Особливості перебігу стабільної стенокардії в поєднанні з цукровим діабетом другого типу та методи корекції метаболічних порушень гіпо-гіпермагнітотерапією

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

УДК: 616.12-009.72-06:616

.379- 008.65-085.847.8

14.01.02 - внутрішні хвороби

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Особливості перебігу стабільної стенокардії в поєднанні з цукровим діабетом 2-го типу та методи корекції метаболічних порушень гіпо-гіпермагнітотерапією

Капустинська Оксана Степанівна

Львів - 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Заремба Євгенія Хомівна, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, професор кафедри сімейної медицини

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Радченко Олена Мирославівна, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри внутрішньої медицини №2

доктор медичних наук, професор Волошина Олена Борисівна, Одеський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри загальної практики та медичної реабілітації

Захист відбудеться « 29 » « червня » 2011 р. о 1000 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.05 у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України за адресою: 79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6.

Автореферат розіслано 28 травня 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Г. В. Світлик



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця (ІХС) займає провідне місце серед всіх причин захворюваності, смертності, тимчасової та стійкої втрати працездатності. За статистичними даними, впродовж останніх років в Україні ці показники мають тенденцію до зростання. Смертність від хвороб системи кровообігу в Україні значно перевищує середньоєвропейські показники (Коваленко В. М., Корнацький В. М., 2010). Розвиток цукрового діабету (ЦД) 2-го типу підвищує частоту ІХС у 3-6 рази порівняно з показниками у популяції без діабету (Fox C. S., Coady S. et al, 2007; Preis S. R., Pencina M. J. et al, 2009). Водночас, розвиток ІХС у хворих на ЦД 2-го типу визначає прогноз діабету, призводить до зменшення тривалості життя для осіб віком 55-64 роки на 8 років, для старших вікових груп - на 4 роки, в 65-80 % випадків є безпосередньою причиною смерті хворих на діабет (Маньковский Б.Н., 2008).

Епідеміологічні дослідження показали, що розвиток ІХС у хворих на ЦД 2-го типу має статеві особливості. Приміром, якщо захворюваність і смертність від серцево-судинних захворювань (ССЗ) серед чоловіків без діабету у віці 60 - 70 років в 3-5 рази вища, порівняно з жінками, то при ЦД захворюваність на ІХС зростає в 7 разів у жінок і лише в 4 - у чоловіків. У випадку наявності ЦД для жінок з гострим коронарним синдромом характерні більша кількість ускладнень і вищий рівень летальності (Kimble L. P., 2003; Marrugat J., 2006).

Однією з можливих причин статевої розбіжності розвитку та поширення ІХС у хворих на ЦД 2-го типу є розвиток андрогенного дисбалансу - зниження загального та біодоступного тестостерону в чоловіків та їх підвищення - у жінок з діабетом, що висвітлено в цілому ряді клінічних досліджень (MRIFT, San Antonio Heart Study, Rancho Bernando Study, Kuopio, Ґетеборзькому дослідженні). Протягом тривалого часу сформувалася точка зору, згідно з якою андрогени діють негативно на ССС: підвищують проатерогенні фракції ліпідів, сприяють розвитку ожиріння за абдомінальним типом (Mohr B. A., 2006; Кравченко А. Я., 2009). Існують повідомлення про участь андрогенів в імунній відповіді та запаленні (Grossman C. J., 1984; Da Silva, 2006).

У той же час, у літературі проведені окремі публікації про звґязок андрогенного дисбалансу з ІХС у хворих на ЦД 2-го типу. На сьогоднішній день відсутнє наукове обґрунтування порушення андрогенного гомеостазу як фактора ризику ІХС у хворих на ЦД 2-го типу. Немає досліджень впливу андрогенного дисбалансу на важкість клінічного перебігу ІХС у хворих на ЦД 2-го типу, показники ліпідного обміну, маси тіла, імунної реактивності хворих. Це стало приводом для проведення цього наукового дослідження.

Вагомою допомогою у комплексній терапії хворих з СС є фізіотерапевтичні методи. Виявлено коригуючий вплив електромагнітного випромінювання на ССС (Vallbona C., 1999; Молчко О. Ю., 2004). У роботі Смачило О. М. встановлено коригуючий ефект змінного магнітного поля (МП) на інсулярний апарат хворих на СС ІІ-ІІІ функціонального класу (ФК). Приведені результати послужили основою для використання гіпо-гіпермагнітотерапії в якості допоміжного методу лікування хворих на СС в поєднанні з ЦД 2-го типу.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації затверджена Проблемною комісією з терапії МОЗ та АМН України (протокол засідання № 42 від 07.12.2007 р.) і є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри сімейної медицини факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького “Вплив професійних шкідливостей на клінічний перебіг, систему імунітету, зсідання крові та фібриноліз у хворих з гострими формами ІХС працездатного віку” (державний реєстраційний № 0101U009230).

Мета дослідження. Підвищити ефективність діагностики та лікування хворих на стабільну стенокардію в поєднані з цукровим діабетом 2-го типу на основі вивчення особливостей андрогенної забезпеченості, інсуліночутливості, ліпідного спектру крові, імунного статусу та корекції метаболічних порушень.

Завдання дослідження

Дослідити андрогенний статус хворих на СС в поєднанні з ЦД 2-го типу. інсуліночутливість діабет стенокардія імунний

Проаналізувати вплив ЦД 2-го типу, куріння та алкоголю на показники андрогенної забезпеченості хворих зі стенокардією.

Встановити особливості клінічного перебігу стенокардії, якість життя, товщину комплексу інтима-медіа (КІМ) у хворих на СС в поєднанні з ЦД 2-го типу в залежності від рівня андрогенної забезпеченості.

Вивчити показники маси тіла та ліпідного обміну в хворих на СС в поєднанні з ЦД 2-го типу в залежності від андрогенного статусу та інсуліночутливості.

Провести аналіз показників імунного стану в хворих на стенокардію в поєднанні з ЦД 2-го типу в залежності від андрогенного забезпечення та інсуліночутливості.

Дослідити вплив стандартної терапії на показники андрогеного статусу та чутливості до інсуліну в пацієнтів зі стенокардією в поєднанні з ЦД 2-го типу.

Обґрунтувати методи корекції виявлених метаболічних порушень у хворих на СС в поєднанні з ЦД 2-го типу гіпо-гіпермагнітотерапією.

Об'єкт дослідження: хворі на стабільну стенокардію в поєднанні з цукровим діабетом 2-го типу.

предмет дослідження: клініко-анамнестичні дані, особливості андрогенної забезпеченості - рівень ЗТ, ТЕЗГ та індексу вільних андрогенів (ІВА), показники інсуліну та інсуліночутливості (ІЧІ), ліпідного спектру крові, імунної реактивності в хворих на СС в поєднанні з ЦД 2-го типу.

Методи дослідження. Клінічні (скарги, анамнез захворювання та життя, фізикальне обстеження, оцінка загально клінічної симптоматики, вивчення якості життя за даними анкети опитування), біохімічні (ліпідний спектр крові, визначення рівня білірубіну, креатиніну, активності трансаміназ), імуноферментний аналіз (ІФА) - визначення рівнів ЗТ, ТЕЗГ, інсуліну; функціональні (електрокардіографія, велоергометрія), ультрасонографічні (ультразвукове дослідження сонних артерій, ехокардіографія) і статистичні дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше доведено, що перебіг СС у хворих на ЦД 2-го типу супроводжується розвитком андрогенного дисбалансу, який посилюється зі збільшенням тривалості діабету та рівнем гіперглікемії. Зміни андрогенного балансу залежать від рівня інсуліну та інсуліночутливості. Виявлено зв'язок андрогенного дисбалансу з курінням і зловживанням алкоголем.

Встановлено залежність клінічного перебігу та якості життя хворих на стенокардію в поєднанні з ЦД 2-го типу від рівня андрогенного забезпечення.

Виявлено порушення показників ожиріння (збільшення індексу маси тіла (ІМТ) та співвідношення обвід талії / обвід стегон (ОТ/ОС)) у хворих на стенокардію та ЦД 2-го типу на фоні андрогенного дисбалансу, які супроводжувалися проатерогенними змінами ліпідного обміну (підвищення рівня загального холестерину (ЗХС), тригліцеридів (ТГ), коефіцієнту атерогенності (КА) і зниженням холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ)). На моделі багатофакторного регресійного аналізу продемонстровано незалежний вплив ІВА на збільшення ІМТ та ОТ/ОC у чоловіків з гіпоандрогенією та ЛПВЩ, ТГ, КА у жінок з гіперандрогенією.

Вперше встановлено зміни імунної реактивності в залежності від андрогенного балансу та інсуліночутливості в хворих на СС в поєднанні з ЦД 2-го типу. Виявлено кореляційну залежність між лімфоцитами крові та ІВА, Т-лімфоцитами та ІЧІ.

Відмічено, що стандартна терапія цукрознижуючими препаратами та інсуліном супроводжується змінами показників андрогенної забезпеченості. Проаналізовано вплив гіполіпідемічної терапії на показники андрогенного балансу.

Вперше встановлено, що комплексне лікування хворих на СС із ЦД 2-го типу з використанням гіпо-гіпермагнітотерапії зменшує кількість ангінозних приступів і дозу лікарських засобів, покращує якість життя пацієнтів. Доведено, що гіпо-гіпермагнітне поле (ГГМП) володіє седативним ефектом, зменшує прояви андрогенного дисбалансу, покращує чутливість до інсуліну, сприяє корекції дисліпідемії - достовірному зниженню ЗХС, холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ), ТГ, КА), що в свою чергу зменшує кількість небажаних ефектів - підвищення концентрації аспартатамінотрансферази (АсАТ) та аланінамінотрансферази (АлАТ).

Практичне значення отриманих результатів. З метою своєчасного виявлення андрогенного дисбалансу, як одного з незалежних факторів ризику ІХС у хворих на цукровий діабет 2-го типу, доцільно проводити скринінгове визначення рівнів ЗТ, ТЕЗГ і на їх основі розраховувати ІВА. Необхідно враховувати стан андрогенного забезпечення при застосуванні цукрознижуючої терапії та статинів, рекомендувати використання бігуанідів та високих доз статинів у жінок з синдромом гіперандрогенії, а інсуліну - в хворих з гіпоандрогенією. Комплексна терапія зі застосуванням гіпо-гіпермагнітотерапії може бути успішно використана в хворих на СС в поєднанні ЦД 2-го типу для корекції порушень андрогенного балансу, ліпідного обміну, покращання якості життя, підвищення толерантності до фізичних навантажень.

За результатами дисертаційного дослідження видано інформаційний лист “Методика застосування гіпо-гіпермагнітотерапії в комплексному лікуванні хворих на стенокардію в поєднанні з цукровим діабетом тип 2”. Отримані результати використовуються в навчальному процесі кафедри сімейної медицини факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, Буковинського державного медичного університету, на кафедрі загальної практики і медичної реабілітації Одеського національного медичного університету.

Результати дослідження впроваджені в кардіологічному відділенні Львівської комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, Львівському обласному державному клінічному лікувально-діагностичному кардіологічному центрі, терапевтичних відділеннях Луцької міської клінічної лікарні, в роботі відділення загальної практики і сімейної медицини Центру реконструктивної та відновної медицини (Університетської клініки) Одеського національного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Спільно з науковим керівником здійснено розробку основних теоретичних і практичних положень роботи. Автором особисто проведено патентно-ліцензійний пошук та аналіз наукової літератури з цієї проблеми. Самостійно виконані клінічні обстеження хворих на СС в поєднанні з ЦД 2-го типу і хворих на СС без діабету, проведено науковий аналіз результатів дослідження, розроблені та обґрунтовані нові методи лікування. Особисто автором проведено статистичний аналіз результатів дослідження, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та практичні рекомендації. Самостійно здійснено підготовку матеріалів до друку, оформлення друкованих робіт і дисертації. Запозичених ідей та розробок співавторів у роботі не використано.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були представлені та обговорені на ХІІІ міжнародній науково-практичній конференції “ГалМед: Здоров'я та довголіття - 2007. Інтеграція народної та нетрадиційної медицини в систему підготовки лікаря загальної практики. Сімейна медицина - запорука здоров'я” (Львів, 2007); на науково-практичній конференції з міжнародною участю “Здоров'я та довголіття - 2007. Фітотерапія як природний фактор оздоровлення” (Луцьк, 2007); на ХІV міжнародній науково-практичній конференції “ГалМед: Здоров'я та довголіття - 2008. Інтеграція народної та нетрадиційної медицини в систему підготовки лікаря загальної практики. Сімейна медицина - запорука здоров'я” (Львів, 2008); на Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Внутрішня медицина, ревматологія, дерматовенерологія, клінічна імунологія та алергологія: спільні проблеми, нові методи діагностики і лікування” (Львів, 2008); на обласній науково-практичній конференції з проблеми сімейної медицини «Профілактика захворювань системи кровообігу у практиці сімейного лікаря» (Дрогобич, 2011).

Апробація дисертації проведена на засіданні кафедри сімейної медицини Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (2011).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових робіт, з яких 5 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 4 тез у матеріалах конгресів, з'їздів і конференцій. Видано 1 інформаційний лист.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 174 сторінках друкованого тексту, з яких 142 сторінок займає основний текст, і складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, п'ятьох розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, додатків і списку використаних джерел (132 кирилицею, 87 - латиницею). Текст ілюстрований 45 таблицями та 31 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Робота виконана на кафедрі сімейної медицини факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. Набір матеріалу здійснено на базі кардіологічного та терапевтичного відділень Львівської комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (ЛКМК ЛШМД) в період з 2006р. по 2009р.

У дослідження включені хворі на ІХС, СС ІІ-ІV ФК в поєднанні з ЦД 2-го типу в стадії суб- та декомпенсації. Діагностику ІХС здійснювали згідно з наказом МОЗ України № 436 від 03.07.2006 року «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю кардіологія» та рекомендації Європейського товариства кардіологів з діагностики та лікування стабільної стенокардії (2006 р.). Функціональний клас СС встановлювали згідно з Канадською класифікаціэю, яка базується на визначенні порогу появи симптомів при виконанні фізичного навантаження та результатів велоергометрії. Діагноз ЦД встановлювали відповідно до рекомендацій ВООЗ 1999 року.

У дослідження не включили хворих з гострими чи хронічними запальними процесами та онкологічними захворюваннями репродуктивної системи. Виключені хворі, які приймали замісну гормональну терапію, анаболічні препарати, глюкокортикостероїди, антидепресанти, транквілізатори, тіазидні діуретики, а також хворі на аденому гіпофізу, синдром Іценко-Кушинга, гіперпролактинемію, цукровий діабет 1-го типу, захворювання щитоподібної залози в анамнезі, гепатити, цироз печінки, тяжку ниркову та печінкову недостатність, запальні та алергічні захворювання, онкологічний процес.

Для дослідження відібрано 120 хворих на СС в поєднанні з ЦД 2-го типу. Групу порівняння склали 30 хворих на СС без діабету.

Важливим етапом клінічного обстеження було виявлення ознак андрогенного дисбалансу на основі вивчення клінічних ознак та скринінгового дослідження рівня ЗТ, ТЕЗГ в плазмі крові пацієнтів методом ІФА та розрахунку показника ІВА. Синдром андрогенодефіциту в чоловіків встановлювали згідно з рекомендаціями Міжнародної асоціації з вивчення проблем старіння в чоловіків (ISSAM, 2002), у жінок - відповідно до прінстонської заяви на основі консенсусу (2002). Синдром гіперандрогенії ідентифікували на основі клінічних результатів та підрахунку гірсутного числа за шкалою Феррімана-Голвея.

Залежно від андрогенної забезпеченості та відповідно до поставлених завдань пацієнти були розподілені на 3 підгрупи: І підгрупа - 34 хворих з гіпоандрогенією (25 чоловіків і 9 жінок); ІІ підгрупа - 28 хворих з гіперандрогенією (28 жінок); ІІІ підгрупа - 58 хворих з нормальним рівнем ІВА

(28 чоловіків і 30 жінок).

Особливості клінічного перебігу СС оцінювали за загальноприйнятими критеріями: за локалізацією та іррадіацією болю, частотою та тривалістю ангінозних приступів, встановлювали провокуючі фактори та потребу в нітратах, вжитих за добу.

Компенсацію ЦД 2-го типу встановлювали шляхом визначення глікемії, добової глюкозурії та глікозильованого гемоглобіну методом іонообмінної високоспецифічної рідинної хроматографії, набором Bio - Rad Д-10 Hemoglobin Testing System (Bio - Rad Laboratories, Франція).

Вміст інсуліну визначали методом ІФА (DRG) та на його основі вираховували гомеостатичну модель оцінки (НОМА - Номеоstatic Model Assessment) інсулінової резистентності: НОМА-ІР індекс=інсулін*глюкоза/ 22,5.

З метою оцінки показників маси тіла в хворих визначали ІМТ та відношення ОТ/ОС.

Дослідження андрогенного статусу проводили на основі клінічних та лабораторних обстежень. Для оцінки андрогенодефіциту в чоловіків застосовували анкету опитування симптомів старіння. Кожен симптом оцінювали за ступенем тяжкості від 0 до 5 балів, а за загальною сумою балів визначали вірогідність андрогенодефіциту.

Враховуючи відсутність єдиної універсальної форми визначення клінічних ознак андрогенного дисбалансу для чоловіків і жінок, використано російську версію анкети опитування MOS SF-36, яка дозволяє проаналізувати психоемоційні порушення та фізичний компонент здоров'я обстежених хворих за такими шкалами: фізичне функціонування; рольове фізичне функціонування; інтенсивність болю; загальний стан здоров'я; життєва активність; соціальне функціонування; рольове емоційне функціонування; психічне здоров'я.

З метою лабораторної ідентифікації андрогенного дисбалансу досліджували показники ЗТ, ТЕЗГ у плазмі крові імуноферментним методом з використанням діагностичних тест-наборів фірми “DRG” (США) та і їх основі розраховували ІВА за формулою: ІВА= ЗТ * 100 / ТЕЗГ.

Дослідження основних показників ліпідного обміну (ЗХС, ЛПНЩ, ЛПВЩ і ТГ) здійснювали на спектрофотометрі з використанням реактивів фірми “Humаn”. Рівень ХС ЛПНЩ розраховували за формулою Friedewald: ЛПНЩ = ЗХС - ЛПВЩ - ТГ/2,2, холестериновий коефіцієнт атерогенності - за формулою А.Н. Клімова: КА = ЗХС - ХС ЛВЩ/ ХС ЛПВЩ.

Стан імунітету оцінювали на основі визначення абсолютної та відносної кількості лімфоцитів, їх субпопуляцій непрямим флюоресцентним методом (Пинчук В.П., 1990) з використанням моноклональних антитіл до лейкоцитарних агентів СD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+. Вираховували імунорегуляторний індекс (ІРІ), визначали рівень малих, середніх і великих ЦІК у сироватці крові (Гриневич Ю.А., 1981). Вміст сироваткових імуноглобулінів (Ig) А, М, G визначали методом радіальної імунодифузії в гелі (Mancini Е.А., 1965).

Ультразвукове дослідження брахіоцефальних артерій в екстракраніальному відділі проводили методом кольорового дуплексного сканування на апараті Sonos-5500 фірми Vivid 7 General Electrik Vingmed Ultrasound (CША) за стандартною методикою за допомогою лінійних датчиків з

частотою 12-7,5 МГц.

Статистичний аналіз матеріалів дисертації здійснено на персональному комп'ютері ІВМ РС/Intel Celeron 1,86ГГц методом варіаційної статистики за допомогою програми Microsoft Office Excel 2010 та XLStat 2006. Залежно від розподілу варіант варіаційного ряду використовували параметричні та непараметричні методи оцінки.

Результати дослідження та їх обговорення. Перебіг СС у хворих на ЦД 2-го типу супроводжувався розвитком андрогенного дисбалансу. Середній рівень ЗТ у чоловіків, хворих на СС у поєднанні з ЦД 2-го типу, був суттєво зниженим (р<0,001), у жінок - підвищеним (р<0,01), порівняно з аналогічним показником пацієнтів контрольної групи. Як у чоловіків, так і в жінок основної групи виявлено зниження показника ТЕЗГ (р=0,009 у чоловіків і р=0,05 у жінок). Особливої уваги заслуговує суттєве підвищення ІВА - 6,32(1,96;14,36)% у жінок з діабетом, порівняно з показником 3,36±0,49% пацієнток контрольної групи (р<0,001). У чоловіків основної групи рівень ІВА суттєво не відрізнявся від аналогічного показника хворих на СС без діабету (р>0,05).

Для подальшого дослідження були окремо сформовані підгрупи чоловіків і жінок: 1-а - з гіпоандрогенією, 2-а - з гіперандрогенією, 3-я - з нормальним ІВА.

У чоловіків з гіпоандрогенією середня кількість балів за шкалою оцінки вірогідності андрогенодефіциту дорівнювала 69,5±2,34 балів та оцінювалась як середньо виражена. Андрогенодефіцит співвідносився зі зниженням концентрації ЗТ - 12,28±0,62 нмоль/л (р<0,01), підвищенням ТЕЗГ - 34,71±7,48 нмоль/л (р<0,01) та істотним зменшенням, більше ніж у 2 рази, ІВА (р<0,01) порівняно з аналогічним показником пацієнтів з нормальним ІВА. У жінок із синдромом гіпоандрогенії відзначали схожу картину: суттєве зниження ЗТ (р<0,01), підвищення ТЕЗГ (р<0,01) та у 2,5 рази зниження ІВА (р<0,01). Розвиток гіперандрогенії у жінок, хворих на СС в поєднанні з ЦД 2-го типу супроводжувався збільшенням гірсутного числа (21,4±0,99 бали); істотним підвищенням показників ЗТ та ІВА (р<0,01). Важливий внесок у розвиток підвищеної андрогенності пацієнток здійснював знижений показник ТЕЗГ (р<0,01).

На фоні андрогенного дисбалансу в хворих на СС в поєднанні з ЦД 2-го типу суттєво підвищувався показник ІЧІ (р=0,037 у чоловіків; р1,3=0,036 та р2,3<0,01 у жінок), порівняно з результатами хворих з нормальним ІВА. За результатами кореляційного аналізу виявлено обернений звґязок у чоловіків і жінок 1-ї підгрупи (r=-0,63; р<0,001 і r=-0,68; р=0,05 відповідно) і прямий - у жінок 2-ї підгрупи - r=+0,43 (р=0,02). Середній рівень інсуліну підвищувався лише у жінок з гіперандрогенією (р=0,042) і корелював з ІВА (r =+0,48; р=0,01).

Розвиток андрогенного дисбалансу обстежених хворих залежав від ступеня компенсації та тривалості діабету. Декомпенсація діабету супроводжувалася зниженням ЗТ у чоловіків та підвищенням ІВА (р<0,05), зниженням ТЕЗГ (р<0,05) у жінок порівняно з показниками хворих в стані субкомпенсації (р<0,01) і компенсації (р<0,05).

Зі збільшенням тривалості захворювання на діабет частіше виявляли андрогенодефіцит. У чоловіків 1-підгрупи частіше констатували тривалість захворювання від 6 до 10 років (36,0%) і понад 10 років (36,0%). У жінок зі СС тривалість ЦД 2-го типу до 5 років асоціювалася частіше з підвищеним рівнем ІВА (42,9%). При збільшенні тривалості захворювання (6-10 років) частіше виявляли нормальний показник ІВА (40%), понад 10 років - гіпоандрогенію (55,65%).

Крім цього, андрогенний баланс порушувався у пацієнтів зі шкідливими звичками. У курящих чоловіків підвищувався показник ТЕЗГ (р<0,05) у порівнянні з некурящими, у осіб, які зловживали алкоголем, - знижувався рівень ЗТ (р<0,01).

Перебіг захворювання у пацієнтів зі СС у поєднанні з ЦД 2-го типу частіше, ніж у хворих без ЦД, проявлявся атиповим болем у ділянці серця (р<0,01), серцебиттям (р<0,05), задишкою (р<0,05) та загальною слабкістю (р<0,01). У жінок частіше, ніж у чоловіків, переважали атипові болі в грудній клітці (р<0,05). У хворих з гіпоандрогенією частіше відмічали атиповий біль в ділянці серця (р<0,01), задишку (р<0,05), загальну слабкість (р<0,01 у чоловіків і р<0,05 у жінок) та серцебиття (р<0,05 у жінок), ніж у пацієнтів з нормальним ІВА.

Встановлено, що на фоні андрогенного дисбалансу СС перебігає важче. У 84% чоловіків з гіпоандрогенією виявляли СС ІІІ ФК, у 8% - СС ІV та ІІ ФК, у той час, як у 35,7% хворих з нормальним ІВА переважала СС ІІ і 64,3% - ІІІ ФК. У 66,7% жінок з андрогенодефіцитом діагностовано СС ІІІ ФК, у 22,2% - ІVФК. У пацієнток з гіперандрогенією СС ІІІ ФК виявили у 78,6% випадків, у 7,1% - ІV ФК. На фоні андрогенного дисбалансу частіше, ніж без його наявності діагностували перенесений ГІМ (60,0% проти 32,1% у чоловіків та 66,7% проти 42,8% і 40,0% у жінок з гіперандрогенією та нормальним ІВА).

Якість життя хворих на СС у поєднанні з ЦД 2-го типу була значно знижена за більшістю шкал анкети опитування SF-36: «фізична активність» (р<0,05), «роль фізичних проблем в обмеженні життєдіяльності» (р<0,05), «загальне сприйняття здоров`я» (р<0,05), «соціальна активність» (р<0,05 та р<0,01 у чоловіків і жінок відповідно). У жінок основної групи, крім цього, виявлено вищу кількість балів за шкалою «інтенсивність болю» (р<0,05), що вказує на меншу інтенсивність ангінозних приступів у цій групі спостереження. Найнижчі показники якості життя виявлено у хворих з гіпоандрогенією, в основному, за рахунок фізичного та психологічного компонентів здоров`я, за шкалами «фізична активність» (р<0,05), «роль фізичних проблем в обмеженні життєдіяльності» (р<0,05), «психічне здоров'я» (р<0,05). У чоловіків, крім цього, якість життя знижувалася за шкалами «загальне сприйняття здоров`я» (р<0,05), «соціальна активність» (р<0,05), а у жінок - «інтенсивність фізичного болю» (р<0,05), «життєва активність» (р<0,01), «роль емоційних проблем в обмеженні життєдіяльності» (р<0,05). Якість життя у хворих з гіперандрогенією залежала від фізичної складової здоров`я і знижувалася за шкалами «фізична активність» (р<0,05), «роль фізичних проблем в обмеженні життєдіяльності» (р<0,05), «життєва активність» (р<0,05).

У хворих на СС в поєднанні з ЦД 2-го типу виявлено перевищення маркера ранньої доклінічної стадії атеросклерозу - показника КІМ (р<0,001 у чоловіків і р<0,01 у жінок), порівняно з результатами хворих на СС без діабету та підвищення його у хворих з андрогенним дисбалансом (р1,3<0,05 у чоловіків; р1,3<0,01 і р2,3<0,01 у жінок з андрогенним дисбалансом). Установлено достовірний кореляційний зв'язок між показниками ІВА та КІМ (r=-0,49; р=0,012 у чоловіків, r=-0,68; р=0,044 у жінок 1-ї підгрупи і r=+0,52; р=0,004 у жінок 2-ї підгрупи), ІЧІ та КІМ. Проведено багатофакторний регресійний аналіз, за результатами якого ІЧІ та ІВА виявилися незалежними предикторами підвищення КІМ у жінок з гіперандрогенією (Beta=0,38; p=0,04 і Beta=0,36; р=0,05 відповідно).

Перебіг СС у хворих з ЦД 2-го типу погіршувався при підвищенні ІМТ (р<0,01 у чоловіків та р<0,05 у жінок), порівняно з аналогічним показником у хворих контрольної групи та ожирінні за абдомінальним типом (ОТ/ОС дорівнював 1,04±0,01 у чоловіків та 0,91±0,02 у жінок). Середній рівень ІМТ у чоловіків з гіпоандрогенією, жінок з гіпоандрогенією та жінок з гіперандрогенією достовірно перевищував аналогічний показник хворих з нормальним ІВА (р<0,05 у чоловіків; р1,3<0,05 і р2,3<0,01 у жінок). У всіх підгрупах з андрогенним дисбалансом виявлено підвищення ОТ/ОС (р<0,01у чоловіків; р1,3<0,05 і р2,3<0,05 у жінок).

Результати проведеного кореляційного аналізу довели, що у чоловіків і жінок 1-ї підгрупи існує обернений кореляційний зв'язок між величинами ІМТ та ІВА (r =-0,68; р=0,001) і r=-0,69; р= 0,04 відповідно); ОТ/ОС та ІВА (r =-0,69; р<0,001 у чоловіків і r=-0,68; р=0,04 у жінок). У пацієнток 2-ї підгрупи підмічено пряму залежність між показниками ІМТ та ІВА (r =+0,50; р=0,007), ОТ/ОС та ІВА ( r =+0,50; р=0,007). У всіх підгрупах хворих, незалежно від андрогенного балансу, виявлено прямий кореляційний зв'язок між ІМТ, ОТ/ОС та ІЧІ. За результатами багатофакторного регресійного аналізу встановлено достовірний зв'язок ІВА з ІМТ та ОТ/ОС у чоловіків з гіпоандрогенією.

У більшості хворих на СС у поєднанні з ЦД 2-го типу при аналізі показників ліпідного обміну знайдено виражені проатерогенні зміни ліпідного спектру крові: підвищення рівня ЗХС (р=0,04 у чоловіків і р=0,02 у жінок), КА (відповідно р=0,005 та р=0,004), ТГ (р=0,002 у чоловіків і р=0,002 у жінок), порівняно з показниками пацієнтів зі СС без діабету та зниження ХС ЛПВЩ (р=0,04 у чоловіків та р=0,003 у жінок).

Виявлені дисліпідемічні зміни переважали у хворих з андрогенним дисбалансом: зростали показники ЗХС (р<0,05), ХС ЛПНЩ (р<0,05 у чоловіків і жінок з гіперандрогенією), ТГ (р<0,05 у чоловіків; р1,3=0,002 і р2,3<0,001 у жінок) та КА (р1,3=0,02 і р2,3=0,002 у жінок) порівняно з 3-ю підгрупою обстежених та знижувався - ХС ЛПВЩ (р<0,05 у чоловіків і р<0,01 у жінок з гіперандрогенією).

Методом кореляційного аналізу визначено зв'язки між показниками ліпідного обміну та ІВА та ІЧІ (табл. 1).

Таблиця 1 - Коефіцієнти кореляції між рівнем ІВА, ІЧІ та показниками ліпідного спектру крові хворих на СС у поєднанні з ЦД 2-го типу

Показники	1-підгрупа	2-а підгрупа	3-я підгрупа
	r	Р	r	р	r	р
ЗХС	ІВА	чол.	-0,40	0,05			-0,30	0,12
		жін.	+0,25	0,51	+0,10	0,63	-0,32	0,08
	ІЧІ	чол.	+0,48	0,02			+0,41	0,03
		жін.	-0,64	0,07	+0,37	0,05	+0,42	0,02
ХС ЛПВЩ	ІВА	чол.	+0,58	0,02			+0,02	0,93
		жін.	+0,51	0,16	-0,55	0,01	+0,11	0,58
	ІЧІ	чол.	-0,66	<0,01			-0,38	0,04
		жін.	-0,69	0,04	-0,63	<0,01	-0,38	0,04
ХС ЛПНЩ	ІВА	чол.	-0,10	0,63			-0,13	0,52
		жін.	+0,29	0,44	+0,30	0,12	-0,19	0,31
	ІЧІ	чол.	+0,39	0,06			+0,45	0,02
		жін.	-0,37	0,32	+0,49	<0,01	+0,30	0,11
ТГ	ІВА	чол.	-0,43	0,03			-0,31	0,12
		жін.	-0,62	0,08	+0,56	0,01	-0,04	0,85
	ІЧІ	чол.	+0,49	0,01			+0,52	0,01
		жін.	+0,68	0,04	+0,57	<0,01	+0,38	0,04
КА	ІВА	чол.	-0,60	0,01			-0,20	0,31
		жін.	-0,20	0,60	+0,58	0,01	-0,29	0,13
	ІЧІ	чол.	+0,68	<0,01			-0,46	0,01
		жін.	-0,01	0,99	+0,69	<0,01	+0,57	0,01

Враховуючи існуючий кореляційний зв'язок між показниками ІВА та ІЧІ виконано багатофакторний регресійний аналіз, за результатами якого ІВА виявився незалежним предиктором підвищення ХС ЛПВЩ (р<0,0001), ТГ (р=0,035), КА (р=0,03) у жінок з гіперандрогенією.

Дослідженнями останніх років доведено, що клітини імунної системи відіграють важливу роль в атерогенезі, починаючи з перших проявів ушкодження стінки судин. Згідно з результатами нашого дослідження, перебіг СС при ЦД 2-го типу пов'язаний з імунним дисбалансом як клітинної, так і гуморальної ланок імунітету. У пацієнтів із СС та ЦД 2-го типу відмічено зниження рівня лімфоцитів (р<0,01), CD 3+ (р<0,01), ІРІ (р=0,003 у чоловіків та р=0,03 у жінок) та підвищення CD 19+ (р=0,005 у чоловіків і р<0,001 у жінок), ЦІК (р<0,001) та IgG (р=0,015 і р=0,04 у чоловіків і жінок відповідно), порівняно з аналогічним показником хворих контрольної групи. Крім цього, встановлено підвищення показників CD 16+ (р<0,01), CD 95+ (р<0,01).

Найбільш суттєві зміни імунної реактивності стосувалися хворих з андрогенним дисбалансом. При синдромі гіпоандрогенії спостерігали активацію гуморальної ланки імунітету - підвищення показників СD19+ (р<0,05); ЦІК (р<0,05) та IgG (р<0,05), порівняно з аналогічними показниками хворих з нормальним ІВА. У жінок з гіперандрогенією активувалася клітинна ланка імунітету - підвищувалися рівні CD 8+ (р<0,01), CD 16+ (р<0,05) та CD 95+ (р<0,05). Перебіг СС у поєднанні з ЦД 2-го типу при синдромі гіпоандрогенії супроводжувався підвищенням рівня лімфоцитів (р<0,05 у чоловіків р>0,05 у жінок), порівняно з результатами хворих з нормальним ІВА. У жінок з гіперанадрогенією відмічено протилежну картину - зниження рівня лімфоцитів (р<0,05). Результати проведеного кореляційного аналізу встановили пряму залежність між кількістю лімфоцитів у крові та ІВА (r=-0,38; р=0,005 у чоловіків та r=-0,37; р=0,002 у жінок).

З метою оцінки диференційованого лікування хворих на СС з ЦД 2-го типу було розподілено на дві підгрупи, співставимі за віком, андрогенним статусом та функціональним класом СС. 64 хворих (28 чоловіків і 36 жінок) отримували стандартне лікування. Решта - 46 хворих (21 чоловіків та 25 жінок) у комплексному лікування СС у поєднанні із ЦД 2-го типу застосовували гіпо-гіпермагнітотерапію. Оцінку ефективності стандартного лікування та комплексного із застосуванням гіпо-гіпермагнітотерапії проводили після стаціонарного лікування та через 3 місяці після його проведення.

Після базисного стаціонарного лікування кількість ангінозних приступів зменшилася на 25,9% (р<0,01) у чоловіків і на 27,7% (р<0,01) у жінок, хворих на СС і ЦД 2-го типу. Це дало змогу знизити добову дозу нітросорбіду в середньому на 16,0% (р<0,01) у чоловіків і на 19,7% (р<0,01) у жінок. Комплексне лікування хворих на стенокардію у поєднанні з ЦД 2-го типу при використанні гіпо-гіпермагнітотерапії було більш ефективним, ніж загальноприйнята базисна терапія. Кількість ангінозних приступів зменшилась на 44,7% (р<0,01) у чоловіків і 46,9% (р<0,01) у жінок, а добова доза нітросорбіду - на 31,4% (р<0,01) у чоловіків і на 34,6% (р<0,01) у жінок. Ефективність комплексної терапії за оцінкою важкості СС виявилася вищою, у порівнянні з базисною терапією.

Після стандартної терапії у хворих на СС із ЦД 2-го типу виявлено покращення показників якості життя за шкалами «фізична активність» на 8,6% (р<0,01) у чоловіків і на 8,1% (р<0,01) у жінок, «роль фізичних проблем в обмеженні життєдіяльності» - на 14,7% (р<0,01) у чоловіків і на 19,4% (р<0,01) у жінок, «біль» - на 10,9% (р<0,01) у чоловіків і на 14,3% (р<0,01) у жінок, «життєва активність» - на 5,3% (р<0,01) у чоловіків та 5,2% (р<0,01) у жінок, «загального сприйняття здоров'я» - на 4,9% (р<0,01) у чоловіків і на 9,1% (р<0,01) у жінок. Комплексна терапія з використанням гіпо-гіпермагнітотерапії більш ефективно впливала на показники якості життя: зростала кількість балів за шкалами «фізична активність» на 15% (р<0,01) у чоловіків і на 10,1% (р<0,01) - у жінок, «роль фізичних проблем в обмеженні життєдіяльності» - на 18,1% (р<0,01) у чоловіків і на 24,6% (р<0,01) у жінок, кількість балів за шкалою «біль» - відповідно на 17,0% (р<0,01) і на 20,6% (р<0,01), «сприйняття здоров'я» - 10,4% (р<0,01) і на 10,7% (р<0,01), «життєва активність» - на 11,0% (р<0,01) у чоловіків і на 14,6% у жінок. Крім цього, при застосуванні гіпо-гіпермагнітотерапії спостерігалася позитивна динаміка показників за шкалами «роль емоційних проблем в обмеженні життєдіяльності» (р<0,05) та «психічне здоров'я» (р<0,05).

Показники андрогенної забезпеченості після базового лікування змінилися лише у жінок 2-ї підгрупи. Виявлено підвищення на 19,6% ТЕЗГ (р<0,001) і зниження на 4,3% ЗТ (р<0,05). Застосування гіпо-гіпермагнітотерапії супроводжувалося позитивною динамікою показників андрогенної забезпеченості в усіх підгрупах з андрогенним дисбалансом. У чоловіків 1-ї підгрупи підвищилися показники ЗТ (Д=+14,5%; р<0,001) та ІВА (Д=+13,9%; р<0,05), у жінок з гіпоандрогенією - показник ІВА (Д=+32,9%; р<0,05). При гіперандрогенії у них виявлено зниження ЗТ (р<0,01), ІВА (р<0,01) та підвищення ТЕЗГ (р<0,001).

Зміни показників андрогенної забезпеченості залежали від виду досягнення компенсації діабету. У хворих, які отримували метформін підвищився рівень ТЕЗГ (на 9,9% у чоловіків (р<0,05) і на 16,2% у жінок (р<0,05)) та статистично недостовірно знижувався ІВА - на 9,2 і 27,8% відповідно у чоловіків та жінок (р>0,05). Після комплексної терапії з використанням метформіну і похідних сульфанілсечовини зростав показник ТЕЗГ - на 9,4% (р<0,05) у чоловіків і на 10,9% (р<0,05) у жінок. У жінок достовірно знизився рівень ІВА (р<0,05). У чоловіків, які приймали інсулінотерапію, підвищився ЗТ (Д=+ 8,4%; р<0,05) та ІВА (Д=+ 41,7%; р<0,01), у жінок - знизився ТЕЗГ на 21,9% (р<0,05) та підвищився ІВА на 28,4% (р<0,05). Застосування гіпо-гіпермагнітотерапії супроводжувалося статистично достовірним підвищенням середнього рівня ЗТ у чоловіків, незалежно від отримуваної цукрознижуючої терапії. Середній показник ЗТ після комплексної терапії зі застосуванням метформіну та гіпо-гіпермагнітотерапії підвищився на 11,9% (р<0,05), після метформіну і похідних сульфанілсечовини - на 5,4%, інсулінотерапії - на 7,4%, при застосовуванні діабетону - на 9,5%. У жінок, хворих на СС із ЦД 2-го типу, встановлено протилежну картину: середній рівень ЗТ після застосування комплексної терапії і метформіну знизився на 14,9% (р<0,01), метформіну і похідних сульфанілсечовини - на 8,0%. Суттєвої різниці в динаміці показників ЗТ після комплексного лікування зі застосуванням інсулінотерапії та похідних сульфанілсечовини не виявлено (р>0,05).

Однією з можливих причин зміни андрогенного забезпечення після цукрознижуючих препаратів та інсулінотерапії є вплив вказаних препаратів на рівень інсуліну та інсуліночутливість. Після терапії бігуанідами та комплексного лікування метформіном і похідними сульфанілсечовини виявлено зниження показників ІЧІ - на 21,5% (р<0,01) та 19,9% (р<0,01) у жінок і на 19,5% (р<0,05) та 29,6% (р<0,05) у чоловіків. Застосування похідних сульфанілсечовини та інсулінотерапії сприяло достовірному підвищенню середнього рівня інсуліну на 8,8% (р<0,05) та 6,9% (р<0,01) у жінок і 11,9% (р<0,05) та 5,3% (р<0,05) - у чоловіків. Встановлено здатність гіпо-гіпермагнітного поля покращувати чутливість до інсуліну незалежно від цукрознижуючої терапії. У всіх групах хворих на СС із ЦД 2-го типу відмічено зниження показника ІЧІ: на фоні прийому метформіну середній рівень ІЧІ у чоловіків знизився на 32,5% (р<0,01), у жінок - на 29,9% (р<0,05), комплексної терапії з використанням метформіну і похідних сульфанілсечовини - на 34,1% (р<0,05) у чоловіків і 30,5% (р<0,05) - у жінок, похідних сульфанілсечовини - на 23,8% (р<0,05) у чоловіків та 18,6% (р<0,05) - у жінок, при застосуванні інсулінотерапії відповідно на 13,0% і 10,6% (р<0,01). Встановлено більш суттєве підвищення показника інсуліну після проведення інсулінотерапії - на 24,6% (р<0,05) у чоловіків і на 37,1% (р<0,05) - у жінок; застосування похідних сульфанілсечовини - на 21,3% (р<0,01) у чоловіків і 11,9% (р<0,05) у жінок.

Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів з діагностики та лікування СС хворі отримували гіполіпідемічну терапію (24 пацієнти отримували аторвастатин, 25 - симвастатин, 15 - ловастатин). З метою вивчення впливу статинотерапії на андрогенну забезпеченість серед хворих, які отримували стандартне лікування, було сформовано дві підгрупи хворих. У першу підгрупу ввійшли 43 пацієнти, які отримували стандартні дози статинів (10 мг аторвастатину або 20 мг симвастатину або 20 мг ловастатину), 2-у підгрупу склали 21 хворих, які з метою досягнення терапевтичного ефекту приймали статини у високих дозах.

Вплив статинотерапї на показники андрогенної забезпеченості був дозозалежним. При прийомі високих доз статинів виявлено зниження середнього рівня ЗТ (р<0,05) та ІВА (р<0,05). У хворих, які отримували стандартні дози статинів, істотного впливу на показники андрогенної забезпеченості не виявлено (р>0,05).

Аналіз показників ліпідного обміну в процесі лікування показав позитивні зрушення в усіх групах, які отримували стандартне лікування, проте у хворих на СС у поєднанні із ЦД 2-го типу зміни ліпідного спектру крові виявилися більш суттєвими на фоні прийомі високих доз статинів. Виявлено зниження рівня ЗХС (Д=-7,8%; р<0,01) у чоловіків та Д=-8,4%; р<0,01 у жінок), ХС ЛПНЩ (Д=-15,4%; р<0,05 у чоловіків і Д=-11,9%; р<0,01); КА (Д=-19,5%; р<0,05 у чоловіків і Д=-7,6%; р<0,05 у жінок). Зміни ліпідного спектру крові у хворих, які отримували стандартні дози статинів, характеризувалися менш суттєвим, ніж при високих дозах, зниженням рівнів ЗХС (Д=-2,8%; р<0,01 у чоловіків і Д=-5,6%; р<0,01 у жінок), ХС ЛПНЩ (Д=-4,4%; р<0,05 у чоловіків і Д=-5,9%; р<0,01 у жінок), КА (Д=-8,3%; р<0,05 у жінок).

Дія гіпо-гіпермагнітотерапії зі застосуванням стандартних доз статинів статистично не відрізнялася від стандартного лікування з використанням високих доз статинів. Після комплексного лікування зі застосуванням гіпо-гіпермагнітотерапії показник ЗХС у чоловіків знизився на 7,0% (р<0,01), у жінок - на 8,3% (р<0,01), рівень ХС ЛПНЩ - на 11,2% (р<0,01) і 10,5% (р<0,01) відповідно; ТГ у чоловіків на 7,4% (р<0,05), у жінок на 9,0% (р<0,05). Підвищення ХС ЛПВЩ становило 15,4% (р<0,01) у чоловіків та 10,3% (р<0,05) у жінок.

З метою контролю безпечності лікування гіполіпідемічними засобами вивчали активність трансаміназ. У хворих, які отримували статини в стандартних дозах, виявлено несуттєве підвищення АлАТ на 13,7% у чоловіків і на 14,0% у жінок (р>0,05). У чоловіків, які отримували статини у високих дозах АсАТ підвищилося на 44%, а АлАТ - на 55,6%; у жінок - на 44,7% і 57,5% відповідно, що свідчило про гіршу переносимість гіполіпідемічної терапії високими дозами. Зміни активності печінкових ферментів після терапії гіпо-гіпермагнітним полем були аналогічними змінам, виявленим при застосуванні стандартних доз статинів - несуттєво підвищувався АлАТ у чоловіків на 11,1% і у жінок - на 10,2% (р>0,05).



ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведені теоретичні узагальнення та нове вирішення наукового завдання, яке полягає в покращенні діагностики та лікування хворих на стабільну стенокардію в поєднанні з цукровим діабетом 2-го типу на основі вивчення патогенетичної ролі порушення андрогенного балансу.

1. Стабільна стенокардія в поєднанні з цукровим діабетом 2-го типу характеризується порушенням андрогенного балансу: у 47,2% чоловіків і 13,4% жінок рівень ЗТ знижений, у 41,8% жінок - підвищений. У більшості пацієнтів зі стабільною стенокардією в поєднанні з цукровим діабетом 2-го типу зменшується концентрація ТЕЗГ (р<0,05), що зумовлює суттєве підвищення ІВА у жінок (р<0,01) і нівелює низький рівень ІВА у чоловіків (р>0,05).

2. Розвиток синдрому гіпоандрогенії у хворих на СС в поєднанні з ЦД 2-го типу, асоціюється з порушенням чутливості до інсуліну, тривалим перебігом захворювання, порушенням компенсації гіперглікемії, зловживанням алкоголем і курінням (р<0,05). Прояви гіперандрогенії частіше виявляють у жінок з тривалістю діабету до 5 років на фоні декомпенсації захворювання і підвищення рівня інсуліну та ІЧІ (р<0,05).

3. Клінічний перебіг стабільної стенокардії у хворих на цукровий діабет 2-го типу при андрогенному дисбалансі є тяжчим, характеризується атиповістю клінічних симптомів, частішою появою еквівалентів ангінозних приступів і зниженням якості життя. У них відмічено суттєве підвищення показника КІМ, який корелює з рівнем ІВА (р<0,05).

4. У більшості хворих на СС в поєднанні з ЦД 2-го типу, поряд з андрогенним дисбалансом, спостерігається підвищення рівня ІМТ та ОТ/ОС (р<0,05), які супроводжуються проатерогенними змінами ліпідного спектру крові: підвищенням показників ЗХС, ХС ЛПНЩ, ТГ, КА; зниженням - ХС ЛПВЩ (р<0,05). За результатами багатофакторного регресійного аналізу, існує незалежний вплив ІВА на показники ІМТ у чоловіків з гіпоандрогенією та рівня ХС ЛПВЩ, ТГ і КА у жінок з гіперандрогенією (р<0,05).

5. У більшості хворих на СС із ЦД 2-го типу перебіг захворювання на фоні порушення андрогенного гомеостазу характеризується імунним дисбалансом: активацією гуморальної ланки імунітету при синдромі гіпоандрогенії (підвищуються показники СD19+, ЦІК та IgG) і клітинної ланки імунітету при синдромі гіперандрогенії (підвищуються СD8+, СD16+ та СD95+). Встановлено зворотну залежність ІВА з рівнем лімфоцитів крові (р<0,001).

6. При лікуванні цукрознижуючими засобами у хворих на СС в поєднанні з ЦД 2-го типу порушується андрогенний баланс. Застосування бігуанідів і бігуанідів в комплексі з похідними сульфанілсечовини підвищує рівень ТЕЗГ (р<0,05), інсулінотерапія - ЗТ та ІВА (р<0,05). Застосування високих доз статинів у хворих стенокардію в поєднанні з цукровим діабетом 2-го типу знижує вміст ЗТ та ІВА (р<0,05).

7. Комплексне лікування хворих на СС з ЦД 2-го типу з використанням гіпо-гіпермагнітотерапії зменшує кількість ангінозних приступів, знижує потребу в нітросорбіді, покращує якість життя пацієнтів, нормалізує показники андрогенної забезпеченості (р<0,05), покращує чутливість до інсуліну, сприяє достовірному зниженню ЗХС, ЛПНЩ, ТГ і підвищенню ХС ЛПВЩ, що дозволяє знизити дозу статинів і зменшує кількість небажаних ефектів - підвищення концентрації АсАТ, АлАТ (р<0,05).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою своєчасного виявлення андрогенного дисбалансу як одного з незалежних факторів ризику ІХС у хворих на цукровий діабет 2-го типу доцільно проводити скринінгове визначення рівнів ЗТ, ТЕЗГ і на їх основі розраховувати ІВА.

2. Необхідно враховувати стан андрогенного забезпечення при застосуванні цукрознижуючої терапії та статинів, рекомендувати використання бігуанідів та високих доз статинів у жінок з синдромом гіперандрогенї, а інсуліну - в хворих з гіпоандрогенією.

3. Комплексна терапія зі застосуванням гіпо-гіпермагнітотерапії може бути успішно використана в хворих на СС в поєднанні ЦД 2-го типу для корекції порушень андрогенного балансу, ліпідного обміну, підвищення толерантності до фізичних навантажень, покращання якості життя.



СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Заремба Є. Х. Застосування ендогенного дихання у комплексному лікування хворих на стабільну стенокардію у поєднанні з цукровим діабетом 2-го типу / Є. Х. Заремба, О. С. Рибак, І. С. Шатинська-Мицик // Вісник наукових досліджень. - 2007. - №1. - С. 44 - 45. (Здобувачем проведено підбір клінічного матеріалу та підготовлено роботу до друку).

2. Заремба Є. Х. Застосування олії амаранту в комплексному лікуванні стенокардії в поєднанні з цукровим діабетом тип 2 / Є.Х. Заремба, О.С. Рибак // Фітотерапія. Часопис. - 2008. - №3. - С. 37 - 40. (Здобувачем проведено підбір клінічного матеріалу та підготовлено роботу до друку).

3. Заремба Є. Х. Застосування гіпо-гіпермагнітотерапії у хворих на стабільну стенокардію в поєднанні з цукровим діабетом тип 2 у практиці сімейного лікаря / Є. Х. Заремба, О. С. Рибак // Фітотерапія. Часопис.- 2008. - №1. - С. 47 - 50. (Здобувачем проведено підбір клінічного матеріалу та підготовано роботу до друку).

4. Заремба Є. Х. Вплив біодоступного тестостерону на перебіг стабільної стенокардії у хворих на цукровий діабет 2 типу / Є. Х. Заремба, О. С. Рибак // Практична медицина. - 2010. - №3. - С. 105 - 111. (Здобувачем проведено підбір клінічного матеріалу та підготовлено роботу до друку).

5. Заремба Є. Х. Вплив андрогенного дисбалансу на ліпідний обмін і показники імунної реактивності жінок, хворих на стабільну стенокардію в поєднанні з цукровим діабетом 2 типу / Є. Х. Заремба, О. С. Рибак // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. - 2011. - №2. - С. 67 - 74. (Здобувачем проведено підбір та дослідження клінічного матеріалу, статистичний аналіз отриманих результатів).

6. Заремба Є. Х. Методика застосування гіпо-гіпермагінтотерапії в комплексному лікуванні хворих на стабільну стенокардію в поєднанні із цукровим діабетом тип 2 / Є. Х. Заремба, О. С. Рибак // Інформаційний лист №78 - 2007. - 2 с. (Здобувачем проведено пошук та аналіз літературних джерел, частково проведено клінічні дослідження, підготовлено матеріали до друку).

7. Заремба Є. Х. Вплив гіпо- гіпермагнітотерапії на клінічну ефективність, рівень андрогенів і С-пептиду у хворих на стабільну стенокардію в поєднанні з цукровим діабетом тип 2 / Є. Х. Заремба, О. С. Рибак, І. С. Шатинська-Мицик // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції «Сучасні аспекти діагностики та лікування в кардіології і ревматології». - Вінниця. - 2007. - с.22 - 23. (Здобувачем проведено підбір та дослідження клінічного матеріалу, статистичний аналіз отриманих результатів).

8. Заремба Є. Х. Патогенетичне обґрунтування застосування ендогенного дихання у хворих з стенокардією в поєднанні з цукровим діабетом ІІ тип / Є. Х. Заремба, О. С. Рибак // Тези доповідей. ХІ конгрес світової федерації українських лікарських товариств. - Полтава - Київ - Чикаго. - 2006. (Здобувачем проведено підбір та дослідження клінічного матеріалу, статистичний аналіз отриманих результатів).

9. Заремба Є. Х. Андрогенна функція у хворих на стабільну стенокардію в поєднанні з цукровим діабетом 2-го типу / Є. Х. Заремба, О. С. Рибак, І. С. Шатинська-Мицик // Матеріали VІІІ Національного конгресу кардіологів України. Український кардіологічний журнал. - 2007. - №5. - С. 205. (Здобувачем проведено підбір та дослідження клінічного матеріалу, статистичний аналіз отриманих результатів).

10. Заремба Є. Х. Роль андрогенів в розвитку стенокардії при цукровому діабеті тип 2 у жінок / Є. Х. Заремба, О. С. Рибак, І. С. Шатинська-Мицик // Матеріали ІІІ Південно-Української науково-практичної конференції «Лікування хвороб серцево-судинної системи та асоційованої патології - міст з минулого в майбутнє». - Одеса. - 2008. - С. 38 - 39. (Здобувачем проведено підбір та дослідження клінічного матеріалу, статистичний аналіз отриманих результатів).



АНОТАЦІЯ

Капустинська О. С. Особливості перебігу стабільної стенокардії в поєднанні з цукровим діабетом 2-го типу та методи корекції метаболічних порушень гіпо-гіпермагнітотерапією. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби. - Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України. - Львів, 2011.

Робота присвячена вивченню андрогенного забезпечення хворих на СС в поєднанні з ЦД 2-го типу, його впливу на клінічний перебіг стенокардії, показники ліпідного обміну, маси тіла, імунної реактивності організму та обґрунтування корекції метаболічних порушень за допомогою гіпо-гіпермагнітотерапії. Обстежено 120 хворих на СС в поєднанні з ЦД 2-го типу, які перебували на лікуванні в кардіологічному та терапевтичному відділеннях Львівської комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги. Перебіг СС в хворих на ЦД 2-го типу супроводжується розвитком андрогенного дисбалансу, який посилюється зі збільшенням тривалості діабету, рівня гіперглікемії, у курців, при зловживанні алкоголем і залежить від інсуліночутливості. Розвиток андрогенного дисбалансу супроводжується важким атиповим перебігом стенокардії, збільшенням маси тіла за абдомінальним типом, дисліпідемічними змінами, порушеннями імунної реактивності організму. На показники андрогенної забезпеченості вливають терапія гіпоглікемічними та високі дози гіполіпідемічних засобів. Комплексне лікування хворих на СС в поєднанні з ЦД 2-го типу з використанням гіпо-гіпермагнітотерапії зменшує кількість ангінозних приступів, дозу нітросорбіду, прояви андрогенного дисбалансу, володіє седативним ефектом, покращує чутливість до інсуліну, сприяє корекції дисліпідемії.

...