Особливості клініки та терапії депресивних розладів у хворих на ішемічну хворобу серця, що перенесли стентування коронарних артерій

15

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА «ІНСТИТУТ НЕВРОЛОГІЇ, ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ»

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІКИ ТА ТЕРАПІЇ ДЕПРЕСИВНИХ РОЗЛАДІВ У ХВОРИХ НА ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ, ЩО ПЕРЕНЕСЛИ СТЕНТУВАННЯ КОРОНАРНИХ АРТЕРІЙ

14.01.16 - психіатрія

ДУКЕЛЬСЬКИЙ ОЛЕКСАНДР ОЛЕКСАНДРОВИЧ

Харків - 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Юр'єва Людмила Миколаївна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри психіатрії факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Бачериков Андрій Миколайович, ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України», керівник відділу невідкладної психіатрії та наркології;

- доктор медичних наук, професор Чабан Олег Созонтович, Український НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, завідувач відділом пограничних станів та соматоформних розладів

Захист дисертації відбудеться «15червня 2011 р. о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.566.01 при Державній установі «Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України» (61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи «Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України» (61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46)

Автореферат розісланий «06» травня 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, к.мед.н., с.н.с. Дяченко Л.І.

АНОТАЦІЯ

Дукельський О.О. Особливості клініки та терапії депресивних розладів у хворих на ішемічну хворобу серця, що перенесли стентування коронарних артерій. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.16 - психіатрія. - ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України», Харків, 2011.

У дисертації представлені результати комплексного дослідження клініко-психопатологічних, психологічних, соціально-демографічних особливостей 147 чоловіків, хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС), що перенесли коронарні втручання із стентуванням артерій (СКА). Встановлено, що 51,7±4,1% пацієнтів у період від 1 місяця до 3 років після СКА мають клінічні ознаки непсихотичних депресивних (38,8±4,0%) і тривожних (12,9±2,8%) розладів. Визначено характер психотравмуючих факторів, психологічні особливості і якість життя досліджуваних хворих, а також їх взаємозв'язок з наявністю і тяжкістю психічних розладів та між собою. Показано позитивний вплив СКА на перебіг тривожно-депресивних розладів у хворих на ІХС порівняно з медикаментозними методами лікування ІХС. Запропоновано поетапну систему лікувально-реабілітаційних заходів для корекції психічних розладів у хворих на ІХС. Показано ефективність 8-10 тижневого курсу лікування антидепресантами (ципралекс, мелітор, стимулотон) щодо редукції депресивної симптоматики, суттєвого зменшення проявів тривоги і покращання якості життя.

Ключові слова: депресивні розлади, психофармакотерапія, стентування коронарних артерій, ішемічна хвороба серця.

АННОТАЦИЯ

Дукельский А.А. Особенности клиники и терапии депрессивных расстройств у больных ишемической болезнью сердца, перенесших стентирование коронарных артерий. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.16 - психиатрия. - ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины», Харьков, 2011.

В диссертации представлены результаты комплексного исследования клинико-психопатологических, психологических, социально-демографических особенностей 147 мужчин, больных ишемической болезнью сердца (ИБС), перенесших коронарные вмешательства со стентированием артерий (СКА). Установлено, что хроническая ИБС в 51,7±4,1% случаев коморбидна с клинически выраженными тревожными (12,9±2,8%) и депрессивными (38,8±4,0%) расстройствами непсихотического характера. У всех больных выявляются признаки астенического симптомокомплекса, преимущественно связанные с соматическим заболеванием: соматическая (90,5±2,4%) и психическая (66,7±3,9%) тревога, снижение работоспособности, потеря интереса к привычной деятельности (56,5±4,1%), инсомния (56,5±4,1%).

Средний балл выраженности депрессии у больных с выявленными аффективными расстройствами по шкале Гамильтона составлял 15,45±0,56, по шкале Бека - 16,2±1,17, выраженности тревоги по шкале Шихана - 29,8±2,48. Большинство больных с ИБС после СКА имеют умеренный уровень ситуативной тревожности (74,8±3,6%), в то время как высокая личностная тревожность (30,6±3,8% пациентов, в том числе при депрессии - 57,9±6,5%) является как причиной, так и следствием основного заболевания. Профиль личности больных по методике СМИЛ характеризуется ипохондрическим типом развития личности (65,6±1,2 балла) с выраженной депрессивной составляющей (66,9±1,0 балла).

Основными психотравмирующими факторами у обследованных пациентов были наличие ИБС (74,8±3,6%), психическое перенапряжение (27,2±3,7%) и снижение материального уровня жизни (13,6±2,8%). Наибольшие отклонения качества жизни (КЖ), оцененного по методике Mezzich J.E. et al., отмечались по сферам «физическое благополучие», «психологическое и эмоциональное благополучие», «духовная реализация» и «общее восприятие жизни», которые ассоциировались со снижением работоспособности и соответствующим ограничением возможностей для личностной реализации. Оценка КЖ больных по опроснику SAQ также была низкой как в целом, так и по шкалам «физическая активность» и «восприятие болезни». Установлены достоверные корреляции психических расстройств с социальным статусом, тяжестью стенокардии, длительностью сердечно-сосудистых заболеваний, количеством выполненных СКА, основными психотрав-мирующими факторами. Повышение уровней ситуативной и личностной тревожности коррелировало с возрастом больных, Чернобыльским статусом, выраженностью депрессии, оцененных по шкалам Гамильтона и Бека, со всеми шкалами СМИЛ, ухудшением КЖ, а также со временем после проведения СКА и количеством перенесенных операций СКА. Показано позитивное влияние ангиопластики с СКА на течение тревожно-депрессивных расстройств у больных ИБС по сравнению с медикаментозными методами лечения ИБС.

Предложена поэтапная система лечебно-реабилитационных мероприятий для коррекции психических расстройств у больных ИБС. Показана эффективность 8-10 недельного курса лечения антидепрессантами (ципралекс, мелитор, стимулотон) в отношении редукции депрессивной симптоматики, существенного уменьшения проявлений тревоги и улучшения КЖ.

Ключевые слова: депрессивные расстройства, психофармакотерапия, стентирование коронарных артерий, ишемическая болезнь сердца.

ANNOTATION

Dukelskyi O.O. Peculiarities of clinical course and therapy of depressive disorders in patients with ischemic heart disease, who underwent stenting surgery of coronary arteries.- Manuscript.

Dissertation for obtaining scientific degree of candidate of medical sciences on specialty 14.01.16 - psychiatry. - State Institute “Institute of neurology, psychiatry and narcology of AMS of Ukraine”, Kharkiv, 2011.

In the dissertation results of a complex investigation of clinical-psychopathologic, psychologic, social-demographic peculiarities of 147 persons with ischemic heart disease (IHD) who underwent coronary interventions with stenting of arteries (SCA) are presented. It was established that 51,7± 4,1% of patients in the period from 1 month to 3 years after SCA had clinical signs of non-psychotic depressive (38,8 ±4,0%) and anxious (12,9± 2,8%) disorders. Character of psychotraumatic factors, psychologic peculiarities and life quality of patients examined were defined, as well as their interrelationship with presence and severity of psychic disorders amongst. A positive impact of SCA on the course of anxiety-depressive disorders in patients with IHD as compared to drug therapy of IHD was shown. Stage-by-stage system of therapeutic-rehabilitative measure for correction of psychic disorders in patients with IHD was proposed. Efficacy of an 8-10 week course of therapy with antidepressants (cipralex, melitor, stimulton) aimed at reduction of depressive symptomatic, essential decrease of anxiety manifestations and improvement of life quality was shown.

Key words: depressive disorders, psycopharmacotherapy, stenting of coronary arteries, ischemic heart disease.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На сьогоднішній день серцево-судинні захворювання (ССЗ) і психічні розлади, здебільшого тривожно-депресивного спектра, є найсерйознішою медико-соціальною проблемою в масштабах всього світу (П.В. Волошин з співавт., 2004; О.К. Напреєнко, 2004; Г.В. Дзяк з співавт., 2005; А.Б. Смулевич с соавт., 2005; В.С. Бітенський з співавт., 2005; Л.М. Юр'єва, 2006; Г.В. Погосова, 2007; N. Frasure-Smith et al., 2005).

Депресія в її різних клінічних варіантах у даний час є четвертою провідною причиною захворюваності та інвалідності, однією з основних причин погіршення якості життя (ЯЖ) і соціального функціонування людини, а за часткою втрачених для повноцінного життя років тривожно-депресивні розлади випереджають всі інші психічні захворювання (Табачніков С.І. з співавт., 2001; Н.О. Марута з співавт., 2003; Ю. Александровский, 2005; Б.В. Михайлов, 2006; E.S. Paykel et al., 2006). За прогнозами ВООЗ, до 2020 року клінічна депресія займе друге місце після ішемічної хвороби серця (ІХС) за інтеграційною оцінкою тягаря хвороб, який несе суспільство (C.J. Murray, 1997; N. Sartorius, 2001).

Тісний взаємозв'язок ІХС і депресії відзначено в багатьох дослідженнях (Е.И. Чазов с соавт., 2005; Ю.А. Васюк с соавт., 2009; L.F. Berkman et al., 2003). Причому депресія та стрес вважаються сьогодні незалежним фактором ризику ІХС та більш ніж 90% випадків гострого інфаркту міокарду (ІМ), незалежно від віку і статі, і мають розглядатися в сукупності з такими визнаними факторами ризику, як дисліпідемія, артеріальна гіпертензія і куріння (Г.В. Погосова, 2002; О.В. Малацківська, І.М. Горбась, 2005; А. Rosengren et al., 2004). За даними проспективних досліджень, депресія асоціюється з 1,5-2 кратним відносним ризи-ком розвитку ІХС (J.P. Empana et al., 2005; MH. Kamphuis et al., 2006), майже 3-кратним підвищенням смертності серед хворих, які перенесли ІМ (van J.P. Melle et al., 2004; D.E. Bush, 2005), а важка депресія удвічі підвищує ймовірність смерті, ніж у пацієнтів з депресією легкого ступеня (Barth J. et al., 2004).

Висока частота тривожно-депресивних розладів різного ступеня вираженості відзначається у хворих після втручань з реваскуляризації міокарда, які на сьогоднішній день є найбільш ефективними методами лікування ІХС, але значною стресогенною подією (С.В. Прохорова, 1995; В.Б. Аретинский, 2008; А.Н. Репин с соавт., 2010; S.L. Dunn et al., 2006). В багатьох дослідженнях, присвячених проблемам аортокоронарного шунтування (АКШ), наголошується, що на практиці акцент на позитивний ефект самого втручання, як правило, призводить до недооцінки відхилень у психоемоційній сфері прооперованих хворих, внаслідок чого, незважаючи на об'єктивне поліпшення клінічного стану, ЯЖ і показники працездатності у більшості хворих погіршуються (С.В. Иванов с соавт., 2004; Е.С. Атрощенко, 2005), а ризик смертності при коморбідності з депресією підвищується в 2-3 рази (J.A. Blumenthal et al., 2003). Слід відмітити, що питання, пов'язані з дослідженням психоемоційного стану хворих на ІХС, які перенесли ангіопластику із стентуванням коронарних артерій (СКА), та їх реабілітацією, відносяться до числа маловивчених.

Незважаючи на високі епідеміологічні показники, більшість випадків депресії (60-80%) своєчасно не розпізнається або лікується неадекватно (В.Н. Кузнецов з співавт., 2004; О.С. Чабан з співавт., 2004; А.М. Бачериков з співавт., 2008; RC. Kessler et al., 2003), що часто призводить до зменшення позитивного результату АКШ або до надмірної кардіотропної терапії, і, як наслідок - обтяженню перебігу соматичної хвороби, формуванню резистентності, посиленню сумнівів щодо можливості одужання, зниженню комплайєнсу (Н.А. Морова, 2003; М.А. Самушия с соавт., 2005). Існуючі стандарти терапії ІХС, в тому числі після гострих коронарних катастроф або втручань (В.М. Коваленко з співавт., 2008), не передбачають рекомендацій щодо лікування супутніх афектив-них розладів. Наслідком відсутності адекватного лікування цих розладів є підвищення ризику інвалідизації та смертності хворих, погіршення ЯЖ і соціаль-ного функціонування (В.С. Підкоритов, Ю.Ю. Чайка, 2003; W. Jiang et al., 2001).

Все вищевказане наголошує актуальність вирішення питань, пов'язаних зі своєчасною діагностикою психічних розладів, адекватною їх корекцією і профілактикою у хворих на ІХС, які перенесли СКА, на основі дослідження клініко-психопатологічних і психологічних особливостей, а також ЯЖ зазначеного контингенту хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію виконано відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри психіатрії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України за темою: «Клініко-експериментальне вивчення психічних розладів при психогенних та органічних пароксизмальних захворюваннях і розробка лікувально-реабілітаційних програм з метою підвищення якості життя психічно хворих» (2009-2012 рр.), № держреєстрації 0104U004078.

Мета дослідження. Розробити ефективні способи оцінки та лікування депресивних станів у хворих на ішемічну хворобу серця, що перенесли стентування коронарних артерій, на основі комплексного дослідження клініко-психопатологічних, психологічних, соціально-демографічних особливостей цього контингенту хворих.

Завдання дослідження:

1. Дослідити клініко-психопатологічні особливості хворих на ІХС, що перенесли СКА.

2. Визначити характер і тяжкість депресивних розладів у хворих на ІХС після СКА.

3. Визначити психологічні особливості і дослідити якість життя хворих на ІХС, що перенесли СКА.

4. Оцінити взаємозв'язок факторів травматизації, якості життя, клініко-анамнестичних, соціально-демографічних і психологічних характеристик у хворих на ІХС після СКА.

5. Дослідити вплив коронарних втручань зі стентуванням артерій на перебіг тривожно-депресивних розладів у хворих на ІХС.

6. Розробити лікувально-реабілітаційні заходи і оцінити їх ефективність у хворих на ІХС, що перенесли СКА.

Об`єкт дослідження: тривожно-депресивні розлади у хворих на ІХС, що перенесли СКА.

Предмет дослідження: клініко-психопатологічні і психологічні особливості, якість життя хворих, що перенесли СКА, їх діагностика та корекція.

Методи дослідження: клініко-психопатологічний, анамнестичний, психометричні, психодіагностичний, дослідження якості життя, клініко-катамнестичний, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на підставі комплексного клініко-психопатологічного та психометричних досліджень отримані нові дані щодо характеру і тяжкості тривожно-депресивних розладів у хворих на ІХС, що перенесли СКА. Встановлено, що 51,7±4,1% чоловіків, хворих на ІХС, у період від 1 місяця до 3 років після СКА мають клінічні ознаки непсихотичних депресивних (38,8±4,0%) і тривожних (12,9±2,8%) розладів.

Вперше визначені психологічні особливості і якість життя хворих на ІХС, що перенесли СКА.

Вперше оцінено взаємозв'язок психотравмуючих факторів, якості життя, клініко-анамнестичних, соціально-демографічних і психологічних характеристик у зазначеного контингенту хворих.

Вперше досліджено вплив коронарних втручань зі стентуванням артерій на перебіг тривожно-депресивних розладів у хворих на ІХС. Встановлено, що після реваскуляризації міокарда методом СКА, вираженість тривожно-депресивних розладів вірогідно менша, ніж після медикаментозного лікування ІХС.

Вперше в Україні оцінено ефективність застосування антидепресантів (ципралекса, мелітору, стимулотону) у хворих на ІХС після СКА. Доведено позитивний вплив 8-10 тижневого курсу лікування на редукцію депресивної симптоматики, суттєве зменшення проявів тривоги і покращання якості життя.

Практичне значення одержаних результатів полягає в тому, що його результати стали підставою для:

- підвищення інформованості терапевтів і кардіологів про високий ризик, а також тісний взаємозв'язок розвитку і перебігу тривожно-депресивних розладів з ІХС;

- обґрунтування доцільності спільного спостереження кардіологом і психіатром пацієнтів з ІХС, що перенесли СКА, і необхідності фармакологічної та психотерапевтичної корекції психоемоційного стану даного контингенту хворих.

Розроблена і запроваджена поетапна система корекції тривожно-депресивних розладів призводить до покращання психічного стану, якості життя та підвищення ефективності лікування ІХС.

Результати дослідження впроваджено в практику роботи лікувально-профілактичних закладів: КЗ «Дніпропетровський обласний клінічний діагностичний центр», КЗ «Міська клінічна лікарня №2» і міська клінічна лікарня № 11 м. Дніпропетровська, КЗ «Центральна клінічна лікарня Орджонікід-зевського району №10» м. Запоріжжя, міський психоневрологічний диспансер м. Кривого Рогу. Результати використовуються в педагогічному процесі кафедри психіатрії і кафедри сімейної медицини факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії, кафедри терапії, клінічної фарма-кології та ендокринології Запорізької медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особисто виконаною науковою працею автора. Дисертантом особисто визначено напрямок, мету і програму дослідження, проаналізовано стан проблеми депресивних розладів в кардіології, самостійно проведено діагностику і лікування хворих на ІХС, що перенесли СКА, впроваджено результати дослідження у практику. Дисертантом систематизовано накопичений клінічний матеріал, проведено статистичну обробку, аналіз одержаних результатів та їх інтерпретацію, сформульовано висновки і практичні рекомендації, самостійно написано всі розділи дисертації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались та обговорювались на: IХ Національному конгресі кардіологів України «Ішемічна хвороба серця» (Київ, 2008), науково-практичній конференції «Щорічні терапевтичні читання: сучасна терапія її узагальнююча роль в клініці внутрішніх хвороб» (Харків, 2009), науковому симпозіумі та пленумі науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів України «Актуальні питання неврології, психіатрії та наркології» (Київ, 2009), міжнародній науково-практичній конференції «Ішемічна хвороба серця і гострий коронарний синдром: формування стратегії спадкоємності кардіологічного та кардіохірургічного ліку-вання» (Шарм-Ель-Шейх, Єгіпет, 2009), міжнародній науково-практичній конфе-ренції «Лікування, яке покращує прогноз у пацієнтів зі стабільною ІХС: сучасний погляд на проблему» (під егідою Робочої групи з проблем атеросклерозу та хронічних форм ІХС Асоціації кардіологів України) (Істамбул, Туреччина, 2009), 23 конгресі Європейського коледжу з нейропсихофармакології (23-rd ECNP Congress) (Амстердам, Нідерланди, 2010), XV з'їзді психіатрів Росії (Москва, 2010).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 13 праць, в тому числі: 1 монографія, 6 статей в наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (з них 4 самостійних), 1 стаття в інших виданнях, 5 тез конгресів, симпозіумів і конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 187 сторінках комп'ютерного тексту і складається зі вступу, 6 розділів (огляд літератури, матеріали та методи досліджень, 3 розділи власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів досліджень), висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, що містить 315 джерел (175 - кирилицею, 140 - латиницею). Робота ілюстрована 26 таблицями, 24 рисунками, 2 клінічними прикладами.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт і методи дослідження. Під нашим спостереженням знаходились 147 чоловіків, хворих на ІХС, у віці від 34 до 80 років (в середньому - 57,2±0,7 роки), яким було виконано СКА. Всі обстежені мали стабільну стенокардію напруги І-ІІІ функціонального класу (ФК СН) за критеріями NYHA, в тому числі поєднану з гіпертонічною хворобою І-ІІІ стадії у 81,6±3,2% пацієнтів; 68,7±3,8% хворих перенесли ІМ з подальшим розвитком постінфарктного кардіосклерозу, 53,1± 4,1% - палили, 65,3±3,9% - мали зайву вагу, 62,6±4,0% - гіперхолестеринемію.

Критерії включення хворих у дослідження: чоловіки віком від 18 років з ІХС, які перенесли СКА протягом трьох років до початку дослідження, інформована згода на участь у дослідженні.

Критерії виключення: серцева недостатність IV функціонального класу за NYНA, тяжка неконтрольована гіпертензія, тяжкі порушення ритму серця (в тому числі з фібриляцією передсердь), вади серця, ендокринні порушення (цукровий діабет, захворювання щитовидної залози), виразкова хвороба шлунку і 12-п'ясної кишки у стадії загострення, наявність психотичних психічних розладів і залеж-ності від психоактивних речовин, онкологічні і дегенеративні захворювання.

Клініко-психопатологічний і анамнестичний методи ґрунтувались на загальноприйнятих підходах до психіатричного обстеження пацієнтів шляхом стандартизованого інтерв'ю і спостереження. Діагностику психічних розладів проводили згідно з клінічними критеріями МКХ-10. Психометричні дослідження включали наступні методики: скринінг депресивних станів проводився за скринінг - анкетою депресії (Краснов В.М. с соавт., 2000) і шкалою депресії DEPS (Salokangas R.K. et al., 1994); оцінка вираженості депресії - за шкалою Гамільтона (HAM-D) і шкалою Бека; оцінка особистісних особливостей і ступеня вираженості тривожних розладів - за шкалою тривоги Шихана, шкалою Спілбергера-Ханіна. Психодіагностичний метод використано для дослідження профілю особистості хворих за стандартизованим багатофакторним методом дослідження особистості (СМДО); клініко-катамнестичний метод - для вивчення динаміки клініко-психопатологічних характеристик пацієнтів впродовж трьох років після завершення антидепресивного лікування. Для оцінки ЯЖ пацієнтів використано методику Mezzich J.E. et al. (1999) і специфічний для хворих зі стенокардією «Сіетлський опитувальник» (SAQ).

Статистична обробка даних проводилась за допомогою пакету програм Statistica v6.1 (ліцензійний № AJAR909E415822FA). Основні статистичні характеристики представлено у вигляді: кількості спостережень (n), середньої арифметичної (M), стандартної помилки середньої (m), стандартного відхилення (SD), відносних показників (інтенсивних - Р±m %, екстенсивних, наочності). Порівняння статистичних характеристик в різних групах і в динаміці проводилось з використанням критеріїв Стьюдента, Манна-Уітні, Вілкоксона; множинне порівняння - за однофакторним дисперсійним аналізом ANOVA з попарним порівнянням за критерієм Дункана; відносних показників - за критерієм Хі-квадрат Пірсона (²). Критичний рівень статистичної значущості приймався р? 0,05. Для оцінки взаємозв'язку між ознаками виконувався кореляційний аналіз з розрахунком коефіцієнтів рангової кореляції Спірмена (r).

Результати досліджень та їх обговорення. Комплексний клініко-психопатологічний підхід за допомогою різних методик дозволив виявити психічні та поведінкові розлади у 76 (51,7±4,1%) хворих на ІХС, що перенесли СКА. При цьому в більшості випадків (57 хворих - 38,8±4,0%) мав місце непсихотичний депресивний розлад органічного походження (F 06.36), у 19 (12,9±2,8%) - емоційно-лабільний (F 06.67) або тривожний органічний розлад (F 06.47). З позицій загальної психопатології різні клінічні варіанти розцінювались нами як тужливо-депресивний (3 група), тривожно-депресивний або астено-депресивний синдроми (2 група). Всі інші хворі, в яких не виявлено клінічно значимих ознак психічних розладів, склали 1 групу - 71 (48,3±4,1%) пацієнт. Всі три групи були порівняними за віком пацієнтів (p>0,40 за ANOVA).

Серед основних симптомів, згідно скринінгової шкали Краснова В.М. і співавт., в усіх обстежених пацієнтів превалювали (в порядку зменшення): неприємні больові відчуття, пов'язані з основною хворобою (53,7±4,1%), загальна слабкість і порушення сну (по 44,2±4,1%), неспокій (29,9±3,8%), пригнічений настрій (25,9±3,6%). Причому, якщо в 1 групі пацієнтів тривожно-депресивні тенденції найчастіше були обумовлені неприємними больовими відчуттями в ділянці серця і порушеннями сну (28,2±5,3 і 19,7±4,7% відповідно), у хворих 2 групи - болем, загальною слабкістю (по 63,2±11,1%) та інсомніями (42,1±11,3%), то у хворих 3 групи, крім вищезазначених симптомів, які виявлялись у 75,4-82,5% пацієнтів, актуалізувались прояви зниження інтересу і задоволення від життя (по 50,9±6,6%; р<0,001 і р<0,01 порівняно з 1 і 2 групами відповідно), постійного занепокоєння (70,2±6,1%; р<0,001), пригніченого настрою (64,9±6,3%; р<0,001).

За скринінговою шкалою депресії DEPS наявність ознак депресії (9 і більше балів) виявлено в одного пацієнта з 2 групи і 23 (40,4±6,5%) пацієнтів з 3 групи. Середні бали за цією шкалою по клінічних групах становили: 1,66±0,28 в 1 групі, 2,26±0,57 в 2 групі і 7,46±0,56 бала в 3 групі (р<0,001 порівняно з 1 і 2 групами).

Докладний аналіз клініко-психопатологічних особливостей хворих на ІХС за шкалою Гамільтона також показав переважання у клінічній картині пацієнтів тривоги за своє здоров'я і майбутнє (90,5±2,4% випадків) і загальносоматичних симптомів - 72,1±3,7%. В цілому за цією методикою клінічно значима депресія виявлена у 45,6±4,1% пацієнтів, із них в 28,6±3,7% випадків - малий депресивний епізод, в 17,0±3,1% - ознаки помірно вираженої депресії. Диференційовано по групах дослідження, ознаки субдепресивного синдрому (підйом до 7-9 балів за шкалою) виявлено у 4,2±2,4% пацієнтів 1 групи і 36,8±11,1% хворих 2 групи; малий депресивний епізод мали 56,1±6,6% хворих 3 групи, інші 43,9±6,6% - помірно виражену депресію. Ступінь вираженості депресивної симптоматики був найвищим (p<0,001) у пацієнтів 3 групи (табл. 1).

Таблиця 1. Вираженість (в балах) тривожно-депресивних розладів у хворих на ІХС, що перенесли СКА, за різними шкалами, М±m (SD)

Примітка. ^1,2,3 - р<0,001 в порівнянні з показником відповідної групи.

Узагальнена за допомогою кластерного аналізу характеристика депресивної симптоматики за шкалою Гамільтона демонструє домінування у хворих 3 групи ознак тривоги і порушень в соматичній сфері (35,8% від вираженості всієї симптоматики), основних симптомів депресії (пригнічений настрій, зниження працездатності, мовна і розумова загальмованість, статеві розлади - 28,4%), порушень сну (17,8%) і мислення (11,4%). Клінічні прояви депресії у цих хворих здебільшого відповідали варіанту меланхолійної депресії, а її розвитку у 70,2±6,1% передував тривалий період неврозоподібної симптоматики. У клінічній картині хворих 2 групи найбільш вираженими виявились ознаки тривоги і порушень в соматичній сфері (39,8% в структурі вираженості всієї симптоматики), зниження працездатності і статеві розлади (21,9%), інсомнії (17,2%). У пацієнтів 1 групи відмічались несуттєві відхилення за ознаками тривоги (45,1%), зниження працездатності і розладів у сексуальній сфері (25,5%).

Ознаки депресивних розладів за шкалою Бека виявлено у 39,4±4,0% обстежених хворих на ІХС, в тому числі легкого ступеня - у 18,4±3,2% хворих, помірного - у 8,8±2,3%, виражену депресію - у 12,2±2,7% хворих. Як і в попередніх випадках, найбільшу вираженість депресії (р<0,001) мали хворі 3 групи - 16,2±1,17 проти 5,5±0,69 бала в 1 групі і 6,4±1,43 бала в 2 групі (табл. 1).

Тривожні і депресивні розлади вважаються одними з найбільш поширених коморбідних психопатологічних станів (M. Maj et al., 2002). В наших дослідженнях за шкалою тривоги Шихана відхилення показників від норми (вище 20 балів) виявлено у 31,3±3,8% пацієнтів, у тому числі клінічно значущу тривогу (30-79 балів) - у 16,3±3,0%, високий рівень тривоги і депресії - у 1,4±1,0% пацієнтів. Підвищений рівень тривоги мали 47,4±11,4% пацієнтів 2 групи і 64,9±6,3% хворих 3 групи (p<0,001 порівняно з 1 групою).

Найзначущим психотравмуючим фактором для пацієнтів всіх груп стала наявність самої ІХС (74,8±3,6% хворих) через високий ризик виникнення коронарних катастроф і ускладнень з наступною інвалідизацією. Інші рангові місця (у порядку зменшення) посіли психічне перенапруження (27,2±3,7%), зниження матеріального рівня життя (13,6±2,8%), зміна соціального статусу (9,5±2,4%). Незважаючи на відносну однорідність виділених груп дослідження за основним захворюванням і перенесеною подією (СКА), їх оцінки мали суттєві відмінності, насамперед за факторами психічного перенапруження - 5,6±2,7% в 1 групі проти 26,3±10,1% в 2 групі (р<0,01) і 54,4±6,6% в 3 групі (р<0,001); і реакції на хворобу - 56,3±5,9% проти 89,5±7,0 (р<0,01) і 93,0±3,4% (р<0,001) відповідно.

Характерною рисою даного контингенту хворих було переважання вираженості особистісної тривожності, оціненої за методикою Спілбергера-Ханіна, над ситуативною - високий рівень особистісної тривожності був виявлений у 30,6±3,8% пацієнтів, в той час як високу ситуативну тривожність мали 14,3±2,9% хворих (p<0,001). Як і в попередніх випадках, це корелювало з наявністю депресивної симптоматики - високі показники особистісної тривожності (46 балів і більше) мали 14,1±4,1% пацієнтів 1 групи, 10,5±7,0% хворих 2 групи і понад половини хворих 3 групи - 57,9±6,5% (p<0,001).

Побудований за методикою СМДО особистісний профіль хворих на ІХС, що перенесли СКА, має підйом (порівняно з профілем здорових осіб) за першою (гіперконтроль, іпохондрія) і другою (песимізм, депресія) шкалами, в тому числі у 31,5±4,1% і 37,8±4,3% пацієнтів відповідно, що свідчить про виражений емоційний дискомфорт, іпохондричну фіксованість на хворобливих відчуттях або на самому факті хвороби як такому. Найвищий підйом за першою і другою шкалою мали хворі 3 групи - 74,0±2,03 і 74,5±1,44 бала відповідно проти 61,7±1,18 і 61,1±1,02 бала у пацієнтів 1 групи (p<0,001), 55,2±1,80 і 65,9±3,36 бала в 2 групі (p<0,01). Профіль особистості пацієнтів 3 групи за всіма шкалами, крім дев'ятої (оптимізм), був вірогідно вище аналогічного профілю в 1 групі, а у порівнянні з 2 групою відрізнявся лише за шкалами 1-3 (рис. 1). Несприятливий для розвитку серцево-судинної патології і ранніх ІМ емоційно-особистісний паттерн з піками по другій і четвертій (імпульсивність) шкалах мали 13,4±3,0% хворих, переважно в 2 (26,3±10,1%) і 3 (17,5±5,0%) групах. Крім того, відносне підвищення профілю на сьомій (тривожність) шкалі у 17,5±5,0% пацієнтів 3 групи указує на тенденцію до постійної готовності до «очікування» тривоги, схильності до формування фіксованих страхів.

В цілому отримані дані свідчать, що хворі на ІХС, що перенесли СКА, мають особистісний профіль з підйомом по іпохондричній (65,6±1,2 бала) і депресивній (66,9±1,0 бала) шкалах, навіть за відсутності клінічно значущих ознак депресивного або тривожного синдромів, що свідчить про переважання в їх психічному статусі внутрішньої тривоги за стан свого здоров'я, напруження, невпевненості в собі, схильності до уходу у хворобу і дозволяє припускати наявність у них ларвірованої (маскованої) депресії. Усунення тривоги відбувається переважно за рахунок її соматизації і формування демонстративної поведінки, що виявляється збільшенням кількості соматичних і психопатологічних (утомленість, зниження настрою тощо) скарг.

Рис. 1. Особистісний профіль різних груп хворих на ІХС після СКА: 1 - гіперконтроль, 2 - песимізм, 3 - емоційна лабільність, 4 - імпульсивність, 5 - чоловічий/ жіночий тип, 6 - ригідність, 7 - тривожність, 8 - індивідуалістичність, 9 - оптимізм, 10 - інтраверсія; p<0,05-0,001: * - між 1 і 2 групою; ** - між 1 і 3 групою; # - між 2 і 3 групою.

ЯЖ, за опитувальником Mezzich J.E. et al., всіма учасниками діалогу оцінена як досить низька - інтегральні оцінки пацієнтів і лікарів становили відповідно 7,50±0,12 і 7,37±0,12 бала (p<0,001 порівняно зі здоровими людьми). Найбільше з точки зору пацієнтів «страждали» сфери фізичного благополуччя (6,88±0,18 бала), психологічного та емоційного благополуччя (6,86±0,19), духовної реалізації (4,95±0,20), що впливало на загальне сприйняття життя (7,64±0,17). Суттєві (p<0,001) розбіжності між оцінками пацієнтів і лікарів відзначались лише за показниками фізичного благополуччя (6,88±0,18 проти 7,85±0,13 бала відповідно) і духовної реалізації (4,95±0,20 проти 3,78±0,15). Порівняльний аналіз показників ЯЖ в різних групах довів справедливість ствердження, що саме депресія суттєво погіршує ЯЖ хворих на ІХС та їх адаптаційні можливості. Зокрема, було встановлено, що профіль ЯЖ хворих в 1 і 2 групах (без клінічно значимої депресії) за оцінками пацієнтів і лікарів наближався до рівня, прийнятого за норму, або навіть перевищував його, по всіх сферах, крім «духовної реалізації». Профіль ЯЖ хворих 3 групи, навпаки, був значно зниженим (p<0,05-001) як у порівнянні зі здоровими особами (крім можливостей до самообслуговування і незалежності дій), так і з пацієнтами інших груп (крім «духовної реалізації»).

Аналогічні результати було отримано при оцінці ЯЖ хворих на ІХС після СКА за спеціальним опитувальником SAQ - інтегральна оцінка становила 74,89±0,93 бала, а найменші бали відзначено за шкалами «фізична активність» (72,47±1,04) і «сприйняття хвороби» (72,40±1,54). Більш високі бали, отримані за шкалами «задоволеність лікуванням» (80,23±1,09), «тяжкість стенокардії» (79,46±1,80) і «стабілізація стенокардії» (77,25±1,36), свідчать про зменшення проявів стенокардії після проведеного лікування. Відзначено вірогідно нижчі (p<0,05-0,001) оцінки у пацієнтів 3 групи за всіма шкалами (в середньому на 9,5-20,2 бала), крім тяжкості стенокардії. Найбільші відмінності, отримані за шкалою «сприйняття хвороби» (на 20,2 і 19,1 бала нижче, ніж в 1 і 2 групах; p<0,001), свідчать про високий рівень фобічної тривожності, пов'язаної з основним захворюванням, у хворих з виявленою депресією. Низький рівень задоволеності лікуванням також віддзеркалює песимістичну оцінку ефективності лікування і майбутніх перспектив, що в свою чергу знижує комплайєнс пацієнтів до кардіотропної терапії і відповідно утворює «замкнуте коло». З іншого боку, подібність оцінок тяжкості стенокардії пацієнтами всіх трьох груп (p>0,50 за ANOVA) на тлі суттєво знижених оцінок за іншими шкалами свідчать про взаємообумовленість проявів і коморбідність ІХС і тривожно-депресивного синдрому. Кореляція між інтегральними оцінками ЯЖ, отриманими за різними методиками, була вірогідною (r= 0,48-0,53; p<0,001).

За результатами кореляційного аналізу не виявлено значущих зв'язків (p>0,10) між наявністю тривожно-депресивних розладів і віком пацієнтів, їх освітою, сімейним і Чорнобильським статусом, наявністю і кількістю ІМ в анамнезі, інвалідністю. Водночас, серед хворих з клінічно значимою депресією (3 група) було вірогідно (p<0,05) більше непрацюючих осіб непенсійного віку, ніж серед пацієнтів 1 групи (19,3±5,2 проти 7,0±3,0%). Слабка, але вірогідна (p<0,05-0,01) кореляція депресивних розладів виявлена з тяжкістю стенокардії - серед пацієнтів 3 групи було в 1,5-2,5 більше осіб з ІІІ ФК стенокардії за NYHA, ніж в 1 і 2 групах (r= 0,17); з тривалістю ССЗ (r= 0,24), кількістю виконаних СКА (r= 0,22). Відзначено також тенденцію (p<0,10) до появи тривожно-депресивних розладів при наявності у пацієнтів гіпертонічної хвороби ІІІ стадії, а також зі збільшенням часу, що пройшов після СКА. Виявлена пряма кореляція між показниками, пов'язаними з оперативним втручанням, і посиленням психогенних реакцій. Зокрема, вираженість показників ситуативної і особистісної тривожності, а також іпохондричного та депресивного компонентів особистісного профілю СМДО зростала з часом після проведення СКА (r= 0,25 vs 0,34; p<0,01) і кількістю перенесених операцій СКА (r= 0,30 vs 0,42; p<0,001). Підвищення рівнів ситуативної і особистісної тривожності корелювало з віком хворих, Чорнобильським статусом, давністю ССЗ, шкалами Гамільтона і Бека, психічним перенапруженням і стурбованістю наявністю соматичного захворювання, зі всіма шкалами методики СМДО, погіршенням ЯЖ.

Наявність взаємозв'язку між основними чинниками, що характеризують вираженість тривожно-депресивної симптоматики у хворих на ІХС після СКА, демонструють вірогідні кореляційні зв'язки (p<0,05-0,001) оцінки за шкалою Гамільтона з показниками інших психометричних методик і ЯЖ: з ситуативною (r= 0,49) і особистісною тривожністю (r= 0,62); зі шкалами Бека (r= 0,62), Шихана (r= 0,68), скринінговою оцінкою депресії за анкетою Краснова В.М. (r= 0,56) і шкалою DEPS (r= 0,70); з основними психотравмуючими факторами (r= 0,23 vs 0,54); з інтегральними показниками ЯЖ за методикою SAQ (r= -0,49) і Mezzich J.E. et al. (r= -0,43 з оцінкою пацієнтів і r= -0,45 з оцінкою лікарів); зі всіма шкалами СМДО (r= 0,17 vs 0,55), в тому числі з першою шкалою - r= 0,41, другою - r= 0,55, третьою - r= 0,30, сьомою - r= 0,39. Все це свідчить про обтяження на тлі депресії і тривоги стану пацієнта, а також погіршення прогнозу для хворих на ІХС при відсутності своєчасної діагностики цих розладів і відповідних реабілітаційних заходів.

Таким чином, результати проведеного дослідження підтверджують справедливість відомого висновку, що депресія є незалежним предиктором погіршання перебігу ІХС і зниження ЯЖ, стосовно хворих, які перенесли СКА. З іншого боку, дані літератури свідчать, що метод СКА сприяє зниженню частоти нападів стенокардії, задишки, пом'якшенню симптомів ІХС, що погіршують ЯЖ і обмежують фізичне навантаження хворого (И.В. Самородская, 2003).

Проведений порівняльний аналіз ступеня вираженості психічних розладів та психологічних особливостей хворих на ІХС дав можливість продемонструвати переваги СКА перед медикаментозною терапією у хворих на ІХС і коморбідними тривожно-депресивними розладами (для порівняння взято дані В.М. Корнацького і В.І. Клименко, 2009). Зокрема, встановлено, що вираженість тривоги за шкалою Шихана у хворих після СКА як в цілому, так й при наявності депресивних розладів (3 група) була в 2,5 і 1,3 рази нижче (р<0,001), ніж після медикаментозного лікування ІХС (табл. 2). Вірогідні відмінності (р<0,05-0,001) відзначено між показниками тривожності, оціненими за методикою Спілбергера-Ханіна, проте ситуативна тривожність була більш вираженою в групах СКА (в середньому на 12,1% для всій групи хворих і на 24,1% в 3 групі), а особистісна, навпаки, була вищою в групі порівняння (на 39,4 і 22,4% відповідно). Вираженість депресії за шкалою Бека у хворих на ІХС, які отримували тільки медикаментозну терапію ІХС, в 2,5 рази перевищувала показник хворих на ІХС після СКА в цілому і в 1,5 рази - пацієнтів 3 групи (р<0,001).

Отримані дані комплексного дослідження клініко-психопатологічних і психологічних особливостей хворих на ІХС, дозволили науково обґрунтувати та розробити поетапну систему лікувально-реабілітаційних заходів щодо діагностики і корекції психічних розладів у структурі базової терапії ІХС, рекомендованої для хворих після СКА. Ключовими компонентами цієї системи є психоосвітні програми, які мають застосовуватись у всіх хворих на ІХС, а також медикаментозні і психотерапевтичні (особистісно-орієнтовні, поведінкові і сугестивні) заходи у хворих з виявленими психічними розладами.

Таблиця 2. Показники тривожного-депресивного стану у хворих на ІХС в залежності від методів лікування основного захворювання (M±m, бал)

Примітка. * - р<0,05; ** - р<0,001 в порівнянні з хворими на ІХС, які отримали медикаментозну терапію ІХС.

Після діагностичного етапу було відібрано 57 хворих з клінічно значимими депресивними розладами, які потребували лікування, але дали згоду на його проведення лише 44 пацієнта. 13 хворих відмовились від фармакотерапії, здебільшого через зниження критичності до свого стану. Лікування проводилось з використанням антидепресантів, які в репрезентативних дослідженнях показали свою безпеку і ефективність - ципралекс (у 75% пацієнтів в дозі 10 мг/добу вранці під час їжі), стимулотон (в дозі 50 мг один раз на день), мелітор (у дозі 25 мг на ніч). Основний курс терапії становив 8-10 тижнів. У всіх хворих проводилась індивідуальна і групова психотерапія -когнітивно-поведінкова за А. Беком, сугестивна (аутотренінг за І. Шульцем, психічна саморегуляція за А.С. Роменом, релаксація за Джекобсоном). Динаміка стану хворих визначалась за редукцією сумарного бала вираженості депресії за шкалою Гамільтона.

Позитивну відповідь на антидепресивну терапію вже через 2 тижня від початку лікування антидепресантами відмічено у 31,8±7,0% пацієнтів, а редукція депресивної клінічної симптоматики склала 10,4% від вихідного рівня (16,23±0,63 бала). Шеститижнева психофармакотерапія виявилася ефективною для 77,3±6,3% обстежених хворих, а середній сумарний бал за шкалою Гамільтона зменшився на 56,2% до 7,11±0,59 бала (p<0,001). Протягом наступних двох тижнів показники продовжували покращуватися, а до кінця 10 тижня повна редукція бальної оцінки клінічних симптомів депресії мала місце в 79,6±6,1% випадків, середній бал знизився до 5,16±0,53 (на 68,2% від початкового рівня). У 9 хворих зберігалися симптоми малого депресивного епізоду (від 7 до 11 балів за шкалою Гамільтона), але в усіх випадках було досягнуто зниження сумарного балу на понад 50% і вище. Цим пацієнтам терапію було продовжено до 4-9 місяців.

Узагальнення результатів дослідження за допомогою кластерного аналізу показало, що через 6 тижнів після початку лікування у більшості хворих найпомітнішою була редукція порушень сну (близько 75%), зменшення тривожності (72-74%), покращання працездатності (72%). Значною була редукція явищ гіпотимії (61%), а також патогенетично пов'язаних з нею порушень мислення (55-98%). По закінченню курсової терапії антидепресантами тимоаналептичний ефект препаратів виявився найбільш вираженим (редукція на 80% і більше). Тобто в структурі депресивної симптоматики покращання стану хворих відбулося через зменшення тривоги, туги, порушень сну і вираженості соматоформних симптомів. Всі 44 пацієнти закінчили 8-10 тижневий курс фармакотерапії, причому в усіх випадках відзначена хороша переносимість препаратів і відсутність значущих змін лабораторних показників і ЕКГ.

Динаміка редукції проявів депресії, визначеними за іншими методиками, також була позитивною. За результатами скринінг - анкети депресії Краснова через 6-8 тижнів від початку лікування кількість пацієнтів з проявами основних ознак депресії суттєво (p<0,001) зменшилась: «зниження інтересу і задоволення від життя» - з 52,3±7,5 до 4,5±3,1%; «пригнічений настрій» - з 68,2±7,0 до 4,5±3,1%, «занепокоєння» - з 72,7±6,7 до 11,4±4,8%. Вірогідно (p<0,001) зменшилась і кількість соматичних скарг - «неприємні больові відчуття в організмі» - з 86,4±5,2 до 27,3±6,7%, «загальна фізична слабкість» - з 84,1±5,5 до 45,5±7,5%. За шкалою Бека ступінь вираженості депресії знизився на 57,1% - з 16,8±1,28 до 7,2±0,61 бала (p<0,001); показник тривожності за шкалою Шихана знизився на 48,3% - з 31,5±2,97 до 16,3±1,15 бала (p<0,001).

Середні показники ситуативної і особистісної тривожності, оцінені за методикою Спілбергера-Ханіна, за цей період також вірогідно (p<0,001) зменшились на 21,8% і 26,2% відповідно і коливались в межах (95% довірчий інтервал) - 32,9-36,4 бала для ситуативної тривожності і 34,1-37,5 бала - для особистісної. Покращання психоемоційного стану хворих після лікування відображає їх особистісний профіль, який в середньому не перевищував межі визначеної норми, з найкращою динамікою показників (p<0,001) за шкалами іпохондрії (зниження на 11,1%), депресії (на 13,4%) і тривожності (на 9,5%).

Покращання ЯЖ відзначено за всіма шкалами опитувальника Mezzich J.E., як за оцінками пацієнтів, так й лікарів (p<0,001). Зокрема, інтегральна оцінка ЯЖ, надана пацієнтами, збільшилась на 21,6% (з 6,26±0,21 до 7,61±0,16 бала), оцінка лікарів - на 29,7% (з 5,92±0,18 до 7,68±0,17 бала). Найбільш вираженими були зміни показників ЯЖ за шкалами «психологічне та емоційне благополуччя» - збільшення в 1,7 і 2,2 рази за оцінками пацієнтів і лікарів відповідно; «загальне сприйняття життя» - в 1,3 і 1,8 рази. Звертає увагу збільшення на 42,1% самооцінки пацієнтами рівня фізичного благополуччя, хоча на думку лікарів оцінка підвищилась тільки на 19,5%. Це, на наш погляд, ще раз підтверджує залежність самовідчуття хворого від його психоемоційного стану.

Катамнестичне спостереження за хворими 3 групи впродовж трьох років показало відсутність летальних випадків і повторних ІМ у групі в цілому та інших кардіальних ускладнень (рецидив стенокардії, рестеноз) у більшості хворих (82,5±5,0%). Посилення проявів тривожно-депресивного стану (12-15 балів за шкалою Гамільтона) відзначено у 3 (5,3±2,9%) пацієнтів, в тому числі у одного із 13 осіб, які раніше відмовились від лікування. Всі вони пройшли 10-тижневий курс лікування мелітором і психотерапевтичні сеанси.

Таким чином, дослідження показало, що застосування комплексу лікувально-профілактичних заходів у хворих на ІХС призводить до редукції депресивної симптоматики і покращує ЯЖ при об'єктивно не змінюваних умовах.

психопатологічний ішемічний серце антидепресант

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення і запропоновано нове вирішення наукової задачі, що виявляється в удосконаленні діагностики психічних розладів та підвищенні ефективності лікування хворих на ішемічну хворобу серця, що перенесли стентування коронарних артерій, на основі результатів комплексного дослідження клініко-психопатологічних, психологічних і соціально-демографічних особливостей та якості життя цих хворих.

2. За даними комплексного клініко-психопатологічного дослідження встановлено, що хронічна ІХС у хворих, що перенесли СКА, в 51,7±4,1% випадків коморбідна з клінічно вираженими тривожними і депресивними розладами. У всіх хворих на ІХС є ознаки астенічного симптомокомплексу, здебільшого пов'язані з соматичним захворюванням, зокрема: соматична (90,5±2,4%) і психічна (66,7±3,9%) тривога, зниження працездатності, втрата інтересу до звичної діяльності (56,5±4,1%), інсомнія (56,5±4,1%). У 38,8±4,0% хворих на ІХС виявлено ознаки депресивного розладу легкого і помірного ступеня вираженості, які вимагають проведення антидепресивної терапії. Середній бал вираженості депресії за шкалою Гамільтона становив 15,45±0,56, за шкалою Бека - 16,2±1,17. У більшості пацієнтів (70,2±6,1%) розвитку депресивного синдрому передував тривалий період неврозоподібної симптоматики.

3. Ступінь вираженості тривоги за шкалою Шихана у хворих на ІХС після СКА становить у середньому 15,7± 1,41 бала, у хворих з виявленою депресією - 29,8±2,48 бала. Більшість хворих з ІХС після СКА мають помірний рівень ситуа-тивної тривожності (74,8±3,6%), в той час як висока особистісна тривожність (30,6±3,8% пацієнтів, в тому числі при депресії - 57,9±6,5%) є як причиною, так і слідством основного захворювання і ведучою особистісною характеристикою хворих з кардіологічним діагнозом. Профіль особистості хворих на ІХС, що перенесли СКА, характеризується іпохондричним типом розвитку особистості (65,6±1,2 бала) з вираженою депресивною складовою (66,9±1,0 бала).

4. Основними психотравмуючими факторами у хворих, що перенесли СКА, були: наявність ішемічної хвороби серця (74,8±3,6%), психічне перенапруження (27,2±3,7%), зниження матеріального рівня життя (13,6±2,8%). Найбільші порушення ЯЖ хворих, оціненої за методикою Mezzich J.E. et al., визначались за сферами «фізичне благополуччя», «психологічне та емоційне благополуччя», «духовна реалізація» і «загальне сприйняття життя», які асоціювались зі зниженням працездатності і відповідним обмеженням можливостей для особистісної реалізації. Оцінка ЯЖ хворих за спеціальним опитувальником зі стенокардії SAQ також була низькою як в цілому, так й за шкалами «фізична активність» і «сприйняття хвороби». Суттєве (p<0,05-0,001) зниження оцінок ЯЖ у пацієнтів з виявленою депресивною симптоматикою свідчить про можливість використання показників ЯЖ для діагностики депресивних розладів на ранній стадії розвитку або їх латентних форм.

5. Встановлено пряму вірогідну (p<0,05-0,001) кореляцію психічних розладів з соціальним статусом (r=0,20), тяжкістю стенокардії (з ФК СН r=0,17), тривалістю серцево-судинних захворювань (r=0,24), кількістю виконаних СКА (r=0,22), психічним перенапруженням (r=0,51), наявністю соматичних захворювань (r=0,40), зниженням матеріального рівня (r=0,34). Підвищення рівнів ситуативної і особистісної тривожності корелювало з віком хворих, Чорнобильським статусом, вираженістю депресивних розладів, оцінених за шкалами Гамільтона і Бека, психічним перенапруженням і стурбованістю наявністю соматичного захворювання, зі всіма шкалами методики СМДО, погіршенням ЯЖ, а також з часом після проведення СКА і кількістю перенесених операцій СКА. Незалежність оцінки тяжкості стенокардії за методикою SAQ від наявності депресивних розладів і суттєво знижений (р<0,001) рівень ЯЖ за шкалами, суб'єктивна оцінка яких залежить від психоемоційного стану хворого, а також вірогідна кореляція між всіма шкалами SAQ, крім «тяжкості стенокардії», і сферами ЯЖ опитувальника Mezzich J.E. свідчать про взаємообумовленість проявів тривожно-депресивного синдрому і наявної серцево-судинної патології. Це дозволяє використовувати виявлені тривожно-депресивні розлади як незалежні психосоціальні фактори ризику при оцінці прогнозу у хворих на ІХС, проведенні вторинної профілактики і лікування серцево-судинної патології.