Ендоваскулярні втручання у хворих з атеросклеротичним ураженням декількох артеріальних басейнів

Размещено на http://www.allbest.ru/

НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ

імені О.О. ШАЛІМОВА

УДК 616.13-007.271/272-089:617/58-616/132.2

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЕНДОВАСКУЛЯРНІ ВТРУЧАННЯ У ХВОРИХ З АТЕРОСКЛЕРОТИЧНИМ УРАЖЕННЯМ ДЕКІЛЬКОХ АРТЕРІАЛЬНИХ БАСЕЙНІВ

Колісник Володимир Олександрович

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному інституті хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова НАМН України, м. Київ

Науковий керівник: доктор медичних наук, ФУРКАЛО Сергій Миколайович, Національний інститут хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова НАМН України, відділ ендоваскулярної хірургії та ангіографії, завідувач

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук професор КАЛИТА Микола Якович, Національний інститут хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова НАМН України, відділ трансплантації та хірургії печінки, головний науковий співробітник

член-кореспондент НАН України доктор медичних наук професор РУДЕНКО Анатолій Вікторович, Національний інститут серцево-судинної хірургії імені М. М. Амосова НАМН України, відділення хірургії ішемічної хвороби серця, завідувач.

Захист відбудеться 13.05.2011 р. о годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 при Національному інституті хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова НАМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного інституту хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова НАМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

Автореферат розісланий 4.03.2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук Литвиненко О. М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Атеросклероз є основною причиною смертності й інвалідизації працездатного населення України. Так, смертність від серцево-судинних і цереброваскулярних захворювань у 2009 р. становила 790,4 на 100 тис. населення (В. М. Коваленко, 2009). Атеросклероз є системним захворюванням, яке часто не обмежується ураженням одного судинного басейну (G. Steg, D. L. Bhatt, 2007). Атеросклеротичне ураження кількох судинних басейнів, як правило, характеризується більш вираженими клінічними проявами, несприятливим прогнозом, оперативне лікування таких хворих супроводжується підвищеним ризиком виникнення ускладнень і летального кінця (П. І. Нікульніков, 2006; В. Г. Мішалов, 2006). Показники пґятирічного виживанння хворих за комбінованого ураження кількох судинних басейнів не перевищують 50 - 60% (M. J. Alberts, 2009). Найбільш частим і несприятливим є поєднання атеросклерозу вінцевих артерій і брахіоцефальних судин (у 10 - 40% спостережень), ниркових артерій (у 10 - 22%), та черевної частини аорти або артерій нижніх кінцівок (у 16 - 35%). Консервативне лікування хворих при поширеному атеросклерозі малоефективне, а за наявності критичного стенозу артерій життєво важливих органів - безперспективне. У той же час, після хірургічного втручання на артеріях одного басейну підвищується ризик виникнення ускладнень у супутньому ураженому судинному регіоні. Впровадження в клінічну практику ендоваскулярних втручань дозволило оптимізувати тактику лікування пацієнтів певних категорій, особливо за тяжкого перебігу захворювання. Інтервенційні ендоваскулярні втручання у деяких категорій хворих вважають стандартом надання медичної допомоги. Насамперед, це стосується пацієнтів з ішемічною хворобою серця з нестабільним перебігом, гострим інфарктом міокарда, вазоренальною гіпертензією. Сучасні тенденції в медицині характеризуються широким впровадженням мініінвазивних методів, що дозволяють безпечно лікувати навіть тяжко хворих. Виходячи з цих обставин, питання оптимізації лікувальних заходів у хворих з мультифокальним атеросклерозом є актуальним, а впровадження в клінічну практику сучасних ендоваскулярних методів при поширеному атеросклерозі може суттєво поліпшить результати хірургічного лікування цього контингенту хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках комплексної науково-дослідної роботи відділу ендоваскулярної хірургії та ангіографії НІХТ імені О. О. Шалімова НАМН України за темою: «Удосконалення схеми антиагрегантної терапії при ендоваскулярних втручаннях в різних судинних басейнах» (номер державної реєстрації 0107U011459). Автор є співвиконавцем зазначеної роботи.

Мета і завдання дослідження. Метою дослідження є поліпшення безпосередніх і віддалених результатів ендоваскулярного й комбінованого лікування хворих з мультифокальним атеросклерозом, обґрунтування рекомендацій до диференційованого ведення хворих на підставі визначення клінічної значущості атеросклеротичного ураження в різних судинних басейнах. атеросклеротичний ендоваскулярний судинний диференційований

Відповідно до поставленої мети сформульовані наступні завдання дослідження.

1. Вивчити частоту комбінованих атеросклеротичних уражень різних судинних басейнів.

2. Вивчити особливості клінічного перебігу атеросклеротичного ураження різних артеріальних басейнів.

3. Розробити показання до виконання симультанних та етапних ендоваскулярних втручань при ураженні брахіоцефальних судин, вінцевих, ниркових і периферійних артерій. Вивчити безпосередні результати ендоваскулярних операцій.

4. Розробити показання до використання комбінованої тактики - ендоваскулярних і хірургічних втручань.

5. Вивчити частоту рестенозу судин різних артеріальних басейнів та потребу у виконанні повторних втручань, їх безпосередню ефективність.

6. Провести порівняльний аналіз показників виживання після комбінованого консервативного лікування.

7. Вивчити вплив ендоваскулярної та хірургічної корекції на перебіг захворювання, частоту негативних серцево-судинних подій (МАСЕ) у віддаленому періоді.

Об'єкт дослідження - атеросклеротичне ураження сегментів кількох артеріальних басейнів.

Предмет дослідження: ангіографічні методи діагностики та лікування атеросклеротичних уражень декількох артеріальних басейнів.

Методи дослідження: загальноклінічні, електрокардіографія, ехокардіографія, дуплексне сканування, компґютернотомографічна ангіографія, багатопроекційна

панангіографія, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення наукового завдання, що передбачає поліпшення результатів лікування хворих з мультифокальним атеросклерозом (МА) шляхом застосування ендоваскулярного й комбінованого хірургічного лікування хворих, спрямованого на попередження й лікування ускладнень, рестенозу судин, зниження летальності, збільшення тривалості життя пацієнтів. Запропоновані нові діагностичні й хірургічні підходи до лікування МА. Вперше проведений скринінг хворих з застосуванням високоінформативних інвазивних і неінвазивних методів дозволив визначити поширення і клінічну значущість поєднаного ураження різних басейнів артеріального русла. Вперше доведені клінічна доцільність, технічна можливість та безпечність здійснення симультанних та етапних ендоваскулярних втручань при атеросклеротичному ураженні кількох судинних басейнів. Запропонована тактика комбінованого ендоваскулярного й хірургічного лікування, доведена її ефективність. Вперше вивчений клінічний перебіг захворювання у віддаленому періоді після проведення ендоваскулярного і комбінованого лікування, доведено необхідність та ефективність виконання повторних ендоваскулярних втручань. Проведений порівняльний аналіз ефективності хірургічного та консервативного лікування за тривалого спостереження. За результатами порівняльного аналізу доведені переваги інтервенційного та хірургічного підходу перед медикаментозним.

Практичне значення одержаних результатів. Аналіз результатів проведеного дослідження свідчать про ефективність застосування ендоваскулярних втручань у хворих з приводу МА. Обґрунтовано доцільність використання ендоваскулярних і комбінованих втручань у хворих з поширеним атеросклерозом з огляду на ступін ризику. Відпрацьовані методика здійснення втручань, послідовність і медикаментозне забезпечення у госпітальному та диспансерному періодах, метод відбору хворих до виконання повторних втручань. Обґрунтовані рекомендації щодо лікувальної тактики у хворих з МА.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем визначені напрямок, мета і завдання дослідження. Автором особисто проведений патентно-інформаційний пошук, проаналізовано літературу за темою дисертації. Дисертант безпосередньо брав участь у виконанні значної частини обстежень і ендоваскулярних втручань. Здобувачем проаналізовані особисто безпосередні і віддалені результати лікування досліджуваних хворих, а також самостійно відібрані, обстежені і проаналізовані віддалені результати консервативного лікування хворих групи порівняння. Проведено статистичну обробку й науковий аналіз одержаних результатів дослідження на підставі чого підготовлені до друку наукові статті у профільних виданнях, підготовлена до захисту дисертація. Здобувач не використовував розробки співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали і положення дисертаційної роботи викладені й обговорені на: ХХІ з?їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005); Південно-Українських науково-практичних конференціях (Одеса, 2007, 2009); ХХІІ з?їзді хірургів України (Вінниця, 2010); з?їзді Асоціації судинних хірургів і ангіологів України (Донецьк, 2010); ХІ Національному конгресі кардіологів України (Київ, 2010).

Публікації за темою дисертації. За матеріалами дисертації опубліковані 14 наукових робіт, у тому числі 9 - у спеціалізованих журналах, включених до переліку видань, рекомендованих ВАК України, 5 - у вигляді тез доповідей на наукових конференціях, з?їздах, конгресах.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 183 сторінках друкованого тексту, складається з вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 18 таблицями і 23 рисунками. Список використаних джерел літератури містить 266 посилань.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Робота базується на результатах проспективного обстеження 140 пацієнтів з мультифокальним атеросклерозом віком від 42 до 77 років, у середньому (63,8 ± 6,1). Обстеження, лікування й аналіз клінічного перебігу поєднанного атеросклеротичного ураження проведені на базі відділу ендоваскулярної хірургії та ангіографії НІХТ імені О. О. Шалімова НАМН України, а також відділень кардіології та судинної хірургії обласної клінічної лікарні м. Одеси в період з 2003 по 2009 p.

Проаналізовані результати хірургічної реваскуляризації, проведеної з використанням ендоваскулярних та комбінованих методів у 110 пацієнтів (основна група). До контрольної групи включені 30 пацієнтів, яким проводили тільки медикаментозну терапію в звґязку з відмовою від будь-яких втручань. Критеріями включення у дослідження були наявність клінічно вагомого поєднаного атеросклеротичного ураження декількох артеріальних басейнів. Завданням дослідження було визначення частоти виникнення негативних серцево-судиних подій після хірургічного лікування та впливу останнього на клінічний перебіг мультифокального атеросклерозу, а також розробка рекомендацій щодо оптимізації комплексної діагностики уражень кількох артеріальних басейнів й стратегії оперативного лікування. Діагноз атеросклеротичного оклюзійно-стенозуючого ураження відповідного басейну й показання до оперативного лікування встановлювали на підставі аналізу результатів клінічних і інструментальних досліджень відповідно до рекомендацій ACC/AHA (2005), Європейського товариства кардіологів (2007).

В основній групі ендоваскулярні операції здійснені у 74 (67,3%), а комбіновані ендоваскулярні та відкриті хірургічні втручання - у 36 (32,7%) хворих.

В цій групі переважали чоловіки - 85 (77,3%), і понад 70% хворих були віком від 50 до 69 років. Основні фактори ризику виявлені у 86 (78,1%) хворих, в тому числі артеріальна гіпертензія - у 82 (74,5%), цукровий діабет ІІ типу - у 18 (16,4%), гіперхолестеринемія - в 11 (10%), паління - у 17 (15,5%), ожиріння І-ІІ ступеня - у 9 (8,2%). Поєднання трьох факторів ризику і більше (як маркер поширеного атеросклерозу) відзначене у 24 (21,9%) пацієнтів, що корелювало з ураженням більш ніж у двох артеріальних басейнах у 19 хворих цієї групи. Тривалість захворювання від моменту виникнення клінічних проявів ураження першого артеріального басейну до включення в дослідження становила від 1,5 до 18 років, у середньому (4,7 ± 3,6) року. Постійно антиангінальні, антигіпертензивні, контролюючі фактори ризику засоби застосовували 89 (80,1%) пацієнтів, а інші - медикаментозне лікування проводили ситуаційно.

Як правило, приводом для звернення були тяжкі клінічні прояви переважно з боку одного артеріального басейну при помірній вираженісті симптомів супутнього ураження (у 84 хворих). У 26 пацієнтів відзначалися комбіновані клінічні взаємообтяжливі симптоми з боку двох обо більше басейнів. У 79 (71,8%) хворих виявлено вагоме атеросклеротичне ураження двох судинних басейнах, у 31 - більш ніж у 2. У більшості пацієнтів, включених у дослідження, як в основній, так і контрольній групі, виявляли ознаки ішемічної хвороби серця і задокументований коронарний атеросклероз.

Пацієнтам проведені загальноклінічні та біохімічні дослідження, електрокардіографія у 12 відведеннях, двомірна ехокардіоскопія, дуплексне сканування ниркових артерій і брахіоцефальних судин, транскраніальна допплерографія, КТ-ангіографія, селективна багатопроекційна коронарографія в поєднанні з артеріографією ураженого судинного басейну, визначення кісточково-плечового індексу. Основним методом діагностики вважали панангіографію, за результатами якої приймали рішення про тактику оперативного лікування.

Характеристика оперативних втручань. В залежності від локалізації виявлених уражень хворих основної хірургічної групи розподілено на чотири підгрупи. Поєднане ураження вінцевих і сонних артерій є найбільш тяжкою і прогностично несприятливою патологією. Як правило, його виявляють у хворих з розповсюдженним атеросклерозом. За нашими даними, клінічно значуще ураження сонних артерій виявилося у 16,2% пацієнтів з ішемічною хворобою серця під час проведення коронарографії та ангіографії брахіоцефальних артерій у 80 послідовних пацієнтів. Ендоваскулярні та комбіновані з стандартними операціями на сонних і вінцевих артеріях (ВА) виконані у 28 пацієнтів. Чоловіків було 25 (89,3%), вік пацієнтів у середньому складав (64,5 ± 8,7) року. Клінічний перебіг був досить тяжким: у 85,7% хворих відзначена стенокардія напруги III-IV ФК; відомості в анамнезі про інфаркт міокарда були у 20 (71,4%). Скоротлива функція міокарда, за показником фракції викиду, вимірюваній під час ехокардіоскопії становила (46,1 ± 5,3)%. Клінічними проявами атеросклерозу брахіоцефальних судин були наслідки гострого порушення кровообігу головного мозку та транзиторні ішемічні атаки - відповідно у 7 (25%) та 11 (39,2%) хворих. У 25 (89,3%) пацієнтів початком захворювання були клінічні ознаки ішемічної хвороби серця, у 3 - цереброваскулярні симптоми. Тривалість спостереження клінічних ознак поширеного атеросклерозу, за даними медичної документації, від 1 до 7,2 року.

За даними ангіографії у 12 пацієнтів ураження локалізувалось тільки у внутрішній сонній артерії, у 16 - в зоні біфуркації з залученням загальної та внутрішньої сонних артерій. Однобічне ураження каротідних судин виявлене у 21 (75%) хворих, білатеральне - у 7 (25%). У двох пацієнтів діагностоване критичне стенозування початкового відділу хребтової артерії. Ступінь стенозування судин ПГС становила у середньому (76,7 ± 6,2)%, у 3 спостереженнях - перевищувала 95%.

За результатами селективної коронарографії ураження однієї ВА відзначене у 2 (7,1%) пацієнтів, двох ВА - у 5 (17,9%), а трьох ВА - у 21 (75%). Ступінь стенозу ВА становила у середньому (88 ± 9,2)%. Ендоваскулярні втручання виконані у 19 хворих, причому в 11 з них - стентування ВА і сонних артерій здійснене симультанно в одну сесію, у 8 - втручання проведені етапно. Комбіновані ендоваскулярні з відкритими хірургічними операціями - стентування брахіоцефальних артерій з подальшим аорто-вінцевим шунтуванням (АВШ) - здійснені у 9 хворих. Загалом, імплантовано 54 коронарних стентів, з них 35 - з лікувальним покриттям (у середньому 2,8 стента на одного пацієнта). В більшості спостережень елютінг-стентування проводили в проксимальних сегментах, а також в сегментах за довжини стенозу понад 30 мм и діаметра меньш ніж 2,75 мм. Ступінь резидуального стенозу після імплантації стентів у вінцевих артеріях не перевищувала (9,4 ± 5,2)%. В брахіоцефальні артерії імплантовано 34 стента, що самі розкриваються, в усіх випадках з застосуванням нейропротекції. У хворих, яким проведене АВШ, взагалі накладено 24 венозних трансплантата (у середньому 2,7 шунта на одного пацієнта).

За 3 доби до ендоваскулярного втручання пацієнту призначали аспірин 100 мг в поєднанні з клопідогрелем 75 мг на добу або проводили навантажувальну терапію з використанням клопідогрелю 300-600 мг за 1 добу до операції. Протягом 1-ї доби після стентування здійснювали інтенсивне спостереження, і за підвищенного ризику виникнення тромботичних ускладнень проводилася гепаринотерапія по 1000 ОД за годину (цільовий АЧТЧ 180 с). За неускладненої процедури з 2-ї доби проводили дезагрегантну терапію: 100 мг аспірину, 75 мг клопідогрелю. За підвищеного ризику виникнення тромботичних ускладнень дозу клопідогрелю збільшували до 150 мг на добу протягом 5-7 діб.Кількість контрастної речовини (омніпак 350, ультравіст 370) витраченої під час інтервенцій на ВА становила у середньому (210 ± 30) мл, на сонних артеріях - (170 ± 25) мл.

Безпосередній клінічний результат був добрим або задовільним у 27 (96,4% ± 3,5%) з 28 пацієнтів, незадовільний - в 1 (3,6%). Негативні епізоди МАСЕ на госпітальному етапі спостерігали у 3 (10,7%) пацієнтів, з них у двох (7,2%) - виникла транзиторна ішемічна атака з регресом неврологічних симптомів у сроках до 24 годин, та один (3,6%) хворий помер на 4-ту добу після аорто-вінцевого шунтування. На госпітальному етапі вагомих кровотеч або контраст-індукованої нефропатії не зафіксовано.

Повна реваскуляризація міокарда досягнута у 81,8% пацієнтів після ендоваскулярного втручання та в усіх випадках після комбінованого лікування. Безпосередня ефективність втручання на ВА відзначалася значною ефективністю. Після реваскуляризації міокарда з 24 хворих, у яких виявляли стенокардію напруження ІІІ-ІV ФК, у 22 відзначене поліпшення стану до І-ІІ ФК. За результатами контрольного тесту N-рахунку перед випискою з стаціонару відзначалося поліпшення інтелектуально-мнестичних функцій у 19 пацієнтів і стабілізація внутрішньомозкової гемодинаміки за даними транскраніальної допплерографії. Тривалість спостереження у віддаленному періоді становила у середньому (24,1 ± 9,2) міс.

Частота епізодів МАСЕ у віддаленному спостереженні становила 7,2%, включаючи 1 (3,6%) хворого, який помер, і 1 (3,6%) - у якого виник не-Q інфаркт міокарду. Погіршення стану протягом періоду спостереження відзначене у 8 (28,5% ± 8,5%) пацієнтів. Повторна реваскуляризація здійснена у 8 (28,5% ± 8,5%) з 28 пацієнтів, протягом першого року ці операції виконані у 5 (17,8% ± 7,2%) пацієнтів.

Таким чином, як свідчать безпосередні результати перевагами ендоваскулярних методів у хворих з тяжким ураженням ВА і сонних артерій є зниження ризку виникнення періопераційних ускладнень у порівнянні з таким при комбінованому лікуванні, а також відсутність септичних ускладнень та ураження черепних нервів за високої ефективності та малої травматичності. Інтервенції на сонних артеріях, здійснені перед АВШ успішні у пацієнтів за високого ризику періопераційної гіпоперфузії головного мозку під час виконання АВШ. Встановлено високу ефективність стентування сонних артерій з нейропротекцією, тільки у 2 хворих з 28 відзначено транзиторну ішемічну атаку.

Одним з найбільш поширених видів атеросклеротичного ураження при МА є ураження вінцевих і ниркових артерій. Частота такого поєднаного ураження у 150 пацієнтів з ішемічною хворобою серця і супутньою артеріальною гіпертензією становила у нашому дослідженні 22%, а в підгруппі з 65 хворих з ураженням 3 ВА гемодінамічно значущий стеноз ниркових артерій виявлений у 18 (27,6%).

Ендоваскулярні й комбіновані операції на ВА і ниркових артеріях виконані у 42 пацієнтів, з них чоловіків було - 33 (78,6%). Атеросклеротичне ураження ВА і ниркових артерій характеризується вираженістю клінічних проявів. Як правило, відзначали супутню артеріальну гіпертензію, що формувала гіпертрофію міокарда і зумовлювала збільшення потреб міокарда у забезпеченні киснем, що не відповідало можливостям стенозованих ВА. В усіх пацієнтів виявляли симптоми ураження двох судинних басейнів, це потребувало проведення інвазивних досліджень, які є основними діагностичними методами, що дозволяють прийняти рішення про можливість і доцільність виконання оперативного втручання.

За даними селективної коронарографії ураження 3 головних ВА виявлене у 26 (61,9%), двох ВА - у 10 (23,8%), однієї ВА - у 6 (14,3%) хворих. Загалом стенозованних більш ніж на 70% сегментів ВА було 119. З них типу А (за класифікацією АСС/АНА, 2005) відповідали 32 (26,9%), типу В - 67 (56,3%), типу С - 20 (16,8%) сегментів. Скорочувальна функція міокарду лівого шлуночка в цілому була достатньою, фракція викиду за даними ехокардіоскопії становила (51,0 ± 7,4)%.

Під час проведення абдомінальної аортографії стеноз однієї ниркової артерії виявлений у 29 (69,1% ± 7,1%) пацієнтів, білатеральний стеноз - у 12 (28,5% ± 6,9%), стеноз артерії єдиної нирки - в 1 (2,3%).

Ангіографічні дослідження обох басейнів проводили в одну сесію почергово, за стандартною методикою. Етапність виконання втручань визначали за тяжкістю клінічних проявів. При застосуванні ендоваскулярного лікування в усіх хворих первинно виконані інтервенції на ВА. У 84% хворих ендопротезування ниркових артерій здійснене в зоні устя і проксимальному сегменті. У 29 (69,1%) пацієнтів з приводу однобічного стенозу ниркової артерії, у 12 (28,5%) - за білатерального ураження, а також в 1 (2,3%) хворого з стенозом артерії єдиної нирки втручання виконані загалом на 54 сегментах ниркових артерій та на 119 сегментах ВА. Ураження правої ниркової артерії відзначене у 20 (37,1%) хворих, лівої - у 34 (62,9%). Ступінь стенозу ниркових артерій за даними програмного вимірювання ангіограм становила від 65 до 95%, у середньому (76 ± 9)%; ВА - від 65 до 100%, у середньому (84 ± 11)%. Взагалі імплантовано 54 ренальних балон-розширювальних стентів (1,3 стента на одного пацієнта), 96 вінцевих стентів (2,8 стента на одного пацієнта), у 8 хворих, яким здійснене АВШ, накладені 23 венозних трансплантата (у середньому 2,8 шунта на одного пацієнта). Таким чином, з 42 хворих ендоваскулярні втручання (рентгеноендоваскулярна дилатація або імплантація ВМS/DES стентів у ВА в поєднанні з ангіопластикою або стентуванням ниркових артерій) виконані у 34, комбінованні (АВШ в поєднанні з рентгеноендоваскулярною імплантацією ренального стента) - у 8 пацієнтів.

Безпосередній технічний успіх досягнутий в усіх спостереженнях, при цьому частота резидуального стенозу становила від 0 до 19%, у середньому (5,7 ± 2)% за даними автоматичного вимірювання ангіограм. Безпосередній хороший або задовільний клінічний результат відзначений у 41 (97,6% ± 2,4%) з 42 пацієнтів (Р < 0,05), незадовільний - в 1 (2,3%). Епізоди МАСЕ на госпітальному етапі спостерігали у 2 (4,7%) пацієнтів (табл. 1).

В 1 (2,3%) хворого виникла транзиторна ішемічна атака, з регресом неврологічних симптомів у сроки до 24 год, в 1 (2,3%) - виникла необхідність переходу на постійний гемодіаліз внаслідок прогресування ниркової недостатності. Фатальний інфаркт міокарда на госпітальному етапі в цій підгрупі пацієнтів не спостерігали, всі пацієнти живі. Повна реваскуляризація міокарда досягнута у 91,2% пацієнтів, яким здійснене ендоваскулярне втручання та в усіх пацієнтів після комбінованого лікування. Безпосередні результати втручання на ВА характеризувалися значною ефективністю, після реваскуляризації міокарда з 34 хворих, у яких виявляли стенокардію напруження ІІІ-ІV ФК, у 32 - відзначено позитивну динаміку, їх стан оцінений не вище І-ІІ ФК .

Таблиця 1 - Безпосередні результати реваскулярізації ВА і ниркових артерій

Епізоди МАСЕ у віддаленому періоді виникли у 6 (14,2% ± 5,3%) з 42 хворих, при цьому в перші 12 міс спостереження - у 4 (9,5% ± 4,5%), у подальшому - у 2 (4,7%). В 1 (2,3%) хворого виник не -Q інфаркт міокарда, в 1 (2,3%) - інсульт, що спричинило летальний кінець; у 2 (4,7%) - Q- інфаркт міокарда з фатальним кардіогенним шоком, та ще у 2 (4,7%) - смерть від не кардіоваскулярних причин. Повторне погіршення стану в зв?язку з прогресуванням стенокардії або стійким підвищенням артеріального тиску відзначалось у 9 (21,4% ± 6,3%) пацієнтів, що, як правило, було пов?язане з виникненням рестенозу або прогресуванням атеросклерозу в інших сегментах судин. У більшості з них здійснені повторні ендоваскулярні втручання. Повторна реваскуляризація проведена в 11 (26,1% ± 6,7%) пацієнтів, протягом першого року - у 7 (16,6% ± 5,7%).

У віддаленому періоді стабілізація стану (стенокардія не вище II ФК) відзначена у 35 (94,5% ± 3,8%) з 37 пацієнтів (p = 0,04), у 2 (5,5%) - зберігалась стенокардія напруження III - IV ФК. Стабілізація систолічного артеріального тиску на рівні 150 мм рт. ст., діастолічного - 90 мм рт. ст. на тлі застосування не більше 2 антигіпертензивних препаратів виявлена у 34 (91,9% ± 4,5%) з 37 пацієнтів.

Отже, віддалений клінічний результат оцінений як позитивний у 33 (78,5% ± 6,3%) пацієнтів, у 3 (7,1% ± 3,9%) - позитивна динаміка не виявлена, у 6 (14,2% ± 5,3%) - віддалений клінічий результат несприятливий.

Результати проведених нами ендоваскулярних втручань свідчать про можливості принципово нових, високоефективних методів лікування поєднаної патології. Крім того, при спостереженні протягом у середньому 26,7 міс відзначена значно менша потреба в медикаментозній підтримці (зокрема, групи препаратів антигіпертензивної дії та нітропрепаратів) у порівнянні з такою після консервативного лікування. Це дозволяє вважати запропонований нами підхід оптимальним, сучасним, рекомендованим до застосування в клініці.

Оперативні втручання з приводу гемодинамічно вагомого ураження ВА і периферійних артерій або черевної частини аорти виконані у 20 хворих віком у середньому (61,3 ± 5,2) року. З них чоловіків 17 (85%). За поєднаного атеросклеротичного ураження ВА і периферійних артерій відзначали виражені клінічні ознаки ішемічної хвороби серця, а також симптоми облітеруючого атеросклерозу нижніх кінцівок. Стенокардія напруження III-IV ФК діагностована у 85% хворих, крупновогнищевий інфаркт міокарда раніше перенесли 75%. У 13 хворих (18 уражених кінцівок) відзначали переміжну кульгавість, при цьому дистанція, яку хворий проходив до появи болю становила від 200 до 500 м -у 6 пацієнтів, до 200 м - у 7. Прояви хронічної артеріальної недостатності (ХАН) II стадії відзначені у 13, а III стадії - у 4 хворих.

В одного пацієнта виявлене атеросклеротичне ураження дистального сегменту черевної частини аорти, у 3 - її аневризма в інфраренальному відділі діаметром понад 5 см. Ангіографічне дослідження ВА і периферійних артерій проводили в одну сесію за стандартною методикою. За даними селективної коронарографії, ураження трьох головних ВА виявлене у 13 (65%), двох ВА - у 6 (30%), однієї ВА - в 1 (5%). Загалом стеноз більш ніж 70% просвіту ВА виявлений у 52 сегментах. З них типу А відповідали 26,9%, типу В - 55,7%, типу С - 17,4%. Скоротлива функція міокарда лівого шлуночка в цілому була достатньою, фракція викиду за даними ехокардіоскопії становила (54 ± 9,2)%.

Аневризма черевної частини аорти діагностована у 4 пацієнтів, кількість ураженних клубово-стегнових сегментів - 21, стегново-підколінних - 11, підколінно-гомілкових - 2, загальна кількість ураженних сегментів 38. Ураження артерій однієї нижньої кінцівки виявлене у 9 пацієнтів, двох - у 7, полісегментарне - у 8. Ступінь стенозу периферійних артерій від 65 до 100%, протяжність зони стенозу від 2 до 19 см.

Таким чином, у 20 пацієнтів за наявності гемодинамічно значущого ураження в 52 ВА і 38 сегментах периферійних артерій встановлені показання до реваскуляризації в двох судинних басейнах. Симультанні ендоваскулярні втручання виконані у 8 пацієнтів, ендоваскулярні етапні - у 3. Комбіновані відкриті та ендоваскулярні операції проведені у 9 хворих. У 5 з них першим етапом здійснювали АВШ з подальшою ендоваскулярною імплантацією в строки від 9 до 90 діб нітінолових стентів на рівні аорто-клубового сегмента. У 2 пацієнтів етапно (в межах від 2 до 11 міс) виконана хірургічна корекція у басейні ВА та ендоваскулярне протезування аневризми черевної аорти, ще у 2 - стентування ВА, у подальшому - відкрите стегново-гомілкове шунтування і резекція аневризми черевної частини аорти.

Взагалі імплантовано 36 вінцевих стентів у 13 пацієнтів (у середньому 2,7 стента на одного хворого), причому у більшості (66,6%) спостережень застосовували стенти з лікувальним покриттям. Під час ендоваскулярних втручань на артеріях нижніх кінцівок загалом у 16 хворих імплантовані 23 периферійних стента, у 3 - здійснено балонну ангіопластику на рівні аорто-клубового сегмента, в 1 - дилатація зони стенозу стегново-гомілкового сегмента. Нітінолові стенти, що саморозкриваються, встановлені у 21 спостереженні, балонрозширювальні - у 2 (у середньому 1,4 стента на одного хворого). Реваскуляризація ВА з використанням відкритого методу здійснена у 7 пацієнтів (18 аорто-вінцевих шунтів), периферійних артерій - у 2. На госпітальному етапі епізодів МАСЕ і значущих геморагічних ускладнень в цій групі хворих не було (табл. 2).

Таблиця 2 - Безпосередні результати реваскуляризації вінцевих та периферійних артерій

Безпосередній клінічний ефект оцінювали за динамікою ФК стенокардії, стадії ХАН. До початку лікування у 17 (85%) пацієнтів відзначено стенокардію напруження III-IV ФК, у 3 (15%) - II ФК. Після оперативного лікування, стенокардія напруження III-IV ФК виявлена у 1 (5%), II ФК - у 4 (20%), I ФК - у 15 (75%) пацієнтів (ч2 29,4 р < 0,001).

Після проведенних втручань у 13 хворих зафіксоване збільшення дистанції ходьби до 1000 м, у 3 - вона становила від 200 до 500 м, в 1 - до 200 м. До початку лікування у 17 хворих виявлене ураження 24 нижніх кінцівок. ХАН II стадії яка визначалася у 18 нижніх кінцівках, після лікування регресувала або зменшилась до I стадії - у 16. В 6 кінцівках за початкової ХАН III стадії регрес або зменшення тяжкості до I стадії відзначений в 3, та до II стадії - в 3 кінцівках (Р = 0,022-0,00001).

У віддаленому періоді епізоді МАСЕ спостерігали в 1 (5%) хворого, він помер через 24 міс після операції. Повторне транзиторне погіршення стану внаслідок прогресування стенокардії відзначене у 4 (20,0% ± 8,9%), прогресування атеросклерозу в сегментах периферійних артерій - у 3 (15%) хворих. В усіх виконані повторні ендоваскулярні втручання. Повторна реваскуляризація здійснена у 7 (35% ± 10,6%) хворих, протягом першого року - у 5.

Отже, віддалений клінічний результат оцінювали як позитивний та достовірний (p < 0,05) у 18 (90,0% ± 6,7%) пацієнтів, в 1 (5%) - позитивної динаміки не було, в 1 (5%) - віддалений клінічний результат незадовільний. Таким чином, ендоваскулярні втручання як самостійні, так і в поєднанні з відкритими операціями у хворих з приводу поєднанного ураження периферійних, ВА, черевної частини аорти характеризуються високою ефективністю, відсутністю летальності, мінімальними травматичністю й частотою ускладнень. Запропонований метод виконання комбінованих ендоваскулярних втручань за складної та прогностично несприятливої патології ВА і аневризми черевної частини аорти. Загалом ендоваскулярні втручання здійснені у 74 (67,3%) та в поєднанні з відкритими операціями - у 36 (32,7%) хворих. Безпосередній хороший або задовільний клінічний результат досягнутий у 105 (95,5%) пацієнтів, госпітальна летальність становила 0,9% (табл. 3).

Таблиця 3 - Безпосередні результати хірургічного лікування хворих

Примітка. 1-ша група - хворі з ураженням ВА та ниркових артерій; 2-га група - хворі з ураженням ВА та судин ПГС; 3-тя група - хворі з ураженням ВА та периферійних артерій; 4-та група - хворі з ураженням ниркових, сонних та периферійних артерій.

Протягом періоду спостереження у деяких пацієнтів відзначали погіршення стану, клінічного перебігу захворювання. Як правило, це пов'язане з виникненням рестенозу або прогресуванням атеросклерозу. Стеноз виник знову у 58 артеріальних сегментах у 30 хворих, з них у 9 сегментах ниркових артерій, по 3 сегмента - у сонних та клубових артеріях, у 43 сегментах ВА. Повторні операції виконані у 28 (25,4%) хворих.

У 28 хворих з новим гемодинамічно значущим ураженням 55 артеріальних сегментів - 29 з них коригували у зв'язку з рестенозом, 26 - з прогресуванням або появою нових ділянок вагомого атеросклеротичного стенозу. В басейні ВА рестеноз виник у 23 (12,2% ± 2,3%) з 188 стентованних сегментів (120 - DES, 68 -BMS). При цьому, рестеноз в стентах з лікувальним покриттям виявлений у 10 (8,3% ± 2,5%) з 120 сегментів, а в металевих стентах - у 13 (19,1% ± 4,7%) з 68. В ниркових артеріях після ендоваскулярної інтервенції рестеноз виник у 5 (7,1% ± 3,0%) з 70 сегментів, в артеріях ПГС - у 3 (6,1% ± 3,2%) з 49 сегментів, в артеріях нижніх кінцівок - в 1 (3,2%) з 31 сегмента. Загалом на ВА здійснені наступні втручання: імплантовано 26 стентів з лікувальним покриттям, 5 металевих стентів, виконано 12 операцій ангіопластики (3 з них - рентгеноендоваскулярна дилатація венозних шунтів). В ниркових артеріях проведені 5 стентів і 4 операції балонної ангіопластики. В периферійних артеріях імплантовані 3 стента, що самі розкриваються, з подальшою дилатацією. Ефективність повторних втручань висока з 55 уражених артеріальних сегментів різних басейнів вдалося відновити прохідність у 54 (98,2% ± 1,8%) з регресом клінічних симптомів (Р < 0,05). Епізодів вагомих негативних подій при цьому не було, всі пацієнти живі.

Поряд з оцінкою безпосередніх результатів втручань в нашому дослідженні проаналізовано їх ефективність у віддаленному періоді. Порівнювали також перебіг поширеного атеросклерозу після консервативного лікування. Аналізували частоту і строки виникнення негативних серцево-судинних подій - інфаркту міокарда, інсульту, смерті, а також необхідності у повторній реваскуляризації у хворих як після ендоваскулярних втручань, так і після консервативного лікування. За результатами наших спостережень, у віддаленому періоді після хірургічного лікування померли 8 (7,2%) хворих (95,5% ДI 2,33 - 12,21%). Епізоди МАСЕ за 36 місяців спостереження після хірургічного лікування виникли у 14 (12,7%) хворих (95% ДI 6,38 - 19,06%), з них 8 - померли, у 4 - виник інсульт або транзиторна ішемічна атака, у 2 - не-Q інфаркт міокарда. За аналогічний період після консервативного лікування 6 (20%) хворих померли (95,5% ДI 5,4 - 34,6%), у 6 (20%) - виник нефатальний інфаркт міокарда, у 9 (30%) - інсульт (у 6) та транзиторна ішемічна атака (у 3), у 4 - виконана операція реваскулярізації. Загальна частота МАСЕ становила 70% (95% ДI 53,28 - 86,72%).

Наведені дані, свідчать про суттєве зниження абсолютного й відносного ризику виникнення МАСЕ та летального кінця після хірургічного лікування у порівнянні з цими показниками після консервативної терапії. Після хірургічного лікування встановлене достовірне зниження відношення шансів (OR) до 0,048 (Р < 0,01) для частоти МАСЕ, що свідчить про дуже низьку ймовірність їх виникнення, а також виражене зменшення шансів летального кінця (OR = 0,31) (p < 0,05). Порівнюючи частоту МАСЕ (смерть, гострий інфаркт міокарда, інсульт) після хірургічного та консервативного лікування з застосуванням актуарного методу, ми встановили достовірне зменшення показників після ендоваскулярних втручань - 12,72% (p < 0,01) у порівнянні з таким після консервативного лікування - 70%.

Досліджені характеристика МАСЕ у різні строки спостереження та частота їх виникнення після хірургічного і консервативного лікування. Аналіз відносної частоти за строками настання несприятливих подій (за методом Каплана - Мейєра) в цілому свідчив про достовірну (Р < 0,001) різницю між групами пацієнтів з вищим рівнем - після консервативного лікування та суттєво нижчим - після хірургічного лікування.

Відмінності показників летальності спостерігали з ранніх строків, проте, достовірними (Р < 0,05), вони були до максимального строку спостереження (36 міс). Так, за період спостереження після хірургічного лікування померли 7,27% хворих, після консервативного - 20%.

При аналізі частоти основних серцево-судинних подій після хірургічного та консервативного лікування встановлено достовірно більш високу частоту інфаркту міокарда, інсульту (p < 0,01) та летальності (p < 0,05) після консервативного лікування. Потребу в реваскуляризації частіше виникала після хірургічного лікування внаслідок більш частого виконання повторних втручань, в порівнянні з більш частою необхідністю здійснення екстрених операцій після консервативного лікування, проте, ці відмінності в цілому недостовірні (Р > 0,05). Повторні операції частіше виконували у хворих з коронарним атеросклерозом з приводу рестенозу, як правило, в металевих стентах.

Таким чином, ендоваскулярні втручання з приводу мультифокального атеросклерозу можуть бути виконані як з застосуванням ендоваскулярних методів, так і в поєднанні з відкритим хірургічним втручанням. Слід відзначити високу ефективність застосованих підходів і мінімальну частоту ускладнень при використанні ендоваскулярних методів лікування. Стан хворих з мультифокальним атеросклерозом за даними спостереження у віддаленому періоді визначається, насамперед, прогресуванням атеросклерозу і виникненням рестенозу стентованих сегментів. Після виконання комбінованих ендоваскулярних і відкритих втручань необхідно зважити на ризик виникнення кровотечі під час проведення дезагрегантної терапії проти ризику тромбозу артерії при відміні такої терапії для здійснення відкритого хірургічного втручання. Застосування стентів з лікувальним покриттям у хворих, яким показане швидке здійснення оперативного втручання, повинне бути обмеженим через необхідність проведення тривалої дезагрегантної терапії та уповільненої ендотелізації елютинг-стентів.

В той же час очевидно, що тривале консервативне лікування хворих з мультифокальним атеросклерозом, особливо при поєднаному ураженні вінцевих артерій і судин плечо-головного стовбура безперспективне. Протягом 3 років практично в усіх хворих, яким призначали консервативну терапію, виник інфаркт міокарда, інсульт або вони померли.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлене нове рішення актуального наукового завдання хірургії - оптимізація, поліпшення безпосередніх і віддалених результатів лікування хворих з мультифокальним атеросклерозом шляхом застосування ендоваскулярного та комбінованого підходів та обгрунтованих рекомендацій для диференційованого ведення хворих на підставі аналізу клінічної вагомості атеросклеротичного ураження в різних артеріальних басейнах.

1. Частота поєднаного ураження вінцевих і ниркових артерій у пацієнтів при ішемічній хворобі серця становить 22%, вінцевих артерій і судин плечо-головного стовбура - 16,5%, атеросклерозу периферійних і вінцевих артерій - 26%.

2. Клінічний перебіг поширеного атеросклерозу характеризується вагомим зниженням функціонального резерву життєво важливих органів і систем. Домінуючими клінічними проявами були поєднання тяжкої ішемічної хвороби серця з вазоренальною гіпертензією або нирковою недостатністю (у 38,18% випадків), з дисциркуляторною енцефалопатією і наслідками гострого порушення кровообігу головного мозку (у 25,45%), з переміжною кульгавістю і критичною хронічною ішемією нижніх кінцівок, аневризмою черевної частини аорти (у 18,2%).

3. Впровадження розробленої тактики ендоваскулярного лікування магістральних артерій дозволило досягти ефективного і безпечного відновлення кровотоку та усунення клінічних симптомів їх ураження (стенокардія, вазоренальна гіпертензія, ниркова недостатність, переміжна кульгавість тощо), особливо у пацієнтів з групи високого ризику. Безпосередній позитивний результат досягнутий у 105 (95,5%) хворих, госпітальна летальність становила 0,9% (помер 1 хворий).

4. Виконання симультанних ендоваскулярних втручань на двох артеріальних басейнах і більше технічно можливе без підвищення ризику процедури і загрози виникнення контрастної нефропатії. Після виконання у 74 (67,3%) пацієнтів ендоваскулярних втручань та у 36 (32,7%) - комбінованих етапних операцій контрастна нефропатія виникла в 1 (0,9%). Ендоваскулярні втручання можуть бути пріоритетними у хворих, у яких виконання відкритої операції пов'язане з високим ризиком ускладнень (стентування ниркових артерій, черевної частини аорти).

5. Стан хворих з мультифокальним атеросклерозом після операції визначаэться прогресуванням атеросклерозу в нових сегментах або судинних бассейнах та частотою рестенозу стентованих сегментів або шунтів, яка в нашому дослідженні становила: в басейні вінцевих артерій - (12,23% ± 2,38%), ниркових артерій - (7,14% ± 3,0%), артерій плечо-головного стовбура - (6,1% ± 3,2%), в артеріях нижніх кінцівок - 3,22%. Необхідність виконання повторних втручань у строки спостереження 36 місяців виникла у 28 (25,45%) хворих. Повторні ендоваскулярні втручання можуть бути виконані з приводу рецидиву або прогресування атеросклерозу з високим технічним успіхом (98,2% у нашому дослідженні) і мінімальним ризиком. За відсутності рестенозу після операції у пацієнтів зменшується потреба у використанні лікарських засобів.

6. За даними аналізу віддалених результатів після хірургічного лікування померли 8 (7,27%) хворих (95,5% ДI 2,33 - 12,21%). Загальна частота епізодів МАСЕ за 36 міс спостереження після хірургічного лікування становила 12,72% (95% ДI 6,38 - 19,06%), після консервативного лікування померли 6 (20%) хворих (95,5% ДI 5,4 - 34,6%), загальна частота МАСЕ становила 70% (95% ДI 53,28 - 86, 72%).

7. Після хірургічного лікування встановлене достовірне зниження відношення шансів OR до 0,048 (Р < 0,01) для частоти МАСЕ, що свідчить про низьку ймовірність їх виникнення, а також виражене зменшення ймовірності летального кінця (OR = 0,31) (Р < 0,05). Виконання ендоваскулярних втручань у поєднанні з оптимальною мінімальною медикаментозною терапією забезпечує задовільний віддалений прогноз. 

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Интервенционные вмешательства при распространенном атеросклерозе сонных, подвздошных, коронарных артерий / С. Н. Фуркало, И. В. Альтман, В. А. Кондратюк, В. А. Колесник // Серце і судини. - 2005. - № 1. - С. 181 - 182.

2. Мультифокальный атеросклероз в аспекте эндоваскулярного лечения / С. Н. Фуркало, И. В. Хасянова, П. И. Никульников, В. А. Колесник // Серце і судини. - 2006. - № 4. - С. 502 - 503.

3. Непосредственные результаты эндоваскулярного лечения мультифокального атеросклероза / С. Н. Фуркало, И. В. Хасьянова, П. И. Никульников, В. А. Колесник // Укр. кардіол. журн. - 2007. - № 4. - С. 13 - 18.

4. Никульников П. И. Результаты эндоваскулярных вмешательств у больных с мультифокальным атеросклерозом / П. И. Никульников, С. Н. Фуркало, В. А. Колесник // Практ. медицина. - 2008. - № 5. - С. 245 - 247.

5. Фуркало С. Н. Непосредственные и отдаленные результаты эндопротезирования артериального русла при мультифокальном атеросклерозе / С. Н. Фуркало, И. В. Хасянова, В. А. Колесник // Клін. хірургія. - 2008. - № 11-12. - С. 101.

6. Фуркало С. Н. Сочетанное поражение сонных и коронарных артерий в аспекте эндоваскулярного лечения / С. Н. Фуркало, В. А. Колесник, И. В. Хасянова. - Клін. флебологія. - 2009. - № 1(2). - С. 40 - 42.

7. Эндоваскулярное лечение вазоренальной гипертензии у молодых больных с фибромускулярной дисплазией / С. Н. Фуркало, И. В. Хасянова, А. В. Хохлов, В. А. Колесник // Укр. кардіол. журн. - 2009. - № 1 (додаток). - С. 88.

8. Фуркало С. Н. Отдаленные результаты эндоваскулярного лечения мультифокального атеросклероза / С. Н. Фуркало, В. А. Колесник, И. В. Хасянова // Укр. кардіол. журн. - 2009. - № 6. - С. 18 - 24.

9. Фуркало С. Н. Непосредственные и отдаленные результаты эндоваскулярного лечения мультифокального атеросклероза / С. Н. Фуркало, И. В. Хасянова, В. А. Колесник // Серцево-судинна хірургія: щорічник праць Асоціації серцево-судинної хірургії. - 2010. - № 18. - С. 656 - 661.

10. Фуркало С. Н. Эндоваскулярные симультанные вмешательства при сочетанных атеросклеротических поражениях нескольких сосудистых регионов / С. Н. Фуркало, И. В. Хасьянова, В. А. Колесник // Материалы 2-го съезда хирургов Украины. - Запорожье, 2005. - С. 554 - 555.

11. Фуркало С. Н. Тактика эндоваскулярного лечения больных с сочетанным поражением коронарных и сонных артерий / С. Н. Фуркало, В. А. Колесник // Матеріали XXII з'їзду хірургів України. - Вінниця, 2010. - С. 206.

12. Наш опыт эндоваскулярного лечения вазоренальной гипертензии у больных с мультифокальным атеросклерозом / С. Н. Фуркало, А. В. Хохлов, И. В. Хасянова, В. А. Колесник // Матеріали XXII з'їзду хірургів України. - Вінниця, 2010. - С. 207.

13. Фуркало С. Н. Возможности эндоваскулярной коррекции у больных ИБС при сочетанном атеросклеротическом поражении коронарного и каротидного бассейнов: материалы XI Национального конгресса кардиологов Украины / С. Н. Фуркало, В. А. Колесник // Укр. кардіол. журн. - 2010. - № 2 (додаток). - С. 106.

14. Фуркало С. Н. Повторные вмешательства и отдаленные результаты стентирования у больных с мультифокальным атеросклерозом: материалы съезда Ассоциации сосудистых хирургов и ангиологов Украины (Донецк 6-8 окт. 2010) / С. Н. Фуркало, В. А. Колесник // Вестн. неотлож. и восстановит. медицины. - 2010. - Т. 11, № 4. - С. 544.

АНОТАЦІЯ

Колісник В. О. Ендоваскулярні втручання у хворих з атеросклеротичним ураженням декількох артеріальних басейнів. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія - Національний інститут хірургії і трансплантології імені О. О. Шалімова НАМН України, Київ, 2011.

Дисертація присвячена актуальній проблемі серцево-судинної хірургії, а саме, хірургічному лікуванню хворих з мультифокальним атеросклерозом. Проведене проспективне обстеження 140 пацієнтів з мультифокальним атеросклерозом віком від 42 до 77 років, у середньому (63,8 ± 2,1) року.

Проаналізовані результати хірургічної реваскуляризації (з використанням ендоваскулярних і відкритих методів) у 110 пацієнтів. До контрольної групи включені 30 хворих, у яких проводили тільки медикаментозну терапію. Завданнями дослідження було визначення частоти виникнення МАСЕ після хірургічного лікування та його вплив на клінічний перебіг мультифокального атеросклерозу, а також розробка рекомендацій щодо оптимізації комплексної діагностики множинного ураження артеріального русла і стратегії оперативного лікування.

На підставі аналізу проведених досліджень оптимізований діагностичний алгоритм, запропонована раціональна тактика ендоваскулярної та комбінованої корекції поєднаного ураження вінцевих, сонних, ниркових, периферійних артерій. Обгрунтовано ефективність, безпеку, доцільність застосування ендоваскулярних хірургічних методів (балонна ангіопластика, імплантація стент-систем) для корекції гемодинамічно значущого атеросклеротичного оклюзійного ураження сегментів ниркових, вінцевих, сонних, периферійних артерій. Оптимізований режим дезагрегантної антитромботичної терапії після виконання втручань. У віддаленому періоді прохідність стентованих сегментів верифікована за допомогою дуплексного сканування (ниркові, сонні артерії), КТ-ангіографії або ангіографії відповідних басейнів.

Відзначені оптимальні результати прохідності стентованих сегментів у віддаленому періоді за помірної частоти рестенозу і суттєво меншої частоти епізодів МАСЕ (інфаркт міокарда, інсульт, смерть, необхідність здійснення екстреної реваскуляризації) протягом 36 міс спостереження у порівнянні з цими показниками після консервативного лікування.

Таким чином, ендоваскулярні втручання при мультифокальному атеросклерозі можуть бути виконані з застосуванням ендоваскулярних методів як самостійно, так і в поєднанні з відкритими хірургічними втручаннями. Відзначені висока ефективність застосованих підходів, малотравматичність і мінімальна частота ускладнень при використанні ендоваскулярних методів лікування, значне зменшення тривалості лікування хворих у стаціонарі.

Ключові слова: мультифокальний атеросклероз, ендоваскулярні втручання, ангіопластика та стентування артерій, антитромбоцитарна терапія.

АННОТАЦИЯ

Колесник В. А. Эндоваскулярные вмешательства у больных с атеросклеротическим поражением нескольких артериальних бассейнов. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03-хирургия. - Национальный институт хирургии и трансплантологии имени А. А. Шалимова НАМН Украины, Киев, 2011.