Сучасні підходи до діагностики та надання допомоги у разі ранніх післяпологових кровотеч

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Донецький національний медичний університет ім. М. Горького

Науково-дослідний інститут медичних проблем сім'ї

УДК 618.56-005.1-07-08

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Сучасні підходи до діагностики та надання допомоги у разі ранніх післяпологових кровотеч

Качур Олександр Юрійович

Донецьк - 2011



Роботу виконано в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник:

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор ЧАЙКА ВОЛОДИМИР КИРИЛОВИЧ, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету інтернатури та післядипломної освіти гемостаз породілля післяпологовий кровотеча

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Резниченко Галина Іванівна, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Камінський В'ячеслав Володимирович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України (м. Київ), завідувач кафедри акушерства, гінекології та репродуктології

Захист дисертації відбудеться „ 11 ” квітня 2011 р. о 12.00 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при Науково-дослідному інституті медичних проблем сім'ї Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (83114, м. Донецьк, пр. Панфілова, 3).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16)

Автореферат розісланий „ 10 ” березня 2011 року.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, доцент О.М. Долгошапко



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Кровотечі в акушерсько-гінекологічних стаціонарах до теперішнього часу залишаються однією з основних організаційних, медичних і соціальних проблем. За даними ВООЗ, щорічно кровотечі, пов'язані з вагітністю, спостерігаються у 14 млн. жінок, з них 128 тис. помирають від цієї патології в перші 4 години після пологів, що складає 1,7 на 1000 пологів (З.М. Дубосарська, Ю.О. Дубосарська, 2009). Акушерські кровотечі складають в структурі материнської смертності 20-25 %. Як конкуруюча причина кровотечі зустрічаються в 42 % випадків, як фонова - у 78 % (Н.С. Трифонова, А.А. Іщенко, 2008). Ця патологія не тільки може стати безпосередньою причиною смерті жінки, а й бути провідною патогенетичною ланкою виникнення інших акушерських ускладнень.

В останні роки частота кровотеч значно зросла і становить: при гіпотонічній кровотечі в післяпологовому та ранньому післяпологовому періоді - 2-4 %, при передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти та передлежанні плаценти - 0,8-0,9 % (В.В. Камінський, О.В. Голяновський, Р.О. Ткаченко, А.В. Чернов, 2010).

Негативний вплив на результат боротьби з кровотечею нерідко створюють ятрогенні фактори. Це перш за все акушерська агресія (травматизм, необґрунтована стимуляція пологової діяльності та ін), а також недооцінка обсягу крововтрати і тяжкості стану хворої, запізніла та неадекватна інфузійно-трансфузійна терапія, неправильний або запізнілий вибір методу остаточної зупинки кровотечі, порушення етапності лікувальних заходів (Е.К. Айламазян, М.А. Рєпіна, 2009; В.В. Камінський, 2010).

Саме втрачений час, як відомо, є одним з пускових факторів, що запускають весь комплекс патофізіологічних зсувів, які виникають в організмі при крововтраті, що продовжується. Тому у голову кута проблеми зниження материнської смертності від масивної крововтрати повинні бути поставлені питання організації екстреної допомоги цій категорії жінок.

Профілактика та надання допомоги у разі ранніх післяпологових кровотеч, що відносяться до керованих факторів, вимагають застосування нових знань і організаційних рішень щодо їх впровадження. Одночасно з ускладненням медичних технологій зростає роль правильної організації їх впровадження. Це стосується не тільки надання акушерської допомоги при кожній кровотечі. Від чіткої розробки технології методів, відпрацювання навичок їх застосування, алгоритмів, підготовки персоналу та установ, де може бути реалізована допомога, залежить ефективність та безпечність використання сучасних досягнень.

Проте всі методи потребують подальшої апробації вітчизняними акушерами-гінекологами. Необхідний пошук методів коректної оцінки післяпологової крововтрати, своєчасної діагностики післяпологових кровотеч та коагулопатії.

Усе вищевикладене визначає актуальність розробки медично-організаційних заходів, спрямованих на профілактику, ранню діагностику післяпологових кровотеч та визначення часу початку трансфузійної терапії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Донецького національного медичного університету ім. М. Горького і НДІ медичних проблем сім'ї та є фрагментом теми «Розробити та впровадити комплекс діагностичних та лікувально-профілактичних заходів у жінок з втратою плода різного генезу в анамнезі» (шифр теми МК 07.06.01., № держреєстрації МК 07.06.01.). Дисертант є співвиконавцем зазначеної теми. Тема дисертації відповідає основним напрямкам Національної програми «Репродуктивне здоров'я нації на період до 2015 року» (Постанова Кабінету Міністрів України від 27.12.2006 р. № 1849).

Мета дослідження. Знизити кількість ранніх післяпологових кровотеч та ускладнень післяпологового періоду шляхом розробки та впровадження науково-обґрунтованих сучасних організаційно-медичних підходів до профілактики та надання акушерської допомоги породіллям з урахуванням особливостей гемостазу.

Завдання дослідження:

Провести ретроспективний аналіз з метою визначення розповсюдженості ранніх післяпологових кровотеч та їх ускладнень в Донецькій області.

Вивчити особливості акушерського, гінекологічного і соматичного анамнезу, а також особливості перебігу післяпологового періоду у жінок з ранньою післяпологовою кровотечею.

Вивчити інформативність різних методів оцінки величини післяпологової крововтрати під час вагінальних пологів в сучасних умовах.

Вивчити особливості стану системи коагуляції та інформативність різних тестів щодо діагностики її порушень.

Розробити та вивчити ефективність розроблених організаційно-медичних підходів до профілактики та надання акушерської допомоги під час ранніх післяпологових кровотеч.

Об'єкт дослідження: ранні післяпологові кровотечі.

Предмет дослідження: особливості перебігу пологів, коагуляційного гемостазу у разі ранніх післяпологових кровотеч, крововтрата після вагінальних пологів.

Методи дослідження: клінічні, інструментальні, лабораторні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Проведене дослідження показало, що наявність у жінок захворювань щитоподібної залози, хронічного пієлонефриту та тонзиліту, значний безводний проміжок та виконання інвазивних втручань (ручна ревізія та вишкрібання стінок порожнини матки), особливо декількох одночасно, є факторами ризику ранньої післяпологової кровотечі.

Дано теоретичне обґрунтування методики вимірювання рівня вільного гемоглобіну у промивних водах для визначення величини післяпологової крововтрати. Розроблена методика підготовки промивних вод з метою подальшого вивчення рівня вільного гемоглобіну в них (деклараційний патент на корисну модель № u2010 15459).

Оцінена інформативність таких методів визначення крововтрати під час вагінальних пологів, як візуальний, гравіметричний та фотометричний. На основі вивчення інформативності цих методів оцінки післяпологової крововтрати в разі вагінальних пологів розроблено новий підхід до оцінки крововтрати, заснований на методі зважування з наступним перерахунком за запропонованою формулою.

На основі порівняння традиційного методу оцінки стану системи коагуляції у невідкладній ситуації та приліжкового тесту показано, що приліжковий тест є зручний, інформативним скрінінговим тестом для ранньої діагностики коагуляційних порушень у разі ранньої післяпологової кровотечі.

Отримані дані дозволили розробити систему спостереження за жінкою у післяпологовому періоді з урахуванням об'єму втраченої крові. Розроблені та науково обґрунтовані нові клініко-організаційні підходи до профілактики та надання акушерської допомоги у разі ранніх післяпологових кровотеч.

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано об'єктивний, простий, зручний для використання у повсякденній практиці лікарів акушерів підхід до оцінки крововтрати у разі вагінальних пологів. Практична значимість цього підходу полягає ще й у тому, що його можна використовувати як при наявності технічного оснащення (фотометра для визначення вільного гемоглобіну), так і без нього, виконуючи перерахунки за запропонованою формулою.

Практикуючим лікарям запропоновано скрінинговий тест для ранньої діагностики коагулопатії, ще до виникнення клінічних ознак, тобто на етапі, коли ще не відбулася декомпенсація функцій основних систем організму і лікувальні заходи можуть бути найбільш ефективними. Показана висока інформативність цього тесту.

З урахуванням національного протоколу та отриманих даних розроблені дві форми: «Карта нагляду за перебігом III та післяпологового періоду» та «Надання допомоги у разі післяпологової кровотечі». Використання цих форм допомагає здійснювати динамічний моніторинг стану породіллі, своєчасно діагностувати відхилення у її стані та надавати адекватну допомогу.

Розроблений для практичної охорони здоров'я алгоритм спостереження за породіллями та надання допомоги породіллям з ранньою післяпологовою кровотечею дозволяє знизити кількість та тяжкість ранніх післяпологових кровотеч, частоту використання препаратів крові, в першу чергу свіжозамороженої плазми, і, як результат, знизити кількість ускладнень післяпологового періоду та покращити наслідки для стану здоров'я матері та дитини.

Впровадження результатів дослідження. Теоретичні положення і практичні рекомендації дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології факультету інтернатури і післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М. Горького при підготовці лікарів-інтернів і лікарів-курсантів.

Запропонована автором методика впроваджена в роботу Донецького регіонального центру охорони материнства та дитинства, пологового відділення міської лікарні № 9 м. Донецька, пологових будинків м. Горлівка, Макіївка та Краматорськ, КЗ «Пологовий будинок № 4» м. Запоріжжя.

Особистий внесок здобувача. Здобувач самостійно виконав пошук літератури і проаналізував її, провів аналіз даних офіційної статистичної звітності щодо розповсюдженості післяпологових кровотеч і пов'язаних з цим факторів, провів оцінку ефективності різних методів визначення крововтрати, вивчив діагностичну значимість приліжкового тесту, виконав статистичну обробку і аналіз отриманого матеріалу, розробив систему клініко-організаційних заходів, спрямованих на профілактику та лікування ранніх післяпологових кровотеч, оцінив її ефективність та написав усі розділи роботи.

Апробація роботи. Основні положення дисертаційної роботи були представлені на конференції акушерів-гінекологів України в м. Ялта (2010); обласних та міських конференціях акушерів-гінекологів (2009, 2010); на спільному засіданні кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФІПО Донецького національного медичного університету ім. М. Горького та НДІ медичних проблем сім'ї (2010).

Публікації: За матеріалами дисертації опубліковано 6 робіт: 5 статей у виданнях ВАК України, отриманий 1 патент на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 158 сторінках комп'ютерного тексту. Обсяг основного тексту складає 130 сторінок і включає вступ, огляд літератури, опис методів дослідження, три розділи власних досліджень, аналіз отриманих результатів, висновки, практичні рекомендації. Бібліографічний покажчик включає 117 наукових публікацій, у тому числі 49 на російській і українській та 68 на іноземних мовах.

Робота ілюстрована 28 таблицями і 17 рисунками, з них 3 займають повні сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота була виконана протягом 2008-2010 рр. і проводилася в 3 етапи. На першому етапі дослідження проведений ретроспективний аналіз даних офіційної статистичної звітності (форми 20 та 21) по Донецькій області за 6 років (з 2004 по 2009 роки). На другому етапі оцінено величину крововтрати після вагінальних пологів та адекватність її вимірювання різними методами, а також можливість використання приліжкового тесту для ранньої діагностики коагулопатії. В межах даного етапу проведено експериментальне дослідження з розробки методики підготовки промивних вод для визначення вільного гемоглобіну. 152 жінки, обстежені на другому етапі, склали групу порівняння.

На третьому етапі з урахуванням національного протоколу та отриманих даних було розроблено клініко-організаційні підходи до ведення жінок у післяпологовому періоді для своєчасної діагностики та корекції у разі встановлення діагнозу післяпологової кровотечі. Проведено впровадження розроблених підходів у роботу пологового відділення міської лікарні № 9 та оцінено ефективність розроблених рекомендацій. В основну групу увійшла 71 жінка.

У всіх обстежених жінок ретельно збирали анамнез життя, соматичний, акушерський і гінекологічний анамнез. При надходженні до лікарні у них визначали масу тіла, зріст, проводили загальний огляд, пальпацію, аускультацію дихальних шумів та серцевої діяльності, визначали пульс, артеріальний тиск, серцебиття плода за загальноприйнятими методиками. Піхвове дослідження виконували за показаннями. Під час та після пологів спостереження за жінками здійснювали згідно існуючого клінічного протоколу щодо ведення нормальних пологів.

Об'єм післяпологової крововтрати оцінювали трьома методами: візуально, методом зважування та фотометричним методом.

Вільний гемоглобін визначали апаратом «HemoCue Plasma/Low Hb Photometer» (виробник HemoCueAB, Angelholm, Швеція) за методом Vanzetti G. Для дослідження використовували водний розчин, підготовлений за оригінальною розробленою в межах експериментального дослідження методикою.

Всім жінкам при надходженні на пологи та через дві години після виконували клінічний аналіз крові. Визначали кількість еритроцитів, тромбоцитів, лейкоцитів, а також рівень гемоглобіну, гематокрит , швидкість осідання еритроцитів та час згортання крові за Сухаревим.

Крім загального клінічного аналізу крові для швидкої оцінки стану системи гемостазу виконували приліжковий тест - “bedside clotting test”. Відсутність формування згортку через 7 хвилин або м'який згорток, що швидко руйнується, вказували на можливу недостатність факторів згортання крові. Лізис згортку раніше 2 годин вказував на активацію фібринолізу.

Статистична обробка результатів, отриманих у ході досліджень, а також їхня графічна інтерпретація виконано на персональному комп'ютері Pentium IV методами варіаційної статистики і рангової кореляції з використанням стандартного пакету програм JMP та EXL. Вірогідність розходжень параметричних показників оцінювали за допомогою t-критерію Стьюдента, значимість розходження часток - методом кутового перетворення Фішера. Кореляційний аналіз провели за допомогою коефіцієнта рангової кореляції Спірмена. Прогнозування величини крововтрати проводили методом багатофакторного регресійного аналізу.

Результати дослідження та їх обговорення. Для досягнення мети дослідження була висунута та вивчена наступна робоча гіпотеза: післяпологові кровотечі є основною причиною материнської захворюваності та смертності у зв'язку з тим, що вони несвоєчасно діагностуються та їх об'єм зазвичай недооцінюється. Передбачувані способи вирішення проблеми:1 адекватна оцінка післяпологової крововтрати; 2 своєчасна діагностика післяпологової кровотечі.

За даними офіційної статистичної звітності, частота кровотеч у послідовому та післяродовому періодах на 1000 пологів в Донецькій області склала: 15,4 у 2004 році; 15,7 у 2005; 13,9 у 2006; 12,5 у 2007; 13,0 у 2008 та 12,6 - у 2009. В обласних лікувальних закладах зареєстроване суттєве підвищення частоти кровотеч з 13,3 у 2004 до 18,3 - у 2008 та 17,7 - у 2009 роках. У містах Донецької області відбулося падіння цього показнику з 14,5 у 2004 та 13,3 у 2005 роках до 11,5 - у 2006 з подальшої стабілізацією його на рівні біля 11,0 на 1000 пологів (11,1 у 2007; 11,2 у 2008 та 2009 роках). Найбільш істотне зниження зареєстроване в цілому по області та її містах у 2005 і 2006 роках, що можна пояснити виходом Наказу МОЗ України № 582, у якому було надано поняття про активну тактику ведення третього періоду пологів. Якщо загалом по містах області виявлені тенденції у зміні частоти кровотеч у послідовому та післяпологовому періодах позитивні, то про райони області цього сказати не можна. Цей показник майже не змінюється з року в рік та перевищує середні обласні на 40-60 %. Іншими словами, незважаючи на значне зниження загальної кількості пологів, якість допомоги не покращилась.

Отримані дані про частоту післяпологових кровотеч значно більше за міжнародні (у розвинених країнах кровотечі реєструються у 2,5-8 % пологів). Така різниця у даних можливо пов'язана з різними підходами до того, яку крововтрату вважати патологічною.

З 2008 року в офіційну статистичну звітність внесено додатковий підрозділ «частота кровотеч у послідовому та післяродовому періодах, що закінчились екстирпацією». В середньому по Донецькій області у 2008 році 1,6, а в 2009 - 1,3 кровотеч на 1000 пологів закінчилися видаленням органу. В обласних лікувальних закладах цей показник дещо нижче. Середні дані по містах області близькі до обласних (1,8 та 1,4 відповідно рокам). Майже у половині міст області частота екстирпацій істотно знизилася. По районах області в цілому цей показник зріс удвічі з 0,7 у 2008 році до 1,4 у 2009 та став дорівнювати середнім даним по області та містам регіону. Ці дані цілком відповідають даним міжнародних досліджень. А саме, дослідження у Бостоні зареєструвало 1,5 екстирпацій на 1000 пологів, а у Канаді та Ірландії їх частота склала 0,4 та 0,3 на 1000 пологів відповідно.

Приймаючи до уваги, що показник частоти екстирпацій сам по собі не відображає ситуації з наданням допомоги у разі акушерських кровотеч, нами був розрахований показник відсоткового відношення кількості цих операцій до загальної кількості зареєстрованих кровотеч. В цілому по області та по містах області відбулося незначне зниження відсотку кровотеч, що закінчилися екстирпацією з 12,17 до 10,33 % та з 15,6 до 12,5 % відповідно. Треба відзначити, що в обласних лікувальних закладах цей показник удвічі нижчий (5,36 % у 2008 та 4,04 % у 2009 році), ніж у районних.

Загальна кількість післяпологових анемій по Донецькій області у порівнянні з 2004 роком зросла. У обласних лікувальних закладах цей показник зріс з 33,4 % випадків у 2004 році до 34,6 % у 2009 р. Досить незначне зростання кількості анемій зареєстроване в цілому по містах області, тоді як у районах відбулося зниження утричі. Кількість анемій є прямим віддзеркаленням розміру післяпологової крововтрати та наявності анемії перед пологами. Отже, зростання цього показнику підтверджує думку про те, що офіційна статистична звітність не відображує реальну кількість ранніх післяпологових кровотеч.

Кількість оперативних втручань під час пологів значно зросла у Донецькій області (з 13,84 до 17,06 %), але це суттєво не відбилося на кількості кровотеч у послідовому та післяпологовому періоді. У той час, як за даними більшості досліджень інструментальне розродження як через природні пологові шляхи, так і шляхом кесаревого розтину є фактором ризику післяпологової крововтрати. Ці дані ще раз підтверджують гіпотезу, покладену в основу даного дослідження, про недооцінку кількості післяпологових кровотеч.

Отже, незважаючи на появу сучасних методів діагностики та лікування, кількість кровотеч у послідовому та післяпологову періодах, що є однією з основних причин материнської смертності, в Донецькій області суттєво не змінилася. А приймаючи до уваги те, що дані офіційної статистики не відбивають істинної картини з кількістю кровотеч, то можна передбачити, що їх кількість зросла. Така ситуація потребує глибокого аналізу та пошуку шляхів вирішення проблеми.

З метою розв'язання винайдених проблем, було проведене дане дослідження, під час якого було вивчено перебіг 152 послідовних вагінальних пологів. Обстежені на другому етапі дослідження жінки були розподілені на дві підгрупи. У першу групу увійшло 113 жінок, зважена крововтрата у яких склала менше 500 мл, а у другу 39 з крововтратою, що перевищила 500 мл.

Достовірної різниці між жінками обох підгруп за віком, зростом, вагою, індексом маси тіла та сімейним станом при надходженні до стаціонару, терміном вагітності на час пологів, акушерським та гінекологічним анамнезом, перебігом даної вагітності не було (p>0,05).

Соматичний анамнез був обтяжений у 71 (62,83 %) жінки першої групи та 28 (71,79 %) другої (p>0,05). За отриманими даними, породіллі з патологічною післяпологовою крововтратою достовірно частіше мають хронічний пієлонефрит, хронічний тонзиліт та захворювання щитоподібної залози. Згідно до закордонних публікацій, екстрагенітальні захворювання, окрім ожиріння, зазвичай не відносяться до факторів ризику післяпологової кровотечі.

У більшості жінок обох підгруп пологи були нормальними (p>0,05). Єдине втручання, за яким статистично достовірно відрізнялися жінки обох груп - ручна ревізія порожнини матки - у жінок з патологічною крововтратою виконувалася утричі частіше. Деяким жінкам виконувалася не одна, а кілька маніпуляцій. У жінок другої підгрупи приблизно у половині випадків здійснювалося більш ніж одне втручання (у 3 (13,63 %) - ревізія і ушивання, у 5 (27,27 %) кюретаж і ушивання та у 1 (4,55 %) кюретаж й ушивання і ревізія). Таким чином, виконання більш ніж одного втручання підвищує ризик патологічної післяпологової крововтрати.

Під час аналізу особливостей перебігу пологів у обстежених жінок з'ясувалося, що вони статистично значимо відрізнялися за довжиною безводного проміжку. У жінок з фізіологічною крововтратою він склав 230,86±22,05 і 315,00±32,37 хв. (p<0,05). Більшість дослідників також вважає, що довгий безводний проміжок підвищує ризик післяпологової кровотечі. Істотної різниці між групами за довжиною першого, другого періодів та загального часу продовження пологів не виявлено (p>0,05), тоді як в літературі швидкі та затяжні пологи вважаються за фактори порушення скорочувальної функції матки, що призводять до гіпотонічної кровотечі.

Приймаючи до уваги, що одним з проявів патологічної крововтрати після пологів є змінення гематологічних показників, ми проаналізували їх значення до та після пологів. Жінки обох підгруп до пологів не відрізнялися за основними гематологічними показниками (p>0,05). Після пологів рівень гемоглобіну був достовірно нижче у жінок з патологічною крововтратою (103,91±2,90 у порівнянні з 111,31±1,96 г/л у жінок з фізіологічною крововтратою) (p<0,05). У порівнянні з вихідними даними він знизився на 5,44±2,17 та 13,55±3,21 г/л відповідно, тобто у другій підгрупі рівень гемоглобіну статистично значимо знизився після пологів (p<0,05). Отримані дані цілком логічні, підтверджують втрату жінками другої підгрупи значного об'єму крові та відповідають даним літератури. Щодо рівня лейкоцитів, еритроцитів та ШОЕ, достовірної різниці у цих показниках між групами після пологів не зареєстровано (p>0,05).

Аналіз об'єму післяпологової крововтрати показав, що 2/3 усіх породіль мали фізіологічну крововтрату (?500 мл), причому у 40,13 % вона була у межах 350-500 мл. Масивна (більше за 1000 мл) крововтрата зареєстрована у 5,92 % жінок.

Нами були порівняні дані про величину післяпологової крововтрати, оціненої візуально (за даними історії пологів) та методом зважування. Практично у всіх випадках (91,45 %) крововтрата, вказана в історії пологів, була в межах 100-200 мл. При порівнянні візуальної оцінки крововтрати та такої, що оцінена методом зважування, можна відзначити суттєву різницю. За оцінкою лікарів, ні в однієї породіллі не було крововтрати, яка б перевищувала 700 мл, тоді як при зважуванні у 13 (8,55 %) жінок вона була в межах 701-1000 мл та у 9 (5,92 %) - вище за 1000 мл (рис.1). Отже, отримані нами дані свідчать, що візуальна оцінка крововтрати є досить суб'єктивною та не відображує істинної.



Рис. 1. Порівняння оціненої та зваженої крововтрати в обстежених підгрупах

Як було вказано раніше, усі обстежені жінки були розподілені на підгрупи за об'ємом зваженої крововтрати. В першій підгрупі (у жінок з фізіологічною крововтратою) візуально оцінена крововтрата склала 175,43±11,83 мл, а зважена - 321,03±25,83 мл. Отже, різниця між оціненими та отриманими даними склала у середньому 145,60±20,68 мл. У другій групі, за оцінкою лікарів, жінки втрачали після пологів у середньому 217,81±17,49 мл, тоді як за даними отриманими методом зважування - 825,00±38,20 мл. Тобто різниця склала 604,19±30,59 мл.

Отримані дані свідчать про те, що об'єм післяпологової крововтрати значно недооцінюється, особливо при крововтраті, яка перевищує фізіологічну. Так, якщо крововтрата не перевищує 500 мл, то істинна буде в середньому вдвічі більше, тоді як при післяпологовій кровотечі істинна крововтрата в середньому у 3-4 рази перевищує оцінену. Отримані дані в цілому відповідають даним закордонних дослідників. У вітчизняних джерелах подібні дослідження не знайдені.

Враховуючи отримані дані, нами було розроблено прогностичну модель для оцінки істинної крововтрати, яка може бути описана наступним рівнянням:

К= 24,88+2,42ЧКоцін.

де К істинна крововтрата, а Коцін - візуально оцінена крововтрата.

Складене рівняння з достовірністю р<0,001 описує 42 % популяції. З нього видно, що істинна крововтрата зазвичай удвічі перевищує оцінену.

Приймаючи до уваги, що візуальна оцінка крововтрати лікарями є більш адекватною тільки при її величині менше за 500 мл, нами було розроблено окрему прогностичну модель на ті випадки, коли лікар вважає, що крововтрата перевищує 500 мл.

Ця модель може бути описана наступним рівнянням:

К= 414,11+1,94ЧКоцін.

де К істинна крововтрата, а Коцін - оцінена крововтрата.

Складене рівняння з достовірністю р<0,01 описує 62,4 % популяції.

У 50 з 152 обстежених жінок для оцінки крововтрати окрім метода зважування, було проведено визначення вільного гемоглобіну.

Жінки були розподілені на 4 експериментальні групи в залежності від методу підготовки промивних вод. За віком, кількістю вагітностей, паритетом, терміном вагітності на момент пологів, видом пологів, вагою, зростом, індексом маси тіла та оцінкою новонароджених за шкалою Апгар групи не відрізнялися й могли бути порівняні.

Крововтрата, розрахована за рівнем вільного гемоглобіну у промивних водах, значно відрізнялася від зваженої і склала 225,56±40,57; 136±21,79; 324,18±30.05 та 390,96±59,98 мл відповідно експериментальним групам. Іншими словами, крововтрата оцінена за допомогою «HemoCue», відрізнялась від зваженої і була найбільшою у третій та четвертій групах (p<0,05). Середня різниця між об'ємом втраченої після пологів крові, оціненим вищевказаними методами дорівнювала 245,68±72,45; 251,43±62,09; 58,07±24,44 та 107,29±46,61 мл. Тобто в першій, другій та третій групах зважена крововтрата перевищувала розраховану, що свідчить про недоліки методики підготовки промивних вод. Тоді як в четвертій групі, де промивні води готувалися після заключної розробки методики, оцінена за допомогою «HemoCue» крововтрата перевищувала зважену.

Проведене дослідження показало найбільшу інформативність однієї із запропонованих нами методик збору крові та підготовки промивних вод для оцінки крововтрати під час вагінальних пологів (зовнішньої крововтрати). Дана методика дозволяє оцінити крововтрату навіть точніше ніж зважуванням, що до сьогодні вважається «золотим стандартом» в разі зовнішньої крововтрати. Поясненням цього феномену може бути те, що в разі зовнішньої крововтрати ми завжди маємо діло зі згортками крові (що рідко спостерігається в разі внутрішньої крововтрати), маса яких завжди менше маси рідкої крові, що формує ці згортки. Враховуючи особливості крововтрати після пологів (більшість її представлена згортками крові, що є нормальним та свідчить про нормальне функціювання системи згортання крові), розроблена нами методика підготовки промивних вод дозволяє оцінити рівень вільного гемоглобіну в промивних водах з урахуванням гемоглобіну, зв'язаного у згортках, та за рахунок цього точніше визначити величину крововтрати.

Методика може застосовуватися у всіх випадках оцінки зовнішньої крововтрати та стати золотим стандартом оцінки крововтрати під час пологів.

Враховуючи, що застосування «HemoCue» дає суттєву різницю при оцінці крововтрати, яка перевищує 0,5 % маси тіла, нами було проведено регресивний аналіз для встановлення зв'язку оціненої за допомогою «HemoCue» та виміряної за допомогою зважування крововтрати та розроблено прогностичну модель для оцінки істинної крововтрати, яка може бути описана наступним рівнянням:

К= 88,46 +1,3ЧКоцін,

де Коцін - крововтрата, оцінена зважуванням

Складене рівняння з достовірність р=0,0077 описує 41,0 % популяції. З нього видно, що якщо крововтрата перевищує 0,5 % маси тіла, істинна крововтрата зазвичай перевищує оцінену за допомогою зважування. Тобто крововтрата у післяпологовому періоді, оцінена за допомогою зважування, потребує корекції в разі, коли передбачається, що вона більша за 0,5 % маси тіла виміряної напередодні пологів. Подібних даних стосовно вагінальних пологів у літературі не знайдено, тому порівняти їх з іншими неможливо.

Показником, який свідчить про те, що крововтрата після пологів дійсно більше, ніж отримана за допомогою зважування, є, перш за все, збільшення кількості жінок з післяпологовою анемією (гемоглобін менше 110 г/л) в разі крововтрати більше 0,5 % маси тіла (81,25 % - після в порівнянні із 62,5 % - до пологів). Окрім того, якщо на початку пологів групи не відрізнялися за показником початку згортання крові за Сухаревим, то через 2 години після пологів згортання крові починалося у жінок з крововтратою більше за 0,5 % маси тіла достовірно пізніше, ніж при крововтраті, менше або рівною 0,5 % маси тіла вагітної (187,50±3,13 в порівнянні з 195,63±2,32 сек, p<0,05). Ці знахідки підтверджують, що дані про середню величину крововтрати, яка оцінена зважуванням в разі, якщо вона більша за 0,5 % маси тіла, є недооціненими. Оцінка за допомогою «HemoCue» дає середню величину крововтрати в цій групі на 180 мл більше, тобто близькою до 500 мл, що є критерієм патологічної крововтрати, та пояснює зміни коагуляційного потенціалу та збільшення відсотку анемій.

Отже, проведене дослідження показало найбільшу інформативність оцінки крововтрати за допомогою «HemoCue» в порівнянні із зважуванням, в разі, коли крововтрата перевищує 0,5 % маси тіла вагітної. Поясненням цього феномену може бути те, що в разі післяпологової крововтрати ми завжди маємо діло зі згортками крові, маса яких завжди менше маси рідкої крові, що формує ці згортки. Оцінка рівня вільного гемоглобіну в промивних водах з урахуванням гемоглобіну, зв'язаного у згортках, дозволяє більш точно визначити величину крововтрати.

Практична цінність проведеного дослідження полягає в тому, що в разі, якщо крововтрата є більшою за 0,5 % від маси тіла, доцільною є її оцінка за допомогою зважування з наступним перерахунком крововтрати згідно запропонованому рівнянню. Такий підхід дасть змогу своєчасно надати коректну допомогу жінкам з післяпологовою кровотечею.

Приймаючи до уваги, що клінічні ознаки з'являються при значній втраті об'єму циркулюючої крові, й у зв'язку з пошуком простих у виконанні та швидких тестів, які б надавали змогу ранньої діагности патологічних станів, пов'язаних з післяпологовою крововтратою, нами було проведено дослідження з метою оцінки можливості використання приліжкового тесту як скринингового інструменту. Для цього його виконали у 50 жінок за методикою, що була взята з рекомендацій ВООЗ.

У кожної п'ятої (18,0 %) жінки через 2 години після пологів приліжковий тест вказував на розвиток змін у системі коагуляції. Початок згортання крові на сьомій хвилині або пізніше вважається ознакою коагулопатії, тому всі обстежені жінки були розподілені на 2 групи. У першу увійшла 41 породілля, у яких час формування згортку крові у пробірці дорівнював менше 7 хвилин, а у другу - 9 породіль з часом згортання 7 та більше хвилин. Даних про частоту приліжкового тесту при вагінальних пологах у доступній літературі не винайдено.

Середній вік, вага, зріст жінок, кількістю пологів та термін вагітності на момент пологів не відрізнялися (p>0,05). Отже жінки обстежених груп могли бути порівняні. Обстежені жінки також були подібними за соматичним, акушерським анамнезом та перебігом вагітності.

Аналіз показав, що між групами існувала достовірна різниця у кількості жінок, у яких зважений об'єм втраченої крові перевищував 500 мл. Серед жінок з нормальними показниками тесту таких було лише 7,32 %, тоді при патологічному їх було у 5 разів більше, а саме 33,33 % (p<0,05). Згідно з національним протоколом патологічною вважається крововтрата, яка перевищує 0,5 % від маси тіла жінки, навіть якщо вона не перевищує 500 мл. Розрахунки показали, що жінок з патологічним приліжковим тестом значно більше 40,00 % у порівнянні з 13,79 %) (p<0,05).

Таким чином, приліжковий тест є швидким орієнтовним тестом для діагностики патологічної крововтрати та початкових змін у коагуляційній ланці ще до появи клінічних ознак.

Нами було вивчено наявність кореляційних зв'язків між усіма вивченим показниками. Приймалися до уваги лише ті, де p<0,05. При їх аналізі з'ясувалося, що крововтрата (зважена та візуально оцінена) позитивно корелює з видом пологів лише у тому разі, коли вони нормальні. Рівень гемоглобіну негативно корелює з наявністю розривів під час пологів, тобто, при наявності пологових травм гемоглобін буде нижче. Доведено, що чим вище різниця рівня гемоглобіну до та після пологів, тим вище зважена крововтрата, ймовірність виконання різних маніпуляцій, а також те, що крововтрата перевищила фізіологічну (0,5 % маси тіла). Рівень вільного гемоглобіну позитивно корелює з видом пологів.

Зважаючи на виявлені закономірності змін приліжкового тесту, нами для підтвердження можливості його використання були розраховані коефіценти кореляції між часом 100 % формування згортку та гематологічними показниками. З'ясовано, що приліжковий тест корелює майже з усіма показниками аналізу крові після пологів, тобто може використовуватися як скрінинговий.

Враховуючі отримані результати та існуючий національний протокол нами був розроблений клініко-організаційний алгоритм надання допомоги, спрямований на ранню діагностику післяпологових кровотеч з метою своєчасної їх корекції.

Запропоновані заходи були впроваджені у роботу пологового відділення міської лікарні № 9 міста Донецька з січня 2009 року. Особливості патології яка вивчалася, були враховані при розробці дизайну дослідження, а саме: ефективність запропонованих заходів не могла бути оцінена на одних й тих самих жінках. Тому було вивчено перебіг вагінальних пологів у жінок до (152) та після (71) впровадження запропонованих заходів. Було оцінено 71 послідовні вагінальні пологи (основна група), що відбулися у серпні 2009 року. З аналізу були виключені усі пологи, які закінчилися кесаревим розтином.

Достовірних відмінностей у віці, соціальному стані, клінічних характеристиках, захворюваності та ускладненнях вагітності, соматичному, акушерському та гінекологічному анамнезі між жінками, які були обстежені перед та після впровадження запропонованих лікувально-організаційних заходів, не винайдено, отже, отримані дані могли бути порівняні.

Середня крововтрата достовірно відрізнялася між групами й склала 311,23±24,75 та 572,46±41,15мл (p<0,05), тоді як розрахована фізіологічна суттєво не відрізнялась і була 382,61±15,03 та 376,97±22,27 мл відповідно (p>0,05). Аналіз розподілу жінок обстежених груп за зваженою крововтратою показав, що в основній групі жінок з патологічною крововтратою було лише 7 (9,86 %), а в групі порівняння 39 (26,66 %), тобто достовірно більше (p<0,05).

Треба відзначити, що серед породіль, пологи у яких велися за запропонованими підходами, у 6 (85,71 %) з 7 жінок крововтрата склала від 500 до 700 мл і у 1 - більше 700 мл, а саме 826 мл. В групі порівняння у 22 (14,47 %) жінок крововтрата була в межах 500-700 мл, їх кількість достовірно не відрізнялася від основної групи (p>0,05), тоді як жінок з крововтратою, що перевищувала 700 мл було істотно більше: 13 (8,55 %) втратили від 700 до 1000 мл крові і 9 (5,92 %) більше за 1000 мл (p<0,05) (рис. 2).

Отже, впровадження запропонованих заходів у післяпологовому періоді дозволило на 64,84 % від вихідного рівня знизити кількість кровотеч, що перевищують 500 мл, в першу чергу за рахунок масивних та близьких до них (більше 1000 та 700-1000 мл) та на 250 мл середню крововтрату.

Дані нашого дослідження співпадають з думкою багатьох дослідників, а саме: масивні кровотечі зазвичай виникають дуже швидко, найчастіше є наслідком атонії матки, і вплинути на їх перебіг та частоту практично неможливо. Тоді як більшість кровотеч є наслідком гіпотонії, що періодично розвивається, між нею існують періоди нормального тонусу матки. Крововтрата у цих випадках поступова, зазвичай недооцінюється, але у персонала є можливість своєчасно діагностувати патологію та втрутитися у процес.

Рис. 2. Розподіл жінок за величиною післяпологової крововтрати

В усіх 7 жінок основної групи, крововтрата у яких перевищувала 500 мл, було виконано приліжковий тест. У 1 (14,29 %) породіллі згорток сформувався на 3-й хвилині, у 2 (28,57 %) - на 4-й та у 4 (57,14 %) - на 5-й хвилині. У зв'язку з тим, що в усіх випадках час формування згортку не перевищував 7 хвилин, інфузійна терапія включала лише кристалоїди, СЗП ні одній з пацієнток не була показана.

У 20 (28,17 %) жінок основної групи крововтрата перевищувала розраховану фізіологічну (0,5 % маси тіла), і вони потребували більш активного підходу згідно до впровадженого алгоритму, а саме: всім був виконаний зовнішній масаж матки; 14 (19,72 %) потребували додаткового введення оксітоцину; 5 (7,04 %) проведений масаж матки на кулаці і 1 (1,41 %) жінці - ручна ревізія порожнини матки.

У жінок групи порівняння оксітоцин вводили у 39 випадках (26,66 %), тобто достовірної різниці між групами не було. Але вони відрізнялися часом його призначення, а саме: в основній групі оксітоцин вводили, коли крововтрата, за думкою лікаря, перевищувала фізіологічну (0,5 % маси тіла), а у групі порівняння коли вона перевищила 500 мл (p>0,05).

У обстежених жінок після пологів виконувалися три види маніпуляцій: кюретаж стінок порожнини матки, ручна ревізія порожнини матки та ушивання розривів або епізіотомії. Треба відзначити, що за загальною кількістю втручань різниці між групами не було (49,29 та 44,74 % відповідно) (p>0,05). В основній групі зовсім не виконувався кюре таж, та в одному випадку була виконана ревізія порожнини матки (1,41 %), тоді як у групі порівняння їх було 8 (11,84 %) та 22 (14,47 %) відповідно, тобто зареєстрована достовірна різниця між групами за частотою втручань у порожнину матки (p<0,05). Ушивання розривів того чи іншого ступеня було приблизно однаковим у обох групах (49,30 та 31,58 %) (p>0,05).

Таким чином, після впровадження запропонованих заходів відбулося значне зниження втручань у порожнину матки: кюретажу на 100 % та ручної ревізії порожнини матки на 90 %.

Показником наявності патологічної крововтрати в пологах є зниження гемоглобіну у породіль, тому у всіх обстежених жінок були оцінені гематологічні показники. У жінок обох груп зареєстроване післяпологове підвищення кількості лейкоцитів та ШОЕ та зниження рівню гемоглобіну та кількості еритроцитів у групі порівняння.

Показником того, що крововтрата після пологів перевищила фізіологічну, є розвиток анемії. У жінок основної групи частота анемій перед пологами складала 28,17 % (20 вагітних) і суттєво не змінилася після - 32,39 % (23 породіллі) (p>0,05), тоді як в групі порівняння їх кількість зросла більше ні на третину (з 23,03 до 51,32 %) і достовірно перевищувала їх рівень у основній групі (p<0,05).

Приймаючи до уваги невелику розповсюдженість післяпологових кровотеч, особливо масивних, та можливість похибки, пов'язаної з невеликим об'ємом вибірки, ми проаналізували офіційну статистичну звітність міської лікарні № 9 за 2008 та 2009 роки (до та після впровадження запропонованих заходів) щодо кількості післяпологових кровотеч та використання СЗП.

Кількість пологів у 2008 році складала 1103 , а 2009 - 1263. Кількість офіційно зареєстрованих у медичній документації кровотеч була 8 (0,73 %) та 5 (0,40 %) відповідно до років, тобто знизилася практично удвічі (p<0,05). Свіжозаморожена плазма використовувалася у 8 випадках у 2008 році та в 6 - у 2009, що склало 0,73 та 0,48 % від усіх пологів (p<0,05). Тобто відбулося достовірне (майже удвічі) зниження частоти її введення породіллям (p<0,05). Позитивним показником також є суттєве (у 4 рази) зменшення кількості операцій з видаленням органу (з 0,36 до 0,08 %) (p<0,05) та на третину оперативних втручань під час пологів (з 0,63 до 0,48 %) (p<0,05).

Таким чином проведене дослідження показало, що запропоновані заходи дозволяють своєчасно діагностувати патологічну крововтрату і починати лікувальні заходи. Їх використання призвело до зниження на 64,84 % післяпологових кровотеч за рахунок кровотеч з середнім об'ємом крововтрати та використання свіжозамороженої плазми на 34,25 %.



ВИСНОВКИ

У дисертації наведено дані щодо сучасних підходів до попередження, ранньої діагностики та тактики інфузійно-трансфузійної терапії у разі ранніх післяпологових кровотеч на підставі вивчення інформативності різних методів оцінки крововтрати, стану системи коагуляції і перебігу вагітності та пологів.

1. Кількість кровотеч у послідовому та післяпологову періодах за останні роки суттєво не змінилась і склала 15,4 на 1000 пологів у 2004 році; 15,7 у 2005; 13,9 у 2006; 12,5 у 2007; 13,0 у 2008 та 12,6 - у 2009 р. У Донецькій області кожна 10 кровотеча, а в деяких районах та містах - кожна третя, закінчуються видаленням органу. Зростання загальної кількості оперативних втручань, таких як вакуумекстракція плода та кесаревий розтин, не призвело до суттєвих змін у кількості кровотеч у послідовому та післяродовому періодах.

2. Захворювання щитоподібної залози достовірно частіше (у 6 разів) реєструвалися у жінок з патологічною післяпологовою крововтратою (17,95 %), ніж з фізіологічною (2,65 %) (p<0,05). Кюретаж стінок порожнини матки утричі підвищує ризик того, що жінка матиме післяпологову крововтрату більше за 500 мл. Виконання більше одного оперативного втручання також підвищує цей ризик.

3. Об'єм післяпологової крововтрати значно недооцінюється, особливо при крововтраті, що перевищує фізіологічну. Так, якщо крововтрата не перевищує 500 мл, то істинна буде в середньому вдвічі більше, тоді як при післяпологовій кровотечі істинна крововтрата в середньому у 3-4 рази перевищує оцінену. Візуальний метод оцінки крововтрати є найменш інформативним і об'єктивним. Існує потреба в навчанні персоналу правильній оцінці втраченої після пологів крові. Метод зважування хоча більш інформативний, ніж візуальна оцінка, також потребує корекції для урахування рідкої частини крові, втраченої при формуванні згортків.

4. Традиційні методи визначення часу згортання крові (час згортання крові за Сухаревим) у жінок з патологічною крововтратою знаходяться в межах норми, тоді як приліжковий тест може з достатньою мірою точності використовуватися як скринінговий для ранньої діагностики коагулопатії ще до виникнення лабораторних та клінічних ознак. Він також корелює з об'ємом втраченої крові.

5. Впровадження активного моніторингу у післяпологовому періоді дозволило на 64,84 % від вихідного рівня знизити кількість кровотеч, що перевищують 500 мл, в першу чергу за рахунок масивних та близьких до них (більше 1000 та 700-1000 мл) та на 250 мл середню крововтрату, а також використання свіжозамороженої плазми на 34,25 %. Зареєстровано значне зниження втручань у порожнину матки: кюретажу на 100 % та ручної ревізії порожнини матки на 90 %. Проведене дослідження показало, що запропоновані заходи дозволяють своєчасно діагностувати патологічну крововтрату і починати лікувальні заходи.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Організаційні

Забезпечити наявність у пологовому стаціонарі медичних терез для визначення маси тіла вагітної та для зважування матеріалу після пологів.

Провести навчання персоналу щодо методів визначення крововтрати.

Ознайомити персонал з алгоритмом спостереження за породіллю у післяпологовий період й забезпечити умови для його виконання.

Ознайомити персонал з покроковим алгоритмом надання допомоги у разі ранніх післяпологових кровотеч.

Провести навчання персоналу з виконання приліжкового тесту та забезпечити пологові відділення всім необхідним для цього.

Клінічні

При надходженні вагітної до пологового відділення або стаціонару перед пологами вона обов'язково повинна бути зважена, і в неї взята кров для визначення рівня гематокриту та гемоглобіну.

Базуючись на даних про вагу жінки, необхідно заздалегідь розрахувати індивідуальну межу фізіологічної крововтрати і занести ці дані в історію (0,5 % від маси тіла).

Після народження дитини усі пелюшки повинні бути замінені новими з точно відомою вагою (з метою стандартизації бажано використовувати одноразові пелюшки однієї фірми із заздалегідь відомою вагою).

Вага ватних кульок в наборі для пологів теж повинна бути стандартною (наприклад, 100 г), щоб не виконувати зважування матеріалу перед кожними пологами.

Спостереження за жінкою у ранній післяпологовий період повинно здійснюватись згідно національного протоколу та вноситися до спеціальної форми. У разі виникнення кровотечі або якщо виконувалися які-небудь заходи, спрямовані на зменшення післяпологової крововтрати (незалежно від оціненої), необхідно заповнювати розроблену на цей випадок форму.

Якщо лікар вважає, що післяпологова крововтрата перевищує 0,5 % від маси тіла (розраховану раніше), необхідно виконати зважування всіх пелюшок та матеріалу, а потім виконати перерахунок за формулою для урахування втраченої рідкої частини крові при формуванні згортків.

К= 88,46 +1,3ЧКоцін,

де Коцін. - крововтрата оцінена зважуванням

У тих випадках, коли фактична крововтрата перевищує 0,5 % від маси тіла або 500 мл необхідно виконувати приліжковий тест для своєчасної діагностики коагулопатії. При нормальних значеннях приліжкового тесту крововтрата може компенсуватися кристалоїдами. У тих випадках, коли приліжковий тест дорівнює 7 і більше хвилин, до комплексу заходів, спрямованих на корекцію крововтрати, необхідно включати свіжозаморожену плазму. Не утилізовувати пелюшки та інший матеріал до переводу жінки у післяпологову палату.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Качур О.Ю. Аналіз ситуації з післяпологовими кровотечами в Донецькій області / О.Ю. Качур, І.О. Могілевкіна, О.М. Бабенко // Збірник наукових праць. Асоціації акушерів-гінекологів Украіни. К.: Інтермед, 2010. - С. 610-612. (Відбір, введення, аналіз даних, формулювання висновків).

2. Качур О.Ю. Прогностична модель оцінки величини післяпологової крововтрати / О.Ю. Качур, І.О. Могілевкіна, О.М. Бабенко // Таврийский медико-биологический вестник. 2010. Т. 13, № 4 (52). С.79-81. (Безпосереднє проведення оцінки крововтрати методом зважування, введення і математична обробка отриманних результатів, побудова рівняння регресії, аналіз результатів дослідження, формулювання висновків).

3. Качур О.Ю. Оцінка величини післяпологової крововтрати в сучасних умовах/ О.Ю. Качур, І.О. Могілевкіна, О.М. Бабенко // Украинский журнал экстремальной медицины им. Г.А. Можаева. 2010. Т. 11, № 2. С.93-95. (Відбір і обстеження пацієнток, безпосереднє проведення оцінки крововтрати методом зважування, аналіз результатів дослідження, формулювання висновків).

4. Чайка В.К. Пошук нових шляхів оцінки крововтрати під час вагінальних пологів/ [Чайка В.К., Могілевкіна І.О., Качур О.Ю. та ін.] //Медико-социальные проблемы семи. 2010. Т. 15, № 4. С. 3-8. (Безпосереднє проведення оцінки крововтрати методом зважування, підготовка промивних вод, оцінка рівня вільного гемоглобіну у промивних водах, аналіз результатів дослідження, формулювання висновків).

5. Могілевкіна І.О. «Золотий стандарт»: чи дійсно він золотий для оцінки величини післяпологової крововтрати під час вагінальних пологів / [Могілевкіна І.О., Качур О.Ю, Ілліна І.О. та ін.] // Здоровье женщины. 2010. № 1 (57). С. 72-74. (Ооцінка крововтрати методом зважування, підготовка промивних вод, оцінка рівня вільного гемоглобіну у промивних водах, аналіз результатів дослідження, формулювання висновків).

6. Деклараційний патент України на корисну модель u 2010 15459 «Спосіб визначення об'єму крововтрати під час вагінальних пологів » / Могілевкіна І.О., Качур О.Ю, Бабенко О.М., Ілліна І.О, Шемякіна Н.М. - Заявл. 21.12.2010. (Розробка методики підготовки промивних вод, її впровадження, оцінка рівня вільного гемоглобіну у промивних водах, аналіз результатів дослідження, формулювання висновків).



АНОТАЦІЯ

Качур О.Ю. Сучасні підходи до діагностики та надання допомоги у разі ранніх післяпологових кровотеч. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Науково-дослідний інститут медичних проблем сім'ї Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України, Донецьк, 2011.

У роботі вирішене питання своєчасної діагностики та адекватної терапії ранніх післяпологових кровотеч шляхом розробки і впровадження науково-обґрунтованих клініко-організаційних заходів. В дослідженні проведено вивчення факторів ризику ранніх післяпологових кровотеч, оцінку інформативності різних методів визначення післяпологової крововтрати, можливість використання приліжкового тесту в якості скринінгового для ранньої діагностики коагулопатії, підтверджено ефективність запропонованих заходів.

Ключові слова: пологи, післяпологова крововтрата, післяпологова кровотеча, приліжковий тест, методи оцінки крововтрати.

...