Корекція лійкоподібної деформації грудної клітки у дітей з використанням мініінвазивних технологій

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. Богомольця

14. 01. 09. - дитяча хірургія

УДК: 617.541-007-053.2-089.81/.844

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КОРЕКЦІЯ ЛІЙКОПОДІБНОЇ ДЕФОРМАЦІЇ ГРУДНОЇ КЛІТКИ У ДІТЕЙ З ВИКОРИСТАННЯМ МІНІІНВАЗИВНИХ ТЕХНОЛОГІЙ

Кузик

Андрій Станіславович

Київ

2011



ДИСЕРТАЦІЄЮ Є РУКОПИС

Робота виконана на кафедрі дитячої хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького та на кафедрі дитячої хірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Заслужений діяч науки і техніки України,

Лауреат Державної премії України,

Кривченя Данило Юліанович

Національний медичний університет

імені О.О. Богомольця,

завідувач кафедри дитячої хірургії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор,

Сокур Петро Павлович

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України,

професор кафедри торакальної хірургії та пульмонології

доктор медичних наук, професор

Грона Василь Миколайович

Донецький національний медичний університет

імені М.Горького МОЗ України,

завідувач кафедри дитячої хірургії, анестезіології та інтенсивної терапії

Захист відбудеться 21.04.2011 року о 13-30 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.03 в Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця (01004, м. Київ, бульвар Т.Шевченка, 17, аудиторія хірургічної клініки імені академіка О.П. Кримова).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О.Богомольця (03057, м. Київ, вул. Зоологічна,3).

Автореферат розісланий 17.03.2011 року

Вчений секретар

спеціалізованої Вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент

Я.М. Вітовський



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Лійкоподібна деформація грудної клітки (ЛДГК) складає до 87-90% з усіх вроджених аномалій грудної стінки. Ця вада розвитку, за даними різних авторів, зустрічається приблизно у 1:400-1000 новонароджених (Виноградов А.В., 2003; Данилов О.А. зі співавт., 2006; Дольницький О.В. зі співавт., 2009; Fonkalsrud E.W., 2009; Haecker F.-M., 2010; Nuss D. et al, 2004).

На сьогодні існує понад 50 методів хірургічної корекції цієї вади розвитку. Жоден із відомих способів корекції ЛДГК не є досконалим, а кількість незадовільних результатів лікування коливається в межах 15-40% (Кривченя Д.Ю., 2009; Левицький А.Ф., 2005; Hцllwarth M.E., 2007; Kelly R.E., 2010; Willital G.H., 2007; Zallen G.S., 2004).

Серед багатьох методів корекції ЛДГК, довший час домінував метод за Ravitch, який був запропонований у 1949 році та допрацьований у 1964 році, і вважався "золотим стандартом" ХХ століття. Такий спосіб у різних модифікаціях передбачав резекцію патологічно деформованих реберних хрящів і пересікання грудини та доповнювався встановленням тимчасових фіксаторів. Проте, значна травматичність, довготривалість і складність у технічному виконанні призводять до тяжкого перебігу післяопераційного періоду, що вважається основними недоліками цього методу (Кривченя Д.Ю. & Заводій В.Г., 2008, 2009; Antonoff M.B., 2009; Davis J.T., 2004; Nasr A., 2009).

У 1987 році американський хірург Donald Nuss запропонував зовсім новий мінінвазивний метод корекції цієї вади, що не потребує резекції реберних хрящів (Nuss D., 1998, 2003). Метод мініінвазивної корекції за D.Nuss передбачає вирівнювання деформації механічним виштовхуванням лійки оригінальною металевою пластиною, яка проводиться через ретростернальний простір під контролем відеотехніки, знаходиться там протягом 2-3 років, після чого її видаляють.

Переваги цього методу очевидні: косметичність та мала травматичність, невелика тривалість операції і короткий госпітальний період.

Проблемними моментами методу є потреба у використанні спеціальної відеоапаратури для візуального контролю за проведенням пластини, необхідна наявність спеціальної дуги-пластини для елевації грудної стінки, та врахування особливостей конструкції такої дуги для запобігання появи ускладнень при її встановленні, гарантії достатньої стабілізації в період загрудинного розташування та забезпечення наступного легкого видалення, тощо (Кривченя Д.Ю., 2009; Hцllwarth M.E., 2010; Park H.J., 2004, 2008; Sigalet D. L., 2010).

Скоро з'явилися варіанти, модифікації цього методу, однак кількість спостережень залишається невеликою і результати продовжують вивчатися (Виноградов А.В., 2003; Кривченя Д.Ю. & Заводій В.Г., 2008; Bohosiewicz J. et al., 2005; Hebra A. et al., 2001; Kelly R.E., 2007; Robicsek F., 2009; Schwoebel M., 2003; Ohno K. et al., 2009).

Все це робить дану тему надзвичайно актуальною і новою.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно плану науково-дослідних робіт Національного медичного університету імені О.О.Богомольця і є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри дитячої хірургії "Діагностика та лікування вад розвитку і захворювань органів грудної клітки та черевної порожнини у дітей" (реєстраційний №0104U006207).

Мета дослідження: покращення результатів хірургічної корекції ЛДГК у дітей шляхом застосування та вдосконалення мініінвазивних методів лікування цієї патології.

Завдання дослідження:

Вивчити морфо-функціональні та клінічні особливості ЛДГК у дітей з використанням сучасних технологій.

Модифікувати та впровадити мініінвазивний спосіб корекції ЛДГК у дітей з використанням торакоскопічного контролю загрудинного проведення дуги-пластини.

Апробувати та впровадити мініінвазивний спосіб корекції ЛДГК у дітей без використання торакоскопічного контролю загрудинного проведення дуги-пластини.

Вдосконалити та апробувати корегуючу дугу-пластину для мініінвазивного лікування ЛДГК у дітей.

Розробити та апробувати спосіб стернохондродистракції у дітей з використанням безпечного екстраплеврального загрудинного проведення дуги-пластини з мобілізацією лійкоподібного западання.

Дослідити клінічну ефективність використаних мініінвазивних методів лікування дітей з ЛДГК.

Об'єкт дослідження. Лійкоподібна деформація грудної клітки у дітей.

Предмет дослідження. Оцінка ефективності різних варіантів мініінвазивної корекції ЛДГК у дітей.

Методи дослідження. Для оцінки загального стану пацієнтів були використані загальноклінічні методи (загальний і біохімічний аналізи крові, загальний аналіз сечі, ЕКГ, ультразвукова діагностика (УЗД) внутрішніх органів, ехокардіографія, спірометрія). Для оцінки функціонального стану органів грудної клітки та встановлення причин ускладнень використані рентгенологічні методи (оглядова рентгенографія органів грудної клітки, комп'ютерна томографія грудної клітки); статистичні методи дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. Вивчені особливості клінічного перебігу та діагностики ЛДГК у дітей різних вікових груп у залежності від варіанту цієї аномалії до проведення корекції та на етапах динамічного спостереження після операції.

Удосконалено мініінвазивний спосіб корекції ЛДГК у дітей з використанням торакоскопічного контролю загрудинного проведення дуги-пластини.

Вперше розроблено та впроваджено мініінвазивний спосіб екстраплеврального загрудинного проведення та встановлення дуги-пластини при корекції ЛДГК у дітей.

Вперше розроблено монолітну однокомпонентну коригуючу дугу-пластину для мініінвазивного лікування ЛДГК у дітей.

Розроблено та впроваджено у виробництво набір інструментів для мініінвазивної корекції ЛДГК (ключ для інтраопераційного моделювання дуги-пластини, універсальний інструмент для моделювання та повороту коригуючої дуги-пластини, ручки-обертачі для повороту дуги-пластини).

Розроблено та апробовано мініінвазивний спосіб корекції ЛДГК у дітей з використанням дактилотактильного контролю загрудинного проведення дуги-пластини. Вперше запропоновано субксифоїдальний доступ при мобілізації депресивної грудини з відшаруванням плевральних синусів і перикарду, що сприяє безпечному екстраплевральному проведенню фіксатора та запобігає ушкодженню серця.

Вперше розроблено та впроваджено методику малотравматичного видалення дуги-пластини, як другий етап хірургічного лікування ЛДГК.

Досліджено клінічну ефективність використаних мініінвазивних методів лікування дітей з ЛДГК.

Практичне значення отриманих результатів. Запропонований комплекс мініінвазивних технологій (МІТ), а також розроблені інструменти та пристрої для виконання мініінвазивних операцій, які впроваджені в практику роботи лікувальних закладів: Львівської обласної дитячої клінічної лікарні "Охматдит" та Національної дитячої спеціалізованої лікарні "Охматдит" (м. Київ). Це дало можливість отримати добрі функціональні результати у 77,02% пацієнтів, а задовільні - у 16,22%. Використання мініінвазивних методів хірургічної корекції ЛДГК дозволило скоротити час перебування пацієнтів у клініці на 8 ліжко/днів, що принесло значний економічний ефект.

Теоретичні положення та практичні розробки дисертаційної роботи включені до циклу лекцій та практичних занять на кафедрах дитячої хірургії вищих медичних учбових закладів України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана особисто автором під керівництвом завідувача кафедри дитячої хірургії НМУ імені О.О.Богомольця, заслуженого діяча науки і техніки України, Лауреата Державної премії України в галузі науки і техніки, д. мед. н., професора Д.Ю.Кривчені. Автор виконав пошук літературних джерел, вибрав тему дослідження, довів пріоритетність, доцільність і необхідність даної наукової праці, визначив мету, завдання, обсяг і методи дослідження. Здобувач самостійно виконав систематизацію, аналіз та узагальнення отриманої інформації і написав всі розділи дисертації. Автором особисто виконано 19 (17,9%) операцій із застосуванням методик, інструментів і пристроїв власної розробки. Дисертантом особисто проведено аналіз клінічно-інструментальних обстежень у всіх пацієнтів. В роботах, опублікованих у співавторстві, автором зібрано матеріал, проведено аналіз та статистичну обробку даних та підготовку до друку. Первинна документація перевірена на етапах попереднього розгляду дисертації та підтверджується відповідним документом.

Апробація результатів дисерації. Матеріали дисертації були представлені та обговорювалися на XI та ХІІІ Конгресі Світової Федерації Українських Лікарських Товариств (Полтава, 28-30 серпня 2006; Львів, жовтень 2010 р.); на 1 Конгресі дитячих хірургів України з міжнародною участю "Сучасні лікувально-діагностичні технології в дитячій хірургії" (Вінниця, 2007); науково-практичній конференції з міжнародною участю "Торако-абдомінальна хірургія у дітей" (Київ, 19-21 березня 2008 р.); Медичного Форуму - 2008 (Київ, 27-30 травня 2008 р.); на Медичному Форумі - 2009 (Київ, 26-29 травня 2009); XIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Chirurgуw Dzieciкcych (Wisіa, Polska, 23-26 вересня 2009); ХХІІ з'їзді хірургів України (Вінниця, травень 2010 р.); 5-ій республіканській науково-практичній конференції з дитячої хірургії Білорусі (Мінськ, 20-21 травня 2010 р.).

Отримано 2 дипломи на III Національній виставці високих технологій та конкурентоспроможної продукції "Укртехнологія-2008" (м. Київ, Україна, 2008).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 робіт, із них 5 статей у фахових журналах, рекомендованих ВАК України та 9 - у збірниках наукових праць. Подано 6 заявок на деклараційні патенти України на винаходи.

Структура та обсяг дисертації. Основний текст дисертації викладено на 137 сторінках машинописного тексту та складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, заключення, висновків і списку використаних джерел. Робота ілюстрована 61 рисунком та 11 таблицями. Список літератури містить 173 джерела, із них кирилицею - 26, латиною - 147.



ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладено результати проспективного дослідження, а саме обстеження та лікування 106 пацієнтів із ЛДГК, які перебували на стаціонарному лікуванні в клінічних базах кафедр дитячої хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького та Національного медичного університету імені О.О. Богомольця. Всі пацієнти були оперовані з використанням МІТ у корекції ЛДГК. Операції за методикою D.Nuss із торакоскопією (n=27 (25,47%)) і за методикою D.Nuss у модифікації J.Bohosiewicz (n=18 (16,98%)) проводили на базі Львівської обласної дитячої клінічної лікарні "Охматдит". Методика стернохондродистракції за D.Nuss у модифікації Д.Ю.Кривчені - (n=61 (57,55%)) використовувалась у клінічних базах кафедри дитячої хірургії Національного медичного університету імені О.О.Богомольця.

Серед усіх пацієнтів було 75 (70,75%) хлопців та 31 (29,25%) дівчина (2,4:1). Вік пацієнтів коливався від 3 до 18 років, у середньому 12,3±0,4 роки. Середній вік дівчат був дещо нижчим, ніж у хлопців (11,17±0,71 і 12,6±0,46 роки, відповідно), проте ця різниця була статистично недостовірною (р>0,05).

У більшості дітей ЛДГК вперше помічена протягом першого року життя. Середній вік, у якому пацієнти або їх батьки зауважували ваду, складав 5,6±4,5 років, а середня віку її вираженого заглиблення складала 10,8±4,2 років.

У 32 (30,19%) дітей на деформацію грудної клітки вперше звернули увагу у віці 2-7 років під час профілактичних оглядів у дитячих закладах. У 11 (10,38%) пацієнтів ЛДГК вперше було діагностовано у шкільному віці. Крім того, необхідно зауважити, що лише у 7 (6,60%) дітей хірургічна корекція ЛДГК була проведена у віці 3-6 років.

Компенсована стадія ЛДГК (за В.К.Урмонасом та Н.И.Кондрашиним (1983)) була виявлена нами у 35 (33,02%) пацієнтів, субкомпенсована - у 71 (66,98%) дитини. Пацієнтів із декомпенсованою стадією ЛДГК не було.

Операції виконували тільки при II та III ступенях деформації за індексом Ґіжицької (табл. 1). Дітей віком 2-3 роки, у яких була ЛДГК І ступеня і не вимагала проведення хірургічної корекції, не включали у дане дослідження. Ці діти знаходились під нашим спостереженням, а також під спостереженням хірурга за місцем проживання і отримували комплекс коригуючого лікування. Для визначення ступеня важкості деформації грудної клітки також використовували індекс Галлєра (Haller J.A., 1988).

У двох пацієнтів прогресування ЛДГК виявлено після корекції вродженої діафрагмальної грижі.

Таблиця 1.

Вік оперованих дітей і ступінь ЛДГК

Вік пацієнтів (роки)	Ступінь ЛДГК	Всього
	I	II	III
3-6	-	6 (5,66%)	7 (6,60%)	13 (12,26%)
7-10	-	6 (5,66%)	6 (5,66%)	12 (11,32%)
11-14	-	25 (23,59%)	14 (13,21%)	39 (36,79%)
15-18	-	22 (20,75%)	20 (18,87%)	42 (39,62%)
Всього	-	59 (55,66%)	47 (44,34%)	106 (100%)

У чотирьох пацієнтів операції виконані з приводу рецидивів деформації після стернохондропластики в інших клініках. Троє пацієнтів 16, 17 та 18 років, оперовані за методом Ravich, двоє з яких - чоловічої статі, були незадоволені результатом корекції вади. Інший пацієнт (17 років) був оперований у 2007 році за методом клініки міста Ерлянген із трансстернальною імплантацією коригуючого стержня. Цим пацієнтам виконано корекцію ЛДГК за методикою D.Nuss із торакоскопією.

Клінічна картина при ЛДГК у дітей. Основною, а у 85 (80,19%) пацієнтів єдиною скаргою була наявність деформації грудної клітки. Зниження фізичної активності зауважували у 9 (8,49%) пацієнтів, хоча при проведенні функціональних проб, зменшення толерантності до фізичних навантажень відзначено у 52 (47,71%) пацієнтів. Задишка без клінічних проявів застійної недостатності кровообігу при помірному фізичному навантаженні мала місце у 27 (25,47%) дітей. Інших клінічних проявів дихальної недостатності нами не було виявлено.

Болі в області верхівки серця відзначали 19 (17,93%) пацієнтів. Вони виникали переважно на тлі психоемоційних навантажень, були короткочасними, ліквідовувались самостійно, що дозволило розцінити їх як прояви вегетативної дистонії, яка часто супроводжує клінічні прояви "слабкості" сполучної тканини. У 14 (13,21%) пацієнтів із ЛДГК III ступеня болі були тривалими, що можливо було пов'язане зі стисканням серця грудною кліткою.

Зібрані дані анамнезу вказали на наявність у 66 (62,26%) дітей частих респіраторних захворювань, зокрема неодноразові пневмонії були у 22 (20,76%) пацієнтів. При цьому, локалізація запального процесу в легенях зустрічалась однаково часто як справа, так і зліва.

Інші захворювання зафіксовані у 24 (22,64%) пацієнтів, і найчастіше це стосувалось алергічних реакцій сповільненого типу. 18 (16,98%) пацієнтів були раніше оперовані з інших причин.

Наявність вад грудної клітки у родичів виявлено у 23 (21,70%) пацієнтів. У цій групі в 16 випадках виявлено ЛДГК в інших членів родини, а у 5 випадках - килевидну деформацію грудної клітки.

Асиметричну деформацію грудної клітки діагностовано у 58 (54,72%), симетричну - у 38 (35,85%) і плосковвігнуту - у 10 (9,43%) пацієнтів.

Пацієнти з ЛДГК мали характерний зовнішній вигляд: надпліччя опущені, живіт вип'ячений, грудна клітка сплощена, відмічали її деформацію, краї реберних дуг припідняті, а над ними визначалася "псевдоборозна Гаррісона". Більшість (62,4%) пацієнтів із западанням грудної клітки мали типову старечу або "сутулу поставу", яка включала торакальний кіфоз, опущені плечі та виступаючий живіт. Сидячий спосіб життя пацієнта погіршував таку поставу, що в свою чергу ще більше втискало грудину.

Помітне поглиблення деформації найчастіше відбувалося у періоди "інтенсивного росту" - 5-7 та 11-15 років, що відзначено у 21 (19,81%) пацієнта, а "стабілізація" патологічного процесу у 17 (16,04%) дітей відбулася після досягнення ними віку 13-14 років. Такі діти зазначали, що вони мають труднощі у підтриманні рівня своїх однолітків при заняттях рухливими видами спорту. Поступово ця проблема наростала, що зумовлювало подальше зниження їхньої фізичної активності. Кореляційної залежності між віком дитини і ступенем деформації грудної клітки не було виявлено (р>0,05).

Знижену масу тіла відмічено у 61 (57,55%) пацієнта, при цьому дефіцит ваги коливався від 3 до 26% (у середньому 17,5±0,6%), і лише в однієї (0,94%) дитини виявлено перевищення вікових показників. Середня вага пацієнтів була 44,7±0,45 кг. Слід зазначити, що маса тіла не виявляла жодної кореляційної залежності ні зі ступенем деформації, ні з індексом Галлєра (р>0,05).

Серед усього обстеженого масиву хворих, у 71 (66,98%) пацієнта виявлено супутню синдромальну патологію, зокрема - синдром Марфана (n=3), синдром Еларса-Данлоса (n=2), марфаноподібні синдроми (n=17), синдром Реклінхаузена (n=2), різні види недиференційованої дисплазії сполучної тканини (n=47) .

Рентгенологічне дослідження, яке проводилось у прямій та боковій проекціях, дозволяло визначити зміни з боку серця, легенів та грудної клітки. При рентгенологічному обстеженні у 60 (56,60%) виявили зміщення серця вліво, а ступінь зміщення чітко корелювала із важкістю деформації (р<0,05).

Порівняльний аналіз зображення, отриманого при КТ, дозволив встановити, що в усіх 57 (53,77%) пацієнтів, яким було виконано це обстеження, спостерігали зміщення серця ліворуч, з ротацією його за годинниковою стрілкою у 9 (8,49%) дітей.

При дослідженні топографічних змін розташування органів середостіння були виявлені зміщення трахеї дозаду (n=11), деформацію трахеї у сагітальному напрямі (n=5) і скручування трахеї за годинниковою стрілкою (n=6). Зміщення стравоходу дозаду мало місце у 9 (8,49%) пацієнтів, у 4 (3,77%) пацієнтів виявлено його стиснення в сагітальному напрямі. Зміщення трахеї і стравоходу дозаду дозволило стверджувати про їх розтягнення, що в поєднанні зі стисненням може стати причиною порушення їх функції. Ці зміни значною мірою пояснювали наявність порушення функції зовнішнього дихання за обструктивним типом при відсутності анатомічних змін з боку бронхо-легеневої системи та дисфагічних змін при ковтанні грубої їжі.

Крім того, в пацієнтів з асиметричною формою ЛДГК на КТ відмічали розворот грудини праворуч або ліворуч, що дозволило більш точно визначити симетричність деформації.

За результатами КТ вираховували індекс Галлєра, середні показники якого склали 4,41±0,04 і вони чітко корелювали зі ступенем деформації (р<0,01).

На ЕКГ значущих змін, які б вимагали медикаментозної корекції не було виявлено. При аналізі ЕКГ до операції відмічено незначні метаболічні зміни в міокарді у 25 (23,59%) дітей, часткову блокаду правої ніжки пучка Гіса у 13 (12,26%) пацієнтів та у 6 (5,66%) - ознаки перевантаження правих відділів серця. Зміни електричної позиції серця корелювали із типом деформації: при симетричній вона зміщувалась ліворуч, а при асиметричній - вона не мала відхилень, або зміщувалась праворуч.

При Ехо-КГ у 21 (19,81%) дитини не було виявлено змін з боку клапанного апарату серця, скоротливої здатності міокарду. У 74 (69,81%) дітей виявлено пролапс мітрального клапану І ступеня, а в однієї (0,94%) дитини - пролапс мітрального клапану ІІ ступеня, у цієї ж дитини крім того діагностовано ідеопатичний міксоматоз. Появу пролапсу мітрального клапану можна пояснити дисплазією сполучної тканини. У 4 (3,77%) пацієнтів стверджено недостатність трикуспідального клапану, а ще в однієї дитини (0,94%) діагностовано помірну компресію правого шлуночка з розширенням аорти. Порушень скоротливої здатності міокарду не відмічали в жодного пацієнта. Фракція викиду знаходилась у межах норми. Показники ударного і серцевого індексу практично не відрізнялись в обох групах пацієнтів (40,2±1,7 мл/м² і 3,61±0,37 л/хв•м² та 40,6±1,8 мл/м² і 3,58±0,29 л/хв•м², відповідно). Проте, якщо порівняти показники ударного об'єму у дітей з ЛДГК та пацієнтів без цієї вади, то у хворих із ЛДГК цей показник був нижчим на 14%.

За результатами спірометрії, у 82 (77,36%) пацієнтів виявлено обструктивні, того чи іншого ступеня вираженості, а у 20 (18,87%) - поєднані рестриктивно-обструктивні зміни. За тяжкістю переважали обструктивні зміни легкого і середнього ступеня (79 пацієнтів), а тяжкі рестриктивні зміни стверджено у 6 (5,66%) дітей.

Хірургічна корекція ЛДГК з використанням мініінвазивних технологій (МІТ). Маючи значний досвід застосування класичної операції за Ravitch, ми віднеслися до методу D.Nuss та його модифікацій з великим зацікавленням. Ми проводили хірургічну корекцію ЛДГК за трьома різними модифікаціями, використовуючи принцип корекції за D.Nuss.

Мініінвазивна корекція ЛДГК за методикою D.Nuss із торакоскопічним контролем. Підготовану металеву дугу-пластину Walter Lorenz згинали до потрібної форми за допомогою спеціальних інструментів для таких дуг. На грудній клітці позначали місце найбільшого заглиблення та місця найбільшого випинання грудної клітки справа і зліва. По боках виконували два поперечних розрізи шкіри в аксілярних ділянках через передні аксілярні лінії, довжиною 3-4 см. Тупим шляхом проводили підшкірні тунелі у напрямку до грудини з обох сторін.

Встановлювали порт для введення торакоскопічної відеокамери у плевральну порожнину. Ми надавали перевагу встановленню порта зі сторони правої плевральної порожнини на 1-2 міжребер'я нижче і дещо латеральніше відносно шкірного розрізу. У плевральну порожнину вводили відеосистему діаметром 5 або 10 мм. Пневмоторакс - до 5-7 мм рт. ст.

Зі сторони правого шкірного розрізу, через відпрепарований підшкірний канал, проводили дугу-пластину, яку надалі під контролем камери торакоскопу вводили через міжребер'я в плевральну порожнину (у попередньо відміченому місці). Дугу-пластину проводили згином донизу. Під ретельним контролем торакоскопа дугою-пластиною пробивали плевру в грудинно-середостінному куті, і потім тупим шляхом препарували канал між грудиною та перикардом, пробивали плевру з другого боку і впроваджували пластину до другої плевральної порожнини. Пластину виводили із плевральної порожнини через протилежне міжребер'я у попередньо відміченому місці та через канал під грудним м'язом, доходячи до розрізу шкіри з контрлатерального боку грудної клітки.

Коли дуга була виведена із плевральної порожнини, на її краї накладали спеціальні інструменти-фліпери для виконання повороту на 180° в краніальному напрямку, таким чином, щоб згин був спереду, повертаючи грудину та передню стінку грудної клітки в бажане положення. Після повороту дуги-пластини деформація ставала скоригованою.

Дугу-пластину ми фіксували нитками, що не розсмоктуються (ticron-0, ticron-1 чи інші) із боковими м'язами стінки грудної клітки без спеціального поперечника. Через троакарний доступ проводили аспірацію пневмотораксу. Рани закривали пошарово: шов на підшкірну клітковину та безперервний інтрадермальний шов. Асептичні пов'язки. Через 2-3 роки дугу видаляли.

Мініінвазивна корекція ЛДГК за методикою D.Nuss у модифікації J.Bohosiewicz. Після обробки операційного поля визначали пункт найбільшого западання грудини. Відповідно цьому пункту в обох середньоключичних лініях відмічали місця наступного введення і виведення пластини з плевральної порожнини, які розташовані в одній горизонтальній лінії. У продовженні цієї ж горизонталі з обох сторін між середньою і передньою аксілярними лініями проводили розрізи шкіри довжиною до 3 см. Тупим шляхом проводили підшкірні тунелі у напрямку до позначок в обох середньоключичних лініях. Після підготовки підшкірних тунелів вставляли попередньо змодельовану дугу-пластину (ВНН Micromed, Польща) безпосередньо з правого боку під ребрами та грудиною, без торакоскопа, без гострих інструментів та без направляючої стрічки.

Просування дуги в загрудинному просторі виконували, повернувши її вигином донизу, одним кінцем ввівши пластину в канал, постійно притискували її до передньої грудної стінки, і тим самим контролювали безпечне проведення пластини в грудній клітці, щоб не пошкодити серце, органи середостіння та легені у напрямку справа наліво. Протилежний кінець дуги відігравав роль ручки-важеля. Також додатково на цей кінець пластини одягали ручку-фліпер, яка посилювала властивості важеля. Це дозволяло мінімально травмувати загрудинний простір, хоч проходження пластини через ретростернальний простір відбувалось практично без контролю.

Дугу-пластину виводили із плевральної порожнини через протилежне міжребер'я у попередньо відміченому місці та, через підшкірний канал, доходячи до розрізу шкіри з контрлатерального боку грудної клітки. Коли провідний кінець дуги був виведений із протилежної плевральної порожнини назовні, ми повертали її на 180° і, таким чином, пластина піднімала грудину до бажаного положення. Після повороту дуги-пластини деформація ставала скоригованою. Через 2-3 роки дугу видаляли.

Стернохондродистракція за методикою D.Nuss у модифікації Д.Ю.Кривчені. При цій операції використовували вдосконалену нами спеціальну однокомпонентну Т-подібну пластину монолітної конструкції. Дуга необхідного розміру та форми була індивідуальною. Така пластина дозволяє корегувати ЛДГК без попереднього накладання пневмотораксу та застосування додаткового стабілізатора, оскільки її конструкція включає цей компонент, а розміри і пропорції такої дуги роблять можливим субмускулярне погруження її кінців, зокрема з боку фіксатора, що забезпечує додаткову її стабільність.

Білатерально по середньо-аксилярній лінії поперечними розтинами довжиною до 4 см розсікали м'які тканини до ребер в проекції IV міжребер'я. Також проводили поздовжній розтин такої ж довжини у субксифоїдальній ділянці. Тупим шляхом проводили субмускулярні тунелі у напрямку до позначок в обох середньоключичних лініях. Мобілізували загрудинний простір під "лійкою". Додатковий субксифоїдальний доступ забезпечував можливість мобілізації "лійки" та, в наступному, - безпечне проведення металевої дуги-пластини в ретростернальному просторі екстраплеврально із малоймовірним ушкодженням плевральних листків та виключав пошкодження власне серця.

Через сформований тунель у напрямку зліва направо під дактилотактильним контролем проводили металеву дугу-пластину випуклістю донизу. Після того пластину повертали на 180, щоб її випуклість була спрямована догори, піднімаючи грудину і передню стінку грудної клітки до необхідного положення. Кінці пластини занурювали вглибину рани (субмускулярно), фіксували окремими швами до зубчатого м'яза, краї якого зшивали над пластиною. Рани пошарово зашивали із залишенням тимчасового дренажу за грудиною (на 12-24 год.). Через 2-3 роки дугу видаляли.

При хірургічній корекції ЛДГК з використанням МІТ вважаємо принциповим прикриття кінців дуги-пластини шаром м'язів, оскільки підшкірне стояння її загрожує можливою появою пролежня, розходження рани та нагноєння.

Результати та їх обговорення. Оцінюючи ранні та віддалені результати хірургічного лікування ЛДГК з використанням МІТ, ми порівнювали між собою кожен варіант, який ми застосовували у нашому дослідженні. Крім того, маючи достатній власний досвід корекції ЛДГК за методикою Ravitch (n=77) ми провели паралелі між резекційним принципом хірургічної корекції ЛДГК (методика Ravitch) та нерезекційним (мініінвазивним) принципом хірургічної корекції цієї аномалії у дітей різного віку (табл. 2).

Середній час тривання операцій з використанням МІТ складав 78,32±36,44 хв. Серед окремих методів, які ми використовували, операція за D.Nuss із торакоскопією тривала найдовше - 98,25±34,14 (від 60,0 до 150,0) хв. Тривалість стернохондродистракцій за методикою D.Nuss у модифікації J.Bohosiewicz і за методикою D.Nuss у модифікації Д.Ю.Кривчені був приблизно однаковий - 65,53±23,16 та 59,12±21,31 хв. відповідно, хоча діапазон коливання був різний - від 55 до 90 хв. (за методикою D.Nuss у модифікації J.Bohosiewicz) і від 40 до 120 хв. (за методикою D.Nuss у модифікації Д.Ю.Кривчені). Корекція ЛДГК за методикою Ravitch тривала значно довше - 265,52±62,71 хв. Значна травматичність операції Ravitch призводила до вираженої крововтрати, що змушувало переливати кров у 24,68% пацієнтів, у той час, як при мініінвазивних методах потреба в переливанні крові була лише в 2 (1,89%) випадках (при пошкодженні серця та судин). Найбільш небезпечною причиною виникнення кровотечі при мініінвазивних методах є пошкодження серця і великих судин середостіння. При травмі серця були пошкоджені перикард і вушко правого передсердя. Операцію терміново розширили по об'єму із переходом на широку лівобічну передню торакотомію із зашиванням вушка правого передсердя. При виконанні операції Ravitch найчастіше травмуються гілки внутрішньої грудної артерії - 3 (3,90%) випадки.

Наступним найбільш серйозним ускладненням є пневмоторакс (ПТ). Проте, якщо при операціях з МІТ, ПТ є програмованим етапом операції, який також передбачає в подальшому всі зручні умови для його усунення, то його поява не є настільки небезпечною, як ПТ при більш травматичному методі Ravitch. Ми не порівнювали це ускладнення, але воно вважається недоліком методик у післяопераційному періоді. Парціальний ПТ при мініінвазивних методах отримали у 19 (17,93%) випадках. У 22 (20,76%) дітей при ПТ необхідною була аспірація, а у 14 (13,28%) пацієнтів - дренування плевральної порожнини. Наявність даного програмованого ускладнення при мініінвазивних методах у подальшому запобігало іншим ускладненням або спрощувало виконання інших відповідальних етапів операції. Отож, ПТ із самостійним розрішенням при методиці Ravitch виник у 14 (18,18%) випадках, а у 8 (10,39%) інших дітей при ПТ необхідне було плевральне дренування. Поява ПТ при більш травматичному методі Ravitch не є програмованим фактом, що підкреслює додаткову травматичність такого підходу хірургічної корекції ЛДГК. Крім того, лікування за цією методикою ускладнилось у 2 (2,60%) пацієнтів ателектазом долі легень, а у 7 (9,09%) дітей - пневмонією.

Після операції Ravitch у 100% застосовували дренаж стандартно під м'язи і під грудину, з огляду на широке поверхневе серозне виділення та виділення крові з розпрепарованих тканин. Дренаж ретростернального простору після стернохондродистракції встановлювали на 12-24 год. лише при методиці D.Nuss-Д.Ю.Кривчені, як тимчасове планове дренування, що ми зробили у 51 (48,11%) пацієнта.

Надмірна травматичність операції є причиною появи інфекційних ускладнень у ранньому та віддаленому післяопераційному періодах. Зокрема, нагноєння післяопераційної рани в ранньому періоді при мініінвазивних методах зустрічалося значно менше, ніж при операції Ravitch - в 1 (0,94%) випадку проти 5 (6,49%) відповідно (р<0,05). Таке ж співвідношення отримано нами при появі лігатурної нориці. Гранульома післяопераційної рани у 2 (1,89%) пацієнтів при мініінвазивних методах появилась через постійне травмування краями дуги-пластини підшкірного шару, яка була ліквідована висіченням патологічно змінених тканин, догинанням краю пластини з його підм'язовим зануренням.

Ексудативний перикардит при мініінвазивному методі появився у віддаленому періоді внаслідок травмування дугою-пластини при порушенні ощадливого режиму активності. Це ускладнення успішно кореговано пункційним методом із консервативним супроводом у кардіологічній клініці.

Один (0,94%) пацієнт помер на 3-тю добу після операції за Nuss із торакоскопією на фоні виражених ознак дихальної та серцевої недостатності після появи двобічного пневмотораксу.

Загальний час перебування пацієнтів у стаціонарі також достовірно характеризувало позитивні сторони певного способу хірургічного втручання. Якщо окремо за кожним із методів мініінвазивної корекції ЛДГК не було достатньо великого коливання ліжко-дня, то загалом між способами з використанням МІТ та більш агресивним способом Ravitch зазначено значну (вдвічі) перевагу першого в цьому показнику - відповідно 8,06±0,24 проти 16,03±0,52 ліжко-днів (р<0,05).

У всіх прооперованих пацієнтів з'явились позитивні зрушення з боку діяльності серця і легень. Найбільш яскраво виражена позитивна динаміка у функціональній діяльності органів дихання, що проявляється як у збільшенні легеневих об'ємів, так і в поліпшенні клінічних показників. У дітей зникли слабкість, запаморочення, задишка, зазначалося поліпшення загального самопочуття, діти стали рідше піддаватися простудним захворюванням, спостерігалося підвищення темпу загального розвитку. Залишкові явища бронхітів і хронічних бронхопневмоній протягом наступного року після операції спостерігались у 5,1% пацієнтів. На оглядових рентгенограмах грудної клітки, виконаних через 1 рік після втручання, нормалізація положення серця була помітна у 63 дітей (59,43%). Більш високі показники ефективності зрушень клініко-функціональних показників визначені у віковій групі дітей до 6 років і при деформації грудної клітки II ступеня.

У пацієнтів, оперованих мініінвазивними методами у порівнянні з хворими, оперованими методом Ravitch, після операції істотно зменшилось відчуття задишки. Більше цього, суттєво меншим було відчуття болю серця. У пацієнтів, оперованих методом Ravitch, зауважено схильність до збільшення кількості відчутних больових симптомів.

Результати хірургічної корекції ЛДГК із використанням МІТ оцінювали у 74 пацієнтів, яким було видалено дугу-пластину, тобто закінчено повний курс корекції вади. Серед них: 10 хворих, яких попередньо прооперовано за методикою D.Nuss, 18 - за методикою D.Nuss у модифікації J.Bohosiewicz і 46 дітей - за методикою D.Nuss у модифікації Д.Ю.Кривчені.

На етапі вивчення психо-соціальних факторів пацієнтів оцінено соціальну активність досліджуваних, самооцінку та реакцію оточуючих на зовнішній вигляд хворого. У пацієнтів, оперованих із застосуванням МІТ, в порівнянні з оперованими методом Ravitch, після операції істотно зменшилось відчуття сорому з приводу деформації, як і достовірно зменшилась схильність до приховування вигляду грудної клітки (ГК) - від 27,03% до 4,05% дітей. Оцінюючи поведінку пацієнта, тобто уникання занять фізкультурою, або занять у басейні чи на пляжі, не виявлено істотної різниці між групами, хоча у дітей, оперованих із застосуванням МІТ, як і за Ravitch, виявлено статистично істотне менше небажання до такого типу групових занять після виконаної операції. Кількість зауважень інших осіб з приводу вигляду ГК зменшилась після операції порівну в групі оперованих як із застосуванням МІТ, так і за Ravitch, але не виявлено достовірної різниці між 2-ма групами. В обох групах спостерігалось істотне покращення почуття власної гідності після операції, але без достовірного переважання пацієнтів із будь-якої групи. В обох групах виявлено покращення оцінки вигляду власної ГК пацієнта. Передопераційна оцінка в обох групах була порівнювальною. Домінували оцінки "погано" і "дуже погано", які стосувались більше 85% пацієнтів у групі, оперованих із застосуванням МІТ, і понад 90% пацієнтів у групі, оперованих методом Ravitch. Після операції в групі, оперованих методом Nuss, отримано статистично істотну більшу кількість оцінок "добре" і "відмінно" (>90%), ніж у групі пацієнтів, оперованих методом Ravitch (близько 55%). Після операції в групі, оперованих із застосуванням МІТ, не було оцінок "погано" і "дуже погано", які хоч і доволі рідко, але зустрічались у групі, оперованих методом Ravitch.

Віддалені результати оцінювали як відмінні, добрі, задовільні і незадовільні. До відмінних наслідків хірургічного лікування ЛДГК були віднесені діти з повним відновленням форми грудної клітки та відновленням дихальної недостатності. До добрих наслідків хірургічного лікування ЛДГК були віднесені діти з повним, або майже повним відновленням форми грудної клітки і зменшенням ступеня дихальної недостатності. Задовільні результати характеризувалися невеликим западанням грудини і реберних хрящів, і (або) не відбулося зменшення ступеня дихальної недостатності, а має місце лише зниження напруженості компенсаторних механізмів. При незадовільних результатах спостерігали рецидив деформації і (або) незмінний стан ступеня дихальної недостатності та напруженості компенсаторних механізмів. хірургічний корекція загрудинний дуга

На підставі визначених критеріїв оцінки лікування результати корекції виглядали наступним чином: відмінні - у 18 (24,32%) пацієнтів, добрі - у 39 (52,70%), задовільні - у 12 (16,22%), та незадовільні - у 5 (6,76%) дітей.

Таким чином, при хірургічній корекції ЛДГК з використанням МІТ запропонованими методами досягнуто позитивних косметичних і функціональних результатів лікування у 93,24% хворих, що дозволяє достовірно стверджувати про ефективність такого підходу.



ВИСНОВКИ

У дисертаційному дослідженні вирішено актуальне хірургічне завдання - покращення результатів хірургічної корекції лійкоподібної деформації грудної клітки у дітей шляхом застосування та вдосконалення мініінвазивних методів лікування цієї патології.

1. Лійкоподібна деформація грудної клітки є складовою системної патології з локалізацією в окремій анатомічній зоні, де розташовані життєво-важливі органи (трахея, легені, серце та інші), функцію яких вона порушує. Для її корекції необхідні спеціальні знання, навички, інструменти та продумані дії на випадок виникнення життєво небезпечних інтра- та післяопераційних ускладнень, які відносяться до компетенції торакальних хірургів.

2. Корекція ЛДГК з використанням мініінвазивних методів, що передбачає трансплевральне ретростернальне встановлення фіксатора із парамедіанних парціальних розрізів без резекції реберних хрящів та грудини є альтернативою резекційним варіантам, які базуються на принципі Ravich. Один із варіантів такого підходу втручання, що передбачає відеоторакоскопічний контроль - є гібридною операцією. Він передбачає використання спеціального обладнання та виконання симультанних операцій: накладання пневмоторакса, торакоскопії та інтеркостального трансплеврального ретростернального проведення металевої дуги-пластини.

3. Нерезекційні методи корекції лійкоподібної деформації грудної клітки через свою малоінвазивність можуть бути застосованими незалежно від віку пацієнтів та ступеню деформації грудної клітки при наявності функціональних порушень та косметичних дефектів.

4. Перевагою розробленої та модельованої Т-подібної пластини є її монолітність, застосування без додаткових провідників. Така пластина дозволяє корегувати лійкоподібну деформацію грудної клітки без попереднього накладання пневмотораксу та застосування додаткового стабілізатора, оскільки її конструкція включає цей компонент, а розміри і пропорції такої дуги роблять можливим субмускулярне погруження її кінців, зокрема з боку фіксатора, що забезпечує додаткову її стабільність.

5. Запропонований, розроблений та застосований субксифоїдальний селективний доступ до переднього середостіння забезпечує можливість мобілізації лійки та безпечного проведення металевої дуги-пластини в ретростернальному просторі екстраплеврально із малоймовірним ушкодженням плевральних листків та виключає пошкодження власне серця.

6. Удосконалений мініінвазивний спосіб корекції ЛДГК, що передбачає використання Т-подібної пластини монолітної конструкції, загрудинне контрольоване проведення з лівого боку та субмускулярне погруження кінців цієї пластини з м'язовою фіксацією та наступним безпроблемним видаленням в необхідні терміни з одного доступу, максимально запобігає виникненню інтраопераційного пневмотораксу, пошкоджень органів грудної клітки та черевної порожнини і не вимагає додаткового обладнання.

7. Індивідуальний підбір дуги-пластини та використання вдосконалених мініінвазивних технологій у хірургічному лікуванні ЛДГК дозволило попередити появу тяжких ускладнень і отримати позитивні результати у 93,24% пролікованих дітей.



СПИСОК ОПУБЛIКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦIЇ

1. Кузик А.С. Ранні та віддалені результати лікування дітей з лійкоподібною деформацією грудної клітки із застосуванням мініінвазивних технологій / А.С.Кузик // Клінічна фармація, фармакотерапія та медична стандартизація. - 2010. - № 3-4. - С. 36-42. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

2. Кузик А.С. Клінічно-інструментальні прояви лійкоподібної деформації грудної клітки у дітей / А.С.Кузик // Практична медицина. - 2010. - №6 (том XVI). - С. 110-118. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

3. Кузик А.С. Мініінвазивний метод хірургічної корекції лійкоподібної деформації грудної клітки у дітей / Кузик А.С., Борова О.Є., Дворакевич А.О. // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2007. - №11 (1/1). - С. 124-126. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

4. Лукавецький І.В. Лікування дітей з лійкоподібною деформацією грудної клітки / І.В. Лукавецький, Л.Ю. Гижа, А.С. Кузик // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2007. - №11. - С. 151-153. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

5. Сучасні методи корекції лійкоподібної деформації грудної клітки / Кривченя Д.Ю., Заводій В.Г., Притула В.П. [та ін.] // Хірургія дитячого віку. - 2008. - Том V, №1 (18). - С. 98-107. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

6. Наш досвід стернохондродистракції за методом Nuss у дітей з лійкоподібною деформацією грудної клітки / Борова О.Є., Кузик А.С., Дворакевич А.О. [та ін.] // Матеріали V-ої Українсько-Польської науково-практичної конференції, прсвяченої 100-річчю торакохірургії. - м. Львів-Вроцлав, 21-22.09.2006. - С. 183-186. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

7. Стернохондродистракція за методом Nuss у дітей з лійкоподібною деформацією грудної клітки / Борова О.Є., Кузик А.С., Дворакевич А.О. [та ін.] // Матеріали ХІ Конгресу світової федерації УЛТ. - м. Полтава. - 2006. - С. 494. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

8. Стернохондродистракція за методом Nuss (5-річний досвід) / Кузик А.С., Борова О.Є., Дворакевич А.О. [та ін.] // Матеріали науково-практичного симпозіуму дитячих хірургів. - м. Чернівці, 22-24.10.2008. - С. 94-95. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

9. Correction of pectus excavatum in children with Nuss procedure / Kryvchenya D., Zavodiy V., Prytula V. [et al.] // Przeglad chirurgii dzieciecej. - 2009. - Vol. 4, Suppl. 1. - P.31. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

10. Борова О.Є. Корекція лійкоподібної деформації грудної клітки у дітей - коротка історія оперативного лікування та власний досвід / О.Є.Борова, А.С.Кузик, А.О.Дворакевич // Рекомендаційні тези Всеукраїнської науково-практичної конференції "Актуальні питання невідкладної пульмонології, торакальної хірургії та фтизіатрії", присвяченої пам'яті професора Ладного О.Я. - 15-16.10.2009 р., м. Львів. - С. 16-17. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

11. Продовжена післяопераційна внутрішньоплевральна анальгезія після корекції лійкоподібної деформації грудної клітки за методом Nuss / Альбокрінов А.А., Переяслов А.А., Кузик А.С. [та ін.] // Матеріали ХХІІ з'їзду хірургів України. - 2-5 червня 2010 року, м. Вінниця. - С.3-4. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

12. Результати хірургічної корекції лійкоподібної деформації грудної клітки за методом Nuss / Кривченя Д.Ю., Заводій В.Г., Притула В.П. [та ін.] // Матеріали ХХІІ з'їзду хірургів України. - 2-5 червня 2010 року, м. Вінниця. - С. 262-263. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

13. Отдалённые результаты хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки у детей по методу Nuss / Кривченя Д.Ю., Заводий В.Г., Притула В.П. [и др.] // Сборник научных трудов 5-й Республиканской научно-практической конференции "Актуальные вопросы детской хирургии". - 20-21 мая 2010 г. - С. 276-279. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

14. Хірургічна корекція лійкоподібної деформації грудної клітки за методом Nuss та її модифікаціями / Кривченя Д.Ю., Заводій В.Г., Притула В.П. [та ін.] // Матеріали ХІІІ Конгресу світової федерації УЛТ. - м.Львів, 30 вересня - 03 жовтня 2010 року. - С. 491-492. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).



АНОТАЦІЯ

Кузик А.С. Корекція лійкоподібної деформації грудної клітки у дітей з використанням мініінвазивних технологій. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.09 - дитяча хірургія. - Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, Київ, 2011.

Проведено аналіз результатів діагностики і лікування 106 дітей з лійкоподібною деформацією грудної клітки (ЛДГК), яким проведено хірургічне лікування. Усі пацієнти були оперовані з використанням мініінвазивних технологій (МІТ) корекції ЛДГК: за методикою D.Nuss - 27 (25,47%) дітей, за методикою D.Nuss у модифікації J.Bohosiewicz - 18 (16,98%) дітей, і за методикою D.Nuss у модифікації Д.Ю.Кривчені - 61 (57,55%) дитина. Вивчені особливості клінічного перебігу та діагностики ЛДГК у дітей різних вікових груп у залежності від варіанту цієї аномалії перед корекцією та на етапах динамічного спостереження після операції. Удосконалено мініінвазивний спосіб корекції ЛДГК у дітей з використанням торакоскопічного контролю загрудинного проведення дуги-пластини. Розроблено та впроваджено мініінвазивний спосіб екстраплеврального загрудинного проведення та встановлення дуги-пластини при корекції ЛДГК у дітей. Розроблено монолітну однокомпонентну коригуючу дугу-пластину для мініінвазивного лікування ЛДГК у дітей. Розроблено та впроваджено у виробництво набір інструментів для мініінвазивної корекції ЛДГК (ключ для інтраопераційного моделювання дуги-пластини, універсальний інструмент для моделювання та повороту коригуючої дуги-пластини, ручки-обертачі для повороту дуги-пластини). Розроблено та апробовано мініінвазивний спосіб корекції ЛДГК у дітей з використанням дактилотактильного контролю загрудинного проведення дуги-пластини. Запропоновано субксифоїдальний доступ при мобілізації депресивної грудини з відшаруванням плевральних синусів і перикарду, що сприяє безпечному екстраплевральному проведенню фіксатора та запобігає ушкодженню серця. Розроблено та впроваджено методику малотравматичного видалення дуги-пластини, як другий етап хірургічного лікування ЛДГК. Використання вдосконалених МІТ у хірургічному лікуванні ЛДГК дозволило попередити появу важких ускладнень і отримати позитивні результати у 93,24% пролікованих дітей.

Ключові слова: лійкоподібна деформація грудної клітки, діагностика, лікування, мініінвазивні технології, методика Nuss, діти.



АННОТАЦИЯ

Кузык А.С. Коррекция воронкообразной деформации грудной клетки у детей с использованием миниинвазивных технологий. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.09 - детская хирургия. - Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, Киев, 2011.

Диссертация посвящена улучшению результатов хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки (ВДГК) у детей путем применения и совершенствования миниинвазивных методов лечения этой патологии.

Проведен анализ результатов диагностики и лечения 106 детей с ВДГК, которым проведено хирургическое лечение. Все пациенты были оперированы с использованием миниинвазивных технологий (МИТ) коррекции ВДГК: по методике D.Nuss с торакоскопией - 27 (25,47%) детей, по методике D.Nuss в модификации J.Bohosiewicz - 18 (16,98%) детей, и по методике D.Nuss в модификации Д.Ю.Кривчени - 61 (57,55%) ребёнок. Изучены особенности клинического течения и диагностики ВДГК у детей разных возрастных групп в зависимости от варианта этой аномалии перед коррекцией и на этапах динамического наблюдения после операции.

Для оценки общего состояния пациентов были использованы общеклинические методы (общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, ЭКГ, ультразвуковая диагностика внутренних органов, эхокардиография, спирометрия). Для оценки функционального состояния органов грудной клетки и установления причин осложнений использованы рентгенологические методы (обзорная рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография грудной клетки); статистичечкие методы.

...