Взаємозв’язок між системним запаленням, варіабельністю серцевого ритму та міокардіальною функцією при гострому інфаркті міокарда

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНИЙ ВИЩИЙ НАВЧАЛЬНИЙ ЗАКЛАД

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Гарбар Мирослава Орестівна

УДК: 616.127-005.8-036.11-071-073.7-073.48

ВЗАЄМОЗВ'ЯЗОК МІЖ СИСТЕМНИМ ЗАПАЛЕННЯМ, ВАРІАБЕЛЬНІСТЮ СЕРЦЕВОГО РИТМУ ТА МІОКАРДІАЛЬНОЮ ФУНКЦІЄЮ ПРИ ГОСТРОМУ ІНФАРКТІ МІОКАРДА

14.01.11 - кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Івано-Франківськ - 2011

ДИСЕРТАЦІЄЮ Є РУКОПИС

Робота виконана в Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Дутка Роман Ярославович,

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України,

кафедра пропедевтики внутрішньої медицини № 1, завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Тащук Віктор Корнійович,

Буковинський державний медичний університет МОЗ України, кафедра внутрішньої медицини, фізичної реабілітації та спортивної медицини, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор

Горбась Ірина Михайлівна,

Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, відділ популяційних досліджень, завідувач відділу

Захист дисертації відбудеться « 11 » травня 2011 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 в ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» МОЗ України (76018, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» МОЗ України за адресою: 76018, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7.

Автореферат розісланий « _9_ » квітня 2011 року.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 20.601.01

доктор медичних наук, професор О.І. Дєльцова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серцево-судинні захворювання (ССЗ) на сьогоднішній день стали однією з найскладніших медико-соціальних проблем. Згідно даних ВООЗ, у 2005 році від ССЗ померло 17,5 млн. людей, що становить 30% всіх випадків смерті у світі. У половини померлих від цієї патології причиною смерті є ішемічна хвороба серця (ІХС). Україна входить у десятку країн світу з найвищим рівнем смертності від ССЗ та їх ускладнень. У структурі загальної смертності в Україні частка ССЗ становить 63% (В.М. Коваленко, О.М. Пархоменко, 2010) і щорічно реєструється більше 50 тис. нових випадків гострого інфаркту міокарда (ГІМ), серед яких 32% складають особи працездатного віку (В.М. Коваленко, 2010).

Отож, незважаючи на значні досягнення в діагностиці та лікуванні пацієнтів з ГІМ, питання зменшення післяінфарктної смертності й надалі залишається актуальним, а профілактика й лікування цього поширеного захворювання потребують як застосування сучасних методів медикаментозної й немедикаментозної терапії, так і пошуку нових шляхів впливу на механізми дестабілізації атеросклеротичної бляшки, процеси тромбоутворення й захисту ушкодженого міокарда (О.М. Пархоменко, 2009).

Протягом останніх десятиліть активно вивчається роль гіполіпідемічних середників у терапії ГІМ. Значні переваги виявлено у статинів - препаратів, що пригнічують ключовий фермент у ланцюзі синтезу холестеролу - ГМГ-КоА редуктазу (Ю.С. Рудик, 2006; А.В. Сусеков, 2008). Окрім ліпідомодулюючого впливу, статинам притаманні неліпідні (плейотропні) властивості - здатність зменшувати прояви системного запалення, покращувати функцію ендотелію, знижувати агрегацію тромбоцитів, позитивно впливати на автономну регуляцію серцево-судинної діяльності, зменшувати частоту виникнення фібриляції передсердь та шлуночкових аритмій (А.Е. Багрій, 2007; Ю.М. Сіренко, 2008; О.Я. Бабак, 2008). Статини є засобами, що знижують ризик розвитку серцево-судинних подій на етапі первинної та вторинної профілактики і належать сьогодні до переліку препаратів, котрі з рівнем доказовості (І, А) рекомендовано застосовувати в терапії пацієнтів із гострим коронарним синдромом (О.М. Пархоменко, 2009).

Незважаючи на наявність великої доказової бази щодо ліпідомодулюючої здатності, ефективності та безпечності статинів загалом, недостатньо вивченою залишається вираженість неліпідних властивостей статинів різних груп та в різних дозах. Рекомендації з терапії гострого коронарного синдрому вказують на необхідність раннього призначення статинів із метою досягення цільових рівнів ліпопротеїнів. Проте, чітких вказівок щодо вибору статину та його дози, залежно від важкості та особливостей перебігу патології, немає.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є частиною науково-дослідної роботи кафедри пропедевтики внутрішньої медицини №1 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького «Вироблення механізмів хронізації ряду терапевтичних захворювань на основі вдосконалення діагностичного та лікувального процесів» (номер держреєстрації 0106U012663). Дисертант є виконавцем фрагменту роботи.

Мета дослідження - підвищити ефективність лікування гострого інфаркту міокарда на основі вивчення особливостей проявів системного запалення, вегетативної регуляції серцевої діяльності, процесів реполяризації, функціонального стану міокарда лівого шлуночка та виділення критеріїв ранньої стратифікації пацієнтів із підвищеним ризиком виникнення ускладнень, з об'єктивізацією впливу статинів на перебіг захворювання.

Завдання дослідження:

1. З'ясувати особливості клінічних проявів гострого інфаркту міокарда і дослідити вплив статинів різних груп та в різних режимах дозування на перебіг захворювання. Визначити ступінь протекторного впливу статинів, залежно від групи та режиму дозування, щодо ризику виникнення ускладнень у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда та обґрунтувати тактику вибору статину і його дози.

2. Визначити активність системного запалення та зміни рівнів аполіпопротеїнів, залежно від клінічних особливостей перебігу захворювання, і проаналізувати вплив статинів на динаміку цих показників.

1. Дослідити процеси реполяризації міокарда при гострому інфаркті міокарда, виявити ступінь дисперсії інтервалу QT (QTd) і характер змін коригованого інтервалу QT (QTc) у пацієнтів із гострим інфарктом міокарда та визначити їх динаміку під впливом терапії статинами.

2. Об'єктивізувати особливості вегетативного балансу в пацієнтів із гострим інфарктом міокарда і вплив статинів на зміни тонусу симпатичної та парасимпатичної нервової системи.

3. Вивчити особливості післяінфарктного ремоделювання лівого шлуночка та зміни міокардіальної функції при гострому інфаркті міокарда і з'ясувати можливості коригуючого впливу статинів на зазначені показники.

4. Встановити взаємозв'язки між системним запаленням, післяінфарктним ремоделюванням лівого шлуночка, індексом міокардіальної спроможності (ІМС) - Теі-індексом та клінічними особливостями перебігу захворювання на госпітальному етапі лікування.

Об'єкт дослідження - гострий інфаркт міокарда в пацієнтів чоловічої статі.

Предмет дослідження - особливості клінічного перебігу гострого інфаркту міокарда, показники системного запалення, дисперсія інтервалу QT та параметри QTc, характер вегетативної регуляції серцевої діяльності, функціональний стан міокарда лівого шлуночка, ефективність статинів.

Методи дослідження: загальноклінічні; лабораторні: визначення рівнів молекули міжклітинної адгезії 1 (ММА-1), інтерлейкіну-6 (ІЛ-6), фактора некрозу пухлини б (ФНП-б), С-реактивного протеїну (СРП), рівнів аполіпопротеїнів В (ароВ) та А1 (ароА1); функціональні методи дослідження: стандартна електрокардіографія (ЕКГ), трансторакальна й доплерівська ехокардіографія, добовий моніторинг ЕКГ із визначенням варіабельності ритму серця (ВРС).

Наукова новизна отриманих результатів. На основі дослідження показників запалення й ліпідного обміну, особливостей процесів реполяризації, вегетативного балансу та міокардіальної функції в пацієнтів із ГІМ, а також вивчення взаємозв'язку між досліджуваними параметрами отримано нові дані стосовно механізмів розвитку захворювання та вперше в Україні з'ясовано значення змін досліджуваних показників у прогнозуванні ускладненого перебігу ГІМ. Встановлено, що предикторами розвитку ускладнень на стаціонарному етапі є концентрація СРП?19,28 мг/л (чутливість 98%, специфічність - 81%), ММА-1?372,0 нг/мл (чутливість 95%, специфічність - 78%), тривалість QTс?0,45с (чутливість 88%, специфічність - 82%), величина Теі-індексу ? 0,49 (чутливість 92% та специфічність 84%), а також рівень співвідношення LF/HF ? 3,28 (чутливість та специфічність 96% і 82%, відповідно), визначені в першу добу ГІМ.

Уперше встановлено, що в пацієнтів, які з першої доби захворювання приймали аторвастатин у дозі 40 мг на добу або симвастатин у добовій дозі 80 мг, у порівнянні зі симвастатином у добовій дозі 40 мг, була значно вираженішою позитивна динаміка показників системного запалення, відчутніше покращувалася міокардіальна функція лівого шлуночка (ЛШ), зменшувалися прояви вегетативного дисбалансу та гомогенізувалися процеси реполяризації, рідше виникали життєвозагрозливі аритмії, гостра лівошлуночкова недостатність, післяінфарктна ішемія (як больова, так і безбольова), нижчою була частота розвитку післяінфарктного ремоделювання ЛШ. Уперше відмічено, що максимально вираженими ці клінічні ефекти були в пацієнтів зі зниженою систолічною функцією ЛШ, яким не проводився тромболізис (ТЛ), та наявністю маркерів підвищеного ризику розвитку ускладнень.

Практичне значення отриманих результатів. Встановлено, що такі показники, як СРП, ММА-1, співвідношення LF/HF, а також Теі-індекс, можна використовувати з метою стратифікації пацієнтів високого ризику щодо виникнення ускладнень у ранньому післяінфарктному періоді.

З'ясовано, що ефективність аторвастатину в дозі 40 мг на добу співставима за впливом на ключові механізми патогенезу ГІМ симвастатину, 80 мг на добу, що слід враховувати при визначенні лікувальної тактики в гострий період інфаркту міокарда (ІМ), зокрема в пацієнтів із наявністю факторів ризику розвитку ускладнень та раптової серцевої смерті.

За матеріалами дисертаційної роботи отримано патент на корисну модель.

Впровадження результатів дослідження. Результати роботи впроваджені в клінічну практику Львівського обласного державного клінічного лікувально-діагностичного кардіологічного центру, комунальної 8-ї міської клінічної лікарні м. Львова, комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова, Стрийської центральної міської лікарні, Вінницької міської клінічної лікарні № 1, Вінницького обласного госпіталю для інвалідів Вітчизняної війни, Ужгородської центральної міської клінічної лікарні; у навчальний процес Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова, Ужгородського національного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно виконано патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури з обраної теми, визначено мету і завдання дослідження, здійснено підбір та клінічне обстеження пацієнтів. Дисертантом самостійно проведено добовий моніторинг ЕКГ із визначенням показників ВРС. Автором створено електронну базу даних, проведено статистичну обробку матеріалу, підготовлено й оформлено наукові статті, тези, патент на корисну модель, написано рукопис дисертації й автореферат.

Апробація результатів наукової роботи. Матеріали дисертаційної роботи оприлюднено на Конгресі кардіологів країн СНД (Москва, 2007), IX Національному конгресі кардіологів України (Київ, 2008), Х Національному конгресі кардіологів України (Київ, 2009), Heart Failure Congress (Берлін, Німеччина, 2010), ХІ Національному конгресі кардіологів України (Київ, 2010), ХІІІ конгресі СФУЛТ (Львів, 2010).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 наукових робіт, з яких 4 статті в наукових виданнях, рекомендованих ВАК України для публікації результатів дисертаційних робіт (у т.ч. одна без співавторства), один патент на корисну модель, 8 тез у збірниках матеріалів наукових конгресів та конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 181 сторінці друкованого тексту, з яких 148 сторінок займає основний текст. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, характеристики матеріалів та методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, додатків та списку використаних літературних джерел зі 162 найменувань (45 кирилицею, 117 латиницею). Робота ілюстрована 15 рисунками і 65 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Дисертаційна робота ґрунтується на результатах аналізу клінічного, інструментального та лабораторного обстежень 135 пацієнтів чоловічої статі віком від 35 до 65 років (середній вік 52,06±7,33), що стаціонарно лікувались в інфарктному відділенні Львівського обласного державного клінічного лікувального-діагностичного кардіологічного центру протягом 2007-2009 років і у яких ГІМ був основним діагнозом. Діагностика ГІМ, оцінка класу серцевої недостатності та ризику пацієнта, класифікація ускладнень, а також лікування проводилися згідно рекомендацій Європейського товариства та Української асоціацій кардіологів у межах потенціалу клінічної бази.

Аналіз досліджуваних показників проведено в загальній сукупності пацієнтів, а також у групах, залежно від фракції викиду (ФВ) ЛШ (виділено 2 групи - 81 особа з ФВ>40% та 54 пацієнти з ФВ?40%) і від проведеного ТЛ (пацієнти з ефективним ТЛ - 66 осіб, без ТЛ або з неуспішним ТЛ - 59 осіб). Із метою дослідження особливостей перебігу захворювання залежно від призначеного статину серед обстежених пацієнтів методом випадкової вибірки виділено 3 групи: 51 особа (І група) на ґрунті базової терапії з першої доби захворювання одержувала аторвастатин у дозі 40 мг на добу, 48 осіб (ІІ група) - симвастатин у дозі 40 мг на добу, 36 осіб (ІІІ група) - симвастатин у дозі 80 мг на добу. (Торвакард, код EAN:8594739049567, № ЛС-000438, 2010-06-29, Zentiva, Чеська Республіка, виробник Zentiva, Словацька Республіка; СимваГЕКСАЛ, № П N015775/01, 2009-05-15, Hexal AG (Німеччина), виробник Salutas Pharma (Німеччина).

Контрольною групою були здорові волонтери - 12 чоловіків віком від 35 до 65 років (середній вік 54,06±3,74), у яких відсутність ІХС підтверджено за допомогою проведення велоергометрії.

Для статистичних обрахунків використано електронні бази даних та програми Excel, SPSS inc., STATISTICA for Windows 6.0 (США). Дані представлено у вигляді середньої арифметичної та стандартного відхилення середньої арифметичної. Для параметричних змінних із нормальним розподілом вірогідність різниці між середніми величинами у вибірках визначали за допомогою параметричного тесту Стьюдента з використанням формул для залежних та незалежних змінних. Порівняння показників, розподіл яких не відповідав закону нормальності (перевірку виконували за допомогою критерію Шапіро-Вілкса), проводили за допомогою непараметричних критеріїв: U тесту Манна-Уітні-Вілкоксона та тесту чі-квадрат для безперервних і категоріальних змінних, відповідно. Кореляційний аналіз здійснено з застосуванням методу кореляції Пірсона. Із метою виключення впливу інших факторів в окремих випадках проведено парціальний кореляційний аналіз зі включенням у модель двох чи більше параметрів. Результати з рівнем р?0,05 визнано статистично достовірними. Для визначення прогностичної вартості показників проведено ROC-аналіз із визначенням площі під одержаною кривою з 95% довірчим інтервалом (ДІ). З метою визначення ймовірності виникнення ускладнень у групах пацієнтів застосовано методику визначення відношення шансів (ВШ).

Результати дослідження та їх обговорення. Середньостатистичного пацієнта можна охарактеризувати наступним чином - чоловік віком 50 років із надвагою та порушеним обміном холестеролу, курець зі стажем, у третині випадків в анамнезі наявні обтяжена спадковість, стенокардія, у половини - гіпертонічна хвороба, нелікований. При поступленні в 75,56% пацієнтів виявлено гостру лівошлуночкову недостатність (ГЛШН) І-ІІ класу (за Killip).

ІМ із патологічним зубцем Q та QS на ЕКГ розвинувся у 85,19% обстежених, у 14,81% пацієнтів не сформувався патологічний зубець Q. ІМ передньої локалізації виявлений у 56,30%, задній ІМ - у 38,51%, циркулярний - у 5,19% осіб.

У 52,59% обстежених пацієнтів на стаціонарному етапі лікування спостерігалася хоча б одна ознака ускладненого перебігу захворювання: ГЛШН, післяінфарктна стенокардія (ПІС), задокументована ішемія, шлуночкові аритмії (ША) високих градацій (ВГ), фібриляція шлуночків, післяінфарктне ремоделювання (ПІР) ЛШ. Виявлено, що в пацієнтів, у яких до 10-ї доби захворювання зберігався лейкоцитоз у периферійній крові >7,5х10⁹/л (35 осіб), частота виникнення ускладень була вищою - 74,29%, у порівнянні з рештою пацієнтів (ВШ=3,53, 95% ДІ=1,5-8,3).

Задля визначення клінічних переваг призначених статинів проаналізовано перебіг захворювання в трьох групах пацієнтів і зроблено висновок, що частота виникнення ускладнень була більшою в осіб ІІ групи. При порівнянні І та ІІ груп показник ВШ становив 0,31, ДІ в межах 95% - 0,14-0,72, тобто, між цими групами існувала достовірна різниця ризику виникнення ускладнень, меншого в групі аторвастатину. При порівнянні груп ІІІ та І встановлено, що ВШ виникнення ускладнень становило 1,24, ДІ перебував у межах 95% - 0,5-3,03, що свідчило про вищий ризик розвитку ускладнень у пацієнтів, лікованих симвастатином у дозі 80 мг/добу, проте статистично достовірної різниці між групами не було, оскільки ДІ охоплював значення «1». При порівнянні пацієнтів груп симвастатину в двох режимах дозування (80 мг та 40 мг на добу) виявлено, що ВШ виникнення ускладнень становило 0,39, 95 % ДІ=0,15-0,99, тобто ймовірність розвитку ускладнень була статистично вірогідно меншою в групі пацієнтів, що приймали вищу дозу препарату.

Серед пацієнтів, у яких на 10-у добу захворювання зберігався лейкоцитоз і які в складі комплексної терапії одержували аторвастатин, 40 мг/добу, ускладнення виникли в 7 осіб із 11 (63,64%), симвастатин у дозі 40 мг/добу та 80 мг/добу - у 12 з 16 (93,75%) та в 4 із 8 (50,00%) осіб, відповідно. При порівнянні цих груп між собою ДІ в межах 95% вміщував значення «1» (показники ВШ знаходилися за межами статистичної вірогідності). Проте значення ВШ у пацієнтів, що приймали симвастатин, 80 мг/добу, було найнижчим, що свідчило на користь агресивної терапії симвастатином.

Аналізуючи результати дослідження маркерів запалення, ми виявили достовірне (р?0,05) підвищення середнього значення показників у всіх обстежуваних пацієнтів на момент госпіталізації, у порівнянні з контрольною групою: CPП - (19,79±1,03) мг/л, ФНП-б - (23,75±0,76) пг/мл, ІЛ-6 - (13,22±0,80) пг/мл, ММA-1 - (381,30±15,22) нг/мл.

При вивченні рівнів аполіпопротеїнів у дебюті захворювання виявлено достовірне (р?0,05) зростання концентрації маркера атерогенезу ароВ до (1,55±0,05) г/л. Показник ароА1 знаходився в середньому і нижньому діапазонах нормальних значень - (1,13±0,06) г/л, проте був вірогідно нижчим (р?0,05), ніж у пацієнтів групи контролю, і лише у 8 хворих рівень цього показника при поступленні був нижчим від норми.

Показник атерогенності (співвідношення ароВ/ароА1) у пацієнтів із ГІМ був на 74,67% вищим, ніж в осіб контрольної групи, що дало підставу розцінити його як фактор ризику гострого коронарного синдрому.

Протягом обсерваційного періоду відбулося зменшення ознак запалення: концентрація CPП знизилася на 37,29%, ФНП-б - на 20,59%, ІЛ-6 - на 16,79%, ММA-1 - на 29,66% (р?0,05). Зросло значення apoA1 (+3,54%), зменшилися концентрація apoB (-17,42%) та, відповідно, показник атерогенності - на 20,43% (р?0,05). Проте рівні apoB та ароВ/ароА1 на час виписки суттєво перевищували середні значення в осіб контрольної групи.

У пацієнтів зі зниженою у дебюті захворювання систолічною функцією ЛШ спостерігалися вищі (р?0,05) рівні прозапальних молекул, ніж у пацієнтів зі збереженою функцією: CPП - (23,19±1,11) і (16,38±1,09) мг/л, ФНП-б - (27,37±0,71) і (20,12±0,92) пг/мл, ІЛ-6 - (14,08±0,80) і (12,35±0,64) пг/мл, ММA-1 - (391,97±14,37) і (370,63±15,07) нг/мл, відповідно. У вмісті аполіпопротеїнів різниці між аналогічними групами хворих не виявлено.

Наприкінці періоду спостереження відмічено достовірно менш виражене зменшення концентрації маркерів запалення в осіб зі зниженою систолічною функцією (СФ) ЛШ, що пов'язуємо з більшою зоною ураження серцевого м'яза і, відповідно, більшою площею вогнища асептичного запалення. Змін із боку рівнів аполіпопротеїнів, залежно від ФВ ЛШ, не виявлено: їх динаміка в обох групах пацієнтів відображала загальну тенденцію в усій сукупності хворих.

Згідно з табл. 1, виявлено неоднорідність динаміки маркерів запалення та рівнів аполіпопротеїнів під впливом призначених статинів. Вираженіша позитивна динаміка досліджуваних показників відбувалася в пацієнтів, що приймали аторвастатин, 40 мг/добу, і симвастатин, 80 мг/добу, із незначною перевагою останнього.

Таблиця 1. Динаміка зміни досліджуваних показників у групах пацієнтів із ГІМ

	І група (n=51)	ІІ група (n=48)	ІІІ група (n=36)
CPП, мг/л	-41,17%*	-31,73%*	-38,89%*
ФНП-б, пг/мл	-20,32%*	-17,40%*	-23,16%*
ІЛ-6, пг/мл	-17,50%*	-14,58%*	-18,20%*
ММA-1, нг/мл	-35,93%*	-23,60%*	-29,47%*
apoAІ, г/л	+4,13%*	+2,89%	+4,35%*
apoB, г/л	-18,53%*	-14,47%*	-22,30%*
apoB/apoAІ	-21,42%*	-16,99%*	-25,54%*
Примітка. * - зміна статистично достовірна, р?0,05.

У пацієнтів І та ІІІ груп, як зі збереженою СФ ЛШ, так і з систолічною дисфункцією, зниження рівнів маркерів запалення, у порівнянні з пацієнтами ІІ групи, було більш виражене (табл. 2). Протизапальні властивості аторвастатину в дозі 40 мг/добу та симвастатину, 80 мг/добу, можна вважати практично співмірними. При порівннянні різниці між пацієнтами ІІ і ІІІ груп виявлено дозозалежну ефективність.

Таблиця 2. Зміни концентрації молекул запалення (%) при виписці зі стаціонару, в порівнянні з їх параметрами при поступленні, залежно від призначеного статину та ФВ ЛШ

	І група	ІІ група	ІІІ група
	ФВ>40%	ФВ?40%	ФВ>40%	ФВ?40%	ФВ>40%	ФВ?40%
СРП	- 44,52*	- 38,80*	- 34,12*	- 30,02*	- 43,18*	- 35,81*
ФНП-б	- 24,15*	- 19,07*	- 18,10*	- 16,88*	- 25,38*	- 21,42*
ІЛ-6	- 19,02*	- 16,10*	- 15,04*	- 14,20*	- 20,08*	- 16,54*
MМА-1	- 32,27*	- 29,14*	- 26,19*	- 21,17*	- 29,97*	- 29,01*
Примітка. * - зміна статистично достовірна, р?0,05.

Однонаправленої динаміки показників аполіпопротеїнів, залежно від СФ ЛШ, не виявлено.

У пацієнтів із проведеним ТЛ виявлено більш виражене зменшення СРП, ФНП-б, ММА-1 та ІЛ-6, ніж в осіб без ТЛ.

У пацієнтів, у яких на 10-у добу захворювання у периферійній крові зберігався лейкоцитоз >7,5х10⁹/л (35 осіб, 25,93%), вміст прозапальних молекул у динаміці зростав - р?0,05 (табл. 3).

гострий інфаркт міокарда

Таблиця 3. Параметри маркерів запалення у пацієнтів, у яких на 10-у добу зберігався лейкоцитоз >7,5х10⁹/л

Показники	До лікування	Після лікування
СРП, мг/л	14,38±1,12	16,05±1,60*
ТНФ-б, пг/мл	22,50±1,12	23,01±0,86*
ІЛ-6, пг/мл	11,75±1,70	12,29±1,31
ММА-1, нг/мл	275,85±26,11	309,13±21,90*
Примітка. * - зміна в порівнянні з першим визначенням достовірна, р?0,05.

Достовірний прямий кореляційний зв'язок середньої сили при поступленні виявлено між кількістю лейкоцитів та СРП (r=0,57, p=0,04), ІЛ-6 (r=0,64, p=0,03), ММА-1 (r=0,41, p=0,03), а наприкінці обсерваційного періоду - між кількістю лейкоцитів і ФНП-б (r=0,50, p=0,04) та ММА-1 (r=0,68, p=0,04). Позитивну кореляцію виявлено між величинами МMА-1 і СРП та МMА-1 і співвідношенням ароВ/ароА1 при поступленні - r=0,41 та r=0,81, p<0,05, відповідно. При виписці зберігався прямий кореляційний зв'язок між ММА-1 та ароВ - r=0,72, р=0,03. Ці дані свідчать про взаємозалежність між дисліпідемією та проявами запалення.

При поступленні до стаціонару в усіх пацієнтів відмічено зростання активності симпатичної нервової системи (СНС) в активний період доби: підвищення потужності LF-компонента спектра на 42,10% (р?0,05), зменшення потужності HF-компонента на 7,96% (р?0,05) і, відповідно, збільшення співвідношення LF/HF - симпато-вагального індексу (СВІ) на 55,48% (р?0,05). Показник VLF, який відображає гуморальні впливи на серцевий ритм, недостовірно перевищував значення в осіб контрольної групи (р=0,76).

В активний період спостереження виявлено зниження параметрів статистичних (часових) показників ВРС, у порівнянні з особами контрольної групи: на 5,91% була меншою величина SDNNi (р?0,05), на 17,51% - RMSSD (р?0,05) і на 23,97% - pNN50% (р?0,05), що теж свідчило про зростання симпатичних впливів на ритм серця.

У пасивний період доби при першому моніторуванні відмічено достовірне зростання вкладу всіх частотних компонентів спектра, за винятком HF. Слід зауважити, що в пацієнтів контрольної групи в пасивний період загальна ВРС зростала: показники симпатичного тонусу (LF) знижувалися, а парасимпатичного (HF) - зростали. У пацієнтів із ГІМ симпатикотонія в пасивний період моніторування була достовірно більш вираженою, ніж в активний період - значення LF перевищувало величину в осіб контрольної групи в 2,4 рази (на 241,71%), показник HF був меншим на 24,83% і, відповідно, СВІ зростав у 4,4 рази (на 335,25%). Показник VLF перевищував середнє значення в осіб контрольної групи на 61,75%.

LF-складова в пасивний період, у порівнянні з активним, зростала на 75,92%, HF-компонент - на 12,93%. Як наслідок, достовірно зростало співвідношення LF/HF, як в порівнянні з особами контрольної групи, так і в порівнянні з активним періодом доби. Отже, активність симпатичного відділу вегетативної нервової системи у пасивний період доби збільшувалася. У нічний період значно зростала і величина VLF, у порівнянні з денним періодом (+46,93%), тоді як в осіб контрольної групи цей показник знижувався, проте недостовірно (р=0,061).

При аналізі часових (статистичних) показників ВРС на момент поступлення до стаціонару в пасивний період доби встановлено їх вірогідне зниження, що теж свідчить про зростання симпатичних впливів на серцевий ритм. Найвідчутніше, у порівнянні з даними, одержаними в контрольній групі, знижувались величини RMSSD (на 79,63%, р?0,05) та pNN 50% (на 77,57%, р?0,05).

При повторному моніторуванні в активний період виявлено зростання симпатичних впливів (LF) більш, ніж на третину (+35,67%, р?0,05), менш виражене зростання парасимпатичного тонусу (HF) (+12,90%, р<0,0001) та зростання СВІ на 16,82% (р?0,05). Також встановлено зниження величини VLF на 27,44% (р?0,05). Про виражене зниження ВРС в активний період спостереження свідчило також достовірне зменшення параметрів часових показників у всіх досліджуваних хворих.

У пасивний період у динаміці спостерігали співмірне з активним зниження потужності спектру LF (33,21%, р?0,05), незначне (3,70%), проте достовірне (р=0,0012) зростання вкладу HF, менш виражене, у порівнянні з активним періодом моніторування, і зниження величини VLF (9,41%). Величина СВІ, відповідно, зменшувалася на 32,72% (р?0,05), що свідчило на користь поступового відновлення циркадних ритмів ВРС - домінування вагусних впливів уночі.

Наприкінці обсерваційного періоду в пасивний час моніторування, нами, як і в активний час, виявлено також зниження часових показників ВРС, проте зміни були менш вираженими і разом із динамікою спектральних показників свідчили про поступове зростання вкладу парасимпатичної нервової системи у регулювання серцевої діяльності з повільним відновленням циркадних ритмів.

У динаміці в активний та пасивний періоди моніторування, залежно від прийому статинів, особливостями ВРС було більш виражене зростання симпатичного впливу на ритм серця в пацієнтів ІІ групи (вклад величини LF у частотний спектр ВРС зріс на 59,72%). Водночас, у пацієнтів І та ІІІ груп величина LF зросла на 22,56% і 16,28%, відповідно.

У всієї сукупності пацієнтів, згідно показників спектрального аналізу, у динаміці в активний період доби зріс тонус парасимпатичної нервової системи. Однак, у пацієнтів ІІ групи відбулося незначне зростання HF (р=0,21), а у двох інших групах - достовірне і практично рівнозначне збільшення цього показника. СВІ зріс на 9,90 % в пацієнтів І групи, несуттєво зменшився у хворих ІІІ групи і майже вдвічі збільшився в пацієнтів ІІ групи (на 47,86%, р?0,05). Величина VLF на фоні проведеної терапії зменшилася достовірно в трьох групах пацієнтів. Проте, зазначимо, що більш виражене зменшення гуморальних впливів на ритм серця відбулось у пацієнтів ІІ і ІІІ груп, при цьому виявлено дозозалежний ефект симвастатину. Одночасно, аналізуючи часові показники, ми спостерігали виражене зниження ВРС, зокрема, у хворих ІІ групи. Показник SDNNi у них зменшився майже втричі більше, ніж у пацієнтів двох інших груп. Значення pNN 50% знизилось у І та ІІ групах, причому в ІІ - у 5 разів більше, ніж у І (під впливом аторвастатину). Натомість, в осіб ІІІ групи величина показника pNN 50% недостовірно зросла - на 0,42%. Отже, симвастатин у дозі 80 мг/добу мав переваги над симвастатином у нижчій дозі та незначні переваги над аторвастатином, 40 мг/добу.

У пасивний період моніторування низькочастотний компонент спектра в І і ІІІ групах зменшився більш виражено, ніж у пацієнтів ІІ групи. Часові показники ВРС у цей період у хворих ІІ групи продовжували знижуватися (р?0,05), у той же час залишаючись практично незміненими в пацієнтів двох інших груп.

У пацієнтів без ТЛ, згідно спектральних показників, симпатична активність була більшою протягом всього часу моніторування, порівняно з пацієнтами з ТЛ. В осіб із ТЛ при першому моніторуванні парасимпатична активність була достовірно вищою, ніж у решти пацієнтів. Відповідно, СВІ у них був достовірно нижчим. Ці особливості зберігались і перед випискою - найбільш виражено СВІ зростав у групах без ТЛ, проте значиме зростання відбулось у пацієнтів ІІ групи без ТЛ.

Під кінець обсерваційного етапу у всіх пацієнтів достовірно зменшився SDNNi, окрім осіб ІІІ групи і тих, в яких відбувся успішний ТЛ. Показник RMSSD достовірно зменшився в пацієнтів ІІ групи, в цій же групі спостерігалася достовірна відмінність даного показника в підгрупах із ТЛ та без нього. Також у цих пацієнтів достовірно зменшувався показник pNN 50 %, причому теж із достовірною різницею в підгрупах із ТЛ та без нього. У пацієнтів ІІІ групи, яким був проведений ТЛ, спостерігалось незначне зростання pNN 50 % (р=0,08).

Кореляційний аналіз між ФВ ЛШ та частотними і часовими показниками ВРС після лікування показав наявність достовірного зв'язку між ФВ та показниками LF, LF/HF: -0,76 (р=0,03), -0,61 (р=0,046), відповідно, а також тенденцію до формування позитивного зв'язку між ФВ ЛШ та SDNNi: +0,56, р=0,081.

При аналізі ROC-кривих для кожного з досліджуваних параметрів ВРС з'ясувалося, що найоптимальнішим щодо прогнозування перебігу ГІМ є співвідношення LF/HF - площа під кривою становила 0,77±0,65, 95% ДІ 0,68-0,84.

Як при поступленні до стаціонару, так і при виписці достовірно вищими, у порівнянні з пацієнтами контрольної групи, були у досліджуваних хворих величини показників QTc та QTd: значення QTc при першому визначенні становило (0,41±0,04) мс і зростало в динаміці до (0,42±0,06) мс (р?0,05); показник QTd при поступленні становив (0,04±0,01) мс, при виписці - (0,04±0,03) мс.

В осіб із збереженою та зниженою систолічною функцією ЛШ виявлено достовірну різницю між показниками QTc та QTd. Значення QTc при поступленні в осіб із ФВ>40% становило (0,40±0,03) мс, при виписці незначно знизилося до (0,39±0,04) мс, а в пацієнтів із ФВ?40% - зросло з (0,43±0,04) мс до (0,45±0,04) мс, р=0,01. Показник QTd у групі з ФВ>40% становив (0,04±0,01) мс при поступленні та (0,04±0,02) мс при виписці, а в групі з ФВ?40% - (0,05±0,01) мс та (0,053±0,03) мс, відповідно.

При дослідженні процесів реполяризації залежно від призначеного статину достовірне зростання QTс виявлено в пацієнтів ІІ групи із СД ЛШ і яким не проводився ТЛ. У цих пацієнтів показники QTc при виписці, у порівнянні з особами І групи, були вищими на 16% (р=0,05).

У пацієнтів із ША високих градацій в дебюті захворювання спостерігалися вищі показники інтервалу QTc, ніж у пацієнтів усієї вибірки (р<0,001). Група, в якої розвинулось ПІР ЛШ, за даним показником теж достовірно відрізнялася від усієї сукупності пацієнтів (р=0,03). Також виявлено виражену різницю між величинами QTd у пацієнтів із ША ВГ (р<0,001) і ПІР ЛШ (р<0,001) та основної сукупності досліджуваних осіб. Наприкінці обсерваційного періоду встановлено майже рівномірне зниження тривалості QTc без достовірної різниці зі середнім значенням в усіх обстежених пацієнтів.

Не виявлено переконливих відмінностей впливу статинів на зазначені показники в пацієнтів із ША ВГ та ПІР ЛШ. Проте, після лікування в пацієнтів із ША ВГ відмічено незначну різницю між показниками QTc у І та ІІ, ІІ та ІІІ групах (р=0,06 і р=0,09) з переважанням величин QTc серед пацієнтів ІІ групи; між пацієнтами І і ІІІ груп різниці виявлено не було (р=0,45).

Наприкінці періоду спостереження відмічено середньої сили прямий кореляційний зв'язок між кінцеводіастолічним розміром (КДР) ЛШ та QTс (r=0,46 p=0,03) і прямий зв'язок між QTс та кінцеводіастолічним індексом (КДІ) ЛШ (r=0,76 p=0,04). Між QTd та ФВ ЛШ при поступленні та при виписці зі стаціонару відмічено міцний негативний зв'язок (r=-0,9, p=0,06 та r=-0,9 p=0,04, відповідно). Зв'язок середньої сили та сильний зв'язок між індексом Теі та дисперсією QT виявлено при поступленні (r=0,50 p=0,02) і при виписці (r=0,96 p=0,02).

Прогностичне значення QTс виявилося невисоким - площа під ROC-кривою становила 0,68±0,064, 95% ДІ=0,55-0,76. Для значення QTс?0,45 чутливість дорівнювала 88%, специфічність - 82%.

При поступленні до стаціонару в пацієнтів із ГІМ спостерігалося зниження (у порівнянні з контролем) середніх значень ФВ ЛШ (45,44±5,39 та 67,00±3,18, відповідно) і зростання середнього значення індексу Теі (0,52±0,1 та 0,29±0,03, відповідно). Різниця між КДР ЛШ та КДІ ЛШ обстежених пацієнтів при госпіталізації та осіб контрольної групи не була достовірною (р=0,08). У динаміці ФВ ЛШ у всієї сукупності пацієнтів достовірно зростала до 47,88±5,52, проте вдвічі більше у І (+10,27%) і ІІІ (+9,43%) групах, ніж у ІІ групі (+4,61%). Найсприятливішим впливом на скоротливу здатність міокарда ЛШ вирізнявся аторвастатин у дозі 40 мг/добу: на фоні такої терапії ФВ ЛШ під кінець спостереження зростала навіть у пацієнтів без проведеного ТЛ у поєднанні зі зниженою СФ ЛШ у дебюті захворювання (+9,38%, р>0,05). У таких пацієнтів симвастатин і в дозі 40 мг/добу, і в дозі 80 мг/добу практично не впливав на СФ ЛШ (-0,83% і +0,08%, відповідно, р>0,05).

Суттєва позитивна динаміка відбулася з боку ІМС. Відсоток зменшення індексу Теі був нижчим у пацієнтів ІІ групи (-22,00%, p<0,001), вищим у І та ІІІ групах (-35,19%, р<0,001 та -30,77%, p<0,001, відповідно).

У групі хворих із ФВ?40% Теі-індекс при першому визначенні становив 0,53±0,05, зі збереженою - 0,51±0,08. Наприкінці періоду спостереження в пацієнтів зі збереженою СФ ЛШ Теі-індекс знизився до 0,32±0,04, зі систолічною дисфункцією - до 0,42±0,05, із достовірною різницею між ними (р=0,03).

У пацієнтів із ТЛ Теі-індекс зменшився до 0,34±0,06, на відміну від пацієнтів без ТЛ (0,38±0,04, р=0,05).

При вивченні змін ІМС в еквівалентних підгрупах (згідно ФВ та наявного чи відсутнього ТЛ) виявлено переваги аторвастатину в дозі 40 мг/добу - незначні, у порівнянні зі симвастатином у дозі 80 мг/добу, і виражені - у порівнянні зі симвастатином, 40 мг/добу. Порівнюючи підгрупи пацієнтів, що приймали симвастатин, встановлено позитивний дозозалежний ефект. До прикладу, у пацієнтів із систолічною дисфункцією та без ТЛ на фоні аторвастатину, 40 мг/добу, величина Теі-індексу знизилася на 25,93%, симвастатину, 40 мг/добу - на 8,00%, симвастатину, 80 мг/добу - на 21,56%. У хворих без систолічної дисфункції ЛШ та з ТЛ на фоні лікування аторвастатином досліджуваний показник зменшився на 47,17% (зрівнявшись із величиною в пацієнтів контрольної групи), симвастатином (40 мг/добу) - на 36,54%, симвастатином у дозі 80 мг/добу - на 43,64%. Отже, перевага аторвастатину в добовій дозі 40 мг є особливо важливою в пацієнтів без ТЛ та зі систолічною дисфункцією ЛШ.

У пацієнтів із ускладненим перебігом захворювання, у порівнянні з пацієнтами без ускладнень, значення Теі-індексу були достовірно вищими - як при поступленні (0,55±0,09 та 0,44±0,08, відповідно), так і при виписці зі стаціонару (0,49±0,07 та 0,29±0,13, відповідно), із менш вираженою позитивною динамікою в процесі лікування. У даної групи пацієнтів аторвастатин у дозі 40 мг/добу та симвастатин (80 мг/добу) достовірно зменшували величину показника (-21,05%, р<0,001 і -18,18%, р<0,001, відповідно), тоді як під впливом симвастатину в добовій дозі 40 мг у цих пацієнтів спостерігалося недостовірне зниження його величини (-7,27%, р=0,15).

Серед пацієнтів, у яких до кінця періоду спостереження розвинулося ПІР ЛШ, достовірне зменшення ІМС відбулося лише в тих, які в складі комплексної терапії приймали аторвастатин (-14,55%, р<0,001).

В осіб, у яких на 10-у добу ГІМ у периферійній крові утримувався лейкоцитоз >7,5х10⁹/л, ІМС зріс на 10,42% (р=0,004), а ФВ достовірно зменшилася (-13,25% (р<0,001), що пов'язуємо з вищою часткою серед них осіб із передньою локалізацією ІМ.

Встановлено кореляційні зв'язки між ІМС та рівнем аполіпопротеїнів - як при поступленні до стаціонару, так і наприкінці періоду спостереження (r=0,48, р=0,055 та r=0,46, р=0,04, відповідно).

Виявлено достатньо високу прогностичну цінність Теі-індексу - площа під кривою становила 0,93±0,09, 95% ДІ=0,85-0,96, для межової точки ? 0,49 виявлено чутливість 92% та специфічність - 84%.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі на основі вивчення особливостей клінічного перебігу захворювання, змін показників системного запалення, ліпідного обміну, варіабельності ритму серця, процесів реполяризації міокарда, його функціонального стану на стаціонарному етапі лікування зі включенням до базової терапії статинів вирішене актуальне завдання, що стосується вдосконалення підходів до стратифікації пацієнтів на групи ризику щодо виникнення ускладнень і підвищення ефективності їх лікування в гострий період інфаркту міокарда.

1. Перебіг ГІМ упродовж госпітального періоду лікування характеризується виникненням гострої лівошлуночкової недостатності (у 80,74% осіб), життєвозагрозливих шлуночкових тахіаритмій та їх провісників (у 28,51% випадків), ранньої післяінфарктної стенокардії (у 10,37% пацієнтів), а також розвитком післяінфарктного ремоделювання ЛШ (у 14,82% хворих). Найвищий ризик виникнення ускладнень наявний у пацієнтів, лікованих симвастатином, 40 мг/добу, найнижчий - в осіб, що приймали аторвастатин, 40 мг/добу. Встановлено дозозалежну ефективність симвастатину - із зростанням дози ймовірність розвитку ускладненого перебігу зменшувалася.

2. Виникнення ГІМ супроводжується достовірним зростанням концентрацій прозапальних показників та аполіпопротеїну В і співвідношення ароВ/ароА1. Рівні ММА-1?372,0 нг/мл та СРП?19,28 мг/л асоціюють з підвищеним ризиком розвитку госпітальних ускладнень.

3. Розвиток ГІМ зумовлює появу неоднорідності процесів реполяризації, про що свідчить зростання параметрів QTс та QTd у дебюті захворювання. У динаміці спостерігається тенденція до дальшого зростання QTс та QTd у пацієнтів без тромболізису, а також в осіб із ускладненим перебігом захворювання. Значення QTс?0,45 с і QTd?0,056 с асоцієються з підвищеним ризиком виникнення ускладень у гострий період ІМ, однак прогностична вартість зазначених показників, у порівнянні з іншими досліджуваними маркерами, є нижчою, незважаючи на високу чутливість та специфічність вказаних порогових значень.

4. У пацієнтів з ГІМ виникає вегетативний дисбаланс із переважанням симпатичних впливів на серцеву діяльність. Зменшення ВРС прогресує до кінця стаціонарного етапу. Величина співвідношення LF/HF?3,28 при поступленні свідчить про наявність високого ризику виникнення ускладнень на госпітальному етапі лікування.

5. Розвиток ГІМ характеризується появою розладів міокардіальної функції на початку захворювання зі зростанням індексу міокардіальної спроможності (до 0,52±0,1, р<0,05), поряд зі зниженням ФВ ЛШ (до 45,44±5,39%, р<0,05). Впродовж госпітального етапу спостерігається позитивна динаміка цих показників, більш виражена з боку Теі-індексу, що пов'язане з покращенням не лише систолічної, а й діастолічної функцій лівого шлуночка.

Зазначені зміни досліджуваних показників (системного запалення, ліпідного обміну, QTс та QTd, ВРС) більш виражені в пацієнтів зі зниженою систолічною функцією ЛШ та без ТЛ, корелюють з більшою частотою реєстрації життєвозагрозливих аритмій та їх провісників і можуть бути використані для виділення пацієнтів високого ризику виникнення внутрішньогоспітальних ускладнень.

6. Наявність достовірного (p?0,05) кореляційного зв'язку: між рівнем ММА-1 та величиною співвідношення ароВ/ароАІ (r=0,81) вказує на роль дисліпідемії в розвитку системної запальної відповіді при ГІМ; між ФВ ЛШ та показником LF (r=-0,76) і ФВ ЛШ та величиною співвідношення LF/HF (r=-0,61) підтверджує патогенетичний зв'язок між симпатикотонією та розвитком систолічної дисфункції ЛШ; між Теі-індексом та дисперсією інтервалу QT при поступленні (r=0,50), Теі-індексом та дисперсією інтервалу QT при виписці (r=0,96), ФВ ЛШ та дисперсією інтервалу QT при поступленні (r=-0,9), ФВ ЛШ та дисперсією інтервалу QT при виписці (r=-0,9), КДІ ЛШ та дисперсією інтервалу QT при виписці (r=0,76) свідчить про взаємозалежність порушень реполяризації ЛШ та його післяінфарктного ремоделювання.

7. Аторвастатин у дозі 40 мг на добу має більш виражену здатність щодо зменшення проявів системного запалення, нормалізації процесів реполяризації міокарда, оптимізації вегетативного балансу, покращення міокардіальної функції, ніж симвастатин у дозі 40 мг на добу, і практично співмірний зі симвастатином у дозі 80 мг/добу. Аторвастатин має виражені переваги над симвастатином (в обох режимах дозування) у пацієнтів без проведення тромболітичної терапії та в осіб з ФВ?40,00%, зокрема щодо зменшення частоти виникнення ускладненого перебігу ГІМ на госпітальному етапі.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для прогнозування госпітального перебігу ГІМ доцільно застосовувати предиктори підвищеного ризику розвитку ускладнень у гострий період ІМ, серед яких високо інформативними є значення наступних показників у день поступлення пацієнта у стаціонар:

ь рівень СРП?19,28 мг/л (чутливість - 98%, специфічність - 81%);

ь концентрація ММА-1?372,0 нг/мл (чутливість - 95%, специфічність - 78%);

ь величина співвідношення LF/HF?3,28 (чутливість - 96%, специфічність - 82%);

ь тривалість QTс?0,45 с (чутливість - 88%, специфічність - 82%);

ь величина Теі-індексу?0,49 (чутливість - 92%, специфічність - 84%).

2. Клінічна ефективність та безпечність аторвастатину в дозі 40 мг і симвастатину в дозі 80 мг на добу, їх коригуючий вплив на вираженість системного запалення, гетерогенність електричних процесів у міокарді, ВРС, міокардіальну функцію в пацієнтів із ГІМ дозволяють рекомендувати ці препарати у вказаних дозах для практичного застосування.

3. За наявності маркерів підвищеного ризику розвитку ускладнень на госпітальному етапі лікування, зокрема в пацієнтів без проведення тромболітичної терапії та в осіб із ФВ?40,00%, з першої доби захворювання, за відсутності протипоказів, слід у складі комплексної терапії застосовувати аторвастатин у добовій дозі 40 мг.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Дутка Р. Я. Вплив статинів на показники варіабельності ритму серця при гострому інфаркті міокарда з елевацією сегмента ST / Р. Я. Дутка, М. О. Гарбар, О. В. Нечай, А. Ф. Файник, М. В. Перепелиця, С. С. Павлик, М. С. Сороківський, І. М. Березний // Acta Medica Leopoliensia. Львівський медичний часопис. - 2008. - Том ХІV, Додаток 1. - С. 61-65. (Здобувачем проведено підбір клінічного матеріалу, добовий моніторинг ЕКГ, статистичне опрацювання даних та підготовлено статтю до друку).

2. Дутка Р. Я. Вплив статинів на показники системного запалення та рівні аполіпопротеїнів крові у хворих з гострим інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST / Р. Я. Дутка, М. О. Гарбар, А. Ф. Файник, Г. В. Світлик, С. С. Павлик // Актуальні проблеми сучасної медицини. - 2009. - Том 9, випуск 4(28). - С. 66-69. (Здобувачем проведено підбір клінічного матеріалу, статистичний аналіз даних, підготовлено статтю до друку).

3. Дутка Р. Я. Вплив аторвастатину та симвастатину на індекс міокардіальної спроможності у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда / Р. Я. Дутка, М. О. Гарбар, Н. Д. Орищин, Г. В. Світлик, А. Ф. Файник // Актуальні проблеми сучасної медицини. - 2010. - Том 10, випуск 2 (30). - С. 30-34. (Здобувачем проведено аналіз літературних даних, підбір клінічного матеріалу, статистичний аналіз одержаних результатів та підготовлено статтю до друку).

4. Гарбар М. О. Оцінка електричної гомогенності міокарда у пацієнтів із гострим інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST / М. О. Гарбар // Практична медицина. - 2010. - Том XVI. - С. 3-9.

5. Патент на корисну модель № 51698 «Спосіб раннього виявлення пацієнтів з високим ризиком виникнення життєвозагрожуючих шлуночкових аритмій в гострий період інфаркту міокарда». Зареєстровано в Держреєстрі патентів України на корисні моделі 26.07.2010. - Бюл. № 14, 2010. Автори: Дутка Р. Я., Гарбар М. О., Світлик Г. В. (Здобувачем проведено аналіз літературних джерел, підбір клінічного матеріалу, статистичний аналіз даних та підготовлено патент до публікації).

6. Дутка Р. Я. Вплив аторвастатину на перебіг гострого інфаркту міокарда / Р. Я. Дутка, М. О. Гарбар, З. Р. Лєонт'єва // VIII Національний конгрес кардіологів України: мат-ли конгресу, 20-23 вересня 2007 р., Київ // Український кардіологічний журнал. - 2007. - Додаток № 5. - С. 156. (Здобувачем проведено підбір клінічного матеріалу, статистичний аналіз даних, підготовлено тези до друку).

7. Світлик Г. В. Безбольова ішемія міокарда у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда і артеріальною гіпертензією / Г. В. Світлик, О. Ю. Барнетт, М. О. Гарбар // IХ Національний конгрес кардіологів України: мат-ли конгресу, 24-26 вересня 2008 р., Київ // Український кардіологічний журнал. - 2008. - Додаток 2. - С. 147-148. (Здобувачем проведено підбір клінічного матеріалу та статистичний аналіз даних).

8. Світлик Г. В. Вплив статинів на вегетативну регуляцію серцевої діяльності при ГІМ / Г. В. Світлик, М. О. Гарбар, Г. В. Чнгрян // IХ Національний конгрес кардіологів України: мат-ли конгресу, 24-26 вересня 2008 р., Київ // Український кардіологічний журнал. - 2008. - Додаток 2. - С. 148 (здобувачем проведено підбір клінічного матеріалу, статистичний аналіз даних, підготовлено тези до друку).

9. Свитлык Г. В. Вариабельность ритма сердца у больных с острым инфарктом миокарда и дисфункцией левого желудочка / Г. В. Свитлык, М. О. Гарбар, О. Ю. Барнетт, Г. В. Чнгрян // Российский национальный конгресс кардиологов “Повышение качества и доступности кардиологической помощи”: мат-лы конгресса, 20 марта 2008 р., Москва. - С. 329-330. (Здобувачем проведено підбір клінічного матеріалу, статистичний аналіз даних, підготовлено тези до друку).

10. Дутка Р. Я. Вплив статинів на шлуночкові порушення серцевого ритму при гострому інфаркті міокарда з елевацією сегмента ST / Р. Я. Дутка, М. О. Гарбар, Г. В. Світлик, А. Ф. Файник, С. С. Павлик, В. Ю. Черкавський, М. С. Сороківський, О. В. Нечай // Х Національний конгрес кардіологів України: мат-ли конгресу, 24-26 вересня 2009 р., Київ // Український кардіологічний журнал. - 2008. - Додаток № 1. - С. 25. (Здобувачем проведено підбір клінічного матеріалу, статистичний аналіз даних, підготовлено тези до друку).

11. Harbar M. O. “Power spectral analysis of heart rate variability can be important to predict of ventricular life-threatening arrhythmias in patients with acute myocardial infarction and heart failure” / M. O. Harbar, R. Y. Dutka, H. V. Svitlyk, S. S. Pavlyk // Europian Journal of Heart Failure. - 2010. - V. 9 (S 1). - P. 204. (Здобувачем проведено підбір клінічного матеріалу, холтерівське моніторування ЕКГ, статистичне опрацювання одержаних даних, підготовлено тези до друку).

12. Гарбар М. О. Електрична гомогенність міокарда у пацієнтів із гострим інфарктом міокарда на грунті прийому статинів / М. О. Гарбар, Г. В. Світлик, Р. Я. Дутка, В. Ю. Черкавський, О. Я. Сорока, І. Р. Петришин // ХІ Національний конгрес кардіологів України: мат-ли конгресу, 28-30 вересня 2010 р., Київ // Український кардіологічний журнал. - 2010. - Додаток № 1. - С. 52. (Здобувачем проведено підбір клінічного матеріалу, статистичний аналіз даних, підготовлено тези до друку).

13. Дутка Р. Я. Вплив аторвастатину та симвастатину на індекс міокардіальної спроможності у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда / Р. Я. Дутка, М. О. Гарбар, Г. В. Світлик // ХІІІ конгрес Світової федерації українських лікарських товариств: матеріали конгресу, 30 вересня - 3 жовтня 2011 р., Львів. - С. 225-226. (Здобувачем проведено аналіз літературних даних, підбір клінічного матеріалу, статистичний аналіз одержаних результатів та підготовлено тези до друку).

АНОТАЦІЯ

Гарбар М.О. Взаємозв'язок між системним запаленням, варіабельністю серцевого ритму та міокардіальною функцією при гострому інфаркті міокарда. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. - Івано-Франківський національний медичний університет МОЗ України, Івано-Франківськ, 2011.

Робота присвячена покращенню ефективності лікування та профілактики розвитку ускладнень у пацієнтів із гострим інфарктом міокарда. Встановлено, що розвиток захворювання супроводжується зростанням рівнів прозапальних показників та аполіпопротеїнів В, різнорідністю процесів реполяризації, переважанням симпатичних впливів на серцеву діяльність та розладами міокардіальної функції зі зростанням індексу Теі. Ці особливості більш виражені в осіб зі зниженою систолічною функцією лівого шлуночка та без тромболізису. Показано, що перевищення встановлених нами порогових значень для рівнів СРП, ММА-1, QTс, співвідношення LF/HF, величини Теі-індексу асоціюється з підвищеним ризиком виникнення ускладнень у гострому періоді інфаркту міокарда.

...