Размещено на http://www.allbest.ru/

НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

«НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ХИРУРГІЇ ім. М. М. АМОСОВА»

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПОСТТРАВМАТИЧНИХ АНЕВРИЗМ ГРУДНОЇ АОРТИ

14.01.04 - серцево-судинна хірургія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

КРАВЧЕНКО ВІТАЛІЙ ІВАНОВИЧ

УДК: 616.131-007.271-053.2:616.124.6-089.844

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова НАМН України».

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

СИТАР Леонід Лукіч,

ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова НАМН України».

завідувач відділом хірургічного лікування патології аорти

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

МІШАЛОВ Володимир Григорович,

Національний медичний університет

ім. О.О.Богомольця МОЗ України,

завідувач кафедри хірургії N 4 доктор медичних наук, професор

ГУДЗ Іван Михайлович,

Івано-Франківськівський Національний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри загальної хірургії

Захист відбудеться 11 жовтня 2011 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.555.01 при ДУ «Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова НАМН України»

за адресою: 03680, м. Київ, вул. М.М. Амосова, 6.

З дисертацією можна ознайомитись в науковій бібліотеці ДУ «Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова НАМН України» за адресою: 03680, м. Київ, вул. Миколи Амосова, 6.

Автореферат розісланий 10 вересня 2011р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 26.555.01,

кандидат медичних наук O.В. Руденко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. З розвитком серцево-судинної хірургії та штучного кровообігу можливість вдалого хірургічного втручання на серці та магістральних судинах дозволила рятувати життя хворих з аневризмами аорти. Пацієнти з посттравматичною аневризмою аорти складають окрему когорту серед хворих з аневризмами, яку виділяє раптове виникнення патології, значно підвищені ризики раптової смерті, переважно молодий вік уражених, наявність важких супутніх пошкоджень. Реконструктивні операції при посттравматичних аневризмах грудної аорти відносяться до категорії найбільш складних хірургічних втручань в серцево-судинній хірургії, і до цього часу супроводжуються високою частотою периопераційних ускладнень і значною летальністю.

За останні 30 років значно збільшилася кількість хворих з аневризмами травматичного ґенезу, що обумовлено збільшенням травматизму на транспорті і виробництві або є наслідком побутових нещасних випадків. Зростання кількості дорожньо - транспортних пригод, що є основною складовою збільшення кількості таких хворих, при яких ураження органів грудної клітини є специфічним, і займає другу позицію після травм центральної нервової системи (John Elefteriades, 2007; Timothy Fabian, 1997; Melanie Franklyn, 2002; James Pate, 2005; David Richens, 2005). Травми грудної клітки нерідко супроводжуються розривами грудної аорти із формуванням несправжніх аневризм. При цьому розрив грудної аорти трапляється частіше в зоні перешийку аорти у зв'язку з анатомічними особливостями фіксації грудної аорти.

Поширеність травматичного пошкодження аорти серед населення за даними багатьох авторів складає 1 випадок на 20 000 - 25 000 населення (Timothy Fabian, 1997; David Richens, 2005; Lowrence Cohn, 2003). Значна кількість хворих (85-90%) із таким ушкодженням гине на місці отримання травми, ще до надання медичної допомоги (15 - 20% від усіх випадків смерті внаслідок травми), ще 3-5 % травмованих гинуть протягом 6 годин після отримання травми, 4-9% протягом перших 24 годин після інциденту, 6-7% - протягом 2 тижнів, 5-9 % - протягом 4 місяців і лише у 2-5 % таких хворих формується хронічна посттравматична псевдоаневризма, яка залишається на все подальше життя, має тенденцію до зростання у розмірах і може розірватися будь-якої миті (P.A. Driscoll, 1996). Враховуючи особливості виникнення цієї патології основна маса пацієнтів з таким ураженням - люди молодого й працездатного віку. Більшість (70-80% жертв розривів) є чоловіками середнього віку (39±5,4 років), майже всі вони за умови відсутності хірургічного лікування приречені на поступове зростання і розрив аневризми (Otto Dapunt, Randall Griepp, 1994; John Elefteriades, 2007).

Аневризма грудної аорти загрожує життю хворого, а її клінічні прояви залежать від компресії трахеї, бронхів, стравоходу, легені, n.vagus, розшарування і розриву. За даними літератури через 3 роки після встановлення діагнозу хронічної аневризми помирає 37,5% хворих, а через 5 років - 54%. Розрив аорти зустрічався в 74% всіх хворих і більшість аневризм (70%) не було діагностовано до трагічного кінця (Kimberly Nagy, Timothy Fabian, 2000).

Труднощі оперативного лікування аневризм аорти загальновідомі і пов'язані з ризиком масивної геморагії, травматизації легень, трахеї, бронхів, а також наслідками поперечного перетискування аорти з проксимальною гіпертензією і дистальною ішемією (інфаркт міокарду, інсульт, параплегія, гостра ниркова недостатність, ателектаз легені, пневмонія та ін.) при корекції аневризм низхідної грудної аорти; складнощі захисту міокарду, і особливо, головного мозку при корекції аневризм висхідної аорти і дуги. Тому розробка шляхів профілактики вказаних вище ускладнень є, на наш погляд, актуальною і перспективною.

Незважаючи на понад сорокарічний світовий досвід хірургічного лікування травматичних уражень аорти (Loren F. Parmley, 1956; Pate James, 2005), і досі існує необхідність у подальшому вивченні гемодинаміки у хворих після закритої травми грудної клітки, хірургічної корекції даної патології і вивченні причин ускладнень у віддаленому післяопераційному періоді, пошуку шляхів їх зменшення, покращенні своєчасної діагностики цієї патології.

Досі недостатньо вирішені питання часу операції при посттравматичній аневризмі аорти, вибору операційних технік. Недостатньо вивчені ускладнення після хірургічної корекції, тому не розроблена їх профілактика. Не існує єдиного протоколу щодо ведення таких хворих на доопераційному етапі (Fattori Rossella, 1996; Galli Roberto, 1998; James Gammie, 1998; Nicholas Kouchoukos, 2002; Peter Symbas, 2006).

Виходячи з наведених даних, подальше вивчення результатів хірургічної корекції посттравматичних аневризм аорти та розробка методів захисту серця, головного мозку, спинного мозку та внутрішніх органів під час корекції є актуальним, сучасним і практично важливим.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з основними напрямками науково-дослідної роботи Національного інституту серцево-судинної хірургії НАМН України ім. М.М. Амосова та є фрагментом комплексної планової теми: „Хірургічне лікування аневризм дуги аорти”. (Шифр теми 616.12-007; 616.12-089. № державної реєстрації 0101V002046, термін виконання 2005-2008 рр.) Дисертант був в складі виконавців цієї теми. Мета дослідження. Метою даного дослідження є покращення якості та тривалості життя у хворих з посттравматичною аневризмою грудної аорти шляхом визначення термінів і вибору оптимального методу хірургічного лікування.

Для виконання визначеної мети були поставлені наступні задачі:

1. Визначити достовірність діагностичних критеріїв трансторакальної і черезстравохіднї ЕхоКГ, КТ.

2. Оцінити інформативність неінвазивних методів діагностики за результатами аортографії.

3. Створити алгоритм дій у хворих з посттравматичною аневризмою грудної аорти з визначенням термінів і о`бєму хірургічного втручання в залежності від стадії захворювання, давності травми і анатомічних особливостей аневризми.

4. Визначити та оптимізувати оперативний доступ в залежності від локалізації і розмірів аневризми.

5. Розробити та вдосконалити методики захисту головного, спиного мозку та вісцеральних органів при корекції посттравматичних аневризм грудної аорти.

6. Розробити та вдосконалити методи хірургічної корекції посттравматичних аневризм аорти (протезування, пластика латкою, аорторафія); з мінімізацією крововтрати, депонуванням і реіфузією крові.

7. Вивчити безпосередні та віддаленні результати в залежності від методів корекції, вдосконалити методику оцінки якості життя у віддаленні строки після корекції.

Об'єкт дослідження: 77 пацієнтів з посттравматичною аневризмою аорти, що поступили для лікування до ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії НАМН України ім. М.М. Амосова» з 1976 р. по 1.01.2010р.

Предмет дослідження: посттравматична аневризма аорти у стані природного перебігу та після хірургічної корекції.

Методи дослідження: загально-клінічні, електрокардіографічні, ехокардіографічні, рентгенографічні, комп'ютерна томографія, катетеризація порожнин серця, моніторинг показників центрального та периферичного кровообігу, статистична обробка, патогістологічне дослідження операційного матеріалу.

Наукова новизна одержаних результатів. Представлена робота є першим вітчизняним узагальненням досвіду лікування посттравматичного пошкодження грудної аорти з аналізом ефективності методів хірургічної корекції означеної патології.

Розроблено алгоритм дій при травматичному пошкодженні аорти, оцінена залежність наслідків лікування від часу після травми та методу хірургічної корекції, доведена ефективність оперативного лікування цієї патології.

Аналіз достатньо великого клінічного матеріалу дозволив виробити оптимальний підхід до вибору методики хірургічного лікування посттравматичних аневризм грудної аорти. Були визначені покази до використання різних методик захисту органів і систем під час корекції означеної патології.

На основі вивчення безпосередніх і віддалених результатів операції проведена оцінка ефективності хірургічного втручання і причин незадовільних результатів, а також значимість ранньої діагностики та хірургічного лікування хворих з посттравматичною аневризмою аорти, доведена ефективність операції з використанням тимчасового шунта у порівнянні з іншими хірургічними методиками, вивчена тривалість природного перебігу захворювання.

Всебічне вивчення стану діагностики та лікування хворих із посттравматичними аневризмами, детальне дослідження віддалених результатів, удосконалення хіругічних методик дозволило значно покращити результати лікування вищезазначеної патології, розробити науково-обгрунтовані програми обстеження хворих, які забезпечать своєчасність та точність діагностики і лікування захворювання.

Практичне значення результатів дослідження. В результаті проведених досліджень в клінічну практику в Україні впроваджена операція протезування низхідної грудної аорти з тимчасовим пасивним шунтом між висхідною і низхідною аортою. Вироблений науково-обґрунтований підхід до вибору оптимального методу захисту головного мозку у випадку корекції аневризми висхідної аорти і дуги, і спинного мозку і вісцеральних органів у випадку корекції аневризми низхідної грудної аорти. Ідентифіковано фактори ризику летальності та розвитку ускладнень, встановлені критерії вибору методів захисту внутрішніх органів під час корекції, що дозволило уникнути важких ускладнень і покращило безпосередні та віддалені результати операцій.

Вдосконалення існуючих методів та впровадження власних модифікацій, використання розробленого диференційованого підходу до їх використання, вдосконалення хірургічної техніки сприяло зниженню летальності, частоти ускладнень та реоперацій.

ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім М.М. Амосова НАМН України», є провідним кардіохірургічним центром країни, який має значний клінічний досвід в хірургічному лікуванні хворих із посттравматичними аневризмами аорти. В інституті вже виконана та продовжує виконуватись значна кількість операцій при даній патології. Це сприяло ефективному вирішенню задач, що планувалися.

Виконання теми, що подана для захисту, має велике наукове і практичне значення для розвитку охорони здоров'я та підвищення ефективності кардіохірургічної допомоги населенню України.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дисертаційного дослідження впроваджені в практику і знаходять застосування у відділі хірургії патології аорти ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім М.М. Амосова НАМН України», відділенні кардіохірургії обласного діагностичного центру м. Дніпропетровська, діагностичному центрі Сімферопольської дитячої лікарні, відділеннях кардіохірургії та кардіології Науково-практичного медичного центру дитячої кардіології та кардіохірургії МОЗ України, Київської лікарні швидкої медичної допомоги.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є завершеним самостійним науковим дослідженням Кравченка В.І. Автором самостійно проведений літературний і патентно-інформаційний пошук, сформульовані мета і завдання дослідження, розроблені основні теоретичні і практичні положення роботи.

Автор самостійно зібрав клінічний матеріал - результати спостереження за 77 хворими, які перебували на стаціонарному лікуванні в Національному інституті серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України з 1976 по 1.01.2010 рр., і провів його аналіз. Дисертант брав безпосередню участь в доопераційній підготовці, оперативному лікуванні і післяопераційному веденні більшості пацієнтів, проводив їх обстеження у віддалених термінах спостереження.

Результати дослідження співавторів в дисертації не приводяться. В публікаціях, що підготовлені в співавторстві, дисертант представив матеріал для дослідження, обґрунтував обстеження, способи хірургічного лікування та підготовив висновки. Самостійно опрацював всю клінічну частину дослідження. Науковий аналіз, статистична обробка даних, узагальнення результатів дослідження, обґрунтування висновків і практичних рекомендацій виконано безпосередньо дисертантом. Здобувачем підготовлені до друку статті, написані всі розділи дисертаційної роботи і автореферату, визначено характер, обсяг і розподіл ілюстрованого матеріалу.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи були повідомлені і обговоренні на 14,15 і 16 наукових конференціях Асоціації серцево-судинних хірургів України 2006-2008 роках, 16 Всесвітньому конгресі асоціації серцево-судинних хірургів (Оттава, 2006 р.), 56 конгресі європейської асоціації серцево-судинних хірургів (Венеція 2006 р.), 16 Всесвітньому конгресі асоціації серцево-судинних хірургів (Кіото, 2007 р.), Міжнародній конференції з приводу проблем лікування аневризм аорти (Льєж, 2008 р.), Міжнародній конференції з проблем температурного впливу на організм людини (Барселона, 2008 р.), а також на 4 конференціях в межах України.

Матеріали дисертації апробовані на спільному засіданні відділень і лабораторно-діагностичних підрозділів ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова НАМН України» та кафедри хірургії серця та магістральних судин Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика 29 жовтня 2010 року.

Публікації. За результатами роботи дисертантом опубліковано 23 наукових праць у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, в тому числі 3 самостійних, а також 5 в міжнародних виданнях.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація побудована за класичним типом та викладена на 157 сторінках машинописного тексту. Складається з вступу, 5 розділів, аналізу та обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури, який містить 158 наіменувань, 12 - кирилицею, 146 - латиною. Робота ілюстрована 23 малюнками, документована 13 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал дослідження. У відділенні хірургічного лікування патології аорти ДУ «Національний інститут серцево - судинної хірургії ім. М.М. Амосова НАМН України» починаючи з 1970 по 1.01.2010 рр. обстежено 77 послідовних хворих з посттравматичною аневризмою грудної аорти, 68 з них прооперовані, з різних причин від операції відмовилися 9 пацієнтів, у всіх них ураженою була ділянка перешийку аорти, причому 5 з них померли протягом 5 років від часу встановлення діагнозу. Доля чотирьох хворих, не оперованих нами, після виписки із стаціонару нам невідома, на відправлені нами листи із запитаннями, щодо їх стану відповіді ми не отримали. Вік хворих коливався в межах від 16 до 62 років, в середньому 34,2 ± 4,6 років. Пацієнти молодого віку склали абсолютну більшість. Серед 68 прооперованих хворих було 12 жінок (16,9%) і 56 чоловіків (83,1%). За локалізацією аневризми були розподілені наступним чином: висхідна аорта -6 хворих, перешийок аорти - 62.

Причиною розриву аорти в 68 випадках стала дорожньо-транспортна пригода (87,2%), ще у 8 (11,3%) хворих розрив аорти трапився внаслідок падіння з висоти, а в одному випадку внаслідок ножового поранення.

Основні скарги при надходженні до стаціонару були обумовлені стискуванням зростаючою аневризмою оточуючих органів і тканин. Найбільш частими клінічними проявами були біль в грудній клітці - 31 хворий (47,6 %), біль з іррадіацією у міжлопаткову ділянку у 11 (16,9 %) хворих, задуха - 10 (15,3%), біль в ділянці серця - 11 (16,9%), головний біль - 8 (12,3 %), запаморочення - 5 (7,7%), осиплість голосу - 6 (9,2%), дисфагія - 4 (6,1%) випадках. У одного хворого відзначена релаксація діафрагми з боку ураження. Безсимптомний перебіг спостерігали у 12 (18,4%) випадках.

Серед прооперованих нами хворих шестеро (9,2%) поступили у стаціонар у гострій стадії розвитку - в терміни до 2 міс після отриманої травми. Серед цих пацієнтів всі, за винятком одного, одночасно із травмою грудної клітки мали ураження інших органів і систем. Один з них мав комбіновані ураження - травма і опіки шкіри. У 3 (4,6%) хворих діагностовано закриту травму грудної клітки без кісткових уражень, а у 2 (3,1%) потерпілих - перелом ребер. Закрита черепно-мозкова травма виявлена у 2 (3,1%) пацієнтів, а у одного з них вона супроводжувалась втратою свідомості. У одного пацієнта були переломи кісток черепа, у 2 (3,1%) хворих мали місце переломи кісток і зв'язкового апарату верхніх і нижніх кінцівок.

У 2 (3,1%) хворих відзначено супутнє ураження органів живота (печінки, кишківника, селезінки), що прявлялося клінікою внутрішньочеревного крововиливу і перитонеальними симптомами і потребувало екстреної лапаротомії, цим пацієнтам в ході операції виконано ушивання розриву кишківника і видалення селезінки. Остеосинтез стегнової кістки і великогомілкової кістки було виконано у 2 (3,1%) випадках.

Двоє хворих поступили в клініку майже одразу після отримання травми, через 20 і 32 год., відповідно. А так як стан хворих був сталим, операцію відтермінували до відновлення життєвоважливих функцій інших органів і систем, що були уражені при отриманні травми. Ці пацієнти були прооперовані через 3 і 6 місяців, відповідно, у плановому порядку, із добрим результатом.

Окрему групу склали хворі, у яких розрив аорти і формування аневризми після травми трапилися на тлі вихідної патології серцево-судинної системи. Таких пацієнтів було троє. Зокрема, у 2 (3,1%) пацієнтів мали недіагностовану раніше коарктацію аорти. При травмі розрив аорти у них виник проксимальніше звуженої ділянки, в зоні істмуса. Коарктація аорти в обох випадках була діагностована нами під час операції з приводу посттравматичної аневризми і була ліквідована разом з аневризмою в процесі оперативного втручання. Один пацієнт мав недіагностовану хворобу двостулкового аортального клапану, стеноз аортального клапану, аневризму висхідної аорти; і травма, яку він отримав в ході дорожньо-транспортної пригоди, призвела до розвитку розшарування аорти з типовою клінікою.

У частини хворих мали місце супутні захворювання. Один хворий мав ішемічну хворобу серця, з дифузним ураженням коронарних артерій. Артеріальну гіпертензію - 8 пацієнтів. Причому у 2 з них вона була пов'язана із коарктацією аорти. У 2 пацієнтів в анамнезі було гостре порушення мозкового кровообігу. У одного з них була сформована кіста в правій скронево-тім'яній ділянці головного мозку, що потребувало особливої тактики під час проведення у операції.

У 9 хворих аневризма була гігантських розмірів, а у двох поширювалася на судини дуги аорти, що потребувало відповідної оперативної тактики.

Майже третина - 20 (29,4%) із прооперованих нами хворих перенесли діагностичну торакотомію, найчастіше, з приводу пухлиноподібного захворювання легень і середостіння. Причому ця діагностична помилка, у більшості випадків, мала місце у крупних обласних хірургічних і онкологічних клініках, що свідчить про труднощі діагностики, а також невірне тлумачення рентгенологічних даних і недостатній об'єм обстежень. Як правило, при виявлені на рентгенограмі патологічної тіні у проекції середостіння і легень у лікарів, очевидно, більш виражена онконастороженість, що і обумовило хибний діагноз у означених хворих. Всі ці пацієнти, після інтраопераційного виявлення зв'язку пухлини з аортою були скеровані до Інституту і прооперовані у різні терміни (до 2 років) після першої операції. Обов'язковою умовою було повне загоєння рани і відсутність ознак інфекції.

Поза всяким сумнівом, диференційну діагностику посттравматичної аневризми аорти потрібно проводити із пухлинами і кістами середостіння і легень.

Доопераційна діагностика. Успіх хірургічного лікування посттравматичних аневризм грудної аорти в значній мірі залежить від точності доопераційної діагностики. У зв'язку з цим, з метою виявлення аневризм грудної аорти ми використовували комплекс діагностичних обстежень, що включав рентгенологічну (рентгенограма, ангіографія, комп'ютерна томографія) і ультразвукову діагностику.

Рентгенологічне обстеження органів грудної клітки, що включає в себе багатоосьову рентгеноскопію і рентгенографію, зазвичай є першим етапом комплексного променевого обстеження хворих з аневризмами грудної аорти. За даними літератури, приблизно до 80 % аневризм грудної аорти можливо діагностувати на підставі цих досліджень.

У нашому спостереженні наявність патологічної тіні середостіння, яка свідчила про аневризматичне ураження грудної аорти, було виявлено у 67 пацієнтів (90,5%) з посттравматичними аневризмами грудної аорти, що були госпіталізовані у наш стаціонар. Проведений аналіз показав, що в більшості випадків діагностика і диференційна діагностика аневризм грудної аорти може бути основана на результатах рентгенологічних досліджень. Але для деталізації діагнозу, даних про відсутність або наявність розшарування, локалізацію брахіоцефальних артерій, потрібно більш глибоке дослідження. Без вірного вирішення цих питань неможлива сучасна хірургічна корекція означеної патології.

Нові можливості в діагностиці аневризм грудної аорти відкрили ультразвукові методи: трансторакальна та черезстравохідна ехокардіографія. Трансторакальна ехокардіографія дозволяє діагностувати наявність аневризми висхідної аорти, встановити наявність або відсутність розшарування, отримати інформацію про скоротливу і насосну функції лівого шлуночка, компетентність і ступінь ураження клапанного апарату серця. Однак, слід зауважити, що трансторакальне ехокардіографічне обстеження може бути малоінформативне при ураженні дуги або низхідної грудної аорти.

З цієї причини в нашому лікувальному закладі широко застосовується методика черезстравохідної ехокардіографії (ЧС ЕхоКГ), чутливість якої в діагностиці аневризми низхідної грудної аорти виявилася достатньо високою, при цьому окрім візуалізації аневризми і визначення її розмірів, можливо визначення характеру кровопливу по аорті. З усіх наших хворих ЧС ЕхоКГ була виконана в 19 (25,6%) випадках. Чутливість цього методу обстеження складала 100% за нашими даними. Для виключення протипоказів до проведення ЧС ЕхоКГ попередньо виконувалась фіброезофагогастродуоденоскопія або рентгенологічне дослідження стравоходу з його контрастуванням барію сульфатом.

Рентгенологічні і ультразвукові методи є неінвазивними, достатньо легко виконуються і можуть бути використані у якості скринінг-методик в амбулаторних умовах для виявлення хворих з аневризмами грудної аорти.

Відзначимо ефективність неінвазивного методу обстеження - комп'ютерної томографії (КТ). КТ дозволяє з високим ступенем чутливості визначити локалізацію аневризми, її розміри, наявність кальцію в стінці аорти, наявність пристінкового тромбозу. Серед наших пацієнтів КТ була виконана у 6 випадках (8,7%). При цьому було виявлено звапніння стінки аорти у 4 хворих, тромбоз порожнини аневризми у 2 випадках, накопичення рідини у лівій плевральній порожнині у 1 випадку. При обстеженні цих пацієнтів, дані отримані нами від КТ, повністю співпали з даними ЕхоКГ і ангіографії - до операції не було помилок в диференційній діагностиці, що свідчить на користь використання даного методу. Слід відзначити також, що так як наша медична установа не має в арсеналі комп'ютерного томографа, усі 6 обстежень були виконані на різних діагностичних базах. Недоліками цього методу є неможливість визначення функціонального стану клапанів серця, відсутність чіткої інформації про стан коронарних артерій, гілок дуги аорти, вісцеральних і ниркових артерій. КТ не дає чіткої уяви про відношення гілок дуги аорти до аневризми. Визначити значимі артерії, що відходять від аневризми, або у безпосередній близькості до неї ми могли б за допомогою ядерно-магнітно резонансного дослідження.

Неінвазивні методи обстеження - рентгенографія, комп'ютерна томографія, трансторакальне- та черезстравохідне ехокардіографічне дослідження - в окремих випадках при локалізації аневризми в низхідній грудній аорті, в сегменті аорти дистальніше лівої підключичної артерії і до рівня діафрагми дозволяють встановити точний діагноз, не використовуючи аортографію.

В цілому КТ, на сьогоднішній день не може вважатися конкурентноспроможним способом в діагностиці посттравматичних аневризм грудної аорти у порівнянні із рентгенконтрастною ангіографією. Лише при окремих формах і локалізаціях ураження (наприклад - в низхідній грудній аорті, між гирлом лівої підключичної артерії і рівнем діафрагми), коли за даними рентгенологічних і ультразвукових методів обстеження було виключено ураження коронарних, брахіоцефальних, вісцеральних і ниркових артерій, можливо обмежитися результатами КТ, без проведення рентгенконтрастної ангіографії. У нашому досвіді такий випадок був лише один. В абсолютній більшості випадків для уточнення діагнозу, визначення вірної хірургічної тактики, необхідне проведення рентгенконтрастної ангіографії, яка на тепер є “золотим стандартом” в діагностиці посттравматичних аневризм грудної аорти в наших умовах.

Рентгенконтрастна аортографія є обов'язковим методом в постановці кінцевого діагнозу і визначення хірургічної тактики. Аортографія дає оцінку локалізації і протяжності аневризми. Дозволяє визначити стан аортального клапану, стан коронарних судин, стан і співвідношення брахіоцефальних артерій до патологічного процесу при ураженні дуги аорти і низхідної грудної аорти. Ангіографічне обстеження було виконано усім пацієнтам, яким було виконано операцію, за виключенням одного випадку, коли ми мали достовірну картину захворювання, отриману нами в ході ЧСЕхоКГ і КТ обстеження. Ангіографічна картина при посттравматичних аневризмах грудного відділу аорти, як правило досить наглядна і не викликає труднощів в інтерпретації. Чутливість аортографії в діагностиці посттравматичних аневризм грудної аорти, за нашими даними склала 100%. Аневризми аорти проявляються на аортограмі у вигляді додаткової контрастованої тіні.

Таким чином, потрібно визнати, що аортографія на сьогодні є, в більшості випадків, обов'язковим і кінцевим методом діагностики аневризм грудної аорти, а отже і посттравматичних аневризм.

В ряді випадків, особливо при проведенні диференційного діагнозу, потрібен комплексний підхід із застосуванням ультразвукових методів дослідження - ЧСЕхоКГ, КТ і рентгенконтрастної ангіографії.

Лікування хворих з посттравматичними аневризмами грудної аорти можливе лише хірургічним шляхом. Прогноз захворювання неблагоприємний, п'ятирічна виживаємість при природному перебігу складає за даними літератури 20-40%. Порівняльний аналіз виживаємості прооперованих і не оперованих хворих показав значну перевагу хірургічного методу лікування.

Абсолютним показом до операції є ускладнення посттравматичної аневризми: розрив, легенева кровотеча внаслідок деструкції легеневої тканини і пенетрації або прориву аневризми в останню чи в бронхи, неконтрольоване зростання розміру аневризми із відповідною клінікою.

У людей молодого віку із неускладненим перебігом захворювання, при відсутності протипоказів, наявність посттравматичної аневризми грудної аорти не повинно викликати сумнівів в необхідності оперативного лікування. У пацієнтів похилого віку, що мають значну кількість супутніх захворювань, покази до операції потрібно визначати строго індивідуально. При наявності больового синдрому і прогресуючому збільшенні аневризми, за даними динамічного рентгенологічного обстеження, потрібно більш рішуче висловлюватися в підтримку оперативного лікування, а при безсимптомному перебігу аневризми у людей похилого віку покази до операції потрібно визначати на підставі комплексної оцінки загального стану хворого, бо ризик оперативного втручання надзвичайно високий. Потрібно відзначити важливість стану скоротливої здатності лівого шлуночка за даними ехокардіографії. З нашого погляду при низьких резервах лівого шлуночка потрібно тимчасово відмовитись від оперативного лікування в плановому порядку. Таким хворим, потрібна спеціальна передопераційна підготовка, у зв'язку з тим, що перетискування грудної аорти, під час корекції посттравматичних аневризм низхідної грудної аорти, призводить до різкого збільшення навантаження на лівий шлуночок, що може в разі його нездатності призвести до важких ускладнень серцевої діяльності і навіть зупинки серця.

Протипоказами до операції є інфаркт міокарду, гостре порушення мозкового кровообігу, ниркова недостатність і серцева недостатність II B і III ступеня. Таким чином відповідь на питання про покази до операції при невеликих і безсимптомним аневризмах повинна бути однозначно за оперативне лікування. Якщо не має протипоказів до операції, то хворий має бути прооперований. Вибір методу операції залежить від локалізації, виду аневризми, її протяжності і ступеню втягнення брахіоцефальних артерій в патологічний процес.

Основними методами хірургічної корекції у хворих з посттравматичними аневризмами грудної аорти були у випадку ураження висхідної аорти - протезування аорти в 5 випадках (в одному з протезуванням аортального клапану і в двох корекцією напівдуги аорти в умовах глибокої гіпотермії і ретроградної церебральної перфузії) і аортопластика в одному випадку.

При ураженні низхідної грудної аорти протезування виконано нами в 55 випадках, пластика латкою - 2, просте ушивання - 3, і в одному випадку вдалося виконати операцію зшиванням розірваних ділянок кінець в кінець при простому перетискуванні аорти. Потрібно виділити чотирьох хворих, у яких ліва підключична артерія потрапила у зону враження, що потребувало відповідної оперативної тактики.

На перших стадіях нашого досвіду для протезування грудної аорти виристовували протези із низькою порозністю, а після 90х років - протези з нульовою порозністю - Gelsoft й Gelweave фірми Vascutec, а також протези Gore-Tex.

Операції на низхідній грудній аорті супроводжувалися перетискуванням аорти на рівні дуги між лівою каротидною і лівою підключичною артеріями, що створює ішемію для вісцеральних органів і потребує адекватного їх захисту. Вибір методів захисту спинного мозку і вісцеральних органів залежить від кількох факторів. Застосовувались такі варіанти. В переважній більшості випадків - 54, ми застосовували модифікований шунт Готта. Також в 2 випадках було виконано лівопередсердно-стегновий обхід, в одному стегново-стегновий обхід і в одному корекцію виконано при простому перетискуванні аорти.

Шунт Готта в нашій модифікації - основна методика захисту спинного мозку і вісцеральних органів в нашому арсеналі. Для його функціонування ми використовували у переважній більшості випадків негепаринізовані шунти із полівінілхлорида діаметром 10 мм і довжиною 80 - 100 мм, поєднані через У-подібний перехідник із артеріальною магістраллю апарату штучного кровообігу, для повернення крові, що відсмоктується в АШК під час корекції за допомогою відсмоктувачів. При цьому ми використовували лише половинну дозу гепарину, в середньому - 50 ОД/кг. При цьому ні в одному випадку не спостерігали ускладнень пов'язаних із циркуляцією крові по шунту - його тромбування. Схема обходу була наступна: висхідна аорта - дистальний відділ низхідної грудної аорти. Середній час перетискування аорти при такій методиці складав - 38 хвилин.

Реконструктивні операції при посттравматичних аневризмах дуги аорти (2 хворих) відносяться до категорії найбільш складних хірургічних в серцево-судинній хірургії і до цього часу супроводжуються значною частотою периопераційних ускладнень і високою операційною летальністю. У хворого з двостулковим аортальним клапаном, помірним аортальним стенозом (Др - 50 мм. рт. ст.), аневризмою висхідної аорти до 5,5 см в діаметрі, в ході дорожньо-транспортної пригоди - лобового зіткнення автомобіля з ударом грудною клітиною об кермо, виник розрив і розшарування аорти типу I по De Bakey. Хворого було доставлено в Інститут, в ході комплексного обстеження діагноз було підтверджено. Операцію Бенталла з корекцією напівдуги було виконано із серединного доступу. В ході операції, крім того, встановлено, що розрив інтими і медії розповсюджується на дугу аорти - тому корекцію виконували в умовах глибокої гіпотермії і ретроградної церебральної перфузії. Ще одному пацієнту, у якого було виконано супракоронарне протезування грудної аорти, розрив аорти поширювався на дугу, що потребувало використання такої самої методики для корекції цієї патології.

Результати лікування. Із 68 прооперованих хворих 66 (96,9%) успішно перенесли операцію, а двоє (2,94%) хворих померли в безпосередньому післяопераційному періоді від кровотечі і геморрагічного шоку. Від руйнування стінки аорти внаслідок септичного процесу, що продовжувався в одному випадку і внаслідок недіагностованої профузної шлунково-кишкової кровотечі в іншому.

Післяопераційні ускладнення, що потребували реторакотомії мали місце в 3 (4,4%) випадках. У одного хворого місце кровотечі не вдалося герметизувати і він загинув, у двох інших хворих було виконано більш ретельний гемостаз. Це ускладнення не призвело для більш важких наслідків для них. Потрібно відзначити, що парапарез мав місце лише в одному (1,6%) випадку, він став наслідком інтраопераційної гіпотензії внаслідок технічної помилки монітурування тиску під час операції.

Віддалені результати простежені у 62 (94,3%) випадках від числа виписаних із клініки, 53 обстежено в умовах нашого лікувального закладу в ході рекомендованих раз у 2-3 роки візитів до консультативної поліклініки нашої установи, від 6 пацієнтів, які не з'являлися на планові обстеження отримані письмові повідомлення з оцінкою загального стану і даними рентгенологічного, електрокардіографічного і ехокардіографічного обстежень. Період віддаленого спостереження складав, в середньому 5,8 ± 2,5 років (від 1 до 19 років). Смерть у віддаленому періоді мала місце у 3 випадках (4,8%) - пов'язана із операцією мала місце в одному випадку (розрив псевдоаневризми на місці дистального анастомозу через 7 років після корекції), не пов'язана з операцією ще в одному (онкозахворювання через 12 років після втручання), і ще в одному випадку причину смерті нам не вдалося установити.

Із 9 неоперованих - 5 хворих, що відмовилися від операції померли від розриву аневризми на протязі 5 років, і доля ще 4 пацієнтів нам не відома.

Таким чином, результати хірургічного лікування хворих з посттравматичними аневризмами грудної аорти демонструють його високу ефективність для продовження життя хворих і їх соціальної реабілітації - повернення до нормального образу життя і активної трудової діяльності. Подальше покращення результатів хірургічного лікування полягає в зниженні операційної летальності шляхом більш ретельного відбору хворих для оперативного лікування, визначення чітких показів і протипоказів на підставі комплексної оцінки загального стану хворого.

ВИСНОВКИ

В дисертації наведено теоретичне обгрунтування та запропоновано нове рішення актуального наукового завдання, що полягає в розробці методик діагностики і вибору методу лікування хворих з посттравматичними аневризмами грудної аорти.

1. ЕхоКГ діагностика посттравматичної аневризми грудної аорти є скринінговим методом з достовірністю 94,3% при трансторакальному обстеженні і 100% при застосуванні черезстравохіної ехокардіографії.

2. Золотим стандартом в діагностиці посттравматичних аневризм аорти є рентгенконтрастна аортографія з чутливістю методу, що складає 100%. Комп'ютерна томографія з 3D реконструкцією є високоінформативним методом обстеження хворих, що дає уяву про просторовий зв'язок аневризми з оточуючими анатомічними утвореннями.

3. Створено алгоритм дій для хворих з посттравматичною аневризмою аорти, у відповідності до якого 8,8 % пацієнтів потребували ургентного хірургічного втручання, решта - 91,2% були прооперовані у плановому порядку.

4. Наявність посттравматичної аневризми грудної аорти є показом до хірургічної корекції. Невідкладна операція показана при розриві аорти з гемотораксом або гемоперикардом, некерованому больовому синдромі; в решті випадків необхідно виконувати корекцію на тлі відновлення усіх життєвоважливих функцій органів і систем, загоєнні ран отриманих в результаті травмування.

5. При ураженнях низхідної грудної аорти методом захисту спиного мозку і вісцеральних органів є запропонована модифікована методика пасивного шунтування між висхідною і низхідною грудною аортою з реінфузією крові.

6. У випадку ураження висхідної аорти операція виконується в умовах штучного кровообігу; при посттравматичних аневризмах дуги аорти - корекцію патології належить виконувати в умовах глибокої гіпотермії і ретроградної церебральної перфузії.

7. Оптимальною методикою реконструкції при посттравматичній аневризмі низхідної грудної аорти є протезування ураженної ділянки судинним протезом в умовах ШК через лівобічну широку торакотомію у IV-V міжреберному проміжку, яке виконано у 88,7%. Супракоронарне протезування (або операція Бенталла) через серединний доступ є операцією вибору при посттравматичній аневризмі висхідної аорти.

8. Успішне хірургічне лікування посттравматичної аневризми грудної аорти дозволило досягнути 97,06% виживання хворих, а у 91,6% випадків дозволяє пацієнтам повернутися до праці і активного способу життя.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДЦІЇ

1. У випадках значної травми грудної клітки, або політравми потрібно завжди мати на увазі вірогідність пошкодження аорти.

2. Хірургічне лікування посттравматичних аневризм грудної аорти повинно проводитися в спеціалізованих відділеннях, що мають можливість постійного інтра- і постопераційного монітурування параметрів гемодинаміки.

3. Застосування цифрової комп'ютерної малодозової рентгенографії при обстеженні хворих з підозрою на посттравматичну аневризму грудної аорти дозволить зменшити відсоток діагностичних помилок і експлоративних торакотомій.

4. Вибір хірургічного доступу при посттравматичних аневризмах грудної аорти залежить від локалізації аневризм, при аневризмах висхідного відділу і дуги аорти - серединна стернотомія. При аневризмах перешийку аорти - лівобічна широка торакотомія по IV міжреберному проміжку.

5. Роздільна інтубація бронхів дозволяє зменшити труднощі при доступі до перешийку і низхідної грудної аорти і сприяє попередженню легеневих і кардіальних ускладнень.

6. При значних аневризмах низхідної грудної аорти, при операціях в гострому періоді, при кровотечі із розриву, що продовжується, доцільно використовувати стегново-стегнове підключення апарату штучного кровообігу.

7. При аневризмах висхідного відділу і дуги аорти, доцільно встановлювати артеріальну канюлю для штучного кровообігу у стегнову артерію.

8. В реконструктивній хірургії посттравматичних аневризм грудної аорти слід користуватися синтетичними судинними протезами з нульовою порозністю.

9. Всі хворі, що перенесли тупу травму грудної клітки, а також прооперовані з приводу усунення посттравматичної аневризми грудної аорти, потребують пожиттєвого диспансерного спостереження з частим (1 раз на 6 міс - перший рік, 1 раз на рік в подальшому) контролем ультразвуковими і рентгенологічними методами.

Список опублІкованИх ПРАЦЬ ЗА темОЮ дисертацІЇ

1. Расслаивающие аневризмы грудной аорты: диагностика, тактика лечения / Л. Л. Ситар, И. Н. Кравченко, А. А. Антощенко, И. А. Осадовская, В. И. Кравченко, А. А. Третьяк, В. В. Полуянова // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. гос. мед. ун-та им. С. И. Георгиевского. - Симферополь, 2005. - Т.141, ч. IV (Матеріали конференції «Неотложные состояния в кардиоревматологии в практике терапевта и педиатра», Феодосия, 2005). - С.116-117. (Здобувач брав участь у зборі матеріалу, написанні статті.)

2. Диагностика и лечение расслаивающих аневризм аорты / Л. Л. Ситар, И. Н. Кравченко, А. А. Антощенко, В. В. Попов, В. В. Полуянова, А. А. Третьяк, И. А. Осадовская, В. И. Кравченко // Материалы XXI съезда хирургов Украины. - Запорожье, 2005. - С. 529-531. ( Здобувач брав участь в узагальненні матеріалу, формуванні висновків.)

3. Тактика при хирургическом лечении аневризмы восходящей аорты и её дуги / Л. Л. Ситар, И. Н. Кравченко, А. А. Антощенко, В. И. Кравченко, В. В. Попов, В. П. Захарова, В. Е. Дуплякина, А. А. Третьяк, В. В. Полуянова, Ю. В. Сирота // Серцево-судинна хірургія: щоріч. наук. праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2006. - Вип. 14. - С. 204-206. (Здобувач брав участь у зборі матеріалу, написанні статті, самостійно доповідав матеріал в рамках проведення конференції.)

4. Вопросы диагностики и хирургического лечения травматической аневризмы нисходящей грудной аорты / Л. Л. Ситар, А. А. Антощенко, И. Н. Кравченко, Р. М. Витовский, В. И. Кравченко, В. В. Попов, В. А. Литвиненко // Серцево-судинна хірургія: щоріч. наук. праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2006. - Вип. 14. - С. 424-427. (Здобувач брав участь у зборі і аналізуванні матеріалу, формуванні рекомендацій, написанні статті.)

5. Діагностика та хірургічне лікування травматичної аневризми грудної частини аорти / Л. Л. Ситар, І. М. Кравченко, В. І. Кравченко, А. О. Антощенко, В. В. Попов // Серцево-судинна хірургія: щоріч. наук. праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2006. - Вип. 14. - С. 435-439. (Здобувач брав участь у зборі матеріалу, написанні статті, доповідав матеріал в рамках проведення конференції.)

6. Актуальні питання діагностики та хірургічного лікування травматичних аневризм аорти / Л. Л. Ситар, І. М. Кравченко, В. І. Кравченко, А. О. Антощенко, В. В. Попов // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2006. - Т. 7, № 3. - С. 312-316. (Здобувач брав участь у зборі матеріалу, написанні статті, самостійно доповідав матеріал в рамках проведення конференції.)

7. Тактика лікування травматичної аневризми грудної аорти / Л. Л. Ситар, І. М. Кравченко, В. І. Кравченко, А. О. Антощенко, І. В. Цебро, І. М. Біла // Серцево-судинна хірургія: щоріч. наук. праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2007. - Вип. 15. - С. 255-259. (Здобувач брав участь у написанні статті, узагальненні результатів спостереження.)

8. Багаторічний досвід хірургічного лікування хворих з посттравматичними аневризмами грудної аорти / Л. Л. Ситар, А. О. Антощенко, В. І. Кравченко, В. А. Литвиненко // Серце і судини. - 2008. - № 1. - С. 41-46. (Здобувач брав участь у зборі матеріалу, написанні статті,.)

9. Является ли врожденный двухстворчатый аортальный клапан причиной развития аневризмы и расслоения восходящей аорты? / Г. В. Кнышов, Л. Л. Ситар, И. Н. Кравченко, Ю. В. Паничкин, В. П. Захарова, В. И. Кравченко, С. Е. Дыкуха, И. И. Комар, А. А. Постяк, М. Ю. Атаманюк, Н. И. Волкова // Серцево-судинна хірургія: щоріч. наук. праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2008. - Вип. 16. - С. 201-203. (Здобувач брав участь у зборі матеріалу, написанні статті.)

10. Кравченко В. І. Результати хірургічного лікування хворих з посттравматичними аневризмами грудної аорти / В. І. Кравченко // Серцево-судинна хірургія: щоріч. наук. праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2008. - Вип. 16. - С. 218-223. (Здобувач брав участь у зборі матеріалу, формуванню висновків і практичних рекомендацій, написанні статті.)

11. Тактика при хірургічному лікуванні аневризм дуги аорти // Серцево-судинна хірургія / Л. Л. Ситар, І. М. Кравченко, В. І. Кравченко, А. О. Антощенко, В. В. Попов, О. А. Третяк, В. А. Литвиненко, В. Г. Дуплякіна, Ю. А. Костенко // Серцево-судинна хірургія: щоріч. наук. праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2008. - Вип. 16. - С. 364-368. (Здобувач брав участь у зборі матеріалу, написанні статті.)

12. Частота формирования аневризмы и расслоения восходящей аорты у пациентов с двухстворчатым аортальным клапаном / Л. Л. Ситар, И. Н. Кравченко, В. И. Кравченко, В. П. Захарова, А. А. Третяк, В. Е. Дуплякина, А. Маари, Н. И. Волкова, И. И. Комар, О. К. Обремская, Е. Б. Ларионова // Проблемы, достижения и перспективы развития медикобактериологических наук и практического здравоохранения : тр. Крымского гос. мед. университета им. С. Е. Георгиевского. - Симферополь, 2008. - Т. 144, ч. V. - С. 93-95. (Здобувач брав участь у зборі матеріалу, підготовці презентації. Особисто доповідав результати роботи на конференції.)

13. Результати хірургічного лікування аневризм дуги аорти / Л. Л. Ситар, І. М. Кравченко, В. І. Кравченко, О. А. Третяк, В. А. Литвиненко, В. Є. Дуплякіна, О. К. Обремська, О. Б. Ларіонова, Я.-Ю. В. Ніжна // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2008. - Т. 9, № 3. - С. 41-44. (Здобувач брав участь у зборі матеріалу, підготовці презентації. Особисто доповідав результати роботи на конференції.)

14. Кравченко В.І. Травматична аневризма грудної аорти: класифікація, локалізація ураження, механізми розриву аорти - огляд літератури, аналіз власних спостережень / В. І. Кравченко // Серцево-судинна хірургія: щоріч. наук. праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2009. - Вип. 17. - С. 253-260. (Здобувач приймав участь у зборі матеріалу, його аналізу, написанні статті.)

15. Хирургическое лечение аневризм восходящего отдела аорты (30-летний опыт) / Г. В. Кнышов, Л. Л. Ситар, И. Н. Кравченко, В. И. Кравченко, В. В. Попов, А. А. Антощенко, В. П. Захарова, И. А. Осадовская, Е. В. Хорошковатая, Е. Б. Ларионова, В. А. Литвиненко, А. А. Третяк, В. Е. Дуплякина, О. В. Пантась, С. А. Сокур // Щорічник наук. праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2010. - Вип. 18. Серцево-судинна хірургія. - С. 292-297. (Здобувач брав участь у зборі матеріалу, написанні статті.)

16. Досвід хірургічної корекції посттравматичних аневризм грудної аорти / Л. Л. Ситар, Д. А. Кузьменко, В. І. Кравченко, І. М. Кравченко, Ю. В. Панічкін, О. Б. Ларіонова, В. Є. Дуплякіна, С. П. Списаренко // Щорічник наук. праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2010. - Вип. 18. Серцево-судинна хірургія. - С. 575-579. (Здобувач брав участь у зборі матеріалу, написанні статті.)

17. Аналіз результатів хірургічної корекції посттравматичних аневризм грудної аорти / Л. Л. Ситар, І. М. Кравченко, В. І. Кравченко, В. А. Літвіненко, О. Б. Ларіонова, О. А. Третяк, Я. В. Ніжна // Український кардіологічний журнал. - 2010. - Дод. : Матеріали XI конгресу кардіологів України. - С. 102-103. (Здобувач приймав участь у зборі матеріалу, написанні статті.)

18. Результаты 30-летнего опыта хирургического лечения аневризм восходящего отдела аорты / Л. Л. Ситар, И. Н. Кравченко, В. И. Кравченко, И. А. Осадовская, Е. В. Хорошковатая, Е. Б. Ларионова, В. А. Литвиненко, А. А. Третяк, В. Е. Дуплякина, О. В. Пантась, С. А. Сокур // Український кардіологічний журнал. - 2010. - Дод.: Матеріали XI конгресу кардіологів України. - С. 103. (Здобувач брав участь у зборі матеріалу, написанні статті.)

19. Treatment of traumatic aneurysm of the thoracic aorta / L. L. Sytar, I. N. Kravchenko, V. I. Kravchenko, V. V. Popov, M. Y. Atamanyuk, G. V. Knyshow // 16th World Congress of the World Society of Cardio-Thoracic Surgeons, August 17-20, 2006, Ottawa, Canada. - Canada, 2006. - P. 166. (Здобувач брав участь у зборі матеріалу, написанні статті,підготовці доповіді.)

20. Open distal anastomosis and retrograde perfusion for the ascending aorta and arch aneurysm correction / L. L. Sytar, I. N. Kravchenko,A. A. Antoschenko, V. I. Kravchenko // Interactiv CardioVascular and Thoracic Surgery. - 2007. - Vol. 6, suppl. 1 : Abstracts for The European Society for Cardiovascular Surgery 56th International Congress, Venecia, Italy, May 17?20, 2007. - P. S69. (Здобувач брав участь у зборі матеріалу, написанні статті, підготовці доповіді.)

21. Bicuspid Aortic Valve (BAV) as the cause of aneurysm development and ascending aorta dissection / I. N. Kravchenko, L. L. Sytar, V. I. Kravchenko, V. P. Zakharova, M. Y. Atamanyuk, I. M. Atamanyuk, G. V. Knyshov // International Meeting of Aortic Aneurysm. -Sept. 30 - Oct. 1-2, 2008, Liege, Belgium. - Belgium, 2008. - P. 54-56. (Здобувач брав участь у зборі матеріалу, підготовці презентації. Особисто доповідав результати роботи на конференції.)

22. Аневризми грудної аорти: результати багаторічного досвіду хірургічного лікування / Л. Л. Ситар, І. М. Кравченко, А. О. Антощенко, В. І. Кравченко, В. П. Захарова, В. В. Попов, В. Б. Максименко // Український кардіологічний журнал. - 2009. - Дод. 1: Матеріали X Національного конгресу кардіологів України, Київ, 23-25 вересня 2009 р. ? С. 84. (Здобувач брав участь у зборі матеріалу, написанні статті.)

23. Кравченко В. І. Оцінка віддалених результатів оперованих хворих з посттравматичними аневризмами грудної аорти / В. І. Кравченко // Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених «Медицина XXI століття». - Харків, 2009. - С. 57. (Здобувач брав участь у зборі матеріалу, підготовці презентації. Особисто доповідав результати роботи на конференції.)

хірургічний грудний аорта шунт

АНОТАЦІЯ

Кравченко В.І Хірургічне лікування посттравматичних аневризм грудної аорти. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.04 - серцево-судинна хірургія. ДУ «Національний Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова НАМН України», Київ, 2011.

...