Оптимізація методів загального знеболення в амбулаторній та малоінвазивній хірургії

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМЕНІ П. Л. ШУПИКА

УДК: 616-089.5-032:611.14:615.211

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ОПТИМІЗАЦІЯ МЕТОДІВ ЗАГАЛЬНОГО ЗНЕБОЛЕННЯ В АМБУЛАТОРНІЙ ТА МАЛОІНВАЗИВНІЙ ХІРУРГІЇ

Сергійчук Олена Віталіївна

Київ 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник:доктор медичних наук, професор Шлапак Ігор Порфирійович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії.

Офіційні опоненти:

-доктор медичних наук, професор Лісецький Віталій Адамович, Українська військово-медична академія МО України, професор кафедри анестезіології і реаніматології;

-доктор медичних наук, професор Суслов Валентин Васильович, Державна установа «Інститут урології АМН України», керівник відділення анестезіології та інтенсивної терапії, заслужений діяч науки і техніки України.

Захист дисертації відбудеться «04» лютого 2010 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, 1-й поверх, аудиторія №3.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий «04» січня 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук М.М. Пилипенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

анестезіологічний малоінвазивний хірургія

Актуальність теми. В Україні, як і в інших країнах світу, концепція стаціонару одного дня переживає своє бурхливе поширення (Шлапак І.П, 2006). Так, в США в амбулаторних умовах виконують від 50% до 80% усіх планових операцій (Barash P., Cullen B., 2004). Протягом останніх років в нашій країні суттєво розширились можливості та об'єм амбулаторної хірургічної допомоги населенню в умовах поліклінік, стаціонарів одного дня, консультативно-діагностичних центрів і т. ін., що в свою чергу потребує якісного рівня анестезіологічного забезпечення із залученням високоефективних методів загального, а в деяких випадках, реґіонарного знеболення (Суслов В.В., 2007). Крім цього, розширюються можливості малоінвазивних методів хірургії в умовах загального знеболення, які передбачають динамічний контроль за станом пацієнтів як в процесі втручання, так і по закінченню процедури. Проте проблема амбулаторної анестезії не є ще достатньо вирішеною. Разом з тим, впродовж останнього часу в зв'язку з появою тенденцій перенесення широкого спектру хірургічних втручань в амбулаторні умови зацікавленість до пошуків оптимізації цього розділу анестезіології значно зросла (Лісецький В.А., 2007, Ліхванцев В.В., 2006). Існуючі методики амбулаторного знечулення не задовольняють в повному обсязі компонентність анестезії. Тому багатокомпонентна тотальна внутрішньовенна анестезія (ТВА) займає провідне місце, як така, що забезпечує гіпнотичний, аналгетичний ефекти, нейровегетативний захист та знерухомлення і дозволяє досягнути швидкого відновлення з мінімальними побічними наслідками. (Євдокимов Є.А. та співавт., 2005).

Результати задовільного перебігу знечулення значною мірою залежать від адекватності проведеної передопераційної підготовки пацієнта, вибору хворих, для амбулаторних умов та методу знеболення, в залежності від виду оперативних втручань (Stoelting R., 2004). В зв'язку з останніми досягненнями в анестезіологічній практиці, з появою нових безпечних анестетиків та покращенням периопераційного догляду - стає питання про доцільність розширення критерій відбору пацієнтів до амбулаторії з складними клінічними випадками, але компенсованими за рахунок лікування (Zeev Friedman 2004, Басов В.Є., Ліхванцев В.В., 2007).

Різноманітність сучасних внутрішньовенних анестетиків з одного боку дає можливість індивідуального вибору, а з другого - потребує оптимізації підбору схем анестезії з урахуванням максимальної ефективності, безпеки, керування та адекватності на всіх етапах анестезії та в післянаркозному періоді (Алексеєв В.Н., Бітюков В.В., 2005).

Особливе значення в амбулаторній анестезіології з огляду на безпеку знеболення має розробка системи оптимального, з точки зору повноти та тривалості, післянаркозного моніторингу, розробка адекватних критеріїв оцінки відновлення пацієнтів та відстеження безпосередніх і віддалених наслідків (Іванова А.Ю., 2005). Нарешті, досі не знайшла чіткого вирішення проблема створення моделей виписки та методів зв'язку з хворими для дистанційного контролю їхнього стану в амбулаторних умовах (Левшанков А.І., 2005). Оскільки загальновідомі бальні шкали відновлення хворих дозволяють перевести пацієнта з операційної але не дають чітких критеріїв до виписки хворих додому.

Отже сучасний рівень організації хірургічної допомоги потребує пошуку оптимальної рівноваги між необхідно достатньою анестезіологічною безпекою та можливо скороченою схемою раціонального використання медичних засобів і професійного ресурсу, що, в свою чергу, попереджає госпітальну контамінацію, зменшує тривалість перебування пацієнта в лікувальному закладі. Таким чином, вказані світові тенденції до поліклінізації хірургічної допомоги та потреба в оптимізації загального знеболення в амбулаторних умовах зумовлюють наукове та практичне значення дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної НДР кафедри шпитальної хірургії №1 Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова «Розробка нових та удосконалення відомих методів діагностики та лікування хірургічних захворювань та пошкоджень органів черевної порожнини» № державної реєстрації 0109U003771.

Мета дослідження: покращення анестезіологічного забезпечення оперативних втручань в амбулаторних умовах шляхом оптимізації методик і схем загального внутрішньовенного знеболення.

Завдання дослідження:

1. Встановити ефективність впровадження в схему анестезіологічного забезпечення амбулаторних оперативних втручань методу «попереджувальної аналгезії».

2. Визначити оптимальні схеми премедикації (за порівнянням динаміки показників фізичного стану пацієнтів) під час проведення анестезіологічного забезпечення амбулаторних операцій.

3. Оптимізувати схеми внутрішньовенного загального знеболення, враховуючи аналіз ефективності їх застосування та перебіг периопераційного періоду при гінекологічних амбулаторних втручаннях.

4. Оцінити переваги схеми внутрішньовенного загального знеболення, в забезпеченні аналгетичного та нейровегетативного компоненту анестезії для загальнохірургічних амбулаторних втручань.

5. Встановити ефективність схем внутрішньовенного загального знеболення, при проведенні проктологічних амбулаторних операцій в забезпеченні компонентності анестезії, враховуючи задовільний периопераційний період.

6. Обґрунтувати можливість розширення окремих груп хворих до ІІІ ступеню анестезіологічного ризику за АSА, що можуть підлягати «хірургії одного дня», за рахунок використання оптимізованої схеми загального знеболення та з урахуванням їх впливу на післяопераційний період.

Об'єкт дослідження: анестезіологічне забезпечення амбулаторних операцій.

Предмет дослідження: передопераційне обстеження, премедикація, перебіг інтраопераційного періоду, схеми знеболення амбулаторних операцій, післянаркозне відновлення, дистанційне спостереження за хворим.

Методи дослідження - клінічні, лабораторні, інструментальні, методи діагностики просторово-часової орієнтації пацієнта (тест Bidway, тест Shulte), шкала седації Ramsey, шкала післяопераційного відновлення Aldrete, ВАШ, метод телефонного опитування, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше застосована концепція комплексного підходу до анестезіологічного знеболення амбулаторних операцій -від аналізу різних варіантів периопераційного забезпечення, з визначенням серед них найбільш ефективного, до підконтрольної реабілітації пацієнтів хірургії «одного дня».

Встановлена доцільність застосування оптимізованих схем тотальної внутрішньовенної анестезії в поєднанні з методом «попереджувальної аналгезії».у хворих, які підлягали амбулаторним та малоінвазивним хірургічним втручанням.

Вперше обґрунтовані ефективність та безпечність запропонованої схеми тотальної внутрішньовенної анестезії у хворих з окремими, компенсованими складними клінічними випадками супутньої патології.

Вперше розроблений та впроваджений метод дистанційного спостереження за станом хворих у віддаленому післяопераційному періоді.

При неможливості використання в премедикацію бензодиазипінів у хворих (переважно за ступенем анестезіологічного ризику АSА ІІІ) розроблений та впроваджений у клінічну практику метод премедикації з використанням пропофолу, що забезпечує швидке відновлення в післяопераційному періоді .

На вказані методики отримано в співавторстві 2 деклараційні патенти України на корисні моделі.

Практичне значення отриманих результатів. Впроваджено схему премедикації з використанням бензодиазипіну короткої дії або запатентований спосіб на основі пропофолу в поєднанні з методом «попередньої аналгезії», дозволяє значно зменшити потребу в наркотичних аналгетиках під час оперативного втручання та в ранньому післяопераційному періоді.

Розроблено та впроваджено оптимізовану схему ТВА за рахунок поєднання барбітуратів або пропофола з наркотичними аналгетиками чи парекоксибом, яка має переваги в адекватному анестезіологічному забезпеченні всього пери операційного періоду амбулаторних та малоінвазивних операцій.

Розробка і впровадження нових схем премедикації та ТВА на основі стабілізації показників фізичного стану пацієнтів в периопераційному періоді- сприяють розширенню показів до амбулаторних операцій за окремою патологією у хворих з оцінкою за АSА до ІІІ класу.

Застосування дистанційного нагляду шляхом телефонного анкетування дозволяє контролювати пізній післяопераційний період та сприяє більш ранньому виявленню післяопераційних ускладнень.

Особистий внесок здобувача. Спільно з науковим керівником визначено ідея дослідження, сформульовані його мета, задачі та дизайн.

Автором самостійно проведено патентно-інформаційний пошук, огляд літератури, набір та розподіл клінічного матеріалу по групах, клінічні дослідження, виконання анестезії і статистична обробка одержаних даних.

Особисто виконано теоретичне узагальнення результатів роботи та практичне застосування отриманих положень, формулювання висновків та практичних рекомендацій.

У спільних друкованих роботах автору належить більше ніж 85% ідей та розробок.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладені та обговоренні на: XXXXІІІ вузівській науково-практичній конференції молодих вчених та науковців (м. Вінниця, 2007), V Міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених «Молодь та медицина майбутнього» (м. Вінниця, 2008), XІV науково-практичній конференції молодих вчених та фахівців «Актуальні питання експериментальної, клінічної та профілактичної медицини» (м. Вінниця, 2008), на засіданнях обласної асоціації хірургів (м. Вінниця, 2008, 2009).

Апробація дисертації була проведена 18.05.2009 року протокол № 61 на засіданні апробаційної ради Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова. Робота рекомендована до офіційного захисту.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковані 7 наукових робіт. Серед них: 4 статті в наукових фахових виданнях, затверджених переліком ВАК України (з них 3 - самостійні), 1 - в матеріалах з'їздів та науково-практичних конференцій, 2 - деклараційні патенти України на корисну модель.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, результатів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій та додатків. Матеріал викладено на 153 сторінках. Робота ілюстрована 37 таблицями та 19 рисунками. Бібліографію складають 148 літературних джерел, з них 95-кирилицею, та 53 - латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи досліджень

Клінічне проспективне дослідження включає результати анестезіологічного забезпечення планового хірургічного лікування 165 хворих гінекологічного, хірургічного та проктологічного профілів за період з січня 2006 по лютий 2008 року. Роботу виконано у відділенні хірургії Вінницької обласної клінічної лікарні імені М.І. Пирогова та міських пологових будинків № 1, 2 м. Вінниці. Критерії включення пацієнтів в дослідження: добровільна інформована згода, ризик анестезії І - ІІІ класу за АSА, вік від 18 до 60 років. Критеріями невключення пацієнтів у дослідження були: виявлені протипокази до оперативного втручання в умовах амбулаторної анестезії, наявність супутнього захворювання в декомпенсованій формі на момент огляду.

Всіх хворих було розподілено на три клінічні групи за профілем оперативних втручань: І групу склали хворі, яким виконували гінекологічні операції, ІІ- групу хворі ,яким виконували загальнохірургічні операції та ІІІ- проктологічні операції.

Названі групи хворих, в свою чергу, були розподілені на дві підгрупи: основну (О) і контрольну (К). Підгрупи відрізнялись за способами премедикації, анестезії та післяопераційного ведення пацієнтів.

Контрольні та основні підгрупи, відповідно профілю оперативного втручання, були співставні за віком, статтю, тривалістю оперативних втручань та оцінкою фізичного статусу за ASA (p>0,05).

До основної гінекологічної підгрупи (І-О) включили 40 хворих, яким призначили премедикацію атропіном сульфатом (0,01мг\кг), бензодиазипіном короткої дії мідазоламом (0,05-0,1 мг/кг) та буторфанолом тартратом (стадолом) 1,5 мг. Для знеболення використовували методику ТВА на основі тіопенталу-натрію (5мг/кг 2,5 % розчину) та підтримуючу аналгезію буторфанолом тартратом (в загальній дозі до 3мг) за умови збереження самостійного дихання. В контрольній гінекологічній підгрупі (І-К) 20 хворих - в премедикацію застосовували атропіну сульфат (0,01мг\кг) та сибазон (0,3 мг/кг), а анестезію проводили на основі внутрішньовенного введення кетаміну (2,5мг/кг). Оперативні втручання, що виконувались в цих підгрупах: видалення поліпів статевих органів, дренування нагноєної бартолінової залози, видалення кісти статевих губ, лапароскопічне видалення поліпів ендометрію, ендоскопічна гістероскопія та ін..

До основної загальнохірургічної підгрупи (ІІ-О) включили 35 хворих, яким призначили премедикацію атропіном сульфатом (0,01мг\кг), пропофолом в дозі 0,5-1,0 мг/кг та буторфанолом тартратом 1,5мг. Анестезію проводили методом ТВА на основі пропофолу (2,5-3мг/кг) та підтримуючу аналгезію буторфанолом тартратом (в загальній дозі до 3мг) із збереженням спонтанного дихання. В загальнохірургічній контрольній підгрупі (ІІ-К) 20 хворих - в премедикацію застосовували атропіну сульфат (0,01мг\кг) та сибазон (0,3 мг/кг), а знеболення проводили місцевою анесте-зією з використанням розчином лідокаїну гідрохлориду (20-40 мл 1%). Оперативні втручання, що виконувались в цих підгрупах - наступні: видалення стороннього тіла, видалення атером, ліпом, фібром, видалення колоїдного рубця та ін.

До основної проктологічної підгрупи (ІІІ-О) включили 30 хворих, яким призначили премедикацію атропіном сульфатом (0,01 мг/кг довенно), потім вводили пропофол (0,5-1,0 мг/кг в/в) та парекоксиб натрію (40 мг в/в). Анестезію проводили методом ТВА на основі пропофолу (2,5-3 мг/кг) та мікродоз фентанілу (50 мкг) за умови збереження самостійного дихання. В проктологічній контрольній підгрупі (ІІІ-К) у 20 хворих, в премедикацію застосовували атропіну сульфат (0,01мг\кг) та сибазон (0,3 мг/кг), а знеболення проводили реґіонарною (спінальною) анестезією розчином лідокаїну гідрохлориду (3-4 мл 2%). Оперативні втручання, які найчастіше виконувались в цих підгрупах - наступні: видалення кондилом, висічення анального поліпу, висічення анальної тріщини та ін.

В контрольних підгрупах (n=60) проведенням премедикації досягався рівень седації ІІ стадії за Ramsey. Пацієнтів основних підгруп транспортували до операційної в стані седації за шкалою Ramsey ІV ступеня.

Всі пацієнти були оглянуті анестезіологом в умовах поліклініки напередодні оперативного втручання згідно обов'язкового плану огляду для стаціонарних хворих. Дані огляду заносились до розробленого дисертантом протоколу передопераційного обстеження. Всім хворим на доопераційному етапі проведено фонове дослідження концентрації уваги за Shulte, різниця між групами була недостовірною (p>0,05).

За анестезіологічним ризиком пацієнтів розділили наступним чином: з АSА І - 76 (46,1%) хворих, з АSА ІІ- 60 (36,4%) хворих. У 29 (17,5 %) пацієнтів ми виявили супутню патологію, що за анестезіологічним ризиком відноситься до АSА ІІІ, але компенсація за рахунок лікування та стабільність фізичного стану на момент огляду дозволило нам включити цю категорію хворих в наше дослідження.

Перебіг анестезіологічного забезпечення контролювали за допомогою реєстра-ції гемодинамічних показників: артеріального тиску (АТ), частоти серцевих скоро-чень (ЧСС) та параметрів системи дихання: частоти дихання (ЧД), сатурації крові киснем (SрO₂%) за допомогою моніторингу апаратом «Ютас» Україна. Вказані показники визначали як в передопераційному періоді-вихідні значення (1), так і про-тягом оперативного втручання на наступних етапах: на етапі індукції (2), найтрав-матичнішого етапу оперативного втручання (3-4), в кінці операції (5) та через годину (5-6). В підгрупах, де хворі під час оперативного втручання були в свідомості, вико-ристовували додатково показники візуально-аналогової шкали (ВАШ) оцінки болю.

Крім інтраопераційного моніторування фізіологічних показників у 30 хворих основних підгруп та у 30 хворих контрольних підгруп з метою визначення операційного стресу та ступеня адекватності анестезіологічного захисту використовували спеціальні лабораторні методи, на базі Вінницької ЦРЛ, лабораторія «Слаомед». Для оцінки активації гіпофізарно-наднирникової системи виконано дослідження рівнів кортизолу крові до операції та в інтраопераційному періоді методом твердофазного імуноферментного аналізу з використанням наборів cтероідІФА-кортизол-01 «Анкор-Біо» (Росія). Тканинний метаболізм досліджували визначаючи концентрацію лактатдегідрогенази (ЛДГ) у крові, з використанням лабораторної методики з реактивами ЛДГ-УФ-Ново кінетическим УФ- методом фірми «Вектор-Бест» (Росія). Коливання рівнів глікемії доопераційно та на етапах оперативного втручання оцінювали за допомогою глюкозо-оксидазного методу з використанням наборів «Біокон» (Німеччина).

Для післяопераційного знеболення, коли з'являлись перші скарги на сильний біль, використовували лорноксикам. В стаціонарі препарат вводили в ін'єкційній формі 4-8 мг після попереднього розчинення в 2 мл фізіологічного розчину дом'язово довгою голкою на протязі 5 секунд. В подальшому лорноксикам застосовували в таблетованій формі дозою (по 4 мг) за потребою.

Для збору даних, їх компґютерного архівування та полегшення статистичної обробки отриманих результатів дослідження додатково до стандартної медичної документації використовувались запропоновані нами: карта передопераційного огляду амбулаторного хворого, анестезіологічна карта, післяопераційна інструкція-рекомендація пацієнту, анкета телефонного опитування післяопераційних хворих.

Статистична обробка даних здійснена з застосуванням статистичного пакету "STATISTICA 5.5". Для порівняння параметричних даних (після їх перевірки на нормальний розподіл за допомогою тестів Колмогорова-Смирнова) застосовували двобічний t-крітерій Стьюдента. При розподілі даних, що суперечать закону нормального розподілу застосовували критерій Манна-Уітні та Вілкоксона для непараметричних даних. Для знаходження відмінностей частот використовували критерій ч² (Реброва О.Ю., 2003) Статистично значущими вважалися відмінності при р<0,05 (95%-й рівень значущості) і при р<0,01 (99%-й рівень значущості).

Результати роботи та їх обговорення. Виявлено, що в контрольних підгрупах використання сибазону+атропіну сульфату забезпечувало адекватну премедикацію, але супроводжувалось досить тривалою затримкою відновлення свідомості після операції.

Аналізуючи отримані дані, встановлено за тестом Вidway, що в І (гінекологічній) групі хворих, відновлення свідомості відрізнялось наступним чином: так в контрольній (І-К) підгрупі через 15 хв. оцінка рівня свідомості була 3,1 балів а через 30 хв. 2,2 бали, на відміну від основної (І-О) підгрупи - 2,0 балів та 1,1 балів відповідно (р<0,05). Через годину рівень свідомості в І-К підгрупі залишався на рівні 1,9 балів, тоді як в досліджуваній І-О підгрупі через 60 хв. свідомість майже відновилась і відповідала доопераційним показникам 0,4 бали (р<0,01). За тестом Shulte концентрація уваги достовірно знижувалась і складала на 30 хв. як в І-К підгрупі 3,25±0,07, так і в І-О 2,14±0,06 (р<0,05), але через годину в І-О підгрупі вона майже відповідала доопераційному рівню - 1,72±0,07 (р>0,05). В І-К підгрупі на 60 хв. показники уваги залишались досить низькими - 2,94±0,08 хв., проти доопераційного рівня 1,76 ±0,08 (р<0,05).

У хворих ІІ (загальнохірургічної) групи незначна затримка відновлення свідомості за тестом Вidway спостерігалась як у хворих основної (ІІ-О), так і контрольної (ІІ-К) підгрупи, так на 15 хв. оцінка відновлення свідомості дорівнювала 0,4 бали проти 1,1 балів (р<0,05), але вже через 30 та на 60 хв. рівень свідомості в ІІ-О підгрупі достовірно не відрізнявся від показників ІІ-К підгрупи (р>0,05), де свідомість зберігалась від початку операції 0,1 бали. За тестом Shulte концентрація уваги в ІІ-О підгрупі достовірно була нижчою на 15 хв. - 2,22±0,06 хв., проти початкових показників 1,86± 0,06 (р<0,05). В ІІ-К підгрупі значних змін не відбувалось. В підгрупі ІІ-О через 60 хв. рівень концентрації уваги складав 1,75+0,05 і суттєво не відрізнявся від передопераційних показників 1,86±0,06 хв. (р>0,05).

В основній (ІІІ-О) підгрупі проктологічних хворих відновлення свідомості затримувалось на 15 хв., в порівнянні з контрольною (ІІІ-К) підгрупою, де проводилась седація легкого ступеня. Але через 30 та 60 хв. рівень свідомості в підгрупах не відрізнявся . За тестом Shulte концентрація уваги також знижувалась у хворих з ІІІ-О підгрупи в порівнянні з підгрупою контролю. На 60 хв. увага відновлювалась повністю та достовірно не відрізнялась від показників контрольної підгрупи та передопераційного тестування (р>0,05).

При дослідженні часу виникнення післяопераційного болю виявлено, що в контрольній гінекологічній (І-К) підгрупі перші скарги на біль з'являлись протягом перших 10-15 хв. (11,0±3,26 хв.) післяопераційного періоду на відміну від І-О підгрупи, де больові відчуття з'явились лише через 50 хв. (45,55±10,18 хв.; р<0,05). За інтенсивністю біль, що виникав у хворих І-К підгрупи, був сильнішим, ніж в І-O підгрупі: 55,25±13,13 мм за ВАШ проти 18,98±6,97 мм відповідно (р<0,05) і потребував більших доз лорноксикаму 13,60±3,76 мг проти 5,60±1,98 мг (р<0,05). Хворих, які не потребували знеболення у І-К підгрупі не було. В І-О підгрупі таких пацієнтів, які відмовились від знеболення було 9, а дози лорноксикаму для решти хворих були вдвічі нижчими, ніж в контрольній (р<0,05).

У хірургічних хворих (ІІ групи) час появи перших скарг на біль в ІІ-К підгрупі складав 19,15±4,65 хв., а в ІІ-О - 47,69±9,81 хв. (р<0,05)., Інтенсивність болю за ВАШ була 35,23±9,09 мм в обох підгрупах. Доза лорноксикаму в ІІ-К підгрупі склала 13,20±3,91 мг та 5,26±1,88 мг - в ІІ-О підгрупі, р<0,05. Із ІІ-О підгрупи 8 хворих від післяопераційного знеболення відмовились.

Час появи перших скарг на біль у хворих проктологічної (ІІІ) групи хворих, як в контрольній так і в основній підгрупі, достовірно не відрізнявся (р>0,05): скарги з'явились в середньому через 50-60 хв. Інтенсивність болю за ВАШ- 60,25±11,29 мм для ІІІ-К проти 20,80±7,16мм для ІІІ-О підгрупи, з достовірною різницею t=3,10 (р<0,05). Для знеболення доза лорноксикаму в підгрупі ІІІ-К- 14,80±2,93мг була достовірно вища, на відміну від ІІІ-О підгрупи (5,07±1,80мг р<0,05). 7 хворих з досліджуваної ІІІ-О підгрупи не потребували післяопераційного знеболення.

Тому, саме запропоновані схеми премедикації (на основі короткодіючого бензодиазипіну чи пропофолу в поєднанні з аналгетиками) для всіх основних підгруп включаючи категорію хворих з рівнем анестезіологічного ризику ASA ІІІ- виявились найбільш адекватними як з седативною метою, так із метою попереджувальної аналгезії в порівнянні з контрольними. Що тим самим дозволило в основних підгрупах : скоротити термін післянаркозного відновлення та зменшити дози аналгетиків, як для операційного етапу, так і для післяопераційного знеболення, а в окремих випадках- відмовитись від них.

При аналізі перебігу анестезії встановлено, що загальна доза кетаміну, застосованого хворим гінекологічної І-К підгрупи, складала від 75 до 150 мг (1-2мг\кг). Сон наступав через 33,4±1,02 с від початку введення препарату. Застосування ТВА на основі мідазоламу, тіопенталу-натрію та буторфанолу тартрату в гінекологічній основній (І-О) підгрупі забезпечило швидше виключення свідомості-через 19,80±0,55с (р<0,05). Адекватне знеболення в контрольній гінекологічній І-К вдавалось підтримувати на протязі 5,02±0,67 хв., на відміну від основної І-О підгрупи, де цей показник складав 15,50±0,47 хв., що дало змогу в основній підгрупі скоротити кількість препарату та попередити його кумуляцію. Час пробудження пацієнта в контрольній підгрупі складав від 35 до 45 хв. (в середньому 36,10±1,99 хв.), що відрізнялось від основної, де час пробудження був більш швидким - 12,10±0,47 хв. (р<0,05). Здатність мовного контакту та повноцінної координаційної поведінки наступав на протязі 52,6±2,19 хв. в І-К підгрупі, на відміну від тих самих показників І-О підгрупи - 11,30±0,46 хв. (р<0,05).

Аналіз перебігу інтраопераційного періоду у хворих гінекологічної контроль-ної (І-К) підгрупи виявив відсутність значних відхилень параметрів гемодинаміки та показників системи дихання, що свідчить про достатньо плавну індукцію в анесте-зію. Але у всіх хворих спостерігалось послаблення нейровегетативного захисту на другому та третьому етапах оперативного втручання. Найбільш ранніми ознаками цього були поява мімічних реакцій, збільшення частоти та глибини дихання до 20 за хв., з індивідуальним відхиленням від 14 до 22 за хв. на третьому та четвертому етапах операції, порівняно з вихідними показниками (р<0,05). А також відсутність відновлення ЧД через годину після операції до рівня передопераційних показників 15,90±0,57 проти 14,15±0,40 за хв. (р<0,05). Мали місце вегетативні реакції на операційну травму у 17 хворих, що проявлялось підвищенням тиску та прискоренням ЧСС на всіх етапах оперативного втручання (р<0,05). Тахікардія під час маніпуляцій на шийці матки склала 102,65±2,01 за хв., з індивідуальним відхиленням від 90 до 120 за хв. Найвищі значення САТ- 116,75±1,10 зафіксовані також на етапі цих маніпуляцій, з достатньо повільним, на протязі 2 годин, відновленням до початкових показників майже у всіх хворих (85%) порівняно з вихідними показниками (р<0,05). Наявність часткового ларингоспазму в кінці операції у однієї пацієнтки вдалось швидко ліквідувати інсуфляцією 100% кисню.

Аналіз перебігу анестезії в основній гінекологічній (І-О) підгрупі показав, що ступінь відхилення параметрів гемодинаміки та показників системи дихання достовірно свідчить про достатню їх стабільність, на відміну від контрольної підгрупи. Характерним було прискорення пульсу до 80,35±1,15 за хв. лише на етапі індукції в анестезію (р<0,05). Частота серцевих скорочень на цьому етапі склала 82 за хв. з індивідуальним відхиленням від 70 до 96 за хв. Аналіз показників АТ сист., АТ діаст. показав, що параметри САТ були достатньо стабільні на всіх етапах операції і достовірна різниця з доопераційними значеннями виникає лише під кінець оперативного втручання 100,90±

1,55 мм рт.ст. (р<0,05). Разом з тим, зміни гемодинамічних показників не виходили за межі статистичної похибки. Аналіз показників системи дихання, виявив, що SрO2 на всіх етапах відповідала показникам індивідуальної норми пацієнтів. Відмічалось деяке зниження сатурації крові на етапі індукції до 96-97%. Самостійне дихання зберігалось протягом всієї операції, частота дихання складала середньому 14,73±0,54 за хв. Проте, мало місце деяке збільшення ЧД на початку індукції в анестезію до 15,30±0,39 за хв., що було пов'язано з виконуванням голосової команди анестезіолога - «дихати глибоко».

Тому при порівнянні ТВА на основі запропонованої методики (поєднання гіпнотика тіопенталу натрію з мідазоламом та методу попереджувальної аналгезії на основі буторфанолу тартрату ) та класичної (на основі кетаміну) виявлено, що перебіг анестезії був більш стабільним саме в І-О підгрупі, включаючи пацієнтів з компенсованою супутньою патологією. (рис. 1 А-Г).

В ІІ-К підгрупі хірургічних хворих майже всі пацієнти (80,3%) скаржились на дискомфорт, неспокій та наявність больових відчуттів при проведенні місцевого знеболення. Відсутність нейровегетативного захисту та больові відчуття проявлялись також підвищенням АТ, ЧСС та показників ВАШ. Ступінь відхилення показників гемодинаміки та дихання свідчив про недостатню адекватність даного виду знеболення. Встановлено, що 80,3 %хворих скаржились на дискомфорт, неспокій та вказували на наявність больових відчуттів: 65,10±2,48мм проти доопераційних 12,20±2,48 мм (t=15,08 р<0,05 ) за ВАШ. Тахікардія під час індукції в наркоз та на етапі маніпуляцій в рані була 95,85±1,84 за хв., в порівнянні з доопераційними показниками 75,80±1,37хв. (р<0,05). У 4 хворих спостерігалась алергічна реакція на місцевий анестетик у вигляді почервоніння шкіри та свербіжу. У 5-ти хворих анестезія була неадекватною, що потребувало довенного введення 2,5 мг/кг пропофолу та 2 мг буторфанолу тартрату. У одного хворого було діагностовано внутрішньосудинне введення місцевого анестетика, що призвело до головокружіння, сердцебиття та оніміння губ. У 2 хворих - виникла надмірна кровоточивість операційного поля.

При застосуванні ТВА в ІІ-О підгрупі хірургічних хворих було виявлено, що помірне прискорення ЧСС (82,31±1,55 за хв.) та зниження АТ (89,54±2,22мм.рт.ст) спостерігалось у хворих на етапі індукції в наркоз (р<0,05). У 7 хворих після відповідних маніпуляцій відмічалось зниження АТ >20%, на етапі індукції в анестезію. Зменшення ЧД виникло у 10 хворих 12,20±0,28 за хв., на етапі індукції та розрізу шкіри, але поверталось до вихідних цифр на етапі маніпуляцій в рані 15,66±0,31 за хв.(р>0,05). Показники SрO2 змінювались на етапі індукції в наркоз та розрізу шкіри, що пов'язано з короткочасним апное під дією пропофолу. Відхилення гемодинамічних показників не виходили за межі індивідуальної фізіологічної-норми (р>0,05).

Порівняння динаміки зміни показників вітальних функцій в інтраопера-ційному та ранньому післяопераційному періоді в ІІ-К та в ІІ-О хірургічних підгрупах свідчить про стабільний перебіг анестезії в основних підгрупах, включаючи категорію хворих з рівнем анестезіологічного ризику ASA ІІІ що представлено на рисунку 2А-Г.

Аналізуючи застосування спинномозкової анестезії (СМА) у проктологічних хворих контрольної підгрупи виявлено значне зниження САТ на 3-5 етапах оперативного втручання, яке досягало 73,40±1,44 мм рт.ст проти 96,60±1,78 мм рт.ст на початку операції (р<0,05). Достатньо стабільна ЧСС спостерігалась на всіх етапах операції та достовірно відрізнялась лише від початкових показників. Аналіз даних анестезіологічних карт та скарг хворих показав, що у хворих ІІІ-К підгрупи, під час спінальної пункції 90% пацієнтів відчували неспокій та дискомфорт, не зважаючи на проведену премедикацію. Зниження АТ, як систолічного так і діасто-лічного 74,60±1,33 мм рт.ст., спостерігалось після введення лідокаїну у 18 хворих (90%) під час позиціювання на операційному столі, в середньому на 15-30 мм Нg. 5 хворих на цьому етапі відмітили короткочасне запаморочення. Динаміка змін ЧД на 3-5 інтраопераційних етапах, достовірно відрізнялась від початкових показників 14,80+0,29 за хв., проти 16,70+0,36 за хв.(р<0,05). SрO2 (р<0,05) відрізнялась від доопераційного рівня лише на етапі розрізу шкіри і була скорегована оксигенацією. В 10% випадків мали місце скарги на виникнення нудоти, на етапі оперативного втручання, яку вдалось ліквідувати довенним введенням атропіну сульфату 0,5 мг.

Результати дослідження хворих ІІІ-О проктологічної підгрупи показали, що при використанні ТВА на основі пропофолу, мікродоз фентанілу та парекоксибу натрію ступінь відхилення зареєстрованих параметрів свідчить про достатню стабільність ЧСС на всіх етапах оперативного втручання. У 8 хворих, на етапі індукції та розрізу спостерігалось виникнення помірного зниження АТ, при цьому САТ знижувався до 74,30±1,29 та 79,20±1,33 мм рт ст. відповідно на 2 та 3 етапах, що достовірно відрізнялось від доопераційних значень (р<0,05). У решти хворих рівень САТ достовірно не змінювався (р>0,05). У 6 хворих спостерігалось пригнічення ЧД на етапі індукції та зниження SрO2 до 93,10±0,51%, але було скореговане інсуфляцією кисню, і наприкінці операції достовірної відмінності виявлено не було (р>0,05).

Порівняння динаміки змін вітальних показників в періопераційному періоді пацієнтів обох підгруп з проктологічною патологією представлена на графіках і свідчить про переваги запропонованої схеми знеболення навіть у пацієнтів з рівнем анестезіологічного ризику ASA ІІІ (рис. 3А-Г).

Ефективність запропонованих схем ТВА та післяопераційного знеболення в основних підгрупах була також підтверджена клініко-лабораторними маркерами стрес-реакції. Динаміка рівня кортизолу крові у хворих основних підгруп не виходила за межі фізіологічної норми та склала в середньому 514,50±27,31 нмоль/л на відміну від контрольних підгруп, де було виявлено підвищення рівня кортизолу на всіх етапах операційного періоду з достовірною різницею (р<0,05) від початкового рівня - в середньому до 682,70±10,18 нмоль/л. В контрольних підгрупах рівень ЛДГ достовірно підвищився через годину після операції лише в І-К 3,14±0,46нмоль/л та ІІІ-К 3,11±0,39нмоль/л підгрупах, в порівнянні з доопераційними показниками 1,67±0,23нмоль/л (р<0,05), на відміну від основних підгруп, де концентрація ЛДГ у всіх обстежених на етапах операції знаходилась в межах фізіологічних відхилень (р>0,05).

Зростання рівня глікемії спостерігалось на етапі розрізу шкіри в гінекологічній контрольній (І-К) підгрупі 6,57±0,29 ммоль/л та в хірургічній контрольній (ІІ-К) 6,34±0,37 ммоль/л підгрупах з достовірною різницею відповідно з доопераційними показниками 4,98±0,22 ммоль/л (р<0,05). У хворих основних підгруп виявлено, що середній рівень глюкози крові після премедикації не перевищував меж фізіологічної норми. На етапі розрізу шкіри відмічено підвищення вмісту глюкози крові в середньому на 19% при порівнянні з початковими даними, але ці відхилення не перевищували меж статистичної похибки (р>0,05). Так глікемія знаходились в межах від 4,83 до 5,19 ммоль/л в І O групі, від 5,02 до 5,30 ммоль/л в групі ІІ O, та від 4,90 до 5,53 ммоль/л в ІІІ O клінічній групі.

Побічні ефекти та ускладнення анестезії: нудота, блювання, тривала (1,5-2 години) дезорієнтація, нездатність самостійно пересуватись, затримка сечовипус-кання, головний біль, нестабільність гемодинаміки.

Зокрема нудота виявлена у обох підгрупах гінекологічних хворих, однак її частота в І-К підгрупі була значно вищою (15 випадків,), ніж в І-О підгрупі (6 випадків). Підйом АТ та тахікардія виникли у 20 хворих І-К підгрупи і у 5 хворих з І-О підгрупи. Блювання в післяопераційному періоді виникло у хворих з І-К підгрупи в 55% та було відсутнє в контрольній підгрупі (р<0,001). Тривала дезорієнтація була виявлена у 18 хворих І-К підгрупи проти 5 хворих в підгрупі ІО (р<0,001).

В загальнохірургічній контрольній підгрупі (ІІ-К) і в основній (ІІ-О) підгрупі відсоток виникнення нудоти був досить високий 10% та 11,4% відповідно (р<0,88), але прояви затримки відновлення адекватної свідомості та гемодинамічних порушень в основній підгрупі були значно нижчі, ніж в контрольній, а саме: 1 випадок проти 6 в ІІ К р<0,23, та 3 випадки проти 5 в аналогічному порівнянні в ІІ-К р<0,013, відповідно.

При використанні СМА в контрольній підгрупі проктологічних хворих, виявлені додаткові прояви затримки післяопераційного відновлення. 16 пацієнтів мали моторний блок нижніх кінцівок, як залишкову дію проведеної анестезії. На другому місці були прояви порушення гемодинаміки: зниження артеріального тиску у 8 хворих з ІІІ-К підгрупи і лише у 1 з ІІІ-О ч²=8,67 р<0,0032. Нудота та блювання спостерігались в обох групах, але в ІІІ-О відсоток їх проявів був нижчим 9,9% (3) хворих проти 25% (5) хворих ІІІ-К ч²=1,08 р<0,29. Лише в контрольній групі спостерігалась затримка самостійного сечовипускання і потребувала катетеризації сечового міхура у 7 хворих ч²=8,87 р<0,003. Також, лише в контрольній групі у 10% випадків мали місце головні болі при вертикальному положенні тіла на протягом натупної доби ч²=7,64 р<0,0057.

Для кожної амбулаторної хірургічної процедури можна розрахувати економічні витрати для проведення тих або інших видів анестезії та перебування хворого в лікарні. Так, нами показано, що вартість проктологічного втручання при використанні ТВА в амбулаторних умовах складає 429,55 грн., в порівнянні з СМА в умовах хірургічного стаціонару - 605,16 грн. на добу, з урахуванням вартості препаратів для корекції побічної дії анестезії.

Використання оптимізованого методу знеболення дозволило переважну кіль-кість хворих 85,2% виписати в день поступлення на оперативне втручання, при обов'язковому супроводженні. З них 104 (73,8%) протягом 2-2,5 годин після опера-тивного втручання, решта - 37 хворих (26,2%), через 8-10 годин. 19 хворих (11,5%) з 165 були виписані наступного дня. Лише 5 (3%) пацієнтів продовжили перебування в лікарні для подальшого спостереження до 48 год., через побічні дії СМА.

Хворим при виписці надавались рекомендації у вигляді розробленої та запропонованої нами післяопераційної інструкції.

Протягом перших 24 годин післяопераційного періоду всі хворі, що знаходились в домашніх умовах, були опитані, шляхом заповнення запропонованої нами анкети післяопераційного телефонного контролю амбулаторних хворих. Завдяки телефонному опитуванню амбулаторних хворих, що були виписані з супроводжуючою людиною додому, вдалось виявити 12 випадків післяопераційних ускладнень. Всіх цих хворих було госпіталізовано повторно в стаціонар.

ВИСНОВКИ

В дисертації наведено обґрунтування та практичне вирішення актуального завдання - оптимізувати анестезіологічне забезпечення амбулаторної та малоінвазив-ної хірургії, шляхом удосконалення схем загального внутрішньовенного знечулення.

1. Застосування методу «попереджувальної аналгезії» дозволяє зменшити потребу в наркотичних аналгетиках в інтраопераційному періоді на 50 % та в ненаркотичних аналгетиках в післяопераційному періоді на 30 % (р<0,05). Водночас, забезпечується адекватний рівень знеболення, стабільність вітальних функцій на всіх етапах оперативного втручання.

2. Використання в схемі премедикації похідного короткодіючого бензодиазипіну в основній гінекологічній підгрупі забезпечує більш швидке відновлення в післяопераційному періоді за тестами Shulte 1,72±0,07 хв. проти 2,94±0,08 хв., Bidway - 0,4 бали проти 1,9 балів через 60 хв. (р<0,05). Використання пропофолу в хірургічній та проктологічній основних підгрупах забезпечує більш адекватний рівень седації, порівняно з підгрупами контролю, де використовувався похідний діазепаму, - Ramsey ІV проти Ramsey ІІ, що дозволяє використовувати цей метод особливо у тих випадках, коли є протипокази до застосування бензодиазипінів.

3. Оптимізована схема ТВА в основній гінекологічній підгрупі (на основі поєднання бензодиазипіну короткої дії, тіопенталу-натрію та анальгетика буторфанолу тартрату), враховуючи стабільні показники гемодинаміки, дихання та лабораторного контролю, забезпечує адекватність анестезії на всіх етапах оперативного втручання та достатню аналгезію в післяопераційному періоді 18,98± 6,97 мм проти 55,25±13,13 мм за ВАШ, швидке відновлення та мінімізує розвиток побічних наслідків, порівняно з аналогічними показниками контрольної групи, де внутрішньовенна анестезія проводилась на основі кетаміну та сибазону (р<0,05).

4. ТВА в основній хірургічній підгрупі, (що базувалась на основі пропофолу та буторфанолу тартрату), має достовірні переваги в забезпеченні аналгетичного та нейровегетативного компоненту на всіх етапах інтраопераційно та не подовжує час відновлення за Shulte 1,75±0,05хв. проти 1,71±0,05хв. на 60 хв. (р>0,05) в післяопераційному періоді при порівнянні з контрольною підгрупою, де застосовувалась місцева анестезія.

5. Використання ТВА на основі пропофолу, парекоксибу натрію та фента-нілу при проктологічних втручаннях за клінічними та лабораторними показниками забезпечує адекватний анальгетичний ефект інтраопераційно на всіх етапах, не подовжує післяопераційний перебіг та зменшує інтенсивність післяопераційного болю за ВАШ 20,80±7,16 мм проти 60,25±11,29 мм (р<0,05) контрольної підгрупи.

6. Оптимізація анестезіологічного забезпечення, а саме: премедикації з використанням бензодиазипіну короткої дії або пропофолу в поєднанні з методом «попереджувальної аналгезії» та запропонованої ТВА на основі поєднання гіпнотиків та аналгетиків, дозволила забезпечити адекватний рівень знеболення, стабільність вітальних функцій на всіх етапах оперативного втручання та розширити контингент пацієнтів для «хірургії одного дня» до АSА ІІІ на 17,5%.

Практичні рекомендації

Запропоновані методики премедикації та ТВА забезпечують адекватний рівень знеболення, стабільність вітальних функцій на всіх етапах оперативного втручання, що дозволяє застосовувати їх для амбулаторної хірургії та розширити контингент пацієнтів для «хірургії одного дня» до АSА ІІІ за умови компенсації основних захворювань.

І. До схем премедикації доцільно включати мідазолам дозою 0,05-0,1 мг/кг довенно та аналгетики в середньотерапевтичній дозі за 15-30 хвилин до транспортування хворого в операційну. У випадку неможливості використання в премедикацію бензодіазепінів використовувати гіпнотик (пропофол) довенно дозою 0,5-1,0 мг/кг.

ІІ. Оптимізована схема ТВА на основі бензодіазепіна, гіпнотика та наркотичних або ненаркотичних анальгетиків або лише гіпнотика та аналгетиків є методикою вибору в амбулаторних умовах, як найбільш керована та технічно проста у виконанні, а також в поєднанні та дозуванні, що залежить від профілю хірургічного втручання:

· безпосередня підготовка до індукції наркозу: введення атропіну сульфату довенно або в/м за 15-20 хв. в дозі 0,01 мг/кг;

· індукція загальної анестезії: пропофол 2,5 мг/кг або розчин тіопенталу-натрію 5 мг/кг з послідуючим, повторним введенням субнаркотичних доз анальгетика (фентаніл 50 мкг, парекоксиб натрію 10-20 мг, буторфанолу тартрат 0,007 мг/кг);

· підтримання загальної анестезії: повторне введення гіпнотиків пропофолу або тіопенталу-натрію (за потребою) в половинній дозі;

· для профілактики гіпоксії: повільне введення рекомендованих доз препаратів, назальна інсуфляція кисню на протязі всього хірургічного втручання та в ранньому післяопераційному періоді;

ІІІ. Для моніторингу життєво-важливих функцій організму та адекватності самостійного дихання доцільно забезпечити неінвазійне вимірювання артеріального тиску, частоти дихання, пульсоксиметрію.

ІV. При переведенні пацієнтів до палати післяопераційного відновлення необхідно використовувати шкалу відновлення Aldrete, а при виписці хворого додому - запропоновані критерії виписки:

· пацієнт в свідомості, орієнтований, адекватно відповідає на питання.

· стабільні життєво-важливі функцій (гемодинаміки та дихання) без необхідності додаткової фармакологічної корекції.

· відсутність кровотечі.

· сатурація кисню відповідно до висхідного рівня, при диханні повітрям протягом 10 хвилин.

· мінімальні скарги на біль.

· відсутні нудота та блювання.

V. Після виписки амбулаторний пацієнт повинен дотримуватись отриманої на руки запропонованої письмової рекомендації щодо перебігу післяопераційного періоду з подальшим дистанційним контролем впродовж перших 24 годин для вчасного виявлення можливих ускладнень.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Сергійчук О. В. Сучасний стан тотальної внутрішньовенної анестезії в амбулаторній практиці: клінічний досвід використання династату / О. В. Сергійчук // Біль, знеболення і інтенсивна терапія. - 2007. - №2. - С.61-67.

2. Сергійчук О. В. Досвід використання високих концентрацій тіопенталу під час малих гінекологічних втручань / О. В. Сергійчук // Біль, знеболення і інтенсивна терапія. - 2007. - № 3(д). - С. 137-139.

3. Сергійчук О. В. Висока ефективність тотальної внутрішньовенної анестезії (ТВА) в амбулаторній проктології : зб. наук. праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика / Сергійчук О. В. - 2007. - Вип. 16, Кн. 1. - С. 131-137.

4. Сергійчук О. В. Методи визначення адекватності глибини анестезії, за умови самостійного дихання в амбулаторній практиці : зб. наук. праць співробітників НМАПО ім. П. Л. Шупика / О. В. Сергійчук, І. П. Шлапак. - 2008. -Вип. 17, Кн. 1. - С. 368-374.( Дисертантом особисто проведений підбір та аналіз наукової літератури ,виконані клінічні та статистичні дослідження, оформлена стаття до друку.)

5. Сергійчук О. В. Метод післяопераційного телефонного контролю амбулаторних хворих на протязі перших 24 годин , після загального знеболення / О. В. Сергійчук, М. Гомон // Молодь та перспективи сучасної медичної науки : матеріали ІV Міжнар. наук. конф. молодих вчених. - Вінниця, 2007. - С. 177. (Дисертантом особисто проведений підбір та аналіз наукової літератури, збір клінічного матеріалу, підготовлені тези доповіді)

6. Пат. №24669 UA, МПК А61К31/00 Спосіб премедикації при малоінвазивних втручаннях у хворих з компенсованою формою міастенії та мі астенічним синдромом / Шлапак І.П., Сергійчук О.В.; заявник та власник патенту Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова. -u 2007 02052; заявл. 26.02.2007 ; опубл. 10.07.2007, Бюл. № 10. (Дисертантом проведений патентний пошук, розробка та клінічне впровадження способу)

7. Пат. №24670 UA, МПК А61К31/00 Спосіб забезпечення аналгезії при амбулаторних та малоінвазивних втручаннях за умови збереження самостійного дихання / Шлапак І.П., Сергійчук О.В. заявник та власник патенту Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова. - u 2007 02053; заявл. 26.02.2007 ; опубл. 10.07.2007, Бюл. № 10. (Дисертанту належить ідея та впровадження способу в клінічну практику)

АНОТАЦІЯ

Сергійчук О.В. Оптимізація методів загального знеболення в амбулаторній та малоінвазивній хірургії. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія - Вінницький національний медичний університет імені М. І. Пирогова, Вінниця, 2010.

В роботі на основі проспективного аналізу перебігу периопераційного періоду 165 хворих визначено, що оптимальною методикою вибору амбулаторних та малоінвазивних хірургічних втручань є тотальна внутрішньовенна анестезія (ТВА). Встановлено, що запропоновані схеми ТВА ефективно захищають хворих від больової агресії та зменшують прояви стрес-відповіді, на відміну від місцевого знеболення та спинномозкової анастезії. Статистично доведено зменшення розвитку побічних ефектів анестезіологічного забезпечення та ранню реабілітацію хворих після ТВА, в порівнянні з загальноприйнятими методами анестезії. Показники гемодинаміки, дихальної системи та лабораторне дослідження рівнів кортизолу крові, глікемії та ЛДГ, об'єктивно визначили переваги ефективності ТВА для «хірургії одного дня». Виявлено позитивний вплив застосування в премедикацію бензодиазепінів короткої дії та гіпнотику пропофолу в поєднанні з аналгетиком на периопераційний період. Таким чином, досягається адекватний рівень анестезії при зменшенні дози кожного з препаратів, попередженому кумулятивному ефекту медикаментів за умов збереження самостійного дихання під час оперативного втручання. Водночас, при скорочення терміну перебування хворих в післяопераційному періоді в лікувальному закладі. Використані в дослідженні схеми ТВА дозволили також розширити категорію хворих до ASA III по окремим патологіям, які можуть підлягати амбулаторному оперативному втручанню. Контроль раннього післяопераційного періоду, для вчасного виявлення можливих ускладнень реалізується використанням запропонованої анкети телефонного опитування.

Ключові слова: амбулаторна анестезія, попереджувальна аналгезія, ASA III, лорноксикам, парекоксиб натрію.

АННОТАЦИЯ

Сергейчук Е.В. Оптимизация методов общего обезболивания в амбулаторной и малоинвазивной хирургии.- Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. - Винницкий национальный медицинский университет имени Н. И. Пирогова, Винница, 2010.

Диссертационная работа посвящена решению актуального вопроса -обоснованию, исследованию и внедрению в практику оптимальных методов периоперационного анестезиологического обеспечения при амбулаторных и малоинвазивных оперативных вмешательствах.

...