Клінічні та імунологічні особливості еозинофільного синдрому в хворих на бронхіальну астму та системні васкуліти

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця

УДК 616.155.35:(616.248+616.13/.616-002-039.54)]-036-092.19

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Клінічні та імунологічні особливості еозинофільного синдрому в хворих на бронхіальну астму та системні васкуліти

14.03.08 - імунологія та алергологія

Ліщук-Якимович Христина Олександрівна

Київ 2011

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Вивчення механізмів розвитку алергічних та системних автоімунних хвороб, у тому числі й синдрому Чардж-Стросса (СЧС) у поєднанні з еозинофілією, залишається актуальною проблемою для сучасної медицини [Tsurikisawa N., Saito H., Akiyama K., 2009]. Так, згідно з проаналізованими джерелами наукової літератури за період 2000-2009 рр. та даними епідеміологічних досліджень, проведених у різних країнах, на бронхіальну астму (БА) страждає від 2% до 18% населення з вірогідною тенденцією до приросту кількості даної патології, а в деяких країнах Західної Європи - до 35% дорослого населення [Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2008-2009]. Серед хворих на БА у 30-35% із них фіксується еозинофільний синдром (ЕС) [Пухлик Б. М., 2009]. Кількість системних васкулітів (СВ) у різних країнах Західної Європи, які було зафіксовано з 2000-го до 2009 року, значно зросла і становить 126,4 випадку СВ на мільйон населення. Серед усіх хворих на системні автоімунні хвороби ЕС трапляється рідко і становить 3-8% випадків [Zwerina J., Schett G., 2009]. Одним із провідних автоімунних захворювань з еозинофілією є синдром Чардж-Стросса. У США фіксують 4 нові випадки СЧС, у Франції - 11, у Німеччині - 12, а в Норвегії - 13 нових випадків на 1 млн. мешканців на рік. За останні 10 років кількість нововиявлених випадків цього захворювання подвоїлась [Ntatsaki E., Watts R. A., Scott D. G., 2010]. З цими нозологіями стикаються лікарі різних спеціальностей, але, на жаль, доволі часто пізно враховують особливості супутнього ЕС або ж узагалі не звертають на нього уваги при веденні хворих [Obtulowicz K., 2009].

Вивчення ролі еозинофілів у розвитку алергічних та автоімунних хвороб є достатньо складним із таких причин: поліетіологічність факторів, які можуть викликати ЕС [Бережна Н. М., 2009; Bochner B. S., Gleich G. J., 2010]; урізноманітнення клінічних проявів за умови наявності еозинофілії [Lцtvall J., 2010]; різносторонність характеру перебігу та наслідків; недостатня обізнаність практичних лікарів із можливостями застосування сучасних методів діагностики та лікування еозинофілії у хворих на алергічні хвороби (БА) та різні види СВ, зокрема СЧС [Szczeklik A., 2009]. Дослідження в цьому напрямку мають також соціально-економічний характер, якщо взяти до уваги, що як на алергічні, так і на автоімунні хвороби з еозинофілією страждають в основному люди молодого та середнього працездатного віку, часто з розвитком швидкої інвалідизації та високої смертності.

Залишається нез'ясованим взаємозв'язок певних ланок імунопатогенезу БА, СВ з ЕС та СЧС, зокрема імунних комплексів [Gross W. L., 2009], загального сироваткового IgE [Pettersson T., Karjalainen A., 2010], регуляторних цитокінів, які продукуються різними субпопуляціями Th [Kallenberg G. M., Taki H., Shinoda K., Rothenberg M. E., 2010], перинуклеарних антинейтрофільно-цитоплазматичних антитіл (пАНЦА) [Gleich G. J., 2010]. Імунопатологічні процеси за умов БА, СВ з еозинофілією, а також СЧС визначають необхідність швидкого та агресивного застосування глюкокортикостероїдної, базисної імуносупресивної терапії в цих хворих [Чоп'як В. В., 2010]. Останніми роками з'явилося багато наукових праць про генетично детерміновані механізми розвитку ЕС на тлі алергічних та системних автоімунних захворювань, зокрема про роль поліморфізму гена інтерлейкіну (ІЛ)-5 (С-746Т) та б-рецептора до ІЛ-5 (с.-5993АG і c.-480_482ins/del GTT; c.-5091GA) у розвитку БА на тлі гіперпродукції еозинофілів [Lianes E., Cardaba B. et al., 2009]. Новими підходами в лікуванні БА та СВ з ЕС є застосування загальних внутрішньовенних імуноглобулінів та моноклональних антитіл (АТ) до ІЛ-5, IgE, TNF-б, B-лімфоцитів тощо [Kouro T., Takatsu K., 2009].

Попри досягнуті успіхи у вивченні етіології та клінічних особливостей ЕС, його імуногенетична та імунопатогенетична основа розвитку та підходи до запобігання виникненню ускладнень залишаються ще недостатньо вивченими [Хаитов А. А., 2006; Guillevin L., Pagnoux C., 2009].

Оцінка стану імунної системи за умов наявності ЕС у хворих на БА та СВ, виявлення певних клінічних особливостей, домінуючих механізмів імунопатогенезу в цих хворих, а також визначення імунологічних факторів ризику розвитку СЧС потребують поглибленого наукового аналізу та подальших практичних розробок.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи на тему “Вплив кварцетину на нейтрофільно-моноцитарно-лімфоцитарні механізми за умов гіперімунокомплексного синдрому у хворих з автоімунною патологією”, яка виконувалась на кафедрі клінічної імунології та алергології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (№ держреєстрації 0105U007865). У виконанні цієї роботи дисертантка брала участь щодо виявлення хворих на системні васкуліти із супутньою гіперімунокомплексемією.

Тему дисертаційної роботи “Клінічні та імунологічні особливості еозинофільного синдрому в хворих на бронхіальну астму та системні васкуліти” затверджено на засіданні вченої ради медичного факультету № 2 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (протокол № 7 від 18 травня 2005 р.) та рекомендовано до виконання проблемною комісією МОЗ та АМН України “Клінічна імунологія та алергологія” 16 вересня 2005 р. (протокол № 6).

Мета і завдання дослідження. Мета даної роботи - оцінити особливості імунологічних механізмів розвитку, клінічних проявів синдрому еозинофілії у хворих на БА, СВ, а також СЧС та розробити математичну модель прогнозування імунологічного ризику розвитку СЧС за умов наявності досліджуваних захворювань.

Для досягнення поставленої мети нами вирішувалися такі завдання:

1. Проаналізувати клінічні особливості, імунологічні показники хворих на БА з еозинофілією та без неї.

2. Оцінити клінічні прояви та імунологічні дані хворих на СВ з еозинофілією та без неї.

3. Вивчити клінічні, імунологічні, морфологічні зміни у хворих на СЧС.

4. Охарактеризувати вплив ступеня тяжкості еозинофілії на особливості імунопатогенезу та клінічних проявів хворих на СЧС.

5. Розробити математичну модель ризику розвитку СЧС у хворих на БА та СВ на тлі еозинофілії.

Об'єкт дослідження - хворі на БА та СВ з ЕС, хворі на СЧС.

Предмет дослідження - число еозинофілів, рівень загального IgE, циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), цитокінів, кількість популяцій та субпопуляцій лімфоцитів, рівень експресії “ранніх” і “пізніх” активізаційних маркерів лімфоцитів, рівень специфічних АНЦА у хворих на БА, СВ та СЧС.

Методи дослідження. Для вивчення стану імунної системи у хворих на БА, СВ та СЧС, її особливостей за умов ЕС застосовано такі методи: цитологічні, імунофлюорометричні, імуноферментні, морфологічні та статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Всебічно оцінено різні ланки природженого та набутого імунного нагляду в хворих на БА та СВ залежно від наявності чи відсутності ЕС. Поглиблено вивчено різні патогенетичні імунологічні механізми розвитку БА та СВ на тлі ЕС, пов'язані з гіперпродукцією IgE, ЦІК та АНЦА. Уперше проаналізовано вплив поєднання декількох імунопатологічних синдромів на формування клінічних та імунологічних змін у хворих на БА та СВ з ЕС. Уперше охарактеризовано клінічні, імунологічні та морфологічні особливості СЧС залежно від ступеня тяжкості еозинофілії. Уперше розроблено математичну модель імунологічних факторів ризику розвитку СЧС у хворих на БА та СВ на тлі еозинофілії, що надалі дозволяє визначати тактику ведення таких хворих і необхідність раннього призначення в них протизапальної та базової терапії.

Практичне значення одержаних результатів. Результати проведених досліджень дозволять практичним лікарям своєчасно діагностувати у хворих на БА та СВ супутній ЕС, визначити провідний патогенетичний синдром у їх розвитку.

Отримані результати дають можливість рекомендувати для практичного застосування ранні імунологічні критерії ризику розвитку СЧС у хворих на БА та СВ з ЕС. Важливою щодо діагностики є клінічна та імунологічна оцінка ступеня тяжкості еозинофілії у хворих на СЧС, що визначає інтенсивність і тривалість призначення протизапальної (глюкокортикостероїди, антигістамінні, антикоагулянти, дезагреганти) та базової (цитостатики, моноклональні антитіла) терапії.

Теоретичні та практичні узагальнення роботи викладено в інформаційному листі “Діагностичні критерії синдрому Чардж-Стросса та основні підходи до його лікування)” (№ 124-2006) та актах впровадження, які використовуються в навчальному процесі кафедр клінічної імунології та алергології, терапії, дерматології та венерології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, кафедри клінічної імунології та алергології Національного медичного університету імені О. О. Богомольця, кафедри внутрішньої медицини № 2, департаменту клінічної імунології і алергології Державної установи “Кримський державний медичний університет імені С. І. Георгієвського”, кафедри клінічної імунології, алергології та загального догляду Тернопільського державного медичного університету імені І. Я. Горбачевського та лікувальному процесі у Львівському обласному клінічному діагностичному центрі, Львівській обласній клінічній лікарні.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. На основі проведеного інформаційного пошуку та літературного огляду автором спільно з науковим керівником д.м.н., професором Чоп'як В. В. сформульовано мету і завдання дослідження та обрано методики дослідження. Автором самостійно проконсультовано та відібрано хворих на БА, СВ з ЕС та без нього, а також на СЧС, сформовано групи хворих. Імунологічні обстеження хворих проведено в імунологічних лабораторіях кафедри клінічної імунології та алергології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (завідувач лабораторії - к.м.н. Вальчук І. В.) та Львівського регіонального медичного центру клінічної імунології та алергології (завідувач - Марітчак Н. В.). Авторка самостійно провела статистичну обробку результатів дослідження, проаналізувала й узагальнила отримані результати, написала всі розділи дисертації. Висновки та практичні рекомендації сформульовано спільно з науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації оприлюднено на Науково-практичній конференції “Протоколи надання медичної допомоги в клінічній імунології” (м. Львів, 2005), Науково-практичній конференції з міжнародною участю “Стан і перспективи розвитку медичної генетики, алергології та клінічної імунології” (м. Трускавець, 2005), VIIІ науково-практичній конференції з актуальних питань клінічної імунології, алергології та імунореабілітації (м. Київ, 2006), VIIІ науково-практичній конференції “Люблінські ревматологічні дні” (м. Кельце, Польща, 2006), XV конгресі Європейської асоціації алергології та клінічної імунології (м. Відень, Австрія, 2006), ІХ міжнародній конференції Польського товариства алергологів (м. Вісла, Польща, 2006), ІІ національному конгресі з клінічної імунології та алергології “Сучасні здобутки клінічної імунології та алергології“ (Миргород, 2007), ІХ науково-практичній конференції з актуальних питань клінічної імунології, алергології та імунореабілітації (м. Київ, 2007), Науково-практичній конференції “Імунозалежні артрити: особливості перебігу, діагностики та лікування” (м. Львів, 2007), ХVI конгресі Європейської асоціації алергології та клінічної імунології (м. Гетеборг, Швеція, 2007), ХІІІ конгресі Польської асоціації експериментальної та клінічної імунології (м. Краків, Польща, 2008), ХVIІ конгресі Європейської асоціації алергології та клінічної імунології (м. Барселона, Іспанія, 2008), Науково-практичній конференції з міжнародною участю “Імунодіагностика та імунотерапія ревматологічних хворих” (м. Львів, 2008), ХІ українській науково-практичній конференції з актуальних питань клінічної імунології, алергології та імунореабілітації (м. Киїів, 2009), Х науково-практичній конференції “Люблінські ревматологічні дні” (м. Красічин, Польща, 2009), Науково-практичній конференції з міжнародною участю “Імунодіагностика та імунотерапія ревматологічних хворих” (м. Львів, 2009), Конференції Американського коледжу алергології, астми та імунології (м. Маямі, Флорида, США, 2009), ХІ науково-практичній конференції “Люблінські ревматологічні дні” (м. Люблін, Польща, 2010), ХІІ науково-практичній конференції “Дні пилкової алергії” (м. Краків, Польща, 2010), ХІХ конгресі Європейської асоціації алергології та клінічної імунології (м. Лондон, Великобританія, 2010).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 19 наукових робіт, з них 8 статей у фахових наукових журналах, рекомендованих ВАК України, з яких одну авторка підготувала одноосібно, 3 статті - у закордонних наукових медичних виданнях і 8 - у тезах матеріалів наукових з'їздів, конференцій та конгресів. Подано заявку в “УКРПАТЕНТ” на корисну модель “Спосіб визначення ризику розвитку синдрому Чардж-Стросса в хворих на бронхіальну астму та системні васкуліти з еозинофільним синдромом” № u 2011 02456.

Структура й обсяг дисертації. Дисертацію викладено на 170 сторінках машинописного тексту, проілюстровано 39 таблицями та 8 рисунками. Робота складається зі вступу, 5 розділів (огляд літератури, матеріали й методи дослідження, результати досліджень, математичне моделювання виявлених залежностей, аналіз та узагальнення отриманих результатів), висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який включає 222 найменування, з них 36 - кирилицею і 186 - латиницею.

Основний зміст роботи

Матеріали й методи дослідження

Протягом восьми років (2002-2009 рр.) на кафедрі клінічної імунології та алергології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького та на її клінічних базах для дисертаційної роботи було відібрано 139 хворих, з них 60 хворих на БА, 49 хворих на СВ та 30 хворих на СЧС.

Усіх хворих було розподілено на 5 груп: 1 група - хворі на БА без еозинофілії - 30 осіб (серед них чоловіків - 16 (53,3%), жінок - 14 (46,7%) віком від 18 до 64 років, середній вік - 36,3 ± 5,2 року); 2 група - хворі на БА з еозинофілією - 30 осіб (серед них чоловіків - 15 (50%), жінок - 15 (50%) віком від 18 до 70 років, середній вік - 31,9 ± 4,4 року); 3 група - хворі на СВ без еозинофілії - 30 осіб (серед них чоловіків - 10 (33,3%), жінок - 20 (66,7%) віком від 18 до 64 років, середній вік - 32,6 ± 3,8 року); 4 група - хворі на СВ з еозинофлією - 19 осіб (серед них чоловіків - 8 (42,1%), жінок - 11 (57,9%) віком від 19 до 78 років, середній вік - 37,6 ± 3,8 року); 5 група - хворі на СЧС - 30 осіб (серед них чоловіків - 14 (46,7%), жінок - 16 (53,3%) віком від 19 до 78 років, середній вік - 38,18 ± 4,2 року). Контрольну групу становили 36 практично здорових осіб відповідного віку та статі. Для підтвердження основного та наявності супутнього діагнозу в цих хворих проведено клінічні обстеження, застосовано загальнолабораторні, інструментальні, імунологічні та морфологічні методи дослідження.

У хворих на БА діагноз було встановлено згідно з затвердженими в Україні наказами МОЗ України від 19.03.2007 р. № 128 та Глобальною стратегією лікування і профілактики бронхіальної астми (GINA) відповідних переглядів (2002-2008 рр.). Діагнози СВ та СЧС встановлено згідно з затвердженими в Україні “Номенклатурою, класифікацією, критеріями діагностики та програмою лікування ревматичних хвороб” під ред. член-кор. АМН України, проф. В. М. Коваленка, проф. Н. М. Шуби (2004), а також згідно з діагностичними критеріями ревматичних хвороб Американської колегії ревматологів (АКР, 1990). Підрахунок клітинних елементів крові (еозинофілів) у фіксованих і фарбованих препаратах крові, що базується на хімічній спорідненості різних складових частин клітини з певним барвником (фарбування за Романовським-Гімзе), проводили за допомогою світлового мікроскопа. Визначення концентрації загального IgE в сироватці крові проводили із застосуванням методу імуноферментного аналізу згідно з методичними рекомендаціями, доданими до стандартних наборів реактивів “ИммуноФА-IgE”) виробництва “НВО Иммунотех”, Росія). Вміст ЦІК у сироватці крові визначали за допомогою методу преципітації в полі етиленгліколі-6000 [Осипов С. Г., 1983, у модифікації Логинского В. Е., 1983]. Стан набутого лімфоцитарного імунного нагляду оцінювали на основі результатів кількісного складу популяцій та субпопуляцій лімфоцитів, їх функціональної здатності щодо експресії “ранніх” та “пізніх” активізаційних маркерів методом проточної цитометрії з використанням моноклональних антитіл (“Becton Dickinson”, США) на проточному цитометрі FACS Calibur (“Becton Dickinson”, США). Концентрацію пАНЦА в сироватці крові визначали за допомогою методу імуноферментного аналізу згідно з методичними рекомендаціями, доданими до стандартних наборів реактивів “ANCA screen”, (“ORGenTec GmbH”, Німеччина). Концентрацію інтерлейкінів ІЛ-2, ІЛ-4, ІЛ-5 та ІЛ-10 у сироватці крові визначали за допомогою методу імуноферментного аналізу згідно з методичними рекомендаціями, доданими до стандартних наборів реактивів “IL-2”, “IL-4”, “IL-5” та “IL-10” (“Diaclone”, Франція). Клініко-імунологічні дослідження проводили в імунологічних лабораторіях кафедри клінічної імунології та алергології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, Львівського обласного клінічного діагностичного центру та Львівської обласної клінічної лікарні. Гістологічні дослідження у хворих на СВ проводили в рамках міжкафедральної наукової співпраці на базі клініки Медичного університету міста Лодзь у Польщі (професор М. Ковальський) з консультативним аналізом в Інституті клінічної патології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (академік Д.Д. Зербіно).

Результати дослідження обробляли з використанням персонального комп'ютера за допомогою статистичного пакета прикладних програм Statistica 6.0 for Windows. Для оцінки достовірності відмінностей вибірок застосовували непараметричний метод за критерієм Wilcoxona. Для оцінки достовірності відмінностей відсоткових показників використовували метод Пірсона [Гланц С., 1999; Ремезов А. П. и соавт., 2005].

Результати досліджень та їх обговорення

еозинофільний синдром бронхіальний астма

На основі проведених анамнестично-клінічних досліджень у хворих встановлено певні особливості перебігу БА з ЕС порівняно з БА без підвищення числа еозинофілів. Так, у хворих на БА з ЕС виявлено більш обтяжений алергологічний генетичний (сімейний) анамнез у 63,3% осіб (p <0,05), алергічний онтогенетичний анамнез, особливо до отрут перетинчастокрилих - у 46,7% (p <0,05), частіші прояви сезонного полінозу - у 36,7% (p <0,05) та цілорічного алергічного риніту - у 63,3% хворих (p <0,05), збільшення частоти хвороб дихальної системи - у 60,0% (p <0,05), а з клінічних даних частіше спостерігалися в'язке харкотиння, яке тяжко відхаркувалось, - у 53,3% (p <0,01), прояви міальгії - у 73,3% (p <0,001), свербіж шкіри - у 26,6% хворих (p <0,01) порівняно з хворими на БА без ЕС. Необхідно зазначити, що у хворих на БА з ЕС частіше спостерігали персистуючий (p <0,001) середньо-тяжкий (p <0,05) та тяжкий перебіг хвороби (p <0,01). Подібні клінічні результати було отримано багатьма іншими дослідниками [Adamko D., Alam R., 2004; Czarnobilska E., Obtulowicz K., 1998-2007; Choon-Sik Park, 2010, та ін.].

Ці особливості анамнезу та клініки хворих на БА з ЕС, ймовірно, пов'язані з агресивнішим характером перебігу алергічного запалення на тлі еозинофілії з мішеневим ушкодженням міоцитів гладкої мускулатури бронхів, активним включенням системи хемокінів, особливо її компонента RANTES, які часто корелюють із тяжкістю відходження харкотиння і, відповідно, з характером перебігу персистуючої БА [Kim C.K., Kita H.et al., 2010]. Цікавим виявився факт посилення частоти інсектної алергії у хворих на БА з ЕС, що може бути пов'язано з активною тригерною дією цих алергенів на пацієнтів із генетично детермінованими IgE-залежними процесами та активнішим включенням функції лаброцитів та Тh2-лімфоцитів у них [Roufosse F., Weller P. F., 2010]. Важливо зазначити, що у хворих на БА з ЕС алергічні хвороби верхніх дихальних шляхів та інфекційні хвороби дихальних шляхів поглиблюють запальні процеси дихальної системи. Висока частота міальгічного синдрому також пов'язана зі значною агресивністю прозапальних цитокінів [Rothenberg M. E., Hogan S. P., 2008], простагландинів [Hogan S. P., 2008], лейкотрієнів [Roufosse F., 2010], основного білка еозинофілів [Fuiano N., Riario-Sforza G. G., Incorvaia C., 2010], які володіють тропністю до міоцитів гладкої та поперечно-смугастої мускулатури [Rothenberg M. E., 2008].

Докладні анамнестичні та клінічні дослідження хворих на СВ із проявами ЕС засвідчили, що в цієї групи хворих також більш ускладнений алергологічний онтогенетичний анамнез. Особливо це стосується частого виявлення медикаментозної алергії - у 52,6% хворих (p <0,001). У таких хворих на шкірі частіше виникають везикулярні висипання - у 31,6% (p <0,01), папульозні висипання - у 21,1% (p <0,05), багатоформна еритема - у 26,2% (p <0,01), а в 94,7% осіб також наявний міалгічний синдром (p <0,05).

Дану проблематику висвітлено у працях дослідників американської, європейських та східних медичних наукових шкіл, які вивчали взаємозв'язок алергопатології та судинних автоімунних хвороб [Чоп'як В. В., 1998-2010; Коваленко В. М., Шуба Н. М., 2004; Hellmich B., Csernok E., Gross W.L., 2005; Roufosse F., Weller P. F., 1999-2010]. Еозинофільний синдром за наявності СВ також спричиняв вищу частоту ускладненого алергічного анамнезу, що свідчить про функціонування в цих хворих механізмів із включенням домінації Тh2 або ж дефіцитом їх гальмування, пов'язаного з низькою активацією Тh3-клітин.

Крім того, активне ушкодження шкіри в таких хворих, можливо, зумовлене комбінованим хемо- та цитотоксичним ефектом, який забезпечується нейтрофільно-еозинофільним компонентом, насамперед за рахунок активної дії ІЛ-17, системи адгезивних молекул та системи факторів росту [von Vietinghoff S., Ley K., 2010]. Наявність артралгічного, міалгічного та гарячкового синдромів є, ймовірно, результатом збереження активності Тх1-залежного автоімунного запалення на тлі автоімунних системних захворювань сполучної тканини, особливо системного червоного вовчака [Kallenberg C. G., 2010].

Нами проведено порівняння особливостей перебігу ЕС у хворих на БА і СВ з ЕС та у хворих на СЧС, а також проаналізовано характерні особливості клінічної картини у хворих на СЧС залежно від ступеня тяжкості еозинофілії в них. У хворих на СЧС частіше виявляли везикулярні висипання зі свербежем - у 63,3% осіб, ніж у хворих на БА з ЕС (р 0,01), а також більш виражені геморагічні висипання зі схильністю до злиття - у 20,0% пацієнтів, порівняно з групою хворих на СВ з ЕС (р 0,05). При тяжкому ступені еозинофілії у хворих на СЧС більшою мірою посилювалися еритематозні - у 60% хворих та везикулярні висипання - у 80% хворих (р 0,001). Крім того, у хворих на СЧС частіше виявляли артралгічний - у 66,7% пацієнтів (р 0,05) та артритичний синдроми - у 56,7% хворих (р 0,05), особливо при середньо-тяжкому та тяжкому ЕС, порівняно з хворими на СВ з ЕС. Встановлено, що при наростанні ступеня еозинофілії посилюється гіперреактивність бронхів - у 60% хворих (р 0,05) та прояви лімфаденопатії - у 40% хворих (р 0,001). Водночас у хворих на СВ з ЕС частіше спостерігали гарячковий синдром - у 47,4% осіб (р 0,01), що, ймовірно, може бути пов'язано з вторинними васкулітами з еозинофільним синдромом на тлі інфекційних збудників, а також більш значною продукцією ранніх прозапальних цитокінів. Ці клінічні зміни можна пояснити поєднанням та домінуванням при різних нозологіях з ЕС певних ланок запального процесу: реагінового, імунокомплексного, еозинофільного, лімфоцитарного та антитілозалежного. У роботі охарактеризовано формування запальних процесів на тлі еозинофілії в поєднанні з реагіновим, імунокомплексним та антитілозалежним (антитіла до мієлопероксидази) механізмами у хворих на БА та СВ.

На рисунку 1 представлено особливості рівнів загального IgE, циркулюючих імунних комплексів та виявлення АНЦА в сироватці крові досліджуваних хворих та у здорових осіб.

Як випливає з наведених на рисунку 1 даних, у хворих на БА з еозинофілією рівні загального сироваткового IgE були значно вищими порівняно зі здоровими особами (р 0,001), хворими на СВ з еозинофілією (р 0,001) та хворими на СЧС (р 0,01). В останніх двох групах рівень загального сироваткового IgE також був значуще вищий від цього показника у здорових осіб.

Аналіз імунологічних показників у хворих на БА з еозинофілією порівняно зі здоровими особами, а також із хворими на БА без еозинофілії засвідчив такі закономірності: вища частота гіперімуноглобулінемії класу Е, збільшення кількості CD4+-лімфоцитів, підвищена експресія пізніх маркерів активації лімфоцитів (CD HLA DR+-лімфоцитів), вищий рівень ІЛ-2, ІЛ-5 та ІЛ-10. Особливо показовим був аналіз впливу на імунологічні показники різних патогенетичних ланок розвитку БА: у хворих з еозинофілією та підвищеним рівнем IgE не спостерігалося змін у лімфограмі, але значно посилювалося домінування активності Тh2-лімфоцитів порівняно з Тh1-лімфоцитами, що супроводжувалося подальшим зростанням рівнів ІЛ-4 (р <0,01) та ІЛ-5 (р <0,001); у групі хворих на БА з еозинофілією та підвищеним рівнем ЦІК виявлено особливо значне збільшення активності CD HLA DR+-лімфоцитів та збереження високої активності Тh1- та Тh2-лімфоцитів із включенням регуляторних процесів за рахунок Тh3-лімфоцитів. Ці лімфоцитарні зміни супроводжувалися, відповідно, підвищеною продукцією рівнів ІЛ-2 (р <0,001), ІЛ-5 (р <0,01) та ІЛ-10 (р <0,05). Імуноферментний аналіз рівня пАНЦА (перинуклеарні антитіла до мієлопероксидази) засвідчив, що у хворих на БА без еозинофілії цих антитіл не виявлено в жодного з обстежених нами пацієнтів. У хворих на БА з еозинофілією пАНЦА виявлено лише у 2 (6,7%) хворих (рис. 1), у яких основне захворювання супроводжувалося вираженою гіперімуноглобулінемією Е та гіперімунокомплексемією.

Хворі на БА з ЕС відзначаються особливою активністю Th2 типу, що зумовлює посилений синтез ІЛ-4, рівень якого корелює з продукцією загального IgE. Це призводить до розвитку реагінового алергічного запалення з викидом біогенних амінів, лейкотрієнів, включенням системи цитокінів, особливо компонента RANTES, а надалі домінуванням лімфоцитарних механізмів із тривалою активністю їх пізніх маркерів, особливо за рахунок залучення функціональної здатності Th1-лімфоцитів. Ці закономірності, ймовірно, пов'язані з комбінованим поліморфізмом генів, які контролюють синтез ІЛ-4, ІЛ-5, RANTES та рецепторів до HLADR [Hellmich B., 2009; Kallenberg C. G., 2010].

Як випливає з рисунка 1, найвищий рівень ЦІК виявлено у хворих на СВ з ЕС, що вірогідно відрізняло цю групу хворих від практично здорових осіб (p <0,001), від хворих на БА з ЕС (p <0,01) і практично не відрізняло від хворих на СЧС.

Аналізуючи показники лімфограми хворих на СВ з еозинофілією порівняно зі здоровими особами та з хворими на СВ без еозинофілії, було встановлено, що у хворих на СВ з еозинофілією вищий рівень IgE, наявні АНЦА, більш значуще підвищення кількості клітин, які забезпечують більш пізню активізаційну здатність лімфоцитів (CD25+- і CDHLADR+-лімфоцитів) і цитокінів ІЛ-2, ІЛ-4 та ІЛ-5. Важливими виявилися патогенетичні зв'язки провідних ланок розвитку СВ з еозинофілією. Так, у хворих на СВ з еозинофілією на тлі підвищеного рівня загального IgE встановлено наростання абсолютної та відносної кількості CD19+-лімфоцитів (р 0,05), активізаційного маркера лімфоцитів CDHLA DR (р 0,05) та підвищення рівнів ІЛ-4 (р 0,05), ІЛ-5 (р 0,001), ІЛ-10 (p <0,01). Для хворих на СВ з еозинофілією на тлі гіперімунокомплексемії характерне збільшення кількості В-лімфоцитів, а також посилена експресія CD25 та CDHLADR на лімфоцитах (р 0,05) поряд із підвищеними рівнями ІЛ-2 (р 0,05) та ІЛ-5 (р 0,001).

У хворих на СВ з ЕС спостерігалося значуще включення лімфоцитарної прозапальної ланки з активною експресією “ранніх” і “пізніх” лімфоцитарних маркерів, з посиленим синтезом ІЛ-2 на тлі гіперпродукції ІЛ-5. У разі залучення реагінового механізму запалення наростав синтез ІЛ-5, збільшувалася кількість В-лімфоцитів з компенсаторним посиленням синтезу ІЛ-10, що, ймовірно, частково гальмувало насамперед антитілозалежні механізми запалення; у разі залучення гіперімунокомплексемії (57,7%) у даних хворих посилювався синтез ІЛ-2 та ІЛ-4, що свідчить про посилену активність Th1- та Th2-лімфоцитів; коли ж у 36,8% хворих включався синтез антитіл до мієлопероксидази, то в них наростала цитотоксична активність лімфоцитів, що може свідчити про агресивне долучення лейкокластичних ушкоджень судинної стінки [Kallenberg C. G., 2010].

Беручи до уваги, що у 36,8% хворих на СВ з ЕС зафіксовано наявність пАНЦА, було порівняно показники лімфограми в цих хворих на СВ з ЕС та без нього. Виявлено, що в даній групі хворих на СВ з ЕС збільшується кількість цитотоксичних Т-лімфоцитів (р <0,05) і підвищується експресія активізаційного маркера СD95 (р <0,01), що супроводжувалося підвищенням синтезу ІЛ-2 (р <0,01) та ІЛ-5 (р <0,001) і зниженням синтезу ІЛ-10 (р<0,05).

Водночас, як свідчать наведені на рисунку 1 дані, у хворих на СЧС виявлення пАНЦА фіксувалося найчастіше (86,7%) порівняно з хворими на БА (р 0,001) та СВ з еозинофілією (р 0,001).

Враховуючи, що діагностичні критерії СЧС включають наявність БА, еозинофілії та васкулярні ушкодження, ми вважали за доцільне проаналізувати особливості лімфограми, активізаційних маркерів та рівнів інтерлейкінів (ІЛ-2, ІЛ-4, ІЛ-5, ІЛ-10) у сироватці хворих на СЧС порівняно з хворими на БА та СВ з еозинофілією. Отримані результати представлено в таблиці 1.

Таблиця 1. Особливості показників лімфограми, активізаційних маркерів лімфоцитів та інтерлейкінів (ІЛ-2, ІЛ-4, ІЛ-5, ІЛ-10) венозної крові хворих на бронхіальну астму та на системні васкуліти з еозинофілією, а також у хворих на синдром Чардж-Стросса (M ± m)

Висновки

У дисертаційній роботі викладено нове вирішення актуальної задачі: запропоновано й обґрунтовано клініко-імунологічні особливості патогенезу бронхіальної астми та системних васкулітів з еозинофільним синдромом залежно від включення реагінового, імунокомплексного, антимієлопероксидазного (антитілозалежного) компонентів запального процесу. Охарактеризовано імунологічні ризики розвитку синдрому Чардж-Стросса на тлі бронхіальної астми та системних васкулітів з еозинофілією, а також імунологічні предиктори розвитку клініко-морфологічних ускладнень у цих хворих залежно від ступеня тяжкості еозинофілії.

1. Еозинофільний синдром у хворих на бронхіальну астму та системні васкуліти зумовив частіше ускладнений генетичний (сімейний) та онтогенетичний алергологічні анамнези, еритематозно-папульозні та геморагічні зміни шкіри, прояви міалгії, вираженіший синдром підвищеної втоми, гостріший та тяжчий перебіг основного захворювання. Синдром Чардж-Стросса порівняно з бронхіальною астмою та системними васкулітами з еозинофільним синдромом характеризувався вираженою полівалентною алергією, посиленням еритематозно-геморагічних висипань зі схильністю до злиття, частішою гіперреактивністю бронхів, проявами гіпертермічного, артритичного, лімфаденопатичного та невропатичного синдромів, які посилювалися з наростанням ступеня тяжкості еозинофілії.

2. Імунологічні зміни у хворих на бронхіальну астму з еозинофільним синдромом мали такі закономірності: найвищий рівень загального IgE, посилення експресії “пізніх” активізаційних маркерів лімфоцитів та синтезу ІЛ-4 та ІЛ-5, особливо за умови залучення реагінового механізму розвитку хвороби.

3. У хворих на системні васкуліти з еозинофільним синдромом встановлено більш виражені імунологічні зміни, які характеризувались гіперімунокомплексемією, посиленням експресії “ранніх” та “пізніх” активізаційних маркерів лімфоцитів та синтезу ІЛ-2. У разі залучення реагінової ланки патогенезу виявлено наростання кількості В-лімфоцитів, подальше посилення продукції ІЛ-5, зростання рівня ІЛ-10; гіперімунокомплексної ланки - наростання активності Th1- та Th2-лімфоцитів; антинейтрофільно-цитоплазматичної (антитілозалежної) ланки - збільшення активності CD8+-лімфоцитів.

4. Імунологічні особливості у хворих на синдром Чардж-Стросса характеризувалися частішим виявленням АНЦА, високого рівня загального IgE, циркулюючих імунних комплексів; збільшенням кількості CD 19+-лімфоцитів, посиленням експресії CD25-, CD HLA DR- та CD95-маркерів лімфоцитів й особливо - продукції ІЛ-2 та ІЛ-5.

5. Зі зростанням ступеня тяжкості еозинофілії у хворих на синдром Чардж-Стросса встановлено збільшення кількості Т-хелперів, В-лімфоцитів та експресії активізаційних маркерів лімфоцитів і особливо - CD95 на тлі вираженішої продукції ІЛ-2 та ІЛ-5 і зниження рівня ІЛ-10 порівняно з хворими на синдром Чардж-Стросса з еозинофілією легкого ступеня тяжкості. Морфологічно посилювалися процеси лейкокластичних змін гігантоклітинних мононуклеарів і полінуклеарних лейкоцитів у шкірно-м'язовому біоптаті.

6. Найбільш значущими, математично обґрунтованими імунологічними факторами ризику розвитку синдрому Чардж-Стросса як у хворих на бронхіальну астму з еозинофільним синдромом, так і в хворих на системні васкуліти з еозинофільним синдромом є наявність стійкої еозинофілії, високий рівень ІЛ-5, підвищена експресія HLA DR-маркерів лімфоцитів. Додатковими імунологічними особливостями цих патологій щодо визначення ймовірності розвитку синдрому Чардж-Стросса у хворих на бронхіальну астму з еозинофільним синдромом є підвищені показники IgE та ІЛ-4, а в хворих на системні васкуліти з еозинофільним синдромом - зростання кількості CD19+-лімфоцитів, підвищення рівнів ЦІК, ІЛ-2.

Рекомендації щодо наукового та практичного використання отриманих результатів дослідження

1. Еозинофільний синдром у хворих на бронхіальну астму та системні васкуліти загалом характеризується клініко-анамнестично ускладненим генетично-онтогенетичним алергологічним анамнезом, синдромами міалгії та підвищеної втоми, зокрема, при бронхіальній астмі з еозинофільним синдромом - наявністю інсектної алергії та поліпозів носа, а при системних васкулітах з еозинофільним синдромом - медикаментозної алергії, геморагічних висипань зі схильністю до злиття, багатоформної еритеми.

2. Поєднання еозинофільного синдрому з гіперпродукцією IgE і/або циркулюючих імунних комплексів і/або продукції антинейтрофільно-цитоплазматичних антитіл посилює прояви як алергічного, так й імунологічного запалення у хворих на системні васкуліти.

3. Факторами ризику розвитку ускладнень та наростання ступеня тяжкості синдрому Чардж-Стросса є збільшення активності Th1- та Th2-лімфоцитів, кількості В-лімфоцитів та різке зниження рівня ІЛ-10.

4. Хворі на бронхіальну астму з еозинофільним синдромом потребують більш агресивної терапії глюкокортикостероїдами, у разі залучення IgE-ланки - застосування пролонгованих антигістамінних препаратів 2-го та 3-го покоління; за умов гіперімунокомплексемії - антикоагулянтної, дезагрегантної терапії та плазмаферезу; при наявності антинейтрофільно-цитоплазматичних антитіл - раннього призначення цитостатиків.

5. Хворі на синдром Чардж-Стросса з наростанням ступеня тяжкості клініко-морфологічних проявів еозинофільного синдрому потребують застосування пульс-терапії глюкокортикостероїдами в поєднанні з цитостатиками, а також, якщо це можливо, застосування в перспективі терапії моноклональними антитілами до IgE та ІЛ-5.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Чоп'як В. В. Еозинофільний синдром: огляд літератури / В. В. Чоп'як, Х. О. Ліщук-Якимович // Журнал АМН України. - 2003. - Т. 9. - № 2. - С. 299-311. (Здобувачем висвітлено проблему еозинофільного синдрому, написано статтю, зроблено висновки).

2. Chopyak V. IgE-dependent and IgE-independent allergopathology in practice and monitor supervision in the students and petients from experience of work of Westukrainian regional medical centre of clinical immunology and allergology / V. Chopyak, K. Lishchuk-Yakymovych // World Allergy Congress. - Munich, 2005. - P. 1461. (Здобувачем проведено підбір та обстеження хворих, проаналізовано результати лабораторного обстеження, написано тези, зроблено висновки).

3. Чоп'як В. В. Особливості клінічного перебігу і змін імунологічних показників у хворих на неспецифічний аортоартеріїт у Західному регіоні України / В. В. Чоп'як, Х. О. Ліщук-Якимович // Серце і судини. - 2005. - № 3. - С. 55-60. (Здобувачем проведено підбір хворих, проаналізовано результати клінічного та лабораторного обстеження, написано статтю, зроблено висновки).

4. Chopyak V. Zespol Churg-Strauss: opis przypadku / V. Chopyak, K. Lishchuk-Yakymovych, H. Potomkina // IX Miedzynarodowy Kongres Polskiego Towarzystwa Alergologicznego. - Wisla, 10-13 maja, 2006. - P. 41. (Здобувачем проведено підбір та обстеження хворих, проаналізовано результати лабораторного обстеження, написано тези, зроблено висновки).

5. Чоп'як В. В. Діагностичні критерії синдрому Чардж-Стросса / В. В. Чоп'як, Х. О. Ліщук-Якимович, Г. О. Потьомкіна // Тези доп. IX Конгресу Світової Федерації Українських Лікарських Товариств. - Полтава; Київ; Чикаго, 28-30 серпня 2006. - С. 434. (Здобувачем проведено підбір та обстеження хворих, проаналізовано результати лабораторного обстеження, написано тези, зроблено висновки).

6. Підходи до діагностики синдрому Чардж-Стросса: власні спостереження / В. В. Чоп'як, Х. О. Ліщук-Якимович, Г. О. Потьомкіна, О. В. Синенький // Укр. мед. вісник “Терапія”. - № 11. - 2006. - С. 67-69. (Здобувачем проведено підбір хворих, проаналізовано результати клінічного та лабораторного обстеження, написано статтю, зроблено висновки).

7. Role of serum IL-5 concentration, eosinophils level and antineutrophil cytoplasmic antibodies titer in Chug-Strauss syndrome activity / V. Chopyak, K. Lishchuk-Yakymovych, H. Potomkina [et al.] // The Journal of Allergy and Clinical Immunology (abstracts). - 23-27.02.2007. - S. 250. - P. 977. (Здобувачем проведено підбір та обстеження хворих, проаналізовано результати лабораторного обстеження, написано тези, зроблено висновки).

8. Objawy patologii przelyku w przebiegu zespolu Churga i Strauss - opis przypadku / Chopyak V., Lishchuk-Yakymovych K., Synenkyy O. [et al.] // Reumatologia. - 2007. - № 45 (6). - S. 428-430. (Здобувачем проведено підбір хворих, проаналізовано результати клінічного та лабораторного обстеження, написано статтю, зроблено висновки).

9. Ліщук-Якимович Х. О. Синдром Чарджа-Стросса: етіологія і патогенез / Ліщук-Якимович Х. О. // Серце і судини. - 2008. - № 2. - С. 107-112. (Здобувачем висвітлено проблему синдрому Чардж-Строcса, проведено підбір хворих, проаналізовано результати клінічного та лабораторного обстеження, написано статтю, зроблено висновки).

10. Порівняльний аналіз показників імунної системи у хворих на автоімунні хвороби сполучної тканини на тлі гіперімунокомплексемії / В. В. Чоп'як, Г. О. Потьомкіна, М. Ю. Синенька, Х. О. Ліщук-Якимович [та ін.] // Acta Medica Leopoliensia. - 2008. - Vol. 14. - Suppl. 1. - С. 168-174. (Здобувачем проведено підбір хворих, проаналізовано результати клінічного та лабораторного обстеження, написано статтю, зроблено висновки).

11. Clinical and immunologic features of systemic vasculitis associated with eosinophilia and increased circulating immune complexes / V. Chopyak, K. Lishchuk-Yakymovych, H. Potomkina [et al.] // Abstracts EAACI, 2008, Barselona, Spain. - 1-7.06.2008. - P. 977. (Здобувачем проведено підбір та обстеження хворих, проаналізовано результати лабораторного обстеження, написано тези, зроблено висновки).

12. Experience in the work with patients with allergic diseases: approaches to the diagnostic and treatment / V. Chopyak, K. Lishchuk-Yakymovych, H. Potomkina [et al.] // Immunology (XIII Congress of Polish Society of Experimental and Clinical Immunology, Krakow, 14-17.05.2008). - V. 33, S. 1. - P. 66. (Здобувачем проведено підбір та обстеження хворих, проаналізовано результати лабораторного обстеження, написано тези, зроблено висновки).

13. Особливості клінічних проявів та цитокінового профілю в хворих на синдром Чардж-Стросса в залежності від важкості еозинофільного синдрому / В. В. Чоп'як, Х. О. Ліщук-Якимович, Г. О. Потьомкіна [та ін.] // Імунологія та алергологія. - № 3. - 2008. - С. 42-48. (Здобувачем проведено підбір хворих, проаналізовано результати клінічного та лабораторного обстеження, написано статтю, зроблено висновки).

14. Досвід застосування імунодіагностики та імунотерапії в хворих на системні хвороби сполучної тканини / В. В. Чоп'як, Г. О. Потьомкіна, М. Ю. Синенька, Х. О. Ліщук-Якимович, [та ін.] // Імунологія та алергологія. - № 3/1. - 2008. - С. 31-36. (Здобувачем проведено підбір хворих, проаналізовано результати клінічного та лабораторного обстеження, написано статтю, зроблено висновки).

15. Clinical and cytokine features in patients with Churg Strauss syndrome with different degress of eosinophilia / V. Chopyak, K. Lishchuk-Yakymovych, O. Synenkyy [et al.] // Allergology and Clinical Immunology (Abstr. XXVIII Congress of the European Academy and Clinical Immunology. Warszawa, 6-10.06.2009. - 2009. - P. 630. (Здобувачем проведено підбір та обстеження хворих, проаналізовано результати лабораторного обстеження, написано тези, зроблено висновки).