Динаміка розвитку неврологічного дефіциту, порушень функції ходьби та когнітивних функцій у хворих на множинний склероз

* - відмінність параметру здорових від кожної з груп хворих МС на рівні p<0,05.

Індивідуальна динаміка розладів ходьби, досліджена в групі 71 хворого протягом 2 років спостереження продемонструвала помірне покращення головних параметрів, насамперед - збільшення частоти кроків (100,87 ± 11,74 проти 96,12 ± 12,95, p = 0,0235), збільшення швидкості та, відповідно, збільшення частки часу переносу ноги та зменшення частки часу на стояння (0,75 ± 0,12 0,82 ± 0,17, р = 0,0053). Але ці зміни є лише компенсаторними, пристосувальними і не відповідають репаративним процесам, як можна було б передбачати. Тобто, хворі покращують своє пересування за рахунок поступової зміни парадигми, використовуючи модель збільшення частоти кроків - по суті, використовують когнітивну складову організації функції ходьби, яка теж з часом зменшується у своїх можливостях. В цій групі хворих наявність модифікуючої терапії продемонструвала дуже слабкий позитивний вплив на динаміку порушень ходьби. Дослідження когнітивних функцій за методикою MSFC продемонструвало особливості розподілу дефіциту (рис. 3) в досліджуваній когорті хворих. Середні значення в групі по окремих субтестах є такими, порівнянні з стандартною світовою популяцією хворих: 9-HPT - 0,0386 ± 0,0099 (порівняно з 0,0439 ± 0,0101), 25 FW - 7,6320 ± 6,4356 (9,5353 ± 11,4058) та PASAT-3 - 33,8813 ± 14,8242 (43,0311 ± 12,0771). Можна вважати, що в нашій когорті зібрані більш важкі хворі. Окремі субтести мали в загальній групі хворих відношення до оцінки EDSS: коефіцієнти кореляції склали r = 0,43 (9-HPT), r = 0,57 (25 FW), r = 0,26 (PASAT-3) та r = 0,50 (Z-score Total). Можна говорити про зв'язок прогресування когнітивного та неврологічного дефіциту, але помірний. Середня оцінка тесту Ісаака для досліджуваної групи становила 32,34 ± 5,80, а розподіл результатів по групі в порівнянні з розподілом Z-score MSFC продемонстровано на рис. 1.

Рис. 1. Розподіл Z-score Total в дослідній популяції хворих з МС та результатів виконання тесту Ісаакса (базове дослідження).

Показник тесту ISAAK має достовірний, але невисокий кореляційний зворотній зв'язок з оцінкою EDSS (r = -0,26). Однак його зв'язок з оцінками Z-score тестів MSFC є доволі цікавим: з оцінкою 9-Hole Test на рівні r = 0,34, а з оцінкою тесту PASAT - на рівні r = 0,50. З оцінкою ходьби в тесті 25-Foot Walk тест ISAAK практично достовірного зв'язку не має, а от з загальною - Z-score Total - має на рівні r = 0,47.

Аналіз динаміки показників когнітивної функції на протязі трьох періодів - 1, 2 та 3 роки, продемонстрував (табл. 6), насамперед, наявну різноспрямованість процесів, що відбуваються.

Таблиця 6. Динаміка результатів тестів 9-HPT та PASAT в порівнянні з динамікою оцінок EDSS при різних строках спостереження за хворими з МС (%).

Відносно невеликий відсоток хворих залишається без змін цієї спроможності. Приблизно 30% хворих демонструють погіршення когнітивних функції у кожному з періодів спостереження. І це погіршення відповідає частоті погіршення загальних неврологічних функцій. Але значна частка хворих демонструє покращення когнітивних спроможностей: приблизно 40% за рік спостереження, приблизно 50% за два роки та близько 60% протягом терміну в три роки. Покращення відповідно оцінок EDSS в ті ж періоди спостерігається в межах 20-30% пацієнтів. Це свідчить на користь значних компенсаторних можливостей у хворих з МС по відношенню до когнітивних функцій, відмінних від таких для загальних неврологічних функцій та більшої гнучкості когнітивних функцій.

Загальний малюнок динаміки когнітивних функцій і їх практична незалежність (або слабка залежність в межах одного року) від частоти загострень та вживаної терапії, дозволяє віднести механізми їх ураження скоріше до нейродегенеративних, ніж запальних, з повільним перебігом. Прогностично, хворі з більш збереженою на момент дослідження когнітивною спроможністю мають і більш сприятливу перспективу, а ті, хто вже серйозно постраждав у цьому відношенні, позначені і більшим ризиком стрімкого прогресування. Проблема когнітивної дисфункції при МС потребує подальшого дослідження з метою встановлення інтимних механізмів, що лежать в її основі.

Висновки

1. В дисертаційному дослідженні подано теоретичне узагальнення та наукове вирішення актуальної проблеми динаміки неврологічних порушень, розладів когнітивної функції та функції ходьби у хворих на множинний склероз та впливу на динаміку захворювання терапії препаратами, що модифікують його перебіг. Встановлено, що в строки 1 - 3 роки спостереження, динаміка основних функцій є різноспрямованою, з помірною їх позитивною компенсацією у 30 - 40% хворих.

2. Темп прогресування неврологічного дефіциту визначається рядом факторів: негативними предикторами є кількість загострень в анамнезі і, особливо - кількість загострень у перший рік клінічних маніфестацій, більш пізній вік появи перших проявів. Агресивність перебігу описується рівнянням нелінійної логіт-регресії виду:

y = 3,588 + 0,189*x + 0,07*z - 0,833*l

(де: y - вираз агресивності захворювання в балах (1, 2, 3), x - кількість загострень в анамнезі, z - вік початку захворювання, l - тривалість захворювання в роках.

3. Тип першого загострення може бути предиктором подальшого перебігу, зокрема - наявність пірамідних, мозочкових або стовбурових розладів, а особливо - мультисистемне охоплення в першому клінічно ізольованому епізоді, здебільшого асоціюється з більш стрімким подальшим розвитком захворювання, а маніфест з зорових та сенсорних розладів асоціюється з більш сприятливим перебігом у майбутньому.

4. За результатами МРТ дослідження можна твердити, що розвиток атрофічних та нейродегенеративних змін у мозку не в меншій ступені, ніж ознаки запального процесу позначають стадію захворювання (EDSS) і такі ознаки зустрічаються вже на самих ранніх стадіях хвороби. Закономірності ураження супра- та субтенторіальних структур відрізняються між собою і можливо передбачати окремі механізми для таких уражень. Найбільший внесок у предикторну модель визначення загального неврологічного дефіциту вносять такі МРТ-параметри, як атрофія скроневих часток, ширина нижнього рогу та об'єм вогнищ в режимі Т₁ в стовбурі та мозочку.

5. Когнітивна дисфункція може розглядатись, як одна з складових клінічної картини МС і

проявляється у різних аспектах, в тому числі у порушенні функції рук (апраксія), ходьби та ефективності розумової діяльності, значно впливає на загальну якість життя. Когнітивна дисфункція виявляється вже на ранніх стадіях захворювання і має помірний зв'язок (r-r = 0,31-0,51, p<0,05) з прогресуванням загального неврологічного дефіциту. При спостереженні в інтервалах 1 - 3 роки можливі різноспрямовані зміни когнітивних спроможностей хворих, в тому числі і покращення, що не завжди співпадає з динамікою неврологічного дефіциту.

6. Порушення ходьби та їх прогресування є серед ключових клінічних проявів МС та характеризується зниженням швидкості пересування та частоти кроків, змінами в структурі циклу ходьби: збільшенням часу стояння, опору на обидві ноги, зменшенням

довжини кроку та збільшенням його тривалості, розширенням бази опору. При довільному прискоренні більшість параметрів ходьби покращується, в основному за рахунок збільшення частоти кроків. Це використовується хворими для компенсації вже існуючих порушень та збереження властивої їм швидкості пересування, хоча з часом спостереження можливості такої компенсації зменшуються. Важливим є факт формування незмінного внутрішнього малюнку ходьби (структура циклу) вже на самих початкових стадіях захворювання, з подальшою динамікою тільки кількісних показників, що може свідчити про особливості МС - більш широке, хоча і субклінічне ураження в нервовій системі, ніж можна уявити на підставі тільки перших клінічних проявів.

7. Модифікуюча перебіг захворювання терапія в цілому не має достовірного (р>0,05) впливу на динаміку неврологічного дефіциту, розладів ходьби та когнітивної функції до 3 років спостереження. Але в періоди 3 та більше років спостереження, при наявності модифікуючої терапії, достовірно вища частка (45,5% проти 15%, р=0,03) хворих зберігає стабільність неврологічного стану, ніж у групі хворих без такого лікування. Це диктує необхідність більшої уваги до поточних та тривалих реабілітаційних заходів для цієї категорії пацієнтів.

Практичні рекомендації

Спостереження за динамікою розвитку хвороби - МС, доцільно проводити з застосуванням оцінок EDSS та FS, що дозволяє фіксувати різноспрямовані зміни та визначати реабілітаційний потенціал для хворих.

Бажано внести у постійну клінічну практику стандартизовані методи оцінки функціональних порушень у хворих з МС, такі як тести MSFC, тести Ісаакса чи Animal Fluent Test, а також швидкі та зручні тести самооцінки хворими стану свого здоров'я (EQ-5D). Це дозволить не тільки орієнтуватись у напрямку розвитку порушень, але й оцінювати ефективність тої чи іншої терапії або реабілітаційних заходів.

Оцінка даних МРТ-дослідження потребує обов'язкового кількісного аналізу, особливо в динамічному спостереженню. В прогностичному відношенні дуже важливо оцінювати саме ступінь атрофічних процесів та звертати увагу на перивентрикулярну білу речовину («брудна біла речовина», «пальці Доусона» тощо).

Дослідження кількісних параметрів ходьби в умовах різних тестових парадигм надає багато цінної інформації про розвиток захворювання та його спрямування в динаміці.

Зважаючи на наявні різні патерни динаміки неврологічних порушень, необхідно активно впроваджувати реабілітаційні заходи для хворих з МС (фізична і когнітивна реабілітація). Одним з методів формування компенсації порушених функцій може бути дозоване та повторне прискорення ходьби.

Перелік умовних скорочень

МС - множинний склероз

МРТ - магніто-резонансна томографія

MSFC - Multiple Sclerosis Functional Composite

EDSS - Expanded Disability Severity Score

FS - Functional System Score

Перелік праць, опублікованих за темою дисертації

1. Московко Г.С. Статеві особливості та часо-просторові параметри організації ходьби у молодих здорових людей / Г.С. Московко, Л.М. Желіба, О.О. Штельмах, І.В. Галактіонові, О.В. Богомаз, Т.О. Величко // Вісник морфології. - 2007. -Т. 13(2). - С. 388-391. (дисертантом проведено дослідження ходьби молодих здорових людей, статистичну обробку параметрів ходьби, аналіз літератури за темою публікації ).

2. Московко Г.С. Особливості розладів ходьби у хворих на множинний склероз / Г.С. Московко, Л.М. Желіба, О.О. Штельмах // Biomedical and Biosocial Anthropology. - 2008. - №10. - С. 1-7. (дисертантом проведено дослідження ходьби у хворих, статистичну обробку параметрів ходьби ).

3. Московко С.П. Когнитивная неврология : содержание, облики, ответственность / С.П. Московко, Г.С. Московко, Л.Н. Желиба, О.О. Гордийчук, С.Н. Стадник, Н.Г. Старинець // НейроNEWS. - 2009. - № 2/1. - С. 14-17. (дисертантом проведено клінічне обстеження хворих, аналіз літератури за темою публікації ).

4. Степанюк К.О. Нейровіазуаліційні показники при рутинному магнітно-резонансному дослідженні мозку у хворих з амбулаторними клінічними формами множинного склерозу / К.О. Степанюк, О.В. Ковальський, О.О. Гордійчук, А.В. Костюченко // Biomedical and Biosocial Anthropology. -2010. - № 14. - С. 135-139. (дисертантом проведено оцінку неврологічного дефіциту у хворих, кореляційну оцінку неврологічного дефіциту за даними нейровізуалізації ).

5. Штельмах О.О. Зв'язок когнітивних порушень з показниками ходьби у хворих на множинний склероз / О.О. Штельмах, Л.Н. Желіба, В.О. Ружанська , Г.С. Московко // Молодь та медицина майбутнього : V Міжнар. наук. конф. студентів та молодих вчених. - Вінниця, 2008. - С. 85. (дисертантом проведено клінічне обстеження хворих, статистичну обробку параметрів ходьби, підготовку матеріалу до друку ).

6. Штельмах О.О. Оцінка когнітивної функції у хворих на множинний склероз та зв'язок з неврологічним станом / О.О. Штельмах, Г.С. Московко // XIV універ. наук.-практ. конф. молодих вчених та фахівців. - Вінниця, 2008. - С. 157-158. (дисертантом проведено клінічне обстеження хворих, статистичну обробку даних, підготовку матеріалу до друку ).

7. Гордійчук О.О. Оцінка неврологічного дефіциту ( EDSS ) в період між релапсами у хворих на множинний склероз / О.О. Гордійчук // Сьогодення та майбутнє медицини : VІ Міжнар. наук. конф. студентів та молодих вчених. - Вінниця, 2009. - С. 142.

8. Гордійчук О.О. Різновиди клінічно ізольованих синдромів під час загострення множинного склерозу з ремітуючим перебігом / О.О. Гордійчук // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2009. - Т. 13 (1/2). - С. 257-258.

9. Гордійчук О.О. Порушення функції домінантності при прогресуванні множинного склерозу / О.О. Гордійчук // Інтегративні підходи в діагностиці та лікуванні психічних і психосоматичних хвороб : друга наук.-практ. міжрегіональна конференція. - Вінниця, 2010. - С. 27-29.

10. Гордійчук О.О. Зміни параметрів ходьби у хворих з першим клінічно-ізольованим синдромом та вірогідним множинним склерозом / О.О. Гордійчук // I наук. конф. молодих вчених з міжнародною участю. - Вінниця, 2010. - С. 15-16.

11. Костюченко А.В. Гендерно-вікові характеристики дебютів, варіантів перебігу та прогнозу множинного склерозу у Вінницькій області / А.В. Костюченко, О.О. Гордійчук, Л.В. Андрушко, Н.В. Титаренко // ІІ Міжнар. наук.-практ. конф. молодих вчених. - Вінниця, 2011. - С. 81-82. (дисертантом проведено клінічне обстеження хворих, статистичну обробку даних, підготовку матеріалу до друку ).

12. Гордійчук О.О. Композитна оцінка функцій можливостей хворих з множинним склерозом MSFC : методологія та аналіз власної популяційної когорти хворих / О.О. Гордійчук // Biomedical and Biosocial Anthropology. - 2011. - №16. - С. 205-209.

Анотація

Гордійчук О.О. Динаміка розвитку неврологічного дефіциту, порушень функції ходьби та когнітивних функцій у хворих на множинний склероз. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 - нервові хвороби. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2011.

Дисертація присвячена дослідженню динаміки неврологічного дефіциту, когнітивної дисфункції та розладів ходьби у хворих з множинним склерозом в період спостереження 1 - 3 роки та впливу на ці функції лікування, що модифікує перебіг захворювання (b-інтерферони, глатирамера ацетату).

В роботі на підставі комплексного клінічного дослідження з застосуванням методик EDSS, MSFC, МРТ-дослідження головного мозку та автоматизованої системи дослідження ходьби GAITRite® виявлені основні закономірності перебігу процесу, уточнені предиктори агресивності перебігу. Встановлені різноспрямовані зміни параметрів, що вивчались, в тому числі можливість позитивної динаміки на встановлених строках спостереження у 30 - 40% хворих.

Встановлено, що особливості внутрішньої структури порушень ходьби при МС фіксуються вже на самих ранніх стадіях захворювання, подальша їх динаміка відбувається тільки у кількісному вимірі. Встановлені певні зв'язки між когнітивними функціями, ходьбою та неврологічним дефіцитом, хоча їх динаміка має в підґрунті, вірогідно, різні механізми.

Виявлений слабкий вплив проти рецидивної терапії на прогресування неврологічного дефіциту, когнітивної дисфункції та розладів ходьби.

Ключові слова: множинний склероз, неврологічний дефіцит, когнітивні функції, розлади ходьби, перебіг.

Аннотация

Гордийчук О.А. Динамика развития неврологического дефицита, нарушений функции ходьбы и когнитивных функций у больных с рассеянным склерозом. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15. - нервные болезни.- Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МОЗ Украины, Киев, 2011.

Диссертация посвящена исследованию динамики неврологического дефицита, когнитивной дисфункции и расстройств ходьбы у больных с рассеянным склерозом в среднедлительной перспективе наблюдения (1 - 3) года, а также влиянию на прогрессирование дефицита препаратов, модифицирующих течение болезни (бета-интерфероны, копаксон).

Обследовано 249 больных с амбулаторными стадиями рассеянного склероза (мужчин 86 (34,54%) и женщин - 163 (65,46%).

Применялись следующие методы исследования: оценка стадии заболевания и структуры

неврологических нарушений по методике EDSS, функциональных нарушений - по методике MSFC, теста Исаакса, оценка качества жизни по методике EQ-5D, МРТ- исследование головного мозга и инструментальное исследование функции ходьбы по методике GAITRite®.

На основе комплексного обследования больных и оценки указанных функций в динамике 1, 2 и 3 лет, установлено наличие 3 паттернов изменений в среднесрочной перспективе - улучшение (до 30 - 40% пациентов в каждом периоде), стабильное течение и ухудшение (независимо от наличия клинически установленных обострений).

Когнитивная дисфункция и нарушения ходьбы могут частично компенсироваться за счет функциональных резервов, которые со временем истощаются. Так, улучшение функции ходьбы происходит за счет изменения ее стратегии, выбираемой больными подсознательно (изменение

частоты шагов и т.п.). Установлено, что патологическая структура цикла ходьбы устанавливается еще на самых ранних стадиях заболевания, когда нарушения ходьбы вообще не составляют видимой проблемы для больных. Дальнейшие изменения идут только в количественном плане и

имеют очень слабую связь с отдельными составляющими неврологического дефицита (парезами, спастикой и проч.)

Уточнены прогностические факторы течения болезни (возраст манифестации, частота обострений и их частота в первый год, наличие ранних атрофических изменений в мозге и общий объем поражения в режиме Т₂. Данные наблюдения позволяют говорить о достоверно слабом влиянии противорецидивной терапии на прогрессирование неврологического дефицита, когнитивной дисфункции и расстройств ходьбы до 3 лет наблюдения. Достоверно небольшое позитивное (р=0,03) влияние оценивается на сроках 3 и более лет. Рекомендуется включить в программу обследования когнитивных функций и ходьбы для оптимизации реабилитационных мероприятий у этой категории больных.

Ключевые слова: рассеянный склероз, неврологический дефицит, когнитивные функции, расстройства ходьбы, течение.

Summary

Gordiichuk O.O. Neurological deficit, gait disorders and mental dysfunction dynamics in patients with multiple sclerosis. - The Manuscript.

Thesis for obtaining the scientific degree of Candidate of Medical Sciences in specialty 14.01.15 - nervous diseases. - National medical academy postgraduate education P.L. Shupika Ministry of Health at Ukraine, Kiеv, 2011.

Thesis is dedicated to studying the dynamics of neurological deficits, cognitive dysfunction and disorders of gait in patients with multiple sclerosis in srednedlitelnoy term follow-up (1 - 3), as well as the effect on the progression of deficit drugs that modify the course of the disease (beta-interferons, Copaxone).

We examined 249 patients with stages of multiple sclerosis outpatients (male 86 (34.54%) and women - 163 (65.46%).Used the following methods: evaluation stage of the disease and the structure of neurological disorders by the method of EDSS, functional disorders - the procedure MSFC, Isaacs test, assessment of quality of life by the method of EQ-5D, an MRI study of brain function and instrumental study on how to walk GAITRite ®. In the dynamics of 1, 2 and 3 years, established the presence of three patterns of changes in the medium term - an improvement (up to 30 - 40% of patients in each period), and stable over the deterioration (whether or not clinically established exacerbations).Opposite changes of the patients studied in different fields have different values ??and generally had a very modest connection with each other.

Cognitive dysfunction and disturbance of walking can be partially compensated for by the functional reserves, which will eventually become scarce. Thus, improvement in function walk is due to changes in its strategy, patients unconsciously chosen (the change of frequency steps, etc.).

The abnormal structure of the walk cycle is established even in the earliest stages of the disease. Further changes are only in quantitative terms, and have very little connection with the individual components of the neurologic deficit (paresis, spasticity, etc.).

Established prognostic factors of the disease (age of manifestation, the frequency of exacerbations and their frequency in the first year, the presence of early atrophic changes in the brain and the total destruction in a mode of T2. The data obtained observations suggest a very weak influence of anti-therapy on the progression of neurological deficits, cognitive dysfunction and disorders of the foot. A possible small positive effect estimated for 3 years or more. It is recommended to focus more on rehabilitation measures (including cognitive rehabilitation) in these patients.

Key words: multiple sclerosis, neurological deficit, cognitive function, gait disorders, disability.

Размещено на Allbest.ru