Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМЕНІ П.Л. ШУПИКА

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Медико-соціальне обґрунтування оптимізації системи первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини в Україні

14.02.03 - соціальна медицина

Матюха ЛАРИСА ФЕДОРІВНА

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (м. Київ).

Науковий консультант

доктор медичних наук, професор Гойда Ніна Григорівна, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, проректор з лікувальної роботи, професор кафедри управління охороною здоров'я

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Степаненко Алла Василівна, Українська військово-медична академія Міністерства оборони України, професор кафедри організації медичного забезпечення збройних сил

доктор медичних наук, професор Хобзей Микола Кузьмич, МОЗ України, Департамент розвитку медичної допомоги, директор

доктор медичних наук, професор Бабінець Лілія Степанівна, Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського, проректор з наукової роботи, професор кафедри поліклінічної справи та сімейної медицини

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Світовий досвід свідчить, що на тлі негативних тенденцій погіршення здоров'я населення найбільш ефективним є пріоритетний розвиток системи первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД) за сучасними технологіями як з точки зору використання ресурсів, так і впливу на здоров'я населення, його задоволення якістю медичної допомоги (Boerma W.G.W., Flemig D.M., 2001, 2006; WНО, 2008).

ПМСД у різних країнах світу має свої особливості, однак основними її принципами є доступність і якість, тривалість і безперервність, холістичний підхід, орієнтація на пацієнта, родину та громаду, ефективне використання ресурсів охорони здоров'я через координацію допомоги (Saltman R.B., Rico A., Weinke G.W., 2006). Розширення доступності первинної медичної допомоги і підвищення її якості вимагає належного матеріально-технічного та кадрового забезпечення, наближеності до споживачів (Вороненко Ю.В., Сердюк А.М. та ін., 2007; Лехан В.М., 2007). У 1978 р. Всесвітня організація охорони здоров'я визнала її організацію за принципом загальної практики - сімейної медицини (ЗП - СМ) основою національних систем охорони здоров'я.

Відомо, що ЗП - СМ впроваджується в Україні понад 15 років через відсутність системного підходу до її організації, непослідовності державної політики та законодавчого врегулювання в частині її розмежування з вищими рівнями, визнання провідної ролі сімейного лікаря в забезпеченні медичного маршруту пацієнта, визначення обсягів медичної допомоги та створення мотивації у медичних працівників до ефективної праці, застосування сучасних медичних технологій і механізмів фінансування. Незважаючи на постійне зростання фінансування галузі, стосовно первинної ланки медичної допомоги воно відбувається за залишковим принципом (Хобзей М.К., 2001; Орда О.М., 2004). Наведені недоліки обумовлюють низьку якість та ефективність ПМСД (Гойда Н.Г., 2005; Слабкий Г.О., 2010, 2011 рр.), призводять до необґрунтованого зростання навантаження на вищі рівні медичної допомоги, незадоволення пацієнтів послугами ПМСД.

Значна кількість наукових публікацій присвячена питанням організації ПМСД, та при всій цінності в них фактично відсутній системний комплексний підхід до вирішення проблем первинної допомоги, які б відповідали критеріям ВООЗ, рекомендаціям WONCA, та забезпечували реальні потреби населення.

Актуальність дослідження значною мірою посилюється необ-хідністю виконання нормативно-правових документів, які стосуються розвитку сімейної медицини (СМ): Закону України “Про загальнодержавну програму розвитку первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини на період до 2011 року” від 22.01.2010 р. №1481-VІ, “Програми економічних реформ на 2011-2014 роки “Заможне суспільство, конкурентоспроможна економіка, ефективна держава”; наказів МОЗ України “Про затвердження уніфікованої методики з розробки клінічних настанов, медичних стандартів, уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги, локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на засадах доказової медицини” (частини перша і друга) від 19.02.2009 р. №102/18 та від 03.11.2009 р. №798/75, а також резолюцій І та ІІ з'їздів сімейних лікарів (Львів, 2001; Харків, 2005).

Відсутність комплексних досліджень і наукового обґрунтування щодо розвитку системи ПМСД на засадах СМ в Україні обумовили актуальність цього дослідження, визначили його мету та завдання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в межах НДР “Медико-соціальне обґрунтування оптимізації системи первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини в Україні” (№ державної реєстрації 0111U007094), є фрагментом планової НДР “Розробка стратегічних моделей удосконалення управління якістю медичної допомоги та покращення здоров'я населення” (№ державної реєстрації 0109U008304), яка виконується на кафедрі управління охороною здоров'я НМАПО імені П.Л. Шупика. Автор особисто брала участь у збиранні первинного матеріалу, його аналізі та впровадженні отриманих результатів у практику. Термін виконання: 2000-2011 рр.

Мета дослідження. Наукове обґрунтування, розробка та впровадження оптимізованої системи первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини.

Завдання дослідження, обумовлені поставленою метою, передбачали:

1) проведення системно-історичного аналізу розвитку і діяльності ПМСД на засадах СМ в світовій практиці та в Україні;

2) комплексне дослідження та оцінку ресурсного забезпечення закладів і підрозділів закладів ПМСД з урахуванням організаційних особливостей у сільській місцевості та міських поселеннях;

3) вивчення залежності результатів діяльності ПМСД на засадах сімейної медицини від її організації та ресурсного забезпечення;

4) виявлення ставлення медичної громадськості та населення до інституту сімейної медицини;

5) визначення проблемних питань нормативно-правового та медико-технологічного забезпечення і розробку рекомендацій щодо їх покращення;

6) встановлення пріоритетних напрямів щодо підготовки лікарів загальної практики - сімейних лікарів;

7) розробку індикаторів ефективності та їхніх вагових коефіцієнтів із метою оцінки організації системи ПМСД на засадах СМ;

8) наукове обґрунтування, вдосконалення та впровадження оптимізованої системи ПМСД на засадах СМ, виявлення ризиків в управлінні системою та визначення її ефективності.

Об'єкт дослідження: існуюча система ПМСД.

Предмет дослідження: організація ПМСД на засадах СМ, її ресурсне та фінансове забезпечення, управління нею, ефективність її діяльності.

Наукова база дослідження охоплювала генеральну сукупність закладів і підрозділів, які надають ПМСД на засадах СМ: 15331 ФАПів; 2995 сільських лікарських амбулаторій, зокрема 2190 амбулаторій загальної практики - сімейної медицини (АЗПСМ); 668 дільничних лікарень (ДЛ); 135 районних лікарень (РЛ); 471 центральну районну лікарню (РЛ); 634 міські лікарські амбулаторії, 3484 заклади, які мають у своїй структурі підрозділи ПМСД у містах; усього 23718 закладів.

Методи дослідження: системного підходу і аналізу - для кількісного й якісного аналізу стану організації ПМСД населенню, обґрунтування системи її оптимізації; бібліосемантичний - для вивчення даних літератури з організації надання ПМСД у країнах світу та в Україні; статистичний - для аналізу основних показників діяльності системи ПМСД, здоров'я населення й оцінки запропонованої системи організації ПМСД на засадах СМ; соціологічний - для виявлення точки зору лікарів ПМСД щодо їхньої діяльності та пацієнтів щодо запровадження інституту сімейної медицини; концептуальне моделювання - для обґрунтування функціонально-організаційної моделі оптимізації системи надання ПМСД на засадах СМ; економічне моделювання - для обрахунку прямого та опосередкованого економічного ефекту від впровадження запропонованої моделі ПМСД на засадах СМ; експертних оцінок - для оцінки ризиків при управлінні системою й оцінки ефективності запропонованої системи організації ПМСД на засадах СМ.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше в Україні:

– системно в порівняльному аспекті з країнами світу представлені неврегульовані на державному та галузевому рівнях проблеми організації ПМСД і визначені концептуальні підходи до їхнього вирішення;

– обґрунтовано доцільність, проведено та проаналізовано результати комплексного одномоментного дослідження ресурсного забезпечення всіх закладів і підрозділів ПМСД, що функціонують на засадах СМ в Україні;

– визначено проблеми в організації ПМСД через недосконалість нормативно-правових і медико-технологічних документів та запропоновано внесення змін до них;

– встановлено взаємозв'язок між організацією ПМСД та результатами лікувально-оздоровчого процесу;

– доведена необхідність кількісного і якісного збільшення професійної підготовки ЛЗП - СЛ, формування їх кваліфікаційної характеристики на компетентнісних засадах;

– обґрунтовано, розроблено та впроваджено систему оцінки ефективності діяльності ПМСД на засадах СМ з визначенням індикаторів та їхніх вагових коефіцієнтів;

– визначено основні ризики при управлінні системою ПМСД та механізми зменшення їхнього впливу;

– науково обґрунтована та розроблена оптимізована система ПМСД на засадах сімейної медицини, визначена її медична, соціальна та економічна ефективність.

Теоретичне значення дослідження полягає в суттєвому доповненні теорії соціальної медицини та організації охорони здоров'я в частині оптимізації ПМСД на засадах ЗП - СМ в Україні.

Практичне значення одержаних результатів полягає в тому, що його результати стали підставою для обґрунтування стратегії й тактики розвитку ПМСД на засадах СМ в Україні.

На державному рівні під час розробки:

1) Закону України “Про Загальнодержавну програму розвитку первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини на період до 2011 року”, ухваленого 22.01.2010 р. за №1841-VІ;

2) наказу Вищої атестаційної комісії України “Про затвердження змін до переліку спеціальностей, за якими проводять захист дисертацій на здобуття наукових ступенів кандидата наук і доктора наук, присудження наукових ступенів і присвоєння вчених звань” від 29.04.2010 р. №273 та постанови Вищої атестаційної комісії України “Про затвердження паспорта спеціальності” від 01.07.2010 р. №53-09/5;

3) “Програми економічних реформ на 2011-2014 рр. “Заможне суспільство, конкурентоспроможна економіка, ефективна держава”;

4) Закону України “Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров'я щодо удосконалення надання медичної допомоги” від 07.07.2011 р. №3611.

На галузевому рівні при:

1) розробці чотирнадцяти наказів МОЗ України (2007-2011 рр.);

2) розробці Формуляру лікарських засобів для надання первинної медико-санітарної допомоги та впровадженні регіонального формуляру: Регіональний формуляр лікарських засобів Харківської області / ред. кол. : І. М. Шурма, О. В. Галацан, Ю. В. Сороколат [та ін.] ; за ред. І. М. Шурми. - Х., 2011. - Вип. 1. - 72 с. (затверджено наказом ГУОЗ Харківської ОДА від 31.07.2011 р. №68);

3) розробці галузевих нововведень:

– Організаційна модель первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини в сільській місцевості / Г. О. Слабкий, В. М. Лехан, Н. Г. Гойда [та ін.] // Реєстр галузевих нововведень. 245/31/09.

– Функціонально-організаційна модель диспансеризації населення сімейним лікарем / В. М. Князевич, В. Г. Слабкий, Г. О. Слабкий [та ін.] // Реєстр галузевих нововведень. 249/31/09.

– Система взаємовідносин сімейний лікар-сім'я-пацієнт / Г. О. Слабкий, В. Г. Слабкий, Н. П. Кризина [та ін.] // Реєстр галузевих нововведень. 249/31/09.

4) розробці розділу підручника:

– Особливості ведення вагітних з екстрагенітальною патологією / Б. Ф. Мазорчук, В. І. Денисюк, Л. Ф. Матюха [та ін.] // Акушерство і гінекологія : підруч. для сімейних лікарів : в 2 т. / під ред. Б. Ф. Мазорчук, П. Г. Жученко. - К. : Видав. центр “Просвіта”, 2005. - Т. 1. - 448 с.;

5) підготовці та виданні шести методичних рекомендацій:

– Науково обґрунтовані підходи до кваліфікаційної характеристики лікаря загальної практики - сімейного лікаря з позиції компетентнісного підходу : метод. рекомендації / Л. Ф. Матюха, Н. Г. Гойда, В. Г. Слабкий, М. В. Олійник. - К., 2010. - 28 с.

– Оптимізація первинної медико-санітарної допомоги населенню України : метод. рекомендації / Н. Г. Гойда, Л. Ф. Матюха, В. Г. Слабкий, Л. В. Полікова. - К., 2010. - 25 с.

– Мнушко З. М. Фармакоекономічні підходи до фармакотерапії невідкладних станів на догоспітальному етапі в умовах впровадження сімейної медицини : метод. рекомендації / З. М. Мнушко, О. Г. Кабачний, Л. Ф. Матюха. - К., 2010. - 22 с.

– Розробка плану оптимізації первинної медико-санітарної допомоги на рівні адміністративного району : метод. рекомендації / В. А. Одринський, Л. Ф. Матюха, З. В. Лашкул [та ін.]. - К., 2010. - 32 с.

– Оцінка ефективності організації надання первинної медико-санітарної допомоги : метод. рекомендації / Л. Ф. Матюха, Н. Г. Гойда, Г. О. Слабкий [та ін.]. - К., 2011. - 48 с.

– Порядок організації надання медичної допомоги та забезпечення маршрутів пацієнта лікарем загальної практики - сімейним лікарем при різних клінічних станах та захворюваннях : метод. рекомендації / Л. Ф. Матюха, В. М. Лехан, Н. Г. Гойда [та ін.]. - К., 2011. - 43 с.;

6) затвердженні МОЗ України:

– навчальних планів та уніфікованих програм циклів спеціалізації та передатестаційних циклів (2009 р.) і інтернатури (2006, 2011 рр.) за фахом “Загальна практика - сімейна медицина”;

– навчального плану та уніфікованої програми циклу ТУ “Ведення фізіологічної вагітності” для лікарів ЗП - СЛ (2010 р.);

7) отриманні двох авторських свідоцтв №34157 і №34161 (2010 р.).

На регіональному рівні шляхом:

– ознайомлення з результатами дослідження всіх адміністративних територій, впровадження елементів оптимізованої системи в діяльність управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій (УОЗ ОДА), закладів ПМСД та використано при моніторингу роботи цих закладів для покращення управління ними в Харківській, Полтавській, Дніпропетровській, Донецькій, Чернівецькій, Івано-Франківській, Київській, Луганській, Львівській, Черкаській, Запорізькій областях та м. Києві;

– впровадження в навчальний процес кафедр сімейної медицини, управління охороною здоров'я, менеджменту і економіки Харківської, Запорізької, Національної імені П.Л. Шупика медичних академій післядипломної освіти, Дніпропетровської державної медичної академії, Львівського та Івано-Франківського національних, Буковинського, Тернопільського ім. І.Я. Горбачевського державних медичних університетів компетентнісного підходу до ведення пацієнтів сімейним лікарем, невідкладної допомоги на догоспітальному етапі, оптимізації системи ПМСД та індикаторів ефективності ПМСД.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно здійснено інформаційний пошук і проведено аналіз літератури за проблемою, визначено мету і завдання дослідження, розроблено його програму, обрано методи і розроблено методологічні інструменти для досягнення поставленої мети, зібрано первинну документацію, розроблено анкети опитування лікарів і пацієнтів, проведено формування та опрацювання первинного матеріалу за кількісними й якісними ознаками. Проаналізовано та статистично опрацьовано матеріали з використанням програми для статистичних досліджень SPSS 13.0 та MS Excel, визначено стан ресурсного забезпечення ПМСД у кожній адміністративній території та в Україні, проаналізовано нормативно-правове забезпечення, навчальний процес, наявні протоколи надання ПМСД на їхню відповідність міжнародним вимогам, здійснено групування адміністративних територій за певними показниками для оцінки змін складу цих груп протягом досліджуваного періоду, визначено залежність показників стану здоров'я від структурно-процесного компонента. Розроблено оптимізовану систему ПМСД на засадах СМ, індикатори оцінки ефективності системи ПМСД, визначено ризики і механізми їхньої мінімізації, взято участь у розробці навчальних планів і програм для післядипломної підготовки ЛЗП - СЛ, клінічних настанов, стандартів медичної допомоги та уніфікованих протоколів для ПМСД, здійснено оцінку запропонованих і впроваджених результатів дослідження, узагальнено отримані результати та обґрунтовано наукові положення, сформовано висновки, що знайшло відображення в опублікованих наукових працях.

Апробація результатів дисертації. Про основні положення дисертації доповідали та обговорювали:

- на міжнародному рівні: на науково-практичних конференціях із міжнародною участю “Актуальні питання сімейної медицини” (м. Одеса, 2000 р.); Х Конгресі світової федерації Українських лікарських товариств (м. Чернівці, 2004 р.); сателітному симпозіумі “Місце сімейної медицини в системі охорони здоров'я” в рамках програми “Зальцбурзькі медичні семінари”
(м. Київ, 2004 р.); ХІ Конгресі світової федерації українських лікарських товариств (м. Полтава, 2006 р.); конференції присвяченій Всесвітньому дню здоров'я “Врятуємо життя, забезпечимо безпеку лікарень у надзвичайних ситуаціях” (м. Київ, 2009 р.); “Актуальні питання сімейної медицини в Україні: шляхи до високої якості” (м. Київ, 2009 р.); “Актуальні питання профілактики, діагностики та лікування в практиці сімейного лікаря” (м. Харків, 2010 р.); The 19^th WONCA World Conference (Cancun, Mexico, 19-23 May 2010); “Імунотерапія, імунопрофілактика: реалії та перспективи” (м. Львів, 2010 р.); “Актуальні питання клінічної, лабораторної імунології та алергології: перспективи розвитку” (м. Київ, 2011 р.); “Актуальні питання поліклінічної неврології” (м. Київ, 2011 р.);

- на державному рівні: на І з'їзді сімейних лікарів України (м. Львів, 2001 р.), ІІ з'їзді лікарів загальної (сімейної) практики (м. Харків, 2005 р.), ІV з'їзді спеціалістів із соціальної медицини та організаторів охорони здоров'я (м. Житомир, 2008 р.); на національних конференціях: “Сімейна медицина - досягнення і перспективи” (м. Харків, 2002 р.), “Підготовка сімейних лікарів та моделі впровадження сімейної медицини” (м. Чернівці, 2005 р.), “Від науки до практики” (м. Дніпропетровськ, 2010 р.), “Здоров'я та довголіття. Інтеграція народної і нетрадиційної медицини в систему підготовки лікаря загальної практики. Сімейна медицина - запорука здоров'я” (м. Львів, 2011 р.); на регіональних науково-практичних конференціях “Нові підходи до діагностики, лікування, фізіотерапії та реабілітації захворювань внутрішніх органів”
(м. Тернопіль, 2010 р.); “Загальна практика - сімейна медицина: сучасний стан організації, діагностики, лікування та профілактики” (м. Вінниця, 2010 р.); “Профілактика захворювань системи кровообігу у практиці сімейного лікаря” (м. Дрогобич, 2011 р.).

Публікації. Матеріали дисертації знайшли відображення в 65 наукових працях, у тому числі в окремому розділі підручника, 1 монографії, окремих розділах 2 монографій, 22 статтях у фахових виданнях (у одноосібному авторстві - 6), 33 інших наукових працях, 6 методичних рекомендаціях.

Структура та обсяг дисертації. Основний текст роботи викладено на 327 сторінках друкованого тексту. Робота складається зі вступу, огляду наукової літератури, 7 розділів власних досліджень, узагальнення, висновків; ілюстрована 43 таблицями, 54 рисунками, має 50 додатків. Список використаних джерел містить 437 робіт, із них 314 - кирилицею, 123 - латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Програма, матеріали, обсяги та методи дослідження. Досягнення мети дослідження потребувало розробки спеціальної програми (рис. 1). Програма була складена з використанням системного підходу, що сприяло послідовному розв'язанню низки специфічних завдань, визначенню конкретного предмета й об'єкта дослідження, забезпечувало можливість отримання достатньо повної та достовірної інформації.

Дослідження складалося з шести організаційних етапів, кожен з яких забезпечувався адекватними методами дослідження та достатнім обсягом фактичного матеріалу. Така багаторівнева структуризація завдань дослідження забезпечувала його системність, оскільки результати, отримані на кожному попередньому етапі, логічно ставали основою для наступних етапів і для узагальнення отриманих результатів та наукового обґрунтування досягнення мети дослідження.

Перший етап присвячувався вивченню інформаційних ресурсів, досвіду України та країн світу щодо організації ПМСД з використанням бібліосемантичного методу (опрацьовано 437 наукових джерел).

Під час другого етапу вибрано напрям, сформовано мету та завдання дослідження, обґрунтовано методи та обсяг.

Проведення на третьому етапі з використанням одномоментного суцільного методу інвентаризації закладів і підрозділів ПМСД в Україні з нашою участю за спеціально розробленою програмою дозволило вивчити та проаналізувати стан організації ПМСД в сільській місцевості та міських поселеннях. Оцінка результатів дослідження ПМСД проводилась із застосуванням системного підходу з урахуванням чотирьох основних функцій ПМСД (управління та організації, ресурсного забезпечення, надання послуг та їх ефективності). Всього одномоментно досліджено 23 718 закладів і підрозділів ПМСД, в яких впроваджено засади СМ.



Рис. 1. Програма, обсяг і методи дослідження.

Також проаналізовано статистичну звітність МОЗ України за 1993-2009 рр. (фф. 012/зв, 017/зв, 020/зв, 047/зв, 071/о), результати моніторингу діяльності ПМСД на засадах СМ за 2006-2009 рр.

На четвертому етапі вивчалась діяльність існую-чої системи ПМСД, виявлялись проблемні питання та накреслювались можливі шляхи її оптимізації. Особливістю цього етапу дослідження стало виділення в ньому двох підетапів: перший з них стосувався аналізу кількісних і якісних показників, пошуку кореляційних залежностей між ними з використанням статистичного методу; другий ? проведення в 2009 р. соціологічного дослідження під егідою ВООЗ в межах реалізації програми “Підтримка первинної медико-санітарної допомоги в Україні”, яка виконувалась у рамках Угоди про співпрацю між урядом України та Європейським регіональним бюро ВООЗ на 2008-2009 рр. за участю співробітників університету NIVEL (Нідерланди), МОЗ України, Української асоціації сімейної медицини (наказ МОЗ України №48 “Про проведення моніторингу якості первинної медико-санітарної допомоги” від 30.01.2009 р.). Дослідження здійснено на репрезентативній вибірці: 283 лікаря ПМСД і 2 115 пацієнтів закладів ПМСД Вінницької та Київської областей.

П'ятий етап присвячувався оцінці нормативно-правових та медико-технологічних документів і складався з двох підетапів. На першому проведено аналіз нормативно-правової бази розвитку ПМСД, на другому проведена експертна оцінка за міжнародною шкалою AGRЕЕ діючих (клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю “Загальна практика - сімейна медицина” - наказ МОЗ України “Про затвердження тимчасових державних соціальних нормативів надання медичної допомоги за спеціальністю “ЗП - СМ” від 05.05.2003 р. №191), аналізу професійної підготовки ЛЗП - СЛ.

Шостий, заключний, етап присвячувався обґрунтуванню, розробці та впровадженню запропонованої оптимізованої функціонально-організаційної системи ПМСД, в основу якої було покладено запропоновані ВООЗ критерії системного підходу до вирішення медичних потреб пацієнта, урядові рішення, резолюції двох з'їздів сімейних лікарів, результати власних досліджень із розробкою індикаторів оцінки ефективності організації та надання ПМСД, експертною оцінкою можливих ризиків при управлінні системою на різних рівнях, визначенням механізмів, що зменшують вплив цих ризиків з експертною оцінкою запропонованої та частково впровадженої системи організаторами охорони здоров'я (18), науковцями (18), лікарями ЗП - СЛ (19) (усього 55 експертів).

Суттєвою підставою для обґрунтування запропонованої системи організації ПМСД став особистий досвід, набутий під час ознайомлення із закладами ПМСД та організацією ПМСД в Зальцбурзі (Австрія, 2003), Барселоні (Іспанія, 2006), Каунасі та Вільнюсі (Литва, 2007).

Математична обробка отриманих даних проводилася з використанням програми для статистичних досліджень SPSS 13.0 та MS Excel при консультативній допомозі відділу Міжнародного науково-навчального центру інформаційних технологій та систем НАН України, Інституту стратегічних досліджень МОЗ України.

Таким чином, розроблена програма дослідження та обраний методичний інструментарій і обсяги дослідження забезпечили вирішення поставлених завдань, отримання достовірних результатів, які стали основою наукового обґрунтування оптимізації системи ПМСД України.

Результати досліджень та їх обговорення. Аналіз основних функцій ПМСД (управління та організація, ресурсне забезпечення, надання послуг та їх ефективність) виявив їх ідентичний характер у цілому по Україні та окремим адміністративним територіям. Зокрема, у сфері управління та організації системи первинної медико-санітарної допомоги на засадах ЗП - СМ встановлено наявність неповного законодавчого та нормативного регулювання механізму впровадження ПМСД, що позначилося на послідовності державної та регіональної політики у сфері ПМСД на засадах ЗП - СМ; недостатність матеріально-технічних ресурсів ПМСД (стосувалося стану закладів, відсутності державних будівельних нормативів (ДБН), санітарно-епідемічних норм, забезпеченості обладнанням, інвентарем, транспортом); відсутність раціональних методів оплати праці для забезпечення мотивації медичного персоналу до ефективної праці шляхом впровадження сучасних форм оплати і механізмів фінансування; перспективної функціонально-структурної моделі ПМСД; структурно-організаційного та фінансово-економічного розмежування первинної та спеціалізованої допомоги; медичних стандартів і клінічних протоколів, створених на принципах доказової медицини; моніторингу своєчасної реалізації ухвалених рішень при відсутності індикаторів визначення ефективності та якості ПМСД; забезпечення комплексності та безперервності медичної допомоги; визначеності в забезпеченні медичного маршруту пацієнта; права на вільний вибір сімейного лікаря.

Аналіз динаміки охоплення населення ПМСД на засадах ЗП - СМ за період 2003-2009 рр. показав, що до 2003 р. на засадах СМ обслуговувався 1,8±0,2% населення, від 2005 р. відбулося зростання в 2,5 рази питомої ваги вказаного контингенту населення від 13,0±0,3% у 2005 до 38,50±0,05% у 2009, вказана тенденція зростання залишається і досі. Якщо в 2003 р. всього 7,0±0,2% сільського населення обслуговувалося у сімейного лікаря (СЛ), то в 2009 р. - 75,1±0,1%. Найбільша кількість населення була охоплена обслуговуванням ПМСД на засадах СМ в Закарпатській області (77,8%), найменша - в Дніпропетровській (13,5%) та м. Києві (6,1%). Різниця в охопленні обслуговуванням населення в розрізі адміністративних територій була достовірною (р?0,05). Виявлено нерівномірне навантаження на заклади ПМСД щодо кількості населених пунктів: 32,6% сільських лікарських амбулаторій (СЛА) та 47,5% ДЛ обслуговували понад шість населених пунктів, 65,2% підрозділів ПМСД РЛ - вісім і більше населених пунктів.

Результати експертного дослідження за міжнародною шкалою АGREE діючих протоколів надання медичної допомоги лікарем ЗП - СЛ (наказ МОЗ України “Про затвердження тимчасових нормативів надання медичної допомоги за спеціальністю “Загальна практика - сімейна медицина” від 05.05.2003 р. №191) засвідчили наявність недоліків системного характеру при їх розробці, недостатній рівень відповідності вимогам, визнаним на міжнародному рівні (відсутність мультидисциплінарної робочої групи при розробці, невпорядкованість структури і переважання в ній опису фармакотерапії, посилання на торгові назви препаратів, відсутність даних щодо використання джерел доказової медицини) і відповідно їх недостатню якість. Все це свідчило про необхідність розробки нових, побудованих за принципами доказової медицини, медичних стандартів і клінічних протоколів. Дотримання саме цих вимог може забезпечити високу якість медико-технологічних документів, використання їх у навчальному процесі та в практичній діяльності лікаря ЗП - СЛ.

Одномоментне суцільне дослідження розвитку мережі та ресурсного забезпечення закладів і підрозділів ЗП - СМ, згрупованих за відповідними ознаками, показало наявність їх розмаїття, розгалуженості мережі закладів та їх підпорядкованості. Встановлено, що 94,2% закладів ПМСД у сільській місцевості підпорядковувались сільським і селищним радам, 4,3% - ЦРЛ, 0,5% - УОЗ ОДА і 1,0% ? мали інше підпорядкування. При цьому 19,4% приміщень потребувало капітального ремонту; 23,2% (СЛА) та 37,1% ДЛ експлуатувались понад 50 років.

Також встановлено низький рівень матеріально-технічного оснащення закладів і підрозділів ПМСД на засадах СМ, забезпечення обладнанням та інструментарієм із коливанням повного комплекту оснащення від 92,1% (сільська місцевість Тернопільської області) до 6,3% (сільська місцевість Луганської та Чернігівської областей) (рис. 2); відсутність спеціалізованого автотранспорту в 75,5% СЛА та 83,0% АЗПСМ у містах; забезпеченість автоматизованим робочим місцем лікарів ЗП - СЛ становило 2,1% від потреби.



Рис. 2. Розподіл укомплектованості закладів/підрозділів первинної медико-санітарної допомоги медичним обладнанням та інструментарієм, 2007 р.

Аналіз кадрового забезпечення засвідчив невідповідність підготовки потребі в лікарських кадрах (на посаду лікарів ЗП - СЛ в 2009 р. скеровано 2,2% загальної кількості випускників ВМНЗ), водночас розрахована в них потреба, з урахуванням нормативного навантаження для сільської місцевості, встановлена 12 453,3, для міських поселень - 21 014,5, а загалом 33 467,8 штатних посад ЛЗП - СЛ. У сільській місцевості потреба в ЛЗП - СЛ задоволена на 52,9%, у містах - на 15,9%. У 2009 р. забезпеченість населення штатними посадами ЛЗП - СЛ становила 2,9, фізичними особами - 1,8 на 10 тис. населення, при загальноєвропейському рівні 8,6. Укомплектованість штатних посад СЛ становила 79,6±0,2% із коливаннями за адміністративними територіями від 67,3% у Кіровоградській до 96,4% у Львівській областях. При цьому 20,2% із них у сільській місцевості та 27,8% - у міських поселеннях досягли пенсійного віку, 16,7% і 17,7% відповідно досягнуть пенсійного віку в найближчі 5 років; 36,5% - були не атестовані, 17,2% лікарів у сільській місцевості та 12% у містах не мали власного житла. Співвідношення СЛ і сімейних медсестер (СМед) у жодній області не відповідала державному нормативу (1:2). Найнижчими ці показники були в Чернігівській та Херсонській областях (1,0:1,1); Хмельницькій, Черкаській та Волинській (1,0:1,0), у м. Севастополь (1,0:0,6). Результати оцінки стану кадрового забезпечення свідчило не лише про його низький рівень, а й про практичну відсутність резерву.

Визначено, що в сільській місцевості фінансування на одного мешканця на рік у середньому становило 42,4±2,4 грн із коливаннями в межах адміністративних територій від 27,06 грн у Київській до 67,97 грн у Запорізькій областях, у міських поселеннях при середньому показнику 18,0±0,3 грн, з коливаннями від 10,1 грн в АР Крим і м. Києві (10,3 грн) до 36,2 грн у Хмельницькій області, що слід розглядати як наслідок нерівномірності населення, що обслуговується СЛ. Незмінною в структурі видатків закладів ПМСД залишалася тенденція переважання частки видатків на заробітну плату та відповідні нарахування, що в середньому по Україні становило 77,0%.

При аналізі надання ПМСД засвідчено нерівність у доступності ПМСД населенню: 59,2% СЛА та 79,3% ДЛ мали радіус обслуговування понад 7 км, 68,1% РЛ - більше 15 км, 33,9% закладів ПМСД у міських поселеннях - у середньому понад 5 км. Радіус обслуговування 41,8% закладів, закріплених за міським населенням житлових масивів багатоповерхової забудови був до 2 км, 19,4% - понад 5 км, а 40,0% тих, що обслуговували житлові масиви змішаної забудови, - більше 5 км. Також встановлена нерівна доступність до лікарських засобів - на 21,3% ФАПів вони взагалі не реалізувалися (у Дніпропетровській області 49,9%).

За результатами аналізу забезпечення комплексною ПМСД було встановлено, що кожний мешканець сільської місцевості відвідував лікаря ЗП - СЛ в середньому 3,00±0,03 рази протягом року, в міських поселеннях - 1,60±0,04 рази при середньоєвропейському рівні відвідувань 6,5. Закінчували лікування у ЛЗП - СЛ 51,4±0,6% сільських і 28,6% міських жителів при 29,2% звернень з профілактичною метою з коливаннями за регіонами від 11,0% до 44,7%. Лікар ЗП - СЛ у середньому обслуговував 19,2% дітей віком до 17 років, у тому числі 22,4% - в сільській місцевості та 13,8% - у містах (від 44,7% в Миколаївській до 8,8% у Луганській областях) (р?0,05).

Результати опитування лікарів ПМСД та пацієнтів засвідчили недостатню координацію медичної допомоги з боку СЛ. ЛЗП - СЛ скеровували на консультації до спеціалістів лише 5,6% пацієнтів і 2,5% направляли на госпіталізацію, водночас 40,5% пацієнтів після консультацій у лікаря ЗП - СЛ самі визначали власний медичний маршрут. Практичні маніпуляції відповідно до кваліфікаційних компетенцій виконували 42,3% СЛ. Пацієнти наголошували, що мали проблеми з вибором СЛ: 70,6% осіб у Київській та 64,1% у Вінницькій областях повідомили, що в умовах призначення лікаря вони не мали права вибору, 43,7 і 28,9% відповідно вказали, що не можуть змінити лікаря.

Аналіз визначення результативності впровадження ЗП - СМ в областях показав наявність прямого кореляційного зв'язку між кількістю СЛ і рівнем захворюваності в 13 областях і в Україні загалом (г=0,76, p?0,05). Зворотній кореляційний зв'язок - між кількістю візитів до лікарів ЗП-СЛ з профілактичною метою і кількістю випадків виявлення захворювань на рак молочної залози в III-IV стадіях у сільського населення АР Крим (г= -0,99, p ? 0,05), та рак шийки матки (III-IV стадії) у сільського населення Чернівецької (г= -0,99, p ? 0,10), Полтавської (г= -0,95, p ? 0,05) та Запорізької (г= -0,99, p ? 0,05) областей. Встановлено, що у 5 областях України та в АР Крим спостерігався зв'язок між зростанням захворюваності на гіпертонічну хворобу серед сільського населення і збільшенням кількості візитів до СЛ з коефіцієнтами Пірсона від г=0,76 при р? 0,10 в Черкаській області до г= до 0,86 при ? 0,05 - у Волинській, а також між кількістю лікарів і часткою викликів швидкої медичної допомоги до хронічно хворих у закладах ПМСД у 13 областях і в середньому по Україні (г = -0,85, р?0,05).

Проведене групування регіонів України за 4 показниками, що характеризують стан організації медичного забезпечення населення (кількість працюючих ЛЗП - СЛ на 10 тис. населення; рівень виявлень захворюваності на туберкульоз; рівень смертності від інсультів на 100 тис. населення; обсяг бюджетних відрахувань на медичне забезпечення, на одного жителя на рік) дозволило умовно визначити три статистичні класи (кластери): перший характеризувався найменшою кількістю працюючих лікарів, найвищими показниками смертності від інсультів і найнижчим рівнем виявлення захворюваності на туберкульоз. Упродовж років дослідження в цей кластер стабільно входили Луганська і Чернігівська області; другий - високою кількістю працюючих лікарів, найвищим рівнем виявлення захворюваності на туберкульоз і найнижчим рівнем смертності від інсультів. У його складі постійно перебували Житомир-ська, Закарпатська, Миколаївська, Сумська та Чернівецька області, від 2003 до 2007 року - Івано-Франківська область, яка від 2008 року в зв'язку з погіршенням ситуації перейшла до третього кластеру, як і Київська та Черкаська області - вони переходили до складу третього кластеру від 2006 р. Тимчасово в цьому кластері перебували також Вінницька, Запорізька, Одеська, Рівненська, Харківська та Херсонська області; третій - мав малу кількість працюючих лікарів і середні рівні виявлення захворюваності на туберкульоз і смертності від інсультів (АР Крим, Дніпропетровська, Донецька області та м. Київ). Однак спостерігалася тенденція переходу областей до кластеру з кращими показниками. Так, у 2007 р. до другого кластеру увійшли Волинська, Львівська, Полтавська та Тернопільська області, а до першого від 2008 р. увійшла Хмельницька. сімейний лікар медичний населення

На рис. 3а-3г представлено динаміку фінальних координат центрів кластерів упродовж 2003-2008 рр. за окремими характеристиками. Отже, якщо бюджетні витрати на фінансування охорони здоров'я в усіх регіонах є практично однаковими, то можна припустити, що вони опосередковано впливали на рівень виявлення туберкульозу та смертності від інсультів. Враховуючи тісний прямий кореляційний зв'язок між обсягом бюджетних витрат на охорону здоров'я, кількістю працюючих лікарів, можна з великою вірогідністю очікувати, що з підвищенням фінансування та збільшенням кількості ЛЗП - СЛ регіоні, підвищаться показники виявлення захворю-ваності на туберкульоз і знизиться рівень смертності від інсультів.

Рис. 3а. Рис. 3б.

Рис. 3. Динаміка результуючих центрів кластерів розподілу регіонів України за 4 характеристиками стану медичного забезпечення.

Виявлені в процесі дослідження проблеми та недоліки в організації ПМСД стали підставою для розробки оптимізованої системи організації ПМСД на засадах СЛ, в основу якої було покладено принципи ВООЗ, нормативно-правові акти, резолюції І та ІІ з'їздів сімейних лікарів України, результати власних досліджень (рис. 4).

Компоненти запропонованої оптимізованої системи використані нами при підготовці проекту Закону “Про загальнодержавну програму розвитку первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини на період до 2011 року” ухваленого 22.01.2010 р. №1841-VІ. Основою розробки став системний підхід, завдяки якому розвиток ПМСД набував комплексності.

Особливістю структурної перебудови системи ПМСД на засадах СМ стало включення до неї:

1) основних компонентів, притаманних існуючій системі ПМСД (науковий супровід; нормативно-правове забезпечення; управління; структурна перебудова; кадрове забезпечення; безперервне підвищення якості; фінансове, інформаційне та матеріально-технічне забезпечення, наявність інституту головних позаштатних спеціалістів, обґрунтування обсягів навантаження на СЛ та сімейних медсестер (СМед.);

2) компонентів існуючих, але частково змінених за рахунок оптимізації їхніх функцій (комплексні наукові дослідження з організації ПМСД, розробка санітарних норм і правил для закладу та лікаря, що веде змішаний прийом, порядок ліцензування медичної практики, створення сектора ПМСД МОЗ України та обласних УОЗ, внесення змін до КХ та ОКХ СЛ і СМед, підготовка спеціалістів на практичних базах, створення навчально-практичних центрів, розробка клінічних протоколів, комп'ютеризація закладів/підрозділів ПМСД, доступ закладу до мережі інтернет, телемедичні консультації, розробка ліцензійних комп'ютерних програм з діагностики, медстатистики, профілактики і лікування, забезпечення закладів/підрозділів ПМСД зв'язком, розробка табеля оснащення та відповідно до нього забезпечення закладів діагностичним, лікувальним обладнанням і автотранспортом), забезпечення засобами зв'язку;

3) якісно нових компонентів (введення наукової спеціальності “загальна практика - сімейна медицина”, обґрунтування та розробка ДБН для закладів ПМСД, будівництво споруд відповідно до нових ДБН, державна програма розвитку ПМСД, введення формуляра лікарських засобів для ПМСД, нормативне визначення СЛ організатором медичного маршруту пацієнта, типовий договір між замовником і надавачем медичних послуг, нормативне визначення обсягів і видів медичної допомоги, створення центрів ПМСД (ЦПМСД), розробка положення (статуту) щодо їхньої діяльності, введення посади головного лікаря Центру, розмежування первинного та вторинного рівнів надання медичної допомоги, концентрація бюджету на ПМСД на місцевому (сільський район, місто, район міста) рівні, розмежування замовника та надавача послуг ПМСД, фінансування ПМСД за подушним принципом, вільний вибір СЛ у межах ЦПМСД, розробка медичних стандартів на доказовій базі, розробка індикаторів ефективності ПМСД та індикаторів якості надання ПМСД, стимулювання профілактичної діяльності СЛ і СМед).

Таким чином, основу структурної перебудови системи становили абсолютно нові й оновлені компоненти. Наукове обґрунтування компонентів оптимізованої системи ПМСД на засадах СМ потребувало розробки функціонально-організаційної моделі запропонованої системи, центральною постаттю якої став пацієнт як користувач її послугами (рис. 5).

Рис. 5. Функціонально-організаційна модель оптимізованої системи первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини.

Для впровадження в систему ПМСД на засадах СМ вимог ВООЗ використана індустріальна (змішана) модель забезпечення якості, яка передбачає високий професійний рівень лікаря, відповідний до прийнятих кваліфікаційних вимог; високий рівень організації праці, що має забезпечити лікарю необхідні умови для ефективної роботи й орієнтована на задоволення потреб та очікувань пацієнтів.

Проведення внутрішнього (на рівні закладу ПМСД) та зовнішнього (на рівні структур управління ОЗ) моніторингу медичної, соціальної, економічної ефективності ПМСД потребувало введення системи показників її ефективності, індикаторів та їхніх вагових коефіцієнтів.

Спираючись на узагальнені літературні дані та результати власних досліджень, з метою забезпечення однорідності методів оцінювання результатів у формі еталонного порівняння було запропоновано розподіл індикаторів на окремі групи для оцінки структури, процесу та результату (рис. 6).

Рис. 6. Оцінка ефективності розвитку первинної медико-санітарної допомоги.

Наступним етапом стало узагальнення індикаторів і їхній розподіл за сімома напрямками, що визначають основні характеристики ЗП - СМ як спеціальності: доступність; підхід, орієнтований на пацієнта, сім'ю, громаду; співпраця та координація медичної допомоги; профілактика; забезпечення медичних потреб пацієнтів; повнота володіння медичними компетенціями; безперервність надання ПМСД (як приклад, у табл. 1 крайня ліва колонка).

Більшість розроблених індикаторів ефективності ПМСД були розрахунковими, комплексними або відносними показниками. Для визначення їхніх величин використовувались показники чинної статистичної звітності та додаткові показники, частину яких можна отримувати на рівні окремих закладів/підрозділів ПМСД, а інші - на рівні районних, обласних управлінь охорони здоров'я та МОЗ України. Вагові коефіцієнти ранжувалися від максимального впливу (1) до відсутності впливу (0) на індикатор.

Відомо, що одним із важливих критеріїв оцінки структури є наближеність закладу ПМСД до пацієнтів. Для оцінки наближеності на рівні лікаря/закладу пропонувались оціночні коефіцієнти за значенням показника відстані: 3 - найкращий - відстань від закладу/підрозділу ПМСД до пацієнтів менше 2 км; 2 - добрий - 2-5 км; 1 - задовільний - понад 5 км; 0 - незадовільний - більше 7 км.

Таблиця 1

Індикатори ефективності організації та надання первинної медико-санітарної допомоги

Напрям оцінки	№ з/п	На рівні закладу ПМСД - (окремої лікарської практики чи підрозділу/закладу ПМСД)	На регіональному рівні (районного в місті/районного/обласного/державного управління)
		індикатори	оцінка індикатора	ваговий коефіцієнт	методика вимірювання	індикатори	оцінка індикатора	ваговий коефіцієнт	методика вимірювання
Доступність ПМСД	1.1	Радіус обслугову-вання (км)	3 - 2 км і менше; 2 - більше 2 км, але не більше 5 км; 1 - більше 5 км, не більше 7 км; 0 - більше 7 км	0,85	відстань від закладу ПСМД до найбільш віддаленого помешкання пацієнтів (км)	Частка закладів ПМСД з радіусом обслугову-вання не більше 2 км	3 - 95% і більше; 2 - 76-94% включно; 1 - 51-75% включно; 0 - 50% і менше	0,85	100 х (кількість підзвітних закладів ПМСД з радіусом обслуговування не більше 2 км) / (загальна кількість підзвітних закладів ПМСД)
	1.2	Частка СЛ, серед усіх лікарів закладу ПМСД	3 - 85% і більше; 2 - 50-84% включно; 1 - 11-49% включно; 0 - 10% і менше	0,75	100 х (кількість лікарів ЗПСМ, які працюють у закладі ПМСД)/(загальна кількість лікарів, які працюють у закладі ПМСД)	Частка закладів ПМСД, в яких не менше 85% лікарів є СЛ	3 - 95% і більше; 2 - 50-94% включно; 1 - 11-49% включно; 0 - 10% і менше	0,75	100 х (кількість підзвітних закладів ПМСД, в яких не менше 85% лікарів є СЛ)/(загальна кількість підзвітних закладів ПМСД)

З метою узагальнення показників, отриманих для визначеної кількості закладів, для їхнього подальшого аналізу та прийняття управ-лінських рішень запропоновано використання оціночного коефіцієнта на рівні району/області/держави - як “частка закладів ПМСД, що розташовані не далі, ніж 2 км від пацієнтів”: 3 - 90% і більше закладів; 2 - 80-89% закладів; 1 - 50-79% закладів; 0 - менше 50% закладів. Визначення результативного коефіцієнта (максимальний бал = 37,1, мінімальний = 29,0) дозволить впливати на структурний компонент.

Одним із основних критеріїв оцінки процесу є проведення сімейним лікарем профілактичної роботи з населенням, залучення членів громади до співпраці, а показниками цієї роботи - виконання плану профілактичних щеплень; координація та профілактичне консультування окремих груп/осіб з факторами ризику. На рівні лікаря/закладу запропоновано введення наступних оціночних коефіцієнтів індикаторів: проведено профілактичних щеплень не менше, ніж 95% від планової кількості: 3 - більше 95% запланованих; 2 - 50-95%; 1 - 20-49%; 0 - менше 20%. Визначення оціночного коефіцієнта дає можливість коригувати організацію й управління процесом і поліпшити профілактичну роботу. Оціночні коефіцієнти на рівні району, області, держави полягали у визначенні частки закладів ПМСД, які провели не менше 95% профілактичних щеплень від запланованих: 3 - більше 95% закладів; 2 - 50-95% закладів; 1 - 20-49% закладів; 0 - менше 20% закладів. Аналіз результативного коефіцієнту, що характеризує процес (максимальний бал = 49,5, мінімальний = 35,0) дозволить керівнику коригувати організацію і управляти процесом.

Важливим критерієм оцінки результату є частка пацієнтів, які закінчили лікування в закладі ПМСД стосовно всіх пацієнтів, які звернулися до нього з медичною проблемою. Оціночні коефіцієнти за індикатором на рівні лікаря/закладу запропоновано такі: 3 - не менше 80% пацієнтів почали і закінчили лікування в умовах закладу ПМСД; 2 - 60-79%; 1 - 40-59%; 0 - лише 20-39% осіб вирішили свої медичні проблеми у закладі ПМСД. Аналіз результативного коефіцієнту, що характеризує результат (максимальний бал = 21,9, мінімальний = 15,0) дозволить керівнику прийняти правильне рішення на будь-якому управлінському рівні.

Визначено сумарні коефіцієнти, що характеризують структуру, процес, результат (максимальний бал = 103,2 - на рівні закладу, 107,1 - на рівні області), а їх зменшення до 72,0 і 75 балів відповідно потребує негайного управлінського втручання.

Невід'ємним компонентом запропонованої оптимізованої системи організації ПМСД для визначення ефективності її функціонування є структурно-інформаційна модель управління системою з урахуванням основних ризиків управління.

Результати експертної оцінки дозволили сформувати перелік із 20 основних ризиків, що могли перешкоджати управлінню системою ПМСД на засадах СМ і які складали три основні групи: екологічні, фінансово-економічні та політичні, медичні. Вони могли б бути як зовнішніми стосовно системи, так і внутрішньосистемними (рис. 7).



Рис. 7. Загальна структурно-інформаційна модель управління системою первинної медико-санітарної допомоги (В - фактори впливу; Р - ризики; М - механізми управління системою).

Використання методу експертних оцінок дозволило встановити значущість як груп ризиків, так і окремих з них. Показано, що найбільша вага припадала на групу соціально-економічних і політичних ризиків: середня оцінка їх значущості становила 9,00±0,03 бала з 10 можливих. Наступне місце за впливом на управління системою ПМСД посідали групи медичних ризиків (5,30±0,34 бала), останнє місце займали екологічні ризики (3,90±0,07 бала).

За підсумками аналізу ризиків у дослідженні було визначено основні механізми управління системою ПМСД (М₁ - М₅), які складалися з постійного моніторингу, регуляторних заходів, пов'язаних між собою на різних рівнях управління (місцевому, регіональному та державному) і спрямовані на мінімізацію всіх груп ризиків.

М₁ - політичні заходи: районна програма розвитку ПМСД, яка включає план оптимізації наявної мережі ПМСД на засадах ЗП - СМ відповідно до потреб, матеріально-технічне оснащення закладів, план введення посад і підготовки медперсоналу для ПМСД, забезпечення його житлом, забезпечення моніторингу контролю виконання програми з урахуванням впливу на внутрішні та зовнішні ризики (Р₁, Р₂, Р₃).

М₂ - нормативно-правове забезпечення, яке робить процес розвитку ПМСД району керованим і тим самим мінімізує ризики (Р₁, Р₂, Р₃).

М₃ - економічні механізми регулювання (Р₁, Р₂, Р₃). Проведення реального розрахунку фінансових потреб ПМСД, який забезпечить адекватне планування та бюджетування. Наявність окремого розрахунку видатків ПМСД зможе сприяти місцевим органам управління у запровадженні більш ефективних методів фінансування, зокрема подушного.

М₄ - організаційні заходи, кадрова політика, що мають медичні чинники (Р₃). Вони містять план оптимізації мережі закладів, який повинен враховувати наближення та доступність ПМСД до пацієнта залежно від стану доріг і наявного транспорту, кадрове забезпечення, підготовку кадрів, що є важливими індикаторами створення системності в реформуванні ПМСД. Надзвичайно важливим компонентом системи є підготовка та створення ринку компетентних управлінських кадрів, починаючи з місцевого рівня.

...