Патогенетичні основи вдосконалення допоміжних репродуктивних технологій у жінок, які перенесли хронічні запальні захворювання органів малого таза

У результаті дослідження показників КЛІ у хворих з порушенням репродуктивної функції, яке обумовлене ХЗЗОМТ, з усього комплексу ознак три показники виявили високу (I?1,0) прогностичну інформативність, а саме концентрація Т-клітин, експресуючих маркери NK-клітин (CD56+16+ CD3+, I=2,06), Т-регуляторних клітин (T-reg) з фенотипом CD4+CD25+ (I=1,52) і загальних Т-клітин CD3+ (I=1,42). При цьому сприятливий прогноз визначали зниження (?3%) концентрації CD56+16+CD3+ клітин, підвищення (?3,1%) концентрації Т-reg клітин (CD4+CD25+), нормативний (64-74%) уміст загальних Т-лімфоцитів (CD3+).

При дослідженні показників системної ГЛІ ознаки з високою прогностичною значимістю виявлені не були.

При визначенні прогностичної значимості рівня цитокінів у сироватці крові було виявлено, що два цитокіна виявили високу прогностичну інформативність: ІЛ-10 (I=1,54) і ІНФг (I=1,44). Інші цитокіни мали помірну прогностичну цінність. Сприятливий ефект ДРТ визначали нормативні (?10,0 пкг/мл) значення ІЛ-10 та нормативний рівень (101-250 пкг/мл) ІНФг.

Результати вивчення предикторських характеристик показників місцевого імунітету свідчать про те, що такі ознаки, як уміст Т-клітин з характеристиками природних кілерних клітин (CD16+56+CD3+, I=3,96) і загальний рівень Т-лімфоцитів, які експресують антигени ГКГ (I=3,92) виявили дуже високу інформативність. Висока прогностична значимість установлена також відносно експресії антигенів ГКГ на Т-лімфоцитах (I=1,52), загального вмісту NK (I=1,31), експресії антигенів ГКГ на клітинах не експресуючих CD3 (I=1,27) і вмісту CD4+ клітин (I=1,14). Сприятливим для настання вагітності є низький уміст NKT-клітин (?2%), нормативні значення експресії антигенів ГКГ (HLA-DR+, 5-8%), нормативні значення експресії антигенів HLA-DR на клітинах Т-лімфоцитарного ряду (?4%), низький уміст NK (?22%), нормативне значення концентрації клітин з фенотипом HLA-DR+CD3-.

Таким чином, патогенетичними факторами, які перешкоджають розвитку вагітності з боку місцевого клітинного імунітету, є висока експресія антигенів ГКГ HLA-DR на клітинах як Т-лімфоцитарного, так і не лімфоцитарного ряду, висока концентрація Т-регуляторних клітин з фенотипом CD4+CD25+ на тлі підвищеного вмісту NK-клітин.

Що ж до прогностичної значимості показників місцевого гуморального імунітету, як і для системної ГЛІ, ознаки з високою прогностичною значимістю виявлені не були.

Три показники цитокінів у ФР виявили високі предикторські властивості, а саме ІНФг (I=2,44), ІЛ-10 (I=1,70) і ІЛ-6 (I=1,05). При цьому слід відзначити, що для сприятливого прогнозу ефективності ДРТ були характерні низькі значення рівня ІНФг (?180 пкг/мл), ІЛ-10 (?4,0 пкг/мл), ІЛ-6 (?7,0 пкг/мл).

Комплексна оцінка прогностичної значимості даних анамнезу, гамето-ембріональних факторів і показників імунного статусу в пацієнток з порушенням репродуктивної функції, яке обумовлене ХЗЗОМТ, подана на рис. 1. Наведені дані свідчать про те, що дисфункція клітинного імунітету є провідною ланкою в порушенні імунного гомеостазу організму хворих с наслідками хронічного запалення в органах малого таза. Варто зазначити, що показники КЛІ й цитокінового профілю ФР мають трохи більше прогностичне значення, що, безперечно, пов'язане з безпосередньою близькістю цього біологічного середовища до яйцеклітини. Отже імунні процеси у мікрооточенні яйцеклітини, з одного боку, відображають її стан, з іншого боку - впливають на періовуляторні процеси й дозрівання ооциту.

Очевидним є той факт, що показники імунного статусу виявили порівняні за силою предикторські властивості з добре відомими прогностичними маркерами, такими, як вік, тривалість безплідності, морфологія ембріонів. Результати дослідження свідчать про велику патогенетичну роль порушень імунного гомеостазу у хворих на безплідність, яка обумовлена ХЗЗОМТ, і необхідність ураховувати ці зміни і проводити пошук шляхів їхньої корекції.

Таким чином, є підстави припустити, що вивчення шляхів збільшення ефективності ДРТ у пацієнток з ХЗЗОМТ в анамнезі, варто проводити в напрямку ліквідації наслідків запального процесу, які виражаються у великому ступені, у порушенні як системного, так і локального імунного гомеостазу.

На підґрунті аналізу даних анамнезу, попереднього загальноклінічного обстеження, а також за результатами оцінки прогнозу ефективності ДРТ із використанням розробленої системи прогнозування було відібрано 62 пацієнтки з порушенням репродуктивної функції, обумовленим ХЗЗОМТ, і несприятливим прогнозом з погляду ефективності ДРТ.

У 31 пацієнтки проводили імунокоригуючу терапію препаратом КП і в 31 - ФПЕП.

Рис.1. Показники прогностичної значимості даних анамнезу, гамето-ембріональних факторів і показників імунного статусу в пацієнток на безплідність, яка обумовлена ХЗЗОМТ

Результати дослідження свідчать про те, що терапія препаратом КП у рамках підготовки до ЕКЗ має позитивну дію на стан КЛІ у вигляді коригую чого впливу на основні популяції імунорегуляторних клітин і їхнє співвідношення - концентрацію CD4+ (з 38,7±2,2 до 33,1±1,4; P<0,05), ІРІ (CD4+/CD8+, з 1,5±0,1 до 1,22±0,12; P<0,05), вміст клітин, які експресують HLA-DR (з 17,2±1,0 до 14,0±1,2; P<0,05).

Необхідно зазначити, що при використанні ФПЕП за жодним показником не було виявлено достовірної динаміки. Більше того, аналіз спрямованості динаміки показників до й після терапії КП дозволив виявити достовірні (P<0,05) зміни кількості спостережень із концентрацією NKТ-клітин (CD16+56+CD3+) і клітин, які експресують HLA-DR, що наближаються до нормальних показників, які підтвердилися й при аналізі рангової структури ступеня відхилення показників від нормативу.

При аналізі динаміки показників системної ГЛІ у відповідь на терапію КП було виявлене зменшення АЛА, гетерофільних гемолізинів і антитіл до блискучої оболонки. Вищевказані зміни мають позитивну спрямованість, тому що результати вивчення стану системної ГЛІ у хворих на безплідність, яка обумовлена ХЗЗОМТ, характеризуються ознаками аутосенсибілізації, які в цілому були виявлені в 47,6% хворих. Позитивні зміни концентрації АТ до ZP у результаті терапії є важливим моментом і характеризують здатність КП впливати на специфічні процеси аутосенсибілізації.

Терапія КП мала позитивну дію на стан цитокінового профілю периферичної крові у вигляді нормалізації концентрації ІНФг (зниження на 41,4%, Р<0,05), ІЛ-4 - (збільшення на 50%, Р<0,05) і ІЛ-10 - (на 56,0%, Р<0,05) і повернення цих змінених показників до нормальних значень.

У цілому, слід зазначити більш сильний вплив КП як з погляду абсолютних значень показників системного імунітету, так і з позицій впливу на прогноз результату ДРТ при порушеннях репродуктивної функції, які обумовлені ХЗЗОМТ.

Імунотропна терапія КП впливала на стан як КЛІ, так ГЛІ й цитокінового профілю ФР - усі досліджені показники після терапії не відрізнялися від контрольних значень (Р>0,05). При аналізі впливу терапії КП на стан КЛІ у ФР при порівнянні з показниками групи ХЗЗОМТ були виявлені достовірні зміни (Р<0,05) за 6 показниками. Серед них були присутні два показники, які посідають ключові місця (перші дві позиції) серед усіх прогностичних факторів - HLA-DR+ клітини (I = 3,92) і NKT-клітини (CD16+56+CD3+ , I = 3,90). Слід звернути увагу на позитивну динаміку показника концентрації АТ до ZP у ФР (р<0,05).

Слід зазначити, що ФПЕП у ряді випадків мав парадоксальний вплив на обмін цитокінів, що виявлялося як на системному, так і на місцевому рівні. Що ж до дії КП на стан цитокінового профілю ФР - негативних змін, які були зафіксовані після терапії ФПЕП, не спостерігалося. Навпаки, був виявлений коригуючий вплив на стан цитокінового профілю у вигляді нормалізації концентрації ІНФг, ІЛ-4, ІЛ-10.

Підсумовуючи результати аналізу впливу терапії КП на показники імунного гомеостазу в аспекті поліпшення прогнозу результативності ДРТ у хворих на безплідність, яка обумовлена ХЗЗОМТ, можна впевнено стверджувати, що КП має більше виражену дію, ніж ФПЕП. Структура цього позитивного ефекту наступна: зміна показників системної КЛІ відповідно до прогностичних коефіцієнтів «+5,6» пунктів, системної ГЛІ - «+10» пунктів, уміст цитокінів у периферичному руслі «+19,5» пунктів, показники КЛІ у ФР «+28» пунктів, ГЛІ у ФР «+1,5» пунктів, цитокіновий профіль ФР «+7,6» пунктів. Таким чином, сумарна позитивна динаміка склала «+72,2» пункти. При цьому найбільший терапевтичний вплив КП виявлявся на клітинному рівні (? ПК - «+37,1» пунктів) і був сфокусований на клітинній ланці мікрооточення ооциту (? ПК - «+28» пунктів). При порівнянні ефекту КП і ФПЕП можна стверджувати, що КП має більш сильну дію (? ПК - «+72,2» проти «+19,2» для ФПЕП) з погляду оптимізації прогнозу ДРТ при безплідності, яка обумовлена ХЗЗОМТ. Терапія КП мала більш виражений вплив на показники системного імунітету (? ПК для ФПЕП - «+10», для КП - «+35,1» пунктів), але основною точкою дії КП виявився стан місцевого імунітету, що особливо важливо з погляду близькості ФР до ооциту й безпосередньої участі цього середовища в процесах його росту й дозрівання. Для КП був характерний більше сильний вплив на кількісні і якісні характеристики ІКК у ФР (? ПК КП = «+28», ? ПК ФПЕП = «+22» пункти). При цьому для ФПЕП був характерний парадоксальний вплив на місцевий цитокіновий профіль (? ПК = «-12,8»), чого не спостерігалося у випадку терапії КП (? ПК = «+19,5»).

Фактори, які перераховано вище, дозволяють зробити висновок про більш виражений позитивний вплив КП на показники системного й місцевого імунітету у хворих на безплідність, яка обумовлена ХЗЗОМТ, із погляду поліпшення прогнозу відновлення репродуктивної функції методами ДРТ у цієї категорії хворих. При цьому надзвичайно важливими є не стільки кількісні і якісні показники імунного гомеостазу, скільки репродуктивний вектор спрямованості цих змін. З погляду практичної медицини важливо не тільки розкрити патогенетичну основу захворювання, але й визначити оптимальні шляхи впливу, що дозволяють поліпшити результати лікування.

Результати аналізу впливу терапії КП на показники ембріологічного етапу ДРТ доводять, що цей вид лікування мав більш виражений ефект з погляду поліпшення прогнозу відновлення репродуктивної функції. Вплив на гаметний фактор виявлявся в зменшенні в 2,2 рази (з 1,8±0,4 до 0,8±0,2, Р<0,05) абсолютної кількості ооцитів з ознаками дегенерації, які в результаті оцінки з використанням флюоресцентних барвників були ідентифіковані, як ооцити в стані апоптозу. У результаті терапії КП було відзначене зменшення кількості ооцитів з ознаками аномального запліднення, збільшення кількості ембріонів 1-го класу (з 32,7±4,9% до 61,1±5,4%; Р<0,01). У групі, що одержувала терапію КП, не відзначалося розвитку ембріонів 3-го класу. Логічним у такій ситуації було збільшення показника формування бластоцист (з 0,4±0,2 до 1,6±0,5; Р<0,05), тому що оптимальні морфологічні характеристики ембріонів є гарантією репродуктивного потенціалу ембріонів і дають можливість пролонгувати культивування до стадії бластоцисти.

В остаточному підсумку, позитивний вплив терапії КП виявився в збільшенні частоти імплантації з 8,8% до 37,0% і сприяв збільшенню ефективності ДРТ на 12,9% у порівнянні із групою, що одержувала терапію ФПЕП (вагітність при використанні ФПЕП спостерігалася в 58,1%, а КП в 71,0% випадків, Р<0,05).

Таким чином, у цілому, терапія КП мала позитивну дію як на гаметний, так і на ембріональний фактор ДРТ, що привело до істотного поліпшення прогнозу відновлення репродуктивної функції у хворих, які перенесли ХЗЗОМТ. Особливо слід зазначити позитивну динаміку показника кількості ооцитів, які перебували у стані апоптозу, що в цій групі привело також до зменшення кількості ооцитів з ознаками аномального запліднення. Механізмом такої дії є здатність терапії КП змінювати динаміку перебігу запального процесу й стан ооцитів при індукції суперовуляції, що закладає підґрунтя для збереження енергетичного потенціалу й попередження запуску каскаду апоптотичних реакцій в ооцитах. Така підготовка є основою для формування повноцінних ембріонів з оптимальними морфологічними характеристиками, і, отже, високим репродуктивним потенціалом.

Висновки

У дисертації подано теоретичне обґрунтування й нове вирішення актуальної наукової проблеми сучасної гінекології та репродуктивної медицини, яке полягає в підвищенні ефективності відновлення репродуктивної функції у жінок, які перенесли ХЗЗОМТ, при використанні ДРТ.

1. Встановлено, що хронічне запалення органів малого таза негативно впливає на репродуктивну функцію та результати лікування безпліддя методами ДРТ, знижуючи їх ефективність на 26,6%. При цьому важливу роль у порушенні репродуктивної функції відіграє комплекс імунологічних, ембріологічних, морфологічних, функціональних змін.

2. Розроблена модель реактивного хронічного запалення яєчників у лабораторних мишей дозволила встановити патогенетичні особливості й одержати достовірні результати клініко-імунологічного й морфологічного аналізу порушень репродуктивної функції в умовах експерименту.

3. Вивчення впливу хронічного запалення яєчників на показники КГЯ, стан ооцитів й ембріонів у експериментальних тварин виявило істотні порушення функції яєчників, зокрема їх здатність відповідати на стимуляцію екзогенними гонадотропінами у вигляді зменшення кількості ооцитів на 34,8%, зигот - на 52,9% і 2-клітинних ембріонів - на 47,7%, а також погіршення морфології ембріонів.

4. Доведена роль індукції апоптозу в цитоплазмі ооцитів в формуванні порушень репродуктивної функції після перенесених ХЗЗОМТ, що в експерименті підтверджувалося достовірним збільшенням кількості ооцитів і зигот з ознаками раннього апоптозу, зниженням енергетичного статусу хондріома ооцитів.

5. В експериментальному дослідженні доказана патогенетична доцільність використання кріоекстракту плаценти при хронічному запаленні в репродуктивній системі. Терапія КП нівелює перебіг запалення в експерименті, що виражається у зміні клітинного складу осредку запалення й лейкоцитарної реакції периферичної крові - значно пригнічується нейтрофільна й підсилюється макрофагально-фібробластична реакція, збільшується кількість примордіальних фолікулів, відновлюється здатність яєчників реагувати на КГЯ, що виражається в збільшенні кількості ооцитів (у 1,5 рази) і ранніх ембріонів (в 2 рази), поліпшенні їх енергетичного статусу.

6. Встановлено, що у жінок з порушенням репродуктивної функції, яке обумовлене ХЗЗОМТ в 80,4% випадків виявлені відхилення показників імунного статусу. Найбільш характерними для КЛІ були дефіцит імунорегуляторних клітин з перевагою Т-хелперів (CD4+) і дефіцитом Т-супресорів/цитоксичних (CD8+), збільшення вмісту NKT-клітин і T-reg клітин.

7. При безплідності, що обумовлена ХЗЗОМТ, виявлене порушення ГЛІ за типом аутосенсибілізації до оваріальних антигенів, та антигенів блискучої оболонки. Зміни цитокінового профілю характеризувалися підвищенням рівня прозапальних цитокінів ІЛ-2, ІЛ-6 і зниженням концентрації протизапального ІЛ-4. Зміни локального імунітету в ФР характеризувалися збільшенням вмісту HLA-DR+ клітин на 34,8% , CD16+56+- клітин на 27,4%, рівня АОАТ на 47,4%, АТ до ZP на 50%, гіперпродукцією ІЛ-2 (група ХЗЗОМТ - 2,4±0,8, контроль - 0,2±0,5 пкг/мл).

8. Проведення КГЯ в рамках ДРТ оказує самостійну імуномодулюючу дію: при зіставленні середньої частоти хворих з нормативними значеннями показників до й після індукції суперовуляції встановлене їх збільшення після КГЯ - з 19,9% до 26,8% (ц=2,78; P<0,05). Значення коефіцієнта кореляції рангових структур показників до й після КГЯ для КЛІ - сs =0,30, для показників ГЛІ - сs = 0,71 і сs = 0,96 для цитокінового профілю, що свідчить про найбільший вплив на показники КЛІ.

9. Для хворих на безплідність, яка обумовлена ХЗЗОМТ, встановлені характерні зміни стану яйцеклітин і ембріонів у вигляді зменшення кількості ооцитів з оптимальною морфологією, збільшення кількості яйцеклітин з ознаками пізньої стадії апоптозу, зниження здатності до запліднення, зменшення кількості ембріонів з оптимальною морфологією й збільшення кількості ембріонів з високим відсотком фрагментації, зниження частоти імплантації (група ХЗЗОМТ - 24,3±3,4 %, контроль - 36,8±2,2%), що негативно позначалося на результатах відновлення репродуктивної функції при використанні ДРТ (вагітність в групі ХЗЗОМТ - 41,7% , контроль -68,3%).

10. Для визначення прогнозу ефективності ДРТ у жінок, які перенесли ХЗЗОМТ розроблено алгоритм, який включає вивчення анамнестичних, імунологічних, гаметних й ембріологічних показників. Діагностична цінність щодо прогнозу ефективності ДРТ для даних анамнезу становить I=0,71, для показників гамето-ембріонального фактора I=0,92, показників системної КЛІ I=0,95, показників системної ГЛІ I = 0,67, системного цитокінового профілю I = 0,96, локальної КЛІ у ФР I = 1,42, локального цитокінового профілю I = 1,10 і ГЛІ у ФР I = 0,54. Патогенетичний вектор формування порушення репродуктивної функції у хворих на безплідність, яка обумовлена ХЗЗОМТ, зміщений убік порушень імунного гомеостазу з найбільшим акцентом на зміни показників КЛІ й цитокінового профілю мікрооточення ооциту.

11. Встановлено, що терапія з використанням КП в рамках підготовки до ДРТ має позитивну дію на КЛІ у вигляді корекції основних популяцій імунорегуляторних клітин і їхнього співвідношення - концентрація CD4+ (з 38,7±2,2 до 33,1±1,4), ІРІ (CD4+/CD8+, з 1,5±0,06 до 1,22±0,1), клітини, які експресують маркер HLA-DR (з 17,2±1,0 до 14,0±1,2), позитивного впливу на індивідуальну динаміку змін показників NK (CD16+56+CD3-) і NKT-клітин (CD16+56+CD3+). Виявлено, що КП має виражений десенсибілізуючий ефект, який виражається у зниженні рівня неспецифічних антитіл, а також коригуючого впливу на стан цитокінового профілю у вигляді нормалізації концентрації ІНФг (зниження на 41,4%), ІЛ-4 (збільшення на 50%) і ІЛ-10 (на 56,0%). Імунотропна терапія КП впливає на стан як КЛІ, так ГЛІ й цитокінового профілю в мікрооточенні ооциту. Порівняльний аналіз впливу різних видів імунокорекції показав переваги терапії КП, які відображалися у більшої кількості сприятливих реакцій КЛІ, ГЛІ, обміну цитокінів як на системному рівні, так і на рівні мікрооточення ооциту.

12. Виявлено, що використання препарату КП у пацієнток, які перенесли ХЗЗОМТ, позитивно вливає на стан ооцитів та призводить до зменшення кількості ооцитів з ознаками апоптозу в 2,2 рази (з 1,8±0,4 до 0,8±0,2), та має ембріокорегуючий ефект у вигляді збільшення кількості ембріонів 1-го класу (з 32,7±4,9% до 61,1±5,4%), частоти культивування до стадії бластоцисти (з 0,4±0,2 до 1,6±0,5), кількості зигот, які характеризуються нормальними темпами дроблення й частоти імплантації ембріонів при лікуванні безпліддя методами ДРТ.

13. Запропонований патогенетично обґрунтований комплекс лікувальних заходів, що спрямований на оптимізацію методів ДРТ із застосуванням імунокоректора КП, сприяє відновленню репродуктивного здоров'я у жінок, які перенесли ХЗЗОМТ, і підвищує ефективність ДРТ (на 29,3%).

Практичні рекомендації

1. При плануванні ДРТ у пацієнток, які перенесли ХЗЗОМТ, необхідно здійснювати індивідуальне прогнозування ефективності, особливо при наявності невдалих спроб в анамнезі. Для здійснення повноцінного прогнозування результатів ДРТ, комплекс діагностичних заходів у пацієнток з порушенням репродуктивної функції, яке обумовлене ХЗЗОМТ, повинен включати дослідження імунного статусу з визначенням основних регуляторних субпопуляцій імунокомпетентних клітин, вміст у периферичній крові NKT-клітин (CD16+56+CD3+), і T-reg (CD4+CD25+), а також цитокінового профілю периферичної крові (ІЛ-10 і ІНФг).

2. Система індивідуального прогнозу, крім даних анамнезу й показників імунного статусу, включає оцінку гамето-ембріональних показників ДРТ. При повторних спробах ДРТ доцільне використання при прогнозуванні гамето-ембріональних показників попередньої спроби ДРТ.

3. У випадку наявності невдалих спроб ДРТ в анамнезі в пацієнток з порушенням репродуктивної функції, яке обумовлене ХЗЗОМТ, в процесі проведення наступних спроб ДРТ доцільно проводити додаткові дослідження, що включають визначення у ФР показників клітинної ланки імунітету (CD4+, CD16+56+CD3+, HLA-DR+CD3+, HLA-DR+CD3-) і цитокінів (ІЛ-10, ІНФг і ІЛ-6), що мають високу прогностичну цінність з погляду ефективності ДРТ.

4. Визначенні в результаті використання запропонованого в дисертаційній роботі прогностичного алгоритму, несприятливого прогнозу э підставою для проведення імунокоригуючої терапії. Препаратом вибору при цьому є КП, який вводиться у вигляді 5-и підшкірних ін'єкцій по 1,8 мл з інтервалом 2 доби на протязі лютеїнової фази (або за 10 діб до менструації при ановуляторному циклі) менструального циклу, що передує початку лікування.

Список наукових праць за темою дисертації

1. Грищенко Н. Г. Микрогемоциркуляция при остром общем охлаждении на фоне введения криоконсервированного экстракта плаценты / [Грищенко Н. Г., Черемской А. К., Слета И. В., Луценко Д. Г., Прокопюк О. С., Чижевский В. В.] // Проблеми кріобіології. - 2005. - Том 15, № 3. - С. 479-481 (Автором здійснено огляд вітчизняної та зарубіжної літератури, аналіз отриманих даних).

2. Грищенко Н. Г. Использование трансдермальной формы эстрадиола (Дивигель) для моделирования эндометрия в стимулированных циклах внутриматочных инсеминаций (ВМИ) / [Грищенко Н. Г., Грищенко В. И., Геродес А. Г., Луцкая Л. И.] //Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. Труды Крымского государственного университета им. С.И.Георгиевского. - 2006. - Том 142, часть 2. - С. 35-37 (Дисертантом здійснено огляд вітчизняної та зарубіжної літератури, клінічні спостереження, аналіз отриманих результатів, сформульовані висновки).

3. Грищенко Н. Г. Лечение бесплодия у пациенток с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) методом ОИВ с использованием криоконсервированных эмбрионов / [Грищенко Н. Г., Грищенко В. И., Геродес А. Г., Петрушко М. П., Терпячая И. В.] // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П.Л.Шупика. - Київ, 2006. - С. 107-111 (Автор здійснив відбір та обстеження жінок, узагальнення отриманих результатів, формулювання висновків).

4. Грищенко М. Г. Використання плазмозамінюючих розчинів у лікуванні деяких порушень імунітету при безплідді імунологічного генезу / М. Г. Грищенко, Ю. О. Котлік // Вісник Харківського національного університету імені В. Н. Каразіна. - Харків, 2006. - № 720 (12). - С. 79-82 (Дисертант здійснив відбір та обстеження жінок, аналіз отриманих результатів, сформулював висновки).

5. Грищенко Н. Г. Использование криоконсервированной плацентарной ткани при нарушениях сперматогенеза у мужчин / [Грищенко Н. Г., Грищенко В. И., Геродес А. Г., Никитченко Ю. В., Луцкая Л. И., Прокопюк О. С. // Здоровье мужчины.- 2007. - №2 (21). - С. 168-172. (Автором проведені клінічні спостереження, відбір та обстеження жінок, аналіз отриманих результатів, формулювання висновків).

6. Грищенко Н. Г. Системно-структурный анализ репродуктивного здоровья/ Н. Г. Грищенко // Международный медицинский журнал. - 2008. - Том 14, № 3 (55). - С. 55-58.

7. Грищенко Н. Г. Личностные особенности и состояние психического здоровья женщин при искусственной инсеминации / Н. Г. Грищенко, В. В. Кришталь, О. В. Грищенко // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. Труды Крымского государственного университета им. С.И.Георгиевского. - 2009. - Том 144, часть 4. - С. 47-51 (Автор виконав відбір та обстеження жінок, узагальнення отриманих результатів, формулювання висновків).

8. Грищенко М. Г. Імунологічний профіль периферичної крові та мікрооточення ооцитів при безплідді внаслідок хронічних запальних захворювань органів малого тазу / М. Г. Грищенко // Практична медицина, науково-практичний журнал. - Львів: «ПМ», 2009. - Том ХV, № 3. - С. -26.

9. Грищенко М. Г. Дослідження цитокінового профілю периферичної крові й фолікулярної рідини жінок із хронічними запальними захворюваннями органів малого тазу при використанні допоміжних репродуктивних технологій / [Грищенко М. Г., Гольцев А. М., Бабійчук Л. А., Геродес А. Г.] // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П.Л.Шупика. - Київ, 2009. - Том 18, № 2. - С. 677-683 (Автором здійснено клінічні спостереження, аналіз та узагальнення отриманих результатів, формулювання висновків).

10. Грищенко Н. Г. Антиспермальные и антиовариальные антитела в сыворотке крови и фолликулярной жидкости женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза при использовании вспомогательных репродуктивных технологий / [Грищенко Н. Г., Геродес А. Г., Крамар М. Й., Луцкая Л. И., Терпячая И. В.] // Здоровье женщины. - 2009. - №8 (44). - С. 187-193 (Дисертант здійснив огляд вітчизняної та закордонної літератури, аналіз отриманих результатів).

11. Грищенко Н. Г. Обоснование модели реактивного хронического воспаления яичников у мышей / [Грищенко Н. Г., Клименко Н. А., Горголь Н. И., Татарко С. В.] // Медицина сегодня и завтра, ХНМУ. - Харьков, 2009. - № 4. - С. 10-17 (Дисертант здійснив огляд вітчизняної та закордонної літератури, аналіз та формулювання висновків).

12. Грищенко М. Г. Особливості прогнозування ефективністі допоміжних репродуктивних технологій на підставі даних анамнезу у жінок з безпліддям, обумовленим хронічними запальними захворюваннями органів малого тазу / М. Г. Грищенко // Достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. Труды Крымского государственного университета им. С.И.Георгиевского. - 2010. - Том 148, часть 3. - С. 41-43.

13. Грищенко Н. Г. Возможности конфокальной сканирующей лазерной микроскопии применительно к оценке процессов апоптоза в яйцеклетках / Н. Г. Грищенко // Международный медицинский журнал. - Харьков, 2010. - Том 16, №3 (63). - С. 63-66.

14. Грищенко М. Г. Показники системного клітинного імунітету, як предиктори ефективності допоміжних репродуктивних технологій у жінок з безпліддям, обумовленим хронічними запальними захворюваннями органів малого тазу / М. Г. Грищенко // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2010. - Том 72, № 4. - С. 189-192.

15. Грищенко М. Г. Особливості прогнозування ефективності допоміжних репродуктивних технологій на підставі ембріологічних даних у жінок з безпліддям, обумовленим хронічними запальними захворюваннями органів малого тазу / М. Г. Грищенко // Збірник наукових праць співробітникі НМАПО ім. П.Л.Шупика. - Київ, 2010. - Том 19, № 2. - С. 718-725.

16. Грищенко Н. Г. Методические особенности оплодотворения in vitro ооцитов лабораторных мишей / [Грищенко Н. Г., Смольянинова Е. И., Колесникова А. А., Чернышенко Л. Г.] // Експериментальна і клінічна медицина, ХНМУ. - Харьков, 2010. - № 3. - С. 59-64 (Автор виконав огляд вітчизняної та зарубіжної літератури, аналіз та формулювання висновків).

17. Грищенко М. Г. Прогнозування ефективності допоміжних репродуктивних технологій при безплідді запального генезу на підставі показників гуморального імунітету / М. Г. Грищенко, В. К. Чайка, А. М. Гольцев // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2010. - Том 72, № 5. - С. 82-85 (Дисертантом виконано огляд вітчизняної та зарубіжної літератури, клінічні спостереження, аналіз та формулювання висновків).

18. Грищенко Н. Г. Маркеры апоптоза как предикторы эффективности ВРТ / Н. Г. Грищенко // Международный медицинский журнал. - Харьков, 2010. - Том 16, № 4 (65). - С. 82-86.

19. Грищенко Н. Г. Влияние криоэкстракта плаценты на индукцию суперовуляции у лабораторных мышей с хроническим воспалением яичников / [Грищенко Н. Г., Грищенко В. И., Смольянинова Е. И., Чернишенко Л. Г., Волкова Н. А.] // Проблеми кріобіології. - 2010. - Том 20, № 3. - С. 327-337 (Огляд вітчизняної та зарубіжної літератури, аналіз отриманих результатів, висновки).

20. Грищенко Н. Г. Показатели гуморального звена иммунитета в фолликулярной жидкости у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием при лечении методами вспомогательных репродуктивных технологий / [Грищенко Н. Г., Грищенко В. И., Гольцев А. Н., Котлік Ю. А., Геродес А. Г.] // Проблеми екології та медичної генетики і клінічної імунології. - Київ-Луганськ, 2010. - Вип. 3 (99). - С. 88-99 (Автор здійснив клінічні спостереження, обстеження жінок, аналіз отриманих результатів, сформулював висновки).

21. Грищенко Н. Г. Влияние контролируемой овариальной гиперстимуляции на показатели клеточного звена иммунитета при бесплодии, обусловленном хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза / [Грищенко Н. Г., Грищенко В. И., Чайка В. К., Гольцев А. Н., Геродес А. Г.] //Український медичний альманах. - Луганськ, 2010. - Том 13, № 5. - С. 62-66 (Автор виконав відбір та обстеження жінок, узагальнення отриманих результатів, сформулював висновки).

22. Грищенко Н. Г. Особенности системного гуморального иммунитета у больных с трубно-перитонеальным бесплодием до и после контролируемой гиперстимуляции яичников в программе ЭКО / Н. Г. Грищенко, А. Г. Геродес, Ю. А. Котлик //Харківська хірургічна школа. - 2011. - № 1 (46). - С. 42-47 (Дисертантом виконано огляд вітчизняної та зарубіжної літератури, клінічні спостереження, аналіз та формулювання висновків).

23. Грищенко М. Г. Особливості індукції суперовуляції, кількісна і морфологічна характеристика яйцеклітин та ембріонів у мишей з хронічним реактивним запаленням яєчників / М. Г. Грищенко // Клінічна фармація. - 2010. - Том 14, № 4. - С. 38-41.

24. Грищенко М. Г. Прогнозування ефективності екстракорпорального запліднення у жінок з трубно-перитонеальним безпліддям на підставі вивчення імунного гомеостазу в фолікулярній рідині / М. Г.Грищенко // Сучасні медичні технології - 2010. - № 4. - С. 12-18.

25. Грищенко М. Г. Дослідження цитокінового профілю периферичної крові та фолікулярної рідини жінок із хронічними запальними захворюваннями органів малого тазу для прогнозування ефективності допоміжних репродуктивних технологій / М. Г. Грищенко // Актуальні питання медичної науки та практики, - 2010. - № 77. - Том 2, - С. 56-64.

26. Грищенко Н. Г. Влияние криоэкстракта плаценты на течение хронического воспаления яичников у мышей / [Грищенко Н. Г., Клименко Н. А., Горголь Н. И., Татарко С. В.] // Медицина сегодня и завтра, ХНМУ. - Харьков, 2010. - № 2-3. - С. 7-17 (Дисертант здійснив огляд вітчизняної та зарубіжної літератури, аналіз та формулювання висновків).

27. Грищенко Н. Г. Влияние терапии препаратами экстракта плаценты на динамику показателей клеточного звена иммунитета в периферической крови и фолликулярной жидкости пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием / Н. Г. Грищенко, А. Г. Геродес, И. В. Перелыгин // Международный медицинский журнал. - Харьков, 2011. - Том 17, №1 (65). - С. 84-89 (Автор виконав відбір, обстеження та лікування жінок, узагальнення отриманих результатів, сформулював висновки).

28. Патент № 44338 , МКП: А61М 37/00. Спосіб виконання екстракорпорального запліднення у жінок з хронічними запальними захворюваннями органів малого тазу / Грищенко М. Г., Грищенко В. І., Гольцев А. М., Бабійчук Л. О., Геродес Г. Г. - Заявлено 22.06.2009; опубліковано 25.09.2009, бюлетень № 18 (Співавтор винаходу, здійснив патентний пошук, клінічні спостереження, розробка способу лікування, обгрунтування висновків).

29. Патент № 47934 , МКП: G09B 23/28. Спосіб моделювання реактивного хронічного запалення яєчників / Грищенко М. Г., Кліменко М. О., Татарко С. В. - Заявлено 08.10.2009; опубліковано 25.02.2010, бюлетень № 4 (Автор провів патентний пошук, розробив способ моделювання, обґрунтував висновки).

30. Патент № 54908, МКП: А61В 10/00. Спосіб прогнозування допоміжних репродуктивних технологій у пацієнток з безпліддям, яке обумовлене хронічними запальними захворюваннями органів малого тазу / Грищенко М. Г. - Заявлено 08.06.2010; опубліковано 25.11.2010, бюлетень № 22.

Анотація

Грищенко М.Г. Патогенетичні основи вдосконалення допоміжних репродуктивних технологій у жінок, які перенесли хронічні запальні захворювання органів малого таза. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Харківський національний медичний університет МОЗ України, Харків, 2011.

Дисертація присвячена актуальній проблемі сучасної гінекології - підвищенню ефективності відновлення репродуктивної функції у жінок, які перенесли хронічні запальні захворювання органів малого таза, при використанні ДРТ.

У роботі на підставі експериментального дослідження (на 144 лабораторних тваринах) та комплексного клініко-лабораторного дослідження (239 жінок, які перенесли запальні захворювання органів малого таза) вивчені клініко-анамнестичні, імунологічні, гамето-ембріональні особливості ДРТ, визначені нові патогенетичні механізми порушення репродуктивної функції у жінок, які перенесли хронічні запальні захворювання органів малого тазу.

Отримані данні щодо патогенезу виникнення порушень фертильності після перенесених запальних захворювань органів малого таза дозволяють розширити існуючі критерії діагностики та терапевтичні можливості, а також визначити новітні підходи до підвищення ефективності ДРТ у цих хворих.

За результатами дослідження розроблений і впроваджений в гінекологічну практику алгоритм прогнозування ефективності відновлення репродуктивної функції у жінок з порушенням репродуктивної функції, обумовленим хронічними запальними захворюваннями органів малого таза на підставі клініко-анамнестичних, імунологічних, ембріологічних даних. Розроблено ефективну схему імунокорекції в межах програми допоміжних репродуктивних технологій у пацієнток з наслідками хронічного запалення в репродуктивних органах і несприятливим прогнозом лікування з використанням препарату кріоекстракту плаценти. Запропонована терапія дозволила підвищити ефективність відновлення репродуктивної функції методами ДРТ у хворих з безпліддям, обумовленим хронічними запальними захворюваннями органів малого таза.

Ключові слова: хронічне запалення органів малого таза, допоміжні репродуктивні технології, імунокорекція.

Аннотация

Грищенко Н.Г. Патогенетические основы усовершенствования вспомогательных репродуктивных технологий у женщин, перенесших хронические воспалительные заболевания органов малого таза. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Харьковский национальный медицинский университет МЗ Украины, Харьков, 2011.

Диссертация посвящена актуальной проблеме современной гинекологии - повышению эффективности восстановления репродуктивной функции у женщин, перенесших хронические воспалительные заболевания органов малого таза, при использовании вспомогательных репродуктивных технологий.

В работе на основании экспериментального исследования (на 144 лабораторных животных) доказана роль индукции апоптоза в цитоплазме ооцитов в формировании нарушений репродуктивной функции на фоне хронического воспаления репродуктивных органов, что в эксперименте подтверждалось увеличением количества ооцитов и зигот с признаками раннего апоптоза, снижением энергетического статуса хондриома ооцитов. Доказана патогенетическая целесообразность использования криоэкстракта плаценты при хроническом течении воспалительного процесса в репродуктивной системе, обусловленная его способностью нивелировать течение воспаления в эксперименте, что выражается в изменении клеточного состава очага воспаления и лейкоцитарной реакции периферической крови, увеличивается количество примордиальных фолликулов, восстанавливается способность яичников реагировать на стимуляцию гонадотропинами.

На основании комплексного клинического исследования (239 женщин, перенесших воспалительные заболевания органов малого таза) изучены клинико-анамнестические, иммунологические, гамето-эмбриональные особенности вспомогательных репродуктивных технологий, определены новые патогенетические механизмы нарушения репродуктивной функции у женщин, перенесших хронические воспалительные заболевания органов малого таза. Установлено, что хроническое воспаление органов малого таза негативно влияет на результаты лечения бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий, снижая их эффективность на 26,6%.

Полученные данные о патогенезе возникновения нарушений фертильности после перенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза позволяют расширить существующие критерии диагностики и терапевтические возможности, а также определить новые подходы к повышению эффективности ВРТ у этих больных. Установлено, что у женщин с нарушением репродуктивной функции, обусловленным хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, в 80,4% случаев выявлялись отклонения показателей иммунного статуса. Наиболее характерными изменениями в КЗИ был дефицит иммунорегуляторных клеток с преобладанием Т-хелперов (CD4+) и дефицитом Т-супресорив/цитоксических (CD8+), увеличением содержания NKT-клеток и T-reg клеток. Были также выявлены нарушения гуморального звена иммунитета по типу аутосенсибилизации к овариальным антигенам, и антигенам блестящей оболочки. Изменения цитокинового профиля характеризовались повышением содержания провоспалительных цитокинов ИЛ-2, ИЛ-6 и снижением концентрации противовоспалительного ИЛ-4. Изменения локального иммунитета в ФЖ характеризовались увеличением содержания HLA-DR+ клеток, CD16+56+ - клеток, уровня АОАТ, АТ к ZP, гиперпродукцией ИЛ-2.

На основании результатов исследования разработан и внедрен в гинекологическую практику алгоритм прогнозирования эффективности восстановления репродуктивной функции у женщин с нарушением репродуктивной функции, обусловленным хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, включающий клинико-анамнестические, иммунологические, эмбриологические критерии. Разработана эффективная схема иммунокоррекции с использованием препарата криоэкстракта плаценты в рамках вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток с последствиями хронического воспаления репродуктивных органов и неблагоприятным прогнозом лечения. Доказано, что терапия криоэкстрактом плаценты оказывает положительное воздействие на показатели иммунной системы в виде коррекции основных популяций иммунорегуляторных клеток и их соотношения, содержание HLA-DR+ клеток, NK (CD16+56+CD3-) и NKT-клеток (CD16+56+CD3+). Установлено, что криоэкстракт плаценты имеет выраженное десенсибилизирующее действие, снижая содержание неспецифических антител, корригирует состояние цитокинового профиля. Сравнительный анализ влияния различных видов иммунокоррекции показал преимущества терапии криоэкстрактом плаценты, что проявлялось большей частотой благоприятных реакций иммунокомпетентной сферы как на системном уровне, так и на уровне микроокружения ооцита.

Предложенная терапия позволила увеличить эффективность восстановления репродуктивной функции методами вспомогательных репродуктивных технологий у больных с бесплодием, обусловленным хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза на 29,3%.

Ключевые слова: хроническое воспаление органов малого таза, вспомогательные репродуктивные технологии, иммунокоррекция.

Summary

Gryshchenko N.G. Pathogenesis of infertility caused by chronic inflammatory pelvic disease and applications to improvement of assisted reproductive technology.- Manuscript.

Thesis for a Doctor of Medicine Degree by specialty 14.01.01 - obstetrics and gynecology. - Kharkiv National Medical University, Kharkiv, 2011.

The purpose of this study was to investigate the possibility of improving assisted reproductive technology results in women with infertility caused by chronic inflammatory pelvic disease.

Pathogenesis of the inflammation was experimentally studied on 144 laboratory animals, and a clinical study was conducted on 239 females who previously suffered inflammatory diseases of small pelvis, focusing on clinical, anamnestic, immunologic and embryological characteristics of assisted reproduction methods. The study identified novel pathogenic mechanisms of reproductive disorders in patients with infertility caused by chronic inflammatory pelvic disease.

The newly obtained data on the pathogenesis of impaired fertility following inflammatory diseases of the pelvic organs allowed to extend the existing diagnostic criteria and therapeutic options, and to identify new approaches to improve the effectiveness of assisted reproductive technology in this patient group.

We developed and introduced into gynecological practice an algorithm of predicting the effectiveness of reproductive function restoration in women with infertility caused by chronic inflammatory pelvic disease. The forecasting system includes clinical, anamnestic, immunologic and embryologic criteria.

As a part of the assisted reproductive technology program for patients with the consequences of chronic inflammation in the reproductive organs and poor prognosis of treatment, we developed a novel effective method of immunotropic therapy utilizing placental cryoextract. This therapy significantly improves the effectiveness of assisted reproductive technology in patients with infertility caused by chronic inflammatory pelvic disease.

Key words: chronic inflammation of the pelvic organs, assisted reproductive technologies, immunotherapy.

Список скорочень

АОАТ - антиоваріальні антитіла

АСАТ - антиспермальні антитіла

АТ до ZP - антитіла до zona pellucida

АЛА - аутоімунні лімфоцитотоксичні антитіла

ГКГ - головний комплекс гістосумісності

ГЛІ - гуморальна ланка імунітету

ДРТ- допоміжні репродуктивні технології

ЕКЗ - екстракорпоральне запліднення

ІКК - імунокомпетентні клітини

ІЛ - інтерлейкін

ІНФг - гамма інтерферон

ІРІ - імунорегуляторний індекс

КГЯ - контрольована гіперстимуляція яєчників

КЛІ - клітинна ланка імунітету

КП - кріоекстракт плаценти

ФНПб - фактор некрозу пухлин альфа

ФПЕП - фармакологічний препарат екстракту плаценти

ФР - фолікулярна рідина

ХЗЗОМТ - хронічні запальні захворювання органів малого таза

ЦІК - циркулюючі імунні комплекси

NK - натуральні кілерні клітини

Размещено на Allbest.ru