазами). У віковій групі від 35 до 50 років VEGF+ пухлини зустрічалися у 59,9% випадків у групі з метастазами, та 52,7% - у групі без метастазів (p<0,01). Частка пухлин з максимальною експресією VEGF у групі з метастазами була дещо меншою порівняно до молодшої вікової групи та складала 26,3%. Що стосується групи без метастазів, то в ній такі пухлини склали лише 17,9% випадків. У пацієнток віком понад 50 років пухлини, позитивні на фактор росту судинного ендотелію, виявлялися у 58,8% випадків з метастазами та у 54,0% випадків без метастазів (p<0,001). Частка випадків з максимальною інтенсивністю ІГХ реакцію зменшувалась у групі з метастазами до 22,2% порівняно до середньої вікової групи, а в групі без метастазів вона склала 19,1%. При аналізі розподілу випадків VEGF+ пухлин у групах з метастазами та без них була виявлена статистично достовірна закономірність щодо відносної більшості пухлин, позитивних на цей маркер, у вікових групах хворих на РМЗ 35-50 років та старше 50 років, що мають метастази. У хворих молодшої вікової групи частіше, ніж в старших, зустрічалися пухлини з максимальною експресією VEGF. Ця тенденція була більш виразною при порівнянні груп з метастазами. Ми не виявили вікових статистично достовірних відмінностей у рівні експресії VEGF.

Загальна частка р 53+ пухлин склала 26,3%. У молодшій віковій групі їх частка склала 33,3%, у середній - 28,0%, у старшій - 25,0%, що виявило тенденцію (статистично недостовірну) до більш агресивного перебігу РМЗ у молодому віці. У хворих віком до 35 років p53+ пухлини склали 46,2% випадків у групі з метастазами та 20,0% - у групі без метастазів (р<0,05). У пацієнток середнього віку з РМЗ p53+ пухлини зустрічалися у 46,0% випадків у групі з метастазами та 19,0% - у групі без метастазів (р<0,001). У пацієнток віком понад 50 років p53+ пухлини спостерігалися у 39,2% випадків при метастатичному ускладненні РМЗ та 15,4% - у групі без метастазів (р<0,001).

Таким чином, при аналізі розподілу випадків p53+ пухлин у групах з метастазами та без них була виявлена незалежна від віку статистично достовірна закономірність щодо відносної більшості пухлин, позитивних на цей маркер, при метастатичному перебігу захворювання.

У нашому дослідженні загальна частка bcl-2+ пухлин склала 50,3%. У молодшій віковій групі вони склали 51,0% випадків, у середній - 51,2%, у старшій - 49,9%, що вказує на статистично підтверджену незалежність експресії цього маркеру при РМЗ від віку. У пацієнток віком до 35 років bcl-2+ пухлини склали 46,2% випадків у групі з метастазами та 56,0% - у групі без метастазів (р>0,05). У хворих середнього віку з РМЗ bcl-2+ пухлини зустрічалися у 42,3% випадків у групі з метастазами, в 55,7% - у групі без метастазів (р<0,05). У пацієнток, віком понад 50 років, bcl-2+ пухлини спостерігалися у 44,2% випадків при метастазах, у групі без метастазів - у 53,8% (p<0,01).

При аналізі розподілу випадків bcl-2+ злоякісних пухлин МЗ у хворих до 35 років у групах з метастазами та без них була виявлена відносна більшість пухлин, позитивних на цей маркер, при відсутності метастазів, але вона статистично не підтверджувалась. В інших вікових групах була статистично достовірна різниця між підгрупами з метастатичним та безметастатичним перебігом захворювання.

При аналізі експресії маркеру проліферації виявилося, що загальна частка пухлин, де кількість Кі-67 позитивних клітин була менша, ніж 10%, складала 20,4%, пухлин з 10-20% позитивних клітин - 31,0%, пухлин з кількістю Кі-67 позитивних клітин більшою, ніж 20% - 48,6%. У молодшій групі частка пухлин з максимальною кількістю Кі-67 позитивних клітин склала 36,0% у групі без метастазів та 73% - у групі з метастазами. Розподіл пухлин з найменшим рівнем проліферативної активності та з середнім рівнем був таким: по 32,0% у кожній групі без метастазів, 11,6% та 15,4%, відповідно, в групі з метастазами. Загалом, різниця в рівні експресії Кі-67 між групою з метастазами та без них була статистично достовірною (р<0,05). У хворих середнього віку спостерігалось 68,5% пухлин, що мали найвищій рівень проліферативної активності, в групі з метастазами. В групі без метастазів такі пухлини склали лише 38,0%.

Приблизно в рівних частках зустрічалися пухлини з рівнем Кі-67 позитивних пухлин, меншим за 5%, та 10-20%-рівнем у підгрупі без метастазів. Це значно відрізнялося від розподілу випадків з низьким та середнім рівнем експресії в групі з метастазами - 8,8% з кількістю Кі67 позитивних клітин, меншою за 5%, та 22,6% випадків склали пухлини з середній рівнем експресії Кі67. Різниця в рівні експресії цього маркеру між групою з метастазами та без них була статистично достовірною (р<0,001).

У старшій віковій групі пухлини з максимальним рівнем експресії Кі-67 склали 33,9% випадків у групі без метастазів та 69,9% - у групі з метастазами (р<0,001). Частка пухлин, що мали не більше 5% Кі-67+ ядер, спостерігалась у 27,3% випадків у групі без метастазів та 7,6% - у групі з метастазами. Таким чином, існує статистично достовірна закономірність щодо відносної більшості пухлин МЗ, позитивних на Кі-67, у групах з метастазами. Ми не виявили статистично достовірної різниці у рівні експресії маркера між віковими групами (р>0,05), також не було статистично підтвердженою тенденції щодо зменшення Кі67+ пухлин у старшій віковій групі.

У наших дослідженнях pS2 позитивними були 52,9% пухлин. У молодшій віковій групі їх частка склала 47,0%, у середній - 55,9%, у старшій - 51,8%, що вказує на незалежність експресії цього маркеру у РМЗ від віку. При аналізі розподілу випадків pS2+ пухлин у групах з метастазами та без них була виявлена статистично достовірна тенденція щодо відносної більшості пухлин, позитивних на цей маркер, у групах без метастазів. Так, у хворих віком до 35 років, pS2+ пухлини склали 56% випадків у групі без метастазів та 38,5% - у групі з метастазами (р<0,05). У жінок середнього віку з РМЗ pS2+ пухлини зустрічалися у 43,8% випадків у групі з метастазами, та у 61,9% - у групі без метастазів (р<0,001). У пацієнток, віком понад 50 років, pS2+ пухлини ми виявили у 45,6% випадків, у групі без метастазів - 55,9% (р<0,001). Таким чином, при виникненні метастазів посилюється позитивний зв'язок між проліферативними, ангіогеними та апоптотичними властивостями пухлини, що обумовлює взаємостимулювання цих напрямків прогресування пухлини. Менш залежними один від одного становляться проліферативні та антиапоптотичні процеси та експресія рецепторів до стероїдних гормонів; а також антиапоптотичні процесі, з одного боку, та ангіогенні та проліферативні, з іншого. Посилюється негативний зв'язок між ангіогеним потенціалом та експресією рецепторів до стероїдних гормонів.

З віком послаблюється взаємозалежність у синтезі рецепторів до естрогену та прогестерону, що також значно виражено при формуванні метастазів. При пухлинному прогресуванні наявна дезінтеграція між синтезом рецепторів до стероїдних гормонів та залежними від них протеїнами, що максимально проявляється у постменопаузі. Посилення синтезу рецепторів до ростових факторів (HER-2/neu) при пухлинному прогресуванні обумовлює формування менш диференційованих пухлин в плані синтезу рецепторів до стероїдних гормонів, що виражено у пременопаузальний період. У постменопаузальний період при пухлинному прогресуванні РМЗ встановлюється більш тісний зворотній зв'язок у процесах апоптотичних перетворень та формуванні чутливості до гормонів, апоптотичних та антиапоптотичних процесів.

Висновки

У дисертаційній роботі подано теоретичне узагальнення та нове вирішення науково-практичного завдання, яке полягає у встановленні взаємозв'язку між характером і ступенем виразності доброякісних та злоякісних проліферативних процесів молочної залози, а також новоутворень неепітеліального ґенезу у МЗ та рівнем експресії імуногістохімічних маркерів, що відтворюють як клітинне походження, так і дозволяють передбачувати біологічних властивості патологічного процесу. Проведене дослідження сприяє удосконаленню гістологічної діагностики новоутворень у молочній залозі, розробці критеріїв прогнозування прогресії епітеліальних пухлин для формування груп ризику. Отримані дані є основою для наступних експериментальних та клінічних досліджень у галузі онкології, гінекології та патологічної анатомії.

1.Основними маркерами для ДД аденозів та інвазивної карциноми є MSA, б-SMA, S100, колаген IV, р 63, Кі-67 та р 53, додатковими 34вЕ 12, СК 7, СК 8, СК 5/6, Е-cadgerin. Імунофенотипи склерозуючого та тубулярного аденозів співпадають та демонструють позитивну реакцію з маркерами МЕ (MSA, б-SMA, р 63), базального - СК 5/6 (більш інтенсивна реакція при склерозуючому аденозі) та люмінального епітелію (СК 7, СК 8), СК високої молекулярної маси (34вЕ 12+), при негативній реакції на S100, колаген IV. При мікрогландулярному аденозі відсутня реакція з усіма маркерами МЕ та базальних клітин при збереженості експресії маркерів люмінальних та плоских епітеліоцитів, позитивною є реакція з S100, колагеном IV. В усіх випадках аденозів спостерігається позитивна реакція на Е-cadgerin та негативна на Кі-67 та р 53. Останні, при підвищенні кількості позитивних клітин вище за 6 %, дозволяють визначити атипію при мікрогландулярному аденозі. Тубулярні карциноми, не залежно від їх походження, демонструють відсутність експресії маркерів МЕ та базальної мембрани, а різни патерни експресії СК та Е-cadgerin дозволяють встановити часточкову або протокову природу цього типу неоплазій.

2. Проста протокова гіперплазія демонструє імунофенотип інтактної тканини МЗ (збережена експресія маркерів МЕ, базальної мембрани, СК усіх типів, Е-cadgerin, рецепторів гормонів, негативна реакція з Кі-67, р 53, Her-2/neu). При атиповій протоковій гіперплазії діагностичною ознакою є відсутність маркерів базального епітелію, зниження рівня експресії 34вЕ 12, іноді Her2/neu+. Атипова часточкова гіперплазія зберігає високий рівень експресії 34вЕ 12, але частіше, ніж атипова протокова гіперплазія, втрачає експресію маркерів базального епітелію (СК 5/6). При карциномах in situ, не залежно від походження, ДД значення має втрата експресії маркерів МЕ, позитивна реакція на Кі-67, р 53, Her2/neu. Диференціювати протокову або часточкову первинність ураження дозволяють взаємно протилежні патерни щодо експресії 34вЕ 12 та Е-cadgerin (34вЕ 12-, Е-cadgerin+ для протокових, 34вЕ 12+, Е-cadgerin- для часточкових).

3. У ДД карциносаркоми та міоепітеліоми, поряд з визначенням двокомпонентності першої, ключову роль відіграє визначення СК люмінального епітелію (СК 7, СК 8). Для карциносаркоми має значення позитивний статус за цими маркерами в обох компонентах пухлини або лише в карциноматозних ділянках. Високий рівень експресії 34вЕ 12 у саркоматоїдних ділянках також дозволяє підтвердити карциносаркому. Додаткову інформацію надають маркери МЕ та базальної мембрани, які втрачаються у карциноматозному компоненті карциносарком, та зберігаються при міоепітеліомах та у саркоматоїдних ділянках карциносарком. Ті ж самі ІГХ критерії допомагають визначитися при ДД карциносаркоми та лейоміосаркоми. Найбільш важливим з маркерів МЕ при цьому буде маркер р 63, який не виявляється при лейоміосаркомі. При ДД карциносарком та філоїдних пухлин найбільш важливим є встановлення високого рівня експресії СК 34вЕ 12 (найбільш цінний критерій), наявність СК 7, СК 8, СК 5/6, AE1/AE3 у саркоматоідному компоненті карциносарком та відсутність їх у стромальних ділянках філоїдних пухлин, які також зазвичай віментин- та десмін-негативні. Додаткове значення має позитивна реакція філоїдних пухлин з bcl-2. Діагноз фібросаркоми та злоякісної фіброзної гістіоцитоми підтверджується 100% відсутністю експресії м'язових маркерів, СК, маркерів базальної мембрани та рецепторів стероїдних гормонів.

4. При ДД епітеліальних та злоякісних пухлин МЗ іншої природи найбільш важливим було встановити наявність СК люмінального епітелію (СК 7, СК 8), Е-cadgerin, Her2/neu, ER/PgR, маркерів МЕ, що є характерним лише для епітеліальних пухлин. У визначенні меланоми найбільш цінним є виявлення HMB-45, S100, віментину, AE1/AE3; для лімфоми - маркерів CD45, CD20. При хворобі Педжета надійними діагностичними критеріями є відсутність S100 та експресія певних класів СК (частіше люмінального епітелію СК 7, СК 8), Е-cadgerin, СЕА. Додатково допомагають визначитися маркери Her2/neu, ER/PgR. Для діагностики мікрометастазів найбільш цінним є використання клону AE1/AE3 та виявлення СК 7.

...