Наслідки переломів кульшової западини: прогнозування, діагностика, лікування (клініко-експериментальне дослідження)

Технічні помилки виявлено у 16 (9,4 %) хворих. До них слід віднести хірургічні помилки, які пов'язані з уведенням шурупів у порожнину суглоба в процесі остеосинтезу задньоверхнього краю кульшової западини - у 3 (18,7 %) хворих, фіксація шурупами задньоверхнього краю кульшової западини в положенні підвивиху головки стегнової кістки, що призвело в подальшому до її лізису - у 6 (37,5 %) хворих, відсутність вправлення вивиху головки стегнової кістки за рахунок інтерпозиції капсули - 2 (1,2 %) хворих з подальшим проведенням спиць і стержнів для утримання головки стегнової кістки на рівні кульшової западини; спроба вправлення і фіксації спицями перелому головки стегнової кістки - 2 (1,2 %) хворих, що призвело до її подальшого руйнування і проведення повторного хірургічного втручання, наявність недіагностованих внутрішньосуглобових фрагментів у разі відкритого вправлення вивиху головки стегнової кістки.

На етапах відновлювального лікування у 7 (4,1 %) хворих виникла деформація головки стегнової кістки за рахунок її раннього навантаження з подальшим розвитком асептичного некрозу.

І тільки у 7 (4,1%) хворих затримку надання спеціалізованої медичної допомоги з приводу перелому кульшової западини було відстрочено у зв'язку з політравмою на 1 місяць.

Лікувальна тактика (рис. 2) розроблялася нами з урахуванням аналізу патогенетичних ситуацій, що визначали клінічні прояви та уточнення таких діагностичних аспектів, як характер патологічного процесу, його первинна локалізація, особливості статико-кінематичних порушень, інтенсивність болю.



Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 2. Графоаналітичний алгоритм лікування переломів кульшової западини і їх наслідків

Консервативне лікування було проведено у 28 (16,5 %) хворих (1 група), з них 14 хворих склали контрольну групу, яким проводили лікування за загальними схемами з використанням монотерапії нестероїдними препаратами протизапальної дії. Консервативна терапія містила в собі проведення лікувальних блокад, симптоматичну і етіопатогенетичну медикаментозну терапію, локальну ін'єкційну терапію, лікування супутньої вісцеральної патології.

Ефект лікування закріплювався проведенням масажу, ЛФК для ослаблених м'язів, вправами на нормалізацію м'язового балансу, стереотипів статики і руху, компенсацією укорочення нижньої кінцівки ортопедичними устілками.

Лікування болю в кульшових суглобах, який сполучався з міотонічною реакцією в поперековому відділі хребта, починали з призначення м'язових спазмолітиків (міорелаксантів центральної дії - сирдалуду). Практично у всіх пацієнтів, що приймали препарат, зменшення болю наставало вже в перші 3 дні. Відзначено також зменшення опору м'язів під час пасивних рухів і збільшення сили активних м'язових скорочень у разі приймання цих препаратів у дозі 2 мг 2 рази на день. Найбільш виражений і стійкий анальгетичний ефект забезпечує сполучення нестероїдних селективних інгібіторів ЦОГ-2 (моваліс, месулід) з міорелаксантами центральної дії (сирдалуд). З препаратів патогенетичної спрямованості для лікування остеопорозу ми призначали міакальцик, вітрум кальцію і остеохін.

Хондропротекторну терапію (структум, артрон) ми розглядали як складову частину комплексного лікування. Доцільно проводити курс хондромоделювальної терапії після усунення клінічних проявів суглобового синдрому в умовах нормалізації або оптимізації анатомо-біомеханічних співвідношень. У випадках тривалих реактивних процесів перевагу віддавали інтраартикулярному уведенню препаратів для безпосереднього їх включення в суглобовий гомеостаз.

У результаті проведеного консервативного лікування хворих з наслідками перелому кульшової западини було відзначено значне зниження показників артропатичного індексу. Ступінь функціональної недостатності кульшового суглоба (О.М.Хвисюк, 2002) до початку лікування складала (254,50 ± 10,59) балів, а після проведеного курсу через 2 місяці склала (136,75 ± 6,66) балів, що свідчить про вірогідне зменшення функціональної недостатності кульшового суглоба (р<0,001). Регрес больового синдрому порівняно з вихідним відзначено у 82,1 % хворих 1 групи з поліпшенням функціонального результату.

За відсутності ефекту від консервативного лікування, а також для відновлення функції кульшового суглоба після травми кульшової западини використовували хірургічний метод лікування.

Метою хірургічного лікування було: досягнення функціонального результату (нормалізація або оптимізація порушених топографо-анатомічних взаємин у кульшовому суглобі, статичних і динамічних стереотипів, відновлення співвісності і повного навантаження на кінцівку); гальмування деструктивно-дистрофічних і запальних процесів.

Консервативне лікування перелому кульшової западини зі зміщенням фрагмента протягом 2 місяців після травми робить неможливим повне відновлення анатомічних взаємовідносин у кульшовому суглобі. Тому основною вимогою в таких випадках є центрація головки стегнової кістки під склепінням кульшової западини. В окремих випадках (поєднані ушкодження головки стегнової кістки) варто обмежуватися відновленням форми ушкодженої кульшової западини для подальшого проведення алопластичних операцій.

Для лікування цієї категорії хворих нами розроблений черезкістковий доступ (А.С. № 1055493), який застосовується в разі внутрішньосуглобових втручань ? артропластики, різних кістковопластичних операцій, а також їхнього поєднання з коригувальними остеотоміями стегнової кістки. Основною відмінністю даного доступу від інших є те, що мобілізація проксимального відділу стегнової кістки і створення умов для вивиху головки досягається не шляхом розсічення м'язів або збивання великого вертлюга, а за рахунок міжвертлюгової остеотомії стегнової кістки, що дозволяє усунути під час операції на суглобі стабілізувальний вплив сідничних м'язів, м'язів-аддукторів і попереково-клубового м'яза.

У процесі виконання хірургічних втручань на кульшовому суглобі, які не потребують повного оголення суглобових поверхонь, ми віддаємо перевагу передньолатеральному доступу, який ми застосовуємо при кістковопластичних операціях, ендопротезуванні, коригувальних остеотоміях стегнової кістки.

Відновлення дефекту задньої стінки кульшової западини було проведено нами у 20 пацієнтів, у 17 з них - зі стійким заднім вивихом головки стегнової кістки. Подальший хід операції залежить від виду перелому і стану фрагмента заднього краю кульшової западини. Якщо перелом представлений єдиним фрагментом, відламок виділяємо і, після ревізії кульшової западини і вправлення головки стегнової кістки, поміщаємо його на своє місце і фіксуємо до тазової кістки двома шурупами. У разі проведення операції в терміни понад 2 міс після перелому фрагмент стінки кульшової западини, що змістився, як правило, остеопорозний, і максимальний тиск шурупом може спричинити його перелом. Необхідно пам'ятати, що немає необхідності повного виділення фрагмента з тканин, що погіршує його кровопостачання та зрощення з материнським ложем. Повністю виділений фрагмент кульшової западини легше адаптувати до дефекту, але він уже буде виконувати роль автотрансплантата. Не можна перерозтягувати фіброзно змінені тканини під час вправлення фрагмента, що може спричинити здавлення або перерозтягання сідничого нерва рубцевими спайками.

У випадках багатовідламкових переломів дефект заднього краю кульшової западини заміщаємо фігурним кістковим автотрансплантатом, узятим із крила клубової кістки. У 3 хворих дефект заднього краю кульшової западини замістили кістковим алотрансплантатом із заднього відділу проксимального метаепіфіза великогомілкової кістки. У цьому разі необхідно приділяти особливу увагу відновленню конгруентності суглобових поверхонь між головкою стегнової кістки і відновленою частиною задньої стінки кульшової западини. Наявність дисконгруентності в кульшовому суглобі у вигляді сходинки або поглиблення є причиною, яка зумовлює розвиток артрозу, що знайшло своє підтвердження під час проведення нами експериментальних досліджень та віддалених клінічних спостережень.

У 3 (15 %) хворих відзначався підвивих головки стегнової кістки за рахунок зміщення фрагмента заднього краю кульшової западини на 1,5 см. Тому після відновлення дефекту заднього краю кульшової западини автотрансплантатом із крила клубової кістки дефект, що залишився, заповнювали біфосфатною керамікою. У 2 хворих після операції розвантаження кульшового суглоба проводили за допомогою КДА.

Міжвертлюгова коригувальна остеотомія стегнової кістки, яку було виконано у 37 (26,1 %) хворих, призводить не тільки до перерозподілу навантаження на головку стегнової кістки в неоартрозі, але і зменшує силу м'язів за рахунок зміни важелів їхніх прикріплень, що стабілізує кульшовий суглоб при його статико-динамічній функції, подовжує його функцію, поліпшує біомеханічні умови в кульшовому суглобі за рахунок відновлення осі нижньої кінцівки для створення опороздатності з використанням залишкової функції кульшового суглоба в положенні неоартрозу (рис. 3).

а	б	в	г

Рис. 3. Фотовідбитки з рентгенограм кульшового суглоба: а) до операції; б) після міжвертлюгової коригувальної остеотомії правої стегнової кістки; в) через 5 років після операції; г) через 10 років після операції

Не можна виключити сприятливий вплив остеотомії на усунення подразнення гілочок чутливих нервів, перетинання закінчень симпатичних нервів, зниження внутрішньокісткового тиску і поліпшення кровообігу головки за рахунок проростання в ділянці зрощення новоутворених кровоносних судин. У 21 (56,8 %) хворого виконано міжвертлюгову коригувальну остеотомію стегнової кістки в сагітальній площині з узяттям кісткового клина основою, зверненою назад і у середину. У 8 (21,6 %) хворих зроблено комбіновану остеотомію з відновленням осі нижньої кінцівки в сагітальній площині з усуненням ротаційного компонента. У 8 (21,6 %) хворих на фоні проведення коригувальної остеотомії стегнової кістки проводили хейлопластику кульшової западини. Після проведення остеотомії стегнової кістки остеосинтез фрагментів виконуємо Г-подібною пластиною конструкції інституту, що дозволяє хворому ходити з милицями на другий день після операції. У всіх хворих коригувальні операції доповнювали розтином рубцевих спайок та капсули суглоба, що зменшує тиск на головку стегнової кістки та збільшує функціональну активність кульшового суглоба. У 7 (4,9 %) хворих у випадках центральних переломів дна кульшової западини, що зрослися, з підвивихом головки стегнової кістки, виконували реконструктивно-відновлювальні операції, які базуються на резекції нависаючого верхнього краю кульшової западини для відновлення функції кульшового суглоба у фронтальній і сагітальній площинах. Рівень резекції відповідає ступеню занурення головки стегнової кістки в западину, що сформувалася. Обов'язковою умовою є і резекція нижнього краю кульшової западини з елементами хейлопластики. У цьому разі зберігається конгруентність суглобових поверхонь головки стегнової кістки і зрослих зміщених фрагментів дна кульшової западини, що дозволяє відновлювати статико-кінематичну функцію кульшового суглоба в змінених біомеханічних умовах. У 2 хворих моделювальну резекцію кульшової западини доповнювали міжвертлюговою коригувальною остеотомією стегнової кістки, артролізом і артротомією.

Під час остеосинтезу незрослих поперечних переломів кульшової западини, який було виконано у 7 (4,9 %) хворих, використовували компресувальну пластину, розроблену в інституті. При зіставленні фрагментів тазової кістки накладають компресувальну пластину, причому вісь фіксатора повинна бути перпендикулярною лінії перелому. Зближення і компресію переднього і заднього фрагментів здійснюють за допомогою ексцентрика. У процесі установки і закріплення пластини необхідно стежити, щоб шурупи, що уводяться в тазову кістку, не проникали в порожнину кульшового суглоба. Накістковий остеосинтез таза виконують тільки в зоні перелому, оскільки утримання вушкоподібних поверхонь крижів і клубової кістки у вправленому стані досягається шляхом відновлення безперервності тазового кільця.

У випадках поліфрагментарних переломів кульшової западини зі зміщенням після вправлення фрагментів з метою зменшення травматизації м'яких тканин проводили остеосинтез спицями з подальшою фіксацією гіпсовою пов'язкою. Методику хірургічного лікування подано на рис. 4.

а	б	в

Рис. 4. Фотовідбитки з рентгенограм. Хірургічне лікування поліфрагментарного перелому кульшової западини зі зміщенням: а) до операції; б) після операції; в) через 2 роки після операції

У 5 хворих нестабільність кульшового суглоба була пов'язана з наявністю несправжнього суглоба тазової кістки на рівні кульшової западини. У 4 хворих цієї групи було діагностовано ушкодження крижово-клубового суглоба, що потребувало його артродезу.

За наявності протрузії кульшової западини, спричиненої наслідком травми, її дно зміцнюємо автотрансплантатом, узятим із крила клубової кістки. Формуємо паз у ділянці дна кульшової западини, з подальшим вбиванням автотрансплатата передавачем. Дана операція проведена нами у 2 хворих. У даний час перспективним методом стимуляції остеорепарації при незрослих переломах кульшової западини може бути застосована імплантація ембріональних тканин, що було виконано нами у однієї хворої з відмінним результатом.

Одномоментне вправлення високих застарілих вивихів головки стегнової кістки (більше 3 см) може призвести до її гіперпресіі і лізису, порушень функції сідничого нерва і тромбозу глибоких вен нижньої кінцівки. Тому хворим із застарілими невправленими вивихами головки стегнової кістки з переломом кульшової западини ми вважаємо за доцільне виконання двохетапного хірургічного лікування: на першому етапі за допомогою стержневого апарата виконується низведення головки стегнової кістки до рівня кульшової западини; другим етапом - після демонтажу штанг апарата і розрізу м'яких тканин ? видалення з кульшової западини сполучнотканинних розростань, проведення ревізії стану стінок кульшової западини і за наявності дефекту ? проведення автопластики кортикально-губчастим трансплантатом з подальшим вправленням головки стегнової кістки. Виконується монтаж стержневого апарата зі створенням діастазу між суглобовими поверхнями. Апаратна фіксація кульшового суглоба в разі формування стінок кульшової западини автотрансплантатом триває протягом 12 тижнів. Двохетапне хірургічне лікування застарілих переломовивихів кульшового суглоба сприяє: меншій травматизації навколосуглобових тканин, знижуючи ризик розвитку гетеротопічних осифікатів, післятравматичних артритів, дистрофічних змін головки стегнової кістки; профілактиці вторинного зміщення і розсмоктування авто- або алотрансплантатів за рахунок утримання діастазу в суглобі за допомогою апарата; відновленню цілісності кульшової западини, що в майбутньому може бути використано під час ендопротезування суглоба; більш швидкій реабілітації хворого за рахунок його ранньої активізації.

Ендопротезування переломів кульшової западини, застарілих переломовивихів кульшового суглоба, яке було виконано у 46 хворих, потребує нестандартних рішень як у процесі планування, так і під час проведення самого хірургічного втручання. Важливе значення у цих випадках мають ступінь руйнування кульшового суглоба, зокрема кульшової западини, число раніше перенесених операцій і наявність металоконструкцій. Необхідність модифікації стандартної хірургічної техніки під час виконання операцій ендопротезування у хворих з вищевказаною патологією визначалася: обсягом післятравматичних дефектів стінок та дна кульшової западини, застарілими високими вивихами головки стегнової кістки; наявністю несправжнього суглоба тазової кістки після поперечних переломів кульшової западини, поперечним переломом кульшової западини, що не зрісся; кістковим анкілозом кульшового суглоба після перелому кульшової западини з вивихом головки стегнової кістки.

У зв'язку з цим особливостями ендопротезування кульшового суглоба слід вважати: відновлення сегментарних дефектів кульшової западини фігурними автотрансплантатами з видаленої шийки та головки стегнової кістки, заповнення порожнинних дефектів кульшової западини кістковою автостружкою упереміж з біфазною керамікою, що збільшує об'єм пластичного матеріалу та стабілізує чашку ендопротеза; використання стержневих апаратів для низведення в разі застарілих вивихів головки стегнової кістки до рівня кульшової западини з метою профілактики розвитку невропатії сідничого нерва і тромбозу вен нижніх кінцівок (рис. 5); використання чашки ендопротеза для фіксації поперечних переломів кульшової западини, що не зрослися, та для фіксації несправжніх суглобів тазової кістки після поперечних переломів кульшової западини (рис. 6).

а	б	в	г	д

Рис. 5. Фотовідбитки з рентгенограм. Етапи ендопротезування після переломовивиху кульшового суглоба з лізисом головки стегнової кістки. Стан після хірургічного втручання: а) до операції; б) на етапі низведення проксимального відділу стегнової кістки з використанням КДА; в) після низведення проксимального відділу стегнової кістки; г) після ендопротезування кульшового суглоба, передньозадня проекція; д) після ендопротезування кульшового суглоба, бічна проекція

а	б	в	г

Рис. 6. Фотовідбитки з рентгенограм. Ендопротезування у випадку незрощеного перелому дна кульшової западини: а) до операції, передньозадня проекція; б) до операції, бічна проекція; в) через 3 роки після операції, передньозадня проекція; г) через 3 роки після операції, бічна проекція

Аналіз динаміки відновлення функціонального стану кульшового суглоба після хірургічного лікування наслідків переломів кульшової западини за шкалою Harris (1969) свідчить про те, що відмінний результат після ендопротезування кульшового суглоба (90?100 балів) визначено у 32 (69,6 %) хворих. Хороший результат (від 80 до 89 балів) мав місце у 8 (17,4 %) хворих задовільний результат (від 70 до79 балів) - у 6 (13 %) хворих. У процесі аналізу віддалених термінів спостереження у 8,6 % хворих отримано незадовільні результати.

Аналіз результатів хірургічного лікування хворих з використанням коригувальних остеотомій проксимального відділу стегна у разі застарілих переломовивихів кульшового суглоба показав, що у 23 (62,2 %) хворих отримано задовільний результат. Слід відзначити, що даний вид хірургічного лікування було спрямовано на усунення згинальних контрактур у кульшовому суглобі, що розвилися унаслідок травми, переміщення головки стегнової кістки в бік неушкодженої частини кульшової западини. У хворих збільшується амплітуда рухів у кульшовому суглобі, відновлюється вісь нижньої кінцівки, що призводить до розвантаження поперекового відділу хребта та нормалізації осьових взаємовідносин у системі «стегно-таз-хребет». Функцію кульшового суглоба у 13 (35,1 %) хворих, що мають від 50 до 59 балів, можна охарактеризувати як позитивний результат, оскільки запропонована операція виконала своє призначення - відновила безболісну статико-кінематичну функцію в кульшовому суглобі, хоча й у тім обсязі, який мав місце до операції. У процесі аналізу віддалених результатів у 5,4 % хворих отримано незадовільні результати, які пов'язані з прогресуванням деструктивно-дистрофічних змін у кульшовому суглобі.

У процесі хірургічного лікування застарілих переломів заднього краю кульшової западини через рік після операції у 9 (45 %) хворих отримано відмінний результат, у 8 (40 %) хворих - хороший результат, у 3 (15 %) - задовільний. Аналіз віддалених результатів у 40 % хворих був визнаний як незадовільний у зв'язку з розвитком асептичного некрозу головки стегнової кістки та післятравматичного коксартрозу.

Розроблена нами методика хірургічного лікування післятравматичного неоартрозу після центрального зрослого перелома кульшової западини за рахунок резекції її стінок дозволяє відновити статико-динамічну функцію в суглобі, що дозволило у 7 (58,3 %) хворих отримати хороший результат, у 5 (41,6 %) - задовільний.

До проведення артропластичних операцій функціональна активність кульшового суглоба після переломів кульшової западини у 2 (22,2 %) хворих відповідала 40-49 балам, у 5 (55,6 %) хворих - 30-39 балам, у 2 (22,2 %) хворих - 20-29 балам. Після проведення операції через рік у 3 (33,3%) хворих функціональний стан суглоба відповідав 70-79 балам, у 4 (44,4 %) хворих - 60-69 балам, у 2 (22,2 %) хворих - 50-59 балам. Через 2 роки у 1 (11,1 %) хворого відбувся лізис головки стегнової кістки, а у 1 (11,1 %) хворого було проведено операцію ендопротезування кульшового суглоба. Результати артродезу у 4 хворих варто віднести до хороших результатів, оскільки у разі втрати функції кульшового суглоба відновлюється безболісне осьове навантаження під час ходьби. Після видалення внутрішньосуглобових кісткових тіл результати функціонального стану кульшового суглоба слід трактувати як відмінні.

У процесі аналізу результат хірургічного лікування хворих з поперечними переломами тазової кістки на рівні кульшової западини через рік у 3 (42,8 %) хворих оцінювався в 90-100 балів, у 2 (28,5%) хворих - 70-79 балів, у 2 (28,5 %) хворих - 30-39 балів.

У хворих після крайової резекції нависаючого краю кульшової западини, а також після артропластичних операцій на кульшовому суглобі для профілактики розвитку гетеротопічних осифікатів призначали індометацин у дозі 0,25 мг 3 рази на добу протягом 18 днів. Таким чином, система лікування наслідків травм кульшової западини на першому етапі повинна містити хірургічні засоби корекції біомеханічних порушень кульшового суглоба, з подальшим використанням комплексної фармакотерапії для зниження запальних і нормалізації обмінно-енергетичних процесів у тканинах кульшового суглоба. Представлені позитивні результати лікування наслідків переломів кульшової западини згідно з вибраною методикою дозволяють відновити статико-динамічну функцію в ушкодженому кульшовому суглобі, що дозволяє хворому значно поліпшити якість свого життя і продовжити свою професійну діяльність. Ми вважаємо, що вдосконалювання методик реконструктивних операцій на кульшовому суглобі, навіть у разі широкого поширення методу ендопротезування, не втратило своєї актуальності і повинно розвиватися поряд з удосконалюванням конструкцій ендопротезів.

Проведене лікування сприяло поліпшенню якості життя хворих, що підтверджується динамікою самооцінки стану, параметрами мобільності хворих і зростанням можливостей самообслуговування.

Клінічна апробація і аналіз результатів дослідження показали достатню ефективність (69,4 %) патогенетично обґрунтованого лікування хворих з наслідками ушкодження кульшової западини.

Висновки

1. Проведене інформаційно-аналітичне дослідження показало: наслідки переломів кульшової западини характеризуються тяжким і тривалим перебігом, мають велику питому вагу в структурі ортопедичних захворювань кульшового суглоба (56,7 %), призводять до стійкої інвалідизації хворих (77,6 %), що можна пояснити відсутністю комплексного підходу до діагностики, нерозв'язаністю питань тактики і техніки консервативного і хірургічного методів лікування та прогнозування перебігу деструктивно-дистрофічних порушень.

2. Розроблена концептуальна модель механогенезу деструктивно-дистрофічного процесу кульшового суглоба свідчить, що в основі його розвитку лежать біомеханічні порушення кульшового суглоба після травми, які визначають основні тенденції перебігу патологічного процесу, що залежить від тяжкості ушкодження кульшової западини і призводить до дистрофічних змін як в кульшовому суглобі, так з часом і до патологічних змін у системі «стегно-таз-хребет».

3. Розроблені експериментальні моделі розвитку післятравматичного деструктивно-дистрофічного процесу в кульшовому суглобі дозволяють визначити провідну роль травми в розвитку післятравматичних змін у кульшовому суглобі, які, незалежно від її виду, реалізуються в запальний та дистрофічний процеси, стадійно-часові характеристики яких прямо залежать від тяжкості ушкодження і порушення конгруентності суглоба.

4. На підставі аналізу отриманих біохімічних показників крові та сечі в експерименті, які корелюють з даними клінічних обстежень хворих з наслідками переломів кульшової западини, розроблено експертну систему оцінки динаміки стану кісткової і хрящової тканин, за допомогою якої можливе прогнозування перебігу та стадії деструктивно-дистрофічного процесу в суглобі.

5. Вивчення в експерименті впливу низькотемпературного фактора на кістково-хрящову тканину показало, що кріодія парорідинним струменем азоту протягом 3 секунд на 1 см² головки стегнової кістки сприяє зниженню формування в ній кісткових осифікатів, одержанню конгруентності суглобових поверхонь з відновленням функціональної активності кульшового суглоба після артропластики.

6. Експериментально доведено, що імплантація ембріональної тканини в кістково-хрящовий дефект суглоба стимулює у реципієнта процеси регенерації з відновленням цілісності та конгруентності суглобових поверхонь.

7. Незадовільні результати лікування переломів кульшової западини складають 77,6 %. Основними причинами розвитку наслідків переломів кульшової западини є низький рівень діагностики, в основу якої закладений тільки рентгенологічний метод обстеження - 17,6 %, відмовлення від хірургічного втручання, навіть при прогностично негативній оцінці результату консервативної терапії - 42,4 %, технічні помилки при виконанні хірургічних втручань на кульшовому суглобі - 9,4 %, раннє відновлення статико-кінематичної функції кульшового суглоба після хірургічного лікування на етапах реабілітації - 4,1 %, відсутність спеціалізованої допомоги у зв'язку з тяжким станом хворого - 4,1 %. Впровадження комп'ютерної томографії в систему діагностики наслідків переломів кульшової западини об'єктивізує анатомічні порушення кульшового суглоба, виявляє наявність деструктивних осередків у головці стегнової кістки, що дозволяє вибрати оптимальний метод лікування.

8. Наслідки переломів кульшової западини з проявами дисконгруентності в кульшовому суглобі підлягають тільки хірургічній корекції з подальшим використанням препаратів протизапальної, хондропротекторної та остеотропної дії не менше 1 разу на рік з мінімальним курсом 3 місяці.

9. Розроблений новий хірургічний доступ до кульшового суглоба забезпечує кращий огляд операційного поля, зменшує час хірургічного втручання та дозволяє виконати корекцію проксимального відділу стегнової кістки у трьох площинах.

10. Розроблено 7 нових способів хірургічної корекції біомеханічних порушень при наслідках переломів кульшової западини, які відновлюють анатомо-морфологічну структуру ушкодженого суглоба та його статико-кінематичну функцію.

11. Комплексний підхід до лікування наслідків переломів кульшової западини дозволив у 69,4 % хворих зменшити ступінь функціональних порушень кульшового суглоба з відновленням його статико-кінематичної функції, що знижує прогресування патологічних процесів і дозволяє відстрочити необхідність проведення операції ендопротезування.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Кулиш Н.И. Хирургические операции на тазобедренном суставе / Н.И.Кулиш, В.А.Филиппенко, В.А.Танькут, А.Н.Хвисюк, А.Г.Истомин, А.И.Жигун, В.Т.Михайлив. - Харьков: Основа, 1998. - 101 с.

Особистий внесок автора полягає в проведенні огляду літератури, визначенні, розробці та використанні найбільш перспективних методів лікування патології кульшового суглоба.

2. Панков Е.Я. Воздействие низких температур на костную и хрящевую ткани / Е.Я.Панков, Г.А.Бабийчук, Н.В.Дедух, С.В.Малышкина, А.И.Жигун // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1981. - № 4. - С. 75-78.

Особистий внесок автора полягає в проведенні огляду літератури, його узагальненні та оформленні матеріалу.

3. Малышкина С.В. Экспериментальное исследование реакции параоссальных тканей локтевого сустава на криовоздействие / С.В.Малышкина, А.И.Жигун, Н.В.Дедух, Е.Я.Панков // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1984. - № 7. - С. 44-47.

Особистий внесок автора полягає в проведенні частини досліджень, аналізі та узагальненні результатів.

4. Кулиш Н.И. Протрузионный коксит / Н.И.Кулиш, А.И.Жигун // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1992. ? № 3. - С. 9-10.

Особистий внесок автора полягає в обстеженні та лікуванні хворих, аналізі отриманих результатів.

5. Кулиш Н.И. Коксартроз: Клиника, диагностика, лечение / Н.И.Кулиш, А.И.Жигун, В.А.Танькут, В.И.Тарасенко // Вестник Российской Академии медицинских наук. - 1992. - № 5. - С. 31-32.

Особистий внесок автора полягає в обстеженні та лікуванні хворих, аналізі отриманих результатів.

6. Жигун А.И. Хирургическая тактика при несросшихся чрезвертлужных переломах тазовой кости со смещением / А.И.Жигун // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1994. - № 2. - С. 14-15.

7. Жигун А.И. Роль структурных нарушений мышечной ткани при застарелых переломо-вывихах тазобедренного сустава / А.И.Жигун // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1994. - № 4. - С. 121.

8. Дедух Н.В. Регенерация суставного хряща, достижения и перспективы / Н.В.Дедух, А.И.Жигун, О.В.Ролик // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1997. - № 3. - С. 25-26.

Особистий внесок автора полягає в проведенні огляду літератури, його узагальненні та систематизації методів.

9. Грищенко В.И. Влияние трансплантации криоконсервированных клеток эмбрионов человека на процессы регенерации при травматических повреждениях суставного хряща в эксперименте / В.И.Грищенко, А.И.Петренко, А.И.Жигун, А.Н.Сукач, Е.Б.Ревенко // Проблемы криобиологии. - 2001. - № 2. - С. 106-107.

Особистий внесок автора полягає в проведенні частини досліджень, аналізі та систематизації результатів.

10. Жигун А.И. Двухэтапное хирургическое лечение застарелых невправленных переломо-вывихов в тазобедренном суставе / А.И.Жигун, В.А.Филиппенко, В.А.Танькут // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2002. - № 5. - С. 105-108.

Особистий внесок автора полягає у визначенні та виконанні методів лікування, узагальненні результатів.

11. Жигун А.И. Изучение влияния препаратов эмбриональных и фетальных тканей на процесс регенерации при повреждениях суставного хряща в эксперименте / А.И.Жигун, В.А.Филиппенко, А.Ю.Петренко // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2003. - № 1. - С. 113-115.

Особистий внесок автора полягає в проведенні експериментального моделювання ушкоджень хряща у щурів, аналізі отриманих результатів.

12. Филиппенко В.А. Определение напряжённо-деформированного состояния системы "эндопротез - кость" при различной степени их контакта / В.А.Филиппенко, З.М.Мителева, Д.Е.Петренко, Н.Н.Конарева, А.И.Жигун // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2003. - № 3. - С. 96-98.

Особистий внесок автора полягає в проведенні частини досліджень, узагальненні результатів.

13. Жигун А.И. ЯМР-томография в диагностике посттравматических деструктивно-дистрофических изменений тазобедренного сустава / А.И.Жигун // Український медичний альманах. - 2005. - Т. 8, № 2 (дод.). - С. 49-51.

14. Петренко А.Ю. Стромальные клетки костного мозга, жировой ткани и кожи человека в ходе экспансии проявляют иммунофенотип и дифференцировочный потенциал мезенхимальных стволовых клеток / А.Ю.Петренко, Ю.А.Петренко, Н.Г.Скоробогатова, А.И.Жигун, В.И.Литовченко, С.П.Мазур, Н.А.Волкова // Трансплантология. ? 2008. ? Т. 10, № 1. ? С. 84-86.

Особистий внесок автора полягає в проведенні частини досліджень, узагальненні результатів.

15. В.А.Филиппенко В.А. Биомеханическое обоснование пластики дефектов вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентов с последствиями реактивных артритов / В.А.Филиппенко, А.И.Жигун, С.Е.Бондаренко, А.В.Яресько // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2008. - № 2. - С. 19-22.

Особистий внесок автора полягає в проведенні частини досліджень, узагальненні результатів.

16. Филиппенко В.А. Подбор ножки бесцементного эндопротеза тазобедренного сустава с помощью компьютерного моделирования / В.А.Филиппенко, О.А.Подгайская, А.И.Жигун // Український медичний альманах. - 2009. - Т. 12, № 3. - С. 178-180.

Особистий внесок автора полягає в проведенні частини досліджень, аналізі та узагальненні отриманих результатів.

17. Дедух Н.В. Материалы износа пары трения эндопротезов тазобедренного сустава в периимплантационных тканях (экспериментальное исследование) / Н.В.Дедух, В.А.Филиппенко, А.В.Танькут, Н.Ю.Шкодовская, А.И.Жигун // Медицина и ... - 2009. - № 4 (26). - С. 41-45.

Особистий внесок автора полягає в проведенні частини експериментальних досліджень, узагальненні результатів.

18. Филиппенко В.А. Методы подбора ножки эндопротеза при первичном бесцементном эндопротезировании тазобедренного сустава / В.А.Филиппенко, О.А.Подгайская, А.И.Жигун // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2009. ? № 4 (577). - С. 118-122.

Особистий внесок автора полягає в проведенні частини досліджень та аналізі отриманих результатів.

19. Филиппенко В.А. Особенности эндопротезирования при застарелых переломо-вывихах тазобедренного сустава / В.А.Филиппенко, А.И.Жигун, О.А.Подгайская // Травма. - 2010. - Т. 11, № 2. - С. 221-225.

Особистий внесок автора полягає в обстеженні та лікуванні хворих, узагальненні отриманих результатів.

20. Филиппенко В.А. Осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава / В.А.Филиппенко, В.А.Танькут, А.В.Танькут, А.И.Жигун // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2010. ? № 2 (579). - С. 11-16.

Особистий внесок автора полягає в обстеженні та лікуванні частини хворих.

21. А.с. 1055493 СССР, МКИ А 61 В 17/00. Способ артротомии тазобедренного сустава/ Н.И.Кулиш, Г.Л.Доля, В.А.Филиппенко, А.И.Жигун, В.А.Танькут (СССР). - № 3478547/28-13; заявл. 26.07.82; опубл. 23.11.83, Бюл. № 43. - С.29.

Особистий внесок автора полягає в проведенні огляду літератури, його узагальненні, впровадженні в клініку способу артротомії кульшового суглоба.

22. А.с. 1113838 СССР, МКИ G 09 В 23/28. Способ моделирования тазобедренного сустава/ Н.С.Пушкарь, Г.А.Бабийчук, Е.Я.Панков, Н.И.Кулиш, Н.В.Дедух, А.И.Жигун, С.В.Малышкина (СССР). ? №3320481/28-13; заявл. 02.06.81; опубл. 15.09.84, Бюл. № 34. - С. 156.

Особистий внесок автора полягає в проведенні експериментальних досліджень, узагальненні результатів, клінічному впровадженні способу моделювання кульшового суглоба.

23. А.с. 1141444 СССР, МКИ G 09 В 23/28. Способ моделирования асептического некроза головки бедренной кости / В.А.Филиппенко, С.В.Малышкина, Н.В.Дедух, Н.И.Кулиш, Е.Я.Панков, А.И.Жигун (СССР). ? № 3573549/28-13; заявл. 04.04.83; опубл. 23.02.85, Бюл. № 7. - С. 170.

Особистий внесок автора полягає в проведенні експериментальних досліджень та узагальненні результатів.

24. А.с. 1410960 СССР, МКИ А 61 В 17/56. Способ лечения артроза тазобедренного сустава/ Н.И.Кулиш, Е.Я.Панков, А.И.Жигун, А.И.Хвисюк (СССР). ? № 3872291/29-14; заявл. 26.03.85; опубл. 23.07.88, Бюл. № 27. - С.21.

Особистий внесок автора полягає в проведенні огляду літератури, його узагальненні, розробці та впровадженні в клініку способу лікування артрозу кульшового суглоба.

25. Корж А.А. Криогенные методы в оперативной ортопедии / А.А.Корж, Н.И.Кулиш, В.И.Тарасенко, А.И.Жигун // Ультразвук и криогенный метод в оперативной ортопедии: сб. научн. тр. - Саратов, 1985. - С. 11-15.

Особистий внесок автора полягає в обстеженні та лікуванні хворих, аналізі результатів лікування.

26. Жигун А.И. Восстановительная хирургия при застарелых ацетабулярных повреждениях таза / А.И.Жигун, Н.И.Кулиш, А.Г.Истомин: мат. пленуму [“Пошкодження та захворювання таза”], (Херсон, 2-23 вересня 1993 р.) / МОЗ України, наук. тов. ортопед.-травматол. України, ХНДІОТ, УОЗ Херсонської облдержадм. ? Херсон, 1993. ? С. 45-46.

Особистий внесок автора полягає в обстеженні та хірургічному лікуванні хворих, аналізі отриманих результатів.

27. Жигун А.И. Диагностика, клиника и лечение посттравматического остеопороза при застарелых переломо-вывихах тазобедренного сустава / А.И.Жигун, В.А.Филиппенко, В.А.Танькут: зб. матер. конф. [“Актуальні проблеми геріартричної ортопедії”], (Київ, 1996, 21-22 листопада) / АМН України, Інститут геронтології АМН України, науково-медичний центр проблем остеопорозу. - Київ, 1996. - С. 31.

Особистий внесок автора полягає в обстеженні та лікуванні хворих, узагальненні результатів.

28. Танькут В.О. Медико-технічні аспекти ендопротезування кульшового суглоба / В.О.Танькут, А.І.Жигун, Р.М.Мезенцева: матеріали XII з'їзду ортопедів-травматологів України, Київ, 18-20 вересня 1996 р. / МОЗ України, наук. тов. травмат.-ортоп. України, УкрНДІТО. ? Київ, 1996. ? С. 156-157.

Особистий внесок автора полягає в проведенні огляду літератури, його узагальненні.

29. Жигун А.І. Показання та особливості тотального ендопротезування застарілих переломо-вивихів кульшового суглоба / А.І.Жигун // Ендопротезування суглобів (показання, техніка, помилки): зб. наук.-практ. конф. / МОЗ України, Всеукр. наук. тов. ортопедів-травмат. УкрНДІТО, Дніпропетровська державна медична академія, УОЗ Дніпропетровської ОДА. - Київ-Дніпропетровськ, 1997. - С. 17-18.

30. Жигун А.И. Стимуляция регенерации травматического повреждения суставного хряща эмбриональными и плодовыми клетками в эксперименте / А.И.Жигун, А.Ю.Петренко, В.И.Грищенко: сб. тезисов симпозиума [“Биоимплантология на пороге XXI века”], (Москва, 28-29 марта 2001 г.) / МЗ РФ, ГУНЦИТО, Самарский ГМУ. - М., 2001. - С. 43-44.

Особистий внесок автора полягає в проведенні експериментального моделювання травматичного ушкодження хряща, аналізі результатів.

31. Жигун А.И. Остеопороз, как причина нестабильности эндопротезов тазобедренного сустава / А.И.Жигун, В.А.Танькут, З.М.Мителева, А.Г.Истомин, В.Б.Журавлёв: зб. наук. праць ХІІІ з'їзду ортопедів-травматологів України, 12?14 вересня 2001 р., Донецьк / МОЗ України, АМН України. - Київ-Донецьк, 2001. - С. 284-285.

Особистий внесок автора полягає в обстеженні та лікуванні хворих, узагальненні результатів.

32. Жигун А.І. Аналіз помилок на етапах лікування хворих з переломами кісток таза / А.І.Жигун: матеріали І Всеукр. наук.-практ. конф. [“Політравма - сучасне подання медичної допомоги”], (Київ, 16-17 травня 2002 р.) / МОЗ України, Міноб. України, АМН України. - Київ, 2002. - С. 117-118.

33. Филиппенко В.А. Система подбора оптимальной конструкции тазобедренного сустава / В.А.Филиппенко, В.А.Танькут, А.И.Жигун, Д.Е.Петренко, Н.Н.Конарева: материалы VII съезда травматологов-ортопедов Республики Беларусь [“Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы”], (Гомель, 3-5 октября 2002 г.). ? Гомель ? Минск, 2002. ? С. 363-364.

Особистий внесок автора полягає в проведенні частини досліджень та аналізі отриманих результатів.

34. Жигун А.И. Особенности эндопротезирования при застарелых переломо-вывихах тазобедренного сустава / А.И.Жигун: тези доповідей ХІV з'їзду ортопедів-травматологів України, 21-23 вересня 2006 р., Одеса / МОЗ України, АМН України, Укр. асоціація ортопед.-травмат. - Одеса, 2006. - С. 340.

35. Жигун А.И. Варианты пластики дефектов вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава / А.И.Жигун, С.Е.Бондаренко, В.А.Мезенцев, О.А.Подгайская: матеріали наук.-практ. конф. [“Сучасні технології ендопротезування колінного та кульшового суглобів”], (Дніпропетровськ, 17-18 вересня 2009 р.) / МОЗ України, Укр. асоц. ортопед.-травмат., Укр. асоц. ендопротезування, Головне упр. ОЗ Дніпропетровської облдержадм., Дніпропетровська ДМА. ? Дніпропетровськ, 2009. ? С. 14-15.

Особистий внесок автора полягає в обстеженні та лікуванні хворих з дефектами кульшової западини, аналізі результатів.

Анотація

Жигун А.І. Наслідки переломів кульшової западини: прогнозування, діагностика, лікування (клініко-експериментальне дослідження). ? Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.21 ? травматологія та ортопедія. ? Державна установа «Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка Академії медичних наук України», Харків, 2011.

На експериментальній моделі травматичного ушкодження, яка відтворює дисконгруентність кульшового суглоба, вивчались особливості механоґенезу деструктивно-дистрофічного процесу. На підставі експериментальних досліджень з'ясовано, що ступінь вираженості деструктивно-дистрофічного процесу в суглобі залежить від сили впливу механічного фактора, його спрямованості і перманентності дії, обсягу дисконгруентності однієї з поверхонь кульшового суглоба. Наявність дисконгруентності призводить до розвитку в кульшовому суглобі дистрофічних процесів з подальшою реалізацією в артроз. На підставі цих даних створено та верифіковано концептуальну модель механоґенезу деструктивно-дистрофічного процесу в кульшовому суглобі, яка дозволяє вивчити основні причини його розвитку та визначити його роль у системі «стегно-таз-хребет». Концептуальне моделювання дозволяє проаналізувати біомеханічні зміни в кульшовому суглобі після травми, визначити основні тенденції перебігу патологічного процесу, залежного від тяжкості ушкоджень кульшової западини, що дає змогу прогнозування подальшого розвитку деструктивно-дистрофічних змін.

В експерименті встановлено, що дозований вплив низькотемпературного фактора під час артропластичних операцій сприяє формуванню конгруентності суглобових поверхонь. Визначено хондро-остеорепаративну активність ембріональних тканин у разі їх трансплантації в кістково-хрящовий дефект суглоба.

Визначено роль патологічних змін у кульшовому суглобі в ґенезі «hip-spine» синдрому після переломів кульшової западини. Визначено біохімічні показники оцінки стану кісткової і хрящової тканин у хворих з наслідками переломів кульшової западини, які дозволяють прогнозувати розвиток та визначати стадію деструктивно-дистрофічного процесу в кульшовому суглобі.

Удосконалено загальноприйняті та розроблено нові технології консервативного та хірургічного лікування наслідків переломів кульшової западини. На підставі вивчення найближчих та віддалених результатів використання різних способів лікування розроблено принципи оптимальної стратегії та тактики лікування.

Ключові слова: наслідки переломів кульшової западини, переломовивих кульшового суглоба, діагностика, прогнозування, лікування.

Аннотация

Жигун А.И. Последствия переломов вертлужной впадины: прогнозирование, диагностика, лечение (клинико-экспериментальное исследование). ? Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.21 ? травматология и ортопедия. ? Государственное учреждение «Институт патологии позвоночника и суставов имени профессора М.И.Ситенко Академии медицинских наук Украины», Харьков, 2011.

На экспериментальной модели травматического повреждения, которая воспроизводит дисконгруэнтность тазобедренного сустава, изучались особенности механогенеза деструктивно-дистрофического процесса. На основе экспериментальных исследований выяснено, что степень выраженности деструктивно-дистрофического процесса в суставе зависит от силы действия механического фактора, его направленности и непрерывности действия, объёма дисконгруэнтности одной из поверхностей тазобедренного сустава. Наличие дисконгруэнтности приводит к развитию в тазобедренном суставе дистрофических процессов с последующей реализацией в артроз. При рассмотрении патологии опорно-двигательной системы с биомеханических позиций как единой системы установлено, что нарушение взаиморасположения в каком-либо из отделов этой системы приводит к развитию компенсаторных или адаптационных изменений в соседних её отделах. Одновременно происходит перераспределение силовых нагрузок, меняется статика и кинематика опорно-двигательного аппарата. Клинически это проявляется определенным симптомокомплексом как со стороны поясничного отдела позвоночника, так и со стороны тазобедренного сустава после переломов вертлужной впадины.

На основе этих данных создана и верифицирована концептуальная модель механогенеза деструктивно-дистрофического процесса в тазобедренном суставе, которая позволяет изучить основные причины его развития и определить его роль в системе «позвоночник ? таз ? бедро». Концептуальное моделирование позволяет проанализировать биомеханические изменения в тазобедренном суставе после травмы, определить основные тенденции течения патологического процесса, зависимого от тяжести повреждений вертлужной впадины, что дает возможность прогнозирования последующего развития деструктивно-дистрофических изменений.

В эксперименте установлено, что дозированное влияние низкотемпературного фактора во время артропластических операций способствует формированию конгруэнтности суставных поверхностей. Определена хондро-остеорепаративная активность эмбриональных тканей при их трансплантации в костно-хрящевой дефект сустава.

Установлена роль патологических изменений в тазобедренном суставе при развитии «hip-spine» синдрома после переломов вертлужной впадины. Изучены биохимические показатели оценки состояния костной и хрящевой тканей у больных с последствиями переломов вертлужной впадины, которые позволяют прогнозировать развитие и определять стадию деструктивно-дистрофического процесса в тазобедренном суставе.

Усовершенствованы общепринятые и разработаны новые технологии консервативного и хирургического лечения последствий переломов вертлужной впадины. На основании изучения ближайших и отдаленных результатов использования разных способов лечения разработаны принципы оптимальной стратегии и тактики лечения.

Ключевые слова: последствия переломов вертлужной впадины, переломо-вывихи тазобедренного сустава, диагностика, прогнозирование, лечение.

Summary

Zhigun А.I. Consequences of acetabulum fractures: prediction, diagnostics, treatment (clinico-experimental research). ? Manuscript.

Dissertation for the degree of Doctor of Medical Science on speciality 14.01.21 ? traumatology and orthopedics. - State Institution “Sytenko Institute of Spine and Joint Pathology of the Ukrainian Academy of Medical Sciences”, Kharkiv, 2011.

Features of mechanogenesis of destructive-dystrophic process were studied on the experimental model of traumatic injury that reproduced a hip joint incongruency. It was found out based on experimental researches that the degree of evidence of the destructive-dystrophic process in the joint depends on the action force of a mechanical factor and on its directivity and continuity of the action as well as on the incongruency volume of one of the hip joint surfaces. Presence of the incongruency results in the development of dystrophic processes in the hip joint that would be subsequently transformed into arthrosis. Based on these data, a conceptual model of mechanogenesis of the destructive-dystrophic process in the hip joint was created and verified, which model enables to study the main reasons of its development and determine its role in system “spine ? pelvis ? thigh”. Conceptual modeling enables to analyze biomechanical changes in a hip joint after trauma and to determine main tendencies of the course of a pathologic process being dependant on the severity of acetabulum injuries thereby to make it possible to predict a subsequent development of destructive-dystrophic changes.

It was discovered in the experiment that the dosed effect of a low-temperature factor during arthroplastic surgeries aids to form the congruency of articular surfaces. Chondroosteoreparative activity of embryonal tissues was determined when these tissues were transplanted into the osteochondrous defect of the joint.

There have been determined the role of pathologic changes in a hip joint at the development of “hip-joint” syndrome following the acetabulum fractures. Biochemical assessment indices of the state of osseous tissue and cartilage tissue in patients suffered from the acetabulum fracture consequences have been studied, which indices enable to predict the development and determine the stage of destructive-dystrophic process in the hip joint.

Conventional technologies for conservative and surgical treatment of the acetabulum fracture consequences have been improved and the new ones have been developed. Optimum strategy and approach principles have been developed on the ground of the analysis of short-term and follow-up results that were got from use of various treatment techniques.

Key words: consequences of acetabulum fractures, fracture-dislocations of hip joint, diagnostics, prediction, treatment.

Размещено на Allbest.ru

...