Профілактика і корекція дисфункцій печінки у хворих на сепсис

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Дніпропетровська державна медична академія

УДК: 616-08-039.5-059:616

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Профілактика і корекція дисфункцій печінки у хворих на сепсис

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

Коломоєць Андрій Володимирович

Дніпропетровськ - 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник:

член-кореспондент НАН і НАМН України, заслужений діяч науки УРСР, лауреат Державної премії України та премії Уряду Російської Федерації, доктор медичних наук, професор Новицька-Усенко Людмила Василівна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії.

Офіційні опоненти: печінковий дисфункція діагностика

доктор медичних наук, професор Глумчер Фелікс Семенович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ) , завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії;

доктор медичних наук, професор Шано Валентина Петрівна, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри анестезіології, інтенсивної терапії, медицини невідкладних станів і лабораторної діагностики ФПО; ДУ «Інститут невідкладної та відновної хірургії ім. В.К. Гусака» НАМН України (м. Донецьк), завідуюча відділом анестезіології та інтенсивної терапії.

Захист відбудеться “____” _____________ 2011 року о _____ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії за адресою: 49027 м. Дніпропетровськ, Жовтнева площа, 4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії за адресою: 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9.

Автореферат розісланий “____” _____________ 2011 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради д.мед.н., професор Ю.Ю. Кобеляцький

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Значний прогрес у вивченні природи сепсису та розробленні сучасних технологій його лікування за останні 20 років не призвів до очікуваних результатів, і летальність при тяжкому сепсисі залишається в межах 20-60% (K. Junossy, 2007; J. Carlet et al., 2008; D. Talmor et al., 2008; A.P. Wheeler, 2007), кількість випадків сепсису зростає щорічно на 13%, а економічні витрати на лікування лише в США сягають 16,7 млрд. дол. щорічно (G.A. Ospina-Tascon, 2008). Значні розбіжності в летальності у хворих на сепсис F. Brunkhorst et al. (2008) пов'язують з існуючим дисонансом між знаннями, заснованими на доказах, і практичною їх реалізацією. Розуміння змісту рекомендацій доказової медицини і практичне їх втілення, врахування впливу коморбідних факторів на перебіг септичного процесу (T. Sinuff et al., 2008) в значній мірі обумовлюють лікування цієї категорії хворих.

Постаріння населення і зростання частки пацієнтів з тяжкими хронічними хворобами представляються незалежними факторами ризику поліорганної недостатності і смерті (T. Sinuff et al., 2008). Значне поширення захворювань печінки і щорічне збільшення їх кількості на 10-12% (M. Howell et al., 2006; Ю.М. Степанов, А.Ю. Филиппов, 2006; О.Я. Бабак, 2006) супроводжуються розвитком печінкової недостатності - катастрофічного полісистемного критичного стану з летальністю від 40% до 80% (M.K. Kan, R. Hyzi, 2006; C. Gountacher et al., 2006; R.T. Stavitz et al., 2007; C. Naun, 2008), яка досягає 95-100% з розвитком септичних ускладнень (W. Chen et al., 2008).

Печінкова дисфункція традиційно розглядається, як маркер несприятливого прогнозу у хворих, що перебувають у критичних станах (M. Howell et al., 2006; L. Dalfino et al., 2004; R.A. Kozar et al., 2006; S. Musa et al., 2009), проте великих систематизованих досліджень для розробки методів ранньої діагностики, ефективної профілактики і лікування недостатньо.

Спроби застосування специфічної органної гепатопротекції під впливом мелатоніну (A.M. Mathes et al., 2008), етилпірувату (J. Su et al., 2008), ремоделювання гострофазової відповіді печінки (R.Renckens et al., 2008; A. Jahangiri et al., 2008), розробки технологій для управління експресією генів, що контролюють запалення (J. P. Cobb et al., 2008), свідчать про значні перспективи даних напрямків.

Визнання ролі печінки, як центрального органу в регуляції патофізіологічних реакцій, що відбуваються при критичних станах і печінковій дисфункції, як значимого, але недостатньо вивченого компоненту у септичних хворих, свідчить про актуальність даної тематики для наступних досліджень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідницької роботи кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Дніпропетровської держаної медичної академії “Вивчити зміни гомеостазу в умовах анестезій в різних галузях хірургії та при критичних станах різного ґенезу з розробкою нових технологій інтенсивної терапії та варіантів анестезіологічного забезпечення” ІН.03.04 №0103U002384. Строк 2004-2009 рр.

Мета дослідження: Поліпшити результати лікування хворих на сепсис з печінковою дисфункцією-недостатністю шляхом визначення факторів ризику прогресування печінкової дисфункції, уточнення окремих ланок патогенезу, виділення маркерів ранньої діагностики і прогнозу кінця захворювання та вибору ефективних методів її фармакологічної профілактики і корекції на основі отримання даних щодо системних і регіонарних показників тканинної оксигенації, метаболічного стресу і мітохондріальної депресії, гострофазової реакції печінки.

У відповідності до мети поставлені наступні задачі:

1. Визначити фактори ризику прогресування печінкової дисфункції у хворих на сепсис без захворювань печінки.

2. Вивчити вплив цілеспрямованої базисної інтенсивної терапії на динаміку проявів мікроциркуляторно-мітохондріальної дисфункції хворих на сепсис без захворювань печінки.

3. Вивчити вплив перфторану, реамберину та їх поєднаного застосування на динаміку системних і реґіонарних показників тканинної оксигенації у хворих на сепсис без захворювань печінки.

4. Дослідити вплив перфторану, реамберину та їх поєднаного застосування на показники метаболічного стресу і мітохондріальної дисфункції у хворих на сепсис без захворювань печінки.

5. Проаналізувати динаміку маркерів печінкової дисфункції при включенні до комплексу базисної інтенсивної терапії перфторану, реамберину або їх поєднаного застосування у хворих на сепсис без захворювань печінки.

6. Визначити зміни реактантів гострої фази запалення під впливом перфторану, реамберину та їх поєднаного застосування у хворих на сепсис без захворювань печінки за проміжними і сурогатними точками.

7. Оцінити ефективність застосованих терапевтичних засобів у хворих на сепсис без захворювань печінки за кінцевими точками.

8. Визначити ефективність додаткової гепатопротекції адеметіоніном у хворих на сепсис із захворюваннями печінки.

Об'єкт дослідження: Дисфункція-недостатність печінки у хворих на сепсис без захворювання і з захворюваннями печінки.

Предмет дослідження: Фактори ризику прогресування печінкової дисфункції та прогнозу кінця захворювання; системні і реґіонарні показники тканинної оксигенації, метаболічного стресу, мітохондріальної дисфункції, гострофазової реакції печінки, когнітивної дисфункції.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Наукова новизна виконаної дисертаційної роботи визначається виділенням на основі проведеного регресійного логістичного кореляційного аналізу у хворих на сепсис із захворюваннями печінки чи без них поряд з 3 групами основних факторів ризику тяжкої печінкової дисфункції ще й додаткових, таких, як зниження внутрішньочеревного перфузійного тиску, підвищені бали прихованого шоку P.E. Spronk, що характеризують стан системної і регіонарної тканинної оксигенації, та гіперлактатемія, гіперглікемія, підвищена активність гідроксибутіратдегідрогенази, як маркерів мітохондріального стресу.

Встановлено, що визначені фактори ризику прогресування печінкової дисфункції являють собою складові частки єдиного мікроциркуляторно-мітохондріального дистрес-синдрому.

Підтверджено, що позитивні реактанти такі, як С-реактивний білок, фібриноген, активність протеїну С є чутливими та інформативними індикаторами системної запальної відповіді та її тяжкості. Разом з тим, автором показано, що вони не відображають можливий прогноз захворювання. З високим рівнем достовірності дисертант довів, що більш інформативним є співвідношення концентрацій позитивних реактантів до активності протеїну С, що важливо не тільки для ранньої діагностики і оцінки ефективності інтенсивної терапії, але й для визначення можливого кінця хвороби.

При вивченні впливу різних терапевтичних заходів на попередження ушкодження чи прискорення відновлення функцій органів, перш за все печінки, отримано більш швидкий регрес органних дисфункцій при включенні до комплексу інтенсивної терапії перфторану завдяки поліпшенню мікроциркуляторної ланки та реамберину, що впливає на мітохондріальну ланку дистрес-синдрому.

Виявлений новий механізм комплексної дії на ланки мікроциркуляторно-мітохондріальної дисфункції при поєднаному застосуванні перфторану і реамберину, що значно прискорює регресування проявів печінкової дисфункції і інших органних дисфункцій відповідно до сучасної парадигми патогенезу поліорганної недостатності.

У хворих на сепсис із захворюваннями печінки встановлений прискорюючий ефект на регрес печінкової дисфункції-недостатності додаткового призначення гепатопротектора адеметіоніну.

Одержані результати проведених досліджень дозволили зменшити число ускладнень, перш за все частоту і вираженість когнітивних дисфункцій, поліпшити якість життя та знизити летальність.

Практична значимість одержаних результатів. Практична значимість виконаного дослідження складається з покращення діагностики тяжкої печінкової дисфункції-недостатності, визначення прогнозу захворювання, поліпшення результатів лікування хворих на сепсис з урахуванням вихідних даних щодо наявності чи відсутності у хворих захворювання печінки.

Визначено фактори ризику та маркери гострофазової реакції запалення, які можуть бути використані практичним лікарем для ранньої діагностики, оцінки характеру перебігу і прогресування печінкової дисфункції, контролю якості лікування та прогнозу кінця захворювання.

Звернена увага на активність протеїну С, зниження якого нижче 0,4 од. Н.С. може розглядатися як додатковий фактор ризику тяжкої печінкової дисфункції і асоціюється з несприятливим прогнозом кінця хвороби.

Показано позитивний вплив перфторану, реамберину і особливо їх поєднаного застосування на перебіг септичного процесу до 28 дня захворювання зі зменшенням частоти персистуючої органної дисфункції, когнітивних розладів, прискорення одужання та зниження летальності при використанні перфторану на 8,57%, реамберину - на 3,57%, при поєднаному застосуванні - на 12,77%.

Встановлено, що оптимізація інтенсивної терапії у хворих на сепсис із захворюваннями печінки може бути досягнута призначенням адеметіоніну.

Результати дослідження впроваджені в роботу відділення інтенсивної терапії сепсису КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім. І.І. Мечникова», відділень анестезіології та інтенсивної терапії міських клінічних лікарень № 4, 7, «Об'єднання швидкої медичної допомоги» м. Дніпропетровська та в педагогічному процесі на кафедрі анестезіології та інтенсивної терапії Дніпропетровської державної медичної академії.

Особистий внесок автора. Автором самостійно проаналізована наукова література за обраною темою дослідження, проведений інформаційний пошук. Разом з науковим керівником сформульовані мета, завдання дослідження, обговорені висновки і практичні рекомендації. Автор у частини хворих приймав участь у клінічному обстеженні, проведенні лікування. Статистична обробка одержаних результатів, огляд літератури, 5 розділів власних досліджень автором виконані особисто.

Апробація матеріалів дисертації. Основні положення дисертації доповідались та обговорювалися на: IV Національному Конгресі анестезіологів України (Донецьк, 2004), науково-практичній конференції “Сепсис. Проблеми діагностики, терапії та профілактики” (Харків, 2006), науковій конференції з міжнародною участю “Критические и терминальные состояния, постреанимационная болезнь (патогенез, клиника, лечение)” (Москва, 2007), науково-практичній конференції “Проблемні питання анестезіології та інтенсивної терапії на сучасному етапі” (Київ, 2007), засіданнях Асоціації анестезіологів Дніпропетровської області (2005, 2006, 2010).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових робіт, з яких 5 - в наукових журналах, з них 4 - у рекомендованих ВАК України, 1 - в тезах конференції, 2 методичні рекомендації. 2 статті опубліковано самостійно.

Об'єм і структура дисертації. Дисертація викладена на 183 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 26 таблицями, 20 рисунками. Робота складається зі вступу, 5 розділів (огляд літератури, матеріали і методи дослідження, 3 розділів власних досліджень), аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Список літератури включає 239 джерел, з яких 42 вітчизняних і 197 іноземних авторів.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Для визначення факторів ризику прогресування печінкової дисфункції - недостатності і порівняння методів її комплексного лікування проведене відкрите контрольоване рандомізоване дослідження згідно рекомендаціям Хельсинської Декларації Всесвітньої медичної асоціації для проведення біомедичних досліджень з участю людини, як об'єкта дослідження (В.И. Мальцев и соавт., 2002), схвалене реґіонарним комітетом з біоетики (протокол № 3 від 3 березня 2004 р.).

Робота виконана у спеціалізованому відділені інтенсивної терапії сепсису клініки анестезіології та інтенсивної терапії Дніпропетровської державної медичної академії (зав. каф. д.мед.н., проф. Ю.Ю. Кобеляцький) на базі КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім. І.І. Мечникова» (головний лікар - проф. В.О. Павлов).

Нами були залучені до дослідження 122 хворих на сепсис, з яких 80 хворих без захворювань печінки (когорта А) і 42 хворих із захворюваннями печінки (когорта Б). Хворі когорти А були з високим і дуже високим ризиком летальності за шкалою MEDS із встановленою локалізацією септичних осередків, наявністю коморбідної патології, ознак синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ), маркерів органних порушень, в структурі яких мала місце ПД з тяжкістю вихідного стану за шкалою APACHE II від 10 до 25 балів.

Контрольну групу (1 А) серед усіх хворих склали ті, яким інтенсивна терапія проводилась згідно міжнародних рекомендацій, розроблених експертами Руху за виживання при сепсисі. Хворі, яким додатково до вищеназваної терапії призначали перфторан в дозі 2 - 3 мл/кг/добу внутрішньовенно на тлі оксигенації склали 2 групу (2 А), при додатковому введенні реамберину в дозі 6 - 14 мл/кг/добу протягом 3 - 7 діб - 3 групу (3 А) і при поєднаному їх призначенні в вищеназваних дозах - 4 групу (4 А).

За демографічними і клінічними характеристиками групи порівняння не мали достовірних відмін.

Більш тяжку групу склали залучені до скринінгу хворі когорти Б, які мали захворювання печінки різної етіології і також локалізовані септичні осередки, ознаки ССЗВ, коморбідні хвороби і стани, наявність поліорганних порушень, ознаки печінкової дисфункції - недостатності, тяжкість стану за шкалою APACHE II від 15 до 28 балів.

Цим хворим поряд з базисною інтенсивною терапією призначалась рання гепатопротективна терапія адеметіоніном (гептралом) в дозі 800 мг/кг/добу внутрішньовенно на протязі 5 діб.

У всіх хворих були застосовані рутинні лабораторні дослідження, визначення рівня біохімічних маркерів системного запалення і органних дисфункцій для оцінки хворих за шкалами APACHE II і SOFA, які виконувалися в сертифікованій клініко-діагностичній лабораторії КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім. І.І. Мечникова».

Концентрації лактату, пірувату, сечовини, креатиніну, альбуміну, білірубіну, С-реактивного білка в сироватці крові визначали за допомогою напівавтоматичного біохімічного аналізатора РА: 50 Bayer Diagnostics (США), глюкози в крові - глюкозно-оксидазним методом на аналізаторі глюкози Beckman Coulter, Fullerton, CA (США), електроліти (К+, Na+, Cl-) - на аналізаторі електролітів Bayer M-644 (Англія), КЛС і гази крові - за допомогою автоматичного аналізатора РН і газів крові Easy Blood Gas фірми Medica (США), показники коагулограми - коагулометра - «Amelung KC-4A» (Німеччина).

Для визначення активності ферментів, що включені до патерну печінкової дисфункції (АЛТ, АСТ, лужна фосфатаза - ЛФ, гама-глютамілтрансфераза - ГГТ, гідроксибутіратдегідрогеназа - ГБДГ) застосовували кінетичний метод з наборами реактивів для колометричного вимірювання Human GarbH (Німеччина) з використанням напівавтоматичного біохімічного аналізатора ВА - 88 фірми Mindray (Китай).

Для діагности стану мікроциркуляторної дисфункції використали інтегральну клінічну шкалу з визначенням стану шоку P.E. Spronk (S.Trzeciak, P.E.Rives, 2005). Додатково для оцінки тканинної перфузії і оксигенації проводили аналіз амплітуди плетизмографії (? РОР) в процесі моніторингу пульсової оксиметрії (монітор ЮТАС-300); гастроальвеолярний градієнт СО2 (ГAГCO2) за методом гастральної тонометрії з визначенням концентрації СО2 в пробах газів з просвіту шлунка і кінцевої порції видихуваного газу за допомогою газоаналізатора СО2 «Сигмал» (Україна).

З метою оцінки гепатоспланхнічного кровообігу розраховували перфузійний тиск в черевній порожнині (M.A. Muftuoglu et al, 2006; T.Masai et al, 2002).

Для оцінки ступеня когнітивної дисфункції застосовували короткий тест з орієнтації і концентрації пам'яті (Short Orientation Memory Concentration Test - SOMCT) (F.Biota et al, 2007).

Для оцінки якості життя і залежності хворих від зовнішньої допомоги використовували модифіковану шкалу Ранчо Лос Амігос (Ranco Los Amigos Scale - RLAS), ураховували хворих, що досягали VIII рівня RLAS за відведений термін.

Для оцінки результатів лікування хворих на сепсис нами впроваджений новий інтегральний вимір - композитний час - час до завершення органної недостатності (D.S.Angus et al, 2003): при завершенні поліорганної недостатності (ПОН) на протязі 1-14 днів - 1 бал, після 14 днів - 15 балів, якщо ознаки синдрому поліорганної недостатності (СПОН) залишаються до 28 дня - 16 балів.

Спостереження проводилися на вихідному етапі, на 3, 5, 6-28 доби лікування.

Усі показники переведені в міжнародну систему одиниць СІ, за виключенням деяких загальноприйнятих.

Статистичний аналіз отриманих даних проводився за допомогою пакету статистичного аналізу даних з офісного комплексу Openoffice.org (ver. 3.2.1, build 9505, ліцензія GPL) та статистичної програми PSPP (ліцензія GPL) з обчисленням середнього значення (м), стандартної похибки середнього (m), відсотка (р), критерію Ст'юдента (t), застосовували функцію Лапласа, зв'язок між окремими параметричними і якісними показниками оцінювали за допомогою парної рангової кореляції Спірмена.

Результати власних досліджень та їх обговорення. На початковому етапі для вирішення однієї із задач дослідження, а саме впливу факторів ризику на розвиток печінкової дисфункції, хворі за критеріями R.Salvino et al. (2006) були розділені в залежності від ступеня тяжкості печінкової дисфункції. Прояви тяжкої і середньої тяжкості печінкової дисфункції (ПД) мали місце у 52 із 122 хворих (12 з 80 хворих без захворювань печінки і 40 із 42 хворих із захворюваннями печінки).

З'ясування ролі окремих факторів ризику ПД-ТСС було проведено на основі множинного регресійного логістичного аналізу. Поряд з 3 групами основних факторів ризику значимої ПД (наявність тяжких коморбідних станів і захворювань печінки; тяжкість вихідного стану і наявність ознак ПОН; запізніла або неадекватна рання цілеспрямована терапія (РЦТ)) виділені додаткові, які характеризують стан системного і регіонарного кровообігу (зниження внутрішньочеревного тиску (ВЧТ), підвищені бали шкали прихованого шоку P.E.Spronk) та гіперлактатемія, гіперглікемія, підвищена активність ГБДГ, як маркерів метаболічного стресу. Проведений вдруге множинний логістичний аналіз дозволив визначити тяжку печінкову дисфункцію, як незалежний фактор ризику зростання тяжкості стану хворих, посилення ПОН. Об'єднані дві складові універсальної ланки порушень - мікроциркуляторна дисфункція і мітохондріальна депресія - чітко визначили напрямки для додаткових терапевтичних втручань з метою впливу їх на обидві ланки одночасно.

Для оптимізації інтенсивної терапії у хворих на сепсис без захворювань печінки були відібрані такі нові терапевтичні засоби, як перфторан, реамберин або їх поєднане застосування.

Порівняльна оцінка їх ефективності за інтегральними показниками, що відображають тяжкість септичного процесу, його динаміку під час лікування та вплив на кінцеві результати, перш за все за шкалою APACHE II, показала тенденцію до зниження високих вихідних балів в усіх групах хворих, а в 4 групі - на 47% (p=0,012), і ці зміни були достовірними. На 7 добу позитивна динаміка зберігалась, але лише між групою контролю і 4 групою різниця залишалась достовірною (р = 0,016), що свідчило про більш стрімке покращення стану хворих під впливом поєднаного застосування перфторану і реамберину.

Розглядаючи динаміку іншого інтегрального показника, що характеризує вираженість гемодинамічних порушень (за шкалою SOFA), ми звернули увагу на окремі складові СПОН, які мають тенденцію до прогресування або завершення, персистування чи рецидивного перебігу в залежності від особливостей індивідуального процесу і ефективності лікування до 28 дня хвороби. Під впливом перфторану спостерігалось більш стрімке завершення респіраторної (р = 0,037) і ниркової (р = 0,049) дисфункцій; під впливом реамберину - метаболічних порушень (р = 0,042), зберігались ознаки прихованого шоку (> 6 балів за шкалою P.E. Spronk), суттєва різниця між максимальними і мінімальними значеннями амплітуди пульсоксиметричної плетизмограми (> 30%), значний ГАГСО2 (> 5 мм рт.ст.), високий рівень лактату крові (> 4 ммоль/л), що визначається як мікроциркуляторний дистрес-синдром.

Після застосування перфторану, і особливо в поєднанні його з реамберином, вже на 3 добу мало місце достовірне зниження балів шкали P.E. Spronk відповідно до 1,9 і 1,7 балів, в той час як в контрольній групі цей показник становив 3,8 балів.

Подібні зміни мав показник амплітуди плетизмограми (? РОР). Гастроальвеолярний градієнт на 3-ю і 5-у добу стрімко знижувався в групі перфторану, відповідно на 72,9% (р = 0,004) і 58,9% (р = 0,0043), при поєднанні його з реамберином - на 79% (р = 0,002) і 73% (р = 0,008). В контрольній групі на 5-у добу він був вищим, ніж при використанні перфторану в 2,5 рази, реамберину - в 1,7 разів, при поєднаному їх застосуванні - в 5 разів.

Концентрація лактату крові в контрольній групі на 5 добу недостовірно знижувалась від вихідного рівня - на 38 % (р >0,05) на відміну від досліджуваних основних груп, де рівень його на цьому етапі був нижче вихідного на 63% (р = 0,035), 64% (р = 0,027) і 65% (р = 0,03) і ні у жодного хворого не перевищував 2 ммоль/л.

У хворих на сепсис типовими ознаками метаболічної відповіді на інфекцію є гіперглікемія, інсулінорезистентність, порушення співвідношення лактату і пірувату, ацетату і гідроксибутірату, як проява мітохондріальної дисфункції.

Під впливом перфторану, реамберину та їх поєднаного застосування прискорювався регрес метаболічних порушень. Найбільший вплив на гомеостаз глюкози, лактат-піруватне співвідношення і активність ГБДГ надавав реамберин, більше в поєднані з перфтораном. Так, рівень глікемії при застосуванні реамберину вже на 3-ю добу знижувався на 38,4% (р = 0,008), ще більш відчутніше при поєднанні його з перфтораном - на 48,1%, при цьому дози інсуліну для корекції глікемії були достовірно нижчими, в порівнянні з контрольною групою, відповідно на 31,7% і 30,6%. Поряд зі зниженням інсулінорезистентності зменшувався ризик небезпечних епізодів гіпоглікемії, яка не спостерігалась у хворих вищезазначених груп.

Про відновлення мітохондріального гомеостазу свідчить динаміка лактат-піруватного співвідношення (достовірне зниження в групі реамберину в проміжних точках дослідження, відповідно на 69% і 59%, при поєднаному призначені препаратів - на 74,4% і 59,6%), активності ГБДГ та лактату крові.

Відчутний позитивний вплив препаратів на мікроциркуляторно-мітохондріальну ланку порушень при сепсисі обумовив позитивну динаміку перебігу печінкової дисфункції, про що свідчать зміни маркерів холестатичного і цитолітичного синдромів.

Так, концентрація білірубіну в контрольній групі і на 5 добу не зазнавала достовірних змін. При використанні перфторану, реамберину чи одночасно обох препаратів вже на 3-ю добу його рівень знижувався відповідно на 36,4%, 24,8% та 50,7%. В цих групах хворих нормалізація інших маркерів холестазу - ЛФ і ГГТ відбувалась більш прискорено по відношенню до контрольної групи. Рівень ЛФ на 5 добу знижувався в основних групах дослідження відповідно на 66,7% (р = 0,001), 50% (р < 0,01), 82,6% (р < 0,0001), а ГГТ - на 67% (p = 0,012), 49,8% (p = 0,008) і 65% (p < 0,001).

Подібні зміни відбувались з маркерами цитолітичного синдрому. Найбільш відчутна швидкість нормалізації аспартатамінотрансферази (АСТ) і особливо аланінамінотрансферази (АЛТ) мала місце в групі поєднаного застосування перфторану і реамберину. До 5 доби у всіх хворих цієї групи рівень зазначених ферментів досягав меж норми. При цьому слід зазначити, що прояви тяжкої і середньотяжкої ПД до 5 доби зберігалися або прогресували у 2 хворих групи контролю в той час, як у 4 групі спостерігався повний регрес ознак ПД у 100% хворих.

Особливого значення у хворих на сепсис набуває вивчення гострофазової реакції печінки.

На вихідному етапі дослідження вона характеризувалася значним зростанням концентрації позитивних реактантів - С-реактивного білка (СРБ) і фібриногену, помірним зменшенням альбуміну, як негативного маркера гострої фази, що супроводжувалося вираженим зниженням активності системи протеїну С.

Для визначення їх діагностичної інформативності та для прогнозу кінця захворювання нами проведений кореляційний аналіз між реактантами гострої фази і кількістю ознак ССЗВ, балами шкали APACHE II, SOFA, P.E. Spronk, концентрацією глюкози в крові з використанням тестів чутливості, специфічності та співвідношення правдоподібності.

Встановлений прямий достовірний кореляційний зв'язок між СРБ, фібриногеном і визначеними показниками, і недостовірний зв'язок їх з летальністю (відповідно R = 0,217±0,098; p = 0,18 та R = 0,168±0,24; p = 0,21) дозволяє заключити, що вони є інформативними маркерами активності системи запалення, корелюють з тяжкістю стану септичних хворих і наявністю органних дисфункцій, але прогностичні можливості їх на вихідному етапі обмежені.

В той же час активність системи протеїну С мала сильний зворотній зв'язок з кількістю ознак ССЗВ (R = 0,927±0,091; p = 0,001), балами шкали APACHE II (R = 0,886±0,093; p = 0,01), шкали SOFA (R = 0,863±0,091; p = 0,016), шкали P.E. Spronk (R = 0,913±0,096; p = 0,003), проявами ПД-ТСС (R = 0,903±0,087; p = 0,003) та достовірну зворотну кореляцію з кінцем хвороби (R = 0,933±0,097; p = 0,004), що свідчить про значний потенціал цього показника як прогностичного маркера у хворих на сепсис.

Крім того, на основі динаміки показника активності протеїну С у хворих, що залишилися живими з неускладненим перебігом хвороби, у хворих, які вижили, але мали хвилеподібний перебіг хвороби, і померлих нами доведено, що зниження активності системи протеїну С нижче 0,4 од.Н.С. може розглядатися як додатковий маркер тяжкості ПД і асоціюється з несприятливим прогнозом кінця хвороби (рис.1).

При використанні в комплексі базової інтенсивної терапії перфторану, реамберину окремо або в поєднанні у всіх хворих цих груп мало місце випереджуюче контрольну групу достовірне зниження СРБ на всіх етапах дослідження, найбільш значне при поєднаному застосуванні вищеназваних препаратів. Достовірно на проміжних етапах дослідження зменшувалась і концентрація фібриногену. При введені перфторану це зниження відповідало 35,8% і 53,9%, в групі реамберину - 53,3% і 55%, в групі перфторану з реамберином - 58,7% на 3 добу з подальшим відчутним регресуванням його концентрації на 5 добу, в той час, як в групі контролю лише на 21,3% (p > 0,1) на третю добу і ще на 3,6% (р > 0,5) на останньому етапі спостереження.



Рис. 1 Активність системи протеїну С, як маркера прогнозу у септичних хворих.

Найбільш суттєві зміни відмічені в активності системи протеїну С. Якщо в контрольній групі вона достовірно зростала до 3 доби на 26% (р > 0,1), то при включенні до базисної інтенсивної терапії перфторану - на 103%, реамберину - на 123%, разом обох - на 134%.

Враховуючи, що продукція реактантів гострої фази є результатом напруженої діяльності печінки, коли продукція позитивних маркерів здійснюється на шкоду синтезу таких необхідних сполук, як альбумін, трансферин, антитромбін ІІІ, протеїн C i S, представляє інтерес співвідношення позитивних реактантів (СРБ) і активності системи протеїну С (АПС) як показник напруженості гострофазової відповіді печінки.

Значні переваги його, як прогностичного індикатора перебігу сепсису, наочно представлені на рис. 2.

Динаміка індексу напруженості гострофазової реакції печінки (ІНГР) в залежності від застосованих засобів лікування показала більш прискорене і значне його зниження, в порівнянні з контрольною групою, в випадках використання перфторану - на 86% (р < 0,01), реамберину - на 87,4% (р < 0,001), при поєднаному їх застосуванні - на 90,8% (р < 0,0001) на 3 добу зі збереженням цієї тенденції до 5 доби.

Рис. 2. Показник напруженості гострофазової реакції печінки СРБ/АПС в залежності від прогнозу.

Оцінка ефективності застосованих терапевтичних засобів у хворих на сепсис когорти А на 28 добу показала, що когнітивна дисфункція в групі контролю зберігалась у 33,3% хворих, в той час, як при використанні перфторану - у 13,3%, при їх сполученому призначенні - у 6,25% (рис. 3).

Показники якості життя з досягненням VIII рівня шкали RLAS були найкращими, в порівнянні з контрольною групою, при поєднаному застосуванні перфторану і реамберину - у 84,2% хворих проти 52,3%. При окремому використанні цих препаратів VIII рівня досягали 70% хворих.

Зі зростанням впливу на провідні ланки патогенезу ПОН - мікроциркуляторну дисфункцію і мітохондріальну депресію зменшувався відносний ризик небажаних явищ і летальність.

Сумарний відносний ризик небажаних явищ за шкалою кількісної оцінки QSV в разі використання перфторану, реамберину або обох з них одночасно був в 1,8 - 3,3 рази меншим, ніж в контрольній групі. Летальність під впливом перфторану зменшилась на 8,57%, реамберину - на 3,5%, при їх поєднаному застосуванні - на 12,77%.

Порівняльна оцінка інтегральних показників у хворих на сепсис з захворюваннями печінки показала більш динамічний характер змін в групі хворих, котрим поряд з базисною інтенсивною терапією призначався додатково адеметіонін, ніж в контрольній групі. За шкалою APACHE II мало місце достовірне зниження балів вже на 3 добу на 42,7% (р = 0,021). На 2 доби раніше, ніж в контрольній групі, знижувалась тяжкість хворих за рахунок регресу органних дисфункцій у хворих, що отримували ранню гепатопротективну терапію. Важливим фактором, що суттєво впливав на перебіг поліорганної дисфункції і печінкової зокрема було більш швидке відновлення функціонального стану ШКТ, що дозволяло розпочати раннє ентеральне харчування, як пріоритетний засіб нутрітивної підтримки.

Рис. 3. Оцінка результатів лікування за кінцевими точками.

В контрольній групі, незважаючи на те, що системні і регіонарні маркери тканинної перфузії і оксигенації свідчили про досягнення емпіричної реоксигенації, знижений перфузійний тиск в черевній порожнині (ПТЧТ), обумовлений інтраабдомінальною гіпертензією, говорив про наявність гепатоспланхнічної ішемії. ПТЧП зростав у цієї групи хворих на 3 добу лише на 2,4% і на 10,1% (р = 0,37) на 5 добу і у 42,7% залишалися ознаки інтраабдомінальної гіпертензії.

В групі адеметіоніну зростання ПТЧП до 3 доби склало 14,3%, до 5 доби - 22,9% (р = 0,034). Ознаки інтраабдомінальної гіпертензії мали місце у 19% хворих.

Про наявність тканинної гіпоперфузії і прихованого шоку свідчили високі бали інтегральної шкали P.E. Spronk на вихідному етапі, які більш значимо знижувались в групі адеметіоніну - на 5 добу на 64,5% (р = 0,005) з перевищенням на цей час 2 балів у 14 хворих групи контролю (66,6%) і у 6 хворих основної групи (28,6%), що свідчило про наявність мікроциркуляторних порушень у означених хворих.

Більш стійко у хворих контрольної групи утримувався рівень лактату. Гіперлактатемія, що перевищувала 6 ммоль/л до 5 доби відзначалась у 10 хворих (47,6%) контрольної групи і лише у 4 (19%) в групі адеметіоніну, що було обумовлено не тільки збитковим утворенням його в умовах тканинної гіпоксії, а й порушенням рівноваги в редоксі-парі лактат-піруват. І хоча в групі контролю лактат-піруватний індекс достовірно знижувався на 43% і на 73% в основній групі, на 5 добу він ще перевищував норму відповідно на 258% і 64%.

Фермент гідроксибутіратдегідрогеназа, що характеризує мітохондріальну редоксі-пару ацетоацетат/в-гідроксибутірат, до 5 доби на тлі базисної інтенсивної терапії знижувався на 27,5% (р = 0,18) і на 59% (р = 0,006) при застосуванні ранньої гепатопротективної терапії, де його зниження на цей час досягло меж норми.

Визначався відчутний вплив адеметіоніну на рівень глікемії. На тлі інтенсивної інсулінотерапії у хворих контрольної групи гіперглікемія, що перевищувала 8,3 ммоль/л, на 5 добу залишалась ще у 12 хворих (57,1%), а в групі адеметіоніну лише у 5 (19%, р = 0,0023), коли зниження концентрації глюкози було відповідно на 24,8% і 45,8%. При цьому потреба в інсуліні скоротилась в першій групі на 31,1% (р = 0,18), в другій - на 66,6% (р = 0,007).

Динаміка показників функції печінки показала, що при призначенні ранньої гепатопротективної терапії спостерігалися випереджуючі контрольну групу зміни маркерів холестазу і печінкового цитолізу. Так, рівень білірубіну в групі 2Б вже на 3 добу був нижче вихідного на 57,2%, в групі 2А він досягав цього рівня тільки на 5 добу. ЛФ в групі контролю навіть зростала на 18,9%, в той час, як при призначенні адеметіоніну відзначалось достовірне її зниження на 55,7% (р = 0,036).

Активність цитолітичного синдрому мала тенденцію до зниження більш повільну в групі 2А, коли недостовірно знижувалась АЛТ, відповідно на 30,9% і 33,9%. На цей час в групі 2Б АСТ знижувалась відповідно на 42,1% і 73,5%, АЛТ - на 36,6% і 67,5%.

Позитивний вплив надавала додаткова гепатопротективна терапія адеметіоніном і на відновлення здатності печінки до продукції реактантів гострої фази, прискорюючи регрес значних змін цих показників, що були виявлені на початковому етапі.

На етапах дослідження більш значимо, ніж в контрольній групі, знижувалась концентрація СРБ і фібриногену. На особливу увагу заслуговує дуже низька активність протеїну С на початковому етапі. І якщо на тлі базової інтенсивної терапії вона зросла на 3 і 5 добу відповідно на 75% і 159%, досягаючи в середньому 0,4 од.Н.С., то під впливом адеметіоніну - на 288% і 458%, перевищуючи 0,5 од.Н.С.

Динаміка ІНГР в залежності від тяжкості хвороби печінки за Чайдлом-П'ю свідчить про виснаженість резервів печінки для формування адекватної гострофазової відповіді, але і в цих умовах він є надійним індексом для оцінки системного запалення і органних порушень.

Оцінка ефективності лікування на 28 день хвороби показала достовірний вплив додаткової гепатопротективної терапії адеметіоніном на кінцеві результати хвороби. В порівнянні з контрольною групою знижувався ризик когнітивної дисфункції з 80,9% до 47,8% (р = 0,018), персистуючої органної дисфункції - з 43% до 14,3% (р = 0,035), персистуючої печінкової дисфункції - з 57% до 23,8% (р = 0,023), незадовільної якості життя за шкалою RLAS нижче VIII рівня - з 76% до 43% (р = 0,024) і летальності - з 60,6% до 33,3% (р = 0,026).

Таким чином, вище викладене дозволяє визначити печінку ключовим органом в патогенезі розвитку мікроциркуляторно-мітохондріальної дисфункції, як універсальної ланки синдрому ПОН і зазначити, що тяжка печінкова дисфункція обумовлює критичність перебігу сепсису і є значним фактором ризику летального кінця хвороби.

Включення до комплексу базисної інтенсивної терапії перфторану, реамберину, особливо при їх поєднаному застосуванні у хворих на сепсис з печінковою дисфункцією без захворювань печінки та додаткове призначення адеметіоніну у хворих з печінковою дисфункцією - недостатністю із захворюваннями печінки позитивно впливає на перебіг септичного процесу з суттєвим зменшенням відносного ризику небажаних явищ, покращенням когнітивної функції, якості життя хворих та зниженням летальності.

Висновки

В дисертаційній роботі представлено узагальнення і нове рішення актуальної наукової задачі - теоретичного обґрунтування ключової ролі печінки у хворих на сепсис у розвитку поліорганної недостатності, покращення ранньої діагностики печінкової дисфункції-недостатності шляхом виділення додаткових факторів ризику та специфічних маркерів її функціонального стану, підвищення ефективності лікування на основі розробки і запровадження терапевтичних заходів, які забезпечують зниження летальності і підвищення якості життя даної категорії хворих.

1. За результатами множинного регресійного логістичного аналізу виділені 3 групи основних і додаткові фактори ризику прогресування печінкової дисфункції. Доведено їх вплив на універсальну ланку органних порушень - мікроциркуляторну за рахунок системних і реґіонарних порушень тканинної оксигенації і мітохондріальну депресію за рахунок метаболічного стресу, про який свідчить гіперглікемія, гіперлактатемія, зростання активності гідроксибутіратдегідрогенази.

Встановлено, що тяжка печінкова дисфункція є незалежним фактором ризику розвитку поліорганної недостатності.

2. Базисна терапія сепсису призводить до відновлення системних і реґіонарних маркерів тканинної оксигенації з досягненням цільових значень, але зберігаються ознаки прихованого шоку, про що свідчать високі бали шкали P.E. Spronk, аналіз амплітуди плетизмограми, значний гастроальвеолярний градієнт СО2, високий рівень лактату крові та метаболічні порушення, що проявляються гіперглікемією, інсулінорезистентністю, порушенням співвідношення лактату і пірувату, ацетоацетату і гідроксибутірату, як проявів мітохондріальної дисфункції. Це супроводжується уповільненням завершення органних дисфункцій або їх прогресуванням та виникненням додаткових органних пошкоджень.

3. Під впливом перфторану, реамберину, особливо їх поєднаного застосування відбувається більш стрімке відновлення системної і реґіонарної тканинної оксигенації в порівнянні з контрольною групою, що визначається динамікою ознак прихованого шоку зі зниженням балів вже на 3 добу відповідно на 70%, 52% і 73% (р<0,001), подібною зміною показників амплітуди плетизмограми, зменшенням гастроальвеолярного градієнту СО2 на 3 і 5 добу в групі перфторану відповідно на 72,9% і 58,9%, при поєднанні його з реамберином - на 79% і 73%.

4. Під впливом перфторану, реамберину окремо або в поєднанні прискорюється регрес метаболічних порушень. Найбільший вплив на гомеостаз глюкози, лактат-піруватне співвідношення і активність гідроксибутіратдегідрогенази надає реамберин, більше разом з перфтораном. Рівень глікемії в проміжних точках дослідження знижується відповідно для груп дослідження на 38,4% і 26,6% та 48,1% і 35,4%. Зменшується інсулінорезистентність та ризик небезпечних епізодів гіпоглікемії. Про відновлення мітохондріального гомеостазу свідчить динаміка лактат-піруватного індекса: зниження в групі реамберину на 69% і 59%, при поєднаному призначенні препаратів - на 74,7% і 59,6% на 3 і 5 доби; активності гідроксибутіратдегідрогенази, лактату крові.

5. Перфторан, реамберин, особливо в умовах їх поєднаного застосування позитивно впливають на перебіг дисфункції печінки, що доводиться динамікою маркерів холестатичного синдрому (зниження рівня білірубіну вже на 3 добу відповідно на 36,4%, 24,8% і 50,8%, лужної фосфатази до 5 доби на 6,7%, 71% і 82,6%, подібний темп змін рівня гама-глютамілтрансферази) та цитолітичного синдрому (зниження вже на 3 добу АЛТ відповідно на 32%,52,9% і 50% та АСТ - на 46,8%, 61,6% і 61,8%) при одночасному впливі на універсальні механізми розвитку і прогресування органних дисфункцій.

6. Гострофазова реакція печінки є результатом її напруженої діяльності, ступінь вираженості якої відображає співвідношення концентрації позитивних реактантів - СРБ, фібриногену, активності системи протеїну С. При використанні перфторану, реамберину, найбільш при поєднаному їх застосуванні на тлі відновлення кровообігу і оксигенації в тканинах, зокрема печінці, усунення мітохондріальної депресії покращується функція печінки з достовірним зростанням синтезу протеїну С, активність якого вже на 3 добу підвищується відповідно на 103%, 123% і 134%.

7. Оцінка ефективності застосування перфторану, реамберину окремо або в поєднанні за кінцевими точками у хворих на сепсис без захворювань печінки свідчить про позитивний вплив їх на перебіг септичного процесу з суттєвим зменшенням відносного ризику небажаних явищ в порівнянні з контрольною групою (при перфторані - в 1,89 разів, реамберині - в 2 рази і їх поєднанні - в 3,36 разів), покращенням когнітивних функцій і якості життя хворих і зниженням летальності відповідно на 8,57%, 3,57% та 12,77%.

8. У хворих на сепсис із захворюваннями печінки під впливом додаткової гепатопротективної терапії адеметіоніном (гептралом) відбувається більш стрімке і відчутне відновлення функціонального стану печінки і інших органів, що відображала динаміка маркерів холестатичного і цитолітичного синдромів. На 2 доби швидше зменшується тяжкість хворих за рахунок регресу органних дисфункцій, перш за все печінкової, знижується ризик когнітивних дисфункцій на 33,3%, персистуючої печінкової недостатності на 33,2%, незадовільної якості життя на 33%, вдвічі знижується летальність.

Практичні рекомендації

Доведена ефективність запропонованих терапевтичних заходів, які при використанні в клінічній практиці суттєво впливають на кінцеві результати лікування, що стало обґрунтуванням для наступних практичних рекомендацій:

1. Серед факторів ризику значимої печінкової дисфункції у хворих на сепсис слід виділити основні фактори такі, як:

· наявність тяжких коморбідних станів і захворювань печінки;

· тяжкість вихідного стану хворих до надходження до ВІТ за шкалою APACHE II, наявність ознак поліорганної дисфункції за шкалою SOFA;

· запізніла або неадекватна рання гемодинамічна або респіраторна підтримка, застосування вазопресорів, трансфузія компонентів крові, неможливість раннього ентерального харчування

та додаткові:

· зниження внутрішньочеревного перфузійного тиску, підвищені бали шкали шоку P.E. Spronk, що характеризують стан системної і реґіонарної тканинної оксигенації;

· гіперлактатемія, гіперглікемія, підвищена активність гідроксибутіратдегідрогенази, як маркерів метаболічного стресу.

2. Ступінь вираженості гострофазової реакції печінки відображає співвідношення концентрації позитивних реактантів СРБ, фібриногену, активності системи протеїну С.

3. Абсолютні значення позитивних реактантів гострої фази печінки - СРБ і фібриногену і співвідношення їх до активності системи протеїну, як індексу напруженості гострої реакції печінки, є чутливими і інформативними індикаторами синдрому системної запальної відповіді і надійними маркерами динаміки септичного процесу, але мають обмежені можливості для прогнозу кінця хвороби.

4. Зниження активності системи протеїну С нижче 0,4 од.Н.С. представляється додатковим маркером тяжкості печінкової дисфункції і асоціюється з несприятливим прогнозом кінця хвороби.

5. Перфторан, включений до базисної інтенсивної терапії, діє переважно на мікроциркуляторну ланку з відновленням перфузії, мікроциркуляції, тканинної оксигенації. Призначається за наступною технологією: в дозі 2-3 мг/кг маси тіла через окрему систему для внутрішньовенної інфузії через дозатор з темпом введення 15-20 мл/год впродовж 10-12 годин на тлі оксигенотерапії на протязі інфузії перфторану і в наступну добу з підтриманням FiO2 в межах 0,3-0,5; SaO2 - 94-99%, PaO2 - 70-150 мм рт. ст.

6. Реамберин надає переважний вплив на мітохондріальну дисфункцію з відновленням тканинного метаболізму. Призначається в дозі 6-14 мл/кг на добу, починаючи з навантажувальної дози 800 мл, в послідуючому по 400 мл на добу зі швидкістю не більше 90 крапель/хв. на протязі 3-7 діб.

7. Адеметіонін (гептрал) призначається у хворих на сепсис із захворюваннями печінки додатково до базисної інтенсивної терапії в дозі 800 мг на добу внутрішньовенно на протязі 5 діб, що значимо впливає на кінцеві результати лікування хворих цієї категорії.

Список опублікованих робіт за темою дисертації

1. Реамберин в комплексе интенсивной терапии пограничной дисфункции- недостаточности : методические рекомендации / [Л. В. Усенко, Н. Ф. Мосенцев, А. В. Коломоець, Н. Н. Мосенцев]. - Днепропетровск, 2004. - 31 с.

Самостійно проаналізував матеріал, провів статистичну обробку даних, обґрунтував висновки.

2. Коломоец А. В. Роль реамберина в модуляции метаболического ответа у больных сепсисом / А. В. Коломоец, Н. Ф. Мосенцев // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова. - 2006. - №1 (7). - С. 81 - 89.

Приймав участь у зборі клінічного матеріалу, написанні і оформленні статті.

3. Перфторан і реамберин як альтернативні агенти для модуляції мікроциркуляторно-мітохондріальної дисфункції у хворих на тяжкий сепсис та септичний шок / [М. Ф. Мосенцев, Л. В. Усенко, Л. О. Мальцева, М. М. Мосенцев, А. В. Коломоєць] // Медичні перспективи. - 2006. - Т. ХІ, №3. - С. 111 - 118.

Брав участь у розробці дизайну дослідження, узагальненні результатів дослідження, написанні статті.

4. Альтернативные компоненты коррекции микроциркуляторно-митохондриальной дисфункции у больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком : методические рекомендации / [Н. Ф. Мосенцев, Л. В. Усенко, Л. А. Мальцева, Н. Н. Мосенцев, А. В. Коломоец]. - Днепропетровск, 2006. - 26 с.

Приймав участь у зборі клінічного матеріалу, його статистичній обробці, написанні статті.

5. Мосенцев Н. Ф. Терапевтические перспективы модуляции острофазового ответа печени для профилактики полиорганной недостаточности у больных с тяжелым сепсисом / Н. Ф. Мосенцев, А. В. Коломоец // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю «Сепсис. Проблеми діагностики, терапії та профілактики». - Харків, 2006. - С. 161 - 162.

Приймав участь у зборі клінічного матеріалу, особисто узагальнив результати дослідження, зробив висновки.

6. Коломоец А. В. Влияние вида нутритивной поддержки на функцию печени и ее острофазовый ответ / А. В. Коломоец // Український журнал екстремальної медицини ім. Г. О. Мажаєва. - 2007. - Т. 8, №4. - С. 32 - 34.

7. Эффективность и безопасность гептрала (адеметионина) у больных с тяжелым сепсисом на фоне острых и хронических заболеваний печени / [А. В. Коломоец, Л. В. Усенко, Ю. Ю. Кобеляцкий, Н. Ф. Мосенцев] // Український журнал екстремальної медицини ім. Г. О. Мажаєва. - 2008. - Т. 9, №4. - С. 39 - 44.

Брав участь у зборі клінічного матеріалу, узагальненні та статистичній обробці результатів дослідження, оформленні статті.

8. Коломоец А. В. Значение острофазовой реакции печени в патогенезе микроциркуляторно-митохондриальной дисфункции - универсального звена развития полиорганной недостаточности и возможные пути ее целенаправленной коррекции / А. В. Коломоец // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2010. - №1. - С. 30 - 37.

Анотація

Коломоєць А.В. Профілактика і корекція дисфункції печінки у хворих на сепсис. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2010.

Дисертація присвячена теоретичному обґрунтуванню ключової ролі печінки у розвитку ПОН у хворих на сепсис, визначенню додаткових факторів ризику розвитку печінкової дисфункції і специфічних маркерів її функціонального стану та розробці і впровадженню у клінічну практику нових терапевтичних заходів, які забезпечують зниження летальності і підвищення якості життя хворих.

Виявлені додаткові фактори ризику розвитку печінкової дисфункції, які характеризують стан системної регіонарної тканинної оксигенації, маркерів метаболічного стресу та прогностичні маркери.

Встановлено вплив перфторану, реамберину особливо їх поєднаного застосування у хворих на сепсис без захворювань печінки на прискорення усунень мікроциркуляторно-мітохондріального дистрес-синдрому, покращення функцій печінки, регрес інших органних дисфункцій з суттєвим зменшенням ризику небажаних явищ, покращенням когнітивних функцій і якості життя хворих, зниженням летальності відповідно на 8,57%, 3,57% і 12,77%. Додаткове призначення хворим на сепсис із захворюваннями печінки адеметіоніну, в порівнянні з контрольною групою, дозволило зменшити майже вдвічі частоту когнітивних дисфункцій, персистуючої органної, в т.ч. і печінкової дисфункції-недостатності, незадовільну якість життя за шкалою RLAS нижче VIII рівня, знизити летальність на 33,3%.

Ключові слова: сепсис, дисфункція-недостатність печінки, поліорганна недостатність, мікроциркуляторно-мітохондріальний дистрес-синдром, перфторан, реамберин, аденометіонін.

Аннотация

Коломоец А.В. Профилактика и коррекция дисфункций печени у больных сепсисом. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. - Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 2010.

Диссертация посвящена теоретическому обоснованию ключевой роли печени у больных сепсисом в развитии ПОН, выделению дополнительных факторов риска развития печеночной дисфункции и специфических маркеров ее функционального состояния с целью улучшения качества ранней диагностики, а также разработке и внедрению в клиническую практику новых терапевтических средств, которые обеспечивают снижение летальности и повышение качества жизни больных.

Для определения факторов риска прогрессирования печеночной дисфункции-недостаточности и сравнения методов ее комплексного лечения проведено открытое контролируемое рандомизированное исследование. Было обследовано 122 больных с сепсисом, из которых 80 без заболеваний печени и 42 с сопутствующими заболеваниями печени с высоким и очень высоким риском летальности по шкале MEDS с установленной локализацией септических очагов, наличием коморбидной патологии, признаками ССВО, маркеров органных нарушений, в структуре которых имела место печеночная недостаточность, с исходной тяжестью состояния по шкале APACHE II от 10 до 25 баллов.

...