Специфічна імунотерапія хворих на алергічний риніт з поєднаною сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів

Размещено на http://www.allbest.ru/

НАЦІОНАЛЬНА Академія медичних наук України ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України»

14.01.19 - оториноларингологія

УДК 616-056.3:615.37

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Специфічна імунотерапія хворих на алергічний риніт з поєднаною сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів

Гогунська Інна

Володимирівна

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України».

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор, академік НАМН України Заболотний Дмитро Ілліч, ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України», директор.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Безшапочний Сергій Борисович, ВДНЗ «Українська медична стоматологічна академія МОЗ України», завідувач кафедри оториноларингології;

доктор медичних наук, професор Пухлік Сергій Михайлович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри оториноларингології;

доктор медичних наук, професор Зайков Сергій Вікторович, Вінницький Національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, професор кафедри фтизіатрії з курсом клінічної імунології та алергології

Захист відбудеться 3 червня 2011 р. об 11-00 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України» за адресою: 03057, м. Київ-57, вул. Зоологічна, 3.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України» за адресою: 03057, м. Київ-57, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий 30 квітня 2011 р.

Вчений секретар Спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор Т.А. Шидловська

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Алергічний риніт (АР) є одним з найбільш поширених алергічних захворювань, що вражає від 5 до 24% населення різних країн та посідає провідне місце в структурі захворювань вуха, горла і носа (С.В. Рязанцев, 1990; С.М. Пухлик, 1993; Ю.В. Митин, 1994; С.Б. Безшапочний, 1999; А.С. Лопатин, 2001, 2002; W.E.Berger, 2003; E. Compalati, 2007). АР значно погіршує якість життя хворих (Т. А. Перцева и соавт., 2002), та у 40-70% випадків трансформується у бронхіальну астму (M.S. Blaiss, 2005; J. Bousquet et al., 2008).

В зв'язку з цим питанню лікування АР вже багато років приділяється велика увага (J. Bousquet, W.J. Metzger, 1999; P. van Cauwenberge, C. Bachert, 2000; J. Corren, 2000). Постійно створюються нові і удосконалюються існуючі препарати, сформована глобальна стратегія лікування АР, що зазнає постійного удосконалення - ARIA (2008).

Найбільш поширеною на сьогодні технологією лікування сезонного і цілорічного АР («інтермітуючого» і «персистуючого» за міжнародною термінологією) є фармакотерапія, що включає антигістамінні препарати, кромони, інгаляційні глюкокортикостероїди та модифікатори лейкотрієнів, які застосовуються за ступінчастою схемою (Д.И. Заболотный, Б.М. Пухлик, 2006; ARIA, 2008). Поряд з перевагами такої технології, їй притаманні істотні вади: необхідність постійного, по суті, пожиттєвого лікування та відносно висока вартість. Остання обставина є особливо вагомою для громадян України, яка не має страхової медицини. В зв'язку з цим нашу увагу було сконцентровано на проблемі алерген-специфічної імунотерапії АР - специфічній імунотерапії (СІТ), що не лише є традиційною в Україні (Д.И. Заболотный, Б.М. Пухлик, С.М. Пухлик, Д.Д. Заболотная, 2004), але й визнано ARIA.

Згідно з думкою багатьох авторів, СІТ - це єдиний метод, здатний принципово змінити стан гіперчутливості людини (Адо А.Д., 1976, Соколова Т.С., 1986, Балаболкин И.И., 1998, Гущин И.С., 2000). Він впливає на всі етапи алергічного процесу (C.A. Akdis et al., 2006; T. Zak-Nejmark, 2005; J. Douglass, 2002), дає змогу, на відміну від фармакотерапії, викликати тривалу ремісію алергічного захворювання.

Метою алерген-специфічної імунотерапії причинно значущими алергенами (СІТ) у пацієнтів з алергічним ринітом є формування системної імунологічної толерантності до природних алергенів.

СІТ має переваги над медикаментозними методами лікування, оскільки забезпечує тривалу ремісію, повну відсутність симптомів хвороби у пацієнтів, запобігає переходу більш легких клінічних проявів у тяжкі форми хвороби, зберігає працездатність пацієнта, а також зменшує потребу в протиалергійних препаратах, підвищує якість життя хворих (P. van Cauwenberge, 2000). На відміну від фармакотерапії, ефект від СІТ зберігається протягом кількох років після завершення курсу лікування. Жодний фармакологічний препарат не виявляє такої поліфункціональної дії, а витрати на СІТ є меншими у порівнянні із застосуванням фармакологічних препаратів.

Це зумовлює актуальність удосконалення існуючих методів лікування та профілактики загострення для підвищення контролю за перебігом АР та попередження формування ускладнень.

Водночас існує низка невивчених аспектів специфічної імунотерапії АР, що обмежують коло хворих, яким можна було б призначити це лікування. В першу чергу мова йде про лікування хворих на алергічний риніт з поєднаною сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів, де взагалі лишаються невизначеними показання до проведення СІТ та її тривалість, недостатньо обґрунтовано і відпрацьовано методики застосування СІТ, не вивчені безпосередні і віддалені результати, не визначено можливості пероральної СІТ та її ефективність в порівнянні з парентеральною терапією тощо. Наявні поодинокі роботи в цьому напрямку проведені без урахування вимог доказової медицини.

Таким чином, існує необхідність пошуку та наукового обґрунтування застосування методик та схем специфічної імунотерапії в лікуванні осіб з поєднаною сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів.

Зв'язок наукової роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках науково-дослідної роботи ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України» «Удосконалити діагностику та лікування хворих на алергічний риніт з поєднаною сенсибілізацією», № держреєстрації 0109U001236.

Мета дослідження. Підвищити ефективність лікування хворих на алергічний риніт з поєднаною сенсибілізацією до побутових і пилкових алергенів шляхом експериментального та клініко-лабораторного обґрунтування принципів парентеральної та пероральної алерген-специфічної імунотерапії.

Завдання дослідження.

1. Встановити частоту поєднаної сенсибілізації до побутових та пилкових алергенів у хворих на алергічний риніт за матеріалами Центру алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України».

2. Визначити клінічні особливості перебігу алергічного риніту у хворих з поєднаною сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів.

3. Вивчити особливості стану гуморальної ланки імунної системи та цитокінового профілю у хворих на алергічний риніт з поєднаною сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів.

4. Розробити в експерименті на тваринах модель алергічної реакції негайного типу на декілька антигенів в органах дихання та визначити вираженість локальної та системної сенсибілізації за гуморальним та клітинним типами.

5. Провести вивчення ефективності парентеральної та пероральної специфічної імунотерапії у піддослідних тварин за умов поєднаної сенсибілізації до декількох антигенів.

Прослушать

Vidtvoryty model? nehay?noi? alerhii? v orhanakh dykhannya na odyn alerhen;- Vyznachyty nayavnist? IgE-antytil do alerhenu v syrovattsi krovi;

- Provesty za analohichnoyu skhemoyu sensybilizatsiyu tvaryn dekil?koma alerhenamy odnochasno i vyznachyty nayavnist? IgE-antytil u syrovattsi krovi ta ekstraktakh trakhei?

- Vyvchyty vplyv na osvitu reahynov v orhanakh dykhannya ta syrovattsi krovi peroral?noho ta parenteral?noho vvedennya alerheniv u fazi sensybilizatsii?;

- Doslidyty nayavnist? faktoriv klitynnoi? sensybilizatsii? (vyznachennya v ekstraktakh z trakhei? ta syrovattsi krovi faktora hal?muvannya mihratsii? klityn).

Словарь - Открыть словарную статью

666. Запропонувати схеми специфічної імунотерапії ін'єкційним та пероральним способами для лікування хворих на алергічний риніт з поєднаною сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів та обґрунтувати тривалість лікування цієї категорії хворих розробленими схемами.

7. Вивчити безпосередні та віддалені результати лікування хворих на АР з поєднаною сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів за розробленими схемами СІТ та порівняти їх ефективність за допомогою клініко-алергологічних та імунологічних методів.

Об'єкт дослідження: алергічний риніт з поєднаною сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів, експериментальна модель алергічного риніту з поєднаною сенсибілізацією.

Предмет дослідження: дані анамнезу, об'єктивного оториноларингологічного та алергологічного обстеження, показників функції носа та його слизової оболонки, стан гуморального та клітинного імунітету, результати лікування з використанням ін'єкційних та пероральних алергенів методом СІТ. В експерименті - імунологічні та патоморфологічні показники сироватки крові та трахеї піддослідних тварин.

Методи дослідження: загальноклінічні, інструментальні, клініко-лабораторні (імунологічні, біохімічні, морфологічні, алергологічні), експериментальні in vitro та in vivo, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше cтворено експериментальну модель поєднаної сенсибілізації до пилкових і побутових алергенів у піддослідних тварин. Використовуючи розроблену модель, визначено локальні і системні реакції гіперчутливості негайного і уповільненого типів під впливом дії декількох антигенів різної природи та доведено ефективність пероральної та ін'єкційної СІТ побутовими та пилковими алергенами.

Вперше на 5240 хворих встановлено частоту поєднаної сенсибілізації до побутових та пилкових алергенів у хворих на алергічний риніт, яка складає 30,34% серед всіх хворих на алергічний риніт.

Вперше визначено частоту сенсибілізації до різних комбінацій побутових та пилкових алергенів у хворих на алергічний риніт в залежності від віку та статі. Встановлено, що найчастішим етіологічним чинником АР з поєднаною сенсибілізацією є алергени домашнього пилу, Dermatophagoides pteronyssimus і Dermatophagoides farinae та пилкові алергени - амброзії, лободи, соняшнику та полину. Показано, що 72% хворих на АР із поєднаною сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів складають особи у віці до 35 років.

Встановлено характер змін показників форсованого видиху (ОФВ1 і ПОШвид.) та добової варіабельності ПОШвид. залежно від наявності морфологічних змін в носовій порожнині у хворих на АР з поєднаною сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів. Встановлено, що у 40,0% хворих на алергічний риніт з поєднаною сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів є бронхіальна астма (БА), тяжкість перебігу якої залежить від характеру морфологічних змін в носовій порожнині.

Вивчено клінічні особливості перебігу алергічного риніту залежно від виду сенсибілізації. Оториноларинологічними дослідженнями доведено, що алергічний риніт з поєднаною сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів має середньоважкий та важкий перебіг, супроводжується більш частими загостреннями (3 і більше разів на рік) порівняно з сезонним АР з моновалентною сенсибілізацією (1 раз на рік) та цілорічним АР (2 рази на рік).

Вперше вивчено зміни субпопуляційного складу імунокомпетентних клітин та концентрацій основних цитокінів у крові хворих залежно від виду сенсибілізації та в динаміці пероральної та ін'єкційної СІТ побутовими та пилковими алергенами. Доведено наявність більш суттєвих змін у системі прозапальних цитокінів у хворих на АР з поєднаною сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів.

На підставі експериментальних, клінічних даних, регламентуючих документів виробника вперше розроблено методики проведення СІТ у хворих на АР з поєднаною сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів парентеральним та пероральним способами, обґрунтовано тривалість СІТ, яка, за показниками клініко-функціональної ефективності і комплексної оцінки стану імунної системи, складає 3 роки.

Практичне значення одержаних результатів.

Отримані дані про частоту поєднаної сенсибілізації до побутових та пилкових алергенів у хворих на АР дозволять формувати групи ризику щодо розвитку бронхіальної астми, які підлягають динамічному спостереженню із визначенням функції зовнішнього дихання, добової варіабельності ПОШвид. та проведенням оториноларинологічних досліджень.

Розроблено спосіб лікування хворих на АР із поєднаною сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів, який полягає у послідовному застосуванні побутових та пилкових алергенів в ін'єкційній або пероральній формі за визначеними схемами.

Розроблено показання і високоефективні та безпечні методики проведення СІТ у хворих на АР з поєднаною сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів залежно від стану імунної системи. Визначено, що найбільш доцільним терміном лікування за розробленими схемами є 3-річний курс.

Особистий внесок дисертанта.

Автором самостійно проведено літературний пошук, виконано збір, вивчення і аналіз клінічного матеріалу, спільно з лабораторією патофізіології та імунології ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України» розроблено модель поєднаної сенсибілізації до побутових та пилкових алергенів, самостійно розроблені і обґрунтовані схеми специфічної імунотерапії при поєднаній сенсибілізації до побутових та пилкових алергенів, самостійно проведено лікування хворих на алергічний риніт з поєднаною сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів за розробленими схемами, проведено катамнестичне спостереження, проведена статистична обробка одержаних результатів, зроблено узагальнення отриманих результатів а сформульовано висновки. Всі розділи дисертації дисертантом написані самостійно.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 35 робіт, з них 22 статті в рекомендованих ВАК України наукових фахових виданнях, отримано 1 деклараційний патент, 12 тез доповідей наукових конгресів, з'їздів і конференцій.

Апробація результатів дисертації:

Основні положення дисертаційної роботи були викладені на науково-практичних конференціях Українського наукового медичного товариства оториноларингологів (2007 р., м. Миргород; 2008 р., м. Ялта; 2009 р., м. Київ); VIII та Х Українській науково-практичних конференціях з актуальних питань клінічної і лабораторної імунології, алергології та імунореабілітації (22-27 квітня 2006 р., 22-23 квітня 2008 р., м. Київ), науково-практичній конференції з майстер-класами «Актуальні питання алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів» (9-10 квітня 2009 р., м. Київ); на ХІ з'їзді оториноларингологів України (17-19 травня 2010 р., м. Судак).

Результати проведених досліджень обговорювались на засіданнях Вченої Ради ДУ «Інституту оториноларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України» та засіданнях товариства оториноларингологів м. Києва та Київської області.

Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено державною мовою на 245 сторінках машинописного тексту. Робота складається із вступу, огляду літератури, 7 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Роботу ілюстровано 43 рисунками та 22 таблицями. Список цитованої літератури налічує 379 джерел.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження.

З метою вивчення структури сенсибілізації у хворих на алергічний риніт протягом 2005-2008 рр. було обстежено 5240 пацієнтів, які проходили лікування у Центрі алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів та вуха ДУ «Інститут отоларингології їм. проф. О.С. Коломійченка АМН України».

На наступному етапі з метою вивчення алергічної реакції негайного типу за умов поєднаної сенсибілізації до декількох антигенів та встановлення у таких випадках ефективності різних варіантів парентеральної та пероральної специфічної імунотерапії було проведено експериментальне дослідження у піддослідних тварин (38 щурів Wistar масою 180-230 г., віком не більше 6 місяців). В дослідах використовувались тварини обох статей, приблизно порівну у кожній серії. У 20 тварин було відтворено модель алергії негайного типу на моно алерген амброзії, 18 тварин було використано для розробки моделі поєднаної сенсибілізації за негайним типом до пилкових алергенів амброзії, лободи, соняшнику та полину. В процесі проведення досліджень на тваринах була розроблена модель полівалентної сенсибілізації локально-системного характеру до 4 алергенів рослин - амброзії, лободи, соняшнику і полину. Експериментальні та клінічні дослідження проводились на базі ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України».

На наступному етапі на основі отриманих даних у проведеному експериментальному дослідженні були розроблені схеми проведення парентеральної і пероральної СІТ за умов поєднаної сенсибілізації до побутових та пилкових алергенів.

Для встановлення ефективності лікування за розробленими схемами були обстежені 246 хворих на АР з поєднаною сенсибілізацією до побутових (Dermatophagoides pteronyssimus і Dermatophagoides farina) та пилкових алергенів (амброзії, лободи, соняшнику та полину). Згідно розроблених критеріїв включення/виключення серед них було відібрано 180 осіб, які були рандомізовані в 3 групи в залежності від способу проведення СІТ. До 1-ї групи увійшло 60 пацієнтів, яким проводили СІТ ін'єкціями побутових та пилкових алергенів; до 2-ї групи - 60 пацієнтів, які отримували СІТ у вигляді драже побутових та пилкових алергенів; до 3-ї - 60 пацієнтів, які отримували плацебо драже побутових та пилкових алергенів. Лікування пацієнтів проводили в стані ремісії. Хворі 1-ї та 2-ї груп отримували курс лікування у Центрі алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів та вуха ДУ «Інститут отоларингології їм. проф. О.С. Коломійченка АМН України» протягом 2006-2009 років, хворі 3-ї групи, які отримували СІТ плацебо драже побутовими та пилковими алергенами, отримували специфічну імунотерапію на протязі одного року.

Крім того, до дослідження було залучено 20 практично здорових волонтерів, які склали контрольну групу.

Були використані наступні методи:

1. Клініко-інструментальні (скарги, анамнез, загальний та отоларингологічний огляд, ендоскопічне дослідження, визначення дихальної функції методом спірометрії, визначення транспортної функції миготливого епітелію).

2. Алергологічні (шкірні проби (прик-тест) з пилковими та побутовими алергенами, визначення рівня загального та специфічних IgE в сироватці крові, вивчення еозинофілії носового секрету та периферичної крові).

3. Рентгенологічні (рентгенографія навколоносових пазух, УЗД, КТ).

5. Імунологічні (визначення показників системного імунітету).

6. Біохімічні.

7. Експериментальні дослідження: мікробіологічні, імунологічні, морфологічні.

8. Статистичні.

Діагностичні засоби і препарати, що були використані в дослідженнях.

В клінічних і експериментальних дослідженнях нами були використано вітчизняні алергени, зареєстровані в Україні. Вони є водно-сольовими екстрактами пилу та пилку, у вигляді розчинів та драже. Діючою речовиною алергенів є білок, який у сенсибілізованих до нього осіб шляхом взаємодії з антитілами може викликати алергічні реакції. Для лікування ін'єкційним та пероральним способами специфічної імунотерапії використовували алергени кліщів Dermatofagoideus pteronissimus, Dermatofagoideus farinaea та «Драже мікст алерген побутовий №5», а також алергени пилкових рослин (бур'янів амброзії, лободи, соняшнику, полину) в ін'єкціях та драже (мікст алерген пилковий №4).

Результати власних досліджень.

З метою експериментального обґрунтування пероральної та парентеральною специфічної імунотерапії при поєднаній сенсибілізації до побутових та пилкових алергенів в експерименті на піддослідних тваринах було створено модель полівалентної сенсибілізації з утворенням специфічних IgE-антитіл. В основу цієї моделі покладено спосіб моделювання алергії негайного типу на моноалерген в органах дихання експериментальних тварин, розроблений в Київському НДІ отоларингології Л.О. Дюговською та співавторами (1992), а.с. СРСР № 1771743, патент України № 12663 А (1997). В прототипі має місце моністичне моделювання, тобто розвиток алергічної реакції на єдиний алерген. Подібна модель негайної алергії дає змогу проводити орієнтовну оцінку ступеня впливу на процес формування алергії різних фармакологічних засобів, які тестуються на етапах доклінічної апробації, однак дія специфічної десенсибілізації, що становить основу специфічної імунотерапії в умовах клініки, не досліджувалась.

Нами в експерименті на піддослідних тваринах було розроблено модель полівалентної сенсибілізації, яка полягала в тому, що лабораторних щурів масою 180-230 г 3-місячного віку сенсибілізували сумішшю алергенів пилку амброзії, лободи, соняшника і полину, яку закрапували в обидва носові ходи в кількості 0,2 мл (по 0,05 мл кожного алергену: ~ 500 PNU кожного) на тлі попереднього (за 30 хв) закрапування 0,1% розчину поліглюкіну. На 4-ту добу після проведення сенсибілізації досліджували рівень специфічних IgE-антитіл до зазначених алергенів в екстрактах трахеї та сироватці крові тварин. Вміст специфічних IgE-антитіл визначали у водно-сольових екстрактах з тканин трахеї та сироватці крові контрольних та дослідних щурів в реакції непрямої дегрануляції тучних клітин до кожного алергену окремо. Дослідження проведено у двох серіях експериментів по 9 тварини у кожній серії (всього 18 тварин в досліді), 6 тварин склали контрольну групу.

При вивченні результатів експериментальних досліджень було встановлено, що при даному способі полівалентної сенсибілізації відзначається виражене утворення специфічних антитіл до кожного алергену (табл. 1), при цьому в сироватці крові, у порівнянні з екстрактами трахеї, відзначався достовірно більш високий вміст специфічних IgE.

Таблиця 1 Рівень виявлення реагінових антитіл в екстрактах трахеї та сироватці крові піддослідних тварин при експериментально викликаній полівалентній сенсибілізації до суміші алергенів пилку

Об'єкт	Коефіцієнт дегрануляції тканьових базофілів над контролем по окремим алергенам пилку
	амброзія	лобода	соняшник	полин
Екстракт трахеї (n=9)	2,3±0,3	2,4±0,4	2,9±0,8	2,1±0,25
Сироватка крові (n=9)	10,8±3,1*	7,1±2,6*	9,2±5,6*	7,3±0,95*

Примітки: достовірність відмінностей по відношенню до показників, отриманих при вивченні екстрактів трахеї (р<0,05).

Подальші дослідження було спрямовано на дослідження можливості зниження рівня реагінів в трахеї та сироватці при проведенні специфічної імунотерапії пероральним або парентеральним методом. Для цього використовували принципи специфічної імунотерапії - введення алергену в зростаючій дозі. Специфічну імунотерапію проводили протягом трьох наступних за сенсибілізацією діб, кожного разу збільшуючи дозу: 1-а доба - в 100 разів меншу за сенсибілізуючу; 2-а доба - дорівнюючу сенсибілізуючій дозі; 3-я доба - в 10 разів більшу за сенсибілізуючу.

Суміш алергенів при цьому вводили двома способами: 1-й дослідній групі - перорально, 2-й дослідній групі - парентерально (підшкірно).

Було встановлено, що при проведенні експериментальної специфічної імунотерапії, навіть протягом короткого часу, відбувалося зниження рівня сенсибілізації до більшої частини використаних алергенів. В табл. 2 представлено дані про вплив експериментальної СІТ на вміст IgE-антитіл в екстрактах із тканин трахеї та сироватці крові при пероральному та підшкірному введенні мікст-алергенів.

Таблиця 2 Вміст IgE-антитіл в екстрактах з трахеї (ЕТ) та сироватці крові (СК) при пероральній та підшкірній СІТ сумішшю 4 алергенів

ГРУПИ	Коефіцієнт кратності дегрануляції тканьових базофілів (дослід / контроль), М±m
	ЭТ	СК
Індукція сенсибілізації:
Амброзія	2,3±0,34	10,8±3,1
Лобода	2,4±0,4	7,1±2,6
Соняшник	2,9±0,8	9,2±4,6
Полин	2,1±0,25	7,3±0,95
Експериментальна СІТ перорально:
Амброзія	2,1±0,6 (p>0,05)	2,45±0,8 (р<0,05)
Лобода	1,1±0,08 (р<0,02)	1,0±0,1 (р=0,05)
Соняшник	1,0±0,2 (р<0,05)	1,2±0,3 (p>0,05)
Полин	1,05±0,1 (р<0,001)	1,25±0,33 (р<0,01)
Експериментальна СІТ, підшкірно:
Амброзія	1,0±0,2 (р<0,01)	1,3±0,3 (p>0,05)
Лобода	0,85±0,1 (р<0,02)	1,3±0,1 (р<0,02)
Соняшник	1,3±0,05 (р<0,01)	2,3±0,15 (p>0,05)
Полин	1,2±0,1 (р<0,02)	1,4±0,2 (р<0,001)

Як видно з представлених даних, підшкірне введення суміші алергенів призводило до ефективного зниження рівня IgE в екстрактах з трахеї до всіх алергенів, пероральне - до алергенів лободи, соняшнику і полину (р<0,05). В сироватці крові піддослідних тварин рівень реагінів достовірно знижувався до всіх досліджуваних алергенів як при пероральному, так і при підшкірному методі введення алергенів у порівнянні до показників до лікування. Тобто обидва методи виявилися ефективними.

Клітинних факторів гіперчутливості уповільненого типу у вигляді фактора гальмування міграції макрофагів (ФГММ) виявлено не було, що передбачає атопічну основу даної моделі.

Таким чином, в процесі проведення експериментальних досліджень на тваринах було розроблено модель полівалентної алергії локально-системного характеру до 4 алергенів рослин - амброзії, лободи, соняшнику і полину. Показано, що у формуванні даної алергічної реакції беруть участь гуморальні фактори, вираженням яких є підвищений вміст в трахеї та сироватці крові Ig класу Е до алергенів, використаних для індукції алергії негайного типу.

Результати експериментальної СІТ, проведеної на даній моделі сумішшю пилкових алергенів (амброзії, лободи, соняшнику, полину), свідчать, що після проведення СІТ як при підшкірному введенні алергенів, так і при пероральному їх надходженні, відбувається достовірне зниження концентрації специфічних IgE-антитіл.

Наступним етапом роботи було вивчення сенсибілізації до алергенів у хворих на алергічний риніт і алергічний риніт у поєднанні з бронхіальною астмою, встановлення зв'язку між сенсибілізацією до алергенів та віком, статтю і послідовністю розвитку захворювань при комбінації риніту з бронхіальною астмою, для чого було обстежено 5240 пацієнтів, які проходили лікування у Центрі алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів та вуха ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України» протягом 2005-2008 рр.

Середній вік обстежених становив 25,6±6,2 років, переважали особи віком від 18 до 40 років - 73,3%. Чоловіків було 42,4%, жінок - 57,6%.

В табл. 3 наведена характеристика обстежених пацієнтів за нозологією та віком і залежність між цими показниками.

Таблиця 3 Характеристика обстежених пацієнтів за нозологією та віком

Захворювання	К-ть осіб	Вік, роки
		18-30	31-40	41-55
		абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%
Алергічний риніт (АР)	5240	1949	37,2	1750	33,4	1541	29,4
З них:
АР з сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів	1590	582	36,6	577	36,3	431	27,1 (р1р3<0,05; р2р3<0,05)
З них:
АР з сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів + БА	636	289	45,5	243	38,2	104	16,3 (р1р3<0,05; р2р3<0,05)

Примітки: р1р3 - достовірність різниці між групами 18-30 років та 41-55 років; р2р3 - достовірність різниці між групами 31-40 років та 41-55 років.

Як видно з представлених даних, алергічний риніт з поєднаною сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів зустрічався з однаковою частотою у вікових групах 18-30 років та 31-40 років та достовірно рідше (р<0,05) - у віковій групі 41-55 років. Серед обстежених пацієнтів у 30,3% (1590 осіб) встановлено поєднану сенсибілізацію до побутових та пилкових алергенів. У 40,0% цих пацієнтів алергічний риніт поєднувався з бронхіальною астмою.

Нами виявлено достовірну залежність між віком та захворюваністю на бронхіальну астму у сполученні з алергічним ринітом з поєднаною сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів. Найчастіше бронхіальна астма зустрічалась в молодшій віковій групі (18-30 років) - у 45,5% та у віці від 31 до 40 років (38,2%). У пацієнтів віком від 41 до 55 років частота БА була достовірно меншою (р<0,05).

Всім 1590 хворим на алергічний риніт з поєднаною сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів були проведені шкірні проби з алергенами методом прик-тесту з метою вивчення структури сенсибілізації. Сенсибілізацію до побутових алергенів та пилку дерев виявлено у 18,2% обстежених (з них 31,9% - чоловіки, 68,1% - жінки); до побутових алергенів та пилку травневих і лугових трав - у 20,5% (44,0% - чоловіки, 56,0% - жінки); побутових алергенів та пилку бур'янів - у 22,0% (44,7% - чоловіки та 55,3% - жінки); побутових алергенів, пилку дерев, пилку травневих і лугових трав - у 20,0% (38,8% - чоловіки, 61,2% - жінки); побутових алергенів, пилку травневих і лугових трав, пилку бур'янів - у 19,3% (40,5% - чоловіки, 59,5% - жінки). Як свідчать представлені дані, найчастіше виявлялась сенсибілізація до побутових алергенів та пилку бур'янів, а жінки мали достовірно (р<0,05) більш високий рівень сенсибілізації до усіх комбінацій алергенів, ніж чоловіки.

На рис. 1 наведено результати алергологічних проб на стандартні алергени залежно від віку обстежених.

Як видно з представлених даних, типовим було зменшення рівня сенсибілізації до усіх алергенів з віком. У пацієнтів віком 40-55 років достовірно рідше виявляли позитивні реакції всіх комбінацій алергенів. В молодшій віковій групі від 18 до 30 років достовірно рідше виявляли сенсибілізацію до комбінації побутових алергени та пилку травневих та лугових трав, а найчастіше - комбінацію до побутових алергенів та пилку бур'янів. У віковій групі 31-40 років достовірної різниці в сенсибілізації до різних комбінацій алергенів виявлено не було.

Рис. 1. Сенсибілізація до різних комбінацій алергенів залежно від віку пацієнтів

Досліджено послідовність виникнення алергічного риніту та бронхіальної астми в групі пацієнтів з асоційованим захворюванням (АР + БА). З отриманих даних випливає, що в 38,9% випадках алергічний риніт виникав першим, у 30,9% першою виникала бронхіальна астма, у 30,2% - обидва захворювання розвинулись одночасно. Визначена нами послідовність розвитку асоційованого захворювання свідчить про єдиний патогенетичний механізм розвитку алергічного риніту і бронхіальної астми та велике значення у їх виникненні поєднаної сенсибілізації до побутових та пилкових алергенів.

При клінічному обстеженні пацієнтів симптоми закладеності носа різної вираженості виявляли у 71,9% хворих на алергічний риніт та у 88,9% - з алергічним ринітом в комбінації з бронхіальною астмою, що достовірно відрізнялось (р<0,01).

Результати оториноларингологічного обстеження (передньої та задньої риноскопії та назальної ендоскопії) показали наступне. Майже в усіх хворих виявляли набряк слизової оболонки носа. У частини пацієнтів виявлено викривлення носової перегородки ІІ-ІІІ ступеня, яке потребувало хірургічних методів лікування. Частота викривлення носової перегородки з оклюзією носової порожнини була більшою в осіб з комбінованим захворюванням, ніж у хворих з цілорічним алергічним ринітом - 9,2% проти 5,6% (р<0,01). Гіпертрофію нижніх носових раковин та поліпи виявлено частіше у осіб з алергічним ринітом в комбінації з бронхіальною астмою - 12,4% та 5,3% проти 4,1% та 3,9% (р<0,01; р<0,01). У всіх пацієнтів з виявленою патологією в носовій порожнині встановлено тяжку (3 бали) та дуже тяжку (4 бали) закладеність носа.

Усього морфологічні зміни в порожнині носа виявлено у 14,4% пацієнтів з цілорічним алергічним ринітом та у 28,7% осіб з алергічним ринітом та бронхіальною астмою. Тривале алергічне запалення слизової оболонки порожнини носа сприяє формуванню проліферативних змін, кінцевим наслідком яких може бути виникнення гіпертрофії нижніх носових раковин та поліпи. У хворих з міцетомою в параназальних синусах наявність мікроміцетів підтримує високий рівень сенсибілізації до грибів в організмі пацієнта та алергічне запалення слизової оболонки носової порожнини.

Оцінка ОФВ1 та показнику пікфлоуметрії (ПОШвид.) у хворих на алергічний риніт в комбінації з бронхіальною астмою залежно від наявності органічної патології в носовій порожнині наведена в табл. 4.

Значення показника ОФВ1 і ПОШвид. та добова варіабельність ПОШвид. у пацієнтів з комбінованим захворюванням і наявністю морфологічних змін в носовій порожнині свідчать про відсутність контролю над астмою та достовірно відрізняються від таких у хворих без морфологічних змін порожнини носа.

Таблиця 4 Значення ОФВ1 та ПОШвид у хворих на алергічний риніт в комбінації з бронхіальною астмою залежно від наявності органічної патології в носовій порожнині

Показники	Пацієнти з АР+БА з наявністю морфологічних змін структур носу	Пацієнти з АР+БА без морфологічних змін, n=371
	гіпертрофічний риніт, n=76	викривлення носової перегородки, n=56	поліпи або міцетоми, n=44
ОФВ1, % від належного значення показника	70,4±3,2	68,3±4,5	60,1±2,6**	82,5±4,5*
ПОШвид., % від кращого індивідуального значення показника	73,1±5,6	71,5±4,2	54,4±4,8**	86,8±5,2*
Добова варіабельність ПОШвид., %	16,2±2,5	12,2±4,1	18,4±3,5	5,2±3,2*

Примітки: * значення показника достовірно відрізняється від такого у хворих з морфологічними змінами структур носу, р <0,05; ** значення показника достовірно відрізняється від такого у пацієнтів з наявністю інших морфологічних змін <0,05.

Таким чином, у пацієнтів з поліпами та міцетомами, гіпертрофічним ринітом, значним викривленням носової перегородки визначався більш тяжкий перебіг бронхіальної астми з наявною гіперреактивністю бронхів, яка за значенням показників ОФВ1 та пікфлоуметрії відповідала легкому та середньої важкості загостренню БА.

Наступним етапом роботи була розробка схем специфічної імунотерапії для лікування пацієнтів з поєднаною сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів.

До цього часу не існувало експериментально доведених та відпрацьованих схем застосування ін'єкційних та сублінгвальних форм алергенів для лікування хворих на алергічний риніт з поєднаною сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів. Виробниками алергенів розроблено та затверджено схеми лікування хворих окремо на цілорічний та сезонний алергічний риніт (для ін'єкційних і пероральних форм алергенів також окремо). Тому метою даного розділу роботи було розробити схеми лікування пацієнтів з алергічним ринітом та до побутових та пилкових алергенів із застосуванням специфічної імунотерапії пероральними та ін'єкційними алергенами.

Як випливає з отриманих нами результатів експериментальних досліджень, проведення СІТ за допомогою перорального методу не поступається за ефективністю методу парентерального введення алергенів, а за показниками рівня реагінів в сироватці крові навіть перевершує його.

Нижче наводяться безпосередні методики проведення парентеральної і пероральної СІТ, які було створено нами на підставі вивчення відповідних літературних даних, тісної співпраці з вітчизняним виробником алергенів та даних, отриманих у проведеному експериментальному дослідженні.

Схема ін'єкційної специфічної імунотерапії пилковими та побутовими алергенами для лікування пацієнтів на АР з поєднаною сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів

При лікуванні ін'єкційним способом алергени вводили підшкірно. СІТ проводилась послідовно: спочатку пилковими алергенами бур'янів (послідовно вводились дві пари алергенів - амброзія-полин та соняшник-лобода). Лікування пилковими алергенами починали в листопаді-грудні місяцях, лікування кліщовими алергенами починали після закінчення курсу пилковими алергенами. Алерген вводили згідно розробленої схеми імунотерапії при наявності персонального флакону з розведенням алергену, оскільки помилка у дозі веде до ускладнень у вигляді важких алергічних реакцій. Для запобігання можливих небажаних реакцій після ін'єкції алергену, пацієнт знаходився під наглядом лікаря протягом 30 хвилин.

СІТ починали з введення алергенів пилку бур'янів у тому розведенні, з яким при проведенні шкірних проб був отриманий негативний результат у порівнянні із попереднім позитивним результатом. В разі виникнення після введення алергенних екстрактів місцевої реакції у вигляді папули діаметром більше 20 мм чи системної алергічної реакції, нарощування дози сповільнювали. В таких випадках, як правило, виникала необхідність перервати нарощування дози алергену, а в подальшому відновити введення з меншої дози.

Виникнення слабо виражених симптомів основного алергічного захворювання не було протипоказанням для проведення СІТ. Призначення антигістамінних препаратів в таких випадках давало змогу зняти алергічні симптоми й продовжити специфічну імунотерапію.

При досягненні порогової дози алергенних екстрактів імунотерапію продовжували підтримуючою дозою алергену. За умов досягнення розведення 10-2 частота ін'єкцій становила двічі на тиждень, а з розведення 10-1 - один раз на тиждень, при цьому підтримуюча доза (0,5 мл у розведенні 10-1) вводилась один раз на тиждень, потім один раз місяць.

Другу пару пилкових алергенів починали застосовувати, коли хворий отримував дозу першої пари пилкових алергенів 0,2 в розведенні 10-1. Побутові алергени застосовували тоді, коли хворий отримував дозу другої пари пилкових алергенів 0,2 в розведенні10-1.

Послідовно застосовували пари алергенів амброзія-лобода, соняшник-полин, та побутові алергени. Термін стартового лікування хворих становив 3 місяці. Підтримуючі дози вводили протягом 3 років.

Схема проведення пероральної СІТ у хворих на алергічний риніт з поєднаною сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів

Нижче ми наводимо схему, яку застосовували для проведення специфічної імунотерапії у хворих на АР з поєднаною сенсибілізацією до побутових та пилкових драже алергенів вітчизняного виробництва. Послідовно застосовували мікст пилкових алергенів та мікст побутових алергенів. Лікування пилковими драже («Мікст №4», який складається із алергенів пилка лободи, амброзії, соняшника та полину) починали в листопаді-грудні, після закінчення сезону полінації.

Пилкові алергени застосовували наступним чином:

а) Драже з вмістом білкового азоту 0,2 PNU застосовуються таким чином: в перший день - 1 драже, в другий - 2, в третій - 3, в четвертий - 4.

б) Драже з вмістом білкового азоту 2,0 PNU застосовуються таким чином: в 1-й день - 1 драже, в 3-й день - 2 драже, 5-й день - 3 драже, на 7-й день - 4 драже.

в) Драже з вмістом білкового азоту 20,0 PNU застосовуються таким чином: в 1-й день - 1 драже, на 3-й день - 2 драже, на 6-й день - 3 драже, на 9-й день - 4 драже.

г) Драже з вмістом білкового азоту 200,0 PNU застосовуються таким чином: в 1-й тиждень - 1 драже, 2-й тиждень - 2 драже, 3-й тиждень - 3 драже, 4-й тиждень - 4 драже (приймається кожного понеділка).

д) Драже з вмістом білкового азоту 1000,0 PNU застосовуються 1 раз на 2 тижні (у понеділок кожного другого тижня): в перший двотижневик - 1 драже, другий двотижневик - 2 драже, третій двотижневик - 3 драже, четвертий двотижневик - 4 драже. В подальшому такі драже слід приймати 1 раз на місяць по 5 драже в другий понеділок кожного місяця.

Після закінчення прийому пилкових драже «Мікст №4» з вмістом білкового азоту 20,0 PNU, починають приймати «Мікст драже побутових алергенів №5» за попередньою схемою, виключаючи дні, в які приймалися пилкові алергени. Перші драже хворий застосовує під наглядом лікаря, наступні - вдома. Стартовий курс складав 100 днів, підтримуючий - до 3 років.

Для встановлення ефективності розроблених схем було проведено лікування хворих на алергічний риніт з поєднаною сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів.

Оскільки сенсибілізація до побутових алергенів та пилку бур'янів була встановлена у найбільшої кількості обстежених хворих на АР з поєднаною сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів (22,0%), то саме пацієнти з такою комбінацією причинних алергенів були відібрані для подальшого лікування за розробленими схемами.

План дослідження (рис. 2) складався з періоду скринінгу (1-й (скринінговий) візит - на якому було обстежено 246 хворих на алергічний риніт з поєднаною сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів, з яких, згідно розроблених критеріїв включення/виключення на 2-му (рандомізаційному) візиті, було відібрано 180 осіб, рандомізованих в 3 групи; періоду лікування та етапу виведення пацієнтів із дослідження (оцінки ефективності проведеного лікування). Лікування пацієнтів проводили в стані ремісії.

Під час 2-го (рандомізаційного) візиту перевіряли відповідність пацієнтів таким критеріям: клінічно значуща за результатами прик-тестування поєднана сенсибілізація до побутових (D. Pteronissimus, D. Farinae) та пилкових алергенів (пилок бур'янів амброзії, лободи, соняшника та полину); наявність специфічних IgE (рівень IgE >30 МЕ/мл (клас 2)); показник об'єму форсованого видиху за 1 с (ОФВ1) не менш ніж 70% від норми. На 2-му візиті з подальшого дослідження були виключені 66 пацієнтів, у яких рівень IgE був меншим, ніж 30 МЕ/мл.

Достовірної різниці між віком та статтю обстежуваних пацієнтів по групам не було.

При обстеженні хворих всіх 3 груп було встановлено, що основні скарги пацієнтів були пов'язані із погіршенням носового дихання та зумовленого цим зниження якості життя (138 (76,7%) хворих відмічали постійне утруднення носового дихання та 42 (23,3%) - періодичне погіршення носового дихання). Частими серед обстежених були скарги на слизові або водянисті виділення з порожнини носа (122 (67,7%) пацієнтів), на приступи чхання скаржилося 125 (69,4%) хворих. Погіршення нюху відмічали 37 (20,5%) хворих, на свербіж у носі скаржились 109 (60,5%) пацієнтів.

При зборі алергологічного анамнезу в усіх хворих встановлено наявність великої кількості факторів, які могли б відіграти значну роль у формуванні і розвитку алергічної патології. У 61,1 % пацієнтів був обтяжений алергологічний анамнез, 22,8% - перенесли ексудативно-катаральний діатез в дитинстві, 25,0% пацієнтів у грудному віці перебували на штучному годуванні, кожен 4-й пацієнт (25,0%) мав патологію гепато-біліарної системи. Значна частка хворих - 66,1% - відмічала погіршення стану при перебуванні в закритих приміщеннях (вдома чи на роботі). Однак при припиненні контакту з алергеном (ефект елімінації) у 108 (60,0%) хворих вираженість симптомів алергічного риніту зменшувалась.

При об'єктивному оториноларингологічному обстеженні виявлено, що у 32 (17,8%) пацієнтів носове дихання було практично відсутнім, що підтверджувалось об'єктивними даними (передня риноскопія та ендоскопія): у 92 (51,1%) пацієнтів з алергічним ринітом слизова оболонка порожнини носа була помірно набряклою, а у 88 (48,8%) - набряк був значним. Слизовий вміст в носових ходах визначався у 158 (87,8%) хворих, у 20 (11,1%) секрет мав слизово-гнійний характер.

Слід відзначити, що хворі, у яких було діагностовано значне викривлення носової перегородки, гіпертрофію нижніх носових раковин, поліпоподібні утворення в носових ходах, наявність рідини в навколоносових пазухах та патологію носоглотки, не включались до дослідження.

При визначенні транспортної функції миготливого епітелію (табл. 5) встановлено, у переважної кількості хворих на алергічний риніт з поєднаною сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів (72,1 %) спостерігався ІІ ступінь порушення транспортної функції миготливого епітелію, частка пацієнтів з І та ІІІ ступенем порушення транспортної активності миготливого епітелію становила, відповідно, 8,3 % та 19,4%.

Таблиця 5 Дослідження транспортної активності миготливого епітелію слизової оболонки порожнини носа (сахаринова проба)

Групи пацієнтів	Ступені порушення транспортної активності миготливого епітелію
	І	ІІ	ІІІ
1-а	5 (8,33 %)	44 (73,33 %)	11 (18,33 %)
2-а	6 (10,0 %)	44 (73,33 %)	10 (16,67 %)
3-я	5 (8,33 %)	43 (71,67 %)	12 (20,0 %)

Про наявність алергічного процесу у носовій порожнині також свідчив підвищений рівень рН носового секрету пацієнтів з алергічним ринітом (8,10±0,08). У 20 здорових осіб, залучених до обстеження, цей показник коливався в межах 6,9-7,6.

В мазках-відбитках з порожнини носа вивчали кількість еозинофілів по відношенню до загальної кількості нейтрофілів. В мазках здорових осіб (n=20) кількість еозинофілів становила не більше 10% (6,5±1,7%). Серед обстежуваних хворих збільшення значення цього показника відмічено у 148 (82,2%) пацієнтів. Середня величина кількості еозинофілів в мазках-відбитках у всіх обстежених хворих становила, в середньому, 19,9±2,3, що достовірно відрізняється від показника осіб контрольної групи (р<0,05).

З метою визначення вираженості патологічного процесу та контролю за ефективністю та безпечністю специфічної імунотерапії всім хворим до лікування проводили визначення кількості лейкоцитів різних субпопуляцій у периферичній крові (табл. 6). З наведених даних видно, що алергічний риніт з поєднаною сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів супроводжується абсолютним лейкоцитозом за рахунок еозинофілії, достовірним зростанням числа лімфоцитів та моноцитів у периферичній крові.З метою здійснення контролю можливих токсичних ефектів від лікування, у всіх хворих, залучених до дослідження, до проведення специфічної імунотерапії вивчали показники функції кісткового мозку та печінки. У всіх обстежених хворих вони були в межах фізіологічної норми.

Таблиця 6 Вміст лейкоцитів різних субпопуляцій у периферичній крові обстежених хворих (до лікування)

Показник	Групи обстежених	Абс. величини, г/л
Лейкоцити	здорові	5,46±0,12
	АР з поєднаною сенсибілізацією	6,65±0,4*
Еозинофіли	здорові	0,10±0,01
	АР з поєднаною сенсибілізацією	0,34±0,09*
Нейтрофіли, всі	здорові	3,26±0,11
	АР з поєднаною сенсибілізацією	3,45±0,27
Паличкоядерні	здорові	0,13±0,01
	АР з поєднаною сенсибілізацією	0,26±0,08
Сегментоядерні	здорові	3,13±0,10
	АР з поєднаною сенсибілізацією	3,19±0,22
Лімфоцити	здорові	1,96±0,08
	АР з поєднаною сенсибілізацією	2,31±0,15*
Моноцити	здорові	0,14±0,01
	АР з поєднаною сенсибілізацією	0,51±0,05*

Примітки: * - позначення статистичної достовірності відмін (p<0,05) у відношенні значень до здорових донорів

До алергологічного обстеження було включено проведення прик-тесту з побутовими та пилковими алергенами і визначення рівнів специфічних IgE.

Отримані результати показали, що у більшості хворих мала місце наявність виражено позитивних папул - 7-10 мм та гіперергічних папул - більше 11 мм. Найбільш вираженою була сенсибілізація до побутових алергенів і пилку амброзії та соняшника.

У всіх хворих спостерігався високий та дуже високий рівень специфічних IgE до побутових та пилкових алергенів. Більшість хворих мали сенсибілізацію дуже високого та високого рівня (4-й та 5-й клас) до побутових алергенів і пилку соняшника та амброзії.

При визначенні об'єму форсованого видиху ОФВ1 та показнику пікфлоуметрії (ПОШвид.) (табл. 7) встановлено, що всі обстежені пацієнти на алергічний риніт з поєднаною сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів мали стійку ремісію, а показники функції зовнішнього дихання знаходились в межах норми до початку лікування методом специфічної імунотерапії.

Таблиця 7 ОФВ1 та ПОШ вид у хворих на алергічний риніт з поєднаною сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів

Показники	Групи
	1-а	2-а	3-а
ОФВ1, % від належного значення показника	82,5±4,5	83,1±4,1	82,6±4,4
ПОШвид., % від кращого індивідуального значення показника	86,8±5,2	87,2±4,9	86,5±5,1
Добова варіабельність ПОШвид., %	5,2±3,2	5,1±3,1	5,3±3,2

Оцінка результатів лікування за розробленими схемами через 1 рік проведення СІТ

Через 1 рік після проведеного курсу специфічної імунотерапії за розробленими схемами всім 180 хворим, залученим до дослідження, було проведено комплекс клінічного, оториноларингологічного та алергологічного обстеження.

У хворих 1-ї групи, яким проводили СІТ ін'єкціями побутових та пилкових алергенів, а також у пацієнтів 2-ї групи, які отримували СІТ у вигляді драже побутових та пилкових алергенів, за даними клінічного обстеження спостерігалося достовірне покращення носового дихання, зменшення виділень з носу, послаблення свербіння у порожнині носа, зменшення частоти та інтенсивності приступів чхання, покращення нюху. У пацієнтів 3-ї групи, які отримували плацебо драже побутових та пилкових алергенів, теж спостерігались позитивні зміни, але в значно меншій мірі. Лише у 1 пацієнта 1-ї групи та у 2 - 2-ї після проведеного курсу лікування зберігалося постійне утруднення носового дихання, в той час як до початку лікування дана скарга була найпоширенішою серед пацієнтів обох груп (75,0% та 76,7%, відповідно). Серед обстежених 3-ї групи постійне утруднення носового дихання після лікування зберігалось у 26,7% (16 пацієнтів).

Після лікування скарги на періодичне погіршення носового дихання залишились у 3 (5,0%) пацієнтів 1-ї групи, 2 (3,33%) - 2-ї та у 9 (15,0%) - 3-ї групи. Слід зауважити, що всі пацієнти, які скаржились на періодичне погіршення носового дихання через 1 рік проведення специфічної імунотерапії відмічали загальне поліпшення носового дихання. Нормальне носове дихання через 1 рік після проведення СІТ спостерігалось у 56 (93,3%) пацієнтів як 1-ї, так і 2-ї груп, а в 3-ї групі (плацебо) - тільки у 35 (58,3%) обстежених.

Частка хворих зі скаргами на виділення із порожнини носа та приступи чхання значно зменшилась: в 1-й групі ці показники до лікування становили відповідно 68,3% та 70,0%, після лікування - 5,0% та 3,33 %; у 2-й групі - 70,0% та 75,0% до лікування і 6,67 % та 5,0% після лікування. В 3-й групі скарги на виділення з порожнини носа та приступи чхання зберігались у 35,0% обстежених. Кількість хворих зі скаргами на гіпосмію в 1-й та 2-й групах зменшилась вдвічі. На погіршення нюху продовжували скаржитись по 6 хворих (10,0%) 1-ї та 2-ї груп. В 3-й групі кількість хворих з даною скаргою практично не змінилась (18,3 % до лікування, 16,7 % - після лікування).

...