Клініко-лабораторні критерії діагностики імунної резистентності організму здорових та хворих на пневмонію дітей різних вікових груп

Таблиця 1. Вік та стать обстежених дітей

Вивчення стану адаптаційних систем здійснювалось за допомогою системного аналізу співвідношення формених елементів лейкоцитарної формули крові (Гаркаві Л.Х., Квакіна Е.Б., Уколова М.А., 1998). Як маркер, що об'єктивно відображає тип ЗНАР, використовується вміст лімфоцитів лейкоцитарної формули крові. На підставі індексу адаптації, який розраховується як відношення відносних значень лімфоцитів до сегментоядерних нейтрофілів, визначено характер ЗНАР (гармонійний чи напружений). Рівень реактивності адаптаційної реакції (низький, середній, високий) визначався за наявністю та вираженістю ознак напруження лейкоцитарної формули крові. До них відносяться: збільшення або зменшення загальної кількості лейкоцитів, відносних рівнів паличкоядерних нейтрофілів, еозинофілів, моноцитів, поява молодих та незрілих форм лейкоцитів. Як маркер стану ідеального здоров'я у дітей, використовувалась ЗНАР підвищеної активації високого рівня реактивності (табл. 2).

Для ґрунтовного вивчення імунологічної резистентності організму використовували морфометричний метод оцінки лімфоцитів крові. Матеріалом для морфометричного аналізу служили мазки крові. Заміряли по 50 лімфоцитів у кожному мазку, дотримуючись правила випадкового вибору. Заміряли площу ядра (Sn), площу цитоплазми (Sc), діаметр ядра (Dn) лімфоцитів. Вимірювання проводили за допомогою системи обробки зображень IBAS-2000 в лабораторії електронної мікроскопії Інституту нейрохірургії АМН України (завідувач - доктор медичних наук, проф. А.Т. Носов).

Результати досліджень та їх обговорення. Встановлено, що серед дітей дошкільних закладів та загальноосвітніх шкіл Тернопільської області та м. Тернополя здорових було 41 дитина (22,2 %), практично здорових - 144 (77,8 %), у яких провідне місце займала патологія органів дихання (61,6 %) і хвороби органів травлення (42,7 %). Структура виявлених функціональних відхилень у різних вікових групах була подібною, лише у дітей дошкільного віку вирізнялась тим, що на друге рангове місце вийшла патологія системи кровообігу, а хвороби органів травлення зайняли третю позицію. У дітей молодшого шкільного віку негативні зрушення здоров'я в перші роки їх навчання в школі визначаються, здебільшого, захворюваннями органів дихання (52,9 %) (переважно ЛОР-захворювання (45,4 %)) та травлення (32,4 %) (захворювання ротової порожнини та функціональні розлади жовчного міхура, шлунково-кишкового тракту). Відмічається високий показник поєднаної патології (відхилення одразу у трьох-чотирьох системах) у 63,8 %.

Таблиця 3. Розподіл дітей дошкільного віку за рівнями реактивності та характером адаптаційних реакцій

У дітей дошкільного віку здебільшого виявлялися ЗНАР підвищеної активації (51,3 %) та переактивації (25,2 %). Дещо рідше - реакції спокійної активації (11,3 %) та тренування (12,2 %). У дітей І групи здоров'я домінувала реакція підвищеної активації (64,7 %) (табл. 3).

В групі молодших школярів переважаючими були ЗНАР спокійної та підвищеної активації (відповідно 29,4 % і 38,2 %), при цьому у більшості дітей І групи здоров'я реєструвалась саме ЗНАР спокійної активації (50,2 %) (табл. 4).

У віковій групі 10-12 років переважаючими виявлялись такі ж ЗНАР (підвищеної (39,0 %) і спокійної (25,0 %) активації, тренування (25,0 %)), але у дітей І групи домінувала реакція тренування (у 45,4 % дітей).

Таблиця 4. Розподіл дітей молодшого та середнього шкільного віку за рівнями реактивності та характером адаптаційних реакцій

Для оцінки адаптабельності та резистентності організму важливо не лише встановити тип ЗНАР, але й визначити рівень реактивності, на якому вона розвивається, та характер реакції. За характером гармонійні адаптаційні реакції спостерігались у 86 (74,8 %) дітей дошкільного віку, а напружені - у 29 (25,2 %) (табл. 3, 4). У більшості дітей вони перебігають на задовільному рівні реактивності: у 26 % на високому та у 63,4 % на середньому. Згідно теорії адаптивності це свідчить про задовільний стан резистентності їхнього організму. І лише у 12 (10,4 %) дітей (3 з групи здорових та 9 з групи практично здорових) була встановлена реактивність низького рівня. Напруження адаптивних систем у 85 % випадків відбувається за моноцитарно-макрофагальною ланкою, що засвідчує підвищене навантаження на системи неспецифічного захисту, та підтверджує висновки, одержані під час вивчення стану імунної системи дітей.

У дітей молодшого та середнього віку гармонійний характер ЗНАР спостерігався також у більшості дітей (76,5 % і 52,7 % відповідно). При цьому переважали реакції, що розвивалися на високому та середньому рівнях реактивності. Лише у 2 (5,8 %) дітей 7-9-річного віку та 5 (13,8 %) 10-12 річних було виявлено низьку реактивність організму.

Встановлено, що загальні неспецифічні адаптаційні реакції відрізняються між собою за параметрами імунної відповіді за даними субпопуляцій лімфоцитів. Так, реакція стресу та переактивації характеризується пониженим вмістом СD3+ ((37,5±0,3) % та (42,0±1,3) % відповідно) та CD8+лімфоцитів ((11,7±0,2) % та (12,8±0,5) % відповідно), що показує виражену тенденцію до імуносупресії. Реакція спокійної та підвищеної активації, тренування характеризуються несуттєвими відхиленнями кількісних показників імунокомпетентних клітин від норми, що свідчить про активне функціонування усіх складових систем імунітету.

Виявлені нами особливості клінічної характеристики дітей, госпіталізованих у пульмонологічне відділення ТОДКЛ, показали, що серед цього контингенту найчастіше спостерігали вогнищеву (91,3 %) форму позалікарняної пневмонії, що співпадає з даними літератури. Було встановлено переважання двобічних позалікарняних пневмоній (у 69,0 %), що відрізняється від реферативних даних, які свідчать про переважання запалення з однобічною локалізацією в дитячому віці.

Серед усіх проаналізованих випадків неускладнені та ускладнені форми вогнищевої і сегментарної позалікарняних пневмоній зустрічалися однаково часто (52,6 % і 58,3 % відповідно). Серед порушень, що ускладнювали перебіг захворювання, найчастіше спостерігався обструктивний синдром - у 26,2 % випадків, із тенденцією до збільшення частки цього ускладнення із віком. Алергологічний анамнез у цих хворих не був обтяженим. пневмонія адаптаційна морфометричний лімфоцит

Найчастішими симптомами, що супроводжували розвиток позалікарняної пневмонії, були кашель (95 %), частіше вологий малопродуктивний (50,0 %); явища дихальної недостатності (73,9-78,9 %); об'єктивно укорочення перкуторного звуку над легенями в проекції локалізації запального процесу (85,7 %); при аускультації - крепітуючі (31,0 %) та вологі дрібно-міхурцеві (38,1 %) хрипи.

Вивчення загальних неспецифічних адаптаційних реакцій з метою оцінки стану дітей хворих на позалікарняні пневмонії показало, що до лікування у них найчастіше зустрічались стрес-реакція (42,9±1,2) %, та реакція тренування (35,7±1,1) % (табл. 5). Повторне визначення типу ЗНАР проводили на 7-10 день госпіталізації.

Стрес-реакція виявлялась майже у половини пацієнтів (42,9±1,2) %. У всіх хворих із діагнозом сегментарної пневмонії реєструвався цей тип ЗНАР. Також серед дітей із стрес-реакцією найчастіше спостерігались пневмонії ускладнені обструктивним, інтоксикаційним та кардіоваскулярним синдромом. У них реєструвався найвищий вміст лейкоцитів з поміж інших типів ЗНАР, наближаючись до верхньої межі норми - (8,8±1,0)ґ10⁹/л. Рівень лімфоцитів був найнижчим (22,2±1,0) %; у багатьох в цій групі спостерігались абсолютна та відносна лімфоцитопенія. Гранулоцитарний паросток крові характеризувався високим вмістом сегментоядерних (62,0±1,5) % нейтрофілів та збільшенням вище норми паличкоядерних (7,9±0,6) % нейтрофілів. Після лікування стрес-реакція не змінилась у 2 хворих із цієї групи, переходила в тренування у 4 дітей. У 7 пацієнтів із стресу утворилась спокійна активація та у 4 хворих - підвищена активація, у одного пацієнта стрес перейшов у реакцію переактивації. Ці дані свідчать, що, на відміну від дорослих, у дітей активаційні реакції при ефективному лікуванні розвиваються швидше, очевидно як більш характерні дитячому віку.

Таблиця 5. Частота виявлення ЗНАР у дітей хворих на позалікарняні пневмонії

Примітки: 1 - статистично значима розбіжність (р<0,05) порівняно із стресом; 2 - статистично значима розбіжність (р<0,05) порівняно з реакцією тренування; 3 - статистично значима розбіжність (р<0,05) порівняно із підвищеною активацією; 4 - статистично значима розбіжність (р<0,05) порівняно із переактивацією; 5 * - статистично значима розбіжність (р<0,05) у процесі лікування.

15 (35,7±1,1) % дітей з позалікарняними пневмоніями поступили у стаціонар із реакцією тренування. Лише у 53,3 % з них спостерігались неускладнені форми захворювання, у інших процес перебігав із проявами обструктивного (20,0 %) та інтоксикаційного (6,7 %) синдромів. Відповідь організму на гостре запалення легеневої тканини у хворих з реакцією тренування була недостатньою: жодне середнє значення показників периферійної крові (крім відсотка паличкоядерних нейтрофільних гранулоцитів) не відрізнялось від норми. У хворих цієї групи переважно спостерігались дві ознаки напруження, частіше за моноцитами та паличкоядерними нейтрофілами. Середня ознака за еозинофілами була мінімальною серед усіх груп. Проведений курс стандартного лікування привів до нормалізації відносного вмісту паличкоядерних нейтрофільних гранулоцитів та збільшення рівня лімфоцитів у крові цих дітей. Також відмічалось зниження ШОЕ. Лише в одного пацієнта реакція тренування перейшла у стрес. Тип адаптаційної реакції лишився попереднім у 5 хворих. У 6 пацієнтів тренування перейшло у реакцію спокійної активації, у 1 - у підвищену, а у 2 - у переактивацію. Вважається, що реєстрація реакції переактивації як у період розпалу захворювання, так і при видужанні, характерна для дітей з лімфатико-гіпопластичною аномалією конституції.

ЗНАР спокійної та підвищеної активації діагностувалась відповідно у 5 ((11,9±0,8) %) та 3 ((7,1±0,6) %) дітей, хворих на позалікарняну пневмонію, при госпіталізації (див. табл. 4). У більшості з них спостерігалась дво- або однобічна вогнищева неускладнена пневмонія. Лише у 1 (20,0 %) дитини із ЗНАР спокійної активації були прояви обструктивного синдрому. Характерною для цих реакцій виявилась відсутність лейкоцитарної реакції та зсуву формули вліво. Це свідчить про низьку лейкоцитарну інфільтрацію вогнища запалення та недостатню реактивність організму, на що вказувало часте виявлення ознак напруження формули і розвиток цих реакцій на низькому рівні реактивності. Після лікування ЗНАР спокійної активації змінилась на тренування (1 дитина) і підвищену активацію (1 дитина), залишилась незмінною у 2 дітей. Після лікування реакція підвищеної активації не змінилась у 2 пацієнтів, лише зменшилися ознаки напруження формули, що вказувало на підвищення рівня реактивності.

Реакція переактивації при поступленні в стаціонар була виявлена у 1 дитини з двобічною вогнищевою неускладненою позалікарняною пневмонією (див. табл. 4). В загальному аналізі крові був виявлений лімфоцитоз (68 %) при відносно низькому рівні лейкоцитів (4,2?10⁹/л). Проведення курсу лікування привело до зниження відносного вмісту лімфоцитів (до 53 %) і переходу до ЗНАР підвищеної активації, що перебігала на високому рівні реактивності.

Виявлені особливості зміщення типів ЗНАР у дітей з позалікарняними пневмоніями під впливом лікування, а саме зменшення кількості хворих із реакціями стресу до 7,1 % і тренування до 23,8 % та підвищення частоти реакцій спокійної та підвищеної активації (у 38,1 % і 23,8 % дітей відповідно) до 10 дня госпіталізації, свідчать про підвищення адаптаційних процесів та задовільну мобілізацію резервних можливостей їх організму. Проте, у 7 хворих (16,7 %) спостерігали тривале утримування несприятливих для одужання реакцій, а у 2 дітей (4,8 %) - перехід "вниз" по шкалі адаптаційних реакцій, що вказує на зниження активності адаптаційних процесів. Виявлення ЗНАР стресу та тренування на 7-10 день лікування, навіть на тлі нормалізації клінічної даних, можна вважати критеріями недостатньої ефективності терапії бронхолегеневої патології, одужання у таких пацієнтів не можна вважати повним. Тривале утримування реакції тренування, згідно теорії адаптаційних реакцій, створює умови для хронізації запального процесу.

Середні значення показників ендогенної інтоксикації в групі здорових дітей були в межах референтних значень. Констатовано підвищення рівня МСМ ₁ та МСМ ₂ за ЗНАР стресу, тренування і переактивації, достовірно нижчими вони були за активації. У дітей з позалікарняними пневмоніями середні значення молекул середньої маси МСМ ₁ та МСМ ₂ були підвищені в 1,5 та в 1,3 рази відповідно, порівняно зі здоровими.

У дітей з позалікарняними пневмоніями переважали адаптаційні реакції стресу та тренування, що супроводжувалось недостатністю Т-клітинної ланки імунітету та підвищенням рівня ендогенної інтоксикації. Реакції стресу та тренування відрізняються від усіх адаптаційних реакцій за низьким рівнем усіх субпопуляцій лімфоцитів. Такі зміни можна трактувати як імуносупресію. Попереднє визначенням типу ЗНАР дозволяє виявити контингент ризику несприятливого перебігу позалікарняної пневмонії шляхом діагностики адаптаційних реакцій стресу і тренування чи розвитку переактивації.

За критеріями робочої класифікації, запропонованої Л.Ф. Климчук (2002), лімфоцити ділили на 4 типи. Лімфоцитів І типу в периферійній крові дітей було значно більше, ніж у дорослих (відповідно (61,3±12,1) % у дітей дошкільного віку, (40,4±8,4) - молодшого та (34,2±10,9) % середнього шкільного віку) (табл.5).

За електронно-мікроскопічного дослідження малих лімфоцитів, виявляли клітини двох типів: клітини з ядром, що містить конденсований хроматин вздовж внутрішнього листка каріолеми у вигляді великих грудок та невеликих включень у середині каріоплазми, та цитоплазмою, бідною на органели, за винятком рибосом, полісом, однієї або двох мітохондрій. Інший тип малих лімфоцитів мав ядра, в яких домінував еухроматин і розщепленість контурів та невелике ядерце. В цілому, такі лімфоцити функціонально є малоактивні, тому що не мають органел.

Відносний вміст лімфоцитів ІІ морфометричного типу мало коливався з віком, знижуючись від (28,7±11,5) % у дітей 4-6 років до (22,7±7,0) % у 10-12-річних. Середній діаметр ядра становить (6,7±0,2) %. Під світлооптичним мікроскопом це клітини округлої або овальної форми із цитоплазмою сірувато-голубуватого кольору, яка неширокою смугою огортає ядро. Останнє, як правило, розміщується дещо ексцентрично, хроматин має характерну грубогорбисту структуру (точно таку ж мають сегменто- і паличкоядерні нейтрофільні гранулоцити). Форма ядра овальна або з неглибоким впинанням.

Ультратонка будова лімфоцитів із діаметром ядра 6-8 мкм свідчить про деякий ступінь їх диференціації. У його цитоплазмі, окрім вільних рибосом і полісом, міститься достатня кількість мітохондрій, які контуруються на зрізі. Знаходимо тут також рибосоми, полісоми, короткі канальні гранулярного ендоплазматичного ретикулуму. В ядрі візуалізується, як правило, велике сітчастої структури ядерце, в більшості випадків ектоповане. У каріоплазмі ядра домінує еухроматин, добре видно пори в ядерній оболонці та рибосоми на зовнішньому листку каріолеми.

Лімфоцити з діаметром ядра 8-10 мкм за електронно-мікроскопічного дослідження склали найбільш гетерогенну популяцію клітин, яка знаходилась на різних етапах диференціації. Серед них виявляли клітини, які диференціювались в напрямку ефекторних клітин гуморальної ланки імунітету. Ядро велике, овальне, локалізоване ексцентрично. Виявляється характерний рисунок еухроматину на тлі гетерохроматину. Великі сітчастої будови ядерця, локалізовані впритул до внутрішнього листка каріолеми, контуруються чисельні ядерні пори. У цитоплазмі рибосоми, полісоми і ділянки гранулярної ергатоплазми, мітохондрії великі із чіткими мембранними структурами в помірно-електроннощільному матриксі.