Динаміка розвитку неврологічного дефіциту, порушень функції ходьби та когнітивних функцій у хворих на множинний склероз

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

УДК:616.8:531.3:616.89-008.15:616.89-008.46:616.832-004.2-037-08

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Динаміка розвитку неврологічного дефіциту, порушень функції ходьби та когнітивних функцій у хворих на множинний склероз

14.01.15 - нервові хвороби

Гордійчук Ольга Олександрівна

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Вінницькому національного медичного університеті ім. М.І.Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник: - доктор медичних наук, професор Московко Сергій Петрович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І Пирогова МОЗ України, кафедра нервових хвороб з курсом нейрохірургії, завідувач кафедри.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Шкробот Світлана Іванівна, Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України, кафедра неврології, психіатрії, наркології та медичної психології, завідувач кафедри;

- доктор медичних наук, професор Негрич Тетяна Іванівна, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, професор кафедри нервових хвороб.

Захист відбудеться “23” вересня 2011 р. о 11⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України ( 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися у науковій бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “13” серпня 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Т.М. Слободін

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. В сучасній неврології проблема множинного склерозу (МС) містить найбільшу кількість протиріч - починаючи з питань етіології та патогенезу, механізмів розвитку та прогресування, визначеності клінічних форм і закінчуючи прогнозом та ефективністю лікування. Поширеність цього захворювання широко коливається в різних популяціях і географічних зонах, сягаючи від 1,39 випадків на 100.000 мешканців Шанхаю (Cheng Q. et al., 2007) та < 15 випадків у популяціях північної Африки (Delasnerie-Laupretre N. et al., 1992) до 85 випадків в США (Noonan C.W. et al., 2002) і навіть 240 на 100.000 населення у Канаді (Poppe A. Y. et al., 2008; Rodstein D. et al., 2010). Таку варіабельність можна пояснювати генетичною предиспозициєю, невідомим чинником зовнішнього середовища чи тим і другим разом (Debouverie M. et al., 2007), але, між тим, зберігається тривожна тенденція до зростання захворюваності, особливо у жінок (Noonan C.W. et al., 2002; McLean H.J. et al., 2009) і, нажаль, у дитячому віці (Тотолян Н.А. и др., 2002; Негрич Т.І. та ін., 2007; Venkateswaran S. et al., 2010).

МС є прогресуючим, пожиттєвим захворюванням з важкими наслідками, як у сенсі стійкого, необоротного неврологічного дефіциту (Coles A., 2009; Walter W.J., 2010), так і за впливом на загальну якість життя на будь-якій стадії процесу (Гудзенко А.В., 2007; Статинова Е.А. и др., 2004; Hopman W.M. et al., 2009; Warren S.A. et al., 2010). Зростаючим є і економічний тягар для суспільства, хворих та членів їх сімей, що визначається не тільки втратою працездатності і відповідними медико-соціальними наслідками, але й зростаючою вартістю лікування (Kobelt G. et al., 2006). Цим питанням присвячені численні дослідження (Волошина Н.П. та ін., 2006; Волошин П.В. и др., 2007), хоча й залишається під великим сумнівом кінцева ефективність сучасного лікування (що модифікує перебіг хвороби), його вплив на віддалені наслідки захворювання (Hader W. J., 2010; Scalfari A. et al., 2010).

Ключовим у проблемі, безумовно, залишається питання патогенезу МС (Завалишин И.А. и др., 2003; Moore G.R.W., 2010). Хоча більшість дослідників визнають, що у цьому захворюванні важливу роль відіграють процеси автоімунності (Compston A. et al., 2008; Bhat R. et al., 2009), залишається контроверсійним питання про взаємні відносини запального та нейродегенеративного компонентів (Richert N.D. et al., 2006; Fricher J.M. et al., 2009; Audoin B. et al., 2011). Який з процесів є первинним і один з них є наслідком іншого, чи, навпаки, вони є незалежними, остається невідомим (Stys P.K., 2010). Новітні гіпотези патогенезу, зокрема - про роль патології венозного мозкового кровообігу (Zamboni P. et al., 2009; Singh A.V. et al., 2009; Weir B., 2010), активно обговорюються та досліджуються, але наявні докази є вельми спірними і поки що не набули належної сили (Wattjes M.P.et al., 2011.). Перебіг процесу, його короткочасний та довготривалий прогноз залишаються в достатній мірі невідомими і предиктори доброякісного чи злоякісного перебігу, часу настання незворотних змін є предметом наукового пошуку (Stankoff B. et al., 2007; Lukas C. et al., 2010).

Останнім часом існує консенсус у відношенні того, що клініка МС не обмежується відомими симптомами моторних, сенсорних, координаторних, тазових неврологічних порушень. Захворювання асоціюється з порушеннями у емоційній сфері (депресія, тривога) (Minden S. et al., 1990; Алексеева Т.Г. и др., 2004; Amato M. et al., 2010) та супроводжується прогресуючими розладами складних когнітивних функцій, що вважається одним з головних чинників втрати працездатності, зниження якості життя та падінням рівня соціального функціонування (Zarei M. et al., 2003; Бембеева Р.Ц. и др., 2006; Бучакчийська Н.М. и др., 2008; Chiaravallati N. et al., 2008). Хоча когнітивне зниження досягає рівня очевидної деменції рідко і лише на останніх, термінальних стадіях захворювання, воно стає відчутним вже при початкових симптомах МС, олігосимптомних з традиційної неврологічної точки зору (Головкин В. и др., 2008; Potagas K. et al., 2008; Reuter F. et al., 2010; Akbar N. et al., 2010).

Не зважаючи на численні крос-секційні та обсерваційні дослідження, перебіг МС залишається непередбачуваним, а взаємні відношення прогресування окремих складових захворювання та предиктори прогнозу в значній мірі досі невідомі (Pittock S.J., 2010). Масштабні фармакологічні дослідження використовують лише невелику кількість сурогатних кінцевих точок (Jacob A., 2010), що не дає можливості перенести результати на віддалену перспективу. Більшість дослідників погоджується, що тільки даних аналізу МРТ, підрахунку кількості загострень і оцінки динаміки EDSS очевидно недостатньо для визначення прогнозу та вибору тактики ведення хворих (Reickmann P., 2005; Chan A. et al., 2006; Antel J., 2010).

Невизначеність більшості з перерахованих позицій у проблемі МС, необхідність подальшого пошуку закономірностей перебігу захворювання, встановлення взаємних відносин у прогресуванні різних видів неврологічного дефіциту (в т.ч. когнітивного та порушень ходьби) і сформувало мету та завдання дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана згідно плану науково-дослідних робіт Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова і є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри нервових хвороб ВНМУ «Клініко-епідеміологічна характеристика основних захворювань нервової системи в Подільському регіоні України», номер державної реєстрації 0196U004916.

Мета дослідження: підвищення ефективності діагностики та оцінка значущих факторів перебігу множинного склерозу на основі комплексного аналізу та визначення основних закономірностей динаміки неврологічного дефіциту, порушень когнітивних функцій та функцій ходьби у хворих на амбулаторних стадіях захворювання.

Завдання дослідження:

1. Визначити клінічний спектр неврологічних порушень в популяційній когорті хворих з амбулаторними стадіями МС та вплив окремих факторів на темп прогресування захворювання.

2. Вивчити закономірності основних нейровізуалізаційних змін при МРТ-дослідженні головного мозку у хворих з МС та їх можливі зв'язки з клінічними параметрами.

3. Встановити основні тенденції у динамічних змінах неврологічного дефіциту в коротко- та середньо тривалій перспективі у хворих з амбулаторними стадіями МС.

4. Визначити стан когнітивних порушень у хворих з МС, їх динаміку протягом 1 - 3 років перебігу захворювання та відношення до загального неврологічного дефіциту.

5. Дослідити основні закономірності порушень ходьби у хворих на МС та їх індивідуальну динаміку на протязі 2-річного періоду спостереження.

6.Вивчити та проаналізувати динаміку неврологічного дефіциту, когнітивних розладів та порушень ходьби з МС в інтервалі спостереження 1 - 3 роки під впливом модифікуючої терапії (b-інтерферонів, глатирамера ацетату).

Об'єкт дослідження: множинний склероз.

Предмет дослідження: динаміка розвитку неврологічного дефіциту, когнітивних порушень та розладів ходьби та взаємовідносини окремих складових клінічної картини у хворих на множинний склероз у середньостроковій перспективі.

Методи дослідження: клініко-неврологічний, розширена шкала ступеня інвалідизації

Куртцке (EDSS), композитна оцінка функцій у хворих на множинний склероз (MSFC), тест Isaac's, оцінка загальної якості життя за тестом EQ-5D, дослідження функції ходьби за допомогою системи GAITRite, мінімальна шкала оцінки стану психічних функцій (MMSE), магнітно-резонансна томографія, методи статистичного аналізу даних.

Наукова новизна одержаних результатів. В дисертаційній роботі на підставі комплексного дослідження з використанням клінічного, інструментальних тестових та інструментальних методів вперше у вітчизняній науковій практиці отримано детальні дані стосовно структури неврологічних розладів та їх динаміки в популяційній когорті хворих з МС на амбулаторних стадіях, рівня когнітивних порушень, структури розладів ходьби та їх динаміки в період 1-3 роки спостереження. Встановлено, що формується три основних патерни динаміки в коротко- середньостроковій перспективі - поліпшення функцій, погіршення їх та стабільний перебіг, без наочних змін.

Уточнені предиктори напрямку подальшого перебігу (сприятливий чи несприятливий), до яких відносяться кількість загострень захворювання та їх частота в перший рік клінічних маніфестацій, вік початку захворювання і характер перших проявів (моно- чи мультисистемний).

Базуючись на проведених сучасних дослідженнях взаємозв'язків між окремими семіологічними ознаками при МРТ-дослідженні головного мозку при МС, вперше встановлено їх комплексну предикторну роль у визначенні стадії захворювання. Уточнені дані про ранні та дифузні атрофічні зміни у мозку, які вірогідно відображують нейродегенеративну складову процесу і які клінічно можуть проявлятись значно пізніше. Це може бути підставою для твердження про субклінічний розвиток вторинного прогресування у хворих з кваліфікованим ремітуючим перебігом.

Вперше проведено на достатній популяції хворих порівняння оцінок когнітивної функції та інших функціональних розладів за методикою MSFC з стандартною популяцією хворих. Отримані докази на користь того, що тест 9-HPT в значній мірі вимірює не тільки координаторну функцію рук, а і когнітивну складову дисфункції (апраксію). Встановлені помірні кореляції (r-r = 0,31-0,51, p<0,05) когнітивної та загальної неврологічної дисфункції і можливість їх позитивної динаміки у коротко- та середньостроковій перспективі за рахунок механізмів компенсації.

Дослідження функції ходьби у хворих з різними стадіями МС та спостереження за її динамікою протягом 2 років надало нові дані про характер порушень, зміни організації цієї функції, можливості її компенсації, зокрема - щодо сталості внутрішньої організації структури ходьби, яка закладається на самих ранніх стадіях процесу і не залежить від індивідуальної поточної клінічної картини. Встановлено, що поліпшення функцій ходьби у хворих на МС відбувається здебільшого за рахунок тимчасової компенсації, зміни парадигми ходьби (збільшення частоти кроків, тощо) і в перспективі ці компенсаторні функції зменшуються в своїх можливостях. Є свідчення того, що компенсація порушень відбувається швидше за рахунок активізації когнітивних складових ходьби, ніж за рахунок позитивних змін в структурному апараті організації та виконання цієї функції.

Встановлена відсутність достовірного (р>0,05) впливу лікування, яке було спрямоване на модифікацію перебігу захворювання (b-інтерферонів, глатирамера ацетату) на динаміку неврологічних, когнітивних дисфункцій та функцію ходьби в термін спостереження до 3 років. Але в періоди 3 та більше років спостереження, при наявності модифікуючої терапії, достовірно вища частка (45,5% проти 15%, р=0,03) хворих зберігає стабільність неврологічного стану, ніж у групі хворих без такого лікування. Обґрунтовано доцільність включення обстежень (MSFC, GAITRite) для оптимізації реабілітаційних заходів з МС на амбулаторних стадіях захворювання.

Практичне значення одержаних результатів. Практичне значення результатів дисертаційного дослідження полягає у визначенні предикторів подальшого перебігу МС - як клінічних, так і за результатами аналізу МРТ-зображень, різноманітних інструментальних тестів. Встановлення факторів ризику більш агресивного перебігу захворювання може позначитися на виборі подальшої терапії та загальному веденні хворих. Розроблені формули встановлення прогнозу агресивності подальшого перебігу можуть оптимізувати діагностичний процес.

Встановлення різних патернів перебігу в середньостроковій перспективі має і оптимістичне значення для хворих на МС, демонструючи значні можливості компенсації порушених функцій. Це може сприяти більш активному та свідомому веденню хворих, з застосуванням широкого арсеналу реабілітаційних заходів.

Продемонстрована в роботі роль когнітивної дисфункції в загальному неврологічному дефіциті має привернути увагу і до когнітивної реабілітації, як важливої складової поліпшення якості життя хворих з МС.

Впровадження результатів дослідження. Основні наукові та практичні результати дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі на кафедрі нервових хвороб з курсом нейрохірургії та післядипломної освіти Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова і впроваджено в клінічну практику Вінницької обласної психоневрологічної лікарні ім. акад. О.І. Ющенка, Вінницького обласного центру множинного склерозу та споріднених демієлінізуючих захворювань, Хмельницької обласної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною науковою роботою автора. Автор особисто провела аналіз наукової літератури, обґрунтувала необхідність проведення даного дослідження. Вклад дисертанта полягає в особистому проведені комплексного клініко-неврологічного та нейропсихологічного дослідження в динаміці, заповнення первинної документації, статистичної обробка та аналізу результатів дослідження. Автором самостійно написані всі розділи дисертації, автореферат та оригінальні статі за темою дослідження, здійснено впровадження результатів наукових досліджень у клінічну практику.

Апробація результатів дисертації. Наукові положення основних результатів дослідження та їх практичне застосування обговорювалися та отримали позитивну оцінку на засіданнях кафедри нервових хвороб Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова. Результати дисертаційного дослідження викладені на V Міжнародної наукової конференції студентів та молодих вчених « Молодь та медицина майбутнього» (Вінниця, 2008 р.), XIV університетської науково-практичної конференції молодих вчених та фахівців (Вінниця, 2008 р.), V Міжнародної наукової конференції студентів та молодих вчених «Сьогодення та майбутнє» (Вінниця, 2009р.), ХV університетської науково-практичної конференції молодих вчених та фахівців « Актуальні питання експериментальної, клінічної та профілактичної медицини» (Вінниця, 2009 р.), другої науково-практичної міжрегіональної конференції « Інтегративні підходи в діагностиці та лікуванні психічних та психосоматичних хвороб» (Вінниця, 2010 р.), I наукової конференції молодих вчених з міжнародною участю (Вінниця, 2010 р.), міжнародній науково-практичній конференції «Обеспечиваем качественное лечение через поколения. Болевой синдром в клинической практике: патогенез, профилактика, лечение» (Київ, 2010 р.).

Публікації. За результатами дисертації опубліковано 12 друкованих робіт, з них 6 статей у наукових фахових виданнях, які рекомендовані ВАК України, із них дві одноосібні, 6 тез в матеріалах наукових конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 141 сторінках і складається із вступу, огляду літератури, клінічної характеристики обстежених хворих та опису методик досліджень, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури. Дисертація ілюстрована 24 таблицями та 15 малюнками. Список літератури містить 244 джерела, із них кирилицею 22, - 222 латиницею.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. В період 2005-2010 років в умовах «Вінницького обласного науково-практичного центру множинного склерозу та споріднених демієлінізуючих захворювань», що створений на базі кафедри нервових хвороб ВНМУ ім. М.І.Пирогова у КЗ «Вінницька обласна психо-неврологічна лікарня ім. акад. О.І.Ющенка» було обстежено 249 хворих з діагнозом «множинний склероз». Діагноз встановлювався згідно критеріїв McDonald, 2005, відповідно клінічним даним, перебігу захворювання та даним МРТ досліджень.

В групу дослідження включались хворі на амбулаторних стадіях захворювання (оцінка EDSS від 0 до 6), які зберігали здатність до самостійної ходьби. Чоловіків було 86 (34,54%) і жінок - 163 (65,46%), з практичним співвідношенням статей, як 1 : 2.

Переважну більшість (221 хворий, 88,76%) склали пацієнти з ремітуюче-рецидивуючим типом (РР) і меншу частку представляли хворі з вторинно-прогресуючим перебігом - 28 (11,24%). Пацієнти з первинно-прогресуючим перебігом не включались до дослідження. Розподіл хворих за стадіями EDSS: стадія 1 (3 хворих), 1,5 (10), 2 (19), 2,5 (32), 3 (40), 3,5 (37), 4 (54), 4,5 (15), 5 (10), 5,5 (13) і 6 (15). Практично нормальна форма розподілу підтверджує популяційну репрезентативність досліджуваної когорти.

Неврологічний дефіцит оцінювався за методикою EDSS (включаючи оцінку порушень у окремих функціональних системах - FS). Автор має міжнародний сертифікат рейтера EDSS.

Базові характеристики загальної когорти хворих (включаючи клінічні дані, показники когнітивних функцій та стану ходьби) оцінювались при первинному огляді з інтервалами 1, 2 та 3 роки. Для аналізу використовувались порівняння середньо групових оцінок параметрів.

При повторних оглядах увага зверталась на анамнестичні дані щодо наявності клінічно зафіксованих релапсів захворювання, а також лікування, що модифікувало перебіг захворювання: регулярне вживання b-інтерферонів або глатирамеру ацетату протягом періоду спостереження. Таким чином, в динаміці оцінювались зміни в 2 групах хворих - без такого лікування та на тлі його.

Стан хворих оцінювався за методикою MSFC (Multiple Sclerosis Functional Composite) - композитною шкалою функційних спроможностей хворих при множинному склерозі, яка об'єднала оцінку функціональних спроможностей в трьох сферах, які в найбільшій ступені страждають при МС: функції рук, функції ніг (ходьба) і когнітивних функціях. Для оцінки комплексної функції рук використовується тест 9-HPT(9 Holes Plug Test). Функція ніг досліджується двома пробами з безпечно швидкою ходьбою на фіксовану відстань - 25 футів в секундах (T25FW - Test 25 Foot Walk). Когнітивні функції оцінюються тестом PASAT-3.

Оскільки результати тестів виражені в різних одиницях (кількість відповідей та секунди), для об'єднання їх в однаковій шкалі розроблено методику вирахування так званого Z-score (z-оцінка). Для цього, по кожному з тестів, вираховується середня оцінка по всій досліджуваній когорті та стандартне відхилення для середньої. Вона показує, на скільки одиниць стандартного відхилення індивідуальний результат відрізняється від середнього значення для даної вибраної популяції (в цьому випадку - когорта досліджуваних хворих з МС). Нами також використовувались для обчислення Z-score середні та стандартні відхилення представлені для спільноти дослідників міжнародною базою даних (The Task Force Database). Формула для створення Z-оцінок MSFC з використанням The Task Force Database виглядає наступним чином:

MSFC Score = {[Average (1/9-HTP - 0,0439) / 0,0101] + [ - (Average 25FW - 9,5353) / 11,4058] + [PASAT-3 - 45,0311) / 12,0771]} / 3,0

Ще одним з вимірів стану когнітивних функцій у хворих з МС є тест ISAAK. Нормальна оцінка - є виконання завдань на мовну активність (орієнтування, пам'ять, переключення в різних категоріях) протягом 15 секунд в 4 категоріях (назвати по 10 назв кольорів, тварин, фруктів, міст) і достатнім рівнем є 40 правильних відповідей.

Всі хворі досліджуваної когорти проходили стандартне МРТ-дослідження в рамках встановлення та підтвердження діагнозу МС (за критеріями McDonald, 2005). З метою вивчення можливих зв'язків між результатами МРТ-дослідження та клінічними параметрами і перебігом захворювання в окремій групі хворих виконано спеціальний аналіз МРТ-зображень, з точним підрахунком кількості вогнищ ураження, в режимах Т1 та Т2 і їх об'єму, з розподілом на супра- та субтенторіальні ділянки головного мозку (39 хворих на МС - 17 чоловіків та 22 жінки, віком від 22 до 67 років і тривалістю захворювання в середньому 6,6 ± 7,1 роки.

МРТ дослідження проводили на апараті “Gyroscan Intera - 0,5 T”. Для порівняння окремих параметрів (атрофія мозку) використовували дані МРТ обстеження 18 клінічно здорових осіб, віком 25,1 ± 9, 3 років (15 - 49 років), нейровізуалізаційні дані яких відповідали віковій нормі.

Дослідження функції ходьби проводили за допомогою електронної системи GAITRite®, виробництва США. Сам прилад представляє собою пластиковий килим, довжиною 14 футів, в який вмонтовано 22000 пресорних сенсорів, що дозволяє автоматично вираховувати достатню кількість параметрів ходьби людини - довжину та тривалість кроку, ширину бази опору, часові та просторові параметри крокового циклу в абсолютному та відносному вимірах тощо.

Використовувались для даного дослідження дві основні експериментальні парадигми ходьби: ходьба з довільним темпом (нормальна, звична ходьба) і безпечно прискорена ходьба, без переходу на біг (Московко Г.С. та ін, 2007). Контрольні параметри ходьби вивчались у групі 115 здорових людей з віковим розподілом, що відповідав досліджуваній групі хворих з МС.

Отримані в процесі дослідження дані (переважно - параметричні) аналізувались за допомогою статистичних методів, з використанням електронних таблиць «Excel” та пакету програм “STATISTICA-8,0”.

Результати досліджень та їх обговорення. Початок захворювання при МС завжди залишається параметром гіпотетичним і, як правило, у цьому сенсі мова йде про час першої клінічної презентації, яку, зважаючи на поліморфізм проявів та їх м'який характер, частина хворих просто пропускає та губить в анамнезі.

В досліджуваній групі визначено, що хворі з вторинним прогресуванням мають дещо більшій середній вік початку захворювання, порівняно з ремітуючим перебігом (30,61 ± 8,98 року проти 28,65 ± 8,02 року) і достовірно більшу загальну тривалість захворювання (10,46 ± 7,04 року проти 6,57 ± 5,95 року, р = 0,0016), але й достовірно меншу середню кількість загострень в анамнезі (2,43 ± 0,99 проти 3,03 ± 1,39, р = 0,028).

Кількість загострень в анамнезі, до моменту першого обстеження, не впливала на наявну оцінку стадії захворювання (за шкалою EDSS), але коли оцінювалась відносна агресивність перебігу МС - за показником середнього рівня EDSS на один рік тривалості захворювання (EDSS/тривалість у роках), то зв'язок встановлювався на рівні коефіцієнта лінійної кореляції -0,39 (р <0,05). Взагалі, відносна оцінка агресивності перебігу виявилась більш вдалим показником, ніж проста оцінка EDSS, тому що враховує і тривалість захворювання. Нами проведене ранжування агресивності захворювання на три категорії: м'який перебіг (менше 0,5 балів EDSS на рік), помірне прогресування (0,5 та більше, але менше, ніж 2 бали на рік) та агресивний перебіг (2 та більше балів EDSS на рік). Таке ранжування мало доволі високий коефіцієнт кореляції з самими показником (EDSS/тривалість) - 0,85, що говорить про вірність вибраного підходу. І співвідношення агресивності перебігу захворювання з кількістю загострень, віком початку захворювання та його тривалістю описується регресивною формулою (в рамках нелінійного оцінювання, логіт-регресії) наступного вигляду:

y = 3,588 + 0,189*x + 0,07*z - 0,833*l

де: y - вираз агресивності захворювання в балах (1, 2, 3), x - кількість загострень в анамнезі, z - вік початку захворювання, l - тривалість захворювання в роках. Показник xi-квадрат дорівнює 175,42, р = 0,0000.

Показник кількості загострень у перший рік донедавна вважався важливим прогностичним фактором перебігу, хоча останнім часом це піддається сумніву. В досліджуваній когорті, з 233 хворих, в яких отримані відомості про кількість загострень у перший рік, у 182 випадках (78,1%) відмічено 1 загострення в перший рік (відносний показник агресивності перебігу в середньому - 1,7 ± 0,70). В 46 випадках (19,7%) було 2 загострення в перший рік і показник відносної агресивності високо достовірно відрізнявся від попередньої групи (2,24 ± 0,77, р = 0,0000) в бік більш швидкого прогресування. 5 хворих (2,2%) повідомили про 3 загострення у перший рік і їх агресивність перебігу була оцінена, як найвища. Таким чином, можна твердити, що кількість загострень у перший рік захворювання може слугувати предиктором подальшого перебігу. Характер першого загострення теж може бути важливим моментом для визначення найближчого прогнозу. В таблиці 1 продемонстровано типологію першого загострення (відносно функціональних систем, які тестуються під час оцінки EDSS) та зв'язок з подальшим перебігом - оцінкою агресивності прогресування захворювання.

Таблиця 1. Типологія першого загострення і зв'язок з агресивністю перебігу МС

Примітки: р₁ _ достовірність відмінності порівняно з моносимптомним ураженням зорової системи; р₂ - достовірність відмінності порівняно з мультисистемним ураженням.

Виходячи з отриманих даних, початок захворювання з зорових (оптичний неврит) та чисто сенсорних розладів є сприятливим щодо подальшого перебігу. А найнебезпечнішим у відношенні швидкості прогресування є мультисистемний прояв першого епізоду - одночасне порушення в кількох системах: фактично, мова може йти про те, що у так званому «першому клінічно ізольованому синдромі» проявило себе вже існуюче багатовогнищеве ураження мозку, завдяки активації «старих», але до часу клінічно «німих» вогнищ. Очевидно, що чим більше систем задіяне в першому ж клінічному прояві, тим більше поширення захворювання в межах мозку.

Середня оцінка EDSS в досліджуваній групі хворих при першому огляді становила 3,53 ± 1,18 бали. Середні значення оцінок EDSS для чоловіків та жінок в досліджуваній когорті хворих були практично однаковими (відповідно, 3,43 ± 1,14 та 3,58 ± 1,21 бали) Для характеристики клінічного патерну неврологічних розладів в цілій когорті ми вивчили частоти порушень в окремих FS, їх середню оцінку в балах (виразність порушень) та кореляції з загальною оцінкою EDSS (p<0,05): зорова система (53,8%, 0,81 ±0,86 бала, r=0,23), стовбурові розлади (81,7%, 1,10 ± 0,72, r=0,29), пірамідні розлади (95,3%, 1,93 ± 0,89, r=0,61), мозочкові прояви (91,1%, 1,84 ± 0,93, r=0,55), сенсорні розлади (88,5%, 1,68 ± 0,92, r=0,33), тазова дисфункція (64,3%, 0,86 ± 0,77, r=0,45) і мозкові функції (41,7%, 0,54 ± 0,72, r=0,33).

Найбільш частими в групі виявились розлади пірамідної системи та мозочкових функцій, за яким йдуть порушення стовбурових систем та менш інвалідизуючі сенсорні розлади. Вони ж мають і найбільші середні оцінки в групі і, відповідно, в найбільшій ступені корелюють з кінцевою оцінкою EDSS. Цікавими є зв'язки між окремими системи FS. Так, доволі тісний зв'язок виявлений між оцінками пірамідних та мозочкових функцій (r = 0,40), пірамідних та тазових функцій (r = 0,45), пірамідних функцій та загальномозкових порушень (r = 0,32). Оцінка останніх функцій, які включають переважно когнітивну сферу, має тісний зв'язок з оцінками тазових розладів (r = 0,45) та мозочкових функцій (r = 0,35).

Для перевірки гіпотези про внесок розладів кожної системи в кінцеву оцінку, був проведений спеціальний аналіз - вирахування множинної регресії, де залежною перемінною вибрана оцінка EDSS, а незалежними перемінними слугували оцінки функціональних систем. Результати аналізу наведені в таблиці 2. Аналіз бета-коефіцієнтів демонструє, що достовірний внесок у кінцеву оцінку EDSS роблять 4 головних складових - пірамідні та мозочкові розлади, оцінки сенсорних та стовбурових функцій, що добре підтверджує дані попереднього кореляційного аналізу. Тому можна твердити про те, що складна індивідуальна картина клінічного неврологічного дефіциту є не просто арифметичною сумою окремих незалежних уражень, а результатом єдиного процесу ураження мозку, який має ознаки системності, дифузності та поступового прогресування.

Таблиця 2. Звіт регресійного аналізу залежності оцінок EDSS та FS

Примітка. * - достовірні рівні бета-коефіцієнтів, р < 0,05.

За даними МРТ в групі хворих з МС визначались чисельні вогнища ураження білої та кіркової речовини мозку в Т₁ та Т₂ режимах зображення. Т₂ гіперінтенсивні кортикальні вогнища знайдено у 20 (51,3%) хворих. Їх загальний об'єм коливався від 7 до 469 мм³ (до 100 мм³ - 10, від 100 до 200 мм³ - 4 і більше 200 мм³ - 6 хворих). Гіперінтенсивні в Т₂ режимі юкстакортикальні вогнища виявлені у 29 (74,4%) хворих (від 1 до 10 - 20 хворих та від 11 до 21 - 9 хворих) і їх об'єм був в межах 7 - 30 мм³ кожен.

Вірогідність виявлення гіперінтенсивних в Т₂ режимі вогнищ зростає від субтенторіальних до супратенторіальних структур (вогнища у мозочку виявлені всього у 10 хворих (25,6%) і їх кількість та середній обсяг переважають у фронтальних, передніх відділах півкуль (принаймні, в порівнянні з середніми відділами - достовірно більше, р = 0,0462). Загальне навантаження мозку вогнищами ураження білої речовини, оцінене за 4-бальною візуальною шкалою, було наступним: мінімальне - 6 хворих (15,4%), м'яке - 9 (23,1%), помірне - 11 (28,2%) і значне - 13 хворих (33,3%).

Гіпоінтенсивні в Т₁ режимі вогнища (T₁ГІ) (які свідчать про необоротні, нейродегенеративні зміни в білій речовині) виявлялись значно рідше в нашій когорті хворих. Але тренд їх поширення по окремих регіонах мозку відповідав такому ж в режимі Т₂. Об'єм окремих вогнищ був значно менший, ніж Т2-гіперінтенсивних. Невеликі (7-21 мм³) та поодинокі T₁ГІ виявлялись у 7 (17,9%) хворих кортикально та юкстакортикально. Зважаючи на невеликий клінічний дефіцит у більшості хворих, можна припустити доволі ранню появу необоротних ушкоджень впродовж перебігу захворювання. І, що важливо, охоплення в процес кіркових структур поряд з власне білою речовиною.

Ознаки атрофії мозку продемонстровані в табл. 3. Як видно, високо достовірно змінились показники, які характеризують не тільки атрофію білої речовини (мозолясте тіло, індекс бокових шлуночків та розміри безпосередньо шлуночків), але й ті, які пов'язані з атрофічними процесами у сірій речовині - як кори мозку, так і підкіркових скупчень (хвостате ядро). Розширення субарахноїдального простору (краніо-кортикальна борозна) на ранніх стадіях стосується передусім конвекситальних поверхонь і не торкається базальних відділів, зокрема - гіпокампу.

множинний склероз неврологічний когнітивний

Таблиця 3. Розміри окремих структур мозку та індекси шлуночків у здорових людей та хворих з МС

Одним з найважливіших МРТ-предикторів діагнозу МС є зміни білої речовини навколо бокових шлуночків та мозолястого тіла. Феноменологія включає такі показники, як субепендимальний набряк і «пальці Доусона». Перший був оцінений за 4-бальною шкалою: відсутній тільки у 3 хворих (7,7%), м'який було зафіксовано у 19 (48,7%), помірний - у 10 (25,6%) і виразний, зливний - у 7 пацієнтів з МС (17,9%). «Пальці Доусона» не виявлені в 7 випадках (17,9%), а у 32 хворих з їх наявністю середня кількість «пальців» (фактично - вогнищ ураження в центральній частині білої речовини) склала 7,25 ± 5,23, при чому їх число в ділянці коліна достовірно переважала над такими в ділянці тіла (8,94 ± 1,88 проти 5,06 ± 1,37, р = 0,0000). Тобто, передні відділи мозку уражаються більше, ніж середні та задні, як це вже вказувалось вище.

Тільки тривалість захворювання (і, певною мірою - вік хворих) мала стійкі позитивні зв'язки з показниками МРТ, насамперед - з кількістю та об'ємом кортикальних та юкстакортикальних вогнищ (Т₂) (r = 0,47, p < 0,01, тут і далі) та вогнищ у задніх, окципітальних відділах півкуль (r = 0,44 - 0,68), рівно як і з загальним ступенем навантаження мозку вогнищами (за об'ємом) (0,4) та ознаками ураження мозолястого тіла (кількість «пальців Доусона», 0,54). Оцінка стану неврологічних функцій за EDSS не мала кореляцій практично з жодним з показників МРТ: одинокі показники не визначають ні в якій мірі стадію та прогноз перебігу захворювання.

Кількість та об'єм кортикальних та юкстакортикальних вогнищ (Т₂) доволі сильно корелювали з всім набором показників ураження білої речовини півкуль (Т₂) (r = 0,43 - 0,79), але не з такими ознаками ураження субтенторіальних утворень (стовбур мозку та мозочок). Останні взагалі мали дуже малий кореляційний зв'язок з іншими МРТ показниками ураження при МС. Цей факт можна розглядати в контексті певної незалежності ураження субтенторіальних структур, в той час як параметри різноманітного ураження півкуль знаходяться у доволі тісній взаємодії і демонструють високу взаємозалежність.

Кількість та розміри сталих уражень мозкової речовини ((T₁ГІ) теж демонструють тісні взаємні залежності як між собою, так і з відповідними ураженнями, які демонструються в режимі Т₂. Рівень залежностей достатньо високий: r = 0,41-0,71. Але наявні ураження субтенторіальних структур (Т₁) знов не мають ніякого зв'язку з іншими показниками та іншими локалізаціями ураження мозку.

Кількість та об'єм T₁ГІ у фронтальних відділах півкуль тісно корелюють з аналогічними показниками у задніх, потиличних відділах (r = 0,54 - 0,67), але не мають кореляції з вогнищами в середніх відділах півкуль. Ширина III шлуночка має тісний зв'язок з параметрами вогнищ Т₁ в лобових та потиличних відділах (r = 0,47 - 0,60), шириною переднього (r = 0,53 - 0,63) та, особливо, заднього рогу (r = 0,67 - 0,70), але не з вогнищами в середніх відділах чи з шириною нижнього рогу. Атрофія мозолястого тіла корелює з параметрами вогнищ у Т₁ режимі в окципітальних відділах (r = 0,43 - 0,53) і з розмірами переднього та заднього рогів (r = 0,51 - 0,53). Розміри хвостатих ядер мають зворотній зв'язок з ступінню атрофії мозолястого тіла (- 0,53), кількістю та об'ємом вогнищ у Т₁ фронтальної локалізації (- 0,43) та розмірами передніх рогів (- 0,55) і шириною III шлуночка (- 0,48). До речі, цей параметр має доволі високі та суцільні зв'язки і з наявними вогнищами в режимі Т₂, але не з фронтальними, як слід було б очікувати, а з окципітальними (r = - 0,60 - 0,62) та з вогнищами Т2 юкстакортикальної локалізації (r = - 0,45).

Таким чином, проведена попарна кореляція показників МРТ показала, що процес ураження не є хаотичним та випадковим, він має складні внутрішні закономірності розвитку. Але залишається питання відповідності клінічних оцінок стану неврологічних функцій та результатів МРТ дослідження. Особливо в сенсі предикторному: чи є показники або констеляція показників МРТ, які можуть прогнозувати перебіг захворювання чи, принаймні, об'єктивно оцінити стан ураження мозкової речовини? Для оцінки вірогідної множинної кореляції нами був проведений регрессійний аналіз даних (multiple regression).

У якості залежної перемінної було обрано клінічну оцінку EDSS (в балах). Незалежними перемінними слугували параметри оцінки МРТ зображень (86 перемінних). Покроковий варіант включення перемінних в кінцеву лінійну модель множинної регресії відповідав наступним рівням критерію F: F включення дорівнював 2,1, а F виключення - 2,0 (перевірка з більш жорсткими критеріями - 3,1 та 3,0 відповідно, дала той самий результат, що свідчить при мінімальний ризик випадкових включень перемінних). Кінцевий результат був отриманий на 9-му кроці аналізу, при F (9,29) = 9,06 (p = 0,000002).

Коефіцієнт множинної регресії отримано доволі високим - R = 0,859. При тому, що важливо, коефіцієнт детермінації (R²) виявився теж достатньо значним - 0,738: отримана модель адекватно описує практично ѕ всіх випадків. В кінцеве рівняння детермінації оцінки EDSS включені: вільний член -1,329 та наступні перемінні (вказані бета-коефіцієнти внеску кожного): ширина краніо-кортикальної борозни (0,338), об'єм юкстакортикальних вогнищ у Т₂ (0,460), об'єм супратенторіальних вогнищ Т₂ в лівій півкулі (- 0,48), ознаки атрофії скроневих часток (0,829), ширина нижнього рогу правої півкулі (- 0,71), об'єм вогнищ у стовбурі та мозочку Т₁ (0,554), товщина кори (0,318), об'єм вогнищ Т₂ в мозочку (0,385) та розмір гіпокампу (0,393).

З точки зору характеристик запального компоненту при МС, в модель увійшли три основних: об'єми вогнищ Т₂ у субтенторіальних структурах (мозочок), супратенторіальних регіонах та юкстакортикальні. Але 6 компонентів характеризують так чи інакше процеси нейродегенерації та атрофії і найбільший внесок (найбільші бета-коефіцієнти) роблять ознаки атрофії скроневих часток, ширина нижнього рогу та об'єм вогнищ Т1 у стовбурі та мозочку. Тобто отримані результати моделювання можна вважати цілком логічними з точки зору клініки, перебігу та суті процесів, що відбуваються при МС. Індивідуальна динаміка розвитку неврологічного дефіциту при МС вельми варіативна.

Наочної різниці в динаміці неврологічного дефіциту протягом 1 року спостереження між групами з лікуванням та без такого не спостерігалось. В середньому в об'єднаній групі оцінка EDSS змінилась незначно, але з невеличкою тенденцією до зростання (3,44±1,17 бали на початку спостереження і 3,63±1,2 бали через рік, p = 0,337). Кореляційний аналіз, що включав оцінки EDSS та їх зміни, наявність екзацербацій за період спостереження та наявність терапії, показав, що зв'язок між першою та другою оцінками є тісним (r = 0,82, p<0,001). Зв'язок оцінок з змінами їх протягом року був доволі слабким: базова оцінка корелювала з наступними змінами на рівні r = -0,26, а остаточна оцінка - на рівні r = 0,34 (p < 0,05). Зміна знаку коефіцієнту кореляції свідчить, що темп прогресування захворювання є більшим на ранніх стадіях захворювання. Наявність та кількість загострень впродовж першого року спостереження мали слабкий зв'язок з наступними змінами (прогресуванням) неврологічного дефіциту (r = 0,24, p<0,05). А от сам факт терапії, здається, не впливав на наступний результат. Важливим є факт, що зміни в неврологічному стані і функційних спроможностях можуть мати різну спрямованість: до 20% хворих продемонстрували покращення оцінок EDSS, хоча близько 30% пацієнтів дали погіршення оцінок різного ступеня (таблиця 4).

Спостереження за динамікою неврологічного дефіциту протягом 2 років дає приблизно такий саме результат, хоча частка хворих, які залишились стабільними парадоксально вища в тій групі, яка не отримувала модифікуючого перебіг лікування (55,6% проти 38,7%, p >0,05). Дві послідовні оцінки демонструють тісний зв'язок на рівні r = 0,72 (p < 0,001), хоча і трохи менший, ніж при річному спостереженні, але зв'язки між першою та другою оцінками та наступними змінами стали більш відчутні (r = -0,41 та r = 0,34 відповідно, p<0,05). Наявність же терапії, що модифікує перебіг захворювання знову не продемонструвала будь-якого впливу на результат відносно неврологічного дефіциту.

Таблиця 4. Узагальнені дані про динаміку неврологічного дефіциту протягом різних періодів спостереження у хворих з ремітуючим МС

При трирічному спостереженні відчутно зросла частка хворих з погіршенням стану і зменшилась частка тих, хто протягом 3 років захворювання демонструє покращення його. З'являється тенденція неврологічної стабілізації у хворих, що отримували відповідну терапію. Це більш важливий показник, ніж покращення оцінок (останнє може бути результатом уповільненої позитивної динаміки неврологічних розладів після загострення, в тому числі і субклінічного). Підтвердженням цієї тенденції є порівняння відсотків хворих, що залишались стабільними протягом 1 та 3 років спостереження: відмічається достовірне падіння цієї частки хворих в групах, що не отримували терапії (45,5% проти 15%, p = 0,03). У хворих, що перебували на терапії, падіння частки стабільних у неврологічному відношенні пацієнтів є незначним.

Загальна тенденція зростання неврологічного дефіциту в об'єднаній групі, з урахуванням різноспрямованості змін, є незначною (середні оцінки EDSS на початку - 3,49±0,99 і через 3 роки - 3,59±1,12, p > 0,05). Важливо, що і в цій групі трирічного спостереження, зв'язок між обома оцінками зберігається доволі тісним (r = 0,73, p < 0,001), що говорить на користь валідності оцінок.

Крім об'єктивної оцінки індивідуальної динаміки неврологічного дефіциту за шкалою EDSS, нами проаналізовано і суб'єктивне сприйняття хворими динаміки свого стану впродовж різних термінів, їх оцінку впливу захворювання на загальний стан здоров'я, якість життя (за EQ-5D, візуальна аналогова шкала). Стабільно оцінюють свій стан за 1, 2 та 3 роки спостереження відповідно 33,8%, 46,2% та 36,5% пацієнтів. Покращення у ці проміжки відмітили 36,9%, 36,6% та 40,4%, а погіршення загального стану здоров'я - 29,2%, 17,3% та 23% хворих.

Аналіз динаміки оцінок окремих FS. В зоровій системі динаміка розладів при різних строках спостереження виявилась практично однаковою: невелика частка хворих має поліпшення зору протягом одного (11,1%) чи 2 років (12,1%) і трохи більша (21,1%) - протягом 3х років. Але частка тих, хто демонструє погіршення зорової функції достовірно вища (30,6%, 27,6%, p<0,05 та 27% відповідно). Приблизно така саме динаміка спостерігається і відносно оцінок стовбурових функцій (9,7%, 13,8% та 19,2% - покращення та 15,3%, 15,5% і 27% - погіршення). Але якщо звернути увагу на достовірну позитивну динаміку оцінок функцій мозочка в порівнянні одного та трьох років (16,7%, 31% і 34,6%), можна припустити, що фактично і один і другий показники відповідають за одні й ті ж самі функції. Іншими словами, будь-яке ураження стовбуру при МС проявить себе і мозочковими розладами. Клінічно границю провести дуже важко.

Зміни в часі оцінок пірамідних функцій виглядають доволі симетрично - на всіх трьох строках спостереження демонструється майже однаковий тренд різноспрямованих змін (16,7%, 15,5% та 23,1% - поліпшення і 18,1%, 17,3% та 25% - погіршення). Тільки на третьому році починає вимальовуватись зменшення частки хворих, що залишаються стабільними (63,5%, 67,2% та 51,9%), тобто так проявляє себе повільне прогресування дефіциту.

Сенсорні ж (11,1%, 12,3% та 17,3% - поліпшення і 33,4%, 41,4% і 40,4% - погіршення) та тазові функції (6,9%, 5,2% і 15,4% - поліпшення та 25%, 37,9% і 32,7% - погіршення) демонструють відмінний від цього тренд на прогресуюче погіршення: і за рахунок зменшення частки стабільних хворих і за рахунок достовірно більшої частки тих, в кого відмічається погіршення цих функцій порівняно з попереднім оглядом. Такий саме тренд спостерігається і в оцінках загальних церебральних функції (емоційна та когнітивна сфера): достовірно падає частка хворих з незмінними оцінками при порівнянні одного та трьох років (68,0% проти 46,2%, p = 0,0164). З викладеного можна зробити кілька попередніх висновків та припущень.

По-перше, прогресування процесу при МС характеризується скоріше поступовістю, ніж дискретністю. Кількість загострень та локалізація окремих вогнищ, оцінювана клінічно, не мають принципового значення в перспективі, тому що з часом і оцінки розладів у окремих FS і спрямованість змін у них наближуються один до одного, демонструючи поступовість у генералізації процесу, охоплення нервової системи дифузно, а не переважно розсіяно. По-друге, не зважаючи на формальну кваліфікацію індивідуального перебігу, як ремітуючого (в групах хворих, що нами спостерігались), є наявні ознаки хоча і малопомітного, але вторинного прогресування процесу, який, за нашими міркуваннями, є скоріше нейродегенеративним, ніж запальним по суті. Одночасно можна твердити, що в індивідуальній перспективі, поряд із прогресуванням розладів, можливі періоди суттєвого їх регресу, принаймні в перспективі 1-3 роки. Механізми компенсації функцій наразі залишаються невідомими.

Нарешті, існуюча стандартна терапія, що модифікує перебіг захворювання, має незначний вплив на прогресування неврологічного дефіциту, хоча певні тенденції такого впливу можуть прослідковуватись у більш подовжені терміни спостереження (3 та більше років). Це питання потребує подальшого дослідження.

Базове дослідження ходьби в умовах двох згаданих парадигм проведено у 240 хворих (152 жінки та 88 чоловіків) з МС на стадіях від 1 до 6 за оцінками EDSS (середній бал - 3,39 ± 1,07), середній вік яких становив 35,41 ± 8,87 року та середня тривалість захворювання до моменту обстеження становила 6,51 ± 5,66 року. В середньому ці хворі з ремітуючим перебігом захворювання перенесли на момент обстеження 2,82 ± 1,25 загострення.

Практично всі параметри ходьби у хворих відрізняються від показників здорових з високим ступенем достовірності (p<0,0000). Суттєве зменшення швидкості пересування супроводжується і зменшенням частоти кроків - за рахунок збільшення тривалості самого кроку, разом зі зменшенням його довжини. Це ключові моменти формування малюнку ходьби при МС. Змінюється і структура циклу ходьби - за рахунок збільшення і часу переносу ноги і часу стояння (в абсолютному вимірі, в секундах). Але при тому, відносний час в структурі циклу, витрачений на переніс ноги зменшується, напроти, частка часу, витраченого на стояння все ж збільшується. Таким чином формується малюнок з переважанням стояння, опору, переважно на обидві ноги і з утрудненням переносу ноги. Такий малюнок можна пояснити і з точки зору внеску атаксії в розлад ходьби, коли за причин зниженої стійкості пацієнт підсвідомо вибирає малюнок, що забезпечує менший ризик падінь. Підтвердженням такої думки є суттєве зростання бази опору і достовірне зростання різниці як у тривалості кроків, так і їх довжини. Останнє є внеском певної асиметрії симптомів на початкових стадіях захворювання.

Для вирішення питання про строки формування порушень ходьби та основні фактори, які роблять найбільший внесок у кінцевий результат, ми порівняли параметри ходьби в двох групах хворих з амбулаторними стадіями МС - в групі з початковими проявами (EDSS₁ - 1 - 3,3), коли ходьба є практично безпроблемною для пацієнта, та в групі з очевидними порушеннями ходьби, які і визначають певні стадії захворювання (EDSS₂ - 4 - 6) (табл. 5). Наведені усереднені по групам дані про параметри ходьби, а також коефіцієнти лінійної кореляції швидкості ходьби (r₁ та r₂) з іншими її параметрами, в порівнянні з параметрами ходьби у здорових. Практично всі параметри, що обговорювались вище в контексті порівняння ходьби здорових людей та хворих з МС, мають відхилення в тому ж напрямку, що і при порівнянні загальної групи хворих з здоровими.

Це дає можливість сформулювати важливий, принциповий висновок: всі механізми майбутніх порушень ходьби при МС формуються ще на самих ранніх стадіях, навіть субклінічно і подальше прогресування є тільки зміною у кількісному, але не якісному відношенні. Такий малюнок, преформований дуже рано в процесі перебігу захворювання, свідчить на користь закладеного в нервовій системі патологічного (і патоморфологічного?) механізму, який з часом поступово і невпинно проявляється у зростанні неврологічного дефіциту, насамперед - у поступовій відмові функції ходьби.

Таблиця 5. Параметри ходьби у хворих з початковими (EDSS₁ - 1 - 3,3) та розвиненими (EDSS₂ - 4 - 6) амбулаторними стадіями МС та кореляційні коефіцієнти залежності швидкості ходьби від інших її параметрів (r₁ та r_2, p < 0,05 ) у двох групах