Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

УДК 616.381-007.274+616.381-089.853(043.3)

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Лікування і профілактика спайкової хвороби черевної порожнини (експериментально-клінічне дослідження)

14.01.03 - хірургія

Чехлов Михайло Володимирович

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Одеському національному медичному університеті МОЗ України спайковий лапароскопічний адгезіолізис

Науковий керівник: Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор ГЕШЕЛІН Сергій Олександрович, Одеський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор СЛОНЕЦЬКИЙ Борис Іванович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри медицини невідкладних станів

доктор медичних наук, професор ЗАХАРАШ Юрій Михайлович, Національний медичний університет імені О. О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри хірургії №1

Захист відбудеться « 25 » травня 2011 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий « 20 » квітня 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, к. м. н., доцент М.М. Гвоздяк

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Розвиток абдомінальної хірургії розширив діапазон оперативних можливостей лікування багатьох захворювань органів черевної порожнини. Одночасно із цим виникла проблема спайкоутворення, яка з кожним роком стає усе гостріше й у цей час є однією з найбільш актуальних проблем абдомінальної хірургії. (Бебуришвили А. Г. и соавт., 2003; Ходос Г. В. и соавт., 2006; Арутюнян Д. Ю., Матвеев Н. Л., 2007; Запорожченко Б. С. и соавт., 2008; Михин И. В. и соавт., 2009; Voskerician G. et al., 2009; Robertson D. et al., 2010; H. C. Park, B. H. Lee, 2010; I. Qureshi, Z. T. Awad, 2010). Цій проблемі присвячені дослідження багатьох хірургів і фахівців у галузі фундаментальних дисциплін (Николаева Е. В., 2004; Чекмазов И. А., 2004; Коршунов С. Н., 2008; Ahmad G. Et al., 2008; Eeson G. A. et al., 2010).

Високі статистичні показники частоти спайкової хвороби черевної порожнини (СХЧП), рецидиви захворювання, зниження якості життя хворих, зниження або стійка втрата працездатності, висока летальність при повторних оперативних втручаннях свідчать про актуальність проблеми (Ступин В. А. и соавт., 2005, 2007; Szomstein S. et al., 2006; O. D. Osifo, M. E. Ovueni, 2010; Stanton M. et al., 2010).

За даними різних авторів, частота утворення спайок після лапаротомій становить 33 % (Чекмазов И. А., 2004), 34,3 % (Корымасов Е. А., Горбунов Ю. В., 2003), 66,8 % (Ступин В. А. и соавт., 2007), 67 % (Петров В. Ф., Ерюхин И. А., 2000). Останнім часом частота розвитку спайкової хвороби після хірургічних операцій досягає 70 % (Семенова Т. В. і співавт, 2000), а після гінекологічних операцій цей показник досягає 95 % (Михин И. В. и соавт., 2009; Qureshi I., Awad Z. T., 2010). Діагностичні лапароскопії показали, що після операцій, проведених лапаратомним доступом, спайки утворюються в 90 % пацієнтів, а при лапароскопічному доступі - в 45-60 % хворих (Воробьев А. А., Бебуришвили А. Г., 2001).

Етіологічні чинники спайкоутворення різноманітні. До них слід віднести механічне ушкодження очеревини, потрапляння стороннього матеріалу у черевну порожнину й інфекційне запалення очеревини (Бебуришвили А. Г. и соавт., 2001). Внутрішньочеревні спайки розвиваються в 93-94 % хворих, які перенесли порожнинні операції. Максимальний прояв спайкоутворення спостерігається при десерозуванні органів черевної порожнини, після діатермокоагуляції серозних оболонок. Найчастіше сторонніми тілами є шовний матеріал, тальк з рукавичок хірурга, ворсини марлевих пов'язок, дрібні шматочки їжі й вміст кишки при перфорації. До стороннього матеріалу відносяться також фармакологічні препарати, які використовувались для лікування перитоніту (Абдулжалилов М. К., 2003; Плечев В. В. и соавт., 2008).

Проблема лікування СХЧП насамперед стосується розробки методів профілактики утворення внутрішньочеревних спайок після лапаротомій, а також визначення схильності до спайкоутворення для прогнозування можливості формування спайок й розробки алгоритму їх лікування (Ступин В. А. и соавт., 2007; Коршунов С. Н., 2008). Отже, всебічне дослідження аспектів ранньої діагностики СХЧП або схильності до неї є однією з основних завдань хірургії.

Відомо, що багато хворих із хронічною спайковою хворобою стають інвалідами, страждають психоневрозами, наркоманією, саме на них доводиться значний відсоток днів непрацездатності й великий відсоток загальної інвалідності (Пикиреня И. И., 2005; Салимов Ш. Т. и соавт., 2006; Станулис А. И. и соавт., 2007; Хасанов А. Г. и соавт., 2008). Такі хворі усвідомлюють, що їх фізичні страждання будуть лише посилюватися й приведуть їх у кінцевому підсумку на операційний стіл, тому в кращому випадку вони просто одержують відстрочку до наступної операції. Доля цих пацієнтів трагічна, вони змушені пройти через численні операції, приречені на стійку інвалідність. З урахуванням вікового складу більшої частини населення зі СХЧП, ця проблема вийшла за межі суто медичної й набула соціальний характер.

Багато питань спайкової хвороби залишаються дискусійними й не до кінця з'ясованими. До них слід віднести показання й протипоказання до лапароскопічного адгезіолізису (ЛАЛ), ефективність внутрішньочеревного введення лікувальних препаратів з метою попередження рецидивів спайкової хвороби та ін.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом планової науково-дослідницької роботи кафедри загальної хірургії Одеського національного медичного університету (ОНМедУ), затвердженої МОЗ України "Розробка нових методів діагностики, лікування, профілактики та прогнозування перебігу гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини" (№ державної реєстрації 0104U010509). Дисертант є співвиконавцем даної НДР.

Мета дослідження. Підвищення ефективності лікування хворих на спайкову хворобу черевної порожнини з використанням лапароскопічного адгезіолізису й медикаментозної профілактики спайкоутворення.

Завдання дослідження.

Розробити й дослідити в експерименті модель спайкової хвороби черевної порожнини.

Вивчити в експерименті протиспайкову ефективність препаратів, які вводяться в черевну порожнину (поліглюкін, преднізолон, сандостатин, лідаза, новокаїн) та зпівставити з ефективністю спеціалізованих препаратів «Adept» та «Intercoat».

Дослідити в експерименті особливості профілактики утворення спайок черевної порожнини в патоморфологічному аспекті.

Сформулювати показання та протипоказання до лапароскопічного адгезіолізису у пацієнтів зі спайковою хворобою черевної порожнини

Розробити метод профілактики і лікування спайкової хвороби черевної порожнини, що включає до себе виконання лапароскопічного адгезіолізису з внутрішньочеревним введенням суміші препаратів.

Об'єкт дослідження - умовно здорові люди, хворі зі спайковою хворобою черевної порожнини та щури-самці лінії Вістар з відтвореною експериментальною моделлю спайкової хвороби.

Предмет дослідження - профілактика і лікування СХЧП в експерименті та в клініці.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, променеві, інструментальні, експериментальні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів та їх теоретичне значення. Вперше проведено співставлення концентрації гіалуронової кислоти й зв'язаного оксипроліну в сироватці крові пацієнтів зі СХЧП із ступенем СХЧП, а також вивчено зміну концентрації гіалуронової кислоти й зв'язаного оксипроліну в сироватці крові як маркерів синтезу і розпаду колагену.

Вперше в експериментальних умовах було визначено порівняльну профілактичну ефективність геля „Intercoat”, препарату „Adept” і суміші ліцензованих фармакологічних препаратів (поліглюкіну, преднізолону, сандостатину, лідази й новокаїну), спрямовану на попередження СХЧП.

Практичне значення одержаних результатів та їх впровадження у практику. Вперше в клініці були застосовані методи профілактики й лікування спайкової хвороби за допомогою внутрішньочеревного введення оригінальної суміші ліцензованих фармакологічних препаратів (поліглюкіну, преднізолону, сандостатину, лідази й новокаїну) у комбінації з лапароскопічним адгезіолізисом, ефективність яких було підтверджено вірогідним зниженням концентрації в сироватці крові хворих основної групи гіалуронової кислоти на 31 % (P<0,05) і зв'язаного оксипроліну на 50 % (P<0,05) - на 1-у добу після операції й на 23 % та на 39 % (P<0,05) - на 5-у добу після операції, відповідно.

Розроблено оригінальний спосіб відтворення спайкової хвороби в експерименті (патент України № 41635 від 25.05.2009), новий спосіб лікування та профілактики спайкової хвороби черевної порожнини (патент України №31494 від 25.05.2009) і спосіб оцінки міцності спайок в експерименті (патент України №51806 від 26.07.2010).

Розроблена схема інтраопераційної лікарської профілактики спайкової хвороби сприяла якнайшвидшому усуненню больового синдрому у хворих основної групи перед випискою в 2 рази (P<0,05) й через 18 місяців після операції в 1,8 рази (P<0,05) порівняно з результатами в групі порівняння.

Розроблена ефективна методика профілактики й лікування спайкової хвороби, яка впроваджена в роботу Центру реконструктивної й відновної медицини (Університетська клініка ОНМедУ, м. Одеса), Військово-медичного клінічного центру Південного регіону (м. Одеса), Одеської міської клінічної лікарні №1.

Отримані результати впроваджені в навчальний процес на кафедрах загальної хірургії, хірургії № 3, акушерства й гінекології № 1 ОНМедУ.

Особистий внесок здобувача в отриманні результатів наукових досліджень. Дисертація є завершеним самостійним науковим дослідженням автора. Здобувачем самостійно проведений патентно-інформаційний пошук за темою дисертації, обрані напрямок, обсяг і методи дослідження, сформульовані мета й завдання дослідження, проведені науковий аналіз і узагальнення отриманих результатів, сформульовані основні положення, висновки.

Автором самостійно розроблена програма проведення досліджень, проведені відбір і клінічне обстеження хворих. Ним самостійно виконана експериментальна частина роботи.

Дисертант приймав активну участь в лікуванні більшості (75) хворих зі СХЧП, що перебували на лікуванні в Університетській клініці ОНМедУ, Військово-медичному клінічному центрі Південного регіону, МКЛ №1 (м. Одеса). Автор проводив обстеження й лікування хворих, брав участь у виконанні значної частини (65) хірургічних втручань. Здобувачем самостійно проаналізовані безпосередні й віддалені результати лікування хворих зі СХЧП.

Матеріал опублікованих наукових праць був зібраний і аналізований здобувачем. Дисертант самостійно виконав статистичний аналіз і узагальнив результати досліджень.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали і положення дисертаційної роботи були викладені і обговорені на: науково-практичній конференції “Актуальні питання невідкладної хірургії”, присвяченій 75-річчю Інституту невідкладної хірургії АМН України (Харків, 2005), ІІ всеукраїнській науково-практичній конференції військових хірургів ”Актуальні питання хірургічного і анестезіологічного забезпечення Збройних Сил України” (Одеса, 2007), XXII з'їзді хірургів України (Вінниця, 2010), науковому Конгресі, присвяченому 200-річчю з дня народження М. І. Пирогова, “V Міжнародні Піроговські читання” (Вінниця, 2010), засіданні Одеської філії Української асоціації хірургів (Одеса, 2009).

Публікації. За матеріалами досліджень опубліковано 10 наукових праць, у тому числі 5 статей в наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 - у збірнику наукових праць, 1 - у матеріалах наукового конгресу. Отримані 3 патенти України на винахід.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 185 сторінках комп'ютерного тексту. Складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, двох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, бібліографічного списку використаних джерел наукової інформації. Робота ілюстрована 14 таблицями та 35 рисунками. Список використаних джерел містить 309 посилань, з них 151 викладені кирилицею, 158 - латиницею.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Дисертаційна робота складається із двох блоків дослідження - експериментів на тваринах і клінічних спостережень. Експериментальні дослідження проведені на базі експериментально-біологічної клініки ОНМедУ в умовах хронічного експерименту на 130 статевозрілих щурах- самцях лінії Вістар. Робота з експериментальними тваринами проводилася у відповідності до вимог, викладених у вітчизняних і міжнародних рекомендаціях, нормах і вимогах до використання лабораторних тварин в експериментальних дослідженнях (Конвенція Ради Європи, 1986; Закон України від 21.02.2006, №3447-IV). Евтаназію тварин здійснювали з урахуванням положень, регламентованих додатком №8 ("Правила гуманного обігу з лабораторними тваринами") "Санітарних правил по обладнанню, устаткуванню й змісту експериментально-біологічних клінік (віваріїв)" (№1045-73) [Kohn D. F. et al., 1997]. Протокол проведення експериментальних досліджень був схвалений етичною комісією ОНМедУ по проведенню експериментальних досліджень (протокол № 58 від 20.02.2008 р.).

При відтворенні експериментальної спайкової хвороби тварин розділили на 4 групи. Щурам 1-ї групи (контроль) під тіопенталовим наркозом (тіопентал натрію, внутрішньочеревно (в/чер), 30 мг/кг) розтинали черевну порожнину й через 10 хв рану ушивали без яких би то ні було впливів на очеревину. Тваринам 2-ї групи після розрізу шкіри й розтину черевної порожнини за допомогою распатора здійснювали скарифікацію 1 см2 ділянки парієтальної й вісцеральної очеревини в правій здухвинній ділянці. Щурам 3-ї групи здійснювали термічну обробку очеревини побутовим феном (потужність термічного впливу 1400 Вт, експозиція 15 с, відстань 30 см). Тваринам 4-ї групи здійснювали скарифікацію й термічну обробку очеревини. На 14-у добу після травматизації черевної порожнини тварини виводилися з експерименту передозуванням тіопентала натрію (100 мг/кг, в/очер). Спочатку щурам давали наркоз, у тварин з серцем, яке билося, і функціонуючою системою дихання розтинали черевну порожнину, здійснювали огляд, ревізію черевної порожнини й давали макроскопічну оцінку виразності (або відсутності) спайкового процесу. Евтаназію здійснювали наприкінці експерименту. Макроскопічна оцінка проводилася в балах, за аналогією із класифікацією спайкового процесу в людей за методикою О. І. Бліннікова (Блинников О. И., 1988).

В послідуючих серіях дослідів проводили комплексні профілактичні заходи, для чого тварин розділяли на 9 груп: 1-а група - уведення суміші ліцензованих в Україні лікарських препаратів - новокаїн 0,5 % - 50 мл (Р.П. № Т/97/242/21), поліглюкін - 200 мл (Р.П. № UA/0493/01/01 від 19.01.2004), преднізолон - 30 мг (Р.П. № UA/0222/01/01), сандостатин - 0,1 мг (Р.П. № UA/1494/01/02 від 07.07.2004) і лідаза - 32 ОД (Р.П. № UA/5309/01/01 від 27.10.2006); 2- а група - уведення новокаїну 0,5 % - 50 мл і поліглюкіну - 200 мл; 3-я група - уведення новокаїну 0,5 % - 50 мл, поліглюкіну - 200 мл і сандостатину - 0,1 мг; 4-а група - уведення новокаїну 0,5 % - 50 мл, поліглюкіну - 200 мл і лідази - 32 ОД; 5-а група - уведення новокаїну 0,5 % - 50 мл, поліглюкіну - 200 мл і преднізолону - 30 мг; 6-а група - уведення розчину Рингера; 7-a група - уведення препарату ікодекстрин 4 % (Adept, фірма 'Baxter'); 8-а група - уведення гелю «Intercoat» (Ethicon); щурам 9-ї групи (контроль до всіх дослідних груп) - не вживали аніяких профілактичних заходів, черевну порожнину ушивали наглухо через 10 хв після її розтину.

При плануванні роботи й у початкових серіях експериментів гель «Intercoat» (Ethicon) не був дозволений до клінічного застосування на території України. За наказом МОЗ України № 7908/2008 від 27.06.2008 р. даний препарат дозволений до використання в медичних установах України як засіб для попередження розвитку спайок. Препарат "Adept" не ліцензований на Україні для клінічного використання. Обидва препарати - "Adept" та Intercoat нами використовувалися лише в експериментальних умовах.

Усі лікарські препарати й суміші вводили інтраабдомінально через 10 хв. після лапаротомії й травматизації очеревини. У кожній групі було по 10 щурів. При розрахунках кількості розчину, що вводиться, керувалися відомими величинами площі поверхні очеревини. Перед початком експерименту кількість суміші, що вводиться, розраховували з урахуванням площі поверхні очеревини й маси тварин за формулою, запропонованою Rodgers K. E. et al. (1998).

Нами розроблений і захищений патентом України спосіб кількісної оцінки міцності спайок (патент України №51806 від 26.07.2010). Макропрепарат щура підвішували на штативі за ділянку парієтальної очеревини, який був з'єднаний спайкою з вісцеральною ділянкою очеревини. Щільність спайок оцінювалася підвішуванням гирьок від аптечних ваг (ММГ-1100-10, СРСР) масою від 5 до 40 г до вісцеральної ділянки очеревини за допомогою затискача масою 5 г. При розриві спайок фіксували вагу гирьки, яка викликала розрив, що було кількісним показником величини опору спайок на розрив.

При гістологічному дослідженні вивчали мікропрепарати, зафарбовані за методом Ван Гізон сумішшю кислого фуксину та пікринової кислоти і гематоксилін-еозином.

Спонтанну рухову активність тварин досліджували в тесті "відкритого поля" за методикою, описаною Александровою Ж. Г. і співавт. (1984). Визначали кількість пересічених квадратів відкритого поля, кількість вертикальних стійок і кількість заглядань в отвори в підлозі відкритого поля.

Виразність агресивно-захисної поведінки оцінювали за характером поведінкової відповіді тварин на спробу взяття в руку й виражали в балах за шкалою, запропонованою R. M. Post (1981).

Результати експериментальних досліджень були використані нами в клінічній частині роботи, яка була виконана на клінічних базах ОНМедУ в Центрі реконструктивної та відновної медицини (Університетська клініка ОНМедУ), Військово-медичному клінічному центрі Південного регіону й у МКЛ №1 м. Одеси. До матеріалу були включені результати дослідження 15 умовно здорових людей, яі проходили диспансеризацію; лікування 99 пацієнтів, в анамнезі яких були операції на органах черевної порожнини та повторні напади кишкової непрохідності, періодичний біль із здуттям живота. Всі хворі підлягали діагностичній лапароскопії, за допомогою якої у 93 пацієнтів було верифіковано СХЧП. У 6 хворих після діагностичної лапароскопії діагноз СХЧП підтверджений не був. У 2 пацієнтів було виявлено рак сліпої кишки, у 2 пацієнтів - хвороба Крона і в 1 пацієнта - туберкульоз тонкої кишки. В 1 пацієнта при діагностичній лапароскопії патології в черевній порожнині не було виявлено. Ці 6 хворих виключені нами із статистичної обробки.

93 хворим після лапороскопічної верифікації діагнозу спайкової хвороби виконувався ЛАЛ.

Хворі зі СХЧП були розділені на групи залежно від способу профілактики утворення спайок. До основної групи ввійшли 46 пацієнтів, яким по закінченню ЛАЛ у черевну порожнину вводили запропоновану нами протиспайкову суміш протягом перших 3 діб через кожні 12 год. Група порівняння складалася з 40 пацієнтів, яким виконували тільки ЛАЛ. У 7 хворих, упродовж ЛАЛ ми змушені були перейти до лапаротомії. У подальшому, ці хворі були також виключені нами з післяопераційної статистики (Рис. 1).

Серед оперованих переважали жінки - 73 (78,5 %), чоловіків було 20 (21,5 %). У всіх хворих зі спайковою хворобою в анамнезі були раніше перенесені операції на органах черевної порожнини.

У всіх пацієнтів в анамнезі були напади кишкової непрохідності, які супроводжувалися здуттям живота, болем та закрепами.

У превалюючої кількості пацієнтів (в 88 з 93, 94,6 %) перші симптоми спайкової хвороби розвилися протягом одного року після перенесеної операції. 5 хворих (5,4 %) відзначили появу перших симптомів захворювання пізніше 1 року.

Рис. 1. Розподіл хворих з СХЧП по групах

Клінічне обстеження включало вивчення анамнезу й об'єктивних клінічних ознак. Стан пацієнтів розцінювався як задовільний, без симптомів кишкової непрохідності, без водно-електролітних порушень, за шкалою ASA - ІІ- ІІІ класу, за H.Selye - І.А. Ерюхіним в модифікації В. П. Шано - 1-2 ступеню. Звертали особливу увагу на вираженість больового синдрому: вивчали характер болю, час і умови появи, локалізацію й іррадіацію. Для цієї мети перед операцією використовували уніфіковану систему оцінки болі (Visual Analogous Pain Score), згідно з якою виразність вісцерального болю - від 0 до 10 балів - визначали стандартною лінійкою шкали болі. Після операції, перед випискою, а також через 18 місяців після операції пацієнтам пропонували повторно оцінити рівень больового синдрому аналогічним способом.

Усім хворим проводили загальноклінічне дослідження крові й сечі, біохімічне дослідження крові, визначали групу крові й резус-фактор, протромбіновий індекс, зсідання крові з використанням уніфікованих методик.

Усім хворим виконували флюорографію грудної клітки, ЕКГ із подальшою консультацією терапевта й інших фахівців при виявленні патології. Усі хворі були консультовані невропатологом.

До обов'язкових досліджень хворих відносимо УЗД органів черевної порожнини й органів малого таза, яке виконували з використанням апаратів “Logik-500 MD” фірми “General Electric” і “Аlока-1100” фірми “Aloka” (Японія).

Наявність і локалізацію спайкового процесу у всіх хворих визначали також за допомогою дослідження пасажу барію по кишківнику в 2 проекціях. 67 пацієнтам виконали ФЕГДС у зв'язку з виразковим анамнезом, 47 хворим - фіброколоноскопію для диференційної діагностики з колітом.

89 пацієнтам виконали рентгенографію хребта, 3 хворим КТ хребта, 2 хворим - МРТ хребта, за рекомендацією невропатолога. При підозрі на органічну патологію органів черевної порожнини 10 хворим виконали КТ органів черевної порожнини, 3 - МРТ органів черевної порожнини.

На етапі традиційного обстеження у всіх 99 хворих діагноз СХЧП виставити не вдалося. Тому цим хворим здійснювалася діагностична лапароскопія. Остаточна діагностика СХЧП здійснювалася під час діагностичного етапу лапароскопії.

Операції ЛАЛ виконували під загальним знеболюванням. Перед лапароскопією проводили УЗД для визначення "акустичного вікна", точки, до якої не прилягає порожній орган.

Хворих укладали на операційному столі в положенні лежачи на спині. Точку введення голки Вереша вибирали індивідуально (за методикою Воробьёва А. А., Бебуришвили А. Г., 2003) на відстані не менше 5 см від післяопераційного рубця. Першим використовували 5 мм троакар і лапароскоп, які згодом заміняли на троакар і камеру 10 мм. Перевагу віддавали лапароскопу зі скошеною на 33-45о оптикою.

Хворим, які були оперовані середньо-серединним доступом, карбоксіперитонеум накладали відкритим способом за Hassen, до рівня внутрішньочеревного тиску 10-12 мм рт. ст.

Основним етапом лапароскопічного втручання був адгезіолізис, який виконували гострим шляхом - ножицями або голкою для розсічення спайок у режимі електрорізання. При необхідності гемостаз здійснювали за допомогою монополярної, біполярної або ультразвукової коагуляції. Операцію завершували санацією черевної порожнини, контролем гемостазу, дренуванням, введенням із профілактичною метою пацієнтам основної групи досліджуваної суміші препаратів.

Безсудинні спайки розсікали гострим шляхом (ножицями) без застосування коагуляції.

При гарній васкуляризації спайок в 61 випадку (65,6 %), використовували біполярну коагуляцію як найбільш безпечну. Коагулювали спайки не ближче 3-5 мм від стінки кишки. При використанні монополярної коагуляції (19 випадків, 31,2 %) - не ближче 7-10 мм. У 10 хворих застосовували ультразвукову коагуляцію (ділянка поширення коагуляційного некрозу при цьому не перевищує 2-3 мм). Розсічення спайок у 3 хворих здійснювали механічним шляхом, ножицями, без коагуляції.

У 7 пацієнтів, при спайковому процесі 4 ступеня за О. І. Блінніковим, були змушені вдатися до конверсії. Показаннями до неї в 4 випадках була наявність щільного рубцевого конгломерату тонкої кишки й неможливість "розділити" його методом ЛАЛ. В 3 випадках показаннями до конверсії були ятрогенні ушкодження тонкої кишки (розкриття просвіту ножицями - в 2 випадках) і перфорація кишки при монополярній електрокоагуляції в 1 випадку, яку було діагностовано інтраопераційно. Ці спостереження були виключені з післяопераційної статистики.

Протизапальна терапія й знеболювання в післяопераційному періоді проводилися ненаркотичними анальгетиками й нестероїдними протизапальними засобами. Усім хворим проводилася антибіотикопрофілактика і профілактика тромбоемболічних ускладнень.

Для визначення інтенсивності процесу утворення післяопераційних спайок були застосовані біохімічні методи дослідження. Концентрацію гіалуронової кислоти (ГК) й зв'язаного оксипроліну визначали в сироватці крові у 48 пацієнтів зі СХЧП і у 15 умовно здорових людей, які проходили диспансеризацію, не були оперовані та не мали келоїдних рубців на передній черевній стінці.

Для кількісної оцінки вмісту антитіл до ГК в сироватці крові використовували метод радіоімунного аналізу. Процедура визначення відповідала інструкціям виробника (фірма "Biofile Diagnostics", Фінляндія). Концентрацію ГК виражали в мкг/мл. Концентрацію оксипроліну визначали, використовуючи принцип його окислення хлораміном Б, і виражали в мкмоль/л.

Отримані результати були оброблені за допомогою параметричних і непараметричних методів статистичного аналізу. Статистична обробка матеріалу виконана за допомогою персонального комп'ютера з використанням програми “Primer Biostatistics”. Статистично достовірними вважали результати при р<0,05.

Результати досліджень та їх обговорення.

Завданням початкової серії експериментальних досліджень було дослідження особливостей відтворення СХЧП в експерименті, а також розробка способу якісної її оцінки в піддослідних тварин.

Спостереження протягом 14 діб перед евтаназією показало відсутність візуальних змін у поведінці тварин. Щури контрольної групи перетинали в середньому 19-22 квадрата у "відкритому полі" за кожні 2 хв. протягом усього часу спостереження. При щоденному спостереженні за щурами на поверхні «відкритого поля», починаючи з 4 доби після відтворення спайкової хвороби, сумарна рухова активність щурів 2, 3 і 4 груп була в 2,0, 2,3 і 2,5 рази менше, відповідно, порівняно з аналогічними показниками в контрольних спостереженнях (p<0,05). Протягом 14 діб з моменту нанесення пошкоджуючих впливів сумарна рухова активність щурів 4-ї групи становила 7,8±0,8 квадратів, залишаючись вірогідно меншою (в 2,5 рази) відносно результатів у контрольних спостереженнях (p<0,01). При цьому досліджувані показники були значно меншими порівняно з аналогічними даними у щурів 2-ї і 3-ї груп спостереження (на 36 % і на 29 %, відповідно, p<0,05). Показане зниження рухової активності тварин в тесті «відкрите поле» ми вважаємо як неспецифічну адаптаційну ознаку наявності больової реакції внаслідок впливу ендогенного подразника - операційної травми .

Додатковим поведінковим критерієм наявності у тварин больових відчуттів було виявлене нами достовірне посилення прояву агресивної поведінки тварин 2-ої, 3-ої і 4-ої груп, починаючи з 6 доби спостереження, в порівнянні з проявами емоційної поведінки у щурів 1-ої групи (p<0,05). Подібні порушення емоційної поведінки виявлялися вираженими агресивними реакціями тварин при спробі експериментатора узяти їх в руки, ухиленням від взяття в руки, спробами укусити і прогресували до 11 доби спостереження, після чого реєстрували пригнічення емоційної поведінки, що поєднувалося зі зниженням рухової активності тварин. Виявлені поведінкові характеристики також вписуються до загальної картини розвитку у тварин больової реакції в результаті операційної травми.

Протягом 14 діб після нанесення пошкоджуючих впливів на очеревину летальних випадків не було. Після розтину передньої черевної стінки щурів на 14 добу візуально оцінювали наявність спайок в черевній порожнині та їх поширеність. Дані візуальної макроскопічної оцінки спайкоутворення в черевній порожнині надані в таблиці 1.

Таблиця 1 Поширеність спайок в черевній порожнині у щурів при різних способах відтворення спайкової хвороби

Групи тварин	Кількість щурів	Кількість щурів з наведеною розповсюдженістю спайок (бали)	р, вірогідність розбіжнос-тей
		0	1	2	3	4
1. Контроль	10	8	2	0	0	0	-
2. Скарифікація очеревини	10	1	7	2	0	0	p1-2<0,01
3. Термічний вплив на очеревину	10	0	2	4	3	1	p1-3<0,001 p2-3<0,01
4. Скарифікація очеревини + термічний вплив на очеревину	10	0	0	1	7	2	p1-4<0,001 p2-4<0,001 p3-4<0,05

Примітка: вірогідність розбіжностей обраховували за допомогою непараметричного критерію Крушкал-Валлісу.

Аналіз результатів свідчить про те, що поєднання травматичної (скарифікація очеревини) і термічної дії є найбільш простим, легко відтворюваним, надійним, адекватним, а також етично оптимальним методом моделювання СХЧП. Дана модель нами запатентована (патент України № 41635 від 25.05.2009) і використана в експериментальних дослідженнях при визначенні ефективності різних методів профілактики спайкоутворення в черевній порожнині.

Надалі було проведено порівняльну оцінку протиспайкової ефективності суміші різних комбінацій препаратів (новокаїн, поліглюкін, преднізолон, сандостатин, лідаза) з фірмовими препаратами «Adept» і «Intercoat» у щурів з експериментально відтвореною моделлю СХЧП. Ми оцінювали не лише поширеність, але й міцність сформованих спайок шляхом визначення їх опору на розрив.

Результати цих досліджень наведені в таблиці 2.

Таблиця 2 Поширеність спайкового процесу в черевній порожнині у щурів при застосуванні різних препаратів для профілактики спайкової хвороби

Групи тварин	Кількість щурів	Кількість щурів з наведе-ною розповсюдженістю спайкового процесу (бали)	р, вірогідність розбіжнос-тей
		0	1	2	3	4
1. Новокаїн + поліглюкін + преднізолон + сандостатин + лідаза	10	3	3	3	1	0	Р1-9<0,001
2. Новокаїн + поліглюкін	10	0	0	7	3	0	р2-9<0,05 р1-2<0,05 р2-7<0,001 р2-8<0,001
3. Новокаїн + поліглюкін + сандостатин	10	0	2	5	3	0	р3-9<0,05 р1-3<0,05 р3-7<0,001 р3-8<0,001
4. Новокаїн + поліглюкін + лідаза	10	0	2	4	4	0	р4-9<0,05 р1-4<0,05 р4-7<0,01 р4-8<0,001
5. Новокаїн + поліглюкін + преднізолон	10	0	0	5	5	0	р5-9>0,05
6. Розчин Рингера	9	0	0	3	5	1	р6-9>0,05
7. “Adept” (Ікодекстрин 4 %)	10	5	3	2	0	0	р7-9<0,001
8. Гель “Intercoat”	10	5	5	0	0	0	р8-9<0,001
9. Контроль	9	0	0	2	4	3	-

Примітка: вірогідність розбіжностей обраховували так, як в таблиці 1.

Отримані дані продемонстрували виражені протиспайкові властивості спеціалізованих препаратів «Adept» і «Intercoat». Практично ідентичні їм протиадгезивні властивості ми відзначили при використанні з профілактичною метою лікарської суміші новокаїну, поліглюкіну, преднізолону, сандостатину, лідази. 100 % профілактики утворення спайок вдалося досягти в групах щурів №1, 7 і 8. Отримані результати виявилися відповідними таким у серіях спостережень по дослідженню міцності спайок на розрив при профілактичному введенні описаних вище препаратів (Рис. 2).



Рис. 2. Показники міцності спайок залежно від способу профілактики

За віссю абсцис - групи тварин, 1-9, згідно з описом в розділі «Матеріал і методи».

За віссю ординат - міцність спайок на розрив в грамах

Примітки: вірогідність істотних розбіжностей між групами обчислювали за допомогою параметричного критерію ANOVA, який в разі відповідності вірогідності супроводився пост-хок тестом Ньюман-Куллз.

* - p<0,001 - статистичні відмінності порівняно з такими в групі №9 (контроль),

# - P<0,05 - статистичні відмінності порівняно з такими в групі №1,

@ - p<0,05 - статистичні відмінності порівняно з такими в групі №7.

&- p<0,05 - статистичні відмінності порівняно з такими в групі №8.

Загалом, наші дані є експериментальним обґрунтуванням доцільності клінічного вживання суміші ліцензованих лікарських препаратів (новокаїн, поліглюкін, преднізолон, сандостатин і лідаза).

Завданням завершальної серії експериментальних досліджень було вивчення патоморфологічних особливостей спайкової хвороби і профілактики її розвитку шляхом застосування препаратів, які тестувалися.

Рихла сполучна тканина з осередками лакунарних розсмоктувань сполучної тканини була переважною основою спайок внаслідок використання з профілактичною метою оригінальної суміші препаратів (група №1), а також препарату «Adept» (група №7) і гелю «Intercoat» (група №8). У щурів решти груп формувалися зрощення, які складаються зі щільної сполучної тканини.

Результати гістологічного дослідження підтверджують приведені вище дані про виражену протиспайкову ефективність суміші лікарських препаратів у складі новокаїну, поліглюкіну, преднізолону, сандостатіна і лідази, порівняну з аналогічною активністю препаратів «Adept» і «Intercoat».

В клінічній частині роботи обстежували 99 хворих з підозрою на СХЧП. У всіх пацієнтів в анамнезі були епізоди кишкової непрохідності із здуттям живота, болем та закрепами та рентгенологічне підтвердження уповільнення пасажу барію по кишківнику (барій у прямій кишці більш ніж через 24 години). Це було показаннями до проведення діагностичної лапароскопії (Рис. 3).

52 хворим (55,9 %) після закінчення ЛАЛ через мікроіригатор до черевної порожнини планувалося введення запропонованої нами оригінальної протиспайкової суміші (новокаїн, поліглюкін, преднізолон, сандостатину і лідаза) протягом перших 3 діб через кожних 12 год. (патент України №31494). Проте, в 6 хворих довелося виконати конверсію і завершити операцію шляхом лапаротомії. Цим хворим протиспайкову суміш вводили після лапаротомії. Вони не включені нами до післяопераційної статистики. Чисельність основної групи склала 46 пацієнтів.

Група порівняння складалася з 41 пацієнта (44,1 %), яким не планували застосовувати профілактику утворення спайок (32 пацієнти), і які за різних причин відмовилися від проведення профілактики відповідно до запропонованої нами методики з використанням протиспайкової суміші (9 хворих). У 1 пацієнта були вимушені виконати конверсію і закінчити операцію лапаротомією. В результаті цього кількість хворих цієї групи склала 40. Таким чином, спостереження здійснювали за 86 пацієнтами.

Рис. 3. Алгоритм діагностики і лікування хворих зі СХЧП

Усі операції закінчували контролем гемостазу, санацією й дренуванням черевної порожнини. В 46 хворих (основна група) після операції до черевної порожнини за запропонованою нами методикою (патент України №31494) вводили протиспайкову суміш ліцензованих препаратів (новокаїн, поліглюкін, преднізолон, сандостатин й лідаза).

Суміш уводили лише після санації й ретельного гемостазу черевної порожнини. Через один із троакарних проколів у черевну порожнину вводили мікроіригатор у вигляді підключичного венозного катетера. Черевну порожнину дренували через троакарний прокол під візуальним контролем і через троакар лапароскопа після його видалення. Після введення суміші дренажі закривали й відкривали через 8 год. Потім кожні 12 год., відповідно до запропонованої нами методики, через мікроіригатор за допомогою системи для внутрішньовенних уведень у черевну порожнину вводили суміш препаратів. Дренажні трубки також перекривалися на 8 год., після чого процедуру введення лікарської суміші повторювали за наведеною вище методикою протягом 3 діб (двічі на добу).

За ступенем виразності спайкового процесу всі обстежені хворі були розділені таким чином (табл. 3).

Таблиця 3 Вираженість спайкового процесу в обстежених хворих

Ступінь вираженості спайкового процесу	Кількість хворих	Кількість раніше перенесених оперативних втручань
I ступінь	4	Від 1 до 3 лапаротомій
II ступінь	47	Від 1 до 4 лапаротомій
III ступінь	35	Від 1 до 5 лапаротомій
IV ступінь	7	Від 1 до 3 лапаротомій
ВСЬОГО:	93

Перебіг післяопераційного періоду у всіх хворих був задовільним. З першої доби після операції всім пацієнтам дозволяли сідати в ліжку, вставати, ходити по палаті, виконувати лікувальну гімнастику.

Симптомів подразнення очеревини після введення суміші не спостерігали в жодного пацієнта. Нагноєння післяопераційних ран та алергічних реакцій на введення лікарських препаратів не було. Летальних випадків не було. Середній ліжко-день у хворих основної групи склав 7,6±0,8 днів, у хворих групи порівняння - 6,8±0,7 днів (P>0,05).

Вираженість больового синдрому за стандартною лінійною шкалою у хворих основної групи до операції складала 5,79±0,18 балів (Рис. 2). Через 3 доби після операції вираженість больового синдрому у хворих основної групи склала 2,09±0,10 балів, що в 2,8 разів менше, ніж до операції (P<0,01). Середня вираженість больового синдрому у 41 хворого основної групи, які з'явилися для обстеження через 18 місяців після виписки, склала 1,15±0,26 балів - відмінність показників після операції та перед випискою є статистично вірогідною (P<0,01).

Вираженість больового синдрому за стандартною лінійною шкалою у хворих групи порівняння до операції складала 6,04±0,27 балів, що було порівняно з таким показником у пацієнтів основної групи. Через 3 доби після операції даний показник зменшився на 30,3 % і склав 4,21±0,17 балів (P<0,01). При оцінці больового синдрому у 30 хворих цієї групи через 18 місяців після операції досліджуваний показник зменшився в 2 рази порівняно з відповідним результатом на момент виписки і склав 2,07±0,40 балів (P<0,01; Рис. 4).

Рис. 4. Динаміка зниження больового синдромуув хворих досліджуваних груп.

Примітка: * - P<0,05 - вірогідні розбіжності досліджуваного показника порівняно з такими в групі порівняння.

Бальна оцінка свідчить, що зменшення вираженості больового синдрому продовжується у віддаленому післяопераційному періоді у хворих обох досліджуваних груп порівняно з передопераційними величинами. Динаміка зниження больового синдрому при цьому більшою мірою виражена у хворих основної групи, у яких адгезіолізис доповнювався запропонованою нами методикою лікарської профілактики утворення спайок (P<0,05).

Таким чином, серія клінічних спостережень показала, що тактика лікування хворих за допомогою виконання операції ЛАЛ з подальшою профілактикою післяопераційного спайкоутворення є пріоритетнішою в порівнянні з виконанням лише одного ЛАЛ.

У жодного хворого з основної групи та групи порівняння протягом 18 місяців не було відмічено нападів спайкової кишкової непрохідності. 4 хворих між 2 та 7 місяцями спостереження перенесли ургентні лапароскопічні операції з приводу гострої хірургічної патології органів черевної порожнини (гострий апендицит - 2 випадки, киста правого яєчника та пахова грижа). Рецидивів СХЧП не було виявлено.

Для об'єктивного підтвердження протиспайкової ефективності суміші використаних лікарських препаратів проведені біохімічні дослідження, метою яких були намагання прослідити метаболізм колагену - найважливішого білка сполучної тканини. Концентрація ГК в крові у хворих групи порівняння до виконання ЛАЛ в 1,7 рази перевищувала відповідний показник в крові умовно здорових людей (P<0,01). На 1-й добі після операції рівень досліджуваного показника дорівнював 99,6±8,8 мкг/мл, що в 1,6 рази перевищував такі дані до операції (P<0,01). На 5-у добу після операції досліджуваний показник становив 91,1±8,6 мкг/мл та в 1,5 рази перевищував відповідні дані до операції (P<0,05).

Концентрація ГК в крові у хворих основної групи зі СХЧП до операції була в 1,8 рази більше порівняно з таким показником в крові у умовно здорових людей (P<0,01). Досліджуваний показник в крові хворих через 1 добу становив 76,0±6,7 мкг/мл, що на 14 % перевищував аналогічний результат до операції (P<0,05). На момент виписки концентрація ГК в крові хворих основної групи дорівнювала 74,2±5,6 мкг/мл та була на 11 % більше, ніж до операції (P>0,05), і на 2 % менше, ніж на 1-у добу після ЛАЛ (P>0,05).

Концентрація ГК в крові у хворих основної групи на 1-у і 5-у доби після ЛАЛ була істотно меншою, ніж в крові хворих групи порівняння (P<0,05).

Аналогічну динаміку мали зміни концентрації зв'язаного оксипроліну в сироватці крові хворих зі СХЧП.

При виконанні біохімічних досліджень ми виявили, що концентрації ГК і зв'язаного оксипроліну в сироватці крові хворих групи порівняння на 1-у і 5-у доби після операції мали виражену кореляцію відносно ступеня СХЧП. Так, рівні обох досліджуваних речовин істотно розрізнялися в крові у хворих із І і ІІІ ступенями СХЧП (P<0,05). При цьому ми не виявили залежності між концентрацією ГК і зв'язаного оксипроліну в крові у пацієнтів основної групи на 1-й та 5-й добі після ЛАЛ.

Отримані результати є додатковим підтвердженням на користь клінічної ефективності запатентованої нами схеми профілактики утворення спайок після операцій на органах черевної порожнини.

Аналіз отриманих даних свідчить про вірогідне зниження концентрації в крові метаболітів колагену - ГК й зв'язаного оксипроліну - у хворих зі СХЧП в результаті застосування розробленої схеми фармакологічної профілактики післяопераційного утворення спайок. При цьому концентрація ГК в крові хворих зі СХЧП суттєво перевищувала таку в умовно здорових людей, а відмінності в рівнях зв'язаного оксипроліну в умовно здорових людей і хворих на СХЧП були відсутні.

При співставленні концентрації ГК й зв'язаного оксипроліну в крові хворих ми виявили залежність між цими показниками й ступенем СХЧП у пацієнтів групи порівняння на 1-у й 5-у добу після ЛАЛ. Ми не виявили залежності між концентрацією ГК й зв'язаного оксипроліну в крові у пацієнтів основної групи на 1-у й 5-у добу після ЛАЛ.

Таким чином, на підставі експериментальних та клінічних даних використання лапароскопічного адгезіолізису із послідуючим внутрішньочеревним введенням протиадгезивної суміші є ефективним способом лікування і профілактики СХЧП.

Висновки

У дисертації представлена розробка завдань спрямованих на підвищення ефективності профілактики та лікування спайкової хвороби черевної порожнини. На підставі експериментальних досліджень і клінічних спостережень розроблено спосіб профілактики спайкоутворення, який дозволяє доповнити виконання лапароскопічної операції введенням лікарської суміші (новокаїн + поліглюкін + преднізолон + сандостатин + лідаза) для профілактики спайкоутворення в післяопераційному періоді.

1. Поєднаний механічний (скарифікація) і термічний вплив на очеревину є простим та надійним методом моделювання спайкової хвороби черевної порожнини в експерименті. Поєднання скарифікації й термічного впливу на очеревину спричиняє формування спайок у 100% піддослідних щурів з максимальною розповсюдженістю спайкового процесу в 3 бали, один тільки термічний вплив також спричиняє спайкоутворення у 100 % щурів при максимальній розповсюдженості спайкового процесу в 2 бали (P<0,05), одна лише скарифікація очеревини супроводжується утворенням спайок у 90 % піддослідних тварин з максимальною розповсюдженістю спайкового процесу в 1 бал (P<0,001).

2. Лікарська суміш (новокаїн + поліглюкін + преднізолон + сандостатин + лідаза) спричиняє протиспайковий ефект, зменшуючи розповсюдженість спайок (з 7 щурів із 9 з розповсюдженістю спайок в 3-4 бали до 1 щура із 10 з розповсюдженістю спайок в 3 бали в основній групі, Р<0,001), а також зменшує міцність спайок при визначенні їх опору на розрив у 3,6 рази з 34,4±1,8 г до 9,5±2,3 г (Р<0,001) у порівнянні з контрольною групою. Протиспайковий ефект запропонованої нами суміші можна зпівставити з дією препаратів «Adept» та «Intercoat» (Р>0,05) за тими ж критеріями.

3. Структура спайок черевної порожнини в групах щурів з профілактичним застосуванням запропонованої суміші препаратів або препарату «Adept», або гелю «Intercoat» представлена пухкою сполучною тканиною з осередками лакунарних розсмоктувань сполучної тканини. В інших групах у щурів формувалися зрощення зі щільної сполучної тканини.

4. Показання до діагностичної лапароскопії становлять анамнестичні вказівки на епізоди непрохідності кишкіника, періодичний біль в животі, який супроводжується здуттям живота, у супроводі затримки пасажу барія по кишківнику, який досягає прямої кишки більше ніж за 24 години. Лапароскопія, виконана за такими показаннями у 99 хворих, дозволила виявити спайки в черевній порожнині у 93 пацієнтів, рак сліпої кишки - у 2 пацієнтів, хворобу Крона - у 2, туберкульоз тонкой кишки - у 1. В 1 хворого патології в черевній порожнині не виявлено. Лапароскопічний адгезіолізис з послідуючим введенням запропонованої нами суміші препаратів показаний хворим з I-III ступенем спайкової хвороби (за класифікацією О. І. Бліннікова). Ця операція виконана нами у 46 хворих із 86. При ІV ступені спайкової хвороби черевної порожнини виконання лапароскопічного адгезіолізису протипоказано через високий ризик інтраопераційних ускладнень.

5. Показник інтенсивності больового синдрому (в балах за стандартною лінійною шкалою) у хворих основної групи перед випискою становив 2,09±0,10 балів, що було в 2 рази нижче (P<0,05), нід у пацієнтів групи порівняння, і через 18 місяців після операції становив 1,15±0,26 балів, що було в 1,8 рази нижче (P<0,05) відповідних показників в групі пацієнтів після одного лише лапароскопічного адгезіолізису без послідуючого введення протиадгезивної суміші. На першу добу після операції у хворих основної групи концентрація гіалуронової кислоти в сироватці крові становила 76,0±6,7 мкг/мл, що було на 31 % нижче (P<0,05), а концентрація зв'язаного оксипроліну становила 7,4±0,7 мкмоль/л, що було на 50 % нижче (P<0,05) за відповідні показники у хворих групи порівняння, яким після адгезіолізиса не вводили протиадгезивну суміш. На п'яту добу після операції у хворих основної групи концентрація гіалуронової кислоти в сироватці крови становила 74,2±5,6 мкг/мл, що було на 23 % нижче (P<0,05), а концентрація зв'язаного оксипроліну становила 7,1±0,6 мкмоль/л, що було на 39 % нижче (P<0,05) за відповідні показники в пацієнтів групи порівняння.

6. Упродовж 18 місяців спостереження у 86 оперованих хворих не було епізодів непрохідності кишківника. 4 хворих між 2 і 7 місяцями спостереження перенесли ургентні лапароскопічні операції з приводу гострої хірургічної патології органів черевної порожнини. Рецидиву спайкової хвороби в них не було виявлено. Таким чином, на підставі експериментальних та клінічних даних використання лапароскопічного адгезіолізису із послідуючим внутрішньочеревним введенням протиадгезивної суміші є ефективним способом лікування і профілактики спайкової хвороби черевної порожнини.

Список друкованих робіт за темою дисертації

1. Лапароскопические операции у больных с острыми хирургическими заболеваниями живота / С. А. Гешелин, М. А. Каштальян, Н. В. Мищенко, Р. Н. Мищенко, В. Ю. Шаповалов, М. В. Чехлов // Харківська хірургічна школа. -2005. -№1. -С. 153-156. (Виконано операції у хворих з гострою спайковою кишковою непрохідністю із застосування лапароскопічного алгезіолізису. Проведено статистичну обробку отриманих результатів).

2. Чехлов М. В., Гирля В.І., Каштальян М. А., Міщенко Р. М., Четверіков С. Г. Лікування больової форми спайкової черевної порожнини з використанням ендоскопічної техніки // Одеський медичний журнал. - 2007. - №2 (100). - С. 50-52. (Виконано операції лапароскопічного алгезіолізису. Проведено статистичну обробку отриманих результатів).

3. Гірля В.І., Каштальян М. А., Четверіков С. Г., Чехлов М. В., Вододюк В. Ю. Лікування синдрому фіксованого сальника із використанням ендоскопічної техніки // Шпитальна хірургія. - 2007. - №4. - С. 76-77. (Проведено лікування та обстеження хворих протягом післяопераційного періоду. Проведено статистичну обробку отриманих результатів).

4. Гешелін С. О., Чехлов М. В., Вододюк В. Ю. Профілактика спайкової хвороби черевної породнини в експерименті // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2009. - № 13(1). - С. 32-34.

5. Гешелін С. О., Чехлов М. В., Вододюк В. Ю., Волохова Г. О. Вибір способу модулювання спайкової хвороби черевної порожнини в експерименті // Вісник наукових досліджень. - 2009. - №2. - С. 57-58. (Виконані експериментальні дослідження, проведені серії дослідів по моделюванню спайкової хвороби. Проведено статистичну обробку отриманих результатів).

6. Пат. 41635 Україна, МПК G 01 N 1/44. Cпосіб моделювання спайкової хвороби черевної порожнини / С. О. Гешелін, М. А. Каштальян, М. В. Чехлов, Г. О. Волохова (Україна). - Опубл. 25.05.2009. - Бюл. №10. (Розроблено ідею патенту, виконані експериментальні дослідження, проведені серії дослідів по моделюванню спайкової хвороби. Проведено статистичну обробку отриманих результатів).

7. Пат. 31494 Україна, МПК G 01 N 1/44. Cпосіб лікування та профілактики спайкової хвороби черевної порожнини / С. О. Гешелін, В. І. Гирля, М. В. Міщенко, М. А. Каштальян, Р. М. Міщенко, М. В. Чехлов (Україна). - Опубл. 25.05.2009. - Бюл. №10. (Розроблено ідею патенту, виконані експериментальні дослідження, проведені серії дослідів по лікуванню та профілактиці спайкової хвороби черевної порожнини. Проведено статистичну обробку отриманих результатів).

8. Пат. 51806 Україна, МПК А 61 В 10/00. Cпосіб визначення міцності спайкового зрощення в експерименті / С. О. Гешелін, М. В. Чехлов, Р. С. Вастьянов (Україна). - Опубл. 26.07.2010. - Бюл. №14.

9. Гешелін С. О., Гирля В. І., Каштальян М. А., Четверіков С. Г., Чехлов М. В., Вододюк В. Ю. Лапароскопічний адгезіолізис у лікуванні спайкової хвороби черевної порожнини // Проблеми військової охорони здоров'я : зб. наук. праць Української Військово-медичної академії / за ред. проф. В. Я. Білого. -- К., 2007. -- Вип. 20. -- С. 113-118. (Виконано операції лапароскопічного алгезіолізису. Проведено статистичну обробку отриманих результатів. Виступ з доповіддю на конференції).

10. Гешелін С. О., Чехлов М. В., Вододюк В. Ю. Порівняння засобів профілактики спайкової хвороби черевної порожнини в експериментальних умовах // IV Міжнародні Пироговські читання. - Тези доп. наукового конгресу, присв. 200-річчю з дня народження М. І. Пирогова. - 2010. - Т. 1. - С.96-97 (Вінниця, 2-5 червня 2010 р.)

Анотація

Чехлов М. В. Лікування та профілактика спайкової хвороби черевної порожнини (експериментально-клінічне дослідження). - Рукопис.

...