Патогенетичні основи вдосконалення допоміжних репродуктивних технологій у жінок, які перенесли хронічні запальні захворювання органів малого таза

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Харківський національний медичний університет

УДК: 618.177-02:616.718.192-002]-085-092

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Патогенетичні основи вдосконалення допоміжних репродуктивних технологій у жінок, які перенесли хронічні запальні захворювання органів малого таза

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Грищенко Микола Григорович

Харків - 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківському національному медичному університеті МОЗ України.

Науковий консультант:

член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор, Чайка Володимир Кирилович, Донецький національний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФІПО.

Офіційні опоненти: таз патогенетичний фертильність

член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Камінський В'ячеслав Володимирович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України (м. Київ), завідувач кафедри акушерства, гінекології та репродуктології;

член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Маркін Леонід Борисович, Львівський національний медичний університет ім. Д. Галицького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1;

доктор медичних наук, професор Щербакова Валентина Василівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1.

Захист дисертації відбудеться «28» квітня 2011 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському національному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4)

Автореферат розісланий «25» березня 2011 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор В.В.Лазуренко

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Безплідність у шлюбі залишається актуальною медичною, соціальною й економічною проблемою як для подружньої пари, так і для держави. Частота безплідності не має тенденції до зменшення й, за даними різних авторів, становить від 15 до 20% (В.В.Камінський, 2007; О.М.Юзько, 2007). На державному рівні безплідність призводить до погіршення демографічної ситуації, яка в Україні визнана незадовільною. Соціальна складова проблеми також досить значна, тому що безплідна подружня пара перебуває в стані хронічного стресу, що приводить до соціальної дезадаптації й, найчастіше, є передумовою до дисгармонії шлюбу. Економічна актуальність проблеми полягає в тому, що сучасні методи відновлення репродуктивної функції досить вартісні як для держави, так і для пацієнтів.

Запальні захворювання органів малого таза як причина порушення репродуктивної функції давно привертають до себе пильну увагу дослідників. Причина полягає в тому, що, за даними різних авторів, частота безплідності, яка обумовлена ХЗЗОМТ, становить 35-60% серед пацієнток з порушенням репродуктивної функції (Л.І.Іванюта, 2006; В.К.Чайка, 2007, Л.Б.Маркін, 2010). При цьому, частота запальних захворювань становить 60-80% у структурі гінекологічної патології. Варто врахувати, що 70% хворих становлять жінки у віці до 25 років, 75% - жінки, що не народжували, а в кожної 4-ої виникають ускладнення, які загрожують безплідністю. Відомо, що навіть після одного епізоду захворювання, частота порушення репродуктивної функції коливається від 5 до 18% (В.В.Щербакова, 2001; З.М.Дубоссарськая,2003).

За останні десятиріччя ДРТ посіли міцну позицію в арсеналі методів подолання безплідності, поряд з методами відновлення природної фертильності. При цьому, абсолютним показанням для проведення курсу лікування безплідності методами ДРТ за бюджетні кошти є нормогонадотропна безплідність трубного походження, тобто відсутність або повна непрохідність маткових труб (В.К.Чайка, 2007). Таким чином, спрямованість державного фінансування ДРТ визначає актуальність поліпшення результатів лікування в пацієнток з безплідністю, яка обумовлена ХЗЗОМТ, тому що більшу частину в структурі хворих, яким надається допомога за бюджетні кошти, становлять саме вони.

Ефективність лікування безплідності методами ДРТ в Україні в середньому становить 33,5%. При цьому, подібний результат виглядає досить конкурентоспроможно поряд із показниками Франції - 27,5%, Великобританії - 30,3%, Бельгії - 26,7% (дані Європейської асоціації репродукторів та ембріологів за 2006 рік). Незважаючи на досить високу результативність, ефективність ДРТ усе ще далека від абсолютної.

Погляди, які сформувалися на етіопатогенетичні особливості порушення репродуктивної функції в результаті ХЗЗОМТ, насамперед спрямовані на анатомо-функціональні зміни стану маткових труб, вплив спайкового процесу в малому тазі й у порожнині матки. Такий підхід не може повністю пояснити механізми зниження результативності ДРТ у пацієнток з порушенням репродуктивної функції, обумовленим ХЗЗОМТ. Існують нечисленні дані літератури, які свідчать про те, що ХЗЗОМТ є обтяжливим чинником при проведенні ДРТ і погіршують прогноз лікування. Є вказівки на те, що вони супроводжуються змінами імунного гомеостазу, які можуть зберігатися протягом тривалого часу навіть в періоді клінічної ремісії.

З огляду на вищевикладене, актуальним є пошук нових патогенетичних механізмів, які дозволили б пояснити зменшення репродуктивного потенціалу у хворих на безплідність, яка обумовлена ХЗЗОМТ і їхніми наслідками. Визначення нових патогенетичних факторів повинне задати напрямок пошуків терапевтичних засобів, спрямованих на корекцію виявлених порушень і, в результаті, привести до підвищення ефективності відновлення репродуктивної функції у хворих, які перенесли ХЗЗОМТ, за допомогою ДРТ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології № 1 Харківського національного медичного університету в рамках комплексної науково-дослідної програми "Нові підходи до профілактики та лікування, пренатальної охорони плода та порушень репродуктивної функції", номер державної реєстрації 0104U002231, а також відповідно до комплексної програми ДКНТ 0.69.06 «Наукові основи охорони здоров'я жінки, матері та новонародженого». Автором самостійно виконаний фрагмент роботи щодо розробки методів прогнозування результатів та підвищення ефективності ДРТ у жінок, які перенесли ХЗЗОМТ.

Мета дослідження - підвищення ефективності відновлення репродуктивного здоров'я в жінок, які перенесли ХЗЗОМТ, шляхом визначення патогенетичних механізмів їхнього впливу на фертильність і розробка нових підходів до вдосконалення ДРТ.

Для досягнення зазначеної мети були поставлені такі завдання:

1. Дослідити патогенетичні аспекти впливу хронічного запалення репродуктивних органів на результати ДРТ в експерименті.

2. Розробити модель хронічного запалення репродуктивних органів в експериментальних тварин і вивчити лабораторно-морфометричні показники запального процесу

3. Вивчити стан ооцитів та ембріонів при запальному процесі на моделі КГЯ й ДРТ у лабораторних тварин.

4. В умовах експерименту на тваринах вивчити патогенетичні механізми терапевтичного впливу імунобіологічних препаратів на репродуктивну систему при хронічному запаленні.

5. Вивчити характер змін місцевого та системного імунітету і вплив КГЯ на імунний статус при порушеннях репродуктивної функції, які обумовлені ХЗЗОМТ.

6. Вивчити морфологічні характеристики, процеси апоптозу, стан енергетичного апарату яйцеклітин та ембріонів, їх вплив на результати ДРТ у жінок, які перенесли ХЗЗОМТ.

7. Розробити систему прогнозування ефективності ДРТ при порушеннях репродуктивної функції, які обумовлені ХЗЗОМТ.

8. Дослідити можливість застосування препарату кріоекстракту плаценти в жінок з порушеннями репродуктивної функції, яка обумовлена ХЗЗОМТ.

9. Провести порівняльний аналіз результатів застосування різних видів імунотропної терапії в жінок з порушеннями репродуктивної функції, яка обумовлена ХЗЗОМТ.

10. Розробити патогенетичний підхід до корекції імунного гомеостазу при порушеннях репродуктивної функції, які обумовлені ХЗЗОМТ, з використанням імунобіологічних препаратів.

11. Розробити й впровадити в практику комплекс заходів, спрямованих на оптимізацію методів ДРТ і підвищення ефективності відновлення репродуктивної функції в жінок, які перенесли ХЗЗОМТ.

Об'єкт дослідження: порушення репродуктивної функції в жінок, які перенесли ХЗЗОМТ.

Предмет дослідження: стан системного та локального клітинного та гуморального імунітету, цитокинового профілю, морфологічні та функціональні властивості гамет та ембріонів, ефективність ДРТ та методи її підвищення при безплідності, яка обумовлена ХЗЗОМТ.

Методи дослідження: експериментальні, анамнестичні, клінічні, імуноферментні, фотометричні, цитофлуориметричні, бактеріологічні, ехографічні, інструментальні, конфокальна скануюча лазерна мікроскопія, морфологічні й статистичні методи дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше комплексно вивчені експериментальні, клініко-анамнестичні, імунологічні, гамето-ембріональні особливості ДРТ, визначені нові патогенетичні механізми порушення репродуктивної функції, які обумовлені хронічним запаленням репродуктивних органів.

Уперше в експерименті розроблена, обґрунтована й апробована оригінальна модель реактивного хронічного запалення яєчників у мишей, що дозволила вивчити вплив хронічного запалення в органах малого таза на репродуктивні процеси. На відміну від аналогів, модель, що запропонована, дозволяє досягнути максимального наближення вогнища запалення до репродуктивних органів без здійснення наркозу та лапаротомії.

На моделі реактивного хронічного запалення яєчників вивчено патогенетичний вплив запального процесу репродуктивних органів на результати ДРТ та показники індукції суперовуляції, морфологічні особливості і процеси апоптозу в ооцитах та ембріонах у вигляді зниження числа ооцитів, зигот та 2-х клітинних ембріонів, а також індукції апоптозу в цитоплазмі ооцитів та зниження енергетичного статусу хондріома ооцитів.

Доведено, що застосування імунокоректора кріоекстракта плаценти в експерименті істотно змінює природний плин запалення у вигляді пригнічення нейтрофільної та посилення макрофагально-фібробластичної реакції, що призводить до обмеження у вогнищі запалення процесів альтерації та посилення репарації на тлі збільшення енергетичного потенціалу ооцитів.

Уперше експериментально на моделі реактивного хронічного запалення вивчений вплив терапії препаратом кріоекстракту плаценти на результати індукції суперовуляції, морфологічні показники й процеси апоптозу в ооцитах і ранніх ембріонах, що дозволило обґрунтувати його застосування в клініці ДРТ у хворих з безпліддям, обумовленим ХЗЗОМТ.

У жінок з безпліддям, обумовленим ХЗЗОМТ уперше визначена рангова структура порушень системного та місцевого імунітету та цитокінового профілю і встановлена домінуюча роль порушень клітинного імунітету. Другий ранг займають зміни гуморального імунітету за типом аутосенсибілізації до оваріальних антигенів.

Уперше проведена комплексна оцінка впливу КГЯ на показники імунного гомеостазу, та виявлено позитивний вплив індукції суперовуляції у вигляді структурної нормалізації показників клітинного імунітету у хворих з порушенням репродуктивної функції, яке обумовлене ХЗЗОМТ.

Аналіз отриманих даних дозволив виділити провідні патогенетичні фактори порушення репродуктивної функції у жінок, які перенесли ХЗЗОМТ, і надати подальшого розвитку питанню прогнозування ефективності ДРТ у даної групи хворих, та розробити алгоритм прогнозування, який включає клінічні, ембріологічні та імунологічні показники.

Встановлено, що у жінок, які перенесли ХЗЗОМТ, терапія кріоекстрактом плаценти надає багатовекторну позитивну дію, що виявляється як коригуючий вплив на стан клітинного та гуморального імунітету, обміну цитокінів не тільки на системному рівні, а й у мікрооточенні ооцитів, а також має позитивний вплив на стан ембріонів.

На підґрунті цих даних уперше з метою вдосконалення ДРТ обґрунтовано комплекс заходів, які включають прогнозування ефективності відновлення репродуктивної функції та використання сучасних методів імунокорекції в рамках протоколу ДРТ.

Практична значимість одержаних результатів. Запропоновано новий спосіб прогнозування ефективності відновлення репродуктивної функції методами ДРТ у жінок, які перенесли ХЗЗОМТ, на підґрунті комплексної оцінки клініко-анамнестичних, імунологічних, ембріологічних даних (Патент № 54908, Спосіб прогнозування ефективності допоміжних репродуктивних технологій у пацієнток з безпліддям, яке обумовлене хронічними запальними захворюваннями органів малого тазу).

Запропоновано ефективну схему імунокорекції в рамках програми ЕКЗ в пацієнток, які перенесли ХЗЗОМТ та мають несприятливий прогноз відновлення репродуктивної функції методами ДРТ, з використанням препарату «Кріоцел - кріоекстракт плаценти» (далі - КП), сертифікат про держ. реєстрацію України №604/06300200000 від 04.07.2006, що дозволяє збільшити ефективність лікування безплідності у даної категорії хворих (Патент № 44338, Спосіб виконання екстракорпорального запліднення в жінок із хронічними запальними захворюваннями органів малого таза).

Методи прогнозування та імунокорекції, що розроблені, впроваджені в роботу центрів репродуктивної медицини, відділень діагностики й лікування безплідного шлюбу, жіночих консультацій Київської, Харківської, Донецької, Одеської, Дніпропетровської областей, Автономної Республіки Крим.

Розроблена, обґрунтована й апробована модель реактивного хронічного запалення яєчників у мишей, яка дозволяє вивчати вплив хронічного запалення в органах малого таза на репродуктивні процеси в експерименті в умовах індукції суперовуляції, яка впроваджена в роботу науково-дослідних лабораторій Харківського національного медичного університету й Інституту проблем кріобіології та кріомедицини НАН України (Патент № 47934, Спосіб моделювання реактивного хронічного запалення яєчників).

Теоретичні положення дисертаційної роботи використовуються в навчально-педагогічному процесі Харківського національного медичного університету, Харківської медичної академії післядипломноі освіти та Харківського національного університету ім. В.М.Каразіна.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначена тема роботи, сформульовані мета й завдання дослідження, визначені основні етапи й напрямки їхнього досягнення, обрані методи й обсяг дослідження. Проаналізовано наукову літературу з проблеми, проведено клініко-лабораторне обстеження тематичних хворих, виконані експериментальні дослідження, здійснений забір і підготовка біологічного матеріалу, вивчено імунологічні, ембріологічні, гормональні, біохімічні і морфологічні показники, розроблена бальна шкала прогнозування порушень репродуктивної функції у жінок, що перенесли ХЗЗОМТ, розроблений алгоритм комплексного лікування хворих, дана оцінка його ефективності.

Автором особисто проведена інтерпретація клініко-лабораторних даних, узагальнені й проаналізовані одержані результати, на підґрунті яких сформульовані висновки й практичні рекомендації.

Самостійно впроваджений у практику гінекологічних стаціонарів і репродуктивних центрів новий спосіб удосконалення ДРТ у жінок, що перенесли ХЗЗОМТ.

Апробація результатів дисертації. Основні положення праці були представлені на конференції європейської асоціації репродуктологів і ембріологів (ESHRE 2008, Барселона, Іспанія, 06-09.07.2008), Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Допоміжні репродуктивні технології в лікуванні безплідності. Три десятиліття IVF», (Київ, 19-21.06.2008), Науково-практичній конференції й пленумі Асоціації акушерів-гінекологів України з міжнародною участю «Репродуктивна ендокринологія: перинатальні, акушерські, гінекологічні аспекти» (Дніпропетровськ, 24-26.09.2008), Сombined session of Council of Ukrainian Associsarion Reproductive Medicine and IVF unit of Department OBGYN University of Crete, Greece, Reproductive Medicine: from science to practice (Крит, Греція, 16-18.10.2008), на Міжнародній науково-практичній конференції «Актуальні питання репродуктивної фармакології» (21.11.2008, Харків), Всеукраїнській науково-практичній конференції «Розлади менструальної функції в дівчат-підлітків та їх віддалені наслідки» АМН України та ДУ «Інститут ОЗДтП» АМН України (Харків, 10-11.12.2008), Науково-практичній конференції ХМАПО «Здоров'я жінки - запорука здоров'я нації» (Харків, 20-21.02.2009), VII Науково-практичній конференції «Інтеграційні технології в акушерстві та гінекології», (Львів, 10-12.04.2009), Міжнародному симпозіумі «Нові напрямки допоміжних репродуктивних технологій у лікуванні безпліддя» (Київ, 28-30.05.2009), Society for low temperature biology, Application of cryopreservation from human tissue engineering to plant genebank integration, Leibniz University, (Німеччина, Ганновер, 7.09.2009), Іркутськ, XIX міжнародній конференції РАРЧ «Репродуктивні технології сьогодні й завтра» (Росія, Іркутськ, 12.09.2009), Науково-практичній конференції та пленумі Асоціації акушерів-гінекологів України з міжнародною участю «Невідкладні стани в акушерстві, гінекології та дитячій гінекології» (Чернівці, 23-25.09.2009), конференції з міжнародною участю "Актуальні питання акушерства, гінекології й перинатології", (Судак, 20-22.05.2009); Міжвузівській конференції молодих учених і студентів «Медицина третього тисячоліття» (Харків, 19.01.2010), на міжнародній конференції ESHRE Campus symposium і З'їзді фахівців України в галузі репродуктивної медицини (Київ, 27-28.05.2010). Апробація роботи була проведена на апробаційній раді з акушерства та гінекології ХНМУ (Харків, 2011).

Публікації результатів дослідження. За матеріалами дисертації опубліковано 48 наукових праць: 27 статей у наукових журналах, рекомендованих ВАК України, 5 - у збірниках наукових праць, 13 тез доповідей, отримано 3 патенти України на винахід, 2 нововведення.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 363 сторінках, складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 7 розділів власних досліджень, аналізу й обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій. Бібліографія нараховує 573 джерела літератури, з них 299 - країн СНД, 274 - зарубіжних авторів (63 сторінок). Робота ілюстрована 80 рисунками й 84 таблицями (15 сторінок).

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Для досягнення мети й виконання поставлених завдань дослідження обстежено 239 жінок, які були розподілені на основну й контрольну групи. Основну групу склали 198 (82,8%) жінок з ХЗЗОМТ в анамнезі, яким проводилося лікування безплідності в міському спеціалізованому клінічному пологовому будинку м. Харкова №5 (база кафедри акушерства та гінекології №1 Харківського національного медичного університету) і Центрі репродукції людини «Імплант» (м.Харків) з використанням ДРТ. Контрольна група включала 41 (17,2%) здорову жінку, що ніколи не мали в анамнезі ХЗЗОМТ, зі збереженою менструальною й репродуктивною функцією, які були добровільними донорами ооцитів у програмі ДРТ. Обстеження здійснювалося в обсязі, який регламентований Наказом МОЗ України №711 від 23.12.2008р.

Методологія роботи включала 2 етапи: експериментальна частина й клінічне дослідження.

Експериментальна частина включала моделювання експериментального запалення у тварин (n=42), з яких 6 інтактних мишей увійшли в контрольну експериментальну групу 1.1 (ЕГ1.1), 36 тварин з експериментальним запаленням склали експериментальну групу 1.2 (ЕГ1.2), вивчення результатів КГЯ, стану яйцеклітин і ембріонів на тлі експериментального запалення, для чого були виділені контрольна експериментальна група 2.1 (ЕГ2.1 - 18 тварин), експериментальна група 2.2 (ЕГ2.2, n=21), у якої здійснювали КГЯ як етап ДРТ на тлі експериментального хронічного запалення яєчників.

Вплив препарату КП на перебіг хронічного запалення вивчали на наступному етапі дослідження в експериментальних тварин (n=42). З них 6 інтактних мишей склали контрольну групу вивчення реакції на введення КП на тлі експериментального запалення (ЕГ1.3). У 36 тварин з експериментальним запаленням вивчали терапевтичну дію КП (ЕГ1.4). Для вивчення впливу терапії КП на результати КГЯ, стан ооцитів й ембріонів при експериментальному запаленні була виділена експериментальна група 2.3 (ЕГ2.3, n=21).

Для моделювання експериментального запалення у відповідних групах (ЕГ1.2, ЕГ1.4 ,ЕГ2.2, ЕГ2.3) тваринам внутрішньоочеревинно вводили 1 мг -карагінену (“Sigma”, США) в 0,5 мл ізотонічного розчину хлориду натрію.

Препарат КП уводили в дозі 0,2 мл підшкірно 1 раз на добу протягом 5 днів, перший раз - відразу після введення карагінену в групах ЕГ1.3, ЕГ1.4, ЕГ2.3.

У виведених з експерименту тварин в групах ЕГ1.1, ЕГ1.2, ЕГ1.3, ЕГ1.4 забирали яєчники із прилеглими фрагментами сальника. Оглядові препарати, пофарбовані гематоксиліном й еозином, використовували для загальної оцінки стану тканин і морфометричного дослідження. Для виявлення й диференціювання сполучнотканинних структур використовували фарбування препаратів фукселеном на еластичні волокна за Вейгертом з дофарбовуванням пікрофусином за методом Ван Гізона.

Вивчення мікропрепаратів проводили на мікроскопі "Olympus" BX-41 (Японія) з наступним мікроскопічним фотографуванням. Кількісну морфометричну оцінку клітинного складу запального інфільтрату проводили за допомогою комп'ютерного цитоаналізатора “Olympus”, окуляр-мікрометра АМ9-2. Визначали кількість різних клітинних елементів запального інфільтрату: фібробластів, фіброцитів, макрофагів, лімфоцитів, еозинофілів, нейтрофільних гранулоцитів, плазматичних клітин, епітеліоїдних клітин.

В периферичній крові експериментальних тварин визначали загальну кількість лейкоцитів і лейкоцитарну формулу стандартними методами.

Для одержання великої кількості клітин на стадії МII мейозу в самок мишей у групах ЕГ2.2, ЕГ2.3 на 21-у добу експериментального запалення викликали суперовуляцію шляхом внутрішньоочеревинної ін'єкції 5 МО гонадотропіну сироватки жеребних кобил (ГСЖК) (“Folligon”, Голландія) і 7,5 МО хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ) (“Сhorulon», Голландія) з інтервалом між ін'єкціями 46-48 год. У тварин контрольної групи ЕГ2.1 індукцію суперовуляції здійснювали аналогічним чином.

Ооцити в складі ооцит-кумулюсних комплексів (ОКК) виділяли через 12-13 годин після ін'єкції ХГЛ шляхом проколювання ампулярного відділу відпрепарованих яйцеводів у теплому середовищі HTF (human tubal fluid). Сперматозоїди виділяли з відпрепарованих придатків яєчка й спермовиносних проток у краплях середовища обсягом 300 мкл під мінеральним маслом (“Sigma”, USA) і в концентрації 1-2Ч106 сперматозоїдів/мл додавали в краплі середовища для запліднення ооцитів in vitro.

Оцінка стану ооцитів й ембріонів в експерименті проводилася з використанням конфокальної скануючої лазерної мікроскопії під мікроскопом LSM-510 META (Carl Zeiss, Німеччина), у режимі звичайної флуоресценції на мікроскопі Axio Observer Z1 (Carl Zeiss, Німеччина), на люмінесцентному мікроскопі ЛОМО-МІКМЕД-2 з використанням барвників JC-9 (Molecular Probes, USA), JC-1 (НТК «Інститут монокристалів» НАНУ, м.Харків), PI (Sigma, USA), АО (Sigma, USA), Hoechst 33342 (Sigma-Aldrich), DAPI (Sigma, USA), CFSE (Sigma-Aldrich), AnnCy3/6-CFDA (Sigma-Aldrich). Документування й морфометрію проводили за допомогою комп'ютерних програм: LSM 510, LSM Image Examiner, AxioVision 4.7.

Обстеження хворих на ХЗЗОМТ включало клінічні, бактеріологічні, інструментальні, біохімічні, імунологічні й інші методи.

Для виявлення хламідій, генітальних мікоплазм, уреаплазм використовували метод полімеразної ланцюгової реакції. Проводили визначення рівнів специфічних імуноглобулінів до антигенів збудників у сироватці крові шляхом проведення імуноферментного аналізу.

Ультразвукове дослідження проводилося всім жінкам за загальноприйнятою методикою за допомогою ультразвукового експертного монохромного сканера Falcon 2101 EXL B-K Medical (Данія).

Перед включенням до протоколу індукції суперовуляції безплідні подружні пари й донори ооцитів були обстежені в загальноприйнятому обсязі, відповідно до клінічного протоколу МОЗ України, що регламентує тактикові ведення жінок з безплідністю (Наказ №582 від 15.12.2003 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги», розділ «Тактика ведення жінок з безпліддям») і інструкцію, що регламентує використання допоміжних репродуктивних технологій (Наказ №711 від 23.12.2008р. «Про затвердження Інструкції про порядок застосування допоміжних репродуктивних технологій»).

При виявленні інфекційного процесу проводилася санація відповідно до стандартних схем (Наказ №582 від 15.12.2003 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги», розділ «Інфекції, що передаються статевим шляхом»).

При індукції суперовуляції був використаний загальноприйнятий «довгий протокол». Для КГЯ застосовували препарат рекомбінантного фолікулостимулюючого гормону (Gonal-F, «Serono»). Для моніторингу динаміки росту фолікулів і змін структури ендометрію проводили динамічну фолікулометрію за допомогою ультразвукового сканування органів малого таза з інтервалом 1 - 3 доби. Через 34 - 35 годин після введення тригерної дози хоріонічного гонадотропіну (10000 МО, Прегніл, «Schering-Plough»), під ультразвуковим контролем в асептичних умовах проводилася аспірація вмісту фолікулів.

Дослідження сперми чоловіка, виділення активно-рухливої фракції та запліднення ооцитів проводилося у всіх подружніх пар за загальноприйнятою методикою. При необхідності виконували процедуру внутрішньоцитоплазматичної ін'єкції одиничного сперматозоїда. Контроль запліднення здійснювали через 18 год після інсемінації ооцитів.

При виявленні чоловічого й жіночого пронуклеусів зиготи переносили у свіже середовище. Темпи дроблення і якість ембріонів контролювали через 48-96 год після одержання ооцитів.

Морфологічну оцінку ембріонів проводили за шкалою, яка запропонована Erenus (1991).

Ембріотрансфер виконували на 2 - 5 добу залежно від кількості, морфологічних характеристик і темпів розвитку ембріонів.

Дослідження ІКК у периферичній крові й ФР (CD3 FITC/CD19PE, CD4 FITC / CD8 РЕ, CD3 FITC / Anti - HLA-DR РЕ, CD3 FITC / CD16±CD56PE, CD4 FITC/CD25 РЕ) здійснювали методом проточної цитофлюориметрії з використанням набору моноклональних антитіл фірми Becton Dickinson (США) BD Simultest IMK Plus. Для аналізу використовувався проточний цитофлуориметр FACS Calibur (BD), США.

Вміст АОАТ, АСАТ, АТ до ZP, концентрацію інтерлейкінів IЛ-2, IЛ-4, IЛ-6, IЛ-8, IЛ-10, ІНФг, ФНПб, розчинного FAS - рецептора визначали імуноферментним методом на мікропланшетному мікроаналізаторі Stat Fax 2100 (США).

Оцінка стану ооцитів й ембріонів здійснювалася з використанням конфокального лазерного скануючого мікроскопа LSM 510 Meta (Carl Zeiss, Німеччина), мікроскопа "Olympus" IX-70 (Японія).

Надалі (2-й етап клінічного дослідження) з основної групи були виділені 110 пацієнток на ХЗЗОМТ, які були розподілені на клінічні групи залежно від видів імунологічної корекції, яка була проведена на початку циклу ЕКЗ.

У 1 групу увійшли 48 жінок хворих на безплідність, яка була обумовлена ХЗЗОМТ, у яких не проводилася попередня корекція імунного статусу, і використовувався стандартний протокол ЕКЗ.

2 група (31 жінка) - корекція імунних порушень проводилася фармакологічним препаратом екстракту плаценти (ФПЕП), що вводився у вигляді підшкірних ін'єкцій у дозі 1,8 мл препарату - 5 ін'єкцій через 2 доби в менструальному циклі, що передує початку лікування, згідно з рекомендаціями виробника.

3 група (31 жінка) - підготовка до ЕКЗ включала терапію препаратом КП, що вводився у вигляді підшкірних ін'єкцій у дозі 1,8 мл препарату - 5 ін'єкцій через 2 доби в менструальному циклі, що передує початку лікування.

Статистична обробка даних, які одержали, проводилася на персональному комп'ютері засобами прикладної програмної системи STATISTICA (StatSof, 2006) з вивченням статистичних параметрів розподілу ознак, відмінності між групами оцінювали за допомогою t-критерію Стьюдента, u-тесту Манна-Уітні, кореляційний аналіз проводили за методом Спірмена, застосовували метод Фішера (ц), неоднорідну послідовну процедуру Вальда-Генкіна.

Результати дослідження та їх обговорення. Результати 1-го етапу (експериментального) дослідження продемонстрували, що при моделюванні ХЗЗОМТ, яке викликане внутрішньоочеревинним введенням карагінену, відбуваються реактивні запальні зміни в органах малого таза, особливо на поверхні яєчників, у товщі тканини яєчників і в оточуючих яєчник тканинах. Динаміка показників лейкоцитарної формули також мала виражений характер.

Індукція реактивного хронічного запалення в самок мишей призводила до істотного (Р<0,05) зменшення кількості ооцитів (на 34,8%), які були одержані в результаті КГЯ, а також мала наслідки у вигляді зменшення кількості зигот (на 52,9%), 2-клітинних ембріонів (на 47,7%) та погіршенні морфології ембріонів. Причому найбільш імовірним патогенетичним механізмом була індукція апоптозу в примордіальних фолікулах і ооцитах ще до початку індукції суперовуляції, зниження рецептивності фолікулів до гонадотропінів і, як наслідок, зменшення кількості одержуваних ооцитів. Це припущення підтверджувалося й результатами вивчення мікроскопічної картини яєчника при експериментальному запаленні, які свідчили про зменшення кількості примордіальних фолікулів у яєчниках на тлі експериментального запалення в ЕГ1.2. Відсутність безкумулюсних ооцитів у групі ЕГ2.2. також указує на зменшену функціональну активність яєчника, і зменшення відповіді на стимуляцію екзогенними гонадотропінами.

Роль апоптозу в патогенезі впливу хронічного запалення на репродуктивну функцію підтверджувалася й достовірним (Р<0,01) збільшенням кількості ооцитів з ознаками раннього апоптозу, які виявлені при фарбуванні Annexin V-Cy3.18 в ооцитах нормальної морфології ЕГ2.2 (ЕГ2.2 - 19,8±3,5%, в ЕГ2.1. - були відсутні). Ця тенденція зберігалася й на стадії презумптивних зигот (24,0±3,8% зигот з ознаками апоптозу в ЕГ2.2. проти 5,3±1,6% в ЕГ2.1, Р<0,05).

Достовірні відмінності в морфологічних характеристиках ембріонів між ЕГ2.1 і ЕГ2.2 не виявлені, однак у групі тварин з експериментальним запаленням була відзначена тенденція до зниження якості ембріонів, що, вочевидь, обумовлено станом ооцитів. Крім того, на стадії 2-х клітин не було виявлено достовірних розходжень між ЕГ2.1 і ЕГ2.2 за кількістю ембріонів з ознаками раннього апоптозу. Найбільш імовірно, що патологічний вплив індукції раннього апоптозу реалізується на більш ранніх стадіях у вигляді атрезії примордіальних фолікулів, збільшення кількості ооцитів з ознаками дегенерації (розгорнута стадія апоптозу) або прихованих порушень. Ці зміни призводять до зменшення кількості одержуваних ооцитів й ембріонів, але не мають продовження у вигляді посилення процесів апоптозу на стадії 2-х бластомерів, що може свідчити про елімінацію нежиттєздатних ембріонів на більше ранніх стадіях ембріогенезу.

В ЕГ2.1. спостерігалося зниження енергетичного статусу мітохондрій ооцитів. Зниження потенціалу на внутрішній мембрані мітохондрій може бути свідченням раннього апоптозу. Проведене дослідження з фарбування ооцитів і ранніх ембріонів миші флуоресцентними барвниками показало, що апоптоз під дією патологічного фактора запалення на ранніх стадіях ембріонального розвитку визначається станом цитоплазми ооциту й первинно розвивається саме в цитоплазмі.

На тлі реактивного хронічного запалення яєчників спостерігалося зменшення стійкості ооцитів, зигот і двоклітинних ембріонів до фізико-хімічних факторів, що виражалося в руйнуванні частини клітин (25,0±4,3%), у процесі фарбування.

Пошук нових ефективних методів, що позитивно впливають на результати індукції суперовуляції, морфологічні показники й процеси апоптозу в ооцитах і ранніх ембріонах на тлі реактивного хронічного запалення яєчників був метою наступних етапів експериментальної частини даного дослідження.

Результати морфологічного й морфометричного дослідження свідчать, що динаміка запального процесу на тлі введення КП істотно відрізняється від такої при природному перебігу запалення. Значно пригнічується нейтрофільна й підсилюється макрофагально-фібробластична реакція вже на самому початку процесу, що підкреслює виражений протизапальний ефект КП. Введення КП веде до обмеження альтеративних явищ в осередку запалення й, одночасно, стимулює репаративні процеси. Гормони й біоактивні речовини КП викликають дилатацію й повнокров'я мікросудин тканин, що має істотне значення для поліпшення перебігу запального процесу.

Крім того, звертало на себе увагу, що в 66,7% яєчників ЕГ1.4 відзначалося збільшення кількості примордіальних фолікулів, що також, імовірно, пов'язане із поліпшенням перебігу запального процесу під дією терапії КП.

При запаленні на тлі дії КП загальна кількість лейкоцитів та вміст окремих форм лейкоцитів зростали набагато більше, ніж при природному перебігу процесу.

Можна стверджувати, що введення КП нівелює перебіг запалення, яке, як відомо, є триєдністю реакцій системи крові, мікроциркуляторного русла й сполучної тканини. Це, у свою чергу, виражається у відповідних змінах клітинного складу осредка запалення й лейкоцитарної реакції периферичної крові.

Метою наступного етапу дослідження було: вивчити вплив препарату КП на результати КГЯ, стан ооцитів й ембріонів у лабораторних мишей з експериментальним хронічним запаленням яєчників.

Результати, які одержали, свідчили про те, що кількість ооцитів, отриманих у групі, в якій проводилася терапія КП (ЕГ2.3), була вірогідно вищою в порівнянні з ЕГ2.2 і наближалася до показників контрольної групі (ЕГ2.1). Отже, можна говорити про коригуючий вплив терапії КП і його здатність нейтралізувати негативний ефект хронічного запального процесу на оогенез у цілому й результати КГЯ зокрема, що виражалося в достовірному збільшенні кількості одержуваних ооцитів і ранніх ембріонів в ЕГ2.3.

Отримано дані, які свідчать про позитивний вплив терапії КП на енергетичний статус ооцитів й одноклітинних ембріонів, що виражається в збільшенні мембранного потенціалу мітохондрій за результатами фарбування JС-9 і вказує на підвищення активності мітохондріального апарата.

Таким чином, експериментальні дані вказують на виражений протизапальний ефект препарату КП й поліпшенні стану ооцитів й ембріонів, що дозволило рекомендувати препарат для застосування в клініці ДРТ у жінок, які перенесли ХЗЗОМТ.

При проведенні 2-го етапу роботи (клінічного дослідження) результати аналізу відхилень показників системного клітинного імунітету у хворих з порушенням репродуктивної функції, яке обумовлене ХЗЗОМТ, показали, що для даної групи хворих характерні зміни системного клітинного імунітету, які виявлялися у вигляді розбалансування стану субпопуляцій регуляторних СD4+ і CD8+ Т-лімфоцитів із превалюванням клітин з хелперною функцією (CD4+). Такого роду порушення можуть сприяти пригніченню клітинних механізмів імунного захисту й активації гуморального імунітету, що, у свою чергу, може ініціювати процеси аутосенсибілізації. Для них також були характерні збільшення вмісту NKT-клітин (CD16+56+CD3+, 9,2±0,8 при контрольних значеннях 6,3±0,8, Р<0,05) і зниження T-reg клітин (CD4+CD25+, 1,3±0,2 при контрольних значеннях 2,0±0,2, Р<0,05).

У цілому лише в кожної п'ятої (19,6%) хворої відзначалося нормальне функціонування системного клітинного імунітету в рамках «фізіологічного коридору». Збільшення концентрації клітин з фенотипом HLA-DR+CD3-, спостерігалося в 1,5 разів частіше зниження. В умовах розвитку ХЗЗОМТ ці клітини реагують дисрегуляторним станом свого пулу. До першої трійки ввійшли також субпопуляції регуляторних CD8+ (90,2%) і CD4+/CD8+ (85,4 %).

При дослідженні показників ГЛІ у хворих з порушенням репродуктивної функції, яке обумовлене ХЗЗОМТ, виявлено, що концентрація АОАТ і рівень ЦІК у цієї групи хворих були вище, ніж у контролі. Таким чином можна говорити про процеси аутосенсибілізації, причому, порушення мають місце як у продукції тканеспецифічних антитіл (АОАТ), так і неспецифічних факторів (ЦІК).

Кількість хворих з нормативними значеннями показників була незначною й коливалася від 10,2% до 32,4%. При цьому домінували хворі з підвищеним значенням показника - для ЦІК (у 2,3 рази), АОАТ (у 2,0 рази), АЛА (в 1,1 рази), гетерофільних гемолізинів (у 4 рази) і АСАТ (у 1,5 рази), АТ до ZP (в 1,1 рази). У цілому в 50,6% хворих було відзначене порушення системного гуморального імунітету за типом аутосенсибілізації.

Варто зазначити, що в структурі сумарної частки хворих з відхиленими значеннями показників гуморального імунітету перше рангове місце посіла гіперактивність антителогенезу до оваріальної тканини й до ZP (89,9% і 88,7% відповідно), що свідчить про пріоритетну роль процесів аутосенсибілізації до оваріальних антигенів й підтверджує патогенетичну значимість хронічного запального процесу в органах малого таза.

Серед цитокінів периферичної крові істотні відмінності від контролю були виявлені у вмісті ІЛ-6, рівень якого був вірогідно вище, ніж у контролі (P<0,05), ІЛ-4, рівень якого в 1,7 разів був нижче, ніж у контролі, а також рівня ІЛ-2 (P<0,05), що визначався в групі хворих і не був виявлений у контролі. У цілому, у 50,4% хворих відзначалася гіпопродукція переважно протизапальних цитокінів і тільки у 28,8% підвищення їхнього вмісту.

Було виявлено, що найбільша структурна перебудова під впливом КГЯ здійснюється у відношенні системного клітинного імунітету. Вплив КГЯ виражався в зменшенні кількості клітин з фенотипом HLA-DR+CD3+ до нормативних значень (P<0,05), а також збільшення концентрації Т-супресорів/цитотоксичних (CD8+), уміст яких після стимуляції підвищився до нормального рівня (P<0,05). Крім того, якщо до КГЯ вміст CD19+ і NK -клітин не відрізнявся від контролю, то після КГЯ було відзначене збільшення вмісту CD19+ і зниження кількості натуральних кілерів - NK (CD16+56+CD3-; P<0,05).

При зіставленні в цілому середньої кількості хворих з нормативними значеннями показників до й після КГЯ встановлене достовірне (ц - критерій Фішера) збільшення частки таких осіб після стимуляції - з 19,9% до 26,8% (ц=2,78; P<0,05). У меншому ступені така перебудова була характерна для гуморального імунітету, а на обмін цитокінів КГЯ практично не мала впливу.

Отже, КГЯ в рамках ЕКЗ має власні імуномодулюючі властивості з переважним впливом на КЛІ.

При оцінці стану місцевого клітинного імунітету й характеру його порушень при безплідності, яка обумовлена ХЗЗОМТ, серед показників КЛІ у ФР достовірні відмінності від контролю були виявлені відносно вмісту CD16+56+- клітин кількість яких на 27,4% перевищувала контрольне значення (P<0,05). У структурі цього показника основну роль, як видно, відігравало підвищення концентрації NKТ-клітин, що виражалося в достовірному (P<0,05) збільшенні цього показника в 2,1 рази при порівнянні з контролем.

Крім того, було виявлене достовірне збільшення на 34,8% у ФР пацієнток групи ХЗЗОМТ клітин, які експресують антигени HLA-DR (P<0,05). Була також установлена тенденція до зниження вмісту регуляторних Т-клітин, які експресують рецептор до ІЛ-2 на 28,8% (P>0,05).

Отже, незважаючи на різнорідність популяції хворих щодо вектора імунних порушень, характерним для пацієнтів з порушенням репродуктивної функції, яке обумовлене ХЗЗОМТ, є підвищення вмісту NK, а також експресії HLA-DR антигенів всіх субпопуляцій (CD3+ і CD3-) при зниженні експресії активаційних маркерів на Т-лімфоцитах (рецептор до ІЛ-2), і відповідно, недопродукція субпопуляції Т- reg клітин, а також зміна показника ІРІ (CD4+/CD8+). Найважливішу значимість у підтвердженні правомірності цієї тези ми одержали при ранжируванні загальносумарної частки хворих з відхиленими значеннями показників клітинного імунітету у ФР. Найбільшою мірою порушення стосувалися саме експресії на Т-лімфоцитах рецепторів до ІЛ-2 (86,1%), тобто вмісту регуляторної субпопуляції Т-клітин (Т-reg). Другий і третій ранги зайняли показники CD8+ (69,7%) і вмісту клітин, які експресують HLA-DR (69,4%).

Особливості порушення місцевого гуморального імунітету при безплідності, яка обумовлена ХЗЗОМТ, мали ту ж спрямованість, що й у периферичній крові та виражалися у достовірному збільшенні рівня АОАТ, який на 47,4% перевищував норматив (P<0,05), а також АТ до ZP, рівень яких перевищував контрольний на 50% (P<0,05).

Було встановлено, що середня кількість хворих з відхиленими значеннями показників ГЛІ у ФР склала 79,8%. Очевидно, що для всіх показників частка хворих з відхиленими значеннями показників була в 4-5 разів вище й вірогідно перевищувала частку пацієнтів з нормативними їхніми значеннями (P<0,01). Кількість осіб з підвищеним умістом АСАТ склала 44,1%, АТ до ZP - 43,6% і АОАТ - 52,4%. Таким чином, отримані дані свідчать про те, що в половини жінок, які перенесли ХЗЗОМТ, відзначаються ознаки генералізованої сенсибілізації до антигенів репродуктивних структур, що виявляються не тільки на системному, але й на місцевому рівні. Останнє може негативно впливати на процеси формування, дозрівання, запліднення ооциту, а надалі й на якість ембріона.

Серед особливостей порушення цитокинового профілю ФР слід зазначити збільшення концентрації ІЛ-2 у жінок з порушенням репродуктивної функції, яке обумовлене ХЗЗОМТ (P<0,05). Рівень інших цитокінів у хворих не виявив достовірних відмінностей від контролю (Р>0,05). Однак, аналіз розподілу значень досліджуваних цитокінів щодо довірчого інтервалу нормативу показав, що в середньому кількість хворих з відхиленими значеннями цитокінів склала 83,8%. У цілому, щодо змін цитокінового профілю, закономірності характерні для периферичної крові, зберігалися й у ФР. Отже, хронічний запальний процес в органах малого таза викликає стереотипні як системні, так і місцеві порушення метаболізму цитокінів, хоча за деякими цитокінами виявлені відмінності в розподілі результатів. Так, нормативний уміст прозапального ІЛ-6 і протизапального ІЛ-10 вірогідно частіше виявлявся в сироватці крові, ніж у ФР (Р<0,05). Ці дані вказують на те, що у мікрооточенні ооциту мають місце більше виражені порушення метаболізму як про-, так і протизапальних цитокінів, що пояснюється її розташуванням у безпосередній близькості від осередку хронічного запалення.

Результати загального аналізу вказують на те, що хронічний запальний процес в органах малого таза як причина безплідності, викликає різноспрямовані порушення всіх ланок місцевого й системного імунітету, що, є істотним чинником у формуванні порушень репродуктивної функції в пацієнток, які перенесли ХЗЗОМТ.

Не викликає сумніву, що хронічний запальний процес сам по собі, як і його наслідки у вигляді змін імунного статусу, може впливати на стан яєчникової тканини, процеси рекрутування й атрезії фолікулів. Цей вплив може бути наслідком як ушкодження рецепторного апарата фолікула, так і порушення нейроендокринної регуляції фолікулогенезу. Логічно припустити, що результатом такого впливу стане погіршення показників ембріологічного етапу ДРТ.

Аналіз складу пулу ооцитів за ступенем зрілості й морфологічних критеріїв показав, що в групі пацієнток, хворих на безплідність, яка обумовлена ХЗЗОМТ, кількість зрілих ооцитів, оцінених з погляду їхньої морфології як відповідних до критеріїв норми, була значно нижче, ніж у контролі (Р<0,05). Ці результати повністю підтверджують дані експериментального дослідження, які вказують на зменшення відгуку яєчників на стимуляцію гонадотропінами. Морфологічні основи такого зниження відповіді на КГЯ закладені на рівні формування примордіальних фолікулів, кількість яких у тканині яєчника у тварин з індукованим запаленням згідно з результатами мікроморфологічного дослідження була зменшена. Таким чином, зменшення на 25,6% кількості зрілих ооцитів у групі ХЗЗОМТ, може бути пояснене несприятливими умовами, що формуються й акумулюються в яєчниковій тканині в результаті персистенції запального процесу.

Найбільша різниця була виявлена щодо частки ооцитів з ознаками дегенерації (Р<0,01 стосовно контролю). У процесі індукції суперовуляції в пулі ооцитів нерідко бувають присутні клітини, що мають аномальну морфологію й визначаються як дегенеративні. Подібні клітини не здатні до запліднення і є матеріалом, що може бути використаний для дослідження. У групі ХЗЗОМТ таких ооцитів було в 3,5 рази більше, ніж у здорових донорів. Варто окремо зазначити, що аналіз цих ооцитів за допомогою флюоресцентних зондів з використанням скануючої конфокальної лазерної мікроскопії виявив у них ознаки пізніх стадій апоптозу, що дозволяє зробити висновок про активізацію процесів апоптозу в яєчниках, а потім і в ооцитах, які одержані при КГЯ, при безплідності, що обумовлені перенесеними ХЗЗОМТ.

Аналіз результатів запліднення ооцитів у виділених групах дозволяє стверджувати, що наслідки ХЗЗОМТ впливають на здатність ооцитів до запліднення. Показники як абсолютної, так і відносної (%) частоти запліднення ооцитів в групі ХЗЗОМТ були вірогідно нижче, ніж аналогічні показники контрольної групи (Р<0,05). Більше того, у групі ХЗЗОМТ відзначалося збільшення частоти аномального запліднення (Р<0,05 для абсолютного, і Р<0,01 для відносного значення). Отже, здатність ооциту до запліднення, а також передумови для здійснення процесу злиття гамет і формування нормального преембріону закладаються ще в момент перебування його в яєчнику. Таким чином, процеси, які відбуваються в яєчнику на тлі хронічного запалення, несуть у собі негативні наслідки для стану ооциту, апарата розподілу, ооплазми й оолеми, що приводить до збільшення ризику аномального запліднення. Залишається до кінця не з'ясованим, на якому етапі відбуваються найбільш значимі порушення.

Відомо, що імплантаційний потенціал ембріона залежить від його морфологічних характеристик. Більше того, морфологія ембріонів є одним з основних критеріїв прогнозування результативності ДРТ. Достовірна різниця була виявлена для показників кількості й частки ембріонів 1-го й 3-го класів у виділених групах. Так, кількість ембріонів, що відповідають критеріям відмінної якості (клас 1 щодо класифікації Erenus), у групі ХЗЗОМТ була в 1,9 разів менше, ніж у здорових донорів (2,7 проти 5,2 ембріони 1 класу відповідно). Відносне значення цього показника в групі з безплідністю, яка обумовлена ХЗЗОМТ, було в 1,4 рази менше, ніж у здорових донорів. Виявлена достовірна різниця за даним показником (Р<0,01) указує на значний негативний вплив наслідків ХЗЗОМТ на процеси, що детермінують розвиток ембріона, його морфологічні характеристики й, в остаточному підсумку, імплантаційний потенціал.

У групі ХЗЗОМТ, було відзначене збільшення кількості й частки ембріонів з високим (більше 50%) рівнем фрагментації бластомерів, оцінених за шкалою Erenus як ембріони 3 класу. Кількість таких ембріонів у контролі була в 2,6 менше, а частка в 3,6 разів менше. Слід зазначити, що такі ембріони, як правило, не використовуються для ембріотрансферу в силу вкрай низької частоти настання вагітності при переносі ембріонів з поганою морфологією.

В остаточному підсумку, описані зміни гаметної та ембріональної складової знайшли своє відбиття в зменшенні кількості баластоцист у цих хворих. У контрольній групі цей показник був в 2,2 рази вище (Р<0,05). Необхідно підкреслити, що саме по собі пролонгування культивування до стадії бластоцисти свідчить, як правило, про сприятливу ембріологічну ситуацію в окремо взятої пацієнтки. Виняток складають ті випадки, коли культивування пролонгують не за ембріологічними причинами, а у зв'язку з необхідністю відкласти ембріотрансфер у зв'язку із субоптимальним станом ендометрію, або розвиненими ускладненнями й т.ін. В інших випадках культивування до стадії бластоцисти здійснюється лише в тих ситуаціях, коли на 48 год. після запліднення є більше ембріонів відмінної якості, ніж необхідно на перенос. Таким чином, показник кількості бластоцист на пацієнтку відображає не тільки фактичний розвиток певної кількості ембріонів, а його зменшення в групі ХЗЗОМТ в 2,2 рази (Р<0,05) свідчить про те, що ембріологічна ситуація в цілому у жінок, які перенесли ХЗЗОМТ, була гіршою.

Частота імплантації в групі ХЗЗОМТ була нижче, ніж у контролі (24,3% проти 36,8%, Р<0,01). Описані зміни показників ембріологічного етапу ДРТ, у свою чергу, пояснюють і загальне зменшення результативності відновлення репродуктивної функції у хворих на безплідність, яка обумовлена наслідками ХЗЗОМТ. Частота настання вагітності в даної групи хворих склала 41,7%, а в контрольній групі цей показник мав значення 68,3%.

Таким чином, можна стверджувати, що наслідки ХЗЗОМТ як причина безплідності, впливають на гаметний та ембріональний фактори ДРТ, що призводить до зниження ефективності відновлення репродуктивної функції методом ЕКЗ в даної категорії хворих.

Дисрегуляторні зміни імунного гомеостазу, які були виявлені у жінок, які перенесли ХЗЗОМТ, стали передумовою для проведення виявлення предикторських властивостей показників імунного статусу. Для вирішення вищевказаних завдань було вивчено 79 клініко-анамнестичних, морфологічних (гамето-ембріональних) і лабораторних (системний і локальний імунний статус, цитокіновий профіль) показників у 88 хворих на безплідність, яка обумовлена ХЗЗОМТ, що були розподілені на альтернативні групи: 1-а (n=39), у яких був одержаний позитивний результат ДРТ (настання вагітності); 2-а (n=49) - з негативним результатом (відсутність вагітності). При цьому значення кожного показника розподілялися на діапазони з наступним визначенням прогностичного коефіцієнта (ПК) і інформативності (I) градації ознаки.

При оцінці прогностичної значимості даних анамнезу високу прогностичну інформативність (3,0>I?1,0) виявив показник віку пацієнтки (I=2,72) і тривалості безплідності (I=1,22). При цьому на користь позитивного ефекту ДРТ свідчили більше молодий (менше 35 років) вік хворої і тривалість безплідності менше 10 років.

Серед гамето-ембріональних факторів високу прогностичну інформативність виявили такі показники, як абсолютне число ембріонів 1-го класу на 48 год. (I=1,58), кількість бластоцист (I=1,40), відносна кількість клітин з аномальним заплідненням (I=1,28), відносна кількість ембріонів 3-го класу на 48 год. (I=1,25) та абсолютна кількість клітин з аномальним заплідненням (I=1,19). Можна стверджувати, що загальновідомі й логічні закономірності впливу ембріологічного етапу ДРТ на результативність лікування зберігаються незмінними у пацієнток, які перенесли ХЗЗОМТ.

...