Медико-соціальне обґрунтування системи профілактики передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

УДК 614.2:616.98:578:[618.2-06:616-053.2]-084

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Медико-соціальне обґрунтування системи профілактики передачі віл-інфекції від матері до дитини

14.02.03 - соціальна медицина

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Жилка Надія Яківна

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДУ «Інститут стратегічних досліджень МОЗ України»

Наукові консультанти:

доктор медичних наук, професор Слабкий Геннадій Олексійович, ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України», директор

доктор медичних наук, професор, член-кор. НАМН України Вдовиченко Юрій Петрович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, перший проректор, завідувач кафедри акушерства, гiнекологiї та перинатологiї

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Корнацький Василь Михайлович, ННЦ «Інститут кардіології імені акад. М. Д. Стражеска НАМН України», головний лікар - заступник директора по клінічній роботі, завідувач відділу медико-соціальних проблем кардіології

доктор медичних наук, професор Сайдакова Наталія Олександрівна, ДУ «Інститут урології НАМН України», завідувач відділу епідеміології та організаційно-методичної роботи

доктор медичних наук, професор Потапов Валентин Олександрович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри акушерства і гінекології

Захист відбудеться 24 червня 2011 року о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.07 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9, кафедра управління охороною здоров'я, аудиторія 46.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий 20 травня 2011 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради к.мед.н., доцент В.І. Бугро

Загальна характеристика роботи

Актуальність дослідження. Пандемія ВІЛ/СНІДу охопила майже всі країни світу. На сьогодні поширення епідемії ВІЛ-інфекції залишається об'єктивною загрозою національного масштабу та продовжує негативно впливати на репродуктивний потенціал населення багатьох країн світу. Особливістю цієї хвороби є багатогранність її впливу на медичні, демографічні, соціально-економічні та політичні аспекти кожного суспільства, що ставить ВІЛ-інфекцію на рівень планетарного лиха, збитки від якого порівнюються із наслідками світових війн (ВООЗ, 2010). Основні проблеми профілактики передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини в Україні викликані високими темпами поширення ВІЛ-інфекції серед населення, виходом ВІЛ-інфекції за межі груп ризику, щорічним динамічним зростанням числа ВІЛ-інфікованих вагітних серед загальної кількості ВІЛ-інфікованих жінок, кількості ВІЛ-інфікованих дітей, негативним впливом ВІЛ-інфекції на репродуктивні втрати та демографічну ситуацію в країні.

Упродовж двадцяти років з часу визнання існування епідемії СНІДу в Україні відбулася мобілізація внутрішніх та зовнішніх ресурсів у відповідь на його загрозу шляхом реалізації значної кількості програм та послуг протидії ВІЛ. Однак, незважаючи на це, в Україні зберігається найвищий рівень поширеності ВІЛ-інфекції серед країн Європи та СНД без ознак досягнення піку або сповільнення, що реально загрожує соціально-економічному розвиткові української нації та її демографічній стабільності (Щербинська А.М., 2005; ВООЗ 2000, 2004, 2007; ЮНЕЙДС, 2006, 2009; Слабкий Г.О., 2008).

Проблемі поширення ВІЛ/СНІД в Україні присвячена значна кількість наукових праць (Щербинська А.М., 2000; Стешенко В.С., 2001; Запорожан В.М., 2004), однак вони стосуються переважно загальних питань щодо його впливу на здоров'я населення, в той час як проблема профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини (ППМД), як важливого чинника поширення інфекції, не знайшла в них належного висвітлення.

В той же час, на відміну від розвинутих держав світу, вертикальна трансмісія ВІЛ-інфекції в Україні, яка становить 92,4%, є основною серед інших причин інфікування дітей. Починаючи з 1987 р., ВІЛ-інфікованими жінками народжено понад 24 тис. дітей, з яких у понад 1900 підтверджений діагноз ВІЛ-інфекції, а біля 6 тис. перебувають на етапі обстеження та підтвердження діагнозу.

Щорічне зростання кількості дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, становить 20-30% (МОЗ, 2002, 2005; Запорожан В.М., 2004), а ВІЛ-інфіковані діти потребують значних ресурсів в частині надання медичних та соціальних послуг. При дотриманні вимог клінічних протоколів, затверджених МОЗ України (2007, 2008), щорічні видатки на одну таку дитину досягають близько 54 тис. грн (Стешенко В.С., 2001). Прийняття під опіку держави близько 11% дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, збільшує навантаження на державний бюджет (МОЗ, 2003; Москаленко В.Ф., Гойда Н.Г., 2005).

Однак при цьому у боротьбі зі СНІДом та його наслідками в Україні існує низка невирішених проблем, зокрема високі темпи поширення ВІЛ-інфекції серед жінок; недосконала система діагностики ВІЛ-інфекції у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями та їх соціального супроводу; недостатність вивчення клінічних питань передачі ВІЛ від матері до дитини (Вдовиченко Ю.П., 2008; Посохова С.П., 2006, 2007); недосконалість її системи (ЮНЕЙДС, 2009; МОЗ, 2005; Thorne C., Newel M. L., 2004), відсутність обґрунтованих розрахунків економічного збитку внаслідок передачі ВІЛ під час вагітності, пологів та післяпологового періоду, а також відсутність міжсекторального підходу та недостатня підготовка медичного персоналу (Тарасова Т.І., 2008).

Актуальність дослідження значною мірою посилюється необхідністю виконання постанов Кабінету Міністрів України «Про затвердження Державної програми «Репродуктивне здоров'я нації» на період до 2015 року» (2006), «Програма діяльності Кабінету Міністрів України «Український прорив: для людей, а не політиків» (2008) та його розпорядження «Про схвалення Концепції Загальнодержавної цільової програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, лікування, догляду та підтримки ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2009-2013 роки» (2008).

Відсутність в Україні науково обґрунтованої системи профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини і обумовила актуальність даного дослідження, визначила його мету і завдання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами, планами. Дисертаційна робота є фрагментом НДР «Науково-методичне забезпечення моніторингу виконання міжгалузевої комплексної програми «Здоров'я нації на 2002-2011 роки», № державної реєстрації 010315000861, яка виконується в ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України». Дослідження здійснювалось у відповідності до «Концепції стратегії дій Уряду, спрямованих на запобігання поширенню ВІЛ-інфекції/СНІДу, на період до 2011 року», затвердженої постановою Кабінету Міністрів України від 04.03.2004 № 264.

Мета дослідження -- наукове обґрунтування системи попередження передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини.

Завдання дослідження, обумовлені поставленою метою, передбачали:

1) проведення системного аналізу зарубіжних та вітчизняних наукових джерел щодо організації профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини та чинників клінічного характеру, які впливають на рівень вертикальної трансмісії ВІЛ;

2) розробку спеціальної програми та методологічного інструментарію проведення дослідження;

3) проведення аналізу рівня і механізмів ВІЛ-інфікування жінок в Україні за період 1999-2008 рр.;

4) проведення аналізу законодавства та політики у сфері профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини щодо забезпечення прав жінок і дітей та їх доступу до профілактичних, діагностично-лікувальних технологій і соціальних послуг;

5) виявлення основних чинників передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини на етапах вагітності, пологів та післяпологового періоду;

6) дослідження клінічних чинників перинатальної ВІЛ-інфекції;

7) вивчення соціально-економічного впливу вертикальної трансмісії ВІЛ-інфекції;

8) наукове обґрунтування, розробку і впровадження функціонально-організаційної системи профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини з урахуванням світового досвіду та визначення її медичної, соціальної та економічної ефективності.

Науковою базою дослідження стали 27 обласних пологових відділень, 90 пологових будинків (міського/обласного значення), 566 жіночих консультацій, 1303 районних пологових відділень, 432 центрів та кабінетів планування сім'ї та репродукції, молодіжних центрів та центрів репродуктивного здоров'я підлітків, 27 центрів профілактики та боротьби зі СНІД.

Дослідження охоплювало 1999-2008 роки.

Об'єкт дослідження -- профілактика передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини.

Предмет дослідження -- ВІЛ-інфіковані вагітні, діти, народжені ВІЛ-інфікованими матерями, нормативи ППМД та способи профілактики перинатальної ВІЛ-інфекції в Україні.

У дослідженні самостійно та в різних комбінаціях використані методи:

1) системного підходу -- для проведення на всіх етапах кількісного і якісного аналізу проблем ППМД та обґрунтування функціонально-організаційної системи профілактики передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини;

2) бібліосемантичний -- для аналізу зарубіжної та вітчизняної літератури в частині підходу до проблем організації профілактики вертикальної трансмісії (ВТ) ВІЛ-інфекції;

3) статистичний -- з метою аналізу основних показників ВІЛ-інфікування жінок репродуктивного віку, новонароджених дітей, виявлення чинників ППМД та оцінки запропонованої системи профілактики вертикальної трансмісії ВІЛ;

4) соціологічний -- для виявлення точки зору лікарів, соціальних працівників, вчителів, батьків ВІЛ-інфікованих дітей стосовно шляхів профілактики вертикальної трансмісії ВІЛ;

5) концептуального моделювання -- з метою обґрунтування та розробки системи ППМД;

6) організаційного експерименту -- для апробації запропонованої системи ППМД;

7) економічний -- для проведення розрахунків необхідних видатків для організації ППМД та її економічної ефективності;

8) експертних оцінок -- для визначення ефективності та дієвості запропонованої системи ППМД.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше в Україні:

- системно представлені проблеми ППМД та шляхи їх вирішення з досягненням позитивних, медичних, соціальних та економічних результатів;

- встановлені за десятирічний період (1999-2008 рр.) рівень і динаміка вертикальної трансмісії ВІЛ та вплив чинників організаційного і клінічного характеру на рівень перинатального ВІЛ-інфікування;

- обґрунтовані обсяги видатків на проведення ППМД та економічна ефективність у порівнянні з витратами на медико-соціальне забезпечення ВІЛ-інфікованих дітей;

- науково обґрунтована та розроблена система ППМД на засадах доказового менеджменту, технологій і стандартів діагностичного та лікувального процесів з доведеною медичною, соціальною та економічною ефективністю.

Теоретичне значення дослідження полягає в суттєвому доповненні теорії соціальної медицини в частині протидії епідемії ВІЛ-інфекції і безпосередньо профілактики вертикальної трансмісії ВІЛ.

Практичне значення дослідження полягає в тому, що його результати вперше стали підставою для:

- обґрунтування в Україні стратегії і тактики попередження передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини, сприйнятої ВООЗ, ЮНІСЕФ, ЮНЕЙДС (Zhylka N. Ya., Maluta R. Review of MOTHER-to-CHILD transmission of HIV prevention system in

Ukraine 2001-2003 // Ministry of Health of Ukraine, UNISEF, World Health Organization. 2004, Комплексна зовнішня оцінка національних заходів з протидії СНІДу в Україні: зведений звіт / ВООЗ, Представництво ЮНЕЙДС в Україні. - К, 2009);

- впровадження у закладах охорони здоров'я акушерсько-гінекологічного профілю на усіх адміністративних територіях України розроблених клінічних протоколів «Попередження передачі ВІЛ від матері до дитини» (наказ МОЗ України від 15.12.2003 №582) та «Попередження передачі ВІЛ від матері до дитини» (наказ МОЗ України від 14.11.2007 №716);

- поширення його результатів в країнах СНД (міжнародна конференція «Профілактика ВІЛ-інфекції серед новонароджених» (Казахстан, Алмати, 2005); нарада Дитячого Фонду ООН з питань вивчення та поширення досвіду програм попередження передачі ВІЛ від матері та дитини у Росії (Росія, С-Петербург, 2006) та інших країнах (нарада ВООЗ з питань охорони здоров'я сімей та громадськості (Іспанія, Малага, 2006).

Впровадження результатів дослідження в практику проводилося на етапах його виконання на міжнародному, державному, галузевому та регіональному рівнях.

На міжнародному рівні для розробки програми навчання спеціалістів з питань ППМД у рамках семінару-тренінгу ООН і ЮНІСЕФ з питань репродуктивного здоров'я (Казахстан, Алмати, 2005).

На державному рівні при розробці:

- законів України: «Про затвердження Загальнодержавної програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, лікування, догляду та підтримки ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2009-2013 роки» (19.02.2009 № 1026-VI); «Про внесення змін до статті 281» (02.11. 2004 № 2135-IV);

- указів Президента України: від 30.11.2005 №1674/2005 «Про вдосконалення державного управління у сфері протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та туберкульозу в Україні»; від 30.08.2004 №1022/2004 «Про запобігання подальшому поширенню ВІЛ-інфекції/СНІДу в Україні»;

- постанов Кабінету Міністрів України: від 04.03. 2004 № 264 «Про затвердження Концепції стратегії дій Уряду, спрямованих на запобігання поширенню ВІЛ-інфекції/СНІДу, на період до 2011 року та Національної програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, допомоги та лікування ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2004-2008 роки»; від 23.05.07 № 754 «Про внесення зміни до постанови Кабінету Міністрів України від 16.11.2002 № 1740»; від 15.02.2006 № 144 «Про реалізацію статті 281 Цивільного кодексу України»; від 27.12.2006 № 1849 «Про затвердження Державної програми «Репродуктивне здоров'я нації» на період до 2015 року»;

- розпоряджень Кабінету Міністрів України від 26.04.2003 № 634 «Про затвердження Комплексної програми реалізації на національному рівні рішень, прийнятих на Всесвітньому самміті зі сталого розвитку на 2003-2015 роки»; від 27.04.2006 № 244-р «Про схвалення Концепції Державної програми «Репродуктивне здоров'я нації на 2006-2015 рр.»;

- спільних наказів Міністерства охорони здоров'я України, Міністерства освіти і науки України, Міністерства України у справах сім'ї, молоді та спорту, Державного комітету телебачення та радіомовлення України, Державного департаменту України з питань виконання покарань від 23.11.2007 № 786/796/4074/299/231 «Про затвердження Міжгалузевої програми «Профілактика передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини та забезпечення медико-соціальною допомогою ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД дітей» на 2006-2008 роки»; Міністерства охорони здоров'я України, Міністерства освіти і науки України, Міністерства України у справах сім'ї, молоді та спорту, Державного департаменту України з питань виконання покарань та Міністерств праці та соціальної політики України від 23.11.2007 № 740/1030/4154/321/614а «Про заходи щодо організації профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини, медичної допомоги і соціального супроводу ВІЛ-інфікованих дітей та їх сімей»; Міністерства охорони здоров'я і Міністерства України у справах сім'ї, молоді та спорту від 22.10.04 № 625/510 «Про затвердження Порядку взаємодії Центрів соціальних служб для молоді із закладами охорони здоров'я з питань запобігання ранньому соціальному сирітству»; від 30.03.2005 № 1/135 «Про затвердження Заходів щодо розвитку «дружніх до молоді» медико-соціальних послуг на 2005-2010 роки».

На галузевому рівні при розробці: двох спільних наказів МОЗ та НАМН України, а також 18 наказів МОЗ України (1999-2008 рр.).

Результати дослідження використані при розробці:

а) галузевих нововведень:

1. Слабкий Г.О., Жилка Н.Я., Подлужний Б.Л., Левенець Н.Г., Панченко В.Г. Метод підвищення якості та ефективності добровільного консультування на ВІЛ. Реєстр галузевих нововведень. 219/29/08.

2. Слабкий Г.О., Жилка Н.Я., Тарасова Т.І., Панченко В.Г. Наскрізна програма підготовки спеціалістів на додипломному рівні щодо профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини. Реєстр галузевих нововведень. 220/29/08.

3. Жилка Н.Я., Гойда Н.Г., Слабкий Г.О., Знаменська Т.К. Функціонально-організаційна модель безпечного материнства. Реєстр галузевих нововведень. 222/29/08.

4. Жилка Н.Я., Посохова С.П., Курпіта В.І., Комар С.В., Слабкий Г.О. Система профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини. Реєстр галузевих нововведень. 225/29/08.

5. Жилка Н.Я., Вдовиченко Ю.П., Слабкий Г.О., Тарасова Т.І. Функціонально-організаційна модель моніторингу впровадження системи попередження передачі ВІЛ від матері до дитини. Реєстр галузевих нововведень. 226/29/08.

б) навчальних посібників:

1. Навчальний курс по плануванню сім'ї та репродуктивному здоров'ю: посіб. для викладачів / Г. М. Адамова, А. М. Кеней, О. М. Бабенко [та ін.]. - К., 2006. - 634 с.

2. Підготовка сім'ї до народження дитини в Україні: навч. посіб. / за ред. Н. Я. Жилки. - К., 2006. - 160 с.

3. Планування сім'ї: навч. посіб. / за ред. Н. Я. Жилки, І. Б. Вовк. - К., 2006. - 236 с.

4. Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини : навч. посіб. / за ред. Н. Г. Гойди, Н. Я. Жилки. - К., 2006. - 238 с.

5. Консультування з питань вагітності: навч. посіб. / за ред. Н. Я. Жилки, О. Г. Карагодіної. - К.: Калита, 2007. - 136 с.

6. Цитологический скрининг рака шейки матки: посіб. для врачей / Л. С. Болгова, Т. Н. Туганова, Л. И. Воробьева [та ін.]. - К., 2007. - 148 с.

7. Післяпологове та післяабортне планування сім'ї: навч. посіб. / за ред. Н. Я. Жилки. - К., 2007. - 193 с.

8. Планування сім'ї для людей, що живуть з ВІЛ: навч. посіб. / за ред. Н. Я. Жилки. - К., 2008. - 252 с.

9. Репродуктивное здоровье ВИЧ-позитивных женщин и девушек: учебн.-метод. пособ. / под ред. А. М. Щербинской. - К.: ВЦ «День печати», 2008. - 148 с.

10. Фізіологічне акушерство (змістовий модуль): навч. посіб. / Б. М. Венцківський, В. В. Камінський, В. І. Грищенко [та ін.]; МОН, МОЗ України. - К.: Чайка-Всесвіт, 2008. - 94 с.

11. Фізіологічне акушерство (змістовий модуль): метод. вказівки для викладачів / Б. М. Венцківський, В. В. Камінський, В. І. Грищенко [та ін.]; МОН, МОЗ України. - К.: Чайка-Всесвіт, 2008. - 112 с.

12. Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини: клін. посіб. / за ред. Н. Г. Гойди, Н. Я. Жилки. - 2-е вид., перероб., доп. - К., 2008. - 222 с.

13. Неонатологія з позиції сімейного лікаря: навч.-метод. посіб. / Г. О. Слабкий, Т. К. Знаменська, В. Г. Бідний [та ін.]; МОЗ України, Центр. метод. кабінет з вищої мед. освіти, ВДНЗ України «Українська медична стоматологічна академія», ДУ «Ін-т педіатрії, акушерства і гінекології АМН України». - К., 2009. - 435 с.

14. Планування сім'ї: навч. посіб. / за ред. Н. Я. Жилки, І. Б. Вовк. - 2-е вид., доп. - К., 2009. - 296 с.

в) клінічних керівництв:

1. Надання жінкам послуг, пов'язаних з абортом: клініко-організаційне керівництво / за ред. Н. Я. Жилки. - К., 2006. - 108 c.

2. Пероральні гормональні контрацептиви: клінічне керівництво / Венцківський Б.М., Вовк І.Б., Воробйова Л.І. [та ін.].- К., 2007. - 36 с.

г) методичних рекомендацій:

1. Жилка Н. Я. Організація денних стаціонарів акушерсько-гінекологічного профілю : метод. рекомендації / Н. Я. Жилка, В. М. Лобас, Г. О. Слабкий. - Донецьк, 2004. - 35 с.

2. Затримка росту плода: діагностика, профілактика та лікування : метод. рекомендації / В. Є. Дашкевич, Н. Я. Жилка, А. Г. Ципкун [та ін.]. - К., 2006. - 16 с.

3. Основні принципи застосування профілактично-лікувальних технологій у дитячих закладах оздоровлення і відпочинку на курортах : метод. рекомендації / укл.: М. П. Дриневський [та ін.] // . - К., 2006. - 20 с.

4. Сучасні допоміжні репродуктивні технології: метод. рекомендації / укл.: Н. Я. Жилка [та ін.]. - К., 2006. - 23 с.

5. Організація проведення скринінгу патології шийки матки в Україні: метод. рекомендації / Н. Г. Гойда, Н. Я. Жилка, Г. О. Слабкий, Л. І. Воробйова; МОЗ України, НМАПО імені П. Л Шупика, Ін-т онкології АМН України, Укр. інститут громадського здоров'я. - К., 2007. - 23 с.

д) інформаційного листа: Жилка Н.Я., Слабкий Г.О., Горбенко О.А., Валієв О.А., Подоляка Д.В. Інформаційне забезпечення екстреної контрацепції в Україні. №3 - 2007.

Знайшла подальшого розвитку система до- та післядипломної підготовки спеціалістів та фахівців з питань ППМД, центральним елементом якої є наскрізна навчальна програма.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначена мета та завдання дослідження, розроблена його програма, обрані методи дослідження, здійснені збір та викопіювання первинної медичної документації, статистично опрацьовані матеріали з використанням пакету статистичного аналізу Microsoft Excel за допомогою програми Statistika-7, проведена систематизація та наукова інтерпретація отриманих результатів, здійснена експертна оцінка впливу запропонованих організаційно-інформаційних, організаційно-економічних та медичних технологій і механізмів на попередження перинатальної ВІЛ-інфекції, узагальнені отримані результати. Проведене клінічне дослідження з використанням різних медикаментозних методик профілактики вертикальної трансмісії ВІЛ та визначена ефективність кожної з них.

Автору належить ідея вивчення економічної ефективності витрат на профілактику передачі ВІЛ від матері до дитини у порівнянні з витратами на лікування і утримання ВІЛ-інфікованих дітей, які були інфіковані ВІЛ-позитивними матерями.

Виявлений комплекс детермінант, які впливають на рівень ППМД.

Самостійно обґрунтована та розроблена система профілактики передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини, яка завдяки розробленій законодавчій базі впроваджена в Україні, та проведена оцінка її ефективності.

Особисто автором узагальнені результати дослідження, сформульовані основні положення та висновки, що знайшло відображення в опублікованих наукових працях за темою дисертації.

Апробація роботи. Основні положення дисертації доповідались та були обговорені на з'їздах, симпозіумах, конференціях, апаратних нарадах МОЗ України, семінарах, робочих нарадах, круглих столах.

На міжнародному рівні:

- міжнародна конференція «Профілактика ВІЛ-інфекції серед новонароджених» (Алмати, 2005), «ВИЧ-услуги для молодых людей в Украине» (ВОЗ, Киев, 2005), ІІ міжнародна науково-практична конференція «Наукові дослідження -- теорія та експеримент' 2006» (Полтава, 2006), XVIII Всесвітній конгрес акушерів-гінекологів (Малайзія, Куала Лумпур, 2006), нарада ВООЗ з питань охорони здоров'я сімей та громадськості (Іспанія, Малага, 2006), нарада Дитячого Фонду ООН з питань вивчення та поширення досвіду програм попередження передачі ВІЛ від матері та дитини у Росії (Росія, С-Петербург, 2006), «Український конгрес лікарів-професіоналів» (Берлін, 2007), семінар Європейського регіонального бюро ВООЗ «Що за цифрами -- аналіз випадків материнської смерті та захворювань в рамках глобальної ініціативи забезпечення безпечної вагітності» (Київ, 2008), 4-й україно-грузинський форум «Сучасні проблеми охорони здоров'я матері та дитини» (Бакуріані, 2009), спільний семінар ВООЗ та ООН «Методологія та роль інтерв'ювання конфіденційного розслідування випадків материнської смерті» (Астана, 2009), VІІ Міжнародна науково-практична конференція «Актуальні питання сімейної медицини» (Житомир, 2009).

На державному рівні:

- ХІ з'їзд онкологів України (Судак, 2006), ХІІ з'їзд акушерів-гінекологів України «Репродуктивне здоров'я у ХХІ столітті» (Донецьк, 2006), VI конгрес неонатологів України «Актуальні питання неонатології» (Київ, 2006), V конгрес неонатологів з міжнародною участю «Актуальні питання неонатології» (Київ, 2010);

- науково-практичні конференції: «Перинатальна охорона плода» (Львів, 2005), «Актуальні питання підтримки репродуктивного здоров'я населення м. Києва» (Київ, 2006), «Безпліддя. Допоміжні репродуктивні технології: реалії та перспективи» (Київ, 2006), «Здорові матері та здорові діти» (Київ, 2006), «Актуальні питання перинатології» (Львів, 2007), «Розбудова національної системи моніторингу та оцінки заходів протидії епідемії ВІЛ/СНІД в Україні» (Ялта, 2007), «Покращення доступу та використання жінками послуг з профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини» (Київ 2007), «Цитологічний скринінг раку шийки матки» (Київ, 2007), «Актуальні проблеми сучасної охорони здоров'я України. Кадри, стан організації, управління, медичні інформаційні системи та медичні інформаційні технології» (Київ, 2007), «Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини» (Київ, 2007), «Досягнення та перспективи допоміжних репродуктивних технологій в лікуванні безпліддя» (Київ, 2007), «Сучасні проблеми перинатальних інфекцій у вагітних та новонароджених» (Київ, 2008), «Актуальні питання діагностики та лікування хворих на гормональнозалежні злоякісні новоутворення» (Черкаси, 2008);

- симпозіуми: «Українська міжнародна школа «Перинатальна медицина та безпечне материнство» (Алушта, 2008).

Публікації. Матеріали дисертації знайшли відображення у 13 монографіях, розділах 15 монографій, 28 статтях у наукових фахових виданнях (в одноосібному авторстві -- 11), 39 інших наукових працях, 14 навчальних посібниках, 2 клінічних керівництвах, 5 методичних рекомендаціях.

Обсяг та структура дисертації. Робота викладена на 480 сторінках машинописного тексту, з них основного тексту -- 349, складається із вступу, огляду наукової літератури, 10 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, ілюстрована 50 таблицями, 27 рисунками, додатками. Список використаної літератури містить 368 наукових джерел, в тому числі 270 зарубіжних авторів та авторів країн СНД.

Основний зміст роботи

Програма, матеріали і методи дослідження. Досягнення мети дослідження потребувало розробки з позиції системного підходу програми, яка передбачала його виконання у шість організаційних етапів із врахуванням адекватних методів, що забезпечило можливість отримання достатньо повної та достовірної інформації для оцінки стану об'єкта дослідження.

Така багаторівнева структуризація задач дослідження забезпечувала його системність, оскільки результати, отримані на кожному попередньому етапі, логічно ставали основою не тільки для наступних етапів, а і для узагальнення отриманих результатів та наукового обґрунтування досягнення мети дослідження

Результати реалізації завдання першого етапу дозволили визначити проблемні питання в організації профілактики вертикальної трансмісії ВІЛ, проаналізувати світовий і вітчизняний досвід державної політики з питань профілактики вертикальної трансмісії ВІЛ та організації медико-соціальної допомоги ВІЛ-інфікованим дітям.

Другий етап включав вибір напрямку, формування програми, визначення обсягів та методів дослідження.

На третьому етапі проводився аналіз рівня та динаміки ВІЛ-інфікування вагітних жінок в Україні за період 1999-2008 рр. з визначенням соціального статусу ВІЛ-інфікованих жінок, вивчався та аналізувався рівень вертикальної трансмісії ВІЛ та впливу епідемії ВІЛ-інфекції на демографічну ситуацію в Україні, аналізувались чинники передачі ВІЛ від матері до дитини, вперше розподілені за значимістю впливу на три групи: безпосередні (рівень домогосподарств Домогосподарство -- сукупність осіб, які спільно проживають в одному житловому приміщенні або його частині, забезпечують себе всім необхідним для життя, ведуть спільне господарство, повністю або частково об'єднують та витрачають кошти. Ці особи можуть перебувати у родинних стосунках або стосунках свояцтва, не перебувати у будь-яких з цих стосунків, або бути і в тих, і в інших стосунках. Домогосподарство може складатися з однієї особи (Закон України «Про Всеукраїнський перепис населення м. Київ, 19 жовтня 2000 року, № 2058-III). ), визначальні (рівень громади) та основоположні (національний рівень). Всього опрацьовано 315 одиниць первинного матеріалу.

Метою четвертого етапу став аналіз з використанням методу контент-аналізу шести Законів України, чотирьох Указів Президента України, дев'яти постанов Кабінету Міністрів України, тринадцяти нормативних документів МОЗ щодо ППМД та трьох міжнародних актів, а з використанням методу експертних оцінок -- типова програма з акушерства та гінекології для студентів вищих медичних навчальних закладів III-IV рівнів акредитації та робоча програма інтернатури за фахом «Акушерство і гінекологія».

На п'ятому етапі було здійснене вивчення впливу клінічних аспектів перебігу вагітності і пологів у ВІЛ-інфікованих жінок та механізму усунення ризику перинатального ВІЛ-інфікування.



Рис. 1. Програма, матеріали, обсяг і методи досліджень

Заключний шостий етап дослідження присвячувався вперше проведеному в Україні науковому обґрунтуванню функціонально-організаційної системи профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини, її апробації, впровадженню та визначенню ефективності за спеціально розробленими індикаторами, які складались з критеріїв структури, процесу і результату.

Медична ефективність визначалась зниженням рівня передачі ВІЛ від матері до дитини, а економічна -- розрахунками видатків на заходи попередження ВІЛ-інфекції у порівнянні з витратами на медико-соціальний супровід ВІЛ-інфікованих дітей.

Оцінка запропонованої системи профілактики вертикальної трансмісії ВІЛ здійснювалась 32 незалежними міжнародними експертами. Особливістю дослідження стало:

- зовнішня оцінка проводилась у більш ніж 120 напрямків шляхом інтерв'ювання ключових інформаторів у Києві та більш ніж у 10 регіонах України, аналізом програмних документів національного та регіонального рівня;

- аналітична оцінка проводилась через узгодження позицій на нарадах в МОЗ України, обговорення проекту для отримання коментарів та зауважень від національних ключових осіб протягом 2007-2008 рр.;

- в оцінці взяли участь експерти з Регіональної команди ПРООН з ВІЛ/СНІД (1), Міжнародної організації з міграції (2), УВКБ ООН (1), Агентства США з міжнародного розвитку (1), ЮНФПА (1), Європейського регіонального Бюро ВООЗ (3), Корпусу миру (1), Бостонського університету (1), Європейського регіонального офісу ЮНІСЕФ (3), Національного центру профілактики СНІДу в Польщі (1), Центру контролю та профілактики захворювань (1), партнерської програми ООН-АМІАКААЛЛ/ЮНОПС (1), мережі лікування ВІЛ в Онтаріо (1), Українсько-канадського проекту «Позитивні діти України» (1), Секретаріату ЮНЕЙДС (2), Вільнюського центру лікування із залежностей (1), Лондонського університетського коледжу (1), лікарні «Аугусте-Вікторія» (1), незалежних експертів (8).

Отримані дані оброблялись з використанням коефіцієнтів Ст'юдента, Фішера, Пірсона.

Таким чином, розроблена програма, обраний методичний інструментарій і обсяги дослідженням забезпечили вирішення поставлених завдань, отримання достовірних результатів, які стали основою для наукового обґрунтування системи профілактики вертикальної трансмісії ВІЛ в Україні.

Результати дослідження дозволили встановити високі темпи поширення ВІЛ-інфекції в Україні та зростання питомої ваги жіночого населення серед загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб. Протягом 1999-2008 рр. чисельність ВІЛ-інфікованих жінок дітородного віку збільшилась на 62,1%, що призвело до поступового зростання кількості дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями.

За досліджуваний період кількість ВІЛ-інфікованих вагітних зросла у 7 разів (з 0,1% у 1999 р. до 0,7% у2008 р.) (р?0,01), кількість пологів серед ВІЛ-інфікованих жінок зросла на 84,0% (з 602 у 1999 р. до 3 759 у 2008 р.) (р?0,05). Середній вік ВІЛ-інфікованих вагітних на час пологів становив 25,40,7 роки, першу вагітність з них мали 58,11,7%, що підтверджує тенденцію виходу епідемії ВІЛ-інфекції в загальне середовище, 28,01,0% були споживачами ін'єкційних наркотиків (СІН). Про вихід ВІЛ-інфекції за межі груп ризику свідчить зниження питомої ваги груп ризику ВІЛ-інфікованих вагітних з 99,9% у 2000 р. до 79,9% у 2004 р. (р?0,05).

Встановлено, що за період 1999-2008 рр. чисельність дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, зросла у 6,9 разів (з 545 у 1999 р. до 3 741 у 2008 р.) (р?0,01), а їх питома вага серед загальної кількості новонароджених -- у 5,3 разів (з 0,14% у 1999 р. до 0,74% у2008 р.) (р?0,01). Серед вперше зареєстрованих у 2008 р. ВІЛ-інфікованих осіб частка дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, становила 19,2%, а підтверджений діагноз наявності ВІЛ-інфекції -- 1,1% у загальній структурі її джерел (208 дітей).

Про загрозливість фактору поширення ВІЛ-інфекції серед жінок та соціального сирітства серед дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, свідчить те, що 63,3% ВІЛ-інфікованих вагітних не перебували у шлюбі. Серед дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, питома вага сиріт становила 3,6%, серед ВІЛ-інфікованих дітей -- 38,3%. Показник соціального сирітства у даній групі дітей перевищує загальний показник у 191,5 разів (р?0,01), що підтверджує глибинність проблеми перинатальної ВІЛ-інфекції. Встановлено, що основними причинами відмови ВІЛ-інфікованих жінок від дітей є стигматизуюче ставлення до них з боку оточуючих (47,4±1,9%), недостатність інформації про ВІЛ-інфекцію та її профілактику (47,5±1,9%), а також відсутність підтримки соціальними службами (20,0±1,1%).

Рівень малюкової смертності дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, на 28,9% (р?0,05) перевищував загальнодержавний (у 2007 р. відповідно 15,6 і 11,1‰), а показник мертвонароджуваності -- на 33,8%: 9,5 проти 6,3‰ (р?0,05).

Відомо, що основними стратегічними напрямками ППМД, визначеними ВООЗ, є обстеження вагітних на ВІЛ, медикаментозне попередження ВІЛ-інфекції у вагітних та новонароджених, застосування профілактичних акушерських технологій (елективний кесарів розтин та уникнення інвазивних втручань), виключення грудного вигодовування новонароджених. інфікування матір дитина перинатальний

Встановлено, що за 1999-2008 рр. рівень обстеження вагітних на ВІЛ-інфекцію зріс на 47,2% (з 52,0% у 1999 р. до 98,4% у 2008 р.) (р?0,05), що сприяло її виявленню у жінок, які планували народити дитину, а також проведенню її медикаментозної профілактики (МП) у новонароджених. Як результат, питома вага пологів у ВІЛ-інфікованих жінок, яким проводилась МП, за вказаний період зросла на 90,9% (з 9,0% у 1999 р. до 98,8% у 2008 р.) (р?0,05). Ефективну планову МП у 2008 р. отримали 86,4% ВІЛ-інфікованих вагітних.

Результати аналізу причин відсутності проведення МП ВІЛ-інфекції засвідчили, що основними з них стали госпіталізація вагітної на пологи у потужному періоді (54,2%), пологи вдома (12,6%), відмова матері (7,8%), відсутність експрес-тестів у лікувальних закладах (3,4%), соціальна неадаптованість вагітних (2,5%), фальсифікація ВІЛ-позитивного статусу ВІЛ-інфікованою вагітною (1,6%), передчасні пологи (1,6%), хибнонегативний результат при плановому обстеженні (1,2%) та експрес-тестуванні (13,0%).

Показано, що за досліджуваний період питома вага кесарева розтину, як дієвого фактору зниження ризику вертикальної трансмісії ВІЛ і підвищення ефективності ППМД, зросла у десять разів -- з 3,4 до 34,1% (р?0,05), з них методом елективного кесарева розтину розроджені 78,5%. Інвазивні втручання, як чинник вертикальної трансмісії ВІЛ, у 2008 р. застосовувались у 7,0% пологів у ВІЛ-інфікованих жінок.

Щодо виключення грудного вигодовування дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, то як метод профілактики ВТ ВІЛ-інфекції в Україні застосовується недостатньо, в результаті чого щорічно на грудному вигодовуванні перебувають 0,5-0,9% таких дітей.

Обґрунтування ефективних шляхів подолання проблем ВТ потребувало проведення дослідження чинників вертикальної трансмісії ВІЛ, систематизованих у три групи за ступенем їх впливу: на рівні домогосподарства, громади та на національному рівні.

Так, безпосередніми чинниками ВТ ВІЛ-інфекції на рівні домогосподарств, які свідчать про спроможність ВІЛ-інфікованої жінки скористатися послугами системи охорони здоров'я і залежать від безпечності поведінки та її прихильності до МП, за результатами дослідження встановлені:

- відсутність шлюбу (71,7%);

- госпіталізація до пологової діяльності (53,1%);

- взяття на облік по вагітності до 12 тижнів (51,0%);

- небажана вагітність серед ВІЛ-інфікованих вагітних (12,7%);

- відмова від антиретровірусної (АРВ) профілактики (7,8%);

- вигодовування грудним молоком (0,9%).

Визначальними чинниками ВТ ВІЛ-інфекції на рівні громади, тобто можливість доступу ВІЛ-інфікованих вагітних до послуг системи охорони здоров'я на місцевому рівні та отримання додаткових доходів в рамках громади, стали:

- недостатня інформованість населення про ВІЛ, а саме про всі шляхи ВТ ВІЛ-інфекції -- 50,0±2,4 % міських і 36,1±1,9 % сільських опитаних жінок; про ризик ВТ ВІЛ під час вагітності відповідно -- 87,5±2,9% і 83,9±2,9%, під час пологів -- 85,4±2,9% і 72,2±2,7% жінок, про передачу ВІЛ через грудне молоко -- 49,6±1,6% респонденток;

- недостатня доступність населення до профілактики ВІЛ-інфекції у новонароджених, про що свідчать високий рівень поширеності ВІЛ-інфекції серед жінок комерційного сексу (ЖКС), які вживають ін'єкційні наркотики (43,1±1,6%), серед СІН -- 38,6±1,4%, низький рівень використання контрацепції (65,5±2,3%), з них презервативів -- 20,3±1,3%;

- прояви дискримінації щодо ВІЛ-інфікованих з боку оточуючих, що підтверджує низький рівень використання батьками ВІЛ-інфікованих дітей соціальної державної допомоги. Зокрема за причини приховування ВІЛ-позитивного статусу дітей отримують її у Рівненській області -- 15,7%, у Закарпатській -- 40,9%, у Львівській -- 41,7%, у Кіровоградській -- 57,1% батьків;

- недостатня кваліфікація медичних кадрів, про що засвідчили результати соціологічного дослідження: про основні шляхи ВІЛ-інфікування інформовані 69,0±2,1% лікарів та 67,2±2,1% середніх медичних працівників, однак при цьому третина опитаних не ознайомлені з шляхами передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини; відсутність у 50,0±1,8% медичного персоналу інформації про встановлення ВІЛ-позитивного статусу у дитини віком до 18 місяців шляхом дослідження наявності в крові антитіл до ВІЛ, у 29,9±1,2% -- про наявність у всіх дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, у крові антитіл до ВІЛ, у 23,9±1,1% -- про остаточний метод діагностики ПЛР, у 25,1±1,1% -- про АРВ профілактику; 94,8±2,9% лікарів акушерів-гінекологів не інформовані, що жінки мають право відмовитися від тесту на ВІЛ, 30,0±1,9% -- про ПМД та її профілактику, 60,1±2,3% -- про акушерські технології для ППМД.

Як наслідок, 60,2±2,11% вагітним не було надано можливості вибору щодо тестування, 73,4±2,7% жінок не отримали передтестового і 18,0±1,1% -- післятестового консультування, 30,1±1,4% лікарів акушерів-гінекологів проводять передтестове консультування у випадках належності вагітної до певної групи ризику, 68±2,3% лікарів пологових стаціонарів та 90±2,9% жіночих консультацій -- про те, що елективний КР сприяє зниженню ризику ВТ ВІЛ-інфекції. Про необхідність уникнення інвазивних процедур під час пологів інформовані 71,4±2,7% лікарів акушерів-гінекологів;

- недостатнє забезпечення лікувальних закладів діагностикумами та медикаментами, в результаті чого МП профілактика не проводилась в 1,3% випадків за відсутності швидких тестів та АРВ препаратів під час пологів в акушерському стаціонарі, 81,5±2,8% -- обстежені на наявність СД4 за відсутності цих тестів, 59,6±2,0% -- на вірусне навантаження через відсутність спеціального обладнання, яке наявне лише у трьох регіонах України.

Основоположними чинниками перинатального ВІЛ-інфікування на національному рівні, які визначаються соціально-економічним становищем країни, рівнем законодавчого забезпечення медичною допомогою ВІЛ-інфікованих вагітних та народжених ними дітей, встановлені:

- недосконалість нормативно-правової бази з питань ППМД, зокрема унормоване у Законі України «Про запобігання захворюванню на синдром набутого імунодефіциту (СНІД) та соціальний захист населення» визначення, що ВІЛ-інфікованою особою вважається людина, в організмі якої виявлений ВІЛ, що призводить до реєстрації усіх дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, а не виключно тих, у яких підтверджена ВІЛ-інфекція. Так, у 2007 р. ВІЛ-інфікованими матерями народжено 3 324 дітей, ВІЛ-інфекція методом ПЛР підтверджена лише у 4,3% випадків (142 дитини);

- недостатня унормованість перебування ВІЛ-інфікованих дітей в закладах освіти, в результаті чого конфіденційність ВІЛ-позитивного статусу, з одного боку, попереджає виникнення проявів стигматизації та дискримінації у відношенні до ВІЛ-інфікованих дітей, а з іншого -- зростання через ризиковану поведінку щодо небезпечних статевих контактів потенційної можливості поглиблення проблеми, пов'язаної з поширенням ВІЛ-інфекції серед дітей;

- невідповідність новим медико-соціальним технологіям існуючих облікових форм, що підтверджується відсутністю в них повноти даних про МП, які відображають лише методи монотерапії і не передбачають реєстрації інших методик (тритерапії або ВААРТ), вказівки на термін вагітності, з якого починається МП, даних про соціальний статус вагітних, причини непроведення МП, даних про соціальний супровід дітей, народжених ВІЛ-позитивними матерями;

- недосконалість системи моніторингу кількості виявлених ВІЛ-інфікованих вагітних та народжених ними дітей, який здійснюється в УЦПБС у вигляді епідеміологічного нагляду і оперативним шляхом ППМД за повідомленням органів охорони здоров'я, свідчить про нераціональність як з фінансової точки зору, так і статистичного обліку, що підтверджується щорічними відмінностями кількості зареєстрованих ВІЛ-позитивних вагітних та народжених ними дітей. Так, за інформацією УЦПБС, у 2007 р. вперше зареєстровано 3 633 ВІЛ-позитивних вагітних і 3 430 дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, а за даними моніторингу ППМД -- відповідно 3 665 і 3 356, тобто різниця зареєстрованих дітей становила 74 особи;

- відсутність в існуючій системі догляду за ВІЛ-інфікованою дитиною порядку реалізації вимог вітчизняного законодавства щодо діагностики пуповинної крові на ВІЛ, що спричинює втрату часу щодо МП ВІЛ у новонародженого;

- відсутність рекомендації щодо догляду за новонародженим у пологовій залі, необґрунтованість вимог про відокремлення новонародженого від ВІЛ-інфікованої матері, застарілі технології обстеження новонародженого;

- наявність недоліків нормативних вимог ППМД на національному рівні: покладання функцій утримувача діагностикумів та АРВ медикаментів на обласні ЦПБС, що не дозволяє контролювати прийом препаратів вагітними для МП, а також можливості їх своєчасного використання в ургентних ситуаціях -- у 3,4% випадків. Основними причинами непроведення МП стали: відсутність в акушерському стаціонарі експрес-тестів, які закуповуються централізованим шляхом; застарілі медичні технології, зокрема застосування для МП методу монотерапії, який, за визначенням ВООЗ, є менш ефективним ніж застосування комплексу із трьох АРВ препаратів; необхідність перегляду підходів до діагностики ВІЛ у вагітних, оскільки певна частина їх (у 2008 р. 0,18%) звертались для обліку по вагітності з відомим ВІЛ-позитивним статусом і не потребувала обстеження, а також строків обстеження у відповідності до терміну вагітності, в якому проводиться МП;

- невизначеність у нормативних документах проведення імунізації ВІЛ-інфікованих дітей, пов'язана з негативним впливом на стан здоров'я ВІЛ-інфікованої дитини живої культури під час організованої вакцинопрофілактики у дитячих колективах, зважаючи на незадовільний стан імунітету;

- недосконалість системи соціального супроводу дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, який є одним із 4-х компонентів комплексного підходу ВООЗ до ППМД і здійснюється в Україні соціальними працівниками без наявного досвіду медико-соціальної роботи.

Встановлено, що не зважаючи на проведення МП вертикальної трансмісії ВІЛ, застосування профілактичних акушерських технологій та виключення грудного вигодовування, у ВІЛ-інфікованих жінок народжуються ВІЛ-інфіковані діти, що свідчить про недосконалість організаційно-медичних технологій. Так серед дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями з 01.01.2007 по 01.01.2008 рр., яким у 2008-2009 рр. при досягненні 18-місячного віку методом ІФА встановлений ВІЛ-позитивний статус, виявили у 197 осіб, причому 59,4% їхніх матерів отримували МП.

З'ясування впливу клінічних факторів на рівень ПМД потребувало проведення спеціального дослідження клінічних аспектів перебігу вагітності у ВІЛ-інфікованих вагітних. Його результати дозволили встановити перевищення у 1,9 разів (р?0,05) рівня екстрагенітальних хвороб у ВІЛ-інфікованих жінок, які народили ВІЛ-інфікованих дітей, і у ВІЛ-інфікованих, які народили здорових дітей незалежно від МП. При цьому рівень вертикальної трансмісії ВІЛ-інфекції серед ВІЛ-інфікованих вагітних з екстрагенітальними захворюваннями досягав 10,1% навіть за умови проведення МП.

Відомо, що інфекції, які передаються статевим шляхом (ІПСШ), спричинюють виникнення запальних захворювань статевих органах і вважаються прямими причинами підвищення ризику ВТ ВІЛ-інфекції. У групі жінок, яким не проводилась МП, частота ІПСШ у ВІЛ-інфікованих вагітних, які народили ВІЛ-інфікованих дітей, значно перевищувала аналогічну серед ВІЛ-інфікованих жінок, які народили здорових дітей: бактеріальним вагінозом -- на 22,6% (р?0,05), кандидозом -- на 24,1% (р?0,05), трихоманозом -- на 65,4% (р?0,05), генітальним герпесом -- на 63,2% (р?0,05), сифілісом -- на 67,0% (р?0,05), хламідіозом -- на 36,2% (р?0,05), папіломавірусною інфекцією -- на 72,2% (р?0,01). Рівень захворюваності на ІПСШ незалежно від МП ВІЛ-інфікованих жінок, які народили ВІЛ-інфікованих дітей, у 3,0 рази перевищував такий серед ВІЛ-інфікованих жінок, які народили здорових дітей.

Рівень захворюваності на хвороби, викликані інфекціями TORCH-комплексу у ВІЛ-інфікованих, які народили ВІЛ-інфікованих дітей, перевищував аналогічний у групі ВІЛ-інфікованих жінок, які народили здорових дітей і отримали МП: ВПГ -- на 60,5% (р?0,05), цитомегаловірусом -- на 40,8% (р?0,05), краснухою -- на 55,2% (р?0,05), токсоплазмозом -- на 35,7%. (р?0,05). Частка ВІЛ-інфікованих дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, яким не проводилась МП (32,9%), виявилась на 30,4% (р?0,05) вищою у порівнянні з часткою ВІЛ-інфікованих дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, яким МП проводилась (22,9%), що вказує на необхідність проведення МП у поєднанні з лікуванням TORCH-інфекцій.

Результати дослідження засвідчили, що загроза переривання вагітності у ВІЛ-інфікованих вагітних, яким проводилась МП і які народили ВІЛ-інфікованих дітей, у 1,9 разів (р?0,05) перевищувала рівень цього ускладнення у ВІЛ-інфікованих вагітних, які народили здорових дітей; раннім гестозом страждали ВІЛ-інфіковані жінки, які народили ВІЛ-інфікованих дітей, частіше на 10,9%, пізнім гестозом -- на 8,3%. Ускладнення перебігу вагітності у групі ВІЛ-інфікованих вагітних, що отримали АРВ профілактику, виявлялися у 2,3 рази рідше, ніж у вагітних, які її не отримували.

Відомо, що найчастіше ПМД відбувається під час пологів, на що впливають: тривалість безводного проміжку, інвазивні втручання, затяжні пологи та інші фактори. Прогностичне визначення впливу інтранатальних факторів на частоту перинатального ВІЛ-інфікування потребувало вивчення перебігу пологів у ВІЛ-інфікованих вагітних у залежності від прийому АРВ препаратів та ВІЛ-статусу народжених ними дітей. Встановлено, що передчасні пологи у ВІЛ-інфікованих вагітних, які народили ВІЛ-інфікованих дітей, відбувались частіше порівняно з жінками, які народили здорових дітей, відповідно у 6,2 рази (р?0,01) у групі ВІЛ-інфікованих вагітних, які отримали МП, і у 4,7 рази (р?0,05) у ВІЛ-інфікованих вагітних, які не отримали МП.

У ВІЛ-інфікованих жінок, які приймали АРВ препарати, вдвічі скоротилась чисельність несприятливих факторів ризику перебігу пологів, які підвищують частоту ПМД. При народженні ВІЛ-інфікованих дітей загальна частота факторів ризику, незалежно від МП, у 3-3,5 рази (р?0,05) перевищувала їх у порівнянні з вагітними, що народили здорових дітей.

Вплив стадії розвитку ВІЛ-інфекції визначається тим, що у ВІЛ-інфікованих жінок з хворобою СНІД-АК частота перинатального ВІЛ-інфікування в 7,1 разів (р?0,01) вища проти частоти у жінок із стадією безсимтомне носійства (БНВ). У матерів, які народили ВІЛ-інфікованих дітей, у 25 разів (р?0,05) частіше відмічалась прогресуюча стадія хвороби, при якій зростає рівень вірусного навантаження, що підвищує ризик проникнення ВІЛ через матково-плацентарний бар'єр до плода.

...