Взаємозв’язок між системним запаленням, варіабельністю серцевого ритму та міокардіальною функцією при гострому інфаркті міокарда

Аторвастатин у дозі 40 мг на добу має більш виражені плейотропні властивості, ніж симвастатин у цій же дозі, і практично співмірний зі симвастатином у добовій дозі 80 мг. Аторвастатин (40 мг на добу) має перевагу над симвастатином (80 мг на добу) у пацієнтів без тромболізису та в осіб із фракцією викиду ?40,00%. Клінічна ефективність та безпечність аторвастатину в пацієнтів із гострим інфарктом міокарда дозволяють рекомендувати його як препарат вибору в лікуванні ГІМ.

Ключові слова: гострий інфаркт міокарда, системне запалення, варіабельність ритму серця, інтервал QT, Теі-індекс, статини.

АННОТАЦИЯ

Гарбар М.О. Взаимосвязь между системным воспалением, вариабельностью ритма сердца и миокардиальной функцией при остром инфаркте миокарда. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. - Ивано-Франковский национальный медицинский университет МЗ Украины, Ивано-Франковск, 2011.

Диссертация посвящена улучшению эффективности лечения и профилактики развития осложнений у пациентов с острым инфарктом миокарда.

Исследование базируется на результатах анализа клинического, инструментального и лабораторного обследования 135 пациентов мужского пола (средний возраст - 54,06±3,74) с острым инфарктом миокарда.

Контрольную группу составили здоровые добровольцы - 12 мужчин, сопоставимые по возрасту, у которых, согласно результатам велоэргометрии, отсутствовала ишемическая болезнь сердца.

Всем исследуемым лицам проводили ЭхоКГ, суточный мониторинг ЭКГ с анализом вариабельности ритма сердца, определяли уровни apoA1, apoB, CРП в сыворотке крови и IL-6, ФНО-б, ММА-1 - в плазме.

Инфаркт миокарда (ИМ) с патологическим зубцом Q и QS на ЭКГ был зарегистрирован у 85,19% пациентов. У 14,81% больных патологический зубец Q не сформировался. ИМ передней локализации отмечен у 56,30%, задней - у 38,51%, циркулярный - у 5,19% лиц.

Осложненное течение ИМ на стационарном этапе лечения наблюдалось у 52,59% пациентов. Частота возникновения осложнений была выше (74,29%) среди больных (35 лиц), у которых в периферической крови сохранялся лейкоцитоз (>7,5х10⁹/л) до 10 суток заболевания.

Среди исследованных пациентов методом случайного отбора выделено 3 группы: 51 лицо (І группа) на фоне базисной терапии с первых суток пребывания в стационаре получало аторвастатин в дозе 40 мг в сутки, 48 лиц (ІІ группа) - симвастатин (40 мг в сутки), 36 (ІІІ группа) - симвастатин (80 мг в сутки).

Частота возникновения осложнений на стационарном этапе была выше среди лиц ІІ группы. При сравнении І и ІІ групп показатель соотношения шансов составил 0,31 (95% ДИ=0,14-0,72), ІІІ и І - 1,24 (95% ДИ=0,5-3,03), ІІІ и ІІ - 0,39 (95% ДИ=0,15-0,99). То есть вероятность развития осложнений была достоверно меньшей у пациентов, принимавших аторвастатин или высшую дозу симвастатина.

При госпитализации у всех исследуемых пациентов выявлено достоверное (р?0,05) увеличение средних значений показателей воспаления, маркера атерогенеза ароВ и показателя атерогенности ароВ/ароА1. Последний на 74,67% превышал его уровни у лиц контрольной группы.

В процессе наблюдения отмечено достоверное (р?0,05) снижение проявлений воспаления, увеличение уровня apoA1 со снижением величины apoB и их соотношения (ароВ/ароА1) - на 20%. В то же время, у пациентов с лейкоцитозом к 10 суткам уровни провоспалительных молекул в динамике возрастали (р?0,05).

Наивысшими в дебюте ИМ были показатели воспаления при наличии сниженной систолической функции левого желудочка (ЛЖ). Положительная динамика этих показателей была более выраженной у пациентов І и ІІІ групп, в частности на фоне тромболитической терапии. Противовоспалительные свойства аторвастатина (40 мг/сут.) и симвастатина (80 мг/сут.) можно считать практически соизмеримыми.

Развитие ИМ характеризировалось уменьшением вариабельности ритма сердца с возрастанием симпатической активности на протяжении всего времени мониторинга, больше выраженным в пассивное время суток (р?0,05). В процессе лечения наблюдалось дальнейшее увеличение симпатического тонуса (в частности, у пациентов без проведенного тромболизиса и тех, кто получал симвастатин, 40 мг/сут.) с некоторым увеличением вклада парасимпатических влияний (р?0,05) и тенденцией к восстановлению циркадных ритмов.

Самым оптимальным прогностическим фактором оказалось соотношение LF/HF - площадь под ROC-кривой составила 0,77±0,65, 95% ДИ 0,68-0,84.

Достоверно высшими у исследуемых пациентов были средние значения показателей QTc и QTd - как при поступлении, так и при выписке, особенно у лиц с осложненным протеканием заболевания. Дальнейшее увеличение этих показателей в динамике наблюдалось у больных с систолической дисфункцией ЛЖ (в частности, у пациентов ІІ группы, которым не проводился тромболизис). Прогностическое значение показателей QTc и QTd оказалось невысоким.

При поступлении в стационар у исследуемых пациентов наблюдалось снижение средних значений фракции выброса (ФВ) ЛЖ и увеличение индекса Теі. В динамике ФВ ЛЖ у всей сувокупности пациентов достоверно возрастала - до 47,88±5,52%, однако вдвое больше у больных І и ІІІ групп, чем второй. Самым благоприятным влиянием на сократительную способность миокарда ЛЖ отличался аторвастатин, 40 мг/сутки: на фоне такой терапии ФВ ЛЖ под конец исследования возрасла даже у пациентов без проведенного тромболизиса в сочетании со сниженной систолической функцией ЛЖ в дебюте заболевання (р?0,05). У таких пациентов симвастатин и в дозе - 40 мг/сутки, и в дозе - 80 мг/сутки практически не влиял на систолическую функцию ЛЖ.

Процент уменьшения индекса Теі в процессе лечения был самым низким у пациентов ІІ группы. Худшей была динамика у больных с ФВ?40%, без тромболитической терапии, с осложненным госпитальным течением заболевания и у тех, у которых на 10-е сутки ИМ удерживался лейкоцитоз в периферической крови.

При изучении изменения индекса Теі в эквивалентных подгруппах, согласно ФВ и проведенного или отсутствующего тромболизиса, выявлено преимущество аторвастатина в дозе 40 мг/сутки - незначительное по сравнению с симвастатином (80 мг/сутки) и выраженное - по сравнению с симвастатином (40 мг/сутки). Установлено, что эффективность аторвастатина в суточной дозе 40 мг особенно важна для пациентов без проведения тромболизиса и с систолической дисфункцией ЛЖ.

Обнаружено высокую прогностическую ценность Теі-индекса - площадь под кривой составила 0,93±0,09, 95 % ДИ=0,85-0,96, для предельной точки ?0,49 отмечено чувствительность 92% и специфичность 84%.

Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, системное воспаление, вариабельность ритма сердца, интервал QT, миокардиальная функция, статины.

ANNOTATION

Harbar M.O. Interrelation between systematic inflammation, heart rate variability and myocardial function in patients with an acute myocardial infarction. - The manuscript.

Dissertation for a Candidate of Medical Sciences degree, speciality 14.01.11 - cardiology. - Ivano-Frankivsk National Medical University, Ministry of Public Health of Ukraine, Ivano-Frankivsk, 2011.

The aim of the research was to improve treatment of patients with an acute myocardial infarction and to prevent complications. It is shown that manifestation of an acute myocardial infarction is accompanied with the increase in levels of the inflammation markers and apoB, heterogeneity of repolarization, sympathicotonia, myocardial dysfunction with the increase of Tei-index. Mentioned changes were more prominent in patients with systolic dysfunction and without thrombolysis. We have demonstrated that the elevation of the concentration of CRP, ICAM-1, LF/HF and Tei-index to levels higher than the determined threshold is associated with an increased risk of complications.

The pleyotropic properties of Atorvastatin in a dose of 40 mg per day is higher than of Simvastatin 40 mg/day and are comparable with Simvastatin 80 mg. Atorvastatin 40 mg daily is better compared with Simvastatin in patients without thrombolysis and with ejection fraction < 40,00%. Effectiveness and safety of Atorvastatin 40 mg/daily in patients with acute myocardial infarction allows to recommend it for practical use.

Key words: acute myocardial infarction, systemic inflammation, heart rate variability, QT interval, Теі-index, statins.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

HF - високочастотна складова спектра

LF - низькочастотна складова спектра

QTc - коригований інтервал QT

QTd - дисперсія інтервалу QT

VLF - коливання дуже низької частоти

ароА1 - аполіпопротеїн А1

ароВ - аполіпопротеїн В

ВРС - варіабельність ритму серця

ВШ - відношення шансів

ГІМ - гострий інфаркт міокарда

ГЛШН - гостра лівошлуночкова недостатність

ДІ - довірчий інтервал

ЕКГ - електрокардіограма

ІЛ-6 - інтерлейкін 6 типу

ІМ - інфаркт міокарда

ІМС - індекс міокардіальної спроможності

ІХС - ішемічна хвороба серця

КДІ - кінцеводіастолічний індекс

ЛШ - лівий шлуночок

ММА-1 - молекула міжклітинної адгезії

ПІР - післяінфарктне ремоделювання

ПІС - післяінфарктна стенокардія

СВІ - симпато-вагальний індекс

СНС - симпатична нервова система

СРП - С-реактивний протеїн

ССЗ - серцево-судинні захворювання

СФ - систолічна функція

ТЛ - тромболізис

ФВ - фракція викиду

ФНП-б - фактор некрозу пухлин б

ША - шлуночкові аритмії

ША ВГ - шлуночкові аритмії високих градацій

Підписано до друку: 08.04.11 р. Формат 60х90/16.

Гарнітура Times New Roman. Папір офсетний.

Тираж 100 прим.

ЛНМУ ім. Данила Галицького

вул. Пекарська, 69 м. Львів 79010

Размещено на Allbest.ru