Удосконалення діагностичної і хірургічної тактики при ушкодженнях магістральних судин кінцівок у постраждалих із ізольованою та поєднаною травмою (клініко–експериментальне дослідження)

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Харківський національний медичний університет

УДК: 617. 57/.58:616.13/14-001-089

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук

Удосконалення діагностичної і хірургічної тактики при ушкодженнях магістральних судин кінцівок у постраждалих із ізольованою та поєднаною травмою (клініко-експериментальне дослідження)

14.01.03 - хірургія

Кощій Євген Євгенійович

Харків - 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії НАМН України», м. Харків.

Науковий керівник: лауреат Державної премії України, заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Бойко Валерій Володимирович, директор ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії НАМН України», Харківський національний медичний університет, завідувач кафедри хірургії №1.

Офіційні опоненти:

лауреат Державної премії України з науки і техніки, доктор медичних наук, професор Губка Олександр Вікторович, Запорізький державний медичний університет, професор кафедри шпитальної хірургії;

доктор медичних наук, професор Дуденко Володимир Григорович Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри оперативної хірургії та топографічної анатомії.

Захист відбудеться “13” жовтня 2011р., о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 64.600.02 при Харківському національному медичному університету МОЗ України за адресою: 61022, м. Харків, просп. Леніна, 4; тел. 707-73-27.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету МОЗ України (61022, м. Харків, просп. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “12” вересня 2011р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент А.І.Ягнюк.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Ізольовані та поєднані травматичні ушкодження магістральних артерій кінцівок є одним з найбільш складних розділів хірургії пошкоджень, оскільки постраждалі часто гинуть у найближчі години від моменту травматизації внаслідок масивної крововтрати, яка призводить до розвитку декомпенсованого геморагічного шоку (А. Д. Асланов и соавт., 2006; И. А. Беличенко, 2006; В. В. Бойко та співавт., 2003; И. А. Ерюхин, 2007; Adar K. et, аl., 2005).

Сьогодні травма є однією з трьох головних причин смертності населення поряд із серцево - судинними й онкологічними захворюваннями (В. Н. Чернышев и соавт., 2008; О. О. Шалімов та співавт., 2002; Boyd C.R. et, аl., 2007).

Серед різноманітних варіантів травми судинні ушкодження посідають значне місце та супроводжуються високою частотою післяопераційних ускладнень (тромбоз, нагноєння) - 39-46%, ампутацій - до 25% і летальністю -12-21% (А. Д. Асланов и соавт., 2006; А. Н. Беркутов и соавт., 2008; Ю. Г. Шапошников, 2006).

На тлі загального прогресу ангіохірургії в лікуванні ушкоджень судин дотепер залишається достатньо питань, які остаточно не вирішені. Складність проблеми ушкоджень магістральних судин кінцівок полягає в наявності ряду як суто хірургічних так і організаційних питань, внаслідок чого відсоток незадовільних результатів лікування сягає 27-75%, що на тлі постійного збільшення кількості постраждалих з ушкодженнями судин ставить цей розділ у розряд важливих соціальних проблем (А. В. Покровский и соавт.,2005).

Ушкодження судин нерідко сполучається з травмою грудей, живота, тазу, переломами кісток, травмою нервів, що обтяжує клінічну картину й прогноз. Як правило, на перший план виступають питання профілактики й лікування гострої ішемії кінцівки, що виникла у хворих з важким геморагічним і травматичним шоком (Г. Л. Ратнер и соавт., 2005, Л. А. Роостар и соавт., 2007, О. О. Шалімов та співав., 2002).

Важливий вплив на результати відновних операцій має наявність мікробного забруднення рани в ділянці виконання реконструкції судин (Е. К. Гуманенко и соавт, 2006; И. И. Затевахин и соавт., 2008; Г. Л. Ратнер и соавт., 2005).

Часто виконання відновних операцій на кровеносних судинах стає неможливим унаслідок того, що попередню| тимчасову зупинку кровотечі проводили без використання спеціального інструментарія, застосувалось тимчасове шунтування без достатніх знань і кваліфікації хірурга (А. Д. Асланов и соавт., 2006; В. В. Бойко та співавт., 2003). Здійснення відновних операцій на судинах хірургами та травматологами, які не пройшли спеціальну підготовку, приводить до великої кількості помилок і ускладнень, які нерідко закінчуються ампутацією, а інколи загибеллю постраждалого (Г. Н. Захарова и соавт., 2005; Н. П. Макарова и соавт., 2005).

Найчастіше постраждалі з судинними ушкодженнями надходять до стаціонару з поєднаною травмою, що створює додаткові діагностичні та лікувальні проблеми, які вимагають подальшої розробки й уточнень (Ю. А. Бельков, 2005; В. И. Булынин и соавт., 2006; Я. В. Волколапков и соавт., 2005; Н. А. Гаджиев и соавт., 2003; В. Л. Ермолаев, 2006).

Усе вищевикладене свідчить про вагомість проблеми травматичного ушкодження магістральних судин кінцівок, яка є актуальною на сучасному етапі та далекою від вирішення як в теоретичному, так і в прикладному аспектах.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт ДУ «Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України» і є фрагментом комплексних НДР ВН. 1.08 «Розробити діагностичну тактику і нові способи лікування травматичних ушкоджень органів травного тракту» (№ держреєстрації 0108U001029).

Мета і задачі дослідження. Покращення результатів хірургічного лікування постраждалих з травматичними ушкодженнями магістральних судин кінцівок шляхом удосконалення діагностичної та хірургічної тактики при ізольованих та поєднаних ушкодженнях з урахуванням способу тимчасової зупинки кровотечі на дошпитальному та шпитальному етапах надання допомоги.

Для досягнення мети визначені такі задачі:

1. Вивчити причини незадовільних результатів лікування постраждалих з травматичними ушкодженнями магістральних судин кінцівок при ізольованих та поєднаних ушкодженнях.

2. Розробити в експерименті новий спосіб тимчасової зупинки зовнішньої артеріальної кровотечі та обгрунтувати ефективність і технічний аспект його використання при пораненні магістральних судин кінцівок.

3. Сформувати на основі аналізу отриманих даних ретроспективного та експериментального досліджень удосконалену діагностично-лікувальну тактику надання допомоги та оцінити ефективність її використання у постраждалих з травматичними ушкодженнями магістральних судин залежно від обсягу загальної травми.

4. Упровадити розроблений спосіб тимчасової зупинки зовнішньої артеріальної кровотечі постраждалим з травматичними ушкодженнями магістральних судин кінцівок.

5. Розробити методику протезування судин та обгрунтувати її використання постраждалим з травматичними ушкодженнями магістральних судин кінцівок при масивних ушкодженнях м'яких тканин.

6. Вивчити в порівняльному аспекті результати застосування розроблених методів з традиційними методами лікування.

Об'єкт дослідження: хірургічна тактика при ушкодженнях магістральних судин кінцівок у постраждалих з відкритими та закритими ушкодженнями.

Предмет дослідження. Удосконалення діагностичної та хірургічної тактики при травматичних ушкодженнях магістральних судин кінцівок.

Методи дослідження. Загальноклінічні, експериментальні, інструментальні, лабораторні, рентгенологічні, морфологічні, статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. Експериментальними та клінічними дослідженнями обґрунтовано можливість тимчасової зупинки зовнішньої артеріальної кровотечі методом переведення відкритої геморагії в пульсуючу гематому при відкритих травматичних ушкодженнях магістральних судин кінцівок, враховуючи характер ушкодження судинної стінки.

В експерименті вивчені структурні зміни в м'язах кінцівок залежно від способу тимчасової зупинки зовнішньої артеріальної кровотечі, а також виявлені відмінності характеру бактеріальної засіяності в відкритій та закритій рані.

Уперше запропонована діагностична таблиця, яка дозволяє достовірніше виявити ушкодження магістральних судин кінцівок на дошпитальному етапі.

Уперше запропонована хірургічна тактика надання допомоги на шпитальному етапі при відкритих пошкодженнях магістральних судин (враховуючи неповний перетин судинної стінки), яка дозволяє тимчасово зупинити зовнішню артеріальну кровотечу та уповільнити прояви ішемії у дистальних відділах кінцівки, а також попередити розвиток інфекційних ускладнень при подальшому лікуванні.

Уперше при відкритих масивних пошкодженнях м'яких тканин у разі неможливості виділити аутовену потрібного діаметру задля зменшення прояву тромбогенних властивостей поверхні стінки шунта та кількості інфекційних ускладнень розроблений та впроваджений у практику спосіб екстраанатомічного протезування з використанням аутовенозної вставки.

Теоретичні положення дисертації та практичні рекомендації за результатами дослідження доповнять існуючі відомості щодо діагностики та хірургічного лікування постраждалих з ушкодженнями магістральних судин кінцівок.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблений спосіб тимчасової зупинки зовнішньої артеріальної кровотечі на шпитальному етапі надання допомоги при неповному перетині судинної стінки, який дозволяє зупинити зовнішню кровотечу та уповільнити ішемічні прояви у дистальних відділах кінцівки (Патент України №47965 від 25.02.2010).

На підставі результатів проведених експериментальних та клінічних досліджень, удосконалено послідовність комплексної діагностики та хірургічної тактики на дошпитальному та шпитальному етапі надання допомоги постраждалим з ушкодженнями магістральних судин кінцівок.

Розроблений спосіб формування анастомозу при відкритих масивних пошкодженнях м'яких тканин у разі неможливості виділити аутовену потрібного діаметру задля зменшення прояву тромбогенних властивостей поверхні стінки шунта та кількості інфекційних ускладнень при масивних пошкодженнях м'яких тканин кінцівок (Патент України №45527 від 10.11.2009).

Упровадження в клінічну практику запропонованої удосконаленої хірургічної тактики дозволило знизити частоту ускладнень та незадовільних результатів лікування при відкритих ушкодженнях магістральних судин кінцівок.

Результати дисертаційного дослідження впроваджено в клінічну практику відділення травматичного шоку, анестезіології, реанімації та інтенсивної терапії ДУ «ІЗНХ АМНУ» та Харківської районної лікарні відновного лікування с.м.т. Буди.

Наукові положення дисертації внесені до навчальних програм, лекційних курсів та практичних занять для студентів кафедри госпітальної хірургії №1 Харківського національного медичного університету.

Особистий внесок автора. Автором самостійно проведений патентний пошук, вибір методів дослідження, обгрунтування висновків і практичних рекомендацій. Автор провів аналіз фактичного матеріалу і здійснив його статистичне опрацювання, самостійно виконав експеримент та зробив забір матеріалу для проведення морфологічного та бактеріального досліджень.

Частина оперативних втручань (до 60%) виконана самостійно автором або за його особистої участі.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційного дослідження повідомлені і обговорені на Спільному товаристві хірургів (Харків, 2009); Українській науково-практичної конференції «Актуальні питання невідкладної хірургії» (Чернівці 28-29.10.2010р.) та засіданнях вченої ради ДУ «ІЗНХ АМНУ» (2008,2009,2010).

Публікації. За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано 3 наукові роботи в фахових журналах, рекомендованих ВАК України, отримано 2 патенти України.

Структура та обсяг роботи. Дисертація викладена на 203 сторінках машинописного тексту, складається зі вступу, 5 розділів власних досліджень, заключення, висновків та практичних рекомендацій, переліку літературних посилань, який містить 316 джерел (205 - кирилицею, 101 - латиницею). Робота ілюстрована 23 таблицями та 36 малюнками.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Робота являє собою клініко-експериментальне дослідження. Експериментальна частина|частки| виконана на базі «Інституту проблем кріобіології та кріомедицини НАН України». Експерименти виконані на 20 кролях породи шиншила. Вік тварин -18 місяців, вага - 3500-4000г. Під час роботи з експериментальними тваринами керувалися вимогами, викладеними в «Загальних етичних принципах експериментів на тваринах» (Україна, 2001), які узгоджуються з положеннями, прийнятими Генеральною асамблеєю, Всесвітньою медичною асоціацією (1964-2000 рр.), Конвенцією Ради Європи про права людини та біомедицину (1997 р.), відповідним положенням ВОЗ, Міжнародною радою медичних наукових товариств, Міжнародним кодексом медичної етики (1983 р.) та законом України. Задачею експеримента було уточнення можливості й ефективності тимчасової зупинки зовнішньої артеріальної кровотечі при пораненні магістральної артерії кінцівки шляхом зшивання або клепування шкіри рани знакладанням давлячої пов'язки і, таким чином, переведенням, відкритої геморагії в пульсуючу гематому. Дослідження проводили| на поверхневих стегнових артеріях задніх кінцівок тварини|. Усі тварини залежно від поставлених завдань були розподілені на 4 групи по 5 тварин у кожній. Тваринам перших трьох груп спостережень були використані найбільш поширені методики тимчасової зупинки зовнішньої артеріальної кровотечі при пораненні магістральної артерії кінцівки на шпитальному етапі, а саме: перев'язка, накладання давлячої пов'язки на рану, використання джгута. Для тварин четвертої групи для зупинки зовнішньої артеріальної кровотечі використовувався запропонований метод переведення відкритої геморагії в пульсуючу гематому шляхом зшивання або клепування шкіри рани з накладанням давлячої пов'язки, на яких і створена її модель.

Після того, як тварина виводилася з експерименту шляхом декапітації, проводився забір матеріалу з зони операції для визначення бактеріальної засіянності (через 2 години та 6 годин). Крім цього, усім тваринам після оперативного втручання дистальніше місця операції на гомілці, проводився забір матеріалу (м'язів) для проведення гістологічного дослідження (через 6 годин).

Стан кінцівки кроля оцінювався візуально, як під час операції так і в післяопераційному періоді. Для оцінення експериментального матеріалу використовувався прижиттєвий метод клінічного спостереження та результати гістологічного дослідження дистального відділу м'язів гомілки кроля. Для світлової мікроскопії матеріал забарвлювали гематоксилин-еозином та вивчали при збільшенні у 240 разів.

Для визначення бактеріальної засіяності використовувалися поживні середовищі: жовточно-сольовий агар (Чистовича), м'ясопептонний агар, середовищі Кітта-Тарроці, Сабуро, 5% кров'яний агар. Життєздатність бактерій вивчали, визначивши кількість колонієутворюючих одиниць (КУО). Результати бактеріальної засіянності підраховували за діаметром колоній, які зростали на поживній середовищі.

Клінічна частина роботи виконана на базі відділення політравми та травматологічного при Харківській міській лікарні швидкої невідкладної медичної допомоги ім. проф. О. І. Мещанінова, а також відділення травматичного шоку, анестезіології, реанімації та інтенсивної терапії та гострих захворювань судин ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії НАМН України».

В основу проведеного дослідження покладені результати обстеження й хірургічного лікування 174 постраждалих з ізольованими та поєднаними травматичними ушкодженнями магістральних судин кінцівок.

Усі пацієнти розподілені на 2 групи: порівняльна група - 89 осіб, яких лікували традиційними методами і основна група - 85 хворих, які лікувалися за удосконаленими методиками; 65 постраждалих основної групи спостережень з відкритими пораненнями на шпитальному етапі були розподілені на 2 підгрупи, враховуючи характер ушкодження судинної стінки: підгрупа «А» - 25 (38,5%) хворих, у яких діагностовано неповний перетин ушкодженої магістральної артерії кінцівки та підгрупа «Б» - 40 постраждалих (61,5%) з іншими видами ушкоджень судинної стінки (повний перетин, бокове крізне пошкодження, забій (субадвентиційний розрив,спазм), здавлення.

Вік хворих коливався в межах від 19 до 70 років. |скінченностей|Серед постраждалих 84% склали чоловіки та 16,% - жінки молодого працездатного віку від 31 до 50 років, що виводить проблему ушкодження магістральних судин кінцівок в розряд соціальної.

Клінічна характеристика постраждалих за статтю, віком та характером травми наведена в таблиці 1.

Таблиця 1 Розподіл постраждалих за статтю, віком та характером травми

Характер травми	19 - 30	31 - 40	41 - 50	51 - 60	Більш 60 р.	Загальна кількість
	ч	ж	ч	ж	ч	ж	ч	ж	ч	ж
Ізольована травма	4	1	9	2	6	1	-	-	-	-	23
Травма судин кінцівок з супутніми ушкодженнями	8	2	23	6	18	4	10	1	3	1	76
Поєднана травма з ушкодженнями судин кінцівок	9	1	26	6	19	2	11	1	-	-	75

У 23 (13,2%) постраждалих діагностовані ізольовані поранення. 76 (43,8%) одержали травму судин кінцівок з супутніми ушкодженнями. У 75 постраждалих (43,2%) зареєстрована поєднана травма.

До групи хворих з ізольованими та поєднаними ушкодженнями магістральних судин кінцівок відносили усі види пошкоджень судинної стінки, а саме: дефект судини, повний перетин, неповний перетин, бокове ушкодження (однієї стінки, крізне), забій (спазм), здавлення.

Ізольовані та поєднані ушкодження у побуті одержали 107 (61,5%) постраждалих, у 67 (38,5%) ушкодження зафіксовані під час дорожньо - транспортних подій (ДТП).

З 67 постраждалих в ДТП 17 (26,1 %) перебували в стані алкогольного сп'яніння різного ступеню. Найбільш частою причиною травм, одержаних у побуті, були випадково отримані поранення унаслідок дії механічних сил та предметів, що рухаються - 94 (54,1%) випадків та травми кримінального характеру, які спостерігалася у 8 (4,5%) постраждалих. Здавлення кінцівок та інших частин тіла між автомобілями та іншими механізмами відмічено у 5 (2,9%) постраждалих. У 24 (22,4%) травмованих побутова травма отримана у стані алкогольного сп'яніння.

Більшість постраждалих (75,4%) надійшли впродовж 12 годин, а саме - до 3 годин 24,7%, з 3 до 6 годин - 27,1%, з 6 до 12 годин -23,6% хворих з ушкодженнями магістральних судин кінцівок. З 12 до 24 години відмічено надходження 20,7% та більш 24 годин - 5,7% хворих.

При ізольованих ушкодженнях в обох групах спостережень найбільш частими супутніми ушкодженнями в анатомічній ділянці були: магістральна вена - 69 (69,7%), магістральна вена і нерв - 17 (17,2%), магістральна вена + нерв + кістка -13 (13,1)% випадків. При поєднаній травмі, яка супроводжувала поранення магістральної артерії кінцівки домінувала травма грудей - 19 випадків (25,3%), живота 18 (24,0%) та черепно-мозкова 15 (20,0%). Трохи рідше відмічено ушкодження тазу 10 (13,3%) спостережень, кінцівок - 7 (9,3%) та вертебро - спінальну 4 (5,3%). Без домінуючого ушкодження - 2 (2,7%).

Крововтрата середньої тяжкості зареєстрована у 23 (13,2%) хворих. Частіше за все виявлялася тяжка крововтрата - 90 (51,7%) постраждалих. Вкрай тяжка зафіксована у 61 (35,1%) хворого.

В залежності від тяжкості травматичного шоку, постраждалих було розподілено таким чином: у стані шоку ІІІ ступеню 52,3% постраждалих, шоку ІІ ступеню - 30,1%, І ступеню - 17,6%.

Для інтраопераційній та повсякденної оцінки тяжкості стану постраждалих основної та порівняльної груп використовували бальну систему шкали SOFA.

Для оцінювання травматичних ушкоджень кровеносних судин і їх наслідків використовували класифікацію И. М. Самохвалова (1997). Для оцінки післятравматичної ішемії використовували класифікацію В. С. Савельева. (1995). З ішемією І A - Б ст. спостерігалося 53 (30,4%) хворих. |із| Ішемія ІI A - Б ст. зафіксована у 46 (26,4%) постраждалих. Таким чином, субкомпенсація кровообігу в кінцівці після пошкодження магістральної артерії склала 56,8%.

У 75 (43,1%) постраждалих діагностовано декомпенсована ішемія ІІ ст. за (В. С. Савельев зі співавт., 1995): з них декомпенсована зворотня ІІІ А у 30 (17,2%), декомпенсована незворотня ІІІ Б ступеню - 31 (17,8%) та декомпенсована незворотня ІІІ В ступеню у 14 (8,1%) хворих з ушкодженнями магістральних судин кінцівок.

Усім хворим були виконані оперативні втручання, направлені на корекцію анатомічних порушень, а також комплекс традиційних заходів, що містив інфузійну, гемотрасфузійну, антибактеріальну і гепатокардіопротекторну терапію. У післяопераційний період постраждалим обох груп спостережень застосовували парентеральні антибіотики загальної спектру дії в рекомендованих дозах. Этіотропне призначення антибиотиків здійснювали по мірі виділення збудника з очагу інфекції. Після визначення чутливості до антибіотиків проводили корекцію лікування. Для місцевого лікування післяопераційних ран використовували катіонні розчини антисептиків (0,05% розчин хлоргексидина биглюконата, димексид 1:8, бактосин 1:3). Обов'язково проводилась екстрена профілактика правця: АС-анатоксин 0,5мл, ПСС 3000 МО.

Математичне опрацювання отриманних результатів досліджень проводилося із застосуванням непараметричного критерія відповідності ч² Пірсона, а також методів кореляційного аналізу. При цьому застосувався пакет стандартних комп'ютерних програм MS Exel 7.0.

Результати досліджень та їх обговорення. Після перев'язування поверхневої стегнової артерії, у тварин першої групи при мікроскопічному дослідженні м'язів були виявлені дистрофічні порушення м'язових волокон, дилатація та тромбоз кровоносних судин та капілярів, що є слідством пониження кровообігу та застойних явищ у м'язах, які призводять до зниження трофіки й обміну речовин, а в подальшому - до ішемічного некрозу м'язів. Дистрофічні зміни м'язової тканини проявляються у витонченості м'язових волокон, пікнозі та зменшенні кількості ядер, у відсутності поперекової вичерченості, а також у базофільному забарвленні гістологічних препаратів. Результати бактеріальної засіянності в рані через 2 години виявили зростання грампозитивних бактерій (staphylococus aureus та різні види стрептококів) та грамнегативних, переважна більшісь останніх у вигляді Pseudomonas aeruginosa та синьогнійної палички. Після скроплювання рани катіонним розчином антисептиків (бактосином 1:3 або димексидом 1:8) кількість грампозитивних бактерій значно зменшилась, а кількість грамнегативних залишалась на колишному рівні. Через 6 годин результати бактеріальної засіянності в рані виявили, крім грампозитивних та грамнегативних бактерій, присутність анаеробної мікрофлори у вигляді неспороутворюючих грамнегативних (Bacteroides, Fusobacterium) паличек та спороутворюючих грамнегативних роду Clostridium.

Після накладання давлячої пов'язки в проекції пошкодження судини у тварин другої групи при мікроскопічному дослідженні м'язової тканини спостерігалися помірно виражені ознаки дистрофії, які проявлялися у витонченості м'язових волокон, під оболонкою яких знаходилися рідки ядра меншого, ніж звичайно, діаметру, а також послаблення чіткості поперекової кресленості. Результати бактеріальної засіянності в рані через 2 години виявили зростання грампозитивних бактерій (staphylococus aureus та різні види стрептококів) та грамнегативних, переважна більшісь останніх у вигляді Pseudomonas aeruginosa. Після скроплювання рани катіонним розчином антисептиків (бактосином 1:3 або димексидом 1:8) кількість грампозитивних бактерій значно зменшилася, а кількість грамнегативних зменшилася неістотно. Через 6 годин результати бактеріальної засіянності в рані виявили, крім зростання грампозитивних та грамнегативних бактерій, присутність анаеробної мікрофлори у вигляді неспороутворюючих грамнегативних (Bacteroides, Fusobacterium) паличок та спороутворюючих грамнегативних роду Clostridium.

Після використання джгута у тварин третьої групи при мікроскопічному дослідженні м'язової тканини спостерігалися помірно виражені ознаки дистрофії, які проявлялися у витонченості м'язових волокон, під оболонкою яких були рідкі ядра меншого, ніж звичайно, діаметру, а також послаблення чіткості поперекової кресленості. Мі волокнами м'язової тканини рідко зустрічалися кровоносні капіляри. Результати бактеріальної засіянності в рані через 2 години виявили зростання грампозитивних бактерій (staphylococus aureus та різні види стрептококів) та грамнегативних, переважна більшісь останніх у вигляді Pseudomonas aeruginosa та синьогнійної палички. Після скроплювання рани катіонним розчином антисептиків (бактосином 1:3 або димексидом 1:8) кількість грампозитивних бактерій значно зменшилась, а кількість грамнегативних залишалася на колишньому| рівні. Через 6 годин результати бактеріальної засіянності в рані, крім значного зростання грамнегативних та грампозитивних бактерій, виявили зачну кількість анаеробної мікрофлори у вигляді неспороутворюючих грамнегативних (Bacteroides, Fusobacterium) паличок та спороутворюючих грамнегативних роду Clostridium.

Після використання методу переведення відкритої|відчиняти| геморагії в пульсуючу гематому, у тварин четвертої групи тварин мікроскопічне дослідження показало картину нормальної м'язової тканини: добре виражені ядра розташовані під оболонкою м'язових волокон, у яких визначається чітка поперекова кресленість. Між волокнами м'язової тканини часто зустрічаються капіляри, а також більші кровоносні судини, заповнені форменими елементами крові, і розташовані у прошаруваннях сполучної тканини між пучками м'язових волокон, що свідчить про достатню трофіку в м'язовій тканині. Результати бактеріальної засіянності в рані виявили через 2 години переважну більшість грампозитивних бактерій (staphylococus aureus та різні види стрептококів) та незначну кількість грамнегативних міроорганізмів. Після скроплювання рани катіонним розчином антисептиків (бактосином 1:3 або димексидом 1:8) кількість грампозитивних та грамнегативних бактерій значно зменшилася. Через 6 годин результати бактеріальної засіянності в рані, крім зростання грампозитивних та грамнегативних бактерій, виявили наявність анаеробної мікрофлори у вигляді неспороутворюючих грамнегативних (Bacteroides, Fusobacterium) паличок та спороутворюючих грамнегативних роду Clostridium

Дані морфологічного дослідження свідчать, що всі методи (перев'язка, накладання давлючої пов'язки на рану, використання джгута) тимчасової зупинки зовнішньої артеріальної кровотечі призводять до посилення ішемічних явищ в дистальних відділах кінцівки. Крім цього, аналізуючи характер бактеріальної засіянності в рані, доведені існуючі дані, що мікробний спектр закритої рани відрізняється від внутрішньошпитальної мікрофлори відкритої рани своїм складом, признаком патогенності та чутливістю до антибіотиків і є результатом інфікування рани при використанні найбільш поширенних методик тимчасової зупинки кровотечі на шпитальному етапі.

Таким чином, запропонована методика переведення відкритої геморагії в пульсуючу гематому дозволяє:

- тимчасово зупинити зовнішнью артеріальну кровотечію при ушкодженні магістральних судин кінцівок (при неповному перетині стінки судини);

- уповільнити розвиток ішемічних явищ в дистальних відділах кінцівки за рахунок збереження артеріального кровоплину і артеріального притоку крові по колатералям;

- зберегти відтік крові та мікроциркуляцію, при цьому не пошкоджуються глибше розташовані м'які тканини та нервові стволи;

- попередити розвиток інфекційних ускладнень, що після виконання реконструктивної операції на судинах, в процесі подальшого лікування позначиться на збереженні опорної функції кінцівки.

- створити сприятливі умови для виконання реконструктивної операції на судинах;

У клінічній частині роботи (ретроспективне дослідження) аналіз лікування хворих порівняльної групи з відкритою травмою магістральних судин кінцівок на шпитальному етапі допомоги переконав, що існуючі|наявний| на сьогодення і найбільш поширені методики тимчасової зупинки зовнішньої артеріальної кровотечі, використовувані загальними хірургами та травматологами (тампонада рани, перев'язка пошкоджених судин, використання джгута|посудин| та тимчасове протезування| судин) в більшості випадках бувають неадекватні. Це призводить на момент надання|виявлення| спеціалізованої допомоги до розвитку ускладнень у вигляді тромбозу та нагноєння, що потребує виконання додаткових оперативних втручань і створює ризик інфікування у місці виконання реконструктивної операції, що для хворих, які перебували у переважної більшості за бальною шкалою «SOFA» у тяжкому (8,1±1,3 балів) та вкрай тяжкому (12,4±1,9 балів) стані, є небезпечним (табл.2).

Таблиця 2 Результати лікування постраждалих порівняльної групи з відкритими пораненнями на шпитальному етапі

Стан постраждалого	Без ускладнень	Тромбоз	Нагноєння	Первинна ампутація	Летальність	Загальна кількість
	аб	%	аб	%	аб	%	аб	%	аб	%	аб	%
Середньої тяжкості	5	55,6	2	22,2	2	22,2	-	-	-	-	9	100,0
Тяжкий	11	29,7	15	40,5	9	24,3	2	5,4	-	-	37	100,0
Вкрай тяжкий	-	-	12	52,2	5	21,7	4	17,4	2	8,7	23	100,0

З 9 постраждалих, які перебували на етапі надання кваліфікованної хірургічної допомоги в стані середньої тяжкості, в 5 (55,6%) випадках ускладнень не спостерігалось, в 4 (44,4%) діагностовано тромбоз і нагноєння.

З 37 постраждалих, які були в тяжкому стані, при використанні тимчасових способів зупинки зовнішньої кровотечі на дошпитальному етапі (джгут, давлюча пов'язка) та на шпитальному етапі (тимчасове протезування, джгут, перевя'зка, тампонада рани) у 11 (29,4%) хворих закінчилися без ускладнень. У 15 (40,5%) постраждалих зареєстрований тромбоз судини, у 9 (24,3%) - нагноєння. Двом постраждалим (5,4%) виконана первинна ампутація кінцівки у зв'язку з розвитком декомпенсованної незворотньої ІІІ В ст. ішемії (по Савельеву, 2003).

У 23 хворих, які були у вкрай тяжкому стані, добрих результатів (без ускладнень) не спостерігалось. Переважали тромбоз та нагноєння - 12 (52,2%) випадків. Первинна ампутація виконана 4 постраждалим (17,4%) після невдалих спроб використання тимчасових методів зупинки кровотечі, а саме тимчасового протезування та тампонади рани.

Перев'язку пошкоджених судин виконували у разі неспроможності зупинити зовнішню кровотечею іншими тимчасовими способами та після невдалих спроб виконання судинного шва загальними хірургами (травматологами) на необроблену рану судини, в особливості на її набрякші і запалені краї, унаслідок використання «травматичних» затискачів, що призводило до посилення проявів ішемії та створювало ризик розвитку інфекційних ускладнень при подальшому лікуванні.

Помилкове використання «травматичних» стискачів при пошкодженні магістральної судини задля проведення тромбектомії, спонукало виконанню судинними хірургами довготривалих оперативних втручань (аутовенозна пластика, алопротезування), що для хворих, які були в переважної більшості у тяжкому та украй тяжкому стані є небезпечним.

У той саме час, відсутність проявів зовнішньої артеріальної кровотечі, декомпенсованих незворотніх змін в м'язах кінцівки при тих же об'ємах крововтрати, значно менша кількість ускладнень у постраждалих з закритими травмами, не зважаючи на характер пошкоджень, потребувало подальшого вивчення та вдосконалення.

Аналіз порівняння показників декомпенсації кровообігу виявив, що серед постраждалих з розвитком ішемії Ш А-Б-В ступеню переважали хворі з відкритими пораненнями, тоді як закриті травми, які супроводжувались ушкодженням магістральних судин кінцівок, приводили лише до розвитку декомпенсованої зворотньої ішемії Ш А, що указує на більш повільний розвиток проявів ішемії.

Вивчення результатів лікування хворих з пошкодженнями магістральних судин в умовах бактеріально-забруднених ран привів до переконання, що кількість ускладнень та незадовільних результатів при відкритих пошкодженнях переважає, як за рахунок вхідних воріт інфікування при травмуванні, так і додатковим занесенням внутрішньошпитальної інфекції після використанні методів тимчасової зупинки кровотечі (перев'язка судини, тимчасове протезування, джгут, тампонада рани). Крім цього, інфекційний процес у рані значно обмежував можливість відновлення судин, а використання для дренування ран гумових випускників та проточного дренування, не зважаючи на використання парентеральних антибіотиків (абактал, цефтріаксон) у рекомендованих дозах, на нашу думку, було недостатнім для повноцінної санації інфекційного забруднення. Крім цього, зберігається вирогідність розвитку арозивної кровотечі з лінії швів в зоні реконструкції.

При закритих травмах кількість ускладнень було меншою за рахунок відсутності первинного інфікування рани та більш повільного розвитку ішемічних проявів в дистальних відділах кінцівки, що суттєво вплинуло на результати лікування даної групи постраждалих.

При лікування постраждалих з відкритими колотими пораненнями, яким медична допомога надана через 24 години та був встановлений діагноз аневризми (справжньої), нами було виявлено таке: стан кровообігу в ураженій кінцівці|скінченності| мав, як правило, компенсований| характер; після виконання реконструктивних операцій кількість ускладнень була мінімальною; незадовільні результати незафіксовані в жодного постраждалого.

Проаналізувавши дані ретроспективного дослідження постраждалих з ушкодженнями магістральних судин кінцівок, були отримані такі результати: добрі результати склали 86,9% при відкритій та 95,0% при закритій травмі, що загалом склало 88,7%. Кількість ускладнень (ампутація) та незадовільних результатів (летальний випадок) склали 13,0% при відкритих пошкодженнях. При закритих травмах кількість ускладнень (ампутація) зареєстрована у 5,0% випадків, незадовільних результатів не було.

У 65 (76,5%) хворих основної групи з відкритими пораненнями (проспективне дослідження), на шпитальному етапі спосіб тимчасової зупинки зовнішньої артеріальної кровотечі методом переведення відкритої геморагії в пульсуючу гематому застосований 25 (38,5%) постраждалим основної підгрупи «А», враховуючи неповний перетин ушкодженої магістральної артерії кінцівки (Патент України №47965 від 25.02.2010).

У свою чергу, 40 (61,5%) постраждалим з відкритими пораненнями основної підгрупа «Б» та другими видами пошкодження стінки судини і неможливістю технічного виконання запропонованої методики тимчасової зупинки зовнішньої артеріальної кровотечі, використовували судинні стискачі.

По завершенню виконання реконструктивної операції на магістральних судинах кінцівок за потребою проводилась декомпресійна фасціотомія для запобігання розвитку м'язовой контрактури. При усіх видах ізольованих та поєднаних судинних пошкоджень післяопераційні рани у місті пошкодження судини обов'язково промивали катіоними розчинами антисептиків (димексид 1:8, бактосин 1:3) і дренувалися з постійної вакуум-аспірацією.

Порівняльна характеристика оперативних втручань, виконаних судинними хірургами постраждалим обох груп спостережень з відкритими пораненнями, після використання засобів тимчасової зупинки зовнішньої кровотечі продемонструвала, що при використані запропонованої нами лікувальної тактики при ушкодженні магістральних судин кінцівок у постраждалих основної підгрупи «А» кількість оперативних втручань у вигляді шва судини (боковий та циркулярний) переважала, порівняно з використанням цієї методики у хворих порівняльної групи, яким використовували традиційні методики тимчасової зупинки зовнішньої артеріальної кровотечі (при перев'язці на 17,1%, тампонаді на 16,0%, тимчасовому протезуванні на 16,2%, після використання джгута на 15,9%) (скрізь р<0,01)) за рахунок відсутності додаткового травмування стінки судини. Також звертає увагу те, що кількість виконаних швів судини у постраждалих основної підгрупи «А» переважала на 13,9% кількість втручань у постраждалих основної підгрупи «Б». Крім цього, додаткове сумісне дренування рани катіоними розчинами антисептиків (димексід 1:8, бактосин 1:3) з постійної вакуум-аспірацією та використання парентеральних антибіотиків загального спектру дії цефалоспорінового ряду (сульбактам 4,0*2 рази на добу) сприяє профілактиці розвитку інфекційних ускладнень при подальшому лікуванні та позитивно впливає на збереження опорної функції кінцівки.

Слід відмітити, що кількість виконаних довготривалих оперативних втручань (аутовенозна пластика та алопротезування), особливо при поєднаних пошкодженнях, після використання засобів тимчасової зупинки зовнішньої кровотечі у постраждалих порівняльної групи була більшою у 2,2 рази, ніж у хворих основної групи, що для хворих, які перебувають у переважної більшості у тяжкому та вкрай тяжкому стані, є небезпечним та призвело до виконанню ампутацій кінцівок у 7 (18,3%) хворих порівняльної групи. У той самий час, кількість ампутацій у хворих основної групи була меншою у 2,2 рази та склала 7,7%.

Порівняння показників задовільних результатів у вигляді тромбозів та нагноєння, демонструє зменшення їх кількості у постраждалих основної підгрупи «А» при перев'язці майже у 2,1 рази, тампонаді - 1,3 рази, тимчасовому протезуванні у 1,4 рази, застосуванні джгута у 1,9 рази, а також зниження на 10% у хворих основної підгрупи «Б» (ч²=6,74; р<0,05).

Також звертає увагу зменшення кількості відносно задовільних результатів (ампутацій) та незадовільних результатів (летальність) на 22,9%, що указує на правільність обраної нами тактики надання допомоги постраждалим на шпитальному етапі при ушкодженнях магістральних судин кінцівок (скрізь р<0,05).

При використанні нами запропонованої методики екстраанатомічного протезування у хворих з відкритими пораненнями при масивних пошкодженнях м'яких тканин кінцівок в умовах бактеріально-забруднених ран, а також додаткового сумісного використування дренування рани катіоними розчинами антисептиків (димексид 1:8, бактосин 1:3) з постійної вакуум-аспірацією з використанням парентеральних антибіотиків загального спектру дії цефалоспоринового ряду (сульбактам 4,0*2 рази на добу), кількість ускладнень (тромбоз, повторні нагноєння) та незадовільних результатів у хворих основної підгрупи «А» зменшилась у 1,5 рази при зрівнянні з результатами лікування постраждалих порівняльної групи та склало 41,7%. Також відмічалось зменшення на 25,0% кількості ускладнень у хворих основної підгрупи «Б», яким використовували дренування рани катіоними розчинами антисептиків (димексід 1:8, бактосин 1:3) з постійної вакуум-аспірацією та використанням у рекомендованих дозах парентеральних антибіотиків загального спектру дії цефалоспорінового ряду (сульбактам 4,0*2 рази на добу).

Виявлені достовірні відмінності двох груп постраждалих з пошкодженнями магістральних судин в умовах бактеріально-забруднених і гнійних ран (ч²=23,01; р<0,05) при явній перевазі результатів лікування хворих основної групи спостережень.

Один і той самий результат, в залежності від тяжкості стану, вважався добрим, якщо були відсутні ускладнення при кількості балів за шкалою SOFA 8,6±1,9, задовільний (9,6±0,5 балів) - при наявності ускладнень (тромбоз, нагноєння), відносно задовільний (10,5±1,2 балів) - за наявності ускладнень (ампутація) та незадовільні (летальність) - при кількості балів 12,1±1,5.

Загалом при використанні запропонованих нами послідовних тактичних заходів на шпитальному етапі надання допомоги постраждалим з ушкодженнями магістральних судин кінцівок кількість добрих результатів збільшилась з 88,7% у порівняльній групі до 94,1% в основної групи спостережень, тобто різниця склала 5,4%. У той самий час кількість відносно задовільних результатів у вигляді ускладнень (ампутація) та незадовільних (летальність) результатів у хворих порівняльної групи зареєстрована у 11,1% спостережень, а у хворих основної групи - у 7,2%, тобто їх кількість зменшилась в 1,75рази (ч²=4,74; р<0,05).

При порівнянні застосування розроблених методів з традиційними методами лікування добрі результати були досягнуті в 94,1% хворих, що збігається середньостатистичним даним більшості авторів (від 72% до 96,8%), виконано 6,1% первинних ампутацій. Загальна летальність у хворих з травмою судин коливається від 0,9% до 13,8%. У наших спостереженнях - 1,1%.

Висновки

У дисертаційній роботі наведено теоретичні обґрунтування можливості покращення результатів хірургічного лікування постраждалих з відкритими ушкодженням магістральних судин кінцівок при ізольованих та поєднаних ушкодженнях шляхом удосконалення діагностичних заходів та хірургічної тактики.

1. Результати хірургічного лікування постраждалих з ушкодженнями магістральних судин кінцівок залежать від: характеру травми (ізольовані, поєднані); характеру ушкоджень (відкриті, закриті); якості допомоги на дошпитальному етапі (переважали постраждалі доставлені МШМД); від часу доставки постраждалих до лікарні; тяжкості геморагічного та травматичного шоку; тяжкості стану (більшість постраждалих за бальною шкалою «SOFA» надходили у тяжкому (8,1±1,3балів) та вкрай тяжкому (12,4±1,9 балів) стані); характеру пошкоджень судинної стінки (дефект судини, повний перетин, неповний перетин, бокове пошкодження (однієї стінки, наскрізне), забій (субадвентиційний розрив, спазм), здавлення); ступеня|ступеня| ішемії кінцівки (субкомпенсація кровобігу після пошкодження магістральної артерії кінцівки склала 56,8%); методів тимчасової зупинки кровотечі на шпитальному етапі (перев'язка, тампонада рани, використання джгута, тимчасове протезування).

2. Розроблений у експерименті новий спосіб тимчасової зупинки зовнішньої артеріальної кровотечі при неповному перетині судинної стінки шляхом зшивання або клепування шкіри рани з|із| накладанням давлючої пов'язки і, таким чином, переведенням відкритої|відчиняти| геморагії в пульсуючу гематому зі збереженням магістрального кровотоку задля уповільнення проявів ішемії в дистальних відділах кінцівки та зменшення кількості інфекційних ускладнень.

3. Сформована вдосконалена діагностично-лікувальна тактика надання допомоги на основі проведеного ретроспективного аналізу результатів хірургічного лікування постраждалих з травматичними ушкодженнями магістральних судин кінцівок на шпитальному етапі, а також даних експериментального дослідження, дозволяє: тимчасово зупинити зовнішню артеріальну кровотечу та уповільнити прояви ішемії в дистальних відділах кінцівки за рахунок збереження магістрального кровоплину та артеріального притоку крові по колатералям. Також зменшується ризик розвитку інфекції та поліпшуються умови для визначення подальшої тактики надання допомоги.

4. Застосування оптимізованої діагностично-лікувальної тактики надання допомоги дозволило знизити кількість довготривалих оперативних втручань (аутовенозна пластика та алопротезування) хворим, які перебували в переважної більшості у тяжкому та вкрай тяжкому стані у 4 рази (з 49,3 % у постраждалих порівняльної групи до 11,6% у хворих основної групи). Крім цього, зафіксовано зменшення кількості ампутацій, відповідно з 18,3% до 7,7% (2,2рази).

5. Впроваджений на практиці спосіб тимчасової зупинки зовнішньої артеріальної кровотечі постраждалим з травматичними ушкодженнями магістральних судин кінцівок дозволив досягти ефективного тимчасового гемостазу та уповільнити прояви ішемії в дистальних відділах кінцівки за рахунок збереження артеріального притоку крові по колатералям, що посприяло зменшенню розвитку ускладнень (тромбоз та нагноєння) при перев'язці у 2,1 рази, тампонаді в 1,3 рази, тимчасовому протезуванні - у 1,4 рази, після використання джгута - у 1,9 рази (ч²=3,16; 114,12; 107,14;106,12;110,21) (скрізь р<0,05). Крім цього, зменшилась у 2,3 рази кількість відносно задовільних результатів (ампутація) та незадовільних (летальність).

6. Розроблена та впроваджена методика екстраанатомічного протезування з використанням аутовенозної вставки попередньо вивернутої назовні ендотелієм між синтетичним протезом та артерією дозволила знизити кількість ускладнень (тромбоз, повторні нагноєння) та незадовільних результатів (летальність)у хворих основної підгрупи «А» на 41,7% (у 1,5 рази) при порівнянні з результатами лікування постраждалих порівняльної групи (ч²=23,01; р<0,05).

7. Застосування та впровадження удосконаленої діагностично-лікувальної тактики при відкритих травмах магістральних артерій кінцівок дозволило знизити кількість ускладнень (ампутація) в 1,6 рази (р<0,05)) та незадовільних (летальність) результатів майже у 2 рази (р<0,01)). Кількість одужань збільшилась з 88,8% до 94,1%, тобто різниця склала 5,4% (р<0,05).

Практичні рекомендації

1. Хірургічна тактика надання допомоги на шпитальному етапі хворим з ушкодженнями магістральних судин кінцівок повинна надаватися в повному обсязі, враховуючи: характер травми (ізольована, поєднана); характер пошкоджень (відкриті, закриті); характер пошкоджень судинної стінки; тяжкість геморагічного та травматичного шоку; тяжкість стану; ступень розвинутої ішемії кінцівки.

2. У випадку неможливості надання спеціалізованої допомоги, при неповному перетині судинної стінки, доцільним є переведення відкритої геморагії в пульсуючу гематому шляхом клепування чи зшивання шкіри, що дозволяє тимчасово зупинити зовнішню кровотечєю та уповільнить розвиток ішемічних проявів в кінцівці, а також попередить розповсюдженню інфекції при подальшому лікуванні.

3. За неможливості технічного використання запропонованої методики у зв'язку з характером пошкодження судинної стінки для тимчасової зупинки артеріальної кровотечі слід застосувати судинні стискачі, обов'язково враховуючи час, характер ушкоджень, стан ішемії дистальних відділів кінцівки та негайно викликати ангіохірурга.

4. При масивних пошкодженнях м'яких тканин кінцівок та у разі неможливості виділити аутовену потрібного діаметру, при ушкоджені магістральних судин кінцівок, доцільним є використання екстраанатомічного протезування з використанням аутовенозної вставки попередньо вивернутої назовні ендотелієм між синтетичним протезом та артерією, що дозволить знизити кількість ускладнень (тромбоз, повторні нагноєння) та незадовільних результатів (летальність).

5. Для профілактики виникнення арозивної кровотечі строки перебування постраждалих з ушкодженнями магістральних судин кінцівок у лікарні в кожному окремому випадку повинні ретельно вивчатись. Це має велике прогностичне значення, оскільки при поєднаній травмі до момента ії розвитку хворі перебувають у лікарні, а при ізольованій - швидше за все дома.

Перелік опублікованих праць за темою дисертації

1. Бойко В.В. Использование временного силиконового шунта в экстренной хирургии травматических повреждений и ранений сосудов конечностей / В. В. Бойко, П. Н. Замятин, В. А. Прасол, Е. Е. Кощий. // Клінічна хірургія.-2008.-№11-12.- С.82.

2. Кощий Е. Е. Перевод открытой геморрагии в пульсирующую гематому при ранениях магистральных сосудов конечностей / Е. Е. Кощий. // Международный медицинский журнал.-2010.-№ 4.-С.95-98.

3. Бойко В. В. Профилактика развития гнойных осложнений при травматическом повреждении сосудов конечностей и их последствий / В. В. Бойко,

Е. Е. Кощий // Харківська хірургічна школа.-2011.- № 1. -С. 102-104.

4. Пат. Україна 45527 МПК А61В17/00. Спосіб формування анастомозу /

Бойко В. В., Кощий Е. Е.; власник Харківський нац. мед. університет.- u 2009 06621; заява 24.06.09; опубл. 10.11.2009. Бюл. № 21.

5. Пат. Україна 47965 МПК, А61В17/00. Спосіб надання загальнохірургічної допомоги потерпілим з відкритою травмою магістральних судин кінцівок / Бойко В. В., Кощий Е. Е.; власник Харківський нац. мед. університет.- u 2009 10802; заява 26.10.2009; опубл. 25.02.2010. Бюл. № 4.

Анотація

Кощій Є.Є. Удосконалення діагностичної і хірургічної тактики при ушкодженнях магістральних судин кінцівок у постраждалих з ізольованою та поєднаною травмою. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. Державна установа «Інститут загальної та невідкладної хірургії Академія медичних наук України», Харків, 2011.

Дисертаційна робота присвячена покращенню результатів хірургічного лікування постраждалих з травматичними ушкодженнями магістральних судин кінцівок шляхом удосконалення діагностичної та хірургічної тактики при ізольованих та поєднаних пошкодженнях з урахуванням використання метода тимчасової зупинки зовнішньої кровотечі на дошпитальному та шпитальному етапах надання допомоги. Досліджені морфологічні зміни в м'язах при використанні методів тимчасової зупинки кровотечі, а також вивчені відмінності характеру бактеріальної засіянності в відкритій та закритій рані. Виявлена можливість тимчасової зупинки зовнішньої артеріальної кровотечі при відкритих травматичних ушкодженнях магістральних судин кінцівок, враховуючі характер пошкодження судинної стінки. В експерименті розроблений та обгрунтований спосіб тимчасової зупинки зовнішньої артеріальної кровотечі при неповному перетині судинної стінки. Запропонована діагностична таблиця, яка дозволяє достовірніше виявити пошкодження магістральних судин кінцівок на дошпитальному етапі. Обґрунтована вдосконалена хірургічна тактика надання допомоги на шпитальному етапі при відкритих пошкодженнях магістральних судин, яка дозволяє тимчасово зупинити зовнішню артеріальну кровотечу і визначити подальшу тактику надання допомоги. Застосування запропонованого підходу дозволило поліпшити результати хірургічного лікування при відкритих ізольованих та поєднаних пошкодженнях магістральних судин кінцівок у вигляді зниження кількості ускладнень (ампутація) в 1,6 рази та незадовільних (летальність) результатів - майже у 2 рази. Кількість одужань збільшилась з 88,8% до 94,1%, тобто різниця склала 5,4%. Ключові слова: травма магістральних судин кінцівок, артеріальна кровотеча, пульсуюча гематому, ізольована та поєднана травма.

Аннотация

Кощий Е. Е. Усовершенствование диагностической и хирургической тактики при повреждениях магистральных сосудов конечностей у пострадавших с изолированой и сочетанной травмой. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности - хирургия. Государственное учереждение «Институт общей и неотложной хирургии» Академия медицинских наук Украины», Харьков, 2011.

Диссертация содержит материалы экспериментального и клинических исследований. артеріальний кровотеча судина

В эксперименте на 20 кроликах породы шиншилла выполнено моделирование наружного артериального кровотечения при ранении магистральной артерии конечности с последующей временной остановкой кровотечения путём сшивания или клепирования кожи раны с наложением давящей повязки и, таким образом, переводом открытой геморрагии в пульсирующую гематому. На основания исследования установлены недостатки наиболее часто применяемых методов временной остановки наружного кровотечения на госпитальном этапе и разработан оригинальный, основанный на герметизации и локализации наружного кровотечения, способ перевода открытой геморрагии в пульсирующую гематому.

...