Хронічні ерозії шлунка: значення мелатоніну в діагностиці та лікуванні

Практичне значення одержаних результатів. Проведене комплексне обстеження хворих на ХЕШ показало, що в залежності від тривалості захворювання відбуваються зміни у нейрогуморальному статусі (зниження рівня мелатоніну у сироватці крові та добовій сечі, підвищення морфофункціональної активності ЕС-клітин), а також порушення цитокінової ланки імунітету та процесів ПОЛ-АОЗ.

Встановлені взаємозв'язки між рівнем мелатоніну, ІЛ-2, ІЛ-4, ФНП-б та показниками ПОЛ-АОЗ у сироватці крові. Доказана доцільність дослідження у хворих на ХЕШ цих показників в якості додаткового критерію оцінки ефективності терапії, яка проводилася. Отримані корелятивні коефіцієнти можуть служити прогностичними критеріями розвитку захворювання.

Вперше доведено, що застосована комплексна схема лікування ХЕШ позитивно впливає на резистентність СОШ шляхом відновлення морфофункціональної активності ЕС-клітин, що забезпечує досягнення клініко-ендоскопічної ремісії захворювання.

Розроблена оптимальна комплексна схема лікування ХЕШ з включенням мелаксену, та визначена її ефективність. Розроблено і апробовано "Спосіб лікування хронічної ерозії шлунка" (деклараційний патент на корисну модель № 26187 МПК G0ІN32/421 А61К 31/00). Обґрунтована доцільність застосування запропонованої комплексної патогенетичної терапії у хворих на ХЕШ.

практичній конференції з міжнародною участю з клінічної фармакології на тему: "Досягнення та перспективи клінічної фармакології" (ВНМУ ім. М.І. Пирогова, 12-13 травня 2008 р., м. Вінниця), на Другому Українському гастроентерологічному тижні з міжнародною участю (ДУ "Інститут гастроентерології АМН України", 23-26 листопада 2008 р., м. Дніпропетровськ), де за кращу наукову роботу у конкурсі молодих вчених було присуджено спеціальну премію і нагороджено дипломом.

Публікації. Основні положення дисертаційної роботи відображені в 14 публікаціях, із них 9 статей - у наукових фахових виданнях, ліцензованих ВАК України, 3 - у збірниках наукових праць, 2 деклараційні патенти України на винахід.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під спостереженням знаходилося 107 хворих на ХЕШ та 20 хворих на ВХШ (група порівняння) у стадії загострення. Середній вік пацієнтів склав 29,04±0,23 років (від 20 до 45 років), серед них чоловіків було 99 (77,96%), жінок - 28 (22,04%). Співвідношення чоловіків і жінок склало 3,2:1. Пацієнти перебували на лікуванні у гастроентерологічних відділеннях КЗОЗ МКЛ №2 та КЗОЗ ОКЛ-ЦЕМДМК м. Харкова.

Рівень мелатоніну у сироватці крові визначали імуноферментним методом із використанням стандартного набору реактивів IBL (виробництва Німеччини). Визначення мелатоніну (n -ацетіл-5-метокситриптаміну) у добовій сечі виконували за методом Друекса у модифікації Зубкова Г.В (1987).

У сироватці крові інтерлейкіни визначали методом кількісного імуноферментного аналізу за допомогою діагностичних тест-систем ТОВ "Протеіновий контур" (Санкт-Петербург, Росія).

Для визначення стану процесів ПОЛ-АОЗ спектрофотометричним методом встановлювали вміст ДК і МДА (Щербань Н.Г., Горбач Т.В. та ін., 2004), а також рівень каталази (Королюк М.А., Іванова Л.І., Майорова І.Г. 1988) у сироватці крові.

Хворим проводили ендоскопічне дослідження СОШ за допомогою апарату ХР-20 фірми "OLYMPUS". З метою вивчення морфологічних змін шлунку виконували біопсію СОШ. Брали 3-5 шматочків з країв ХЕШ, після чого біопсійний матеріал фіксували у 12% розчині нейтрального формаліну і заливали парафіном, потім виготовляли серійні зрізки 4-510⁶. Оглядові препарати забарвлені гематоксиліном та еозином, або основним коричневим (за методом Шубіча В.Г.) використовували для загальної оцінки стану досліджуваних тканин, а також для виявлення НР. В отриманих гістологічних препаратах виділяли три ступеня контамінації НР СОШ, визначені кількістю плюсів (+) (при збільшенні мікроскопа 630). Також з метою виявлення хелікобактерного інфікування використовували біохімічні методи для встановлення уреазної активності НР (посів гастробіоптатів на індикаторне середовище Закса) з використанням методики Grechem D., 2002.

Для виявлення і диференціювання ентерохромаффінних (ЕС) клітин СОШ використовували фарбування гематоксиліном й еозином, а також толуїдиновим синім. Для визначення рівня морфофункціональної активності ЕС-клітин використовували наступні формули:

Об'єм ядра (V_я):

;

r =1/2 V_я ; r - середній радіус ядра.

Об'єм цитоплазми (V_ц): V_ц = V_к - V_я ; V_к - об'єм клітини, V_я - об'єм ядра.

Ядерно-цитоплазматичний індекс (ЯЦІ):

;

V_к - об'єм клітини, V_я - об'єм цитоплазми.

Мікроскопічні структури шлунку фотографували за допомогою комп'ютерного цитоаналізатора "OLYMPUS ВХ-41", окуляр мікрометра АМ9-2, окулярної лінійки і сітки Автанділова Г.Г., що дозволило визначити товщину слизу, висоту покривного епітелію та зробити кількісну оцінку нейтрофілів (щільність клітин в 1 мм²).

Для оцінки кислотної продукції використовували спосіб внутрішньошлункової (інтрагантральної рН-метрії із застосуванням спеціальних двох оліфових рН-зондів із сурм'яно-каломелевими електродами (антральним і корпусним) на апараті ІКЖ-2 за стандартною методикою.

Результати досліджень оброблені методом варіаційної статистики на персональному комп'ютері з використанням стандартних програм кореляційного аналізу з визначенням середніх арифметичних величин М, m, сигма за допомогою електронних таблиць "Microsoft Excel 2003®". Достовірність показників оцінювали за t - критерієм Стьюдента. Різницю вважали достовірною при t>2, що відповідає прийнятому для клініко-статистичних досліджень рівню надійності - 95% та високому рівню вірогідності - р<0,05 та менше. Використовували також кореляційний аналіз - метод парної кореляції. Ступінь кореляції оцінювали у такий спосіб: r = 0,7-1 - високий ступінь кореляції; r= 0,5-0,7 - середній ступінь; r<0,5 - слабкий ступінь.

Результаті дослідження та їх обговорення. В залежності від тривалості захворювання всі хворі були розподілені на три групи: до I групи увійшли 46 (36,2 %) хворих з вперше виявленими ХЕШ; у II групу - 61 (48,1 %) пацієнт на ХЕШ до 5 років; до III групи - 20 (15,7 %) хворих на ВХШ (група порівняння).

Рис. 2. Концентрація мелатоніну у добовій сечі у хворих на ХЕШ.

Отже, виявлені порушення продукції мелатоніну у хворих II та III групи, мають більш виражений характер ніж у хворих I групи. Причому ці показники у пацієнтів II і III груп недостовірно відрізнялися один від одного (р>0,05).

Таким чином, мелатонін є одним з основних регуляторів, який може допомогти в розкритті механізмів утворення ХЕШ і визначити можливість активної дії на цей процес (Комаров Ф.И., 2005; Анісімов В.М., 2007; Becker-Andre M., 2003).

Важливим діагностичним критерієм при ХЕШ є показники цитокінової ланки імунітету. Разом із цим не можна недооцінювати той факт, що довгочасне існування ХЕШ призводить до тривалого запалення, яке є причиною виражених змін в імунній системі і характеризується значним зниженням її реактивності (Царегородцева Т.М., 2003; Del Gobbo V., Libri V., 2002).

Проведений порівняльний аналіз стану цитокінової ланки показав зміни залежно від тривалості та тяжкості захворювання. У хворих II групи спостерігалось найбільш виражене підвищення рівня прозапальних цитокінів на тлі зниження протизапального. Встановлено, що ІЛ-2 підвищився в 4,8 рази (р<0,001), ФНП- - в 3,7 разів (р<0,001), а рівень ІЛ-4 знизився в 1,8 разів (р<0,01). Вміст цитокінів у пацієнтів III групи мав такий самий профіль, що й у хворих II групи. Значні зміни у цитокіновій ланці призвели до порушення контролю проліферації у СОШ і зниженню імуномодулюючих властивостей ІЛ-4. При оцінці стану цитокінового рівня у хворих I групи також було відмічено порушення синтезу інтерлейкінів : рівень ІЛ-2 підвищився у 4 рази (р<0,001), ФНП- - в 3,1 рази (р<0,001), а вміст ІЛ-4 знизився в 1,6 разів (р<0,01).

Виявлено пряму кореляційну залежність між мелатоніном та ІЛ-4 (I група r = 0,696; II група r= 0,701; III група r = 0,730). Встановлено зворотну залежність між рівнем мелатоніну та ІЛ-2 (I група r = -0,724; II група r = -0,713; III група r = -0,876); між рівнем мелатоніну та ФНП- (I група r = -0,741; II група r = -0,810; III група r = -0,875) у сироватці крові.

Встановлено, що підвищення ІЛ-2 і ФНП-б на фоні зниження ІЛ-4 і рівня мелатоніну можуть служити прогностичним критерієм несприятливого і тривалого перебігу ХЕШ. Отже, існуючий імунологічний дисбаланс обтяжував перебіг і сприяв хронізації патологічного процесу в СОШ. У стадію загострення між рівнем мелатоніну і цитокінами в сироватці крові спостерігались кореляційні зв'язки, що вказувало на важливе патогенетичне значення виявлених закономірностей у розвитку ХЕШ і доводило існування взаємозв'язків між синтезом цитокінів і продукцією мелатоніну.

При вивченні показників ПОЛ-АОЗ встановлено статистично достовірне підвищення первинних і вторинних продуктів ПОЛ, причому їх вміст збільшувався пропорційно тривалості захворювання. У пацієнтів I групи мало місце підвищення ДК- 64,27 +0,92 мкмоль/л (р<0,01), МДА-26,04+0,8 мкмоль/л (р<0,001), що свідчило про посилення процесів переокиснення ліпідів мембран клітин СОШ з підвищеним вмістом у крові високотоксичних продуктів ПОЛ. Виявлено послаблення системи АОЗ, зокрема її ферментативної ланки. У хворих II групи рівень первинних та вторинних продуктів ПОЛ був вищим ніж у пацієнтів I групи, та однаковим з хворими III групи: ДК - 73,41+1,02 мкмоль/л (р<0,01), МДА - 39,10+1,54 мкмоль/л (р<0,001), що обумовлено високим вмістом вільних радикалів у СОШ, де багато мелатонінпродукуючих клітин.

У хворих на ХЕШ підвищення первинних продуктів ПОЛ (ДК) пов'язано з початковими стадіями розвитку патологічного процесу, а підвищення вторинних продуктів (МДА) відображає більш глибокі порушення процесів ліпопероксидації. Активація ПОЛ передує фазі формування імунної відповіді, а антиоксидантний ефект мелатоніну сприяє переходу імунної відповіді від стадії активації ПОЛ до наступної стадії, безпосередньо пов'язаної з продукцією гуморальних факторів імунітету, що запобігає формуванню тривало існуючих ХЕШ. (Akcan A. et al., 2008; Calvo J. R., 2007).

Встановлено прямий кореляційний зв'язок між рівнем мелатоніну і каталази: (I група r = 0,663, II група r = 0,727; III група r = 0,940), а також зворотну залежність між рівнем мелатоніну і ДК (I група r = -0,771, II група r = -0,846; III група r = -0,937), рівнем мелатоніну і МДА (I група r = -0,804; II група r = -0,722; III група r = -0,937) у сироватці крові.

При морфологічному дослідженні біоптатів СОШ хворих I групи виявлені ХЕШ у стадії загострення, які характеризувалися наявністю коагуляційного некрозу, що нагадував фібриноїдний некроз, як при ВХШ, але без типового для нього фіброзу країв. Деструктивні зміни епітеліального пласта у пацієнтів II групи були більш вираженими, ніж у хворих I групи. Так, висота епітелію СОШ хворих I групи склала 26,31±0,14 мкм (р>0,05), і не відрізнялася від нормальних параметрів. Але його функціональна активність була знижена, що виявлялося достовірним зменшенням товщини шару слизу - 134,19±1,48 мкм (р<0,01). Висота епітелію СОШ хворих II групи склала 19,04±0,07 мкм (р<0,05), що достовірно нижче за нормальні показники. Функціональна активність також була зниженою і склала 103,11±1,25 мкм (р<0,01).

У хворих II групи більш ніж у 3 рази в СОШ збільшувалася кількість міжепітеліальних лімфоцитів (МЕЛ), оточених обідками прояснення - 28,04±2,53 на 100 епітеліоцитів (р<0,001). У пацієнтів I групи цей показник склав 20,75±1,61 на 100 епітеліоцитів (р<0,01). При оцінці нейтрофільної інфільтрації антрального відділу шлунка у хворих на ХЕШ було встановлено, що у період загострення кількість нейтрофільних лейкоцитів у пацієнтів I групи склала 7200 в 1 мм², що в 3,1 рази більше порівняно з контрольною групою (р<0,01), а в II групі - 8000 в 1 мм², що в 3,8 рази більше порівняно з контрольною групою (р<0,01).

Отже, в залежності від тривалості захворювання деструктивні зміни епітеліального пласту поєднувалися з більш вираженою інфільтрацією власної пластинки СОШ.

При комплексному вивченні морфометричних показників активності ЕС-клітин у пацієнтів I групи встановлено, що їх середній діаметр склав 10,38±0,22 мкм (р<0,05), середній діаметр ядра - 8,04+0,09 мкм (р<0,05), середній об'єм ЕС-клітини - 344,35+12,63 мкмі (р<0,01), середній об'єм ядра - 179,6+5,09 мкмі (р<0,01). Середній об'єм цитоплазми також перевищував рівень контрольної групи і склав 224,7+8,19 мкмі (р<0,05), що свідчить про запальні зміни в ЕС-клітинах СОШ.

Морфометричні показники активності ЕС-клітин пацієнтів II групи суттєво відрізнялися від показників хворих I групи. Середній діаметр ЕС-клітини склав 12,51±0,38 мкм (р<0,01), середній діаметр ядра - 8,46±0,12 мкм (р<0,01), середній об'єм - 468,27±11,04 мкмі (р<0,01), середній об'єм ядра - 209,78±8,03 мкмі (р<0,05). Середній об'єм цитоплазми склав 258,49+12,3 мкмі (р<0,01), що значно перевищувало показники хворих I, а також контрольної групи (рис. 3).

Рис. 3. Показники морфофункціональної активності ЕС-клітин СОШ хворих на ХЕШ.

Проведені дослідження показали, що посилення морфофункціональної активності ЕС-клітин СОШ може призвести до апоптозу, що зрештою. веде до дефіциту цих клітин і до зниження вироблення ними мелатоніну (Маліновська Н.К., Комаров Ф.І., Рапопорт С.І., 2004).

Однією з важливих і складних проблем на даний час представляє лікування пацієнтів на ХЕШ. Враховуючи багатогранність патогенезу, а саме зниження рівня мелатоніну в сироватці крові і добовій сечі, порушення імунологічного балансу, зміну антиоксидантного захисту, більшість авторів рекомендують комплексне лікування ерозій з дією на різні ланки патогенезу.

У дослідженні була використана комплексна терапія, яка включала семиденну потрійну антихелікобактерну терапію: ланзап 60 мг на добу, амоксициллін 2000 мг на добу, кларитроміцин 1000 мг на добу, а також мелаксен в дозі 6 мг 1 раз на добу у вечірній час, впродовж 12 днів. Група порівняння одержувала тільки потрійну антихелікобактерну терапію відповідно до рекомендацій III Маастрихтського консенсусу (2005).

В процесі лікування ерадикація НР досягнута у 82,3% хворих I групи, та 85% у хворих II групи. В групі порівняння ерадикація НР була досягнута в 74,3%. Через 4 тижні після закінчення курсу терапії повна ерадикація відмічена у 93,6% пацієнтів I та II групи .

Після проведеного лікування у хворих I, II і III груп рівень мелатоніну в сироватці крові відновлювався до рівня контрольної групи. Беручи до уваги прямий зв'язок між вмістом мелатоніну в крові та n-ацетил-5-метокситриптаміну у добовій сечі, можна стверджувати, що підвищення його концентрації в сечі також відображує рівень синтезу мелатоніну в організмі і ступінь зв'язування його в СОШ.

Екскреція мелатоніна з сечею у хворих I групи відновлювалася до рівня контрольної групи (табл.1).

Одержані дані вказують на те, що місця зв'язування мелатоніну в ЕС-клітинах були насичені гормоном, концентрація якого в циркуляторному руслі була достатньою на фоні проведеної комплексної терапії з використанням мелаксену (Ozaki Y., Lynch H., 2006).

Таблиця 1

Результати комплексного лікування хворих на ХЕШ і ВХШ

Примітка: ^*p<0,01, ^**p<0,001 при порівнянні аналогічних показників до і після лікування.

Таким чином, використання у терапії хворих на ХЕШ мелаксену сприяло нормалізації рівня мелатоніну в крові та добовій сечі, що, у свою чергу, прискорювало епітелізацію ерозивного дефекту.

Аналізуючи показники цитокінової ланки після комплексного лікування, виявлена позитивна динаміка у нормалізації їх рівня. У пацієнтів I, II групи відмічено достовірне зниження прозапальних (ІЛ-2, ФНП-) цитокинів (р<0,001). По мірі стихання гострих деструктивно-запальних процесів рівень протизапального ІЛ-4 достовірно підвищився (р<0,01), що свідчило про наростання регенеративних процесів у СОШ за рахунок зниження високих концентрацій ІЛ-2 і ФНП- у сироватці крові, що відображало позитивну динаміку захворювання. Такі ж закономірності змін рівня цитокінів під впливом лікування спостерігались і у хворих III групи, внаслідок чого мало місце зниження запального потенціалу на тлі активації імунних клітин з подальшою стимуляцією протизапального механізму захисту.

Зокрема виявлені зворотні кореляційні зв'язки між рівнем мелатоніну і ІЛ-2 (I група r = -0,751; II група r = -0,784; III група r = -0,867), мелатоніном і ФНП-б (I група r = -0,768; II група r = -0,841; III група r = -0,837) у сироватці крові. Встановлена висока кореляційна залежність між показниками рівня мелатоніну і ІЛ-4 (I група r = 0,76; II група r = 0,834; III група r = 0,903). Доведено, що при збільшенні рівня мелатоніну в сироватці крові підвищується синтез протизапального ІЛ-4, який бере участь у процесах регенерації СОШ.

В результаті проведеної комплексної терапії значно покращилися показники ПОЛ-АОЗ у хворих I групи: рівень ДК - 55,83±0,60 мкмоль/л (р<0,001), МДА - 15,71±1,52 мкмоль/л (р<0,001), рівень каталази достовірно підвищився до 4,42±0,18 мккат/л (р<0,01). У пацієнтів II групи виявлено достовірне відновлення показників первинних і вторинних продуктів ПОЛ: ДК - 54,26±0,18 мкмоль/л (р<0,001) і МДА - 15,57±0,41 мкмоль/л (р<0,001), а підвищення рівня каталази склало 4,44±0,09 мккат/л (р<0,001). Отже, при взаємодії з високотоксичними гідроксильними радикалами (ДК, МДА), мелатонін, який є інгібітором гідроксильних радикалів, підвищує антиоксидантну активність, пригнічує процеси ПОЛ і надалі захищає клітини СОШ від пошкодження.

Виявлена пряма висока кореляційна залежність між рівнем мелатоніну і каталази (I група r = 0,689; II група r = 0,781; III група r = 0,880), зворотна кореляційна залежність між рівнем мелатоніну і ДК (I група r = -0,754; II група r = -0,803; III група r = -0,894), рівнем мелатоніну і МДА (I група r = -0,793; II група r = -0,831; III група r = -0,758) у сироватці крові, свідчить про антиоксидантні властивості мелаксену, який за рахунок детоксикації вільних радикалів обмежує інтенсивність пероксидазних процесів.

При морфологічному вивченні біоптатів з антрального відділу шлунка після курсу лікування був встановлений позитивний вплив на характер і вираженість патологічних змін у СОШ, що характеризувалось ампутацією валиків, вкритих епітелієм. Так, висота епітелію СОШ у хворих I групи склала 30,81±1,07 мкм (р>0,05), що не відрізнялася від нормальних параметрів. Функціональна активність СОШ наближалася до нормальних величин: товщина шару слизу склала 147,32±4,19 мкм (р<0,01). Висота епітелію СОШ у пацієнтів II групи - 29,68±0,22 мкм (р<0,05), функціональна активність склала 151,04±5,64 мкм (р<0,01), що сприяло підвищенню захисних властивостей СОШ.

Для оцінки ефективності впливу комплексної терапії на морфофункціональний стан клітин APUD-системи у хворих на ХЕШ нами проаналізована динаміка показників активності ЕС-клітин у пацієнтів II групи і в групі порівняння. Морфофункціональна картина хворих I групи була ідентичною показникам контрольної групи, що свідчило про достатній мелатонінсинтезуючий рівень ЕС-клітин.

Після проведеного курсу терапії у хворих II групи відзначено відновлення морфофункціональної активності ЕС-клітин: середній діаметр і об'єм ЕС-клітин склав 11,02±0,09 мкм (р<0,05) і 253,66±8,9 мкмі (р<0,001) відповідно. Середній діаметр склав - 6,09±0,1 мкм (р<0,05), об'єм ядра склав 164,2±4,87 мкмі (р<0,01), середній об'єм цитоплазми - 217,04±9,5 мкмі (р<0,05). Проведені дослідження показали, що дія мелатоніну на клітинні структури залежить як від його концентрації в кровотоці, так і від початкового стану клітини, на яку здійснюється дія. Ці особливості дозволяють вважати мелатонін універсальним ендогенним адаптогеном, який регулює гомеостаз відповідно до змін і дії патогенних факторів на СОШ.

Таким чином, комплексне лікування з включенням мелаксену дозволило стабілізувати перебіг захворювання, нормалізувати морфофункціональну активність ЕС-клітин, прискорило відновлення імунного гомеостазу та процесів ПОЛ-АОЗ.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, яке полягає в розробці комплексної терапії хворих на ХЕШ на підставі клініко-ендоскопічного, морфологічного, імунологічного вивчення патогенетичних механізмів цієї патології.

1. Перебіг ХЕШ залежить від тривалості хвороби, ендоскопічної картини захворювання, морфологічних змін СОШ. Морфологічні зміни епітеліального пласта у хворих на ХЕШ до 5 років були більш вираженими у порівнянні з вперше виявленими ХЕШ (висота епітелію СОШ достовірно нижче в 1,6 рази (р<0,05), функціональна активність товщини шару слизу в 1,4 рази (р<0,01), кількість МЕЛ більш ніж у 3 рази (р<0,01), кількість нейтрофільних лейкоцитів збільшилось у 3,8 рази (р<0,01)). Отже, в залежності від тривалості захворювання деструктивні зміни епітеліального пласта поєднувалися з більш вираженою інфільтрацією власної пластинки СОШ. кров екскреція інтерлейкін мелаксен

2. Ступінь порушення продукції мелатоніну прямо корелює з тяжкістю клінічного перебігу захворювання. Пацієнти на ХЕШ до 5 років мають у 1,5 рази нижчий рівень мелатоніну крові (р<0,01), ніж пацієнти з вперше виявленою ХЕШ. У хворих на ВХШ (група порівняння) рівень мелатоніну в крові практично не відрізнявся від його вмісту у пацієнтів з тривалістю ХЕШ до 5 років (р>0,05). Концентрація мелатоніну в добовій сечі у осіб, що мають захворювання до 5 років знизилася у 1,9 рази (p<0,001), а за наявності вперше виявленої ХЕШ у 1,3 рази (p<0,01). У пацієнтів з тривалістю захворювання до 5 років порівняно із вперше виявленою ХЕШ мелатонін в сечі був нижчим у 1,5 рази (p<0,01), і практично не відрізнявся від хворих на ВХШ (p>0,05).

3. При комплексному вивченні морфометричних показників активності клітин ДНЕС антрального відділу шлунку встановлено різний характер їх змін: при аналізі ентерохромаффінних клітин у хворих I групи виявлено достовірне підвищення середнього об'єму (р<0,01), та середнього діаметру ядра ЕС-клітин (р<0,01), що сприяло формуванню ХЕШ.

У пацієнтів ІІ групи достовірне збільшення показників функціональної активності ентерохромаффінних клітин: середнього об'єму (р<0,001), середніх об'ємів ядер та цитоплазми (р<0,01), середнього діаметру клітин та їх ядер (р<0,05), ядерно-цитоплазматичного індексу (р<0,01) свідчило про посилення процесів проліферації у ЕС-клітинах і прогресування захворювання у подальшому.

4. У хворих на ХЕШ з тривалістю захворювання до 5 років підвищення рівня прозапальних цитокінів ІЛ-2 (р<0,001), ФНП-б (р<0,001) на тлі зниження протизапального ІЛ-4 (р<0,01) у сироватці крові є прогностичним критерієм хронізації процесу.

5. При ХЕШ виявлені порушення в системі ПОЛ-АОЗ у вигляді достовірно підвищеного рівня дієнових кон'югатів (р<0,001), та малонового діальдегіду (р<0,001) і зниженого рівня каталази (р<0,01).

6. Кореляційний аналіз виявив прямий зв'язок між показниками рівня мелатоніну і IЛ-4 в залежності від тривалості та тяжкості захворювання (I група r = 0,76; II група r = 0,834; III група r = 0,903). Встановив зворотній зв'язок між рівнем мелатоніну та IЛ-2 (I група r = -0,751; II група r = -0,784; III група r = -0,867), між концентрацією мелатоніну і ФНП-б (I група r = -0,768; II група r = -0,841; III група r = -0,837), а також зворотну залежність між рівнем мелатоніну та ДК (I група r = -0,754; II група r = -0,803; III група r = -0,894) в сироватці крові.

7. Комплексна терапія з включенням мелаксену дозволила стабілізувати рівень мелатоніну у сироватці крові хворих з вперше виявленими ХЕШ (р<0,05) і ХЕШ до 5 років (р<0,001), та у добовій сечі (р<0,05) і (р<0,001) відповідно. Застосування мелатоніну сприяло зниженню рівня прозапальних IЛ-2 (р<0,001) і ФНП-б (р<0,001) на тлі відновлення протизапального IЛ-4 (р<0,01), а також нормалізації рівня дієнових кон'югатів (р<0,01), та малонового діальдегіду (р<0,001) з підвищенням рівня каталази (р<0,01). Клінічним еквівалентом цих змін є досягнення клініко-едоскопічної ремісії, зменшення інтенсивності симптомів захворювання і подовження тривалої ремісії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У хворих на ХЕШ в залежності від тривалості захворювання необхідно визначати рівень мелатоніну у сироватці крові і добовій сечі, як патогенетичної ланки розвитку ХЕШ.

2. Для уявлення про особливості перебігу і прогнозу ХЕШ рекомендовано орієнтуватися на стан ендогенних медіаторів запалення - цитокінів. Виявлення цитокінового дисбалансу (підвищення прозапальних IЛ-2, ФНП-б при відсутності значного росту протизапального IЛ-4) вказує на несприятливий розвиток ХЕШ і можливе рецидивування.

3. Хворим на ХЕШ рекомендовано застосування в комплексній терапії мелаксену в дозі 6 мг на добу у вечірній час, впродовж 12 днів, що призводить до відновлення рівня мелатоніну у сироватці крові і добовій сечі, процесів ПОЛ-АОЗ та імунологічного гомеостазу.

СПИСОК ПРАЦЬ|, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІІ

1. Звягинцева Т.Д. Мелатонин и функции желудочно-кишечного тракта / Т.Д. Звягинцева, Я.К. Гаманенко // Сучасні досягнення в гастроентерології. - Х.: Прапор, 2006. - 184 с.

Дисертант провів аналіз літератури за темою публікації, збір матеріалу, та узагальнення отриманих даних.

2. Гаманенко Я.К. Вивчення вмісту інтерлейкінів при хронічному ерозивному гастриті та виразковій хворобі шлунку / Я.К. Гаманенко // Збірник тез міжвузівської наук.-практ. конф. молодих вчених "Медична наука: Сучасні досягнення та інновації" Харків, 2008. - С. 17-18.

Дисертанту належить визначення мети роботи, самостійно проведений збір матеріалу, його статистичний аналіз та узагальнення отриманих даних.

3. Гаманенко Я.К. Хронические эрозии желудка: патогенетические механизмы развития и оптимизация лечения / Т.Д. Звягинцева, Я.К. Гаманенко // Сучасна гастроентерологія. - 2007. - №1 (33). - С. 14-17.

Особистий внесок дисертанта полягає у проведенні клінічних, біохімічних досліджень, підготовці до друку.

4. Звягинцева Т.Д. Особенности цитокинового профиля у больных с хроническими эрозиями и язвенной болезнью желудка / Т.Д. Звягинцева, Я.К. Гаманенко // Проблеми медичної науки та освіти. - 2007. - №1. - С. 16-20.

Дисертантом самостійно проведений збір літературного матеріалу, інтернет-пошук нових джерел та підготовка роботи до друку.

5. Пат. 26187, UA, МПК G01N32/421, А61К 31/00 Спосіб лікування хронічної ерозії шлунка / Звягінцева Т.Д., Гаманенко Я.К. (UA) - № 2007 04133; заявл. 16.04.2007; опубл. 10.09.2007. Бюл. №14.

Автором самостійно проведено аналіз наукової і патентної літератури, оформлення заявки на винахід.

6. Гаманенко Я.К. Клініко-морфологічні аспекти хронічних ерозій шлунку / Я.К.Гаманенко // Матеріали підсумкової наукової конференції молодих вчених "Внутрішні хвороби. Нові аспекти". - Харків, 2007. - С. 33.

Автором здійснено набір фактичного матеріалу, проведено статистичну характеристику ефективності лікування, оформлено текст статті.

7. Пат. 28041, UA, МПК G01N33/483 А61В 10/06 "Спосіб діагностики Helicobacter pylori у хворих на хронічні ерозії шлунку" / Звягінцева Т.Д., Гаманенко Я.К., Губіна-Вакулік Г.І., Борзенкова І.В. (UA) - № 200707440; заявл. 02.07.2007; опубл. 26.11.2007. Бюл. №19.

Автором здійснено набір фактичного матеріалу, статистична обробка даних, аналіз отриманих результатів.

8. Гаманенко Я.К. Дифференцированный подход к лечению хронических эрозий желудка / Я.К. Гаманенко // Гастроентерологія: Міжвід. зб. - Дніпропетровськ, 2007. - Вип. 38. - С. 357-361.

Автор проводила підбір літератури за темою публікації, здійснювала забір зразків сечі для виявлення рівня екскреції мелатоніну у добовій сечі, проводила клінічне обстеження та лікування хворих, сформулювала висновки, оформила публікацію.

9. Гаманенко Я.К. Клініко-морфологічні аспекти хронічних ерозій шлунку, та методи їх корекції /Я.К. Гаманенко // Biomedical and Biosocial Anthropology. - 2007. - № 8. - С. 132-134.

Дисертантом самостійно проведений збір матеріалу, його статистичний аналіз та підготовка роботи до друку.

10. Звягинцева Т.Д. Клетки APUD - системы слизистой оболочки желудка, их морфофункциональные особенности при хронических эрозиях / Т.Д. Звягинцева, Я.К. Гаманенко // Biomedical and Biosocial Anthropology. - 2008. - № 10. - С. 267-269.

Особистий внесок дисертанта полягає у проведенні клініко - морфологічних досліджень, підготовки до друку.

11. Звягинцева Т.Д. Морфофункциональные особенности тучных клеток слизистой оболочки желудка при хронических эрозиях / Т.Д. Звягинцева, Я.К. Гаманенко // Крымский терапевтический журнал. - 2008. - № 1. - С. 82-84.

Дисертант зробила аналіз літератури за темою публікації, збір матеріалу, його статистичний аналіз та узагальнення отриманих даних.

12. Морфофункциональные особенности ЕС-клеток слизистой оболочки желудка при хронических эрозиях желудка / [Т.Д. Звягинцева, Я.К. Гаманенко, Е.С. Проценко, Н.А. Ремнева] // Гастроентерологія: Міжвід. зб. - Дніпропетровськ, 2008. - Вип. 41. - С. 41-50.

Дисертантом самостійно проведений збір літературного матеріалу, інтернет-пошук нових джерел та підготовка роботи до друку.

13. Звягинцева Т.Д. Коррекция перекисного окисления липидов и антиоксидантная защита у больных хроническими эрозиями желудка / Т.Д. Звягинцева, Я.К. Гаманенко // Сучасна гастроентерологія. - 2008. - № 5(43). - С. 39-41.

Автором самостійно проведений збір матеріалу, його статистичний аналіз та підготовка роботи до друку.

14. Звягинцева Т.Д. Перекисное окисление липидов и антиоксидантный статус у больных хроническими эрозиями желудка / Т.Д. Звягинцева, Я.К.Гаманенко // Проблеми медичної науки та освіти. - 2008. - № 4. - С. 37-39.

Автор проводила курацію хворих, брала участь в аналізі та узагальненні отриманих результатів.

АНОТАЦІЯ

Гаманенко Я.К. Хронічні ерозії шлунка: значення мелатоніну в діагностиці та лікуванні. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.36 - гастроентерологія. - ДУ "Інститут гастроентерології АМН України", м. Дніпропетровськ, 2010.

Робота включає результати комплексного клінічного, лабораторного та інструментального обстеження 107 хворих на ХЕШ, 20 пацієнтів на ВХШ (група порівняння) і 15 практично здорових осіб. Діагноз встановлювали на підставі анамнестичних даних, клінічних проявів, результатів ендоскопічних, а також даних морфологічного дослідження біоптатів слизової оболонки антрального відділу шлунка.

Дисертаційна робота присвячена вивченню особливостей показників рівня мелатоніну в сироватці крові та добовій сечі, інтерлейкінів (ІЛ-2, ІЛ-4, ФНП-б), процесів перекисного окиснення ліпідів і антиоксидантного захисту (ДК, МДА, каталази), а також морфофункціональної активності ЕС-клітин СОШ з метою розкриття нових механізмів виникнення і розвитку захворювання, розробці оптимально ефективних методів корекції виявлених порушень.

Залежно від рівня і морфофункціонального стану ЕС-клітин, мелатонін проявляє багатофазову дію у механізмі виникнення ХЕШ. Це дозволяє нам припустити, що ступінь тяжкості клінічного перебігу цієї патології може корелювати з виразністю порушень продукції мелатоніну, що і послужило підставою для даного дослідження.

В процесі обстеження у хворих на ХЕШ було виявлено зниження рівня мелатоніну у сироватці крові та екскреція його з сечею, зміна морфофункціональної активності ЕС-клітин, інтенсифікація процесів ПОЛ-АОЗ. Доведено, що з метою прогнозування перебігу ХЕШ актуально вивчення ендогенних медіаторів запалення - інтерлейкінів. Встановлено, що підвищення ІЛ-2 і ФНП-б на фоні зниження ІЛ-4 можуть слугувати прогностичним критерієм несприятливого і тривалого перебігу ХЕШ.

Визначені взаємозв'язки між вмістом мелатоніну і інтерлейкінами, а також між рівнем мелатоніну і процесами ПОЛ-АОЗ у сироватці крові.

Враховуючи виявлені порушення, розроблена патогенетична концепція лікування даної патології з використанням комплексної терапії. Проведене дослідження дозволило обґрунтувати застосування комплексної терапії із включенням у стандартну схему лікування мелаксену, який відновлює рівень мелатоніну крові, нормалізує його екскрецію у добовій сечі, має імунокоригуючий та антиоксидантний ефект у хворих на ХЕШ.

Отримані результати узгоджуються з літературними даними про те, що екзогенний мелатонін не тільки запобігає формуванню ерозивно-виразкових уражень шлунка, але і знижує частоту рецидиву ХЕШ.

Ключові слова: хронічні ерозії шлунку, виразкова хвороба шлунка, мелатонін, ЕС-клітини, інтерлейкіни, перекисне окиснення ліпідів, антиоксидантний захист, мелаксен.

АННОТАЦИЯ