Рефракційна кератопластика аметропій

Размещено на http://www.allbest.ru/

Державна установа «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України»

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

14.01.18 - офтальмологія

РЕФРАКЦІЙНА КЕРАТОПЛАСТИКА АМЕТРОПІЙ

Виконала Усов Володимир Якович

Одеса - 2010

АНОТАЦІЯ

кератопластика зір міопія рогівка

Усов В.Я. Рефракційна кератопластика аметропій. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.18 - Офтальмологія. - ДУ “Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України”, Одеса, 2010.

Дисертація присвячена вивченню особливостей змін рефракції ока під впливом зміни форми рогівки, удосконаленню технології прогнозування досягнення необхідної корекції міопії, попередженню розвитку ускладнень кератопластики.

Розроблено нову експериментальну модель зміни рефракції ока під впливом пошарової рефракційної кератопластики та лазерної термокератопластики. Вдосконалено систему планування рефракційного ефекту для кератопластики міопії середнього і високого ступеня. Розроблено нові методи корекції астигматизму під час корекції міопії та гіперметропії. Розроблено способи корекції міопії високого ступеня та центрування рефракційних зрізів рогівки. Запропонована нова клейова композиція, яка складається з компонентів коагуляційної системи крові. Застосування пошарової рефракційної кератопластики розширює можливості корекції міопії високого ступеня (вище -12,0 дптр). Гострота зору 0,8-1,0 через рік і більше після операції у цих пацієнтів досягнута в 79,8% випадків.

Застосування фосфен-електростимуляції у пацієнтів з міопією високого ступеня після рефракційної кератопластики призводить до покращення функціональних показників мезопічної гостроти зору на 52,4%, запасу відносної акомодації - 61,1%.

Ключові слова: міопія, гіперметропії, астигматизм, рефракційна кератопластика, ускладнення кератопластики.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В даний час вже ніхто не сперечається за право на існування рефракційної хірургії, як це було ще в середині минулого століття. Великий інтерес до методів рефракційної хірургії ґрунтується на високому рівні розвитку технічного оснащення сучасної офтальмології (Першин К.Б. с соавт., 2001, Solomon K.D. et al., 2002). З іншого боку це пов'язано, наприклад, із зростанням кількості пацієнтів з міопією. У структурі офтальмологічної захворюваності в Україні міопія займає третє місце. У поширеності хвороб ока і його придатків міопія посідає перше місце (Нагорна А.М. із співавт., 2003). За 2001-2006 роки в структурі поширеності захворювань кількість пацієнтів з міопією збільшилася з 4,7% до 12,8% (Пасєчнікова Н.В. із співавт., 2007).

Тенденції світової офтальмохірургії за останні роки переконливо свідчать про бурхливий розвиток кераторефракційної хірургії, заснованої на моделюванні передньої поверхні рогівки шляхом пошарового її зрізання методом кератомільозу. Це зрізання рогівки за допомогою автоматизованого мікрокератому - автоматична ламелярна кератопластика in situ кератомільоз (АЛК); «випарювання» рогівки ексимерним лазером - фоторефракційна кератоабляція (ФРК); поєднання механічного зрізання та лазерного «випарювання» рогівки - лазерний in situ кератомільоз (ЛАСІК) та його різновиди (Федоров С.Н. с соавт., 1996, Sugar A. et al., 2002, Magli A. et al., 2009).

Але, на жаль, із збільшенням кількості рефракційних втручань, з'являється проблема ускладнень, що викликають відчуття незадоволення операцією як в пацієнта, так і в лікаря. В літературі активно обговорюється питання необхідності розробки заходів по запобіганню розвитку ускладнень, вдосконаленню і створенню нових технологічних засобів для корекції аномалій рефракції (Аветисов С.Э., 2006).

В основі розв`язання проблеми корекції аномалій рефракції, безумовно, лежить прогнозування досягнення високого зору без корекції, проблема точності досягнення запланованого рефракційного ефекту. Це питання далеке від свого вирішення, на що вказують численні публікації в спеціалізованих журналах, де наводиться невтішна статистика недокорекції або гіперкорекції (Lian J. et al., 2002, Bragheeth M.A. et al., 2008). Це, в свою чергу, пояснює досить великий процент (18%) пацієнтів, незадоволених результатами хірургічного лікування (Першин К.Б. с соавт., 2000).

Однією з основних проблем, пов'язаних з фоторефракційною кератектомією (ФРК), в післяопераційному періоді залишається уповільнене досягнення кінцевого результату корекції. І це не лише після ФРК, але і після найбільш сучасних технологій, таких як ЛАСІК, ЛАСЕК. Процес стабілізації рефракції супроводжується регресом і появою субепітеліального помутніння строми рогівки, що отримало специфічну назву «хейз» або субепітеліальний флер. Жоден з лазерних центрів не може гарантувати прозоре загоєння рогівки. Помутніння рогівки різної інтенсивності може зберігатися остаточно в 1,3-6% випадків (Балашевич Л.И., 1999, Румянцева О.А. с соавт., 2001).

Лазерні технології, такі поширені останнім часом як ЛАСІК, обмежені в своєму застосуванні для корекції міопії високого ступеня вище, ніж -12,0 дптр, і небезпечні в плані розвитку вищевказаних специфічних помутнінь (Vinciguerra P. et al., 2009). З одного боку технологія рефракційної кератопластики із застосуванням автоматизованого мікрокератома (АЛК) має більші, ніж ЛАСІК можливості корекції міопії високого ступеня, при цьому механічне зрізання рефракційного диска рогівки за допомогою мікрокератома не призводить до специфічних помутнінь в рогівці, як при лазерній кератектомії, і за даними літератури не викликає індукованих післяопераційних кератектазій (Аветисов С.Э. с соавт., 1993). Проте обом їм властиві такі ускладнення, як вростання переднього епітелію в сформований мікрокератомом міжшаровий простір рогівки, що за даними авторів зустрічається від 2 до 14% випадків, і розвиток глибокого ламелярного кератиту, що зустрічається з частотою в 1,3%-9% випадків (Slade S.G. et al., 1995, Wright J. D. et al., 2000).

В корекції гіперметропії і гіперметропічного астигматизму за допомогою рефракційної кератопластики спостерігаються не лише обмежені можливості величини самої корекції, але і відсутність стабільності отриманих результатів корекції (Mulhern M.G. et al., 2001, Francesconi C.M. et al., 2002). В зв'язку з цим видається новим перспективним, таким, що вимагає подальшого вдосконалення і глибокого вивчення, поєднання застосування лазерних технологій (лазерної термокератопластики із застосуванням лазера ІЧ-діапазону) і пошарової кератопластики для підвищення ефективності результатів рефракційної хірургії гіперметропії і гіперметропічного астигматизму (прогнозованість, стійкість досягнутого ефекту корекції рефракції) (McDonald M.B. et al., 2002).

Активний розвиток кераторефракційної хірургії диктує практичну необхідність проведення оцінки відновлення зору не лише за стандартними клінічними показниками (визначення гостроти зору з корекцією і без неї, величини клінічної рефракції до і після операції), але і за показниками функціонального стану зорового аналізатора (акомодація, гострота зору в умовах зниженої освітленості тощо) (Куренков В.В. с соавт., 1999, Шелудченко В.М. с соавт., 2004). Пошук шляхів корекції виявлених порушень значною мірою підвищить ефективність реабілітації пацієнтів з аномаліями рефракції після рефракційної кератопластики.

Актуальним є пошук методів, що дозволяють об'єктизувати медичні методи передбачення тих або інших ускладнень від хірургічних маніпуляцій. У рефракційній кератопластиці таким ускладненням являється розвиток кератиту (Johnson J.D. et al., 2001). І тут є дуже привабливою думка спрогнозувати вірогідність появи, ступінь вираженості і характер перебігу подібного ускладнення шляхом аналізу легкодоступного матеріалу - слізної рідини. В офтальмологічній практиці було багато спроб об'єктивного аналізу складу сльози. Однак, більшість підходів виявилися або технічно важко виконуваними, такими, що вимагають додаткових реактивів і складних біохімічних досліджень, або малочутливими (Завгородняя Н.Г. с соавт., 2005, Павлив О.Б., 2005]. Тому для аналізу сльози ми зупинили свій вибір на новій методиці лазерної кореляційної спектроскопії (ЛКС), яка дозволяє якісно реєструвати субградієнтний склад біологічних рідин, включаючи і слізну (Бажора Ю.И., Носкин Л.А., 2002). Визначення об'єктивного критерію прогнозу ходу запальної реакції в післяопераційному періоді у пацієнтів, яким була виконана пошарова рефракційна кератопластика, на основі вивчення змін субградієнтного складу слізної рідини (за даними ЛКС), природно, носить актуальний характер.

Подальша розробка способів корекції аметропій на основі кераторефракційних втручань шляхом вдосконалення техніки операцій, прогнозування досягнення високого функціонального результату (гостроти зору 1,0 і вище) і попередження розвитку таких ускладнень, як вростання переднього епітелію в міжшаровий простір рогівки і післяопераційний кератит залишаються актуальними завданнями досліджень. Рефракційна кератопластика із застосуванням автоматизованого мікрокератома не вичерпала повністю своїх можливостей і на сучасному рівні розвитку офтальмології має цілковите право на своє місце серед методів рефракційної хірургії.

Таким чином, як видно з викладеного наявними є низка поки що не розв'язаних проблем, які стоять на шляху подальшого вдосконалення технології рефракційної кератопластики, що полягає в розробці більш досконалих способів передопераційного розрахунку величини зміни рефракції, розширення можливостей корекції аметропій високих ступенів, прогнозування досягнення оптичного результату, а також попередження розвитку ускладнень чим і диктується необхідність проведення дослідження.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана дисертаційна робота була складовою частиною 6 науково-дослідних тем, зареєстрованих в Державній установі "Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України".

1. “Застосування автоматичного мікрокератома в рефракційній кератопластиці міопії високого ступеня”, 1996-1997 р.р. (шифр теми 86-И/97, № держ. реєстрації 0196U002793), в якій автор був керівником.

2. “Розробити технологію автоматичної ламелярної кератопластики при гіперметропії, астигматизмі і поверхневих помутніннях рогівки”, 1998-2000 р.р. (шифр теми 97-А/00, № держ. реєстрації 0198U002537), в якій автор був керівником.

3. ”Розробити технологію рефракційної кератопластики, гіперметропії із застосуванням вітчизняного безконтактного гольмієвого лазера”, 2001-2003 р.р. (шифр теми 119-А/03, № держ. реєстрації 0101U000843), в якій автор був відповідальним виконавцем.

4. “Вивчити можливості використання могутніх світлодіодів, випромінюючих в ІЧ-області спектру з метою рефракційної хірургії”, 2004-2006 р.р. (шифр теми 140-А/06, № держ. реєстрації 0104U003482), в якій автор був відповідальним виконавцем.

5. “Дослідити ефективність наскрізної та пошарової кератопластики при захворюваннях ока запальної та дистрофічної етіології”, 2005-2007 рр. (шифр теми 147-А/05-07, № держ. реєстрації 0105U000875), в якій автор був співвиконавцем.

6. ”Розробити клінічні, морфологічні та молекулярно-генетичні критерії для диференціальної діагностики запальних та дистрофічних захворювань рогівки”, 2008-2010 р.р. (шифр теми 159-А/08-10, № держ. реєстрації 0108U002124), в якій автор був співвиконавцем.

Мета і задачі дослідження. Мета роботи: підвищення ефективності хірургічної корекції аметропій шляхом удосконалення технології пошарової рефракційної кератопластики на основі врахування особливостей змін заломлюючої властивості ока, прогнозування досягнення оптичного результату, попередження розвитку ускладнень.

Задачі дослідження:

1. Удосконалити систему планування ефекту пошарової рефракційної кератопластики для корекції міопії середнього і високого ступеня на основі математичного моделювання зміни форми передньої поверхні рогівки.

2. В експерименті на ізольованих донорських очах вивчити вплив зміни структури рогівки шляхом контрольованого зменшення товщини її передньої поверхні в центрі під час моделювання пошарової рефракційної кератопластики на її каркасну функцію.

3. В експерименті вивчити можливості використання лазерів ближнього і середнього ІК-діапазонів вітчизняного виробництва для хірургічного посилення рефракції і розширення можливостей корекції гіперметропії високого ступеня.

4. Вивчити особливості розвитку ускладнення “вростання епітелію” у пацієнтів після пошарової рефракційної кератопластики, розробити в експерименті спосіб попередження його розвитку на основі застосування клеєвої композиції з фібриногену і тромбіну.

5. Розробити способи корекції астигматизму у пацієнтів з міопією і гіперметропією, які розширюють можливості застосування пошарової рефракційної кератопластики з використанням автоматичного мікрокератома в клініці.

6. Розробити нові способи пошарової рефракційної кератопластики з використанням автоматичного мікрокератома, які підвищують точність центрування і зрізання рефракційних дисків рогівки, що розширює можливості корекції міопії високого ступеня (вище -12,0 дптр).

7. Вивчити вплив біофізичних параметрів очей пацієнтів з міопією високого ступеня на досягнення високого оптичного результату (1,0 і вище) після пошарової рефракційної кератопластики.

8. Дослідити роль змін макромолекулярного складу слізної рідини за даними лазерної кореляційної спектроскопії для характеристики перебігу післяопераційного періоду при моделюванні пошарової рефракційної кератопластики в експерименті і визначити прогностичні чинники розвитку ускладнень після операції в клініці.

9. Вивчити функціональний стан зорового аналізатора у пацієнтів з міопією середнього і високого ступеня до і після пошарової рефракційної кератопластики і визначити роль фосфен-електростимуляції в корекції виявлених порушень.

Об`єкт дослідження: аномалії рефракції (міопія, гіперметропія, астигматизм).

Предмет дослідження: зміни рефракції ока при математичному моделюванні зміни форми передньої поверхні рогівки в центрі, стабільність форми задньої поверхні рогівки при модельованій зміні товщини рогівки в центрі на ізольованих донорських очах, біологічна дія лазерного випромінення та зміни рефракції рогівки і клінічної рефракції очей кролів при експериментальному моделюванні рефракційної термокератопластики, вростання переднього епітелію рогівки в міжшаровий простір строми рогівки, сформований автоматичним мікрокератомом в клініці, поєднане застосування фібриногена і тромбіна як клейової композиції, особливості зміни макромолекулярного складу слізної рідини при моделюванні пошарової рефракційної кератопластики в експерименті і клініці, чинники, що впливають на досягнення високої післяопераційної гостроти зору, зміни гостроти зору та адаптаційних можливостей зорового аналізатора після пошарової рефракційної кератопластики аметропій.

Методи дослідження: методи клінічного (візометрія, біомікроскопія, рефрактометрія, офтальмометрія, офтальмоскопія, ультразвукове сканування) і гістологічного спостереження (пофарбовані оглядові препарати); лазерна кореляційна спектроскопія; методи статистичного аналізу.

Наукова новизна одержаних результатів. Отримані додаткові наукові знання про закономірності змін рефракції ока, які полягають в тому, що залежно від величини діаметру пошарового зрізу в ході пошарової рефракційної кератопластики, що коливається від 5,2 мм до 3,5 мм, на основі математичного моделювання встановлено, що з точністю від - 0,8 дптр до - 2,2 дптр відбувається зміна коригованої рефракції на кожні 10 мкм товщини зрізання.

Доповнені наукові дані про те, що після зміни структури рогівки шляхом зменшення її товщини в центрі до 110 мкм діаметром 4,5-5,6 мм в умовах модельованого підвищення внутрішньоочного тиску до 60 мм рт.ст. її каркасна функція зберігається.

Розширені наукові знання про розвиток ускладнення «вростання епітелію», які полягають в тому, що провідним механізмом в його розвитку є міграція епітеліального пласта, що складається з декількох шарів усіх трьох типів клітин переднього епітелію рогівки (циліндричних, шипуватих і пласких) в сформований мікрокератомом міжшаровий простір строми рогівки.

Запропонована нова експериментальна модель посилення клінічної рефракції до 6 дптр на основі пошарової рефракційної кератопластики і додаткового нанесення точкових лазерних термокоагуляцій по інтактній рогівці вздовж периметру рогівкового розрізу в безпосередній близькості від нього зовні від лінії розрізу (Пат.55129А Україна, МПК А61F9/00. № 2002075460. 2002).

Запропонована клейова композиція, що складається з елементів згортаючої системи крові фібриногена і тромбіна, яка дозволяє збільшити міцність фіксації пошарових зрізів строми рогівки при експериментальному моделюванні пошарової рефракційної кератопластики.

Виявлені додаткові чинники ризику, що знижують вірогідність досягнення високої гостроти зору (1,0 і вище) у пацієнтів з міопією високого ступеня, якими є перевищення довжини передньо-задньої осі ока більше 27 мм, сферичного еквівалента рефракції більше 9 дптр, заломлюючої сили рогівки більше 42 дптр.

Вперше за даними лазерної кореляційної спектроскопії встановлено, що переважання в слізній рідині світлорозсіювальних часток розмірами до 10 нм і більше, ніж 1000 нм (більше 70%) у пацієнтів після пошарової рефракційної кератопластики є прогностично несприятливим чинником розвитку післяопераційних ускладнень.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблена методика корекції астигматизму під час рефракційної кератопластики гіперметропії, яка полягає в тому, що глибокий пошаровий зріз рогівки виконується мікрокератомом вздовж сильного меридіану рогівки, що дозволяє уникнути розвитку індукованого післяопераційного астигматизму та досягти зниження рівня доопераційного астигматизму (Пат. 55130А Україна, МПК А61F9/00.- № 2002075461. 2002).

Розроблено вдосконалений спосіб хірургічної корекції аномалій рефракції, який полягає в тому, що після маркерування на рогівці проекції зорової осі ока пневматичний секційний ринг для виконання мікрокератомом пошарових зрізів рогівки встановлюють на заздалегідь сформований на оці пацієнта за допомогою вакуумного кільця кільцеподібний кон`юнктивально-епісклеральний «горбок», що дозволяє досягти центрації рефракційних зрізів рогівки відносно зорової осі ока (Пат. 68536А Україна, МПК А61F9/01. № 2003076354. 2003).

Розроблено спосіб корекції міопічного астигматизму, який полягає в тому, що поверхневий пошаровий зріз рогівки виконують мікрокератомом вздовж слабкого меридіану, наносять дугоподібні кератотомічні насічки діаметрально в сильному меридіані по інтактній рогівці між укладеним на своє місце поверхневим рогівковим клапанним диском і лімбом. Застосування такого способу привело до зменшення рівня астигматизму в порівнянні з доопераційним у 3 рази (Пат. 68029А Україна, МПК А61F9/00. № 2003088069. 2003).

Вдосконалено спосіб корекції міопії високого ступеня, який полягає в тому, що поверхневий рогівковий зріз рогівки здійснюють з формуванням вільного рогівкового клапанного диска, наступний рефракційний зріз рогівки виконують шляхом формування двох послідовних пошарових зрізів, які відрізняються за діаметром і глибиною, що підвищує точність рефракційного зрізання до 0,3 мкм (Пат.11693 Україна, МПК B60T7/04, А61F9/00. № 200504518. 2005).

Запропонована клейова композиція, що складається з компонентів згортаючої системи крові - 5 мкл фібриногена і 5 мкл тромбіна, що дозволяє попередити вростання переднього епітелію рогівки в сформований мікрокератомом міжшаровий простір строми рогівки (Пат. 12219 Україна, МПК А61F9/00, А01К23/00, № u200508455. 2005).

Застосування фосфен-електростимуляції у пацієнтів з міопією високого ступеня (вище -12,0 дптр) після пошарової рефракційної кератопластики призводить до суттєвого покращення функціональних показників: мезопічної гостроти зору на 52,4%; запасу відносної акомодації на 61,1%.

Впровадження в практику. Розроблені методи рефракційної кератопластики аметропій, профілактики розвитку і лікування післяопераційних ускладнень впроваджені в клінічну практику відділення патології рогівки ока ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України», відділу мікрохірургії ока Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання, очного відділення Черкаської обласної лікарні. Матеріали дисертаційної роботи включені в лекції, семінарські заняття за темою «Рефракційна хірургія», які проводяться на кафедрі офтальмології Одеського державного медичного університету для інтернів і лікарів післядипломної спеціалізації за фахом «Офтальмологія». Оформлені інформаційні листи по застосуванню вдосконалених способів пошарової рефракційної кератопластики для хірургічної корекції міопії, гіперметропії і астигматизму.

Особистий внесок здобувача. Ідея наукового дослідження належить дисертанту у співавторстві із науковим консультантом, професором Мальцевим Е.В. Автором сумісно із науковим консультантом проведено постановку задач і визначена методологія роботи. Особисто автором проведені клінічні дослідження і хірургічне втручання на 572 очах 301 пацієнта з аномаліями рефракції. Самостійно автором продумана ідея і в співавторстві з к.мед.н. Ковальчуком О.Г. проведені експериментальні дослідження по вивченню каркасної функції рогівки після пошарового її зрізання мікрокератомом для контрольованого зменшення товщини в центрі. Експериментальні дослідження на очах тварин по вивченню ефективності термокератопластики із застосуванням лазерної енергії проведені при консультативній допомозі професора Линника Л.А. Особистим внеском автора у розробку способу хірургічної корекції гіперметропії являється пропозиція наносити лазерні коагуляти в безпосередній близькості від пошарового зрізу з боку інтактної рогівки. Експериментальні дослідження на очах тварин по вивченню ефективності застосування клейових композиційних матеріалів для фіксації пошарових рогівкових дисків проведені при консультативній допомозі професора Метеліциної І.П. Особистим внеском автора є розробка способу профілактики вростання переднього епітелію в міжшаровий простір строми рогівки. Морфологічні дослідження по вивченню регенераторних процесів в рогівці експериментальних тварин проведені за консультативної допомоги професора Мальцева Е.В. Вивчення особливостей макромолекулярного складу слізної рідини в експерименті і в клінічних умовах у пацієнтів, яким проводили пошарову рефракційну кератопластику проведено за консультативної допомоги професора Носкіна Л.А. і д.мед.н. Романчука А.П. Вивчення адаптаційних можливостей зорового аналізатора у пацієнтів з міопією високого ступеня після рефракційної кератопластики проведено за консультативної допомоги професора Пономарчука В.С. Самостійно проведений статистичний аналіз отриманих результатів за консультативною допомогою наукового співробітника Драгомирецької О.І.

У наукових роботах, опублікованих за темою дисертації в співавторстві, провідна роль у визначенні задач дослідження, аналізі отриманих результатів, визначення їх цінності для застосування у клініці належить дисертанту.

Апробацiя результатiв дисертації. Основні положення дисертації були представлені у виглядi доповiдей на засіданнях Одеського обласного наукового офтальмологічного товариства в 2000-2008 р.р.; XI, XII конгресі Європейського товариства офтальмологів в 1997 р. в Будапешті, в 1999 р. в Стокгольмі; національній конференції з міжнародною участю у зв'язку з 70-річчям товариства офтальмологів Болгарії «Новости в офталмологията» в 1997 р. в Софії; IV міжнародній конференції з офтальмології в 1998 р. в Києві; на російській науковій конференції “Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия” в 2002 р. в Санкт-Петербурзі; III симпозіумі по катарактальній і рефракційній хірургії в 2003 р. в Києві; X з`їзді офтальмологів України в 2002 р. в Одесі; науковій конференції офтальмологів, присвяченій 125-річчю з дня народження акад. В.П. Філатова в 2000 р. в Одесі; X міжнародному офтальмологічному симпозіумі Одеса-Генуя «Невідкладна допомога в офтальмології» в 1997 р. в Одесі; XI міжнародному офтальмологічному симпозіумі Генуя-Одеса в 1999 р. в Генуї; XII міжнародному офтальмологічному симпозіумі Одеса-Генуя «Хірургічне та медикаментозне відновлення зору” в 2001 р. в Чернівцях, XIV міжнародному науковому симпозіумі Одеса-Генуя «Дистрофічні захворювання органа зору» в 2005 р. в Одесі; щорічних засіданнях офтальмологічного товариства Німеччини DOG 99-106 в 2001-2008 р.р.; IV і V Українсько-Польській конференціях офтальмологів в 2003 р. в Києві і в 2006 р. в Любліні; ювілейному симпозіумі «Актуальные проблемы офтальмологии» в 2003 р. в Москві; науково-практичній конференції з офтальмології “Актуальні проблеми медико-соціальної експертизи та реабілітації інвалідів внаслідок офтальмопатології” в 2003 р. в Дніпропетровську; ювілейній науково-практичній конференції офтальмологів з міжнародною участю, присвяченій 100-річчю кафедри і клініки очних хвороб ОМУ “Досягнення та перспективи розвитку сучасної офтальмології“ в 2003 р. в Одесі; міжнародних наукових конференціях офтальмологів країн Причорномор`я в 2004 р. в Одесі, в 2005 р. в Стамбулі, в 2007 р. в Одесі; науково-практичній конференції з міжнародною участю «Нове в офтальмології», присвяченій 130-річчю з дня народження акад. В.П. Філатова в 2005 р. в Одесі; 15 конгресі Європейського товариства офтальмологів в 2005 р. в Берліні; ювілейній науково-практичній конференції „Федоровские чтения” і науково-практичній конференції «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры» в Москві, 2007 р.; об`єднаному конгресі Європейського товариства офтальмологів та Американської академії офтальмології у Відні в 2007 р., науково-практичній конференції за участю міжнародних спеціалістів «Новітні проблеми офтальмології», VI Українсько-Польському симпозіумі в 2008 р. в Києві; міжнародній науковій конференції, присвяченій 100-річчю з дня народження академіка Н.О. Пучківської «Сучасні аспекти клініки, діагностики та лікування очних хвороб» в 2008 р. в Одесі; науково-практичній конференції «Азаровские чтения: актуальные вопросы нейроофтальмологии и воспалительных заболеваний глаза» в 2008 р. в м. Судак.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження.

Експериментальні дослідження по вивченню стабільності форми задньої поверхні рогівки при моделюванні пошарової рефракційної кератопластики виконані на 10 донорських очах, видалених в різні терміни (до 12-17 годин) після смерті донорів, консервованих у вологій камері за акад. В.П.Філатовом і збережених в очному банку ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України».

Вивчення закономірностей змін рефракції ока під впливом зміни форми передньої поверхні рогівки проводилось на розробленій математичній моделі пошарової рефракційної кератопластики (ПРК).

На 25 ізольованих очах свині in vitro проведено вивчення можливості застосування клейової композиції для підвищення міцності зчеплення пошарових зрізів рогівкових поверхонь.

Було проведено 92 операції на 20 кролях (40 очей) і 13 кролях (26 очей) по вивченню впливу лазерів середнього (=2,08 мкм) і ближнього (=1,06 мкм) ІК-діапазонів відповідно на рогівку експериментальних тварин; на 5 кролях (10 очей) по вивченню змін макромолекулярного складу слізної рідини після моделювання ПРК; на 8 кролях (16 очей) in vivo - моделювання пошарової кератопластики із застосуванням клейової композиції.

Кролі породи шиншила вагою 1,5-2,0 кг знаходилися в стандартних умовах догляду і харчування віварію вищевказаної установи впродовж усього терміну спостереження. Операції на кролях проводилися під загальним знеболенням: 1% розчин гексенала, який вводився внутрішньом'язово з розрахунку 1,0 мгр на 1,0 кг ваги тварини. У післяопераційному періоді кролі обстежувалися протягом першого тижня щодня і двічі на місяць в подальшому. Термін спостереження прооперованих тварин склав від двох днів до одного року. Дослідження тварин включали біомікроскопію, спостереження за динамікою епітелізації з фотореєстрацією. В опероване око закапували розчини сульфацилу натрію 30%, левоміцетину 0,25% - двічі в день до повної епітелізації рогівки.

З метою виконання гістологічних досліджень в різні терміни експерименту кролів було виведено з досліду під гексеналовим наркозом методом повітряної емболії. Для приготування гістопрепарату матеріал фіксували в 10% нейтральному формаліні з подальшим зневодненням в спиртах зростаючої щільності, заливкою в целоїдин та фарбували гематоксилин-еозином.

Клінічні дослідження ґрунтуються на даних оперативних втручань на 539 очах 283 пацієнтів з міопією і 33 очах 18 пацієнтів з гіперметропією у віці від 15 до 53 років. Сферичний еквівалент клінічної рефракції (СЕР) пацієнтів з міопією в середньому склав (-9,74,0) дптр. Міопія середнього ступеня до - 6,0 дптр на 116 очах (21,5%). Міопія високого ступеня (вище - 6,0 дптр) - 423 ока (78,5%). У 15 пацієнтів з гіперметропією прооперовано обидва ока, у трьох - по одному. Середнє значення СЕР пацієнтів з гіперметропією складало до операції (4,70,92SD) дптр. Астигматизм не перевищував 1,5 дптр. Клінічна рефракція менше або рівна 3,5 дптр була лише на 3-х очах (9,1%), більше або рівна 5,5 дптр - на 6 очах (18,2%), у більшої частини пацієнтів величина СЕР знаходилася в діапазоні від 3,5 до 5,5 дптр (72,7%).

Для оцінки відмінностей кількісних показників в двох групах (методики хірургії) використовували критерій Ст`юдента для незв'язаних вибірок з попередньою оцінкою форми розподілу і рівності дисперсій, якщо порівнювалися більше двох груп (три типи міопії) використовували дисперсійний аналіз. В разі відхилення розподілу величини, що вивчається, від нормального використовували непараметричний критерій Манна-Уїтні. Для дослідження розподілу частот якісної ознаки в двох і більше групах застосовувався аналіз таблиць зв'язаності з розрахунком ч² статистики Пірсона (Реброва О.Ю., 2002). Для оцінки кількісних показників розраховували середнє значення (М) і стандартне відхилення (SD). Порівняння динаміки зміни кількісних показників в двох групах виконували за дисперсійним аналізом для повторних вимірів з подальшим застосуванням критерію множинного порівняння Ньюмана-Кейлса (Гланц Стентон, 1999). Для оцінки вірогідності досягнення високого післяопераційного зору (1,0 і вище) використовували метод багатофакторного аналізу, який був реалізований у вигляді мультиваріантного математичного моделювання з використанням логістичної регресії (Янковой А.Г., 2001).

Для оцінки початкового стану очей пацієнтів з міопією одночасно за декількома біофізичними параметрами був застосований метод автоматичного угрупування - кластерний аналіз. На першому етапі - метод Варда, що дозволив припустити наявність трьох кластерів в початковій сукупності пацієнтів, на другому етапі після стандартизації змінних був застосований метод k-середніх, що дозволив виділити три класи, які максимально відрізняються одночасно за 4 показниками (Юнкеров В.И. с соавт., 2002). Для класифікації нових хворих в один з виділених класів за типом міопії був розроблений алгоритм на основі дискримінантного аналізу. Дискримінантний аналіз реалізований шляхом покрокового включенням змінних, забезпечуючи вибір найбільш значущих показників з переглядом отриманих результатів після кожного кроку (умова включення змінних F>4) (Реброва О.Ю., 2002). Для коректнішого порівняння досягнутого функціонального результату за двома методиками операцій у пацієнтів з високою міопією збільшення гостроти зору оцінювалося в октавах (Розенблюм Ю.З., 1996). Для оцінки різноманітності і частоти операційних ускладнень були використані методи теорії інформації. Як кількісна міра частоти і різноманітності післяопераційних ускладнень використовувався індекс диверсифікації Шеннона-Вінера (Shannon-Wiener) (Шеннон К.,1963, Юнкеров В.И. с соавт., 2002, Шитиков В.К. с соавт., 2005]. Відмінності між індексами різноманітності (H) в двох групах порівняння були оцінені з використанням підходу Hutcheson (1970) (Hutcheson Kermit, 1970), як описано Zar (1999) (Zar J.H., 1999). Для цього, використовуючи засоби MS Exсel 2007, була написана програма розрахунку дисперсії індексів диверсифікації (VH), а також величини критерію Ст`юдента (t) і числа мір свободи (df). Розраховані значення використовували для розрахунку рівня значущості відмінностей (р).

Біометричний аналіз здійснювався з використанням пакетів Statistica 6.0 і SPSS 11.01 (Реброва О.Ю., 2002). База даних сформована засобами MS Access.

Результати та їх обговорення.

Результати експериментальних досліджень по вдосконаленню системи планування рефракційного ефекту ПРК для корекції міопії середнього і високого ступеня на основі математичного моделювання змін форми передньої поверхні рогівки. На розробленій математичній моделі ПРК була знайдена математична залежність, що зв'язує три параметри - глибину, діаметр пошарового рефракційного зрізу рогівки і рефракцію ока. Знайдена залежність виражається наступним рівнянням регресії: R=0,51 D - 0,58 H, де D = d - діаметр рефракційного зрізу рогівки; H - глибина рефракційного зрізу рогівки. Обидва коефіцієнти рівняння регресії мають високу статистичну оцінку p=0,0003 і, відповідно p=0,000000. Коефіцієнт детермінації R²=0,93. В результаті проведених нами експериментальних досліджень по математичному моделюванню ПРК для кожного діаметру рефракційного зрізу строми рогівки в центрі (від 3,5 мм до 5,2 мм) побудовано регресійне рівняння, що пов'язує рефракцію ока з глибиною цього рефракційного зрізу рогівки. Встановлено, що збільшення глибини пошарового рефракційного зрізу рогівки в центрі на кожні 10 мкм призводить до зміни рефракції оперованого ока залежно від діаметру зрізу від -0,8 дптр (при діаметрі зрізу 5,2 мм) до -2,2 дптр (при діаметрі зрізу 3,5 мм), в середньому на -1,4 дптр.

Виявлені нами закономірності лягли в основу створення розрахункової таблиці планування рефракційного ефекту для корекції міопії середнього і високого ступеня. Значно розширені можливості планування рефракційного ефекту операції, оскільки для корекції міопії певного ступеня є вибір декількох варіантів глибини і діаметру зрізання пошарового рефракційного диска рогівки. Створена комп'ютерна програма планування ефекту ПРК для корекції міопії середнього і високого ступеня, поєднана з базою даних пацієнтів. У післяопераційному періоді, завдяки використанню вдосконаленої системи планування рефракційного ефекту ПРК для корекції міопії середнього і високого ступеня, було досягнено таких середніх показників залишкового СЕР -0,190,03 (49,7%), -0,220,04 (30,1%), -0,490,05 (20,2%).

Результати експериментальних досліджень по вивченню стабільності форми задньої поверхні рогівки при моделюванні ПРК по зменшенню її товщини в центрі. Дані ультразвукового дослідження переднього відділу очного яблука до ПРК на ізольованому оці людини показали, що товщина рогівки, виміряна за допомогою короткофокусного ультразвукового випромінювача “Cine Scan” у центрі склала в середньому (0,920,06SD) мм, від 0,82 мм до 1,0 мм. Глибина передньої камери була в середньому (3,030,14SD) мм, від 2,8 мм до 3,2 мм. Перший пошаровий зріз рогівки за допомогою мікрокератома при постійному підвищенні внутрішньоочного тиску до 60 мм рт. ст. за допомогою вакуумного кільця системи АЛК діаметром 7,2-8,0 мм приводив до зменшення товщини рогівки в центрі в середньому до (0,580,03SD) мм, від 0,54 мм до 0,62 мм. При цьому глибина передньої камери склала в середньому (2,960,18SD) мм, від 2,7 мм до 3,2 мм. Наступний пошаровий зріз рогівки за допомогою мікрокератома при постійному підвищенні внутрішньоочного тиску до 60 мм рт. ст. приводив до зменшення товщини рогівки в центрі в середньому до (0,270,05SD) мм, від 0,21 мм до 0,35 мм. При цьому глибина передньої камери була в середньому (2,970,13SD) мм, від 2,8 мм до 3,2 мм. Третій пошаровий зріз рогівки приводив до зменшення товщини рогівки в центрі в середньому до (0,170,03SD) мм, від 0,11 мм до 0,20 мм. При цьому глибина передньої камери склала в середньому (2,930,14SD) мм, від 2,75 мм до 3,2 мм. Дисперсійний аналіз (для повторних вимірювань) не виявив статистично достовірних відмінностей глибини передньої камери при підвищенні внутрішньоочного тиску в 3 дослідних точках в порівнянні з вихідним рівнем. Таким чином, проведені дослідження по вивченню стабільності форми задньої поверхні рогівки показали недостатність чинника стоншування рогівки для її індукованого випинання наперед в ході ПРК для корекції гіперметропії.

Результати експериментальних досліджень по вивченню можливості використання лазерного випромінювання середнього ІЧ-діапазону для розширення можливостей корекції гіперметропії високого ступеня. Застосування лазерного випромінювання середнього ІЧ-діапазону (л=2,08 мкм) показало, що різниця між досягнутим рефракційним результатом операції і доопераційним рівнем СЕР очей експериментальних тварин склала в середньому (2,930,47) дптр, від 2 до 4,5 дптр. Причому в терміни спостереження до 12 місяців з урахуванням регресії різниця між досягнутим рефракційним ефектом операції і доопераційним рівнем клінічної рефракції (СЕР) склала у середньому (2,10,53) дптр, від 1 до 3 дптр. Результати гістоморфологічного дослідження очей кролів, які піддалися опромінюванню лазером середнього ІЧ-діапазону свідчать про наявність структурних змін рогівки, які стосуються не тільки практично всієї товщі рогівки, але й носять виражений в залежності від дози кератокоагуляційний ефект (чим вище доза, тим сильніше зміни), не торкаються глибше розташованих структур ока і завершуються протягом трьох місяців відновленням деформованих шарів рогівки. Таким чином, в клініці для досягнення кератокоагуляційної дії без небезпеки пошкодження внутрішньоочних структур для рефракційної кератопластики гіперметропії ефективним може бути застосування гольмієвого лазера (л=2,08 мкм).

В експерименті на очах кролів розроблена нова експериментальна модель посилення клінічної рефракції до 6 дптр на основі пошарової рефракційної кератопластики та додаткового нанесення точкових лазерних термокоагуляцій по інтактній рогівці вздовж периметра пошарового зрізу в безпосередній близькості від нього зовні від лінії розрізу. На спосіб отримано патент України (Пат. 55129А Україна, МПК А61F9/00. № 2002075460, 2003).

Результати експериментальних досліджень по розробці способу попередження розвитку ускладнення ПРК «вростання епітелію» на основі застосування клейової композиції фібриногена і тромбіна.. В клініці на трьох очах пацієнтів виконувалося повторне хірургічне втручання з підняттям поверхневого рогівкового диска, промиванням рогівкового ложа, видаленням міжшарових помутнінь з подальшою повторною безшовною фіксацією рогівкового диска.

Проведені гістологічні дослідження видаленого з міжшарового простору рогівки субстрата підтвердили припущення, що ним є передній епітелій рогівки, який вріс під поверхневий диск. При цьому цікаво, що йдеться не про вростання моношару з клітин якогось одного виду (лише плоских, або кубічних, наприклад), а саме про епітеліальний пласт, що складається з декількох шарів всіх трьох типів клітин переднього епітелію рогівки (циліндрових, шипуватих і плоских). Цей пласт має типову структуру багатошарового плоского неороговіваючого епітелію (ділянка багатошарового пласта, що складається з кліток різного розміру з ядрами різної величини і форми, локалізованими на різній глибині).

Проведені нами гістологічні дослідження переднього епітелію, що опинився в міжшаровому просторі рогівки, дають підставу вважати, що провідним механізмом в розвитку цього ускладнення є міграція клітин епітелію в міжшаровий простір по стику поверхневого рогівкового диска.

Проведені експериментальні дослідження по вивченню можливості використання клейових композиційних матеріалів (на основі фібриногена і тромбіна) в умовах in vitro для ПРК з використанням мікрокератома показали, що максимальний ефект спостерігався у разі застосування клейової композиції з концентрацією фібриногена 20 мгр/мл. При цьому міцність зчеплення рогівкових поверхонь вища, ніж в контролі в 4,2 рази (р<0,001). Клінічні спостереження за станом переднього відрізка очей експериментальних тварин у динаміці післяопераційного періоду після ПРК показали міцність приживлення рогівки та склеювання її шарів, відсутність будь-яких патологічних реакцій на застосування фібринового клею в умовах in vivo. Результати морфологічних досліджень підтвердили, що компоненти фібринового клею, який використовувався при пошаровій кератопластиці для безшовної фіксації трансплантата, не завдають подразнюючої або токсичної дії на рогівку очей кролів.

Проведені клініко-експериментальні дослідження дозволили розробити новий спосіб профілактики «вростання епітелію» після ПРК, на який одержано патент України (Пат. № 12219, Україна, МПК А61F9/00, А01К23/00, 2005), який дозволяє з високою ефективністю застосовувати клейову композицію для потреб пошарової кератопластики. Відсутність патологічного впливу на процеси репарації рогівки і будь-яких ускладнень, як вростання епітелію, дозволяє рекомендувати застосування цієї технології в клінічній практиці.

Результати експериментальних досліджень по вивченню ролі змін макромолекулярного складу слізної рідини при моделюванні ПРК для прогнозування ускладненості перебігу післяопераційного періоду. Проведене експериментальне дослідження з використанням ЛКС-метрії слізної рідини в динаміці післяопераційного періоду після моделювання ПРК на очах дослідних тварин - кролів дозволило встановити не тільки наявність, але і певну стадійність змін, які характеризують хід процесів запалення і регенерації. До 3-х днів післяопераційного періоду за даними ЛКС-метрії в слізній рідині відбувається значне підвищення внеску макромолекулярних часток в дисперсній зоні від 101 до 1000 нм, що характеризує активацію проліферативних процесів в рані і забезпечується анаболічною спрямованістю макромолекулярних трансформацій. До 6-ї доби ЛКС-метрія в слізній рідині характеризувалася найбільш істотним внеском високомолекулярних фракцій з розміром часточок 101-1000 нм і більш 1001 нм, відповідно 34,7% і 31,21%, що можна охарактеризувати як значну активізацію проліферативних процесів в рогівці. З 7-ї доби в слізній рідині наголошуються трансформації, які свідчать про місцеву і загальноорганізмену реакцію на тканинний процес.

Результати клінічних спостережень. Багатофакторна оцінка біофізичних параметрів очей пацієнтів з міопією середнього і високого ступеня. Для виділення однорідних груп за значенням таких показників, як сферичний еквівалент рефракції (СЕР), заломлююча сила рогівки (ЗСР), астигматизм, довжина передньо-задньої осі ока був проведений розвідувальний кластерний аналіз (метод Варда), що дозволив виділити 3 класи міопії середнього й високого ступеня. 1 клас: пацієнти з міопією, де довжина передньо-задньої осі ока складає в середньому 29,8 мм (95% ДІ 29,5ч30,5 мм) і поєднується із середнім значенням СЕР 16,2 дптр (95% ДІ 15,54ч16,9 дптр) та заломлюючою силою рогівки 42,3 дптр (95% ДІ 42,0ч42,5 дптр). 2 клас: характеризується меншим середнім значенням довжини передньо-задньої осі ока 26,3 мм (95% ДІ 26,3ч26,4 мм) і, відповідно, меншим значенням СЕР - 8,1 дптр (95% ДІ 7,8ч8,4 дптр), максимальної ЗСР 43,30 дптр (95% ДІ 43,15ч43,40 дптр), що супроводжується найменшою різницею ЗСР по осях. 3 клас: з найбільш вираженим рогівковим астигматизмом - в середньому ЗСР по меридіанах розрізняється більше ніж на 1дптр (1,10,6) дптр. При цьому наголошується довжина передньо-задньої осі ока 27,2 мм (95% ДІ 27,0ч27,4 мм), середнє значення СЕР - 8,4 дптр (95% ДІ 8,1ч8,8 дптр), ЗСР - мінімальна і складає в середньому 41,10 дптр (95% ДІ 41,0ч41,3 дптр). У таблиці 1 показані середні значення біофізичних параметрів очей за результатами дисперсійного аналізу.

Таблиця 1. Середні значення біофізичних параметрів очей у пацієнтів з міопією залежно від класу (типу) міопії і рівень їх відмінностей (М±m)

Таким чином, для оцінки ефективності рефракційних втручань і головним чином прогнозування їх ефективності нами створена система комплексної оцінки біофізичних параметрів очей пацієнтів з міопією.

Прийняття рішення про доцільність проведення «необов'язкових» (косметичних) втручань, що мають достатньо високу вартість, повинно базуватися на оцінці вірогідності прогнозу бажаного результату. Для хірургічної корекції міопії важливо визначити вірогідність отримання високого (1,0 і вище) зору без окулярів. Розрахунок такої вірогідності можливий тільки на основі виявлення чинників, що достовірно впливають на отримання такого оптичного результату. Гостроту зору 1,0 і вище після ПРК досягнуто на 229 очах (43,2%), нижче 1,0- на 301 оці (56,8%), з них на 127 (24%) очах досягла значення 0,85.

З метою вивчення комплексного впливу групи біофізичних параметрів на оптичний результат хірургічної корекції міопії використовували метод багатофакторного аналізу, реалізований у вигляді мультиваріантного математичного моделювання з використанням логістичної регресії. Як чинники, що впливають на недосягнення бажаного результату (гострота зору 1,0 і вище), розглядалися біофізичні характеристики міопічного ока. Передньо-задня вісь ока - середнє значення (27,21,8) мм, від 23,3 до 34,4 мм. Динамічна рефракція (абсолютна величина СЕР) - середнє значення (9,84,1) дптр, від 2,5 до 30 дптр. Заломлююча сила рогівки - середнє значення (42,41,5) дптр, від 36,8 до 46,5 дптр. Астигматизм - (0,70,5) дптр, від 0 до 3,2 дптр. В результаті покрокового відбору змінних до рівняння прогнозу ввійшли три біофізичні параметри, які мають найбільший вплив на прогнозований результат рефракційної хірургії. Таким чином, нами показана математична залежність між вірогідністю досягнення гостроти зору 1,0 і вище після ПРК від біофізичних параметрів міопічного ока. Одержана математична залежність статистично значуща на високому рівні (²=125,7; р=0,0000). Найбільший вплив на вірогідність досягнення високої гостроти зору (1,0 і вище) має довжина передньо-задньої осі ока. При збільшенні на 1мм довжини осі ока ризик отримання зору нижче за одиницю збільшується в 1,44 рази. Чинниками ризику, що знижують вірогідність високого функціонального результату корекції міопії є: довжина передньо-задньої осі ока вище за 27,2 мм, СЕР більше за 9,2 дптр, заломлююча сила рогівки більше за 42,40 дптр. Загальна точність прогнозу склала 69,8% при високій специфічності 83%.

Динаміка оптичного результату і біофізичних параметрів міопічного ока після ПРК. Гострота зору без корекції до операції у пацієнтів, що мають дані на кожен етап спостережень до року, в середньому для першого класифікаційного класу складала 0,030,02, другого і третього класу - 0,060,04 (табл.2).

Таблиця 2. Гострота зору до і після ПРК на 30 день після операції

Як випливає з представлених даних, у пацієнтів 2 (n=246) і 3 класів (n=149) оптичний результат клінічно і статистично не розрізняється і залишається стабільним в період, що вивчається. На термін спостереження 1 рік у пацієнтів 2 і 3 класів (n=395) середня гострота зору склала 0,870,19SD. Проте у пацієнтів 1 класу (n=100) оптичний результат операції значно нижче, однак і він залишається стабільним протягом року спостереження. Гострота зору без корекції у пацієнтів цього класу в середньому складає 0,600,25.

Нами вперше проведений моніторинг змін гостроти зору і біофізичних параметрів очей з міопією середнього і високого ступеня, що піддалися ПРК при термінах спостереження до 5 років. Встановлено, що протягом 1 року спостережень після ПРК залишкова рефракція (СЕР) посилюється в середньому на 0,5 дптр, що достовірно вище, ніж післяопераційне значення (p<0,05). Товщина рогівки в центрі за даними ультразвукової пахіметрії підвищується в середньому на 6 мкм, а заломлююча сила рогівки змінюється в середньому на 0,6 дптр протягом 1 року спостережень, що, однак, статистично не достовірно. Посилення клінічної рефракції (СЕР) через рік після операції достовірно в порівнянні з безпосередньо одержаною післяопераційною клінічною рефракцією для пацієнтів всіх трьох класів. Протягом року після операції ПРК щодо післяопераційного значення клінічна рефракція (СЕР) підвищилася з -0,49 до -0,99 дптр в пацієнтів 1 класу, з -0,19 до -0,61 дптр і з -0,22 до -0,68 дптр відповідно в пацієнтів 2 і 3 класів. Досягнуті результати за гостротою зору без корекції після операції ПРК у пацієнтів з міопією 1 класу залишалися стабільними протягом року спостереження. В середньому вона склала 0,600,25SD. На термін спостереження 1 рік в пацієнтів 2 і 3 класу середня гострота зору також була стабільною і склала 0,87 ± 0,19SD.

Аналіз даних гостроти зору, залишковій рефракції у віддалені терміни спостереження до 2 і 5 років показує, що досягнутий оптичний результат протягом першого року після операції ПРК зберігається і у віддалені терміни спостереження як в пацієнтів 2 і 3 класів, так і при міопії 1 класу. При спостереженні більш ніж 1 рік і до 5 років відбувається стабілізація досягнутих величин вище перерахованих біофізичних параметрів, що супроводжується стабілізацією досягнутої гостроти зору 0,6 ± 0,02 для 1 класу, 0,87 ± 0,02 при двох інших класах міопії. Таким чином, у наших пацієнтів через 5 років гострота зору не знизилася на відміну від багатьох пацієнтів, прооперованих за методом LASIK, про що почали з`являтися повідомлення в літературі (Shimizu K., 2010).

Розробка і удосконалення технології ПРК міопії, гіперметропії, астигматизму. Розроблений новий спосіб корекції астигматизму під час рефракційної кератопластики гіперметропії, на який отримано патент України (Пат. 55130А Україна, МПК А61F9/00. № 2002075461, 2003) полягає в тому, що, по-перше, глибокий пошаровий зріз рогівки за допомогою моторизованого мікрокератома виконується не за стандартною технологією зовні всередину з утворенням «ніжки» з носової сторони, а за напрямом сильного меридіана рогівки, що визначається до операції кератометрично. По-друге, після формування «ніжки» поверхневого пошарового рогівкового диска зворотний хід голівки мікрокератома здійснюється після виключення дії вакуумного кільця на опероване око в умовах раптового зниження внутрішньоочного тиску і, отже, припинення травми леза мікрокератома на сформовані під час розрізу поверхні рогівки. Недотримання напряму руху мікрокератома з сильним меридіаном рогівки призводить до достовірного підвищення рівня доопераційного астигматизму з (0,900,29) дптр до (1,460.41) дптр (p<0,05). Розроблений спосіб корекції астигматизму під час ПРК гіперметропії дозволяє добитися тенденції до зменшення рівня доопераційного астигматизму з (1,00,55) дптр до (0,920,55) дптр.