Попередженння інтраопераційних і ранніх післяопераційних ускладнень при лікуванні хворих на зацибулинну виразку дванадцятипалої кишки (клінічно-експериментальне дослідження)

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. М.І. ПИРОГОВА

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

14.01.03 - хірургія

ПОПЕРЕДЖЕННЯ ІНТРАОПЕРАЦІЙНИХ І РАННІХ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПРИ ЛІКУВАННІ

ХВОРИХ НА ЗАЦИБУЛИННУ ВИРАЗКУ

ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ

(клінічно-експериментальне дослідження)

КОЗАК ІВАН ОЛЕКСАНДРОВИЧ

Вінниця - 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, доцент Петрушенко Вікторія Вікторівна, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, доцент кафедри хірургії № 1, проректор з наукової роботи.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, доцент Лурін Ігор Анатолійович, Українська військово-медична академія МО України, професор кафедри військової хірургії, військово-медичне управління служби безпеки України, начальник;

- доктор медичних наук, професор Шепетько Євген Миколайович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри хірургії № 3;

- доктор медичних наук, професор Тамм Тамара Іванівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри хірургії та проктології.

Захист відбудеться « _18__ » _жовтня__ 2011 р. о _12_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 05.600.01 при Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова МОЗ України, (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).

Автореферат розісланий « _16__ » _вересня__ 2011 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

д.мед.н., професор С.Д. Хіміч

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Виразкова хвороба (ВХ) шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК) залишається однією з актуальних проблем гастроентерології. Число хворих на ВХ не знижується (Саенко В.Ф. и соавт., 2002; Ананко А.А., 2006; Кадыров Д.М., 2010).

Успіхи у консервативному лікуванні хворих на ВХ (Сахаров В.В., 2003; Tytgat G.N.J., 2000) призвели до зниження кількості планових операцій з приводу ВХ ДПК в два рази (Саенко В.Ф. и соавт., 2003, 2007), але число виразкових кровотеч, інших ускладнень ВХ зросла більш, ніж у два рази (Фомін П.Д. і співавт., 2004; Guglielmi A. et al., 2002). Зазначене перед усім стосується зацибулинної виразки (ЗЦВ) ДПК, яка виявляється у 10-20 % хворих, характеризується резистентністю до консервативного лікування, ускладненнями, що потребують хірургічного лікування (Шепетько Є.М. і співавт., 2005; Казымов И.Л., 2008). Серед хірургічних втручань при ускладненій ЗЦВ в останні роки застосовують органозберігальні операції (Оноприев В.И. и соавт., 2006; Велигоцкий Н.Н., 2009). Проте при навколососочковій або сосочковій локалізації ЗЦВ їх виконати неможливо (Фомін П.Д. и соавт., 2005; Лупальцов В.И., Артемов Ю.В., 2006; Ольшанецкий А.А., 2007), виникає необхідність застосовувати резекцію шлунка (РШ) (Кадиров Д.М., 2010; Шепетько Е.М. і співавт., 2010).

Пенетрація ЗЦВ, поєднання її з хронічним порушенням дуоденальної прохідності (ХПДП) не дають можливості виконати РШ з гастродуодено-анастомозом (Ватлин А.В., Барванян Б.М., 2004; Жерлов Г.К. и соавт., 2005), вимагають виконання РШ за Більрот-ІІ. Тяжкі інтраопераційні ускладнення при такій операції виникають у 28,8 % (Черноусов А.Ф. и соавт., 1987). Пошкодження спільної жовчної протоки (СЖП) трапляється в 0,3-6,4% (Артемьева Н.И., Светловидов В.В., 1988; Кузьменко А.Е. и соавт., 2005; Joung J.S. et. al., 1993), ВСДК - в 0,7-1,5% (Тамм Т.И. и соавт., 2005; Florens M.G. et al., 1981), підшлункової залози (ПЗ) - у 76% (Курбанов К.М. и соавт., 2000). Летальність при цьому сягає 28 - 62 % (Клименко Г.А., 2003; Корсаков И.Н., 2005; Glasgow E., Mulvihill S.J., 2008).

Передопераційні методи діагностики ЗЦВ ДПК малоінформаційні (Yamane T. et al., 2007), вимагають спеціальної технології ендоскопічного та рентгенологічного дослідження (Бурибаев Д.Г., Баженова Т.Ф., 2007; Carucci L.R. et. al., 2004). Діагноз ЗЦВ ДПК частіше встановлюють під час операції, що є несподіваним для хірурга. Хірургічні втручання при ЗЦВ характеризуються атиповістю, технічними труднощами їх виконання, під силу висококваліфікованій хірургічній бригаді (Асадов С.А. и соавт., 2004; Даминова Н.М., Курбанов К.М., 2005). Не діагностовані під час операції пошкодження СЖП, ВСДК, ПЗ, що буває у 75 - 85 % випадків, призводять до розвитку панкреонекрозу, перитоніту, зовнішніх жовчних, панкреатичних, дуоденальних нориць, заочеревинної флегмони, арозивних кровотеч, небезпечних летальним кінцем. Недосконалими є методи інтраопераційної діагностики ЗЦВ ДПК. Способи РШ на виключення ЗЦВ не поставлені в залежність від способу закриття кукси антральної частини шлунка (АЧШ) або кукси ДПК. Способи закриття кукси ДПК при ЗЦВ ДПК потребують удосконалення. Не вивчені клінічні прояви травми ВСДК і СЖП, що не діагностована під час операції. Подальшого вивчення вимагають особливості хірургічної тактики при травмі ВСДК, СЖП та профілактика ускладнень в ранній післяопераційний період. Не менш актуальним залишається удосконалення технічного виконання реімплантації ВСДК, вивчення морфологічних змін ПЗ, інших органів травної системи при реімплантації ВСДК. Недостатньо вивчений вплив відключення ДПК із пасажу хімуса на розвиток ранніх післяопераційних ускладнень.

Аналіз проблеми хірургічного лікування хворих на ЗЦВ ДПК дозволяє зробити висновок, що перед операцією виявити таку виразку важко, а хірургічні втручання при ЗЦВ ДПК характеризується інтраопераційними несподіваними ситуаціями, які важко подолати, супроводжуються пошкодженням органів біліопанкреатодуоденальної зони, важкими післяопераційними ускладненнями. Попередження травми СЖП, ВСДК, ПЗ покращить безпосередні результати хірургічного лікування ЗЦВ ДПК.

Мета дослідження: покращення безпосередніх результатів хірургічного лікування хворих на зацибулинну виразку дванадцятипалої кишки шляхом розробки нових і удосконалення відомих методів перед- та інтраопераційної діагностики зацибулинної виразки та способів її хірургічного лікування

Задачі дослідження:

1. Вивчити особливості клінічного перебігу ЗЦВ ДПК залежно від характеру ускладнень;

2. Оцінити інформаційну цінність сучасних допоміжних передопераційних методів діагностики ЗЦВ. Розпрацювати спосіб ендобіопсійної топічної діагностики дуоденальної виразки;

3. Розробити інтраопераційні прийоми діагностики ЗЦВ ДПК;

4. Встановити вплив відключення дванадцятипалої кишки, реімплатації СЖП, протоки ПЗ (ППЗ) на функціональний стан шлунка і тонкої кишки, вивчити морфологічні зміни у ПЗ, печінці, ЖМ після операції дуоденектомії у собак - експериментальній моделі повної функціональної неспроможності ДПК, ятрогенного пошкодження СЖП і ППЗ. Розпрацювати технічні прийоми малотравматичного виконання реімплатації СЖП, ППЗ;

5. Встановити ризик-чинники інтраопераційного травмування ПЗ, ВСДК, СЖП, систематизувати відомі та розпрацювати нові прийоми визначення цілісності органів біліопанкреатодуоденальної зони, визначити клінічні симптоми недіагностованого під час операції їхнього травмування;

6. Розробити малотравматичні прийоми і способи РШ при зацибулинній виразці, вдосконалити способи реімплатації ВСДК;

7. Розробити алгоритми інтраопераційної діагностики і хірургічної тактики для попередження інтраопераційних та ранніх післяопераційних ускладнень при лікуванні хворих на перфоративну, кровоточиву, стенозуючу, пенетруючу зацибулинну виразку;

8. Довести ефективність розпрацьованого комплексу діагностичних та лікувально-тактичних заходів щодо попередження інтраопераційних та ранніх післяопераційних ускладнень при лікуванні хворих на ЗЦВ ДПК.

Об'єкт дослідження - хворі на зацибулинну виразку ДПК.

Предмет дослідження - клінічне, топографоанатомічне, морфологічне, експериментальне обґрунтування запобіжних заходів ятрогенних пошкоджень внутрішніх органів, ранніх післяопераційних ускладнень при хірургічному лікуванні хворих на зацибулинну виразку ДПК.

Методи дослідження: макроскопічний, інструментальні (УЗО, ФЕГДС), рентгенологічні (рентгенографія та рентгеноскопія шлунково-кишкового тракту (ШКТ) з контрастуванням), морфологічний, біологічний експеримент, клінічний та статистичний аналіз.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планового наукового дослідження Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова “Профілактика транслокації мікроорганізмів при невідкладних станах (проривній виразці, защемленій килі, порушені мезентеріальної прохідності з інфарктом кишечнику) ускладнених перитонітом та кишковою непрохідністю” (номер державної реєстрації № 0104U003541) і виконана на кафедрі хірургії факультету післядипломної освіти Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова.

Наукова новизна отриманих результатів. Вивчено особливості клінічного перебігу перфоративної, кровоточивої, стенозуючої і пенетруючої зацибулинної виразки. Вперше розроблено метод передопераційної ендобіопсійної діагностики дуоденальної виразки. Вивчено особливості топографії ВСДК, розроблено алгоритми інтраопераційної діагностики ЗЦВ ДПК і варіанти вибору хірургічного втручання залежно від виду ускладнення для попередження пошкодження СЖП, ВСДК, ПЗ. Систематизовано відомі прийоми та розпрацьовано спосіб бімануальної компресії печінки для виявлення пошкодження СЖП, ВСДК. Вивчено клінічні прояви не діагностованого інтраопераційного пошкодження СЖП, ВСДК. Розроблено спосіб внутрішньої декомпресії шлунка і ДПК при органозберігальних операціях з приводу ЗЦВ ДПК. Розроблені спосіб надворотарної резекції шлунка на виключення ДПК (Патент України на корисну модель №7036), спосіб закриття кукси ДПК при низько розміщеній кровоточивій дуоденальній виразці (Патент України на корисну модель № 7037), спосіб хірургічного лікування виразкової хвороби (Патент Російської Федерації № 2014005), спосіб хірургічного лікування низько розміщених кровоточивих виразок ДПК (Патент України на корисну модель № 7039, спосіб дуоденектомії у собак (Патент України на корисну модель №7034), спосіб хірургічного лікування пошкодження ВСДК при операціях з приводу кровоточивих постбульбарних дуоденальних виразок (Патент України на корисну модель № 7035), спосіб хірургічного лікування пошкодження ВСДК при операціях з приводу кровоточивих присосочкових дуоденальних виразок (Патент України на корисну модель № 7038). В експерименті на собаках, яким виконана операція дуоденектомії, вивчено функціональні розлади шлунка і тонкої кишки у найближчий післяопераційний період в умовах відсутності ДПК, вивчено морфологічні зміни реімплантата ППЗ, СЖП,ПЗ.

Практичне значення отриманих результатів. Ретельне вивчення анамнезу, з'ясування особливостей клінічного перебігу ЗЦВ дають можливість перед операцією запідозрити зацибулинну (ЗЦ) локалізацію виразки ДПК, те або інше її ускладнення, передбачити інтраопераційні труднощі виконання операції. Доведена низька діагностична цінність ФГДС, рентгеноскопії ШКТ. Встановлена необхідність виконання перед операцією ендобіопсійного дослідження виразки.

Запропоновано хірургічні прийоми виконання РШ, удосконалено способи закриття кукси ДПК, розроблено спосіб РШ на виключення, які знижують ризик пошкодження СЖП, ВСДК, ПЗ, попереджують виникнення гострого післяопера-ційного панкреатиту (ГПОП). Застосування відомих і запропонованих прийомів визначення цілісності СЖП, ППЗ при операції ускладненої ЗЦВ ДПК покращує інтраопераційну діагностику травми СЖП, ВСДК, її своєчасне усунення.

Розпрацьовані прийоми інтраопераційної діагностики ЗЦВ ДПК дають можливість в плановій ситуації відмовитись від операцій з видаленням виразки, а при гострих ускладненнях ЗЦВ - визначити необхідність застосування паліатив-ного і можливість виконання радикального хірургічного втручання. Порушення функціонального стану шлунка, тонкого кишечнику при операціях відключення ДПК із пасажу хімуса, встановлені на експериментальній моделі повної функціональної неспроможності ДПК у дуоденектомованих собак, зумовлюють розвиток ранніх післяопераційних ускладнень, які необхідно попередити.

Застосування алгоритмів інтраопераційної діагностики і хірургічної тактики при лікуванні хворих на ЗЦВ ДПК зменшує кількість інтра- та ранніх післяопераційних ускладнень.

Запропонований комплекс попередження інтраопераційних і ранніх післяопераційних ускладнень впроваджений в роботу хірургічних відділень Вінницької, Івано-Франківської, Хмельницької обласних лікарень, міських лікарень № 1 та № 2 м. Житомира, міської лікарні м. Камянець-Подільського Хмельницької області, Дунаєвецької, Шепетівської, Ярмолинецької центральних районних лікарень Хмельницької області, Державного закладу „Вузлова клінічна лікарня” ст. Вінниця, Державного закладу „Спеціалізована медико-санітарна частина” МОЗ України м. Нетишин Хмельницької області. Результати роботи впроваджені в практику наукових досліджень та навчальний процес кафедри хірургії ФПО Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, що підтверджено актами впровадження (12).

Особистий внесок дисертанта. Дисертантом персонально вивчені джерела літератури по даній темі, проведений патентний пошук, зібраний клінічний матеріал та проаналізований з використанням сучасних методів статистичного опрацювання. Автор самостійно виконав 25 операцій на собаках на етапі експериментального дослідження, брав участь в проведені планових експериментальних біологічних досліджень, самостійно виконав 31,6 % операцій у хворих групи порівняння та 19,5 % операцій у основній групі. Автору належить поглиблене вивчення випадків інтраопераційного пошкодження ВСДК та СЖП, найближчих та віддалених наслідків корегуючих операцій, клінічних ознак не діагностованого під час операції пошкодження СЖП, ВСДК. Проведено дослідження на 60 трупах людей, вивчено топографію ВСДК та міцність кукси АЧШ при операціях надворотарної РШ на виключення. Дисертантом написано всі розділи дисертації, сформульовано висновки та запропоновано практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження в медичну практику та відображення в опублікованих працях за темою роботи, які автор самостійно та в співавторстві підготував до друку.

Апробація результатів дисертації. Матеріали досліджень оприлюднені на: XVI з'їзді хірургів України (м. Одеса, 1988); ІІ з'їзді гастроентерологів УРСР (м. Дніпропетровськ, 1989); першому з'їзді хірургів України (м. Львів, 1994); першому Українському конгресі гастроентерологів (м. Дніпропетровськ, 1995); ІІІ з'їзді хірургів України (м. Тернопіль, 2002); науково-практичній конференції „Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки” (терапевтичні, хірургічні та онкологічні аспекти) (м. Київ, 2004); науково-практичній конференції „Сучасні підходи до лікування ургентної хірургічної патології” (м. Тернопіль, 2004); всеукраїнській науково-практичній конференції „Хірургія ускладнених форм виразкової хвороби” (м. Тернопіль, 2005); науково-практичній конференції „Актуальні питання клінічної хірургії” присвяченій 75-річчю від дня народження і 50-річчю наукової, хірургічної і громадської діяльності академіка М.П. Павловського (м. Львів - Трускавець, 2005); XXI з'їзді хірургів України (м. Запоріжжя, 2005); міжнародній конференції „Нейро-гуморальні і клінічні регуляторні механізми процесів травлення” (м. Київ, 2005); IV Національному конгресі анатомів, гістологів, ембріологів і топографоанатомів України (м. Сімферополь - Алушта, 2006); ІХ з'їзді ВУЛТ (м. Київ, 2007), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Сучасні методичні підходи до аналізу стану здоров'я“ (м. Луганськ, 2007), науковому конгресі „ІV міжнародні Пироговські читання”, присвяченому 200-річчю з дня народження М.І. Пирогова, ХХІІ з'їзді хірургів України (м. Вінниця, 2010), науково-практичній конференції „Актуальні питання клінічної хірургії”, присвяченій 80-річчю від дня народження академіка Національної АМН України М.П. Павловського (м. Львів, 2010).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 37 наукових праць, із них 22 статті - у фахових наукових виданнях України (з них 7 - самостійно), 7 - у матеріалах конференцій і з'їздів, отримано 7 патентів, 13 посвідчень на раціоналізаторську пропозицію, видано методичні рекомендації “Доопераційна топічна діагностика виразкової хвороби дванадцятипалої кишки”, Київ (2008).

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 384 сторінках. Робота складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, розділу власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 69 рисунками (фотографії і схематичні зображення), 34 таблицями. Список використаної літератури містить 463 джерела, із яких 332 викладені кирилицею та 131 - латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Розділ власних досліджень представлено експериментальною і клінічною частинами.

Експериментальне дослідження проведено на 25 безпородних статевозрілих собаках масою від 18 до 26 кг, середнього віку 3,56±1,13 років.

В експерименті тварин розділили на 2 групи. Першу групу склали 18 собак, яким модель ятрогенних пошкодження СЖП і ППЗ виконана за методикою М.Tanaca, M.Sarr (1988). Після відсічення воротарної частини шлунка виконували мобілізацію ДПК до місця впадіння СЖП і ППЗ в ДПК. Пересікали порожню кишку на 10 см нижче зв'язки Трейтця. Виокремлені вінця проток СЖП і ППЗ порізно реімплантували у порожню кишку. Шовним матеріалом був лавсан.

У семи інших собак (друга група) операцію проводили за модифікованою нами методикою (патент України № 7034). Мобілізацію ДПК здійснювали з використанням субсерозного гідропрепарування (0,25 % розчин новокаїну вводили між стінкою ДПК і тканиною ПЗ). Виконували повздовжню дуоденотомію. Натискували на ЖМ та середню долю ПЗ. Встановлювали місце впадіння СЖП, ППЗ у ДПК. У протоки вводили тоненькі катетери, викроювали ділянку стінки ДПК з протоками, реімплантантували її кінець в бік порожньої кишки. Шовним матеріалом був Ethibond.

У 8 собак І групи та у 7 тварин ІІ групи під кінець операції у шлунок і порожню кишку вживляли фістули. У 3 собак ІІ групи, що вижили, вивчали періодичну та харчову моторику шлунка і порожньої кишки, шлункову секрецію на дію інсуліну, гістаміну, карбахоліну та пентагастрину, вплив холецистокінінпанкреозиміну на кишкову моторику. Концентрацію пепсину встановлювали за Хантом. Концентрацію гастрину в крові визначали радіоімунним методом при допомозі стандартних наборів.

Моторну активність фундального і антрального відділів шлунка, початку порожньої кишки реєстрували балонно-графічним методом. Евакуаційну функцію шлунка досліджували методом множинного дренування фістули початкової частини порожньої кишки при використані сфер із харчової гуми.

Під час розтину у загиблих тварин вивчали макроскопічні зміни органів біліопанкреатодуоденальної зони, вимірювали відстань від лінії швів реімплантації до СЖП, ППЗ, забирали шматочки реімплантанта, ГЕА, ПЗ, печінки, ЖМ для гістологічного дослідження. Морфологічні дослідження виконані у 4 собак І групи та у 3 - другої.

Комітетом з біоетики Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (протокол № 9 від 2 червня 2011року) встановлено, що проведені дослідження відповідають етичним та морально-правовим вимогам згідно наказу МОЗ України № 281 від 01.11.2000 р.).

Клінічний розділ роботи включає результати аналізу комплексного обстеження та лікування 1230 хворих на ВХ ДПК від 1993 до 2009 року з поглибленим клінічно-лабораторним, інструментальним та статистичним дослідженням 234 хворих на ЗЦВ ДПК, 174 з яких лікувались в Хмельницькій обласній лікарні (ХОЛ) у період від 1993 до 2006р., 13 пацієнтів, що прооперовані в ХОЛ до 1993р., та 6 осіб, прооперованих у інших лікувальних закладах. Ці хворі (193) об'єднані у І групу - групу порівняння. Основну (ІІ групу) хворих представив 41 пацієнт (із 115 хворих на ВХ ДПК), яким операції виконано в ХОЛ в період від 2007 до 2009 р. Окрему групу представив 61 пацієнт на ВХ ДПК, яким ендобіопсійно (36), інтраопераційно (21) та аутопсійно (4) вивчено розміщення брунеровських залоз в слизовій оболонці і в підслизовій основі ДПК.

За локалізацією розрізняємо виразку цибулинно-зацибулинного переходу (ЦЗП), навколососочкову (надсосочкову, навпротисосочкову, підсосочкову), ЗЦВ кінцевої частини ДПК, ЗЦВ поєднаних локалізацій.

Серед 193 хворих І групи чоловіків було 167 (86 %), жінок - 26 (14 %). Вік хворих варіював від 18 до 86 р., але максимальна кількість хворих припадає на два вікових періоди: 40-60 років (41,5 %) та старше 60 років (33,5 %).

Діагностична програма у хворих з ускладненими ЗЦВ містила клінічно-анамнестичний, лабораторний, рентгенологічний, ендоскопічний, функціональ-ний, морфологічний, статистичний методи дослідження, метод ультразвукової діагностики (УЗД). Проводилось інтраопераційне визначення цілісності ВСДК, СЖП.

Ступінь гемостазу при кровоточивій ЗЦВ визначали за класифікацією Forrest. Розповсюдженість перитоніту визначали за В.Д. Федоровим (1974), тяжкість перебігу перитоніту за В.А. Поповим (1985) та Маннгеймським індексом перитоніту (МІП) (1993), ендогенну інтоксикацію - за шкалою SAPS (2002). Віддалені результати оцінювали за шкалою Visik (1948).

Ультрасонографія ОЧП виконана 80 (41,45 %) хворим на ультразвукових сканерах TOSHIBA-NEMIO XG (Japan). Рентгенологічний метод діагностики застосований 76 (39,40 %) хворим. Дослідження проводили з допомогою апаратів РУМ-20М, ЕДС-750, „Jeonos” R-100. Ендоскопічний метод дослідження (ФГДС) був використаний у 147 (76,16 %) пацієнтів апаратами „Olympus”.

Вивчали особливості клінічних проявів перфоративної, кровоточивої, пенетруючої і стенозуючої ЗЦВ. У І групі хворих виразка в ділянці ЦЗП знайдена у 80,3 % хворих, в надсосочковій зоні - у 12,0 %, в сосочковій - у 5,1 %, в підсосочковій - у 1,1 %, в напротисосочковій - у 1,5 %. Пенетрацію виразки ствердили у 76,6 % хворих, стеноз ДПК - у 67,3 %, кровотечу - у 35,8 %, перфорацію - у 8,2 %. У 62,7 % пацієнтів констатовано поєднання цих ускладнень. Найчастіше виразка пенетрувала у ПЗ (59,6±4,04%) і печінково-дванадцятипалу зв'язку (ПДЗ) (51,3±4,11%). Пенетрацію у брижу поперечної ободової кишки виявили в 11,9 % хворих, у жовчний міхур (ЖМ) - у 21,0 %. Компенсований ЗЦ стеноз був у 36,9 %, субкомпенсований - у 16,9 %, декомпенсований - у 46,2 % хворих. Протяжність стенозу > 3 см констатовано у 16,3 % хворих. За показниками гемограми кровотечу легкого ступеня оцінили у 20 (29,1 %), середнього ступеня - у 21 (20,4 %), важкого ступеня - у 13 (18,2 %), вкрай важкого - у 15 (21,7 %) пацієнтів. Інтраопераційні критерії ХПДП виявлено у 14 (7,25 %) хворих. Супровідною патологією були хронічний панкреатит, який діагностовано у 38 (19,8 %) пацієнтів, гострий панкреатит - у 4 (2,07 %). В плановому порядку прооперовано 54,5 % хворих, у невідкладному - 45,5 %.

Статистичне обчислення показників проводили за допомогою стандартних комп'ютерних програм “Excel 2000” компанії Microsoft та Mathcad 2000 Professional s/n EN902006DS2125B (персональна версія, ліцензована Dan Kirshner & Oleksandr Ocheredko, US).

Результат експериментального дослідження. Проведеними дослідами встановлено, що дуоденектомія, як модель ятрогенного пошкодження СЖП і ППЗ, збільшує дебіт соляної кислоти і пепсину на 30,0 %, пригнічує пентагастринову секрецію на 50,0 %, підсилює карбахолінову секрецію на 100,0 %, послаблює гістамінову секрецію на 30,0 %, зменшує частоту ритмічних скорочень шлунка і тонкої кишки на 25,0 % і призводить до відсутності їх моторної реакції на холецистокінінпанкреозимін.

У дуоденектомованих собак реєструвалась нормальна періодична активність шлунка та тонкої кишки, не було значних змін в харчовій моториці кишки за винятком зменшення частоти ритмічних скорочень з 18 до 14 разів за 1 хв. Але у цих тварин інтенсивність та тривалість карбахолінових моторних реакцій була в 1,5-2 рази більшою ніж у контрольних тварин, а моторна реакція на холецистокі-нін-панкреозимін - значна у контрольних тварин, у дуоденектомованих собак практично була відсутня.

Більша частина тварин (22) загинула в ранній післяопераційний період, з яких 10 від ГПОП. У 4 собак причиною смерті були ятрогенні пошкодження СЖП (3) та ПЗ (1). Вижило 3 тварин. Собака “Емма” після операції прожила 2 роки і 6 місяців, собака “Барс” - 6 місяців, собака “Даша” - 7 місяців.

Встановлено, що морфологічні зміни в ПЗ залежать від відстані лінії швів реімплантанта до вінця СЖП і ППЗ. При відстані 3-5 мм спостерігали поширені ділянки гнійного запалення та некрозу. Об'ємний вміст некротизованої тканини склав 46,8 %, при відстані від 5 до 7 мм - 10,2 %. При відстані більше 7 мм явищ запалення і некрозу не було, натомість спостерігали розростання грануляційної і фіброзної тканини, помірний набряк сполучної тканини. Морфологічне дослідження ПЗ у загиблих собак встановило пошкодження судин, що живлять ПЗ, де спостерігали крововиливи, інтерстіціальний набряк проміжної тканини, вогнища запалення.

Хірургічними прийомами, що сприяли попередженню інтраопераційних і ранніх післяопераційних ускладнень були: ощадне відокремлення ДПК від ПЗ, повне візуальне визначення місця впадіння СЖП, ППЗ в ДПК та впевненість в їхній цілісності, наявність катетерів в просвіті проток впродовж всього часу реімплантації, прецизійність реімплантації біоінертним шовним матеріалом, відстань від лінії швів імплантата до СЖП та ППЗ більше 7 мм.

Результати клінічного дослідження. На підставі аналізу встановлено, що ЗЦВ ДПК виявлена у 16,5 % хворих І групи, а у 35,6 % пацієнтів основної групи (t=4,14 з р<0,001), що свідчить про достовірний зріст цієї патології у 2 рази в останні роки.

На ускладнену ЗЦВ частіше хворіли чоловіки (86 %). Більша частина хворих (69,1 %) довго хворіли і тривалість виразкового анамнезу склала від 3 до 13 років. У 20,2 % пацієнтів до поступлення в хірургічне відділення була перфорація виразки (2 і більше разів у 2,5 %), багаторазові кровотечі у 18,1 %. Неодноразово консервативну терапію отримували 86,1 % хворих. Больовий синдром ствердили у 140 (72 %) хворих, втрату маси тіла - у 94 (52 %), виражений шум плеску - у 67 (34 %). У 94 (48,7 %) пацієнтів визначена анемія. Гіпопротеінемію виявлено у 31,3 % хворих, гіперазотемію - у 42 %, гіпербілірубінемію - у 2,6 %, гіперглікемію - у 11,4 %, гіперпродукцію соляної кислоти у шлунковому соці - у 17 (81,0 %) із 21 хворого.

Рентгенологічне дослідження шлунка і ДПК було можливе у 62,0 % хворих із пенетрацією та у 49,2% зі стенозом, неможливе при перфорації у 86,7 % і при кровотечі у 78,3 %, дозволило виявити симптом „ніші” у 10,6 % хворих, діагностувати ЗЦ стеноз у 31,1 % обстежених, визначити розмір виразки < 2 см у 10,6 %. Рентгеноскопія ШКТ не може верифікувати велетенські ( > 2см ) виразки, виявити ЗЦВ, що розміщується в навколо- або сосочковій зоні ДПК, рідко (13,1 %) інформує лікаря про розміщення виразки на тій чи іншій стінці ДПК. Правильне розміщення „ніші” на передній стінці встановлене у 2,6 %, на задній - у 7,8 %.

Ультрасонографія ОЧП виконана 80 (41,45 %) хворим та виявила ознаки гострого панкреатиту у 5,0 %, хронічного - у 47,5 %, хронічного гепатиту - у 40 %, жовчнокам'яної хвороби - у 4,1 %, розширення вірсунгової протоки >3 мм у 15,0 %.

Порівнюючи дані ФГДС з інтраопераційними вислідами встановлено, що місце розміщення виразки в ЗЦ частині ДПК можливо встановити ендоскопічно у 17,6 % випадків і ця інформація відносилась до виразок, які знаходяться на ЦЗП ДПК. Виразку задньої стінки ДПК можна виявити у 10,2 % хворих, оцінити її розміри - у 29,9 %. Зацибулинний стеноз ДПК, встановлений при ФГДС, підтвердився під час операції у 18,3 % пацієнтів. У 52,4 % ФГДС дезінформувала хірурга, встановивши розміщення виразки в цибулині ДПК, ні разу не вказувала на розташування виразки в навколо- або сосочковій зоні. Отримані нами результати свідчать про низьку діагностичну цінність ФГДС, рентгеноскопії шлунка, неспецифічність УЗД при ЗЦВ ДПК засвідчують, що перед операцією виявити ЗЦВ важко.

Вивчення особливостей клінічних ознак окремих ускладнених форм ЗЦВ ДПК показало, що типові клінічні ознаки перфоративної ЗЦВ (ПЗЦВ) виявлені у 6 (40,0 %) із 15 хворих. Неможливо виявити до операції перфорацію ЗЦВ у заочеревинний простір з утворенням там гнійника (2), який не прорвався в черевну порожнину. При цьому ЗЦВ не мала специфічних проявів, супроводжувалась постійним болем в правому підребер'ї і в попереку справа, підвищенням температури тіла до 38 ° С, іншими ознаками ендогенної інтоксикації.

Прорив заочеревинного абсцесу в черевну порожнину на тлі перфорації ЗЦВ у заочеревинний простір виявився несумісним із життям у 2 із 3 хворих. Особливістю клінічної картини при цьому є її двохфазність. У першу фазу спостерігається клінічна картина заочеревинного гнійника, що прогресує, у другу - симптоми розповсюдженого жовчного, ферментативного, гнійного перитоніту.

Поєднання перфорації і кровотечі при ПЗЦВ засвідчено у 6 (40,0 %) із 15 хворих, характеризувалось помірним болем у животі, невиразними симптомами подразнення очеревини, лейкоцитозом, зниженням Нb, Ht крові. Поєднання перфорації і кровотечі, що трапилось більш ніж у кожного третього хворого, дає підстави віднести його до патогномонічних ознак ЗЦВ.

Встановити перфорацію порожнистого органу до операції вдалося у 8

(53,3 %) із 15 хворих, а ЗЦ локалізація ПЗЦВ не була виявлена перед операцією ні разу, стала несподіванкою для хірурга, що було серед причин пошкодження органів панкреатодуоденальної зони у 3 (20,0 %) із 15 хворих.

Кровотеча при ЗЦ локалізації дуоденальної виразки виявилась у 35,8 %. Основним клінічним проявом кровоточивої ЗЦВ (КЗЦВ) була масивна мелена

(69,6 %), біль при пальпації живота (від'ємний симптом Бергмана) (55,0 %), важкий ступінь крововтрати (40,5 %), струминний характер кровотечі (15,2 %), судинний колапс (14,49 %).

Фіброзний ЗЦ стеноз виявлений у 32,7 % хворих, пенетрація - у 23,4 %, а у більшості хворих (62,2 %) відзначено їх поєднання. При пенетруючій ЗЦВ ДПК

74,3 % хворих відзначають інтенсивний біль, який у 32,0 % випадків мав характер нестерпного, потребував введення наркотичних препаратів. Іншою ознакою ЗЦ стенозу був виражений ступінь гемоконцентрації у 58,6 % та у 45,9 % хворих - при пенетрації. Зниження рівня загального білка крові < 60 г/л у 31,8 % пацієнтів при стенозі і у 33,7 % при пенетрацї, підвищення рівня сечовини крові > 6,0 ммоль/л у 35,8 % хворих зі стенозом і у 42,16 % із пенетрацією, креатиніну крові > 0,1 ммоль/л у 31,1 % хворих зі стенозом та у 33,3 % при пенетрації свідчили про значні порушення гомеостазу. Звертає увагу на себе і те, що 5 випадків підвищення білірубіну крові від 20,5 до 50 ммоль/л припадають на хворих із пенетручою ЗЦВ, 3 - на стеноз, що може свідчити про стійкий спазм сфінктера Одді або ураження ВСДК виразковим процесом, найбільш властивих навколо- або сосочковій ЗЦВ ДПК.

Ендобіопсійне дослідження матеріалу, взятого із краю виразки у 36 хворих, показало, що брунеровські залози виявлені в підслизовій основі в 23 (63,9 %) випадках, в слизовій оболонці - у 13 (36,1 %). Вивчення перебігу ВХ ДПК у 27

(75 %) хворих цієї групи показало, що у пацієнтів, в ендобіоптатах яких брунеровські залози знаходились тільки в підслизовій основі, симптоми ВХ мали стійкий і виразний характер, виразка не піддавалась консервативному лікуванню, рецидивувала у 19 (52,8 %) пацієнтів, а 5 із них були прооперовані.

Дослідження виразки, висіченої під час операції у 21 хворого та взятої для гістологічного дослідження при автопсії у 4, засвідчило збіг клінічного, патологоанатомічного і гістологічного діагнозів. Розміщення брунеровських залоз у слизовій основі свідчило про те, що ця виразка знаходиться в цибулині ДПК, а наявність їх тільки в підслизовій основі - про розміщення виразки в її ЗЦ частині. Виявлення в краю виразки тканин, що нагадують будову ВСДК, ПЗ, печінки вказувало на глибоку пенетрацію ЗЦВ.

Дослідженням на 15 нефіксованих трупах людей, що померли від патології не пов'язаної з захворюванням ДПК і ПЗ встановлено, що ВСДК знаходиться в 1,5±0,3 см вище медіальної стінки початку горизонтальної частини ДПК, тому наявність виразки та периульцерозної інфільтрації м'яких тканин на задній і медіальній стінці, виявлених візуально і пальпаторно може свідчити про втягнення ВСДК у патологічний процес.

З'ясовано, що лінія фіксації ободово-дванадцятипалої зв'язки співпадає з місцем проекції ВСДК на передній стінці низхідної частини ДПК у 14 (93,3 %) із 15 випадків. Пенетрація виразки ДПК в брижу поперечної ободової кишки (місце фіксації ободово-дванадцятипалої зв'язки), може свідчити про можливе втягнення ВСДК у виразковий інфільтрат.

Встановлено також, що відстань від печінкової артерії до ВСДК становить 6,0±0,2 см. Відстань > 6 см між вказаними структурами вказує на наявність патологічного процесу в навколососочковій зоні. Чим більша відстань від печінкової артерії донизу вздовж ДПК, тим більшою є ймовірність втягнення ВСДК у виразковий процес.

Встановлені особливості топографії ВСДК, візуальні, пальпаторні, визначені після мобілізації ДПК за Кохером ознаки ЗЦВ дали можливість встановити правильний інтраопераційний діагноз у 39 (95,1 %) із 41 хворого основної групи.

У першій групі органозберігальні операції виконано 56 (29 %) хворим, зокрема: ваготомію з висіченням або екстрадуоденізацією виразки, ДП (44), селективну проксимальну ваготомію (СПВ) (7), ваготомію із заднім гастроентеро-анастомозом (ГЕА) (5), прошивання кровоточивої виразки з ДП, ваготомією (4), ушивання перфоративної виразки (3). Мостоподібна ДП застосована у 20 (41,6 %) випадках, сегментарна (циркулярна) - 17 (35,4 %), інші види ДП у 11 (23 %). У другій групі ваготомія з висіченням виразки виконана 20 (48,4 %) із 41 хворого, прошивання кровоточивої ЗЦВ - 2 (4,3 %), ушивання перфоративної виразки - 1

(2 %), ваготомія із заднім ГЕА - 5 (12 %), РШ за Більрот-І - 2 (4,3 %), РШ за Більрот-ІІ - 12 (29 %), що засвідчує більш часте (66,7 %) застосування органозберігальних операцій у основній групі хворих. Під час виконання ДП у 14 (27,45 %) із 51 хворого І групи та у 7 (30,45 %) із 23 ІІ групи виконано внутрішню декомпресію шлунка і ДПК зондом спеціальної конструкції.

Резекцію шлунка на виключення виконано 53 хворим І групи та 3 - другої. Десяти хворим І групи та 2 хворим ІІ групи виконано РШ за Більрот-І.

Найбільш небезпечним етапом РШ у виникненні інтра- і ранніх післяопераційних ускладнень є надмірна, необережна мобілізація ДПК за Кохером та закриття кукси ДПК. Ми розробили і впровадили спосіб зашивання кукси ДПК інвертованими вузловими швами Матешука-Пирогова перпендикулярно нижньому краю виразки у поперечному напрямку до просвіту кукси (рис.1).

 а) б)

Рис. 1. Зашивання кукси ДПК інвертованими вузловими швами.

При цьому передня і медіальна стінки ДПК виділяються не більше як на 2-2,5 см, задня стінка не мобілізується. Перетинається кишка. Небезпечним у пошкодженні СЖП, ВСДК є накладання 1-го шва. Тому лавсанова нитка проводиться через підслизовий шар кишкової стінки прилеглої до виразки (рис. 1а). Після зав'язування ниток серозні поверхні інвертуються. Сформовану першим рядом швів куксу занурюємо у її просвіт двома напівкисетними швами.

При перфоративній або кровоточивій надсосочковій ЗЦВ, необхідності виконання радикальної операції і при четвертому ступені складності мобілізації ДПК за A.Guarneri (1980) застосовуємо інвагінаційний спосіб закриття кукси в нашій модифікації (патент України № 7037), згідно якого формування кукси ДПК досягається інвагінацією передньої стінки ДПК за допомогою двох П-подібних лавсанових швів (рис. 2а, б, в).

а) б) в)

Рис. 2. Інвагінаційний спосіб формування кукси ДПК.

Резекція шлунка на виключення за Finsterer виконана 9 хворим, з підворотарним виключенням - 15, з надворотарним виключенням запропонованою методикою - 29.

Запропонований нами технічний прийом передбачає РШ за Б-ІІ, висічення слизової оболонки антральної частини шлунка (АЧШ), формування кукси АЧШ серозною і м'язовою оболонками без прошивання слизової оболонки і просвіту ДПК, повздовжнє гофрування кукси, зашивання тільки зовнішніх стінок згофрованої кукси та занурення сформованої кукси (рис. 3А, Б, В).

Рис. 3. Формування кукси антральної частини шлунка при резекції шлунка на виключення (патент України № 7036, 2005).

Проведене вивчення міцності зашитої кукси АЧШ на 45 нефіксованих трупах людей показало, що найслабшим за міцністю виявився спосіб формування АЧШ за Finsterer. Кукса, сформована за Ричаговим була в 1,5 рази міцнішою. Розрив кукси АЧШ у запропонованій методиці не наставав навіть при тиску 120,0±8,0 мм рт. ст. (р<0,01).

Повноту демукозації АЧШ при РШ на виключення здійснювали за допомогою затискачів. Тракції слизової АЧШ затискачами полегшують виконання демукозації, зберігають цілісність її серозно-м'язової манжетки.

Серед варіантів декомпресії „важкої” кукси ДПК надано перевагу внутрішньо-му її дренуванню з одночасним моделюванням дуоденоеюнального переходу шляхом розсічення зв'язки Трейтця . Операція Strong виконана 6,4 % хворим, операція Робінсона - 1, розвантажувальний міжкишковий анастомоз за Брауном - 6,4 %. У відвідну петлю ГЕА в 11,4 % випадках заводили назоінтестинальний зонд для лікувального харчування. Трьом хворим виконано дуоденостомію.

Радикальні хірургічні втручання при перфоративній ЗЦВ виконано 13

(86,67 %) із 15 хворих. При перфоративній ЗЦВ інтраопераційне пошкодження ВСДК було у 2 випадках, ЖМ - 1. Післяопераційні ускладнення, яких було 18, потребували виконання 12 повторних операцій 8 (53,3 %) хворим, багаторазових релапаротомій - 5 (33,0 %). Померло 3 (20,0 %) пацієнтів.

Аналізуючи інтраопераційні висліди кровоточивої ЗЦВ (КЗЦВ), встановлено, що у 84,7±2,59% КЗЦВ поєднувалась із пенетрацією та у 60,0 % пенетрувала в ПЗ. Кровоточива ЗЦВ поєднувалась зі стенозом у 43,4 %. Зацибулинний стеноз протяжністю > 3см знайдено у 21,7 % хворих. Хірургічні втручання при КЗЦВ у 25,0 % випадків мали паліативний характер. Ятрогенні пошкодження СЖП, ВСДК трапились у 6 (8,99 %) хворих. Померло 14 (20,3 %) пацієнтів. Найчастішою причиною смерті був геморагічний шок (13,0 %). Операції при КЗЦВ у 14,92 % хворих мали атиповий характер. На особливу увагу заслуговують операції з реімплантацією ВСДК (5) (рис. 4, 6), операції формування кукси ДПК з допомогою вставки тонкої кишки (1) (рис. 5), операція прошивання кровоточивої судини у виразці, відключення ДПК, формування заднього ГЕА і міжкишкового співустя за Брауном, встановлення назоінтестінального зонда у відвідну петлю ГЕА, призначення окреотиду (2).

При ЗЦ стенозі, ЗЦ пенетрації або їх поєднанні у 72,8 % хворих І групи РШ на виключення застосована у 44,1 %. Інтраопераційні ускладнення трапились у 19 (14,6 %) із 130 хворих зі стенозом та у 23 (15,5 %) із 148 - із пенетрацією. У післяопераційному періоді при стенозі ДПК виникло 41 ускладнення: померло 11 (8,5 %) чоловік, а при пенетрації - 72, померло 19 (12,8 %) осіб.

Аналіз інтраопераційних пошкоджень органів біліопанкреатодуоденальної зони, інших ОЧП серед 174 хворих І групи показав, що травмування ВСДК констатовано у 7 (4,02 %), СЖП - у 4 (2,3 %), ЖМ - у 2 (1,14 %), поперечної ободової кишки - у 1 (0,57 %), селезінки - у 1 (0,57 %), нижньої брижової вени - у 1 (0,57 %). У основній групі хворих (41) трапилось одне пошкодження СЖП.

Рис. 4. Реімплантація ВСДК у проксимальний кінець кишки, виключеної за РУ (Патент України на корисну модель № 7038, 2005).	Рис. 5. Спосіб хірургічного лікування виразкової хвороби ДПК (Патент РФ №2014005, 1994).

Рис. 6. Реімплантація ВСДК в проксимальний кінець вставки тонкої кишки Патент України на корисну модель № 7035, 2005).	Рис. 7. Спосіб хірургічного лікування кровоточивих заци-булинних виразок ДПК.

Ризик-чинниками інтраопераційного пошкодження ПЗ є: роз'єднання спайок і зрощень ДПК, ПЗ, ЖМ (60,6 %), труднощі при формуванні кукси ДПК (46,1 %), вивільнення стінки ДПК із навколо виразкового інфільтрату (38,3 %), прошивання кровоточивих судин у виразці (36,8 %), підшивання капсули ПЗ до кукси ДПК (26,9 %), виконання мостоподібної (субциркулярної) або циркулярної (сегментарної) ДП (19,1 %), реімплантація ВСДК (6,7 %). Підсумовуючи наведені вище цифри, вважаємо, що інтраопераційне пошкодження ПЗ при операціях ЗЦВ ДПК трапляється в 30,0 %.

Аналіз восьми випадків пошкодження СЖП показав, що крайове пошкодження СЖП було у 3 осіб, пересічення супра- і ретродуоденальної частини СЖП - у 2, проколення холедоха - у 1, прошивання і перев'язка СЖП - у 2.

Ризик-чинниками інтраопераційного пошкодження СЖП були: розміщення виразки в ділянці цибулинно-зацибулинного переходу (100,0 %), замурованість спайками сальникового отвору та неможливість визначення місця пульсації печінкової артерії у 7 (87,5 %) із 8 випадків, розміщення виразки на задній стінці ДПК - у 7 (87,5 %), спайковий процес у гепатодуоденальній ділянці - у 7 (87,5 %), пенетрація виразки в ПЗ - у 6 (75,0 %), пенетрація виразки в печінково-дванадцятипалу зв'язку - у 6 ( 75,0 %), виразковий інфільтрат > 4см - у 3 (37,5 %), перфорація виразки в анамнезі - у 3 (37,0 %).

До діагностичних прийомів, що встановлюють цілісність СЖП та ВСДК відносимо: стискання ЖМ або печінки з визначенням місця витікання жовчі, введення марлевого тампона в куксу ДПК, стискання ПЗ, пальпаторне визначення місця знаходження ВСДК, введення барвників у СЖП або ЖМ, ретроградне введення зонда у ДПК через ВСДК, антеградна зондова ревізія СЖП з проведенням зонда крізь дефект СЖП або міхурову протоку, інтраопераційна холангіографія, ретроградна холангіопанкреатикографія, перевірка стану ЖМ наприкінці операції (збільшення ЖМ та його не спорожнення при стисканні свідчать про можливу перев'язку СЖП і передбачає виконання інтраопераційної холангіографії). Прийоми застосовуємо під час мобілізації ДПК і формування її кукси, формування ГЕА, під час виконання ДП та на завершальному етапі операції.

Під час виконання основної операції з приводу ЗЦВ травмування СЖП виявлено у 3 із 8 осіб, у інших 5 хворих у післяопераційний період пошкодження СЖП було діагностовано у першу добу в 1 випадку, на 3-тю добу - у 3, на 39-ту добу - у 1. Проколення СЖП супроводжувалось витіканням жовчі дренажними трубками у кількості до 100 мл, не погіршувало загального стану хворого і не потребувало релапаротомії. Дебіт жовчі від 100 до 1000 мл характерний для крайового пошкодження СЖП або його пересічення. При цьому у 3 випадках спостерігали явища жовчного перитоніту, який супроводжувався гострою нирковою недостатністю та потребував термінової релапаротомії. Інформаційним методом діагностики пересічення СЖП є черездренажна фістулографія. Найбільш важко було діагностувати перев'язування СЖП. Хворі скаржились на нестерпний біль в животі, наростаючу жовтяницю. Спостерігали підвищення температури тіла, тахікардію, прояви гастростазу, гіпербілірубінемію від 136,0 до 228,0 ммоль/л, гіперамілаземію, лейкоцитоз, гіперазотемію, розширення жовчних проток при УЗД, КТ ОЧП. При цій травмі дренажними трубками витікало 50 - 70 мл серозної рідини із жовтим відтінком. При пристінковому (крайовому) пошкодженні СЖП достатнім було зашивання рани СЖП і зовнішнього її дренування. При пересіченні СЖП виконані реконструктивні операції 4 хворим. Холецистоентероанастамоз на виключеній за Брауном петлі тонкої кишки виконано 2 пацієнтам, на виключеній за Ру петлі - ще двом. Такі операції потрібно доповнювати лігуванням проксимальної і дистальної частини пересіченої СЖП. В післяопераційний період ускладнення виникли у 5 із 8 хворих. Померло 4 особи (50,0 %).

Ризик-чинниками інтраопераційного пошкодження ВСДК є: пенетрація в ПЗ (100,0 %), поєднання ускладнень ЗЦВ (100,0 %), спайки в панкреатодуоденальній зоні (68,8 %), виразка в діаметрі > 4 см (68,8 %), навколососочкова локалізація виразки (62,5 %), виразка задньої стінки ДПК (62,5 %), виразковий інфільтрат > 4 см (56,3 %), протяжність зацибулинного стенозу > 3 см (43,8 %), виразковий анамнез понад 10 років (43,8 %)

Суб'єктивними умовами інтраопераційного конфлікту із ВСДК були: відсутність настороження у лікарів щодо можливого пошкодження ВСДК, нехтування відомостями із анамнезу про розміщення виразки у навколососочковій зоні, недооцінка величини ЗЦВ і величини виразкового інфільтрату, поспішна і неметодична ревізія ОЧП, намагання будь-що виконати радикальну операцію, грубе препарування, нехтування інтраопераційними прийомами визначення цілісності СЖП, ВСДК. Найбільш часто (93,75 %) ятрогенне пошкодження ВСДК спостерігали при необережній мобілізації ДПК за Кохером. Ознакою, підозрілою щодо скоєного відриву ВСДК є відчуття відриву шлунка від ДПК під час її мобілізації. Інтраопераційне пошкодження ВСДК трапилось при виконані РШ у 14 випадках та при виконані ДП - у 2. Встановлена залежність клінічних проявів недіагностованого інтраопераційного пошкодження ВСДК від його виду і часу, що сплив з моменту травми. У 3 пацієнтів з відсіченням та у 3 пацієнтів з повним відривом ВСДК спостерігали різкий біль у животі, ознаки жовчного перитоніту, витікання чистої жовчі дренажними трубками, що сприяло виявленню пошкодження у перші 3 доби, своєчасному виконанню релапаротомії. В 1-го пацієнта із неповним та у 6 хворих із повним відривом ВСДК спостерігали явища ендогенної інтоксикації, пов'язаної з розвитком ГПОП. Діагноз недіагностованого інтраопераційно ятрогенного пошкодження ВСДК був встановлений у проміжку від 4 до 54 доби. операція зацибулинний виразка дванадцятипалий

Аналіз клінічних ознак інтраопераційної не діагностованої травми ВСДК дає можливість стверджувати, що таке ускладнення має окреслену клінічну картину ГПОП, підтвердити який можна, застосовуючи УЗД, КТ, МРТ, черездренажну фістулографію, визначенням б-амілази у виділеннях із черевної порожнини, в пунктатах грудної клітки і живота.

У 3 із 16 випадків пошкодження ВСДК не було діагностовано і при релапаротомії. Вважаємо, що під час виконана релапаротомії необхідно застосовувати прийоми визначення цілісності СЖП, ВСДК, беручи до уваги те, що причиною ускладненого післяопераційного перебігу може бути ятрогенне пошкодження ВСДК.

Аналіз безпосередніх результатів операційних втручань, застосованих при травмі ВСДК, показав, що найкращі результати лікування мали 3 пацієнтів, яким ВСДК реімплантований у куксу ДПК (одужали всі хворі). Реімплантація ВСДК у відвідну петлю ГЕА закінчилась фатально для 1 із 5 хворих, в ізольовану за Ру петлю порожньої кишки - для 2 із 5. Після операції зовнішнього дренування ВСДК померло 2 хворих. Загалом, померло 5 (33,3 %) осіб.

Реімплантацію ВСДК необхідно завжди поєднувати із зовнішнім транспапілярним дренуванням СЖП і ППЗ при розлитому декомпенсованому перитоніті на тлі ПЗЦВ та при занедбаному інтраопераційному пошкодженні ВСДК. Локальні втручання на ВСДК потрібно виконувати при сосочковій ЗЦВ із деструкцією сосочка і наявності біліарних ускладнень.

Вважаємо, що основною причиною розвитку ранiх пiсляоперацiйних ускладнень при лікування хворих на ЗЦВ ДПК є інтраопераційні пошкодження ПЗ, СЖП, ВСДК. Систематизацiя факторiв, якi призводять до iнтраоперацiйних i раннiх пiсляоперацiйних ускладнень дала пiдставу для створення алгоритму інтраопераційної діагностики і хірургічної тактики.

Під час операції з приводу перфоративної ЗЦВ констатували візуальні і пальпаторні ознаки, виявлені до і після мобілізації ДПК за Кохером, визначали розповсюдженість перитоніту або наявність запалення у заочеревинному просторі (рис. 8).

Особливими інтраопераційними ознаками перфоративної ЗЦВ були величи-на перфораційного отвору > 1,2 см, поєднання перфорації і кровотечі (40,0 %), прикрита перфорація (46,7 %).

При декомпенсованому перитоніті (МІП > 30 балів) виконували декомпре-сію тонкого кишечнику, ушивання виразки, санацію, дренування черевної порожнини, лапаростомію. При перфорації ЗЦВ у заочеревинний простір заочеревинний гнійник широко розкривали, санували, адекватно дренували.

При компенсованому і субкомпенсованому перитоніті, локалізації виразки в ділянці ЦЗП, поєднанні ЗЦВ із пенетрацією, кровотечею і стенозом ДПК І-ІІ ст. виконували висічення або екстрадуоденізацію виразки, ДП, СПВ. При ПЗЦВ ЦЗП, пенетрації, стенозі ДПК ІІІ ст., ХПДП І ст. висікали виразку, виконували ДП та СВ (селективна ваготомія) + АЕ (антрумектомія), операцію Strong. Перфоративна виразка ЦЗП, що поєднувалась з пенетрацією, стенозом ДПК ІІІ ст., суб- або декомпенсованим ХПДП потребувала виконання СВ + АЕ або вимушеної РШ за Більрот-ІІ-Ру.

При триваючій кровотечі (F I, Нb < 80 г/л) або її поєднанні з пенетрацією виконували дуоденотомію, прошивання кровоточивих судин у виразці, ДП, СПВ, призначали окреотид. Коли КЗЦВ поєднувалась зі стенозом виконували дуоденотомію, ДП, СПВ, призначали окреотид. При зупиненій кровотечі (F II, Hb < 80 г/л), КЗЦВ або поєднані її з пенетрацією і стенозом ДПК І, ІІ ст. виконували висічення або екстрадуоденізацію ЗЦВ, ДП, СПВ, призначали окреотид. Поєднання КЗЦВ ЦЗП із стенозом ДПК ІІІ ст., ХПДП І ст. диктувало необхідність виконання СВ + АЕ або РШ за Більрот-І, операції Strong, а поєднання КЗЦВ ЦЗП із стенозом ДПК ІІ ст., пенетрацією, ХПДП ІІ-ІІІ ст. - СВ + АЕ або вимушеної РШ за Більрот-ІІ-Ру (рис. 9).

Встановлено, що технічні труднощі при локалізації виразки в ділянці ЦЗП були у 22,3 % випадках. Значні труднощі виконання операції виникли при локалізації виразки в навколососочковій і сосочковій зоні. Виявлення ознак ЗЦВ шляхом мобілізації ДПК було небезпечне травмуванням органів біліопанкреатодуоденальної зони у 35,6 %.

При пенетруючій ЗЦВ ЦЗП виконували висічення або екстрадуоденізацію виразки, ДП, СПВ, а при поєднанні її із ХПДП І ст. доповнювали операцією Strong. При фіброзному стенозі ДПК, локалізації його у зоні ЦЗП, протяжності < 2 см виконували СПВ, ДП, при дуоденостенозі ЦЗП ІІ-ІІІ ст., ХПДП ІІІ ст. - вимушену РШ за Більрот-ІІ-Ру. При стенозі протяжністю > 3 см виконували вимушену РШ Більрот-ІІ на виключення або СПВ + задній ГЕА. При поєднанні пенетрації і стенозу ДПК у ділянці ЦЗП із ХПДП чи без нього виконували екстрадеуденізацію виразки, ДП, РШ за Макі-Шалімовим, операцію Strong. За наявності візуальних і пальпаторних ознак навколососочкової або сосочкової локалізації виразки і поєднанні пенетрації із тубулярним стенозом > 3 см діагностичний етап операції завершували. Виконували вимушену РШ за Більрот-ІІ на виключення або СПВ + ГЕА (рис. 10).

...