Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Запорізький державний медичний університет

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ІМУНОМОРФОЛОГІЧНА ДІАГНОСТИКА МЕЗЕНХІМАЛЬНИХ ПУХЛИН ТІЛА МАТКИ

14.03.02 - патологічна анатомія

ГОНЧАРОВА ГАННА СЕРГІЇВНА

Запоріжжя - 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Шпонька Ігор Станіславович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри патологічної анатомії і судової медицини.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, доцент Шаврін Володимир Олександрович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри патологічної анатомії та судової медицини з основами права;

- доктор медичних наук, професор Гичка Сергій Григорович, приватний вищий навчальний заклад «Київський медичний університет УАНМ», завідувач кафедри патологічної анатомії, гістології і судової медицини.

Захист дисертації відбудеться « 09 » грудня 2011 року о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.04 при Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України (69035, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізького державного медичного університету МОЗ України (69035, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26).

Автореферат розісланий « 07 » листопада 2011 року.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради А.В. Євсєєв

АНОТАЦІЯ

Гончарова Г.С. Імуноморфологічна діагностика мезенхімальних пухлин тіла матки. - На правах рукопису.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.02 - патологічна анатомія. - Запорізький державний медичний університет МОЗ України, Запоріжжя, 2011.

Дисертація присвячена вивченню рівня експресії маркерів біологічних параметрів для доброякісних та злоякісних мезенхімальних пухлин тіла матки. Уточнені імунофенотипи при цих типах патології. Вперше чітко встановлені основні та додаткові критерії при проведенні диференційної діагностики між лейоміомами, лейоміосаркомами, ендометріальними стромальними вузлами та саркомами ендометріальної строми різного ступеня злоякісності. Доведено та статистично підтверджено, що такі маркери як ER, PgR, Ki-67, p-53, p21, bax, cyclin D1, VEGF, TSP-1, CD34, CD-10, б-SMA, десмін, h-кальдесмон можуть бути застосовані в якості діагностичних при неепітеліальних пухлинах тіла матки. Вперше розроблено комплексні диференційно-діагностичні критерії для уточнення злоякісного потенціалу новоутворень тіла матки мезенхімального походження, а також з'ясування їх гістоґенезу. Отримані дані дозволяють на підставі імуноморфологічного профілю пухлин визначитися з гістологічним діагнозом, біологічними параметрами патологічного процесу та оптимізувати лікувальну тактику.

Ключові слова: гладком'язові пухлини тіла матки, новоутворення ендометріальної строми, імуноморфологія, діагностичні критерії.

АННОТАЦИЯ

Гончарова А.С. Иммуноморфологическая диагностика мезенхимальных опухолей тела матки. - На правах рукописи.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.02 - патологическая анатомия. - Запорожский государственный медицинский университет МОЗ Украины, Запорожье, 2011.

Диссертация посвящена изучению уровня экспрессии маркеров биологических параметров доброкачественных и злокачественных опухолей тела матки. Уточнены иммунофенотипы при этих типах патологии. Впервые четко определены основные и дополнительные критерии при проведении дифференциальной диагностики между лейомиомами, лейомиосаркомами, эндометриальными стромальными узлами и саркомами эндометриальной стромы разной степени злокачественности. Доказано и статистически подтверждено, что такие маркеры как ER, PgR, Ki-67, p53, p21, bax, cyclin D1, VEGF, TSP-1, CD34, CD-10, б-SMA, десмін, h-кальдесмон могут быть использованы в качестве диагностических при неэпителиальных опухолях тела матки. Впервые разработаны комплексные дифференциально-диагностические критерии для уточнения злокачественного потенциала новообразований тела матки мезенхимального происхождения, а также определения их гистогенеза. Для дифференциального диагноза между лейомиомами и лейомиосаркомами основными маркерами являются p53, Ki-67, ER, PGR; вспомогательными - p21, bax, VEGF, TSP-1,CD34. Иммунопрофиль лейомиомы p53 - , Ki-67 - , ER++, PGR+++, p21+, bax+++, VEGF++, CD34+++,TSP-1+. Лейомиосаркомы характеризуются следующими иммуноморфологическими признаками: p53 ++ , Ki-67 ++ , ER - , PGR -, p21 - , bax - /+, VEGF+, CD34 +, TSP-1. Маркерами первой линии при проведении дифференциальной диагностики между клеточными лейомиомами и опухолями эндометриальной стромы ( низкозлокачественной саркомой или узлом) являются СD10, десмин, б-SMA, h-кальдесмон, Ki-67. Фенотип клеточной лейомиомы CD10, десмин ++, б-SMA ++, h-кальдесмон ++, Ki-67 -. Профиль эндометриальной стромальной опухоли (низкокозлокачественной саркомы или узла) имеет такие черты: CD10 ++, десмин - , б-SMA - , h-кальдесмон - , Ki-67 +/- (саркома/узел). Доброкачественные и злокачественные опухолевые процессы эндометриальной стромы, которые подлежат диагностике, прежде всего требуют определения экспрессии Ki-67, p53, ER, PGR, а также cyclin D1. Иммунофенотип узла эндометриальной стромы: Ki-67 - , p53 - , ER ++, PGR ++, cyclin D1 - ; эндометриальной саркомы низкой степени злокачественности: Ki-67 + , p53+ , ER +, PGR ++, cyclin D1; эндометриальной саркомы высокой степени злокачественности: Ki-67 ++ , p53 ++ , ER -, PGR + , cyclin D1+ .Для определения гистогенеза низкодифференцированных мезенхимальных опухолей тела матки первостепенным является определение маркеров CD10, б-SMA и десмина, дополнительно можно использовать h-кальдесмон. Иммунофенотип лейомиосаркоми: CD10 - , б-SMA ++, десмін ++, h-кальдесмон +; низкодифференцированной саркомы эндометриальной стромы: CD10 ++, б-SMA - , десмін - , h-кальдесмон - . Полученные данные позволяют на основании иммуноморфологического профиля опухолей определиться с гистологическим диагнозом, биологическими параметрами патологического процесса и оптимизировать лечебную тактику.

Ключевые слова: гладкомышечные опухоли тела матки, новообразования эндометриальной стромы, иммуноморфология, диагностические критерии.

мезенхімальний пухлина матка злоякісний

SUMMARY

Goncharova G.S. Immunomorphological diagnostics of mesenchymal tumors of uterine corpus. - As manuscript.

The thesis for a scientific degree of Candidate of Medical Sciences in speciality 14.03.02 - pathologic anatomy. - Zaporizhzhya state medical university of MHP of Ukraine, Zaporizhzhya, 2011.

The thesis is dedicated to research the markers of biological properties expression for benign and malignant tumors of uterine corpus. These kinds of pathology immunophenotypes wеre updated. Basic and additional criteriа for differential diagnostics between leiomyomas, leiomyosarcomas, endometrial stromal nodules and sarcomas with different grade was clearly defined for the first time. High diagnostic significance of such markers as ER, PgR, Ki-67, p53, p21, bax, cyclin D1, VEGF, TSP-1, CD34, CD-10, desmin, h-caldesmon for non-epithelial tumors of uterine corpus was proved and statistically confirmed. The complex differential-diagnostic criteria for malignant potential clarification and histohenesis determination were developed for the first time. The findings based on the immunohistochemical profile of tumors allow defining a histological diagnosis, biological properties of pathological process and optimize the therapeutic tactics.

Key words: smooth muscle tumors of uterine corpus, neoplasms of endometrial stroma, immunomorphology, diagnostic criteria.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Проблема пухлинних захворювань тіла матки (ТМ) посідає значне місце серед онкологічної патології у жінок не тільки у зв'язку з поширеністю патології в структурі пухлинних процесів, але й внаслідок поступового зростання захворюваності та чіткої тенденції до омолодження. Найбільш поширеною доброякісною пухлиною жіночої статевої системи є лейоміома матки, яка виявляється у 20-40% жінок репродуктивного віку (Е.М. Вихляева, 2004; В.А. Бенюк та співавт., 2007). Захворювання призводить до суттєвого погіршення якості життя жінок через його асоціацію з рядом репродуктивних та гінекологічних проблем, зокрема безпліддям, невиношуванням вагітності, тазовим болем та меноррагіями, а також має велику соціально-економічну значимість, у зв'язку зі зниженням загальної народжуваності. Саркоми ТМ є рідкісними формами злоякісних пухлин ТМ (4-9%) та виявляються з частотою 1-2 випадки на 100000 жінок (А.Ф. Урманчеева, Е.А. Ульрих, 2008). Вони характеризуються агресивністю, медіана розвитку рецидивів, за виключенням ендометріальних стромальних сарком низького ступеня злоякісності, складає менш ніж 2 роки в зворотній залежності від клінічної стадії, в той час як ендометріальні стромальні саркоми низького ступеня злоякісності здатні до рецидиву через великі часові інтервали, більш ніж через 20 років. Найбільш часто після лейоміом у ТМ зустрічаються лейоміосаркоми та саркоми ендометріальної строми, а також їх доброякісні аналоги - ендометріальні стромальні вузли.

Морфологічна діагностика мезенхімальних новоутворень ТМ відноситься до складних сфер патоморфології у зв'язку із поліморфізмом доброякісного та злоякісного ґенезу захворювання (R.L. Voet, 1997; В.Ф. Климашевский, Е.А. Туркевич, 2008). В більшості випадків світлова мікроскопія є достатнім діагностичним методом, проте існують багато варіантів лейоміом (целюлярна, мітотично активна, атипова), які потребують диференційної діагностики з лейоміосаркомами, ендометріальними стромальними саркомами низького ступеня злоякісності та вузлами ендометріальної строми (A. Blaustein, R.J. Kurman, 2002; L. Brown, 2008). Також необхідним є з'ясування ступеня злоякісності у випадках ендометріальних стромальних сарком та їх гістоґенезу при наявності недиференційованого мезенхімального новоутворення. Чітка своєчасна ідентифікація цих захворювань зумовлює оптимальний вибір лікувальних втручань. Останнім часом з'явилося багато імуногістохімічних (ІГХ) маркерів, що допомагають визначитися у діагнозі (маркери проліферації - Ki-67, регуляторні протеїни - p53, p21, bcl-2, bax, cyclin D1, маркери неоваскулогенезу - VEGF, TSP-1, CD34, та гістоґенезу - СD10, б-SMA, десмін, h-кальдесмон), однак накопичені дані щодо діагностичної значущості кожного з них відносно форм захворювання не стандартизовані та відносяться до рекомендованих досліджень (С.В. Петров, Н.Т. Райхлин, 2004; A.S-Y. Leong, 1999; D.J. Dabbs, 2006).

Різноманітність морфологічної структури неепітеліальних пухлин, імітування в деяких випадках доброякісними пухлинами структурних особливостей злоякісних та навпаки, може призводити до помилкового інтерпретування мікроскопічної картини захворювання, що зумовлює необхідність розроблення диференційно-діагностичного алгоритму, який дозволить встановити коректний діагноз і, відповідно, сформувати адекватний об'єм лікувальних заходів.

Деякі дослідження вказують на діагностичне значення окремих маркерів проліферації, апоптозу, ангіогенезу тощо, розглядається декілька версій щодо співвідношення цих процесів в онкоґенезі, однак вони носять гіпотетичний або суперечливий характер (S. Sprogoe-Jakobsen, B. Holund., 1996; D. Dixon et al., 2002; L. Chen, B. Yang., 2008). Незважаючи на значну кількість досліджень, присвячених диференційній діагностиці мезенхімальних пухлин ТМ в деяких випадках питання верифікації діагнозу захворювання та вибору адекватних обсягів і схем терапевтичних втручань залишаються складними та дискутабельними (Т.Ф. Татарчук та співавт., 2008; М.В. Медведєв та співавт., 2008).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Представлена робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедр патологічної анатомії і судової медицини та онкології і медичної радіології Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України „Індивідуалізація лікування злоякісних пухлин з урахуванням біологічних показників активності пухлинного процесу та маркерів хіміогормонорезистентності” (№ держреєстрації 0101U001002).

Мета і завдання дослідження. Удосконалити схему використання імуногістохімічних маркерів та розробити комплексні диференціальні критерії для діагностики доброякісних та злоякісних мезенхімальних новоутворень ТМ.

Для досягнення поставленої мети були сформульовані наступні завдання:

Визначити особливості експресії маркерів проліферації (Ki-67) та рецепторів до стероїдних гормонів (естрогену, прогестерону) у злоякісних та доброякісних мезенхімальних пухлинах ТМ.

Вивчити рівень експресії маркерів клітинного циклу (p53, p21, bcl-2, bax, cyclin D1) та неоваскулогенезу (VEGF, TSP-1, CD34) серед неепітеліальних пухлин ТМ.

З'ясувати рівень експресії маркерів гістоґенезу (CD10, десмін, h-кальдесмон, б-SMA) у гладком'язових та ендометріальних стромальних новоутвореннях ТМ з різним потенціалом малігнізації.

Встановити імунофенотипи лейоміом, лейоміосарком та ендометріальних стромальних пухлин з різним потенціалом малігнізації.

Проаналізувати інформативність маркерів при проведенні діагностичних досліджень мезенхімальних пухлин ТМ. Визначити основні та додаткові маркери, що мають значення у діагностичному процесі.

Удосконалити схему імуноморфологічної діагностики доброякісних та злоякісних неепітеліальних новоутворень тіла матки з розробленням комплексних диференційно-діагностичних критеріїв.

Об'єкт дослідження - лейоміоми, лейоміосаркоми тіла матки, ендометріальні стромальні вузли та саркоми ендометріальної строми різного ступеня злоякісності.

Предмет дослідження - імуноморфологічна діагностика доброякісних та злоякісних пухлин ТМ гладком'язового та ендометріального стромального гістоґенезу.

Методи дослідження: гістологічні, імуногістохімічні, морфометричні методи для встановлення структурно-молекулярних характеристик мезенхімальних пухлин ТМ, а також статистичні - для обробки та аналізу отриманих даних.

Наукова новизна одержаних результатів. В роботі вперше доведено, що імуноморфологічний аналіз таких біологічних параметрів клітин як проліферація, апоптотична активність, показники процесів регуляції клітинного циклу, чутливості гормональних рецепторів дозволяє оцінити злоякісний потенціал мезенхімальних неоплазій ТМ. Вперше встановлені основні та додаткові ІГХ критерії для диференційної діагностики між лейоміомами, лейоміосаркомами, ендометріальними стромальними вузлами та саркомами ендометріальної строми різного ступеня злоякісності. Вперше уточнені імунофенотипи кожної нозологічної форми доброякісних та злоякісних мезенхімальних пухлин ТМ. Вперше розроблені комплексні диференційно-діагностичні критерії для уточнення злоякісного потенціалу новоутворень ТМ мезенхімального походження та з'ясування їх гістоґенезу.

Практичне значення одержаних результатів. Результати дисертаційної роботи надають чіткі критерії діагностики гладком'язових та ендометріальних стромальних пухлин ТМ з різним потенціалом злоякісності. Вперше доведено та статистично підтверджено, що такі маркери як ER, PGR, Ki-67, p-53, p21, bax, cyclin D1, VEGF, TSP-1, CD34, CD10, б-SMA, десмін, h-кальдесмон можуть бути застосовані для диференційної діагностики неепітеліальних пухлин ТМ. Визначено, що виявлення ознак гладком'язового або ендометріального стромального диференціювання новоутворень ТМ з суперечливими морфологічними рисами допомагає визначитися з їх гістоґенезом.

Результати проведених досліджень впроваджені в роботу відділення онкологічної патології Дніпропетровського обласного патологоанатомічного бюро, відділення загальної патології Дніпропетровського обласного патологоанатомічного бюро, Дніпропетровського обласного онкологічного диспансеру, Дніпропетровського міського онкологічного диспансеру, патоморфологічного відділення клінічної лікарні №4 м. Дніпропетровська.

Теоретичні та практичні положення дисертації використовуються в навчальному процесі кафедри патологічної анатомії та судової медицини Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України, кафедри морфології Харківського національного медичного університету МОЗ України, кафедри патологічної анатомії Харківської державної медичної академії післядипломної освіти МОЗ України, кафедри патологічної анатомії і судової медицини з основами права Запорізького державного медичного університету МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним дослідженням автора з розробкою та втіленням оригінальних ідей та задумів. За допомогою наукового керівника складено програму дослідження та проведено основні етапи роботи. Автором особисто проведені патентно-інформаційний пошук, збір, аналіз і обробка біопсійного та операційного матеріалу, виконано ІГХ та загальноморфологічне дослідження біопсійного й операційного матеріалу 96 пацієнток, проведено аналіз і статистичну обробку результатів дослідження, підібраний й оформлений ілюстративний матеріал. Дисертантом самостійно написані всі розділи дисертації, здійснена публікація результатів дослідження в журналах, представлені результати досліджень на наукових з'їздах та конференціях. У роботах, виконаних у співавторстві, реалізовані наукові ідеї здобувача. Співавторами здійснювалась допомога в зборі матеріалу, надана консультація при проведенні ІГХ досліджень.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були представлені й обговорені на VIII Міжнародному Конгресі патологів України «Сучасні проблеми патологічної анатомії» (Полтава, 2008), на науково-практичній конференції молодих вчених (Дніпропетровськ, 2009), на Всеукраїнській науково-практичній конференції патологоанатомів з міжнародною участю «Актуальні проблеми онкоморфології» (Харків, 2011).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових праць, з яких 5 статей опубліковані у наукових фахових виданнях (у тому числі одна стаття - без співавторів), та 2 тези опубліковані в матеріалах наукового конгресу і науково-практичної конференції.

Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено державною мовою на 160 сторінках, з яких 125 сторінок залікового принтерного тексту. Робота складається із вступу, огляду літератури, загальної методики і основних методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку літературних джерел. Список цитованої літератури налічує 178 джерел, з яких вітчизняних - 15, іноземних - 163. Роботу ілюстровано 60 мікрофотографіями та 21 таблицею, що займають 13 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Для визначення імунофенотипу мезенхімальних неоплазій ТМ використаний клініко-анатомічний матеріал 96 випадків діагностованих доброякісних та злоякісних мезенхімальних пухлин тіла матки у жінок віком від 25 до 68 років, а саме 51 лейоміоми, 19 лейоміосарком, 6 ендометріальних стромальних вузлів, 9 сарком ендометріальної строми низького ступеня злоякісності, 11 високозлоякісних ендометріальних стромальних сарком. Матеріал було отримано під час органозберігаючих або радикальних оперативних втручань в лікувально-профілактичних закладах м. Дніпропетровська в період з 2004 по 2011 рік. ІГХ критерії для гладком'язових пухлин ТМ вивчені у 51 жінки віком від 25 до 45 років, хворих на вузлову лейоміому та у 19 жінок, віком від 40 до 66 років, хворих на інвазивну лейоміосаркому. Диференціальні ознаки ендометріальних стромальних пухлин ТМ визначені у 6 жінок віком від 25 до 42 років з одиночними ендометріальними стромальними вузлами та у 9 жінок віком 38 - 63 роки, хворих на інвазивну саркому ендометріальної строми низького ступеня злоякісності, а також у 11 жінок віком від 42 до 68 років, хворих на високозлоякісну інвазивну ендометріальну стромальну саркому.

Для проведення морфологічного дослідження операційний матеріал хворих фіксувався в 10% розчині нейтрального забуференого формаліну протягом 12 годин. Після проводки матеріал заливався у парафін згідно до прийнятих стандартів. Парафінові зрізи товщиною 4-6 мкм після забарвлення гематоксиліном та еозином піддавалися ретельному мікроскопічному дослідженню.

Для імуногістохімічного дослідження зрізи товщиною 4-5 мкм наносили на спеціально оброблені адгезивні предметні стекла SuperFrost Plus, депарафінізовували відповідно до стандартів. Проводилося нагрівання в цитратному буфері з рН=6,0 в автоклаві (8 хвилин при температурі +120⁰С) із симетричним розташуванням стекол у кюветі.

В нашому дослідженні для оцінки значення ІГХ маркерів у диференціальній діагностиці лейоміом та лейоміосарком тіла матки в якості первинних антитіл ми використовували спектр антитіл, який включав маркери p53 (клон SP5, LabVision), p21 (клон CP74, LabVision), маркер проліферації Ki-67 (клон SP6, LabVision), рецептори до стероїдних гормонів: ER (клон SP1, LabVision) та PGR (клон SP2, LabVision), bcl-2 (клон 100/D5, LabVision), bax (клон 2D2, LabVision), CD34, VEGF - фактор росту ендотелію судин (клон VG1, LabVision), тромбоспондин-1 (TSP-1) (клон A6.1, LabVision).

Наступні первинні антитіла були використані при проведенні диференційного діагнозу між клітинними лейоміомами та ендометріальними стромальними пухлинами: десмін (клон D33, LabVision), б-SMA (поліклон.), h-кальдесмон, (клон h-cald, LabVision), CD10 (клон 56C6, LabVision).

З метою диференціювання між вузлами та саркомами ендометріальної строми, ми застосовували такі антитіла: рецептори до стероїдних гормонів: ER (клон SP1, LabVision) та PgR (клон SP2, LabVision), Ki-67 (клон SP6, LabVision), p53 (клон SP5, LabVision), cyclin D1 (клон SP4, LabVision).

Для визначення гістоґенезу злоякісних мезенхімалих новоутворень (сарком ендометріальної строми та лейоміосарком) тіла матки, була використана наступна панель первинних антитіл: h-кальдесмон (клон h-cald, LabVision), CD10 (клон 56C6, LabVision), б-SMA (поліклон), десмін (клон D33). Для кожного маркера виконувалися контрольні дослідження з метою виключення помилково позитивних або помилково негативних результатів (Shan-Rong Shi et al., 2007). Наступний етап імуногістохімічного дослідження проводили з використанням системи візуалізації останнього покоління UltraVision LP (LabVision).

Вторинні антитіла, що містили велику кількість молекул пероксидази хрону, наносили на зрізи та інкубували у вологих камерах протягом 30 хвилин з промиванням у ТРИС-буферному розчині між кожним етапом протягом 10 хвилин. Ідентифікація реакції проводилась завдяки нанесенню хромогену (DAB (DakoCytomation)) під контролем мікроскопа протягом від 20 секунд до 3 хвилин, з проявом у вигляді темно-коричневого забарвлення специфічних структур в залежності від маркеру (інтрануклеарна, цитоплазматична, мембранна реакція).

Для диференціювання структур тканин зрізи додатково забарвлювали гематоксиліном Майєра протягом 1-3 хвилин. Наступна дегідратація і включення у бальзам здійснювалися згідно стандартам. Оцінка експресії кожного маркеру проводилась індивідуально у відповідності з рекомендаціями інших дослідників (С.В. Петров, Н.Т. Райхлин, 2004; E. D'Angelo et al., 2009). Статистична обробка даних наукових досліджень проводилася з використанням ліцензійної програми STATISTICA 6.1 (серійний номер AGAR 909 E415822FA). Математична обробка включала розрахунки середніх арифметичних значень (М), стандартних відхилень (у) та стандартних похибок середнього (±m).

Для оцінки різниці між підгрупами лейоміом, лейоміосарком, ендометріальних стромальних вузлів та сарком ендометріальної строми різного ступеня диференціювання, був використаний непараметричний критерій ч2 (хі- квадрат) Пірсона - тест на незалежність, що є опцією програми Exel. За нульову гіпотезу прийняли відсутність різниці в експресії маркеру в групах. Для оцінки достовірності результатів використали опцію Exel ч2-зворотній, та оцінювали рівень значимості за таблицею «ч2 - розподіл» (И.Н. Дюбина, 2006).

У ході проведення статистичного аналізу отриманих результатів розрахунки виконували за допомогою IBM PC "Pentium" (№ продукту 00051-123-257-731) при використанні відповідних прикладних програм.

Проводили фотографування серійних зрізів пухлин тіла матки з подальшим конвертуванням зображень.

Результати дослідження та їх обговорення. Проліферативний потенціал, який визначали за допомогою антитіла Ki-67, у лейоміосаркомах ТМ значно вищий ніж у лейоміомах, що підтверджується даними літератури (В.М. Запорожан, М.Р. Цегельский, 2002; E. Oliva et al, 2002). Середня кількість клітин з Ki-67-позитивною міткою в гладком'язових саркомах складала 35%, в той час як у лейоміомах дорівнювала всього 7%. Це підтверджує сучасне уявлення про порушення механізмів чутливості до зовнішньої регуляції клітинного поділу в злоякісних пухлинах, більшу їх автономність та незалежність, що супроводжується безконтрольним розмноженням.

Мутації гена р53 є найчастішим видом пошкоджень геному, що супроводжує злоякісну трансформацію клітин, в тому числі і в лейоміосаркомах ТМ. Найбільш вживаним та досить чутливим методом їх виявлення є імуногістохімічний (D.J. Dabbs, 2006). Вважається, що ІГХ реакція з р53 в пухлинах обумовлена в абсолютній більшості випадків білком, який продукується мутантним геном, у той час як білок нормального (wild type) р53 є нестабільним і має короткий термін напіврозпаду. Крім того, мутантний р53 має супресивну дію на білок дикого типу яка полягає в тому, що точкова мутація навіть в одній з двох алелей здатна повністю подавити охоронну функцію р53 (Y. Liang, 2005). Індекс експресії р53 у лейоміосаркомах ТМ складав в середньому 13%, що більш ніж в 4 рази перевищувало значення цього показника у лейоміомах, такий погляд на порушення апоптозу в гладком'язових пухлинах ТМ підтримують більшість дослідників (K. Mittal, R.I. Demopoulos, 2001; В.М. Запорожан, М.Р. Цегельский, 2002).

В дослідженнях були виявлені значно вищі рівні експресії інгібітору прогресії клітинного циклу p21 у доброякісних гладком'язових пухлинах ТМ, в середньому число клітин з p21-позитивними ядрами складало 20%, порівняно з їх злоякісними аналогами, в яких цей параметр дорівнював 7%. Отримані дані були подібні до думки K.Watanabe (2006), такі результати свідчать про суттєве порушення онкосупресивних механізмів у клітинах злоякісних пухлин, у той час, як в доброякісних новоутвореннях підтримується їх відносно адекватне функціонування. З іншого боку, за результатами A.L. Leiser et. al. (2006), у гладком'язових пухлинах ТМ спостерігалися діаметрально протилежні тенденції, а саме вищі рівні експресії p21 у лейоміосаркомах ніж у лейоміомах ТМ.

В результаті проведеного імуногістохімічного дослідження з визначенням естрогенових і прогестеронових рецепторів у матеріалі пухлин ТМ було визначено, що експресія стероїдних гормонів при доброякісних гладком'язових пухлинах ТМ виявляється значно частіше, ніж при злоякісних, що узгоджується з даними ряду авторів (J. Anderson, 1998; L.J Layfield et al., 2000; A. Blaustein, 2002). Аналіз рівня експресії ER та PGR при лейоміомах та лейоміосаркомах ТМ дозволив визначити загальні закономірності експресії цих маркерів при гладком'язових новоутвореннях ТМ, що проявлялось у суттєвому зменшенні кількості забарвлених клітин, інтенсивності імуногістохімічної реакції, поряд зі зростанням ступеня атипії та злоякісного потенціалу пухлини. Привертає до себе увагу той факт, що редукція інтрануклеарного забарвлення як з ER, так і з PGR в лейоміосаркомах ТМ, була особливо помітною в першу чергу у клітинах з вираженими ознаками поліморфізму, підвищеною мітотичною активністю, в той час, як в клітинах, що зберігали морфологічні риси гладком'язового диференціювання визначалася позитивна ІГХ-мітка. Характерною особливістю була більша інтенсивність забарвлення з PGR в порівнянні з експресією у тих самих новоутвореннях ER, цей факт можна пояснити тим, що рецептори до естрогену, присутні у пухлинних клітинах, були пов`язані з ендогенним естрогеном. За отриманими даними, експресія рецепторів до прогестерону є більш стабільним діагностичним критерієм.

Суперечливість літературних даних стосовно діагностичної цінності для гладком'язових пухлинних процесів ТМ регуляторних протеїнів мітохондріального шляху апоптозу, bcl-2 та bax (K.Vu et al., 1998; M. Nomura et al., 1999; D. Dixon et al., 2002; A.L. Leiser et al., 2006) знайшла відображення і в результатах дослідження, згідно з якими доля позитивно реагуючих з блокатором дії “дикого” типу p53, bcl-2, лейоміом переважала число лейоміом з його негативною експресією більш ніж в 3 рази. Більшість лейоміосарком (68,4%) продемонструвала негативну експресію bcl-2. На основі вище перерахованих даних, був зроблений висновок про кореляцію позитивного статусу за bcl-2 та доброякісним характером пухлинного процесу, що підтримувалося результатами, отриманими K. Bodner et. al. (2004), але цей висновок не знайшов статистичного підтвердження (p>0,05). Більш надійним стосовно до завдань дослідження виявилося визначення у гладком'язових пухлинах ТМ інгібітору bcl-2 та активатору апоптозу - протеїну bax. В більшості лейоміом (84,3%) спостерігалася позитивна реакція з bax, у той час як в лейоміосаркомах забарвлення з ним було здебільшого негативним (73,7%). Крім того, з'ясовано той факт, що в лейоміомах з негативною експресією bax визначалися виражені дистрофічні та склеротичні зміни. Негативна експресія ознаки більш ніж в 4 рази частіше спостерігалася в лейоміосаркомах, ніж у лейоміомах ТМ, і ця різниця була статистично достовірною (p<0,05). Подібні висновки були зроблені і A.L. Leiser et. al. (2006), тоді як у більш ранніх дослідженнях T. Hong et. al. (2001) автори виявляли більш високі показники експресії bcl-2 та bax у лейоміосаркомах порівняно з лейоміомами ТМ. Цю суперечність між даними різних авторів можна пояснити різними варіантами оцінки та нерівнозначними вибірками пацієнток.

Привертають увагу результати визначення у гладком'язових пухлинах ТМ факторів росту судин VEGF та CD34, а також інгібітору фактора росту ендотелію тромбоспондину-1 (TSP-1). Ці маркери не є прямими показниками порушень геному клітин, які безпосередньо вказують на злоякісний потенціал пухлини, але виявлення різниці активності неоваскулогенезу між доброякісними та злоякісними процесами ТМ є непрямим доказом діагнозу захворювання. Так, в лейоміомах спостерігалася більш інтенсивна реакція з VEGF, як у паренхімі, так і у стромі новоутворень (помірна та виразна відповідно) порівняно з лейоміосаркомами (слабка та помірна). За допомогою маркеру пухлинного ендотелію CD34 оцінювалася середня кількість судин у полі зору. Для доброякісних гладком'язових пухлин цей показник дорівнював 32±2,61, для злоякісних - 23±1,45, причому тип розподілу судин в лейоміомах був дифузним, в той час як у лейоміосаркомах виявлялося неоднорідне розташування судин у різних зонах новоутворень, що є ознакою незрілого, малоефективного неоваскулогенезу у злоякісних неопластичних процесах, що в подальшому призводить до формування в паренхімі значних дистрофічно-некротичних осередків під впливом гіпоксії та метаболічної недостатності. Подібну думку, щодо підвищення експресії VEGF та збільшення кількості судин, за даними визначення CD34, у лейоміомах ТМ в порівнянні з лейоміосаркомами, висловлювали Poncelet L.A. et al. (2002).

При аналізі показників експресії маркера TSP-1 були встановлені певні закономірності, які полягали в збільшенні рівнів експресії ознаки в доброякісних пухлинах, а саме фокальної слабопозитивної реакції в паренхімі та забарвлення помірної інтенсивності в стромі лейоміом при відповідно негативній паренхіматозній та позитивній стромальній експресії різного ступеня інтенсивності у лейоміосаркомах ТМ. Отримані результати щодо експресії TSP-1 у гладком'язових пухлинах ТМ з різним потенціалом злоякісності узгоджуються з літературними даними (S.Hague et al.,2000; S.Mirkin et al., 2004). Зважаючи на вищеописані особливості експресії та непрямий характер такої ознаки, як неоваскулогенез, для визначення злоякісного потенціалу новоутворення, а також на об'єктивні труднощі оцінювання рівнів експресії факторів росту VEGF, CD34 та інгібітору фактору росту ендотелію TSP-1 (фокальний характер реакцій, неоднорідність забарвлення у паренхімі і стромі новоутворень, невелика різниця рівнів експресії між окремими лейоміомами та лейоміосаркомами), доцільно зробити висновок, що маркери неоваскулогенезу в алгоритмі диференційної діагностики лейоміом та лейоміосарком ТМ повинні виступати у якості додаткових, поряд з обов'язковим визначенням інших біологічних параметрів пухлинних клітин.

Диференціальна діагностика (ДД), направлена на з'ясування гістоґенезу та водночас вирішення питання злоякісного потенціалу новоутворення, як у випадку з деякими типами лейоміом та високодиференційованими ендометріальними стромальними саркомами, є однією з найважливіших проблем, що виникають при дослідженні пухлин мезенхімального походження ТМ. Для вирішення питань походження пухлинних клітин були використані наступні антитіла: CD10 (специфічний маркер стромальних пухлин матки), десмін (маркер проміжних філаментів м'язових клітин), б-SMA (гладком'язовий актин), h-кальдесмон (специфічна гладком'язова ізоформа кальцію, кальмодуліну та актин-зв'язуючого білку), а також маркер проліферації Ki-67 для диференціювання целюлярних лейоміом та стромальних сарком ендометрію низького ступеня злоякісності. Гістологічна структура клітинних лейоміом може імітувати будову ендометріальних стромальних пухлин (ЕСП) за такими ознаками, як гіперцелюлярність, мономорфний клітинний склад, представлений веретеноподібними або довгастими клітинами з бідною цитоплазмою та відносно маленькими уніформними ядрами. В деяких з відібраних лейоміом спостерігалася помірна чи підвищена мітотична активність, що потребувало визначення злоякісного потенціалу новоутворення. З групи ЕСП для оцінювання були виключені високозлоякісні саркоми, тому що їх будова відрізняється клітинним та ядерним поліморфізмом, високою мітотічною активністю, інвазивним ростом, що не притаманне для лейоміом і легко визначається при гістологічному дослідженні.

Одним із індикаторів ендометріального стромального походження клітин є маркер СD10 (W.G. McCluggage et al., 2001). В матеріалі переважної більшості (90%) лейоміом був визначений негативний тип реакції з CD10, тоді як у всіх випадках вузлів та високодиференційованих сарком ендометріальної строми, чітко виявлялася дифузна позитивна мембранна реакція у паренхімі новоутворень та негативна - у стромі. Різниця у експресії CD10 між доброякісними та злоякісними ЕСП була незначною та проявлялася помірними змінами інтенсивності забарвлення. Враховуючи визначену різнорідність експресії СD10 у досліджуваних групах неоплазій, представляється можливим прийти до висновку про необхідність його застосування у ДД клітинних лейоміом та ECП, причому оцінювати потрібно насамперед паренхіматозну реакцію.

В дослідженні при вивченні показників експресії десміну було встановлено стабільну позитивну реакцію у лейоміомах ТМ на відміну від ЕСП. Особливо суттєвою була різниця між лейоміомами та високодиференційованими стромальними саркомами, з яких 77,8% прореагували з десміном негативно. У той же час, рівень позитивної експресії маркеру проміжних філаментів в групах ЕСП, суттєво відрізнявся від того, що ми визначили у лейоміомах. Так, якщо для паренхіми доброякісних гладком'язових пухлин характерною була дифузна інтенсивна позитивна реакція (3+), то у позитивнозабарвлених ЕСП був визначений фокальний тип розподілу реакцій слабкої інтенсивності (1+). З усього вище наведеного можна вивести, що використання імуногістохімічного дослідження експресії десміну в якості діагностичного маркеру при проведенні ДД лейоміом та ЕСП ТМ є дуже інформативним; навіть при наявності позитивної експресії його у ЕСП, якісні показники її значно відрізняються від таких при лейоміомах та дозволяють підтвердити діагноз. Отримані дані також відповідають результатам групи вчених (P.Baker, E.Oliva, 2007; Ж.А. Завольская та співавт., 2008), які виявили доцільність визначення десміну у випадках сумнівного гістоґенезу мезенхімальних пухлин ТМ, але не можна не підкреслити наявність у науковій літературі окремої думки про його невисоку діагностичну цінність в порівнянні з іншими маркерами (M.R Nucci, 2001).

Результати отримані при визначенні у лейоміомах та ЕСП експресії гладком'язового актину - б-SMA, свідчать про те, що різниця забарвлення з ним у цих новоутвореннях є досить суттєвою: 100% лейоміом виявилися позитивно забарвленими, 100% вузлів ендометріальної строми та 88,9% сарком ендометріальної строми низького рівня злоякісності продемонстрували негативну експресію ознаки. На подібну тенденцію вказували ряд авторів (C.K. Jung, 2008; E. D'Angelo et al., 2009), хоча за даними P.G. Chu et al. (2001), визначення експресії б-SMA у ЕСП не має високої діагностичної цінності, тому що у саркомах ендометріальної строми може спостерігатися позитивна реакція з ним. В наших дослідженнях фактично завжди спостерігалося позитивне забарвлення різного ступеня інтенсивності з б-SMA у стінках судин як в лейоміомах так і в ЕСП, пов'язане з наявністю в структурі судинної стінки гладких міоцитів (В.Ф. Климашевский, Е.А. Туркевич, 2008). Враховуючи той факт, що характерною особливістю вузлів та сарком ендометріальної строми низького ступеня злоякісності є добре розвинена судинна сітка, можливим є припущення про хибну оцінку деякими дослідниками саме цієї, стромальної реакції як позитивної, що суперечить меті ДД між пухлинами гладком'язового та ендометріального стромального походження.

У диференційно-діагностичному алгоритмі лейоміом та ЕСП важливе значення мало виявлення h-кальдесмону. Так, особливо виразні розбіжності показників його експресії спостерігалися між доброякісними пухлинами - лейоміомами та вузлами ендометріальної строми, 100% яких продемонстрували позитивну та негативну реакцію відповідно. Більшість низькозлоякісних ендометріальних сарком (66,7%) також виявилися h-кальдесмон-негативними, але близько третини випадків (33,3%) характеризувалися позитивним з ним забарвленням. При аналізі якісних характеристик експресії h-кальдесмону у лейоміомах, виявлено дифузне забарвлення помірної або вираженої інтенсивності, в той час як саркоми ендометріальної строми відрізнялися слабопозитивними реакціями фокального типу. Ці відмінності дозволяють досить достовірно оцінювати показники експресії h-кальдесмону у лейоміомах та ЕСП та застосовувати їх у диференційній діагностиці. Наші результати узгоджуються з результатами досліджень групи авторів (D.S Rush et al., 2001), які також виявили актуальність використання визначення h-кальдесмону для ДД лейоміом та ЕСП.

У випадках, коли у морфологічній структурі новоутворення ТМ з суперечливим гістогенезом визначаються ознаки підвищеної мітотичної активності, доцільним є визначення проліферативного потенціалу за допомогою антитіла Ki-67. За нашими результатами, середні значення індексу експресії Ki-67 лейоміом та вузлів ендометріальної строми не мали суттєвих відмінностей та складали 7 та 9% відповідно. Інша проліферативна поведінка характеризувала високодиференційовані саркоми ендометріальної строми, в який цей показник дорівнював 22%. На основі вищенаведеного, можна зробити висновок про необхідність застосування Ki-67 як маркера проліферації у диференційно-діагностичному алгоритмі для лейоміом та сарком ендометріальної строми низького ступеня злоякісності, що підтверджується даними F. Farah-Klibi et. al. (2008).

Пухлини ТМ, при яких джерелом походження є клітини ендометріальної строми, включають доброякісні ендометріальні стромальні вузли та злоякісні новоутворення - саркоми ендометріальної строми низького або високого ступеня злоякісності. Стромальні пухлини демонстрували відносно мономорфний клітинний склад та відсутність чітких ознак міометріальної або судинної інвазії. Особливості їх патоморфології зазвичай потребували з'ясування злоякісного потенціалу, а саме проліферативної, апоптотичної активності та гормональної чутливості клітин. З групи високозлоякісних сарком були виключені плеоморфні новоутворення з високим мітотичним індексом, значним деструктивним ростом, великою кількістю некрозів, ядерним та клітинним поліморфізмом.

З метою визначення імунопрофілю доброякісних та малігнізуючих пухлин ендометріальної строми, був застосований комплекс антитіл, який складався з Ki-67, р53, ER та PGR, cyclin D1.

При аналізі проліферативної активності у ЕСП, були визначені стабільно вищі показники рівня експресії Ki-67 в пухлинах з більш вираженим клітинним атипізмом, іншими словами, з низьким ступенем диференціювання. Так, індекс проліферації у високодиференційованих саркомах ендометріальної строми був майже в 3 рази вищий за значення цього показника у вузлах ендометріальної строми та більш ніж в 2 рази нижчий за індекс проліферації у низькодиференційованих стромальних саркомах. Різниця між індексом експресії Ki-67 у високозлоякісних саркомах та вузлах ендометріальної строми дорівнювала 37%. Крім того, у групі низькодиференційованих сарком відзначалося існування зв'язку між морфологічними особливостями новоутворень та експресією у них Ki-67, який полягав у тому, що у саркомах з наявністю вираженого нуклеарного плеоморфізму значення індексу проліферації були на 10-20% вищими за такі у низькодиференційованих стромальних пухлинах з відносно мономорфними ядрами. Ряд авторів розділяє нашу думку стосовно високої ефективності використання визначення експресії Ki-67 для встановлення ступеня атипії ендометріальних стромальних новоутворень (E.Oliva et al., 2002).

При визначенні показників р53-статусу у нашому дослідженні виявлені значні відмінності рівнів його експресії у доброякісних та злоякісних новоутвореннях ендометріального стромального походження. Середні показники індексу експресії маркера порушення ядерного шляху контролю апоптозу у високодиференційованих саркомах ендометріальної строми були в 2,5 разів вищі за такі у вузлах ендометріальної строми та у 1,5 разів нижчі за його значення у низькодиференційованих стромальних саркомах. З'ясовано, що середній рівень p53-позитивності при низькодиференційованих ендометріальних саркомах був вищим за цей параметр у доброякісних стромальних новоутвореннях майже у 4 рази. Визначена чітка тенденція до збільшення параметрів експресії маркера р53 при зниженні ступеня диференціювання ендометріальних стромальних сарком робить можливим висновок про те, що порушення функції р53 відіграє важливу роль у розвитку пухлин з вираженими агресивними властивостями, що морфологічно підтверджується низьким ступенем гістологічного диференціювання. Наші результати частково узгоджуються з даними L. Livi et. al. (2003), які винайшли відмінності рівнів експресії p53 між низько- та високодиференційованими стромальними саркомами, але не досліджували вузли ендометріальної строми.

Результати, отримані при визначенні у ЕСП гормональної чутливості свідчили про те, що експресія естрогенових рецепторів при злоякісних ендометріальних стромальних неопластичних процесах ТМ виявляється значно рідше, ніж в доброякісних пухлинах строми, сягаючи мінімальних значень при високозлоякісних новоутвореннях ТМ стромального походження. Встановлено, що значення напівкількісного коефіцієнту в групі вузлів ендометріальної строми статистично достовірно перевищували цей показник для високо- та низькодиференційованих сарком ендометріальної строми у 3 та 12 разів відповідно. Аналіз рівня експресії ER при злоякісних новоутвореннях ТМ стромального гістоґенезу дозволив визначити загальні закономірності експресії цього маркера при різних ступенях атипії пухлин, які полягають у прогресивному зменшенні кількості забарвлених клітин, інтенсивності ІГХ реакцій поряд зі збільшенням злоякісного потенціалу новоутворення.

Тенденції, характерні для експресії ER у ЕСП ТМ, а саме зменшення кількісних та якісних показників одночасно з підвищенням злоякісності пухлин, залишаються актуальними і для експресії у зазначених новоутвореннях PGR. Зменшення кількості клітин з позитивною міткою та інтенсивності забарвлення було характерною ознакою агресивних пухлин при порівнянні експресії PGR у групі вузлів ендометріальної строми та високозлоякісних стромальних сарком. Принципово інший характер динаміки змін ми спостерігали при аналізі рівня експресії цього маркера між вузлами ендометріальної строми та низькозлоякісними саркомами (майже однакові значення Н-індексу). Різниця у рівнях експресії PGR між саркомами різного ступеня злоякісності була значною (більш ніж в 2 рази вища експресія у високодиференційованих пухлинах). Узагальнюючи вищенаведене про експресію стероїдних гормонів у пухлинах ендометріальної строми, можна стверджувати що забарвлення з PGR відрізнялося вищою інтенсивністю, що є зручнішим для оцінювання, але більша різниця рівнів експресії ER між доброякісними та злоякісними ЕСП, дозволяє припустити вищу доцільність його використання в даній діагностичній ситуації. Дані літератури підтримують нашу думку про необхідність використання визначення експресії стероїдних гормонів у ДД ЕСП різного ступеня злоякісності (H.L. Evans, 1982)

В нашому дослідженні при вивченні показників порушень регуляції клітинного циклу за рівнем експресії протеїну cyclin D1 у ЕСП з різним потенціалом малігнізації було встановлено існування значних відмінностей цього показника між високозлоякісними саркомами та вузлами і низькозлоякісними саркомами ендометріальної строми, в той час як між останніми двома патологічними процесами ми не виявили значної різниці за цією ознакою. При ендометріальних саркомах високого ступеня злоякісності індекс cyclin D1-експресії статистично вагомо перевищував аналогічний показник у групі низькозлоякісних сарком більш ніж у 2 рази, а у групі вузлів ендометріальної строми - у 3 рази (р<0,05). Між рівнями експресії показника у саркомах низького ступеня злоякісності та ендометріальними вузлами різниця дорівнювала всього 1%. Значне зростання параметру спостерігалося тільки у групі низькодиференційованих сарком, динаміка змін середнього значення експресії cyclin D1 у високодиференційованих саркомах в порівнянні з доброякісними пухлинами ендометріальної строми була значно повільнішою, тому можна зробити припущення, що позитивне ІГХ-забарвлення з cyclin D1, яке є відображенням порушення цілісності геному клітини, є відносно пізньою подією в туморогенезі злоякісних пухлин ендометріальної строми. Спираючись на вищесказане, можна вважати доцільним використання сyclin D1 для встановлення ступеня атипії сарком ендометріальної строми. Подібні результати отримали і Gadduci A. et. al. (2002). Представлена вибірка недиференційованих лейоміосарком та ендометріальних стромальних сарком ТМ складалася з надзвичайно плеоморфних пухлин, з вираженою судинною та міометріальною інвазією, значною клітинною атипією, високою мітотичною активністю. Також в цих неоплазіях досить часто зустрічалися вторинні дистрофічні зміни у вигляді некрозу, міксоматозу та крововиливів. З'ясування ґенезу злоякісних пухлинних клітин проводилося з допомогою панелі антитіл, що включала CD10, б-SMA, десмін, h-кальдесмон.

В більшості досліджуваних лейоміосарком (90%) було винайдено негативну реакцію з СD10, в той час як серед сарком ендометріальної строми таких виявилось тільки 9,1%. Такі особливості експресії маркеру ендометріальної строми у високозлоякісних гладком'язових та ендометріальних стромальних пухлинах ТМ відповідають даним F. Farah-Klibi et. al. (2008), які вважають це антитіло найбільш специфічним маркером стромальних сарком. В той же час, на думку E. D'Angelo et. al. (2009), CD10 не є корисним для ДД між вищевказаними патологічними процесами, тому що експресується і в лейоміосаркомах і в саркомах ендометріальної строми.

Суттєві відмінності продемонстрував аналіз рівня експресії б-SMA у низькодиференційованих саркомах гладком'язового та стромального походження. Так, у 90% лейоміосарком ми спостерігали позитивну реакцію, тоді як всі 100% сарком ендометріальної строми були забарвлені з б-SMA негативно. Слід зазначити, що все вищесказане стосується реакцій у паренхімі новоутворень, тому що елементи строми, а саме стінки судин, часто були забарвлені позитивно незалежно від гістоґенезу новоутворення завдяки присутності у їх структурі гладких міоцитів.

При дослідженні забарвлення з десміном було виявлено позитивну експресію маркеру різного ступеня інтенсивності у всіх лейоміосаркомах та негативну реакцію у 100% низькодиференційованих сарком ендометріальної строми. Отримані результати узгоджувалися з сучасними літературними даними (F. Farah-Klibi et.al., 2008).

За отриманими даними, позитивна експресія h-кальдесмону спостерігалася у 80% лейоміосарком та лише у 18,2% низькодиференційованих стромальних сарком, тобто наявність забарвлення з ним свідчить про гладком'язове диференціювання новоутворення. Це ствердження частково підтримується результатами, отриманими Nucci M. R. et al. (2001), які підкреслюють, що визначення h-кальдесмон-експресії є дуже корисним для ДД мезенхімальних новоутворень та більш інформативним за визначення експресії десміну, що є суперечливим стосовно наших даних. Більш сучасні дослідження свідчать про необхідність застосування для ДД лейоміосарком та високо злоякісних сарком ендометріальної строми обох цих маркерів (F. Farah-Klibi et al., 2008).

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі подано теоретичне узагальнення та нове вирішення науково-практичного завдання, яке полягає у встановленні взаємозв'язку між гістоґенезом і ступенем атипії мезенхімальних неопластичних процесів ТМ та рівнем експресії імуногістохімічних маркерів біологічних властивостей тканин, удосконаленні критеріїв диференціальної патоморфологічної діагностики доброякісних та злоякісних пухлин ТМ гладком'язового та ендометріального стромального походження.

1. При аналізі показників ІП у різних групах мезенхімальних неоплазій ТМ запропоновано діапазони значень параметра, які відображають його залежність від ступеня атипії: при ІП більше 25% проліферативна активність розцінюється як висока, при показниках менше 15% - як низька; значення ІП у діапазоні від 15% до 25% розглядаються як проміжна зона. Позитивна інтрануклеарна експресія Ki-67 менш ніж у 15% клітин характеризує лейоміоми, ендометріальні стромальні вузли та 11,1% випадків сарком ендометріальної строми низького ступеня злоякісності. 31,6% лейоміосарком, 66,7% сарком ендометріальної строми низького ступеня злоякісності та 9% сарком ендометріальної строми високого ступеня злоякісності демонструють позитивне ІГХ-забарвлення з Ki-67 у 15-25% ядер. Ki-67-позитивна реакція у більш ніж 25% клітин спостерігається у 68,4% лейоміосарком, 22,2% сарком ендометріальної строми низького ступеня злоякісності та 91% низькодиференційованих сарком ендометріальної строми. Експресія білка Kі-67 збільшується по мірі наростання злоякісного потенціалу мезенхімальних пухлин ТМ і досягає максимуму при низькодиференційованих саркомах ендометріальної строми та лейоміосаркомах.